REVISIONES BIBLIOGRÁFICAS

NEFROPATÍA POR IGA A PROPÓSITO DE UN CASO

 2

OBJETIVOS

01. CONOCER.
Abordaje inicial del paciente con proteinuria y hematuria.

02. ABORDAJE DE LAS GLOMERULOPATIAS.

Diagnostico diferencial.

03. REVISION DE LA LITERATURA.

Nefropatía por IgA
 3

01
PRESENTACIÓN
DEL CASO
CLÍNICO
 4

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Mujer de 68 años Viuda

Originaria de
Jalisco y residente Ama de casa
de Durango

Fecha de ingreso Fecha de egreso

14 de julio del 20 de julio del
2021 2021
 5

ANTECEDENTES

Heredo Familiares Personales No Patológicos Personales Patológicos

CRÓNICOS DEGENERATIVOS

• Tabaquismo desde los 28 • Hipertensión arterial

• Padre falleció por EVC.
años de edad hasta la sistemica: Diagnosticada en
• 1 hermano padece epilepsia
actualidad con índice 2021 en Jalisco, manifestada
• 1 hijo y conyugue fallecieron por
tabáquico de 36 por cefalea. Tratamiento
SICA.
paquetes/año. inicial con bumetanida 2 mg
• Resto sin relevancia para el cada 12 horas.
padecimiento actual.
 6

PADECIMIENTO ACTUAL
5 DE JULIO
12 MAYO 2021 • Aumento de la creatinina. 14 JULIO 2021
• Consulta medico general. • Persistencia de hematuria y
proteinuria. • Acude a consulta
• Análisis de orina con proteinuria,
• Se solicitan estudios de imagen externa HG450.
hematuria y bacterias. • Ingresó al Hospital
• Ceftriaxona 1 gr. Cada 12 horas. de abdomen y pelvis.
General 450

19 MAYO 2021
5 MAYO 2021
• Persistencia de síntomas. • Mioma calcificado.
• Disuria, poliaquiuria
• Análisis de orina con persistencia • Sin alteraciones en sistema
• Descontrol TA.
de hematuria y proteinuria. urinario.
• Aumento de creatinina.
• Se refiere a 2do nivel.
 7

A su ingreso
Exploracion fisica

SIGNOS VITALES

Admisión

130/80 mmHg 85 lpm 15 rpm 36.5C 90%

• Servicio de
nefrología(14/7/21):
• Deterioro de la función
renal.
• Hematuria.
• Proteinuria. Sin hallazgos relevantes a la
exploración física.
 Estudios de laboratorio

Biometría hemática Química sanguínea Pruebas de función hepática

Leucocitos 7,200 Glucosa 84 mg/dL

Proteínas 7.3 g/L
Neutrófilos 58.7 % BUN 43 mg/dL
Albúmina 3.8 g/L
Urea 92 mg/dL
Linfocitos 33.5 % Globulinas 3.5 g/L
Creatinina 2.7 mg/dL Bilirrubina total 0.2 mg/dL
Hemoglobina 11.5 g/Dl

Electrolitos séricos
Hematocrito 36.3 % Bilirrubina directa 0.2 mg/dL
Sodio 130 mEq/L
Bilirrubina 0.0 mg/dL
VGM 86.2 fL Potasio 4.1 mEq/L indirecta
HCM 31.7 pg Cloro 130 mEq/L
AST 35 U/L
Calcio 10 mEq/L
Plaquetas 258’000 ALT 19 U/L
Fosforo 5.9 mEq/L
Magnesio 2.2 mEq/L Fosfatasa alcalina 113 U/L
 Estudios de laboratorio
Examen general de orina Gasometria arterial Tiempos de coagulación

TP 11.9 / 11.9 s
TPT 33.3/29.2 s
pH 6.0 pH 7.47

Densidad 1.020 PCO2 27

Leucocitos 2-3 PO2 111

Eritrocitos 50-60 HCO3 22.7

Hemoglobinuria +++ SO2 99

Proteínas +++ (300 mg/dl). LAC 1.0

Bacterias escasas.

Sedimento urinario :
Eritrocitos dismorficos
y cilindros
eritrocitarios
6 10

ANALITOS
ANALITOS RELEVANTES
RELEVANTES Creatinina Potasio
5 4.6
4.8
4.6 4.6 4.6
4.3 4.2
4 4

2.7
3
2.9
2.5 2.4
2.2
2
1.8 1.9 1.9

0
14-May 18-May 4-Jun 13-Jun 14-Jul 15-Jul 17-Jul 19-Jul
Anticuerpos antinucleares.

• Esclerosis sistémica.
• Miopatias.
• EMTC.
• LEG.
Radiografía de tórax posteroanterior del 14 de
julio de 2021:
• Partes óseas sin datos de osteopenia, tejidos
blandos sin alteraciones, ángulos
cardiofrénicos y costodiafragmáticos sin
alteraciones, estructuras mediastinales
normales.

Electrocardiograma del del 14 de julio de 2021 :

• Ritmo sinusal, frecuencia cardiaca de 63 latidos
por minuto, eje a +60°, onda P de 80 mseg de
morfología normal, segmento PR de 120 mseg,
QRS 80 mseg de morfología normal, segmento
ST normal, onda T sin alteraciones.
Biopsia renal ideal
• 1 a 2 mm de espesor y 1 a 2 cm de longitud

• En fresco → visualización de los glomérulos

• Microscopía de luz → formol tamponado al 10%

• Inmunofluorescencia → criostato o medio de transporte (Michel)
• Microscopía electrónica → glutaraldehído al 2.5%
Se reciben para su estudio de microscopía de luz y para el de
inmunofluorescencia directa dos muestras de tejido producto de
biopsia renal por punción percutánea.

La primera se recibió fijada en formol al 10%, es un fragmento cilíndrico

de tejido, que mide 1.2 x 0.1 x 0.1 cm, es de color blanco grisáceo, de
consistencia media.

La segunda muestra se recibió en medio de Michel para estudio de

inmunofluorescencia directa, es un fragmento cilíndrico de tejido que
mide 0.7 x 0.1 x 0.1 cm, es de color café rojizo, de consistencia ahulada.
IgA C3c
 Clasificación de Oxford
Variable Definición Score
M Hipercelularidad mesangial M0 < 50% de los glomérulos
M1 > 50% de los glomérulos
E Hipercelularidad endocapilar E0 Ausente
E1 Presente
S Glomeruloesclerosis segmentaria/adherencias/sinequias S0 Ausentes
S1 Presentes
T Atrofia tubular y fibrosis intersticial T0 < 25% de la corteza
T1 25 – 50% de la corteza
T2 > 50% de la corteza
C Semilunas celulares/fibrocelulares C0 Ausentes
C1 1 – 24% de los glomérulos
C2 > 25% de los glomérulos
Inmunorreactante Resultado
IgG Positivo con patrón granular, focal y segmentario en el
mesangio (1+).
IgA Positivo con patrón granular, global y difuso en el
mesangio (3+).
IgM Negativo
C1q Negativo
C3c Positivo con patrón granular, focal y segmentario en el
mesangio (2+).
C4c Negativo
Fibrinógeno Negativo
Albúmina Negativo
Kappa Positivo con patrón granular, focal y segmentario en el
mesangio (1+).
Lambda Positivo con patrón granular, global y difuso en el
mesangio (3+).
Diagnóstico: Riñón (biopsia por punción).
• Nefropatía por IgA (M1, E1, S1, T1, C1; Oxford 2016).
• Nefritis túbulo-intersticial activa.
• Lesión tubular aguda multifocal con cambios regenerativos
acentuados del epitelio.
• Fibrosis intersticial grado II.
• Arterioloesclerosis moderada.
 24

ESTANCIA EN MEDICINA INTERNA

16 DE JULIO DEL 2021 20 DE JULIO DEL 2021

o Se solicitan ANCA, ANA, C3 y C4. • Egreso del servicio de medicina interna

o ANA positivos. por mejoría, seguimiento por medico
externo.

15 JULIO 2021 19 DE JULIO 2021

• Se realiza análisis de orina y sedimento urinario :
• Biopsia renal percutánea
Eritrocitos dismorficos
guiada por ecografía.
• Se inició metilprednisolona por 3 días.
 Diagnostico de egreso
1. Hematuria de origen glomerular.
a. Glomerulonefritis rápidamente progresiva.
1.1 Nefropatía por IgA.

Tratamiento de egreso :
• Bumetanida 2 mg cada 12 horas.
• Nifedipino 30 mg cada 24 horas.
• Prednisona 50 mg cada 24 horas.
 26

02

ABORDAJE
 27

Análisis

Mujer de 68
HAS
años

Sx urinario
Hematuria
bajo

Deterioro
Proteinurina
renal
 HEMATURIA

Sedimento urinario con

eritrocitos dismorficos,
cilindros eritrocitarios o
acantocitos

Si No

Valoracion por urología,

Probable proceso
estudios de imagen
glomerular.
genitourinarios

Identificar
proteinuria/hc/ef
 HC/EF

persistente Estudios
QS,SEDIMENTO,ES complementarios
C
Proteinuria

Fiebre, infección,
No persistente ejercicio, prot.
Ortostatica.
 Inv. Glomerulonefritis.

Deterioro de
Hematuria Proteinuria
la función
glomerular. persistente.
renal.

Inflamatorio
 Glomerulonefritis rápidamente progresiva (GMNRP)
Definición

¿Enfermedad sistémica o limitada a riñón?

Glomerulonefritis

Rápida Proliferación
evolución extracapilar
(días, semanas o meses) (semilunas) - BRP

Couser WG. Rapidly progressive glomerulonephritis: classification, pathogenetic mechanisms, and therapy. Am J Kidney Dis.
1988;11:449-64.
 36

03

REVISIÓN DEL
TEMA
Nefropatía por IgA
• Introducción
o Es la glomerulopatía primaria con mayor prevalencia en el mundo.
Epidemiología:
Su prevalencia depende de la población estudiada:

ASIA 40-50%
Mas común en hombres.

EUROPA 20-30%
El diagnóstico solo se hace por
EU 10-20% biopsia renal.

Mas frecuente en niños y sobre todo entre los 20-30 años.

En México, comportamiento epidemiológico distinto
• Importancia:

Progresión a ERC a 10 años:

Muy variable 5 a 60%.

Recientemente en estudio para predecir ERCT fue de 14.7%.

20% terminará en TRR.

Etiologia.

infecciones

Etiología

Defectos
Mutaciones
linfocitarios
Patogenia

Respuesta infalamatoria de
intensidad variable:

- Daño podocitario
- Daño a células
mesangiales
- Inflamación y fibrosis
tubulointersticial

Clin J Am Soc Nephrol 12: 677–686, 2017.

 IgA • Predisposicion
deficiente de
galactosa.
genética.
• Agentes
desencadenantes
Acumulación
.

Formación
de complejos
inmunes
(IgG-IgA).

Complemento Respuesta infalamatoria de

intensidad variable:
- Daño podocitario
Lesión
- Daño a células mesangiales
glomerular. - Inflamación y fibrosis
tubulointersticial
Johnson, R. J., & Feehally, J. Comprehensive clinical nephrology. Edinburgh: Elsevier
N Engl J Med 2013; 368:2402-2414
Clin J Am Soc Nephrol 12: 677–686, 2017.
DIAGNOSTIC
O
 CUADRO CLINICO
• Hematuria macroscópica (Jóvenes) 40-50%
• Hematuria-Proteinuria (Adultos) 30-40%
• GMN RP < 5%
• ERC con TFG<45 ml/min al diagnóstico (15%)

Kidney Int. 2015 November ; 88(5): 974–989

BIOPSIA RENAL

Hipercelularidad Hipercelularidad
mesangial endocapilar

Atrofia tubular y
fibrosis
intersticial.
Johnson, R. J., & Feehally, J. Comprehensive clinical nephrology. Edinburgh: Elsevier.
N Engl J Med 2013; 368:2402-2414
Clin J Am Soc Nephrol 12: 677–686, 2017.
PRONÓSTICO
 Clasificación de Oxford
M = Hipercelularidad mesangial
M0= < 50% glomerulos Identificar caracteristicas
M1= > 50% hipercelularidad histológicas especificas que
predijeran riesgo de progresion a
E = Hipercelularidad endocapilar ERC
E0= ausente
E1= presente

S = Glomeruloesclerosis segmentaria C = Medias lunas (crescents)

S0= ausente
S1= presente C0= ausente
C1= 1-24% de los glomérulos
T = AT o FI C2= 25% o mas de los glomérulos
T0= ausente o involucro < 25% de corteza
T1=26-50% de la corteza 265 BRP
T2= > 50% de la corteza 5 Asia, 6 Europa, 2 EUA, 1 Sudamerica
Estudio de cohorte.
• 13 centros Europeos
• 1147 Biopsias con NIgA
• Seguimiento 4.7 años

Proteinuria <0.5 gr/dia se relaciona con mejor

pronostico.
OROS DATOS PRONÓSTICOS

Clinicos
• HAS.
• Deterioro renal.
• Proteinuria.
• Tabaquismo
• Hiperuricemia.
• Obesidad.
• Edad avanzada.

Histopatologicos.
• OXFORD (MEST-C)
• Depositos de IgA en capilares.

Buen pronostico.
• Hematuria microscópica recurrente.
TRATAMIENTO
 AGENTE ANTI-HIPERTENSIVO Y ANTIPROTEINURICO

• Control de presión arterial

< 130/80 proteinuria < 1 gramo/24 hs y < 125/75 si proteinuria > 1
gramo en 24 horas

• Bloqueo del SRAA si proteinuria entre 500-1000 mg/24 hrs (1B)

Kidney International Supplements (2012) 2, 143–153

 seguimiento

Nefropatía por IgA

<1 gr por dia >1 gr por dia

Descenso en la
monitorizacion
>50% semilunas <50% semilunas TFG

<5 :
monitorizar
Esteroides + Control de la TA
inmunosupresores (IECAS/ARA)
5-10 :
esteroides

Johnson, R. J., & Feehally, J. Comprehensive clinical nephrology. Edinburgh: Elsevier. >10 :
N Engl J Med 2013; 368:2402-2414
Clin J Am Soc Nephrol 12: 677–686, 2017.
monitorizar*
Ensayo clinico

multicentrico

aleatorizado

Seguimiento
por 3 años
• Ensayo clínico

• Aleatorizado
Ensayo interrumpido por mortalidad
• Multicentrico
en los pacientes.
Analitico

Cohorte
Estado clínico actual de la paciente.
• Contacto : Febrero del 2022.

Diciembre
consulta
2021.

Amlodipino
Losartan TX 132/80
Hidroclorotiazida. mmHg

Bueno.
Control
Sin comorbilidades

1.1mg/dL Creati
nina
351 casos
Conclusiones

• La hematuria puede tener un origen glomerular o estructural.

• La proteinuria tiene distintas etiologías y se asocia a riesgo cardiovascular.

• En el abordaje de ambas es necesario descartar una glomerulopatía.

• Manejo multidisciplinario para decidir cuando es pertinente realizar biopsia.

• La nefropatía por IgA es la glomerulonefritis mas común a nivel mundial.

• La clasificación de Oxford permite determinar pronostico renal.

• Tratamiento de soporte (IECA/ARA)

• Las metas de tratamiento son proteinuria < 1gr y TA < 130/80 mmHg.