Teorico Historia Clinica

HISTORIA CLÍNICA QUIRÚRGICA.
SU IMPORTANCIA MEDICO- LEGAL
PROF. DRA. GRACIELA ROUX

HISTORIA CLÍNICA ORIENTADA POR
PROBLEMAS
 Problema es todo aquello que requiera diagnóstico,

manejo posterior, o interfiera con la calidad de vida
del paciente.
 La información sistematizada. (Recolección – Utilización )
(Lawrence Weed,1968)
1. BASE DE DATOS
1.1 ANAMNESIS :
 Datos filiatorios del paciente
 Lugar de residencia
 Motivo de consulta
 Antecedentes de la enfermedad actual
 Historia de fármacos y hábitos tóxicos
 Antecedentes fisiológicos y patológicos
 Historia familiar/ condición laboral, trabajos, vivienda .
1.2 EXAMEN FÍSICO
 Aspecto general del paciente

 Datos antropométricos
 Signos vitales
 Exploración por sistemas: Piel y faneras; tejido
subcutáneo y grupos ganglionares; cabeza y cuello;
tórax; cardiovascular; abdomen ; urológico;
ginecológico; locomotor y neurológico.
1.3 ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
 LABORATORIO
 IMÁGENES
 OTROS ESTUDIOS:
EEC, ECOGRAFÍAS,
TAC, RMN, ANATOMÍA PATOLÓGICA
2. LISTA DE PROBLEMAS
 ACTIVOS
 PASIVOS
 RESUELTOS
3. DISCUSIÓN DIAGNÓSTICA
 Relacionar las diferentes manifestaciones del

paciente e integrarlas en síndromes o entidades
clínicas que pueden contenerlas.
 Elegir síntoma, signo o síndrome de mayor

jerarquía. ( hipótesis diagnóstica: explicación
razonable para el fenómeno observado).
4. PLAN DE ESTUDIO
Estudios complementarios
Pedidos de interconsultas
5. PLAN TERAPÉUTICO
 Dieta
 Plan de hidratación
 Tratamiento quirúrgico/ Medicación oral/
parenteral/ subcutánea
 Fisioterapia
 Decúbitos
 Drenajes
 Pautas de educación
6. RESUMEN DE HISTORIA CLINICA
Documento que utilizamos para:
 Solicitar y responder interconsultas entre especialistas
y / o servicios
 Acompañar la derivación del paciente
 Solicitar autorización a obras sociales para estudios
diagnósticos o tratamientos especiales
 Elaborar el informe médico al alta y la epicrisis
 Presentar pacientes en ateneos y discusiones clínicas.
CONCLUSION
La historia clínica debe incluir:
 1.Base de datos
 2.Lista de problemas
 3.Discusión diagnóstica
 4.Plan de estudio
 5.Plan terapéutico
Caso clínico: Agustina, 23 años, estudiante de abogacía, consulta a la guardia hospitalaria
por presentar dolor en fosa ilíaca derecha desde hace 6hs.
Refiere que al levantarse ésta mañana comenzó con epigastralgia y estado nauseoso,
presentó un episodio de vomito liquido amarillento y ácido. Con el transcurso de las horas
el dolor de tipo punzante se localizo en la región de FID y desde hace 2 hs. se tornó
continuo de mayor intensidad y con irradiación a cara interna del muslo. Como
antecedentes patológicos refiere asma bronquial desde los 9 años de edad, y fue
intervenida quirúrgicamente a los 13 años de hernio plastia umbilical.
EXAMEN FÍSICO……..
LISTA DE PROBLEMAS:
 Activos
 Pasivos
 Resueltos
DISCUSIÓN DIAGNÓSTICA
IMPORTANCIA LEGAL: reglamentación
 Ley N° 26.529 (2009) de derechos del

paciente; historia clínica y consentimiento
informado. Modificada por Ley N° 26.742
(2012).
 Código de Ética de Asociación Medica
Argentina(1995): Importancia de los
elementos de la HC.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
 1. Weed , L.L.: Medical records that guide and teach. N

Engl J Med, 278 (11):593-600 y 278 (12): 652-657,1968.
 2. Corral Corral C. El razonamiento médico. Los
fundamentos lógicos de l método clínico. Ed Díaz de
Santos, SA, Madrid,1994.
 3.Rubinstein, A., Tarrasa, S. Medicina familiar y práctica
ambulatoria. 2° Ed.. Ed. Medica panamericana. Bs As.
2006
CONSIGNAS de TRABAJO
Lectura en grupos de hasta 10 integrantes del articulo LA HISTORIA CLINICA EN
LA LEY ARGENTINA de Martín Carreras.
Responder por escrito ( identifique nombre y apellido de los integrantes del grupo).
 1. Definición de Historia Clínica según la ley N °26.529

 2. Mencione 5 datos que obligatoriamente deben incluirse en la
Historia Clínica.
 3. Que otros documentos deben incluirse en la Historia Clínica.
 4 . Que conducta debe tomar el médico en caso de que el paciente
abandone o rechace el tratamiento propuesto.
 5. mencione 5 elementos de importancia señalados en el Código de
Ética de la Asociación Médica Argentina (2001).

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SU IMPORTANCIA MEDICO- LEGAL

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 Problema es todo aquello que requiera diagnóstico,

 La información sistematizada. (Recolección – Utilización )

 Aspecto general del paciente

 Relacionar las diferentes manifestaciones del

 Elegir síntoma, signo o síndrome de mayor

 Ley N° 26.529 (2009) de derechos del

 1. Weed , L.L.: Medical records that guide and teach. N

 1. Definición de Historia Clínica según la ley N °26.529

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