Funciones de Un Expediente Clínico

Funciones de un
expediente médico
Nombre del docente: Dr. Jaime E. Bacelis Pat
Nombres de los integrantes:
Can May Luisa Maria……………..…...#2

Chavez Castillo Iliana Guadalupe.......#10
Millan Canul Landi Abigail…………..#18
Miz Andres Rebeca Marisol……….....#20
Mut Cetina Leonnel Arturo..………...#21
Pacheco Avila Bryan Arimael..………#25
Grado y grupo: 2-B

FUNCIÓN
• Tiene principalmente 3 funciones principales:
• 1- Es ayudar al médico a organizar las ideas respecto a la
situación del paciente en términos del diagnóstico y del
tratamiento.
FUNCIÓN
• 2- También sirve para intercomunicarse entre todos los

profesionales de la salud que atienden al paciente.
FUNCIÓN
• 3-Es de vital ayuda, ya que sirve para darle continuidad y
seguimiento a la salud de las personas, a lo largo de su vida, así
los médicos a los que acuda posteriormente, puedan saber sus
antecedentes permitiendo a tomar mejores decisiones en la
medida en que vaya apareciendo nuevas enfermedades que
afecten la salud del paciente.
FUNCIÓN
Con los documentos requeridos para un expediente médico hay

una seguridad de que se pasó por una serie de protocolos estándar
que permitirán la atención adecuada de cada paciente.
CONCLUSIÓN
• Las funciones tienen un solo propósito general, apoyar al personal de
la salud a resolver un problema, averiguar un diagnóstico, dar un
tratamiento y seguimiento al paciente.
BIBLIOGRAFIAS
• Aguirre, J. M. O. (2013). El expediente clínico. Editorial El Manual Moderno.
• Esparza, O. C. (1959). El expediente clínico. Salud Pública de México, 1(1), 167_175-167_175.
• https://www.google.com/search?q=expediente+cl%C3%ADnico+ejemplo+pdf&tbm=isch&hl=es-
419&chips=q:expediente+cl%C3%ADnico+ejemplo+pdf,online_chips:formato+imss:6fEMY7abX_s
%3D&bih=622&biw=1328&sa=X&ved=2ahUKEwicruW89JWBAxXoNd4AHYwvAlAQ4lYoB3oEC
AEQQw#imgrc=J0vIE_rYsTGlsMhttps://www.google.com.mx/url?
sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=&ved=2ahUKEwiUiLL0jpaBAxWrLEQIHdhoAKEQFnoE
CC4QAQ&url=https%3A%2F%2Fdialnet.unirioja.es%2Fdescarga%2Farticulo
%2F4050160.pdf&usg=AOvVaw0-JWT74ZORrHsv-o6nMuNm&opi=89978449
GENERALIDADES
OBJETIVOS
1.-Registro de información del paciente: Incluye datos personales, antecedentes médicos,
historial de enfermedades, alergias, medicamentos actuales y otros detalles relevantes.
2.-Facilitar la toma de decisiones médicas: Proporciona un acceso rápido y preciso a la

información del paciente, lo que les permite tomar decisiones informadas sobre el diagnóstico y el
tratamiento.
3.-Continuidad de la atención: Permite que varios profesionales de la salud involucrados en la

atención de un paciente tengan acceso a la misma información actualizada.
4.- Evaluación de la evolución del paciente: Permite realizar un seguimiento de la
evolución del paciente a lo largo del tiempo.
5.- Comunicación interprofesional: Facilita la comunicación entre diferentes

profesionales de la salud que pueden estar involucrados en la atención del paciente.
6.- Cumplimiento normativo: Ayuda a garantizar que se cumplan las regulaciones y

los estándares de atención médica, y protege tanto al paciente como al médico en caso
de litigios o investigaciones.
¿QUÉ ES EL EXPEDIENTE CLÍNICO?
El expediente clínico es una obra que muestra a los estudiantes de medicina, médicos y otros
profesionales de la salud, información necesaria para comprender y utilizar mejor el
expediente clínico en beneficio de sus pacientes. Incluye guías sencillas para redactar en los
apartados incluidos en un expediente clínico, tales como: historia clínica, notan de evolución,
nota de alta, nota de revisión, entre otros.
Es una herramienta fundamental del clínico en el cuidado del paciente, además de analizar
otros aspectos asociados con la relación entre el medico y el paciente, la calidad de la atención.
Aguirre, J. M. O. (2013). El expediente clínico. Editorial El Manual Moderno.

ESTRUCTURA DE UN EXPEDIENTE
CLÍNICO 3.Historial médico:
1. Información del paciente:
- Nombre completo. - Antecedentes médicos familiares.
- Fecha de nacimiento. - Enfermedades o afecciones médicas previas.
- Género. - Cirugías anteriores.
- Dirección. - Alergias conocidas.
- Número de teléfono de contacto. - Medicamentos actuales y dosis.
- Información de contacto de emergencia.
4. Historial de tratamientos y procedimientos:
2. Información de referencia: - Lista de tratamientos médicos previos.
- Nombre del médico que refiere al paciente. - Resultados de pruebas médicas relevantes.
- Motivo de la referencia médica. - Registro de procedimientos quirúrgicos
- Fecha de la referencia
9. Registro de visitas médicas:
- Fechas de visitas médicas anteriores.
5. Historial de enfermedades crónicas:
- Resumen de lo discutido en cada visita.
- Registro de enfermedades crónicas como diabetes,
hipertensión, asma, etc.
10. Registro de estudios de imágenes y laboratorio:
6. Historial de vacunación: - Resultados de radiografías, resonancias magnéticas,
análisis de sangre, etc.
- Fechas de vacunas y detalles sobre las vacunas
recibidas.
11. Plan de tratamiento actual:
7. Historial de hospitalizaciones: - Medicamentos recetados.
- Fechas y razones de hospitalización previa. - Terapias recomendadas.
- Cualquier otra instrucción médica.
8. Notas de evaluación médica:
- Notas del médico que incluyan diagnósticos, 12.Resumen de la referencia:
tratamientos y recomendaciones.
- Resumen del motivo de la referencia y las
expectativas del médico que remite al paciente.
ORIGEN.
Aunque parezca paradójico la historia o expediente clínico, nace del mismo acto médico, pero a su vez es independiente de él.
El origen de la historia clínica o expediente clínico apareció cuando la medicina se hizo ciencia. Al parecer disminuyo su importancia,
pero renació cuando el espíritu científico broto de nuevo en mentes abiertas al progreso, y libres de prejuicios.
La historia clínica se produjo por primera vez en Grecia, cuando los filósofos se interesaron en conocer el medio que nos rodea, la
physis, y dentro de los fenómenos naturales se describió la enfermedad.
La historia clínica empezó con Hipócrates, en sus libros Epidemias I y III, aunque hay autores
que lo niegan y que hay como antecedente primario, algunos párrafos del papiro de Smith,
que aluden a un paciente con una herida en la región lumbar, espermatorrea y parálisis crural.
Sin embrago se puede notar la importancia de la escuela hipocrática, ya que es fundamental la

influencia el medio del padecimiento. A esto se llamó katástasis que significa constitución,
carácter o condición.
EJEMPLO DE
EXPEDIENTE
CLÍNICO.

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Nombres de los integrantes:

Can May Luisa Maria……………..…...#2

Grado y grupo: 2-B

• 2- También sirve para intercomunicarse entre todos los

Con los documentos requeridos para un expediente médico hay

2.-Facilitar la toma de decisiones médicas: Proporciona un acceso rápido y preciso a la

3.-Continuidad de la atención: Permite que varios profesionales de la salud involucrados en la

5.- Comunicación interprofesional: Facilita la comunicación entre diferentes

6.- Cumplimiento normativo: Ayuda a garantizar que se cumplan las regulaciones y

Aguirre, J. M. O. (2013). El expediente clínico. Editorial El Manual Moderno.

Sin embrago se puede notar la importancia de la escuela hipocrática, ya que es fundamental la

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