DEFENSA DEL PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA DEL PACIENTE

CON DIAGNOSTICO INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
CRONICA REAGUFIZADA / HOBREN° 2 CNS / JUNIO-
2023
Nombre del estudiante: Alison Rocio Ticona Condori
Asignatura: Fundamentos de Enfermeria
Semestre: 1er Semestre
Docente: Lic Maricel Olivia Viscarra Barrientos
Institución de prácticas: Hospital Obrero Nº 2 Caja Nacional
de salud
Servicio: Neumologia
 CONTENIDO

CAPITULO I Etapa de Valoración

CAPITULO II Etapa Diagnostico de enfermería
CAPITULO III Etapa de Resultados , Ejecución y Evaluación
CAPITULO I
ETAPA - VALORACION
 DATOS PERSONALES DEL PACIENTE

Iniciales/paciente: E.A.A ………. Fecha de nacimiento: 08/08/1936

Edad :86 años sexo: Masculino
Grado de institución : primaria
Ocupacion:policía
Estado civil: viudo
Procedencia : potosí
Religion : católica
Fecha de ingreso : 11/05/2023
Fecha de valorización :05/06/2023
Servicio: Neumologia
Sala: 8 nº cama: 15
 HISTORIAL CLÌNICO
MOTIVO DE INGRESO
Por presentar disnea de medianos a pequeños esfuerzos alteración del estado y
conciencias accesos de tos, en MII edemas GODETT ++

DIAGNOSTICO MEDICO ACTUAL

• insuficiencia respiratoria crónica reagudizada ( IRCA)

DESCRIPCIÓN DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
insuficiencia respiratoria crónica agudizada se basa en la existencia previa de enfermedad pulmonar que empeora. Para una adecuada valoración de la
insuficiencia respiratoria crónica agudizada es necesario conocer la gasometría basal del enfermo. Las posibles indicaciones de ingreso de estos enfermos en un
hospital son: a) reagudización de la enfermedad crónica, causante de una insuficiencia respiratoria; b) imposibilidad para mantener una PaO2 igual o superior a
55 mmHg con oxigenoterapia ambulatoria; c) aumento progresivo de la PaCO2 por hipoventilación; d) signos clínicos evidentes de hipercapnia; e)

INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA ACTUAL

• No refiere
 ANTECEDENTES

• Patológicos : secuelas de ACV, enfermedad de chagas, fribrosis pulmonar hipotiroidismo, cor

pulmonar
• Inmunológico: no refiere
• Quirúrgico : no refiere
• Traumáticos: no refiere ç
• Gineco obstétricos : no refiere
• AANTECEDENTES FAMILIARES
• Madre: falleció se desconoce la causa
• Padre: falleció se desconoce la causa
• Hijo: 4 hijos sanos 1 falleció
• Esposa: falleció se desconoce la causa
 EXAMEN FÍSICO GENERAL

• Peso……50kg…Estatura..1,57..PA…132/82mmhg…FC…90ipm…..…FR…38x1…….Tº…36,7C………..

• Estado general. (descripción de estado de conciencia)……………………………………………………………………………….

• Examen por regiones.
a) Piel. Seca , delicada ,pálida, deshidratada,
b) Cabeza. Normo céfalo con buena implantación pilosa
c) Ojos. Simétricos secos ictéricos
d) Nariz. Piramidal simétrica fosas nasales permeables con ayuda de puntos nasales con 02de 10 libras x1
e) Oídos. Normales aparentemente, con escleras ligeramente ictéricas hipoacusia bilateral
f) Boca. Simétrica faltante piezas dentarias mucosa oral seca
g) Cuello. Rigidez a la movilización
h) Tórax anterior y posterior. Simétrico, expansibilidad conservada tórax posterior se evidencia ulceras por presión cubierta por apósitos
manchados conseccion sero sanguinolentas
i) Corazón. Ritmo regular normo fonético sin presencia de ruidos sobre agregados
j) Pulmones. Con presencia de crepitos, runcus de trasmisión
k) Abdomen. RHA (+) hiperactivos, dolor a la palpación hernia en la pared abdominal
l) Extremidades superiores. Presenta edemas en MII MID MSI MSD
m)Genitales normales
 PLAN MÉDICO

• DESCRIBIR LAS INDICACIONES MEDICAS DE INGRESO Y ACTUAL

PLAN MÉDICO AL INGRESO PLAN MÉDICO ACTUAL

- Dieta hiperproteica por hipercalrica por SNG

 - gasometría arterial - Leno floxaciono 500 c/dia p/SNG

 -hemograma completo, tiempo de protrombina, INR, glicemia basal - Cepixima 400mg c/dia p/SNG
ceatinina, urea real hepatic
- O2 húmedo 10 libras a permanencia
 -prueba raida antígeno viral sar covid 2
- Ordenes por medicina interna
 -solución ficiologica 0.9% 1000ml
- Valoracin por arogia para curación pendiente
 -ego
- Interconsulta por gastroenterología
 -Rx de toxax con focos neumónicos en pulmón derecho
- Interconsuta por neurología
 -Rx abdomen sin evidencia de alteraciones
 -ecografía abdominal sin evidencia
DESCRIPCIÓN DEL DIAGNÓSTICO MÉDICO

a.Anatomía del órgano afectado

b.Definición, etiología, signos y síntoma, medios diagnósticos, tratamiento,
complicaciones y medidas preventivas.
c.Descripción de los signos y síntomas del paciente al ingresar al hospital y actual
(cuadro comparativo de ingreso actual, analizar la diferencia).
CUADRO COMPARATIVO DE
SIGNOS Y SINTOMAS

FECHA
SIGNOS DE INGRESO SINTOMAS DE INGRESO
Confuncion y alteración de conciencia, labios inchados Desorientado en las 3 esferas,dificultad respiratoria
y morados , dificultad respiratoria y exceso de tos con presencia de edemas en MS MI GODETT ++
expectoración presencia de edemas en MI GODETT ++ Tº 36,7Cº FR 38X1 SO2 73%
Tº 36,7Cº FR 22X1 SO2 95% FC 90X1 PA 132/82mmhg
Fc 82 x1 PA 101/60mmhg

FECHA
SIGNOS ACTUALES SINTOMAS ACTUALES
No refiere , presentaba alteración en conciencia no refiere, presentaba alteración en la conciencia

Analisis: podemos concluir manifestando lo siguiente: pese al tratamiento y cuidados de enfermería, paciente
no mejora y paciente no colabora debido a su desorientación
 CUIDADOS DE ENFERMERÍA SEGÚN
BIBLIOGRAFIA

La bibliografía no presenta cuidados

MEDIOS DE DIAGNÓSTICO
COMPLEMENTARIOS
(Laboratorio, ecografía, TAC, etc)

• Presentar resultados de laboratorio.

• Hemograma completo , tiempo de protrombina INR , prueba rápida de
antígeno viral sar covid 2 , glicemua vasal creatina , urea, amilasa, B.U.N,
perfil epático , proteínas totales, urocultivos examen general de orina,
• Interpretar y relacionar con la patología.
• Comentar resultados de estudios imagenológicos.
VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES
DE SALUD

PATRON RESPIRATORIO INEFICAS R/C Disminucion de la energía o

fatiga M/p Hipercapnia
EXCESO DE VOLUMEN DE LIQUIDOS R/C Ingestión excesiva de
líquidos M/p Edema
PATRON RESPIRATORIO INRFICAS R/c Disminución de la energía o
fatiga M/p Hipercapnia
DEFICIT DE AUTOCUIDADO:BAÑO R/P deterioro de la comunidad
física M/p dificultad respiratoria para lavar su cuerpo, dificultad para
secar su cuerpo
DEFICIT DE AUTOCUIDADO :ALIMENTACION R/c Debilidad M/p
Dificultad para deglutir
CAPÌTULO II
ETAPA – DIAGNÒSTICO DE ENFERMERÌA
 ANÀLISIS DE ETIQUETAS DIAGNOSTICAS

PATRON RESPIRATORIO ESTADO REPIRATORIO OXIGENO TERAPIA

INEFICAS CÓDIGO:
VENTILACION
DOMINIO :

DETERIORO DE LA ELIMINACION URINARIA CUIDADOS DEL CATETER

ELIMINACION URINARIA URINARIO
CLASE : FACTOR RELACIONADO:

EXESO DE VOLUMEN DE EQUILIBRIO HIDRICO MANEJO DE LIQUIDOS

LIQUIDOS
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS:

DEFICIT DE AUTO CUIDADOS

1. ETIQUETA:
AUTOCUIDADOS HIGENE BAÑO
BAÑO (Para Diagnostico real)
ENUNCIADO DEL DIAGNOSTICO
PRIORIZACIÓN DE DIAGNÓSTICOS DE
ENFERMERÍA
 CAPÌTULO III
ETAPA – RESULTADOS ESPERADOS, EJECUCIÒN Y EVALUACIÒN
 PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

• Presentar 5 planes de cuidados priorizados

Plan de cuidados 2
Plan de cuidados 3
Plan de cuidados 4
Plan de cuidados 5
REPORTE DE ENFERMERÍA
 MEDICAMENTOS

• ACTUALMENTE DOSIS/FRECUENCIA ULTIMA DOSIS

• Diazepan EV 5G STAT
• Levotiroxina VO 100mg ½ c/dia ayunas
• Salmeterol VO C/12 HORAS
 BIBLIOGRAFÍA

https://www.elsevier.es/es-revista-medicina-integral-63-articulo-insuficiencia-respiratoria-aguda-o-agudizada-
11000251#:~:text=La%20insuficiencia%20respiratoria%20cr%C3%B3nica%20agudizada,la%20gasometr%C3%ADa%20basal%20del
%20enfermo