LEISHMANIASIS

MD. JUAN CARLOS NAJERA GOMEZ

INFECTOLOGIA
HRHVM – ENF. INFECC. TROPICALES
 Phlebotomus papatasi macho y hembra
LEISHMANIASIS Éste es el vector más importante de
Leishmania major en el norte de África, en
Oriente Medio y Mongolia. La hembra
(arriba) muestra un intestino medio muy
prominente. Se puede observar
el contraste entre los segmentos
abdominales terminales de ambos sexos de
este flebótomo pálido.
 Leishmania infantum en
macrófagos de la médula ósea
A pesar de que se observan
característicamente en el interior de los
macrófagos (como en la imagen), en
estas preparaciones también se
suelen observar amastigotes
extracelulares aislados procedentes de
células huésped desestructuradas

Amastigotes en macrófagos de la
piel
El diagnóstico se confirmó mediante la
demostración de amastigotes en los
frotis del material de las lesiones
cutáneas . Se pueden utilizar varias
técnicas sencillas, como la biopsia
mediante espátula dental o el raspado
superficial de la piel
 Polo Polo
hiperérgico anérgico

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Enfermedad Enfermedad

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Mucosa cutánea
Mucosal lesions with facial compromise
difusa

THE UNIVERSITY OF
ALABAMA AT BIRMINGHAM The Gorgas Course Universidad Peruana
Cayetano Heredia

Enfermedad
cutánea crónica:

Enfermedad
cutánea
Enfermedad cutánea
diseminada
“clásica”

Enfermedad Parásito
temprana Infección
No enfermedad Inmunidad
TH1
TH2

Espectro de enfermedad asociada a la carga parasitaria y la respuesta inmune del huésped.

Los estadios cutáneos cuanto más cerca de una respuesta balanceada (estadio de infección,
sin desarrollo de enfermedad) tienen mayor probabilidad de cura espontánea.
• Parásito
protozoario que
vive en el interior
de los fagosomas
• La resistencia a la
infección se
correlaciona con la
produccíon de IFN-
gamma y el
desarrollo de una
respuesta Th1
• La susceptibilidad
se correlaciona con
altos niveles de IL-
4 y el desarrollo de
una respuesta Th2
 PATOGENIA
• Tropismo: explicación, parece ser la temperatura, ya
que los parásitos que producen enfermedad visceral
crecen a 37°C in vivo, mientras que los parásitos que
causan lesiones mucocutaneas solo crecen a 34°c.
• Son fagocitadas por los macrófagos, la acidez del
interior del fagolisosoma , hace que se transformen en
amastigotos redondeados, que carecen de flagelo, pero
contiene una estructura única alargada, parecidas las
mitocondrias llamadas cinetoplasto (que se reproducen
y sobreviven en los fagolisosomas de los macrofagos,
con un ph de 4.5.
• Los mastigotos estan protegidos de la acidez intra-
vacuolar por una ATPasa transportadora de protones
que mantienen el Ph intracelular del parásito a 6.5
 PATOGENIA
• Factores de virulencia: 2 glucoconjugados unidos a
lípidos de anclaje:
1 – Lipofosfoglucanos (LPG): forman un denso
glucocalix y se unen a c3b o ic3b, no obstante los
microorganismos resisten la lisis por las fracciones
c5-c9 del complemento y son fagocitados por las
macrofagos a través de los receptores del
complemento cr1 (lfa 1) y cr3 (integrinas mac-1).
también elimina radicales de oxigeno e inhibiendo
las enzimas lisosomales del interior de los
fagolisosomas.
 PATOGENIA
• Factores de virulencia: 2 glucoconjugados unidos a
lípidos de anclaje:
2 - Glucoconjugado gp63, es una proteinasa
dependiente del cinc que rompe el
complemento y algunas enzimas
antimicrobianas lisosomales.
- Gravedad determinada por la respuesta :
inmunidad celular del huésped. los anergicos
muestran lesiones difusas con macrófagos
cargados de parásitos
Glucoconjugado gp63, es
una proteinasa dependiente del
cinc que rompe el complemento y
algunas enzimas antimicrobianas
lisosomales.
 Gravedad determinada por la respuesta : inmunidad celular 3. Proteina tirosina quinases
del huésped. los anergicos muestran lesiones difusas
con macrófagos cargados de parásitos
tambien es bloqueada

2. Induccion de respuesta equivocada: Inhibicion de la produccion de radicales de

oxigeno, NO Error en la presentacion al MHC2 despues del estimulo con INF 
Fosfoglicanos bloquean la produccion de IL-12
 Macrófagos parasitados en un
corte histológico de la piel
En este corte histológico
obtenido en una lesión aguda
causada por Leishmania major
se observan numerosos
macrófagos parasitados

Frotis cutáneo en la
leishmaniasis cutánea difusa
Este frotis obtenido a partir de una
biopsia cutánea en otro
paciente etíope con leishmaniasis
cutánea difusa muestra un
elevado número de
amastigotes. Los parásitos no
suelen ser tan
abundantes en las biopsias de
otras formas de leishmaniasis
cutánea
 Biopsia en sacabocados
Se puede obtener un fragmento
de tejido bajo anestesia local
mediante una biopsia en
sacabocados con dispositivo
desechable; el material obtenido
se puede utilizar para estudio
histológico, para cultivo y para
demostración directa de
amastigotes. Para el
aislamiento de los parásitos, el
método de identificación más
sencillo es un cultivo en tubos
capilares; este método es más
rápido y sensible que la técnica
de cultivo sobre el medio NNN.
 Tinción de inmunoperoxidasa para demostración de
Leishmania
Este procedimiento es muy útil para demostrar la presencia de cantidades
pequeñas de amastigotes en cortes tisulares teñidos con hematoxilina y
eosina en los que no se observa el parásito. El corte histológico de la
imagen muestra numerosos amastigotes de coloración marrón
en el interior de vacuolas parasitarias localizadas en el citoplasma de
 Principios Dx. generales
• Demostración del parásito: teñir
con Giensa, u otra tinción de
Romanovsky  examinar
amastigotes (de 2 a 4 um de
diámetro), con inmersión de
aceite: se ven núcleo,
cinetoplasto con forma de bastón
(estructura mitocondrial que
contienen ADN extracelular.
• Cultivo  medio de Novy-
MacNeal-Nicolle.
• Inoculación en animales.
• Técnicas moleculares  PCR
(reacción en cadena de la
polimerasa) (amplificación
enzimática)  puede detectar
hasta un parásito en una lesión.
 Promastigotes en cultivo NNN
Tras la inoculación del material aspirado en un medio apropiado c omo agar sangre
(NNN, medio de Novy-Nicolle-MacNeal) en incubación a 28 °C durante 1-4 semanas,
los promastigotes pueden aparecer en el sobrenadante del líquido. Leishmania donovani
se aísla en cultivo con mayor facilidad que Leishmania infantum, que en ocasiones crece
mejor en el medio de cultivo de tejido de insecto de Schneider que en NNN. Los
parásitos también se pueden aislar mediante inoculación intraesplénica en
hámsters; al cabo de 4 a 6 semanas se observan macroscópicamente las lesiones
viscerales características y se detectan grandes cantidades de amastigotes en los frotis del
hígado y el bazo
 Prueba de la leishmanina
(de Montenegro)
El diagnóstico se puede facilitar
mediante la inyección de un
antígeno intradérmico
preparado a partir de los
promastigotes en cultivo
correspondientes a Leishmania major o
a otras especies.
Se induce característicamente una
respuesta de hipersensibilidad
retardada mediada por células en la
mayor parte de los casos de
enfermedad cutánea activa durante los
primeros 1-2 meses desde
su inicio; esta prueba suele mantener
su positividad durante toda la
vida
 INTRADERMO-REACCION DE
MONTENEGRO INTERPRETACIÓN
 La reacción positiva indica contacto
previo, su mayor valor en lesiones
crónicas y evaluación epidemiológica.
Se torna positiva entre 1 á 3 meses
después de haber adquirido la infección.
Puede permanecer positiva después de
haber curado.
La prueba puede ser negativa en:
 Antes de 3 a 4 meses de iniciada la
lesión.
 En la leishmania cutánea difusa.
 En la leishmaniasis visceral e
inmunosuprimidos.
Las pruebas falso positivos se presentan
en:
 Enfermedad de Chagas
 TBC:
 Lectura de la
Intradermoreacción
de Montenegro.

Es un test de gran valor predictivo debido a su alta sensibilidad; se ha demostrado

un 96% de positividad de la prueba cuando es realizada dentro de los tres años de iniciada
la enfermedad y disminuye a 70% después de los 30 años; asimismo se ha reportado la
persistente negatividad a la prueba, aun teniendo serología positiva .
La prueba puede ser negativa (falsos negativos) en los siguientes casos:
· Antes de los 3 a 4 meses de iniciada la lesión cutánea.
· En la leishmaniasis cutánea difusa.
· En la leishmaniasis visceral y en pacientes inmunosuprimidos
Las pruebas falsos positivos se pueden presentar en pacientes con:
· Enfermedad de Chagas . Tuberculosis
 Métodos inmunológicos indirectos
• Comprende los análisis PRUEBA DE INMUNOFLUORESCENCIA
serológicos y las pruebas para la INDIRECTA (IFI)
inmunidad celular específica de
leishmania : ejm. Pruebas
cutáneas para las reacciones de
hipersensibilidad de tipo
retardado.
• La utilidad de éstos métodos
depende del Sd. clínico.
• La inmunofluorescencia
indirecta de los anticuerpos , no Resultado positivo:
permiten distinguir con
promastigotes de Leishmania
seguridad la infección antigua
de la infección actual. fluorescentes
Estas reacciones son muy útiles,
• Los antígenos recombinantes o principalmente en casos con lesiones
sintéticos (método molecular) extensas o múltiples y en el
puede dar lugar a la aparición diagnóstico precoz de las lesiones
de mejoras técnicas mucosas secundarias o primarias.
diagnósticas. Asimismo para el seguimiento post-
tratamiento.
 Detección del Complejo Leishmania braziliensis por PCR
A B C
M’ 1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4 5 6 7 8 M

72 bp
50 bp

M’; 50 bp marcador de ADN, M; PhiX 174 RF DNA/Hae III

1; Biopsia FE, 2; Biopsia GRS, 3; Biopsia (Paladar) VPQ (Control Positivo de Paciente), 4;
Biopsia (Ear) EPQ, 5; Biopsia (Uvula) THL, 6; Biopsia Y, 7; Control Negativo, 8; Control
Positivo (ADN de Leishmania)
A; Taq polimerasa casera, B; Taq polimerasa Roche, C; Taq polimerasa Promega
 Leishmaniasis: lesiones infiltrativas

Desde el punto de vista anatomopatológico, las lesiones mucosas crónicas se

caracterizan por una intensa infiltración de células mononucleares con pocos
parásitos. Los pacientes con LM muestran respuestas Th1 sistémicas intensas.
Sus células mononucleares de la sangre periférica proliferan y producen INF-g
en respuesta a los antígenos de leishmanias in vitro, y sus pruebas cutáneas
para la leishmaniasis suelen ser muy positiva
Leishmaniasis: lesiones crónicas
 Manifestaciones Clínicas
• Mucosa (mucocutánea)
– Años después de lesión cutánea inicial
• 2-3% incidencia acumulada entre 10 a 20 años
• 80% ocurre dentro de los primeros 5 años post-LC
• El tratamiento antimonial previo no elimina el riesgo de
enfermedad mucosa
– L. (V.) braziliensis responsable de la mayoría de casos
mucosos
– Infiltración progresiva de la vía aérea
– Nariz-Paladar-Faringe-Epiglotis-Cuerdas vocales-tráquea
– Destrucción de estructuras cartilaginosas/óseo
– Disfonía, disfagia
– Obstrucción aérea (laringe)
Las manifestaciones iniciales de enfermedad de la mucosa, por lo general son
síntomas nasales persistentes, poco comunes (p. ej., epistaxis y obstrucción
nasal) con eritema y edema de la mucosa nasal, que se puede continuar con
destrucción ulcerosa progresiva de la mucosa naso-orofaríngea y
de los tejidos circundantes en el contexto de una respuesta inmunitaria
 Qué es Enfermedad mucosa severa?
• Pacientes con
compromiso de epiglotis,
laringe, tráquea.
• Clínica:
– Disfonía severa: casi
no se le escucha
– Disfagia severa: pasa
solo alimentos líquidos
– Dificultad respiratoria:
tos y duerme semi
sentado; no camina
más de una cuadra
 Diagnóstico Diferencial
• Criterios Clínico y Epidemiológico
• Epidemiológico:
– Cutáneo: procede de área endémica
– Mucosa: antecedentes de leishmaniasis cutánea
previa • rinoescleroma,
paracoccidioidomicosis,
• Diagnóstico diferencial: histoplasmosis, lepra, sífilis y
Enfermedad cutánea frambesía terciaria), sarcoidosis,
neoplasias y ulceraciones de la mucosa
• Esporotricosis por el consumo de cocaína.
• Piodermitis
• Infecciones cutánea deformadas por tratamietos locales (uso
de piedra lipa, azufre, ácido bateria, plantas, etc.)
• Tuberculosis cutánea
 Lesiones cutaneas por balamuthia mandrilaris

Bravo, Francisco Ga,b,c; Alvarez, Patricia Jd; Gotuzzo, Eduardoa,b

Current Opinion in Infectious Diseases

Volume 24(2), April 2011, p 112–117
 Terapia Antileishmania

Parásito Respuesta Huésped

- Especie
- Virulencia
- Inmunidad
- Resistencia - Genética

Drogas antileishmania: Inmunomoduladores:

- Sb5+
-“Inespecíficos”:vacunas
- Anfotericina B
- Aminosidina - Específicos: Imiquimod
- Pentamidina
- Miltefosine
- Azoles
 Tratamiento de Leishmaniasis en el Perú

TRATAMIENTO PRIMERA TRATAMIENTO

FORMA CLÍNICA
LÍNEA SEGUNDA LÍNEA

Antimonial pentavalente Anfotericín-B 0.6

Leishmaniosis Cutánea 20 mg Sb5+/kg/día mg/Kg /día.
por 20 días consecutivos

Anfotericín-B 0.6
Antimonial pentavalente 20
Leishmaniosis Cutáneo mg/Kg/día hasta
mg/kg/día o 28 días
Mucosa acumular 25 mg/kg
consecutivos
(42 dosis).

Leishmaniosis Cutáneo Anfotericín-B 0.6 mg/Kg/día Pentamidina

mucosa Grave hasta acumular 25 mg/kg. Ketaconozol
Leishmaniasis Cutánea / Mucosa No Complicada
en Niños, Adolescentes y Adultos
• Primera línea de tratamiento: un antimonial pentavalente tipo
estibogluconato de sodio o antimoniato de
meglumine a dosis de 20 mg Sb5+/kg/día:
– Forma cutánea: 20 días consecutivos, IM o EV
– Forma mucosa: 30 días consecutivos, IM o EV
• La dosis diaria máxima no excederá los 1,250 mg de antimonio
pentavalente:
– 12.5ml de Estibogluconato
– 5 ml de antimoniato de meglumine.
• Deberá administrarse en una sola dosis diaria sin fraccionarla.
 Nuevos Conocimientos sobre
Farmacocinética de los Sb5+
• Concentración pico usando dosis de 10 mg. Sb5+/Kg.
– Intramuscular: 2 horas
– Endovenoso: 15 minutos (nivel 10-20% mayor que IM)
– Subcutánea: 1 hora [pico] < 50% que IM
• T ½: 2 horas, aunque puede persistir trazas por 53 horas
• Elimina rápidamente por el riñón:
– Elimina en 3 fases, entre 57-84% en 6 horas; > 80% a las 24 horas
– Mayor parte de la droga eliminada es como Sb5+
– Aprox. 5% se elimina como SbIII
• Concentración “estable” se alcanza aprox. al día 10

Ref.: Bryceson A. Chapter Therapy in man, IN: The Leishmaniasis in

Biology and Medicine (Vol 2). Academic Press 1987
 Tratamiento Leishmaniasis
Cutánea / Mucosa
• En caso de presentar una inadecuada respuesta clínica a los dos (02)
meses, después del término del tratamiento con el primer ciclo, se
considerará el inicio de un segundo ciclo con antimoniales a la
misma dosis por 20 días adicionales .
• De persistir el fracaso terapéutico luego de dos meses de
finalizado el segundo ciclo de tratamiento, se optará por el
esquema de segunda línea.
• La eficacia de la miltefosina oral depende del género y de la
cepa. Por ejemplo, este fármaco ha demostrado su eficacia contra L. (V.)
panamensis en Colombia, pero es ineficaz contra L. (V.) braziliensis en
Guatemala. en estudios aislados, por ejemplo, cetoconazol e itraconazol
contra L. mexicana en Guatemala, cetoconazol contra L. (V.) panamensis
en Panamá y fluconazol contra L. major en Arabia Saudita. El itraconazol
ha sido ineficaz contra L. (V.) panamensis en Colombia.
 Situaciones Especiales
• En pacientes con enfermedad mucosa severa deben
iniciar tto con Anfotericina B (dosis recomendadas
previamente)
• Gestantes: esta contraindicado los antimoniales
pentavalentes, por los potenciales efectos nocivos al
feto. Se recomienda diferir el tratamiento
antileishmaniásico hasta después del parto.
• La administración intralesional puede realizarse en
lesiones únicas, de pequeño tamaño y que no se
encuentren sobre infectadas
 Evaluación de la Respuesta al Tratamiento
1
RESPUESTA CARACTERÍSTICAS CONDUCTA
Buena Al término del tratamiento y Alta
Respuesta: seguimiento presenta cicatrices sin De acuerdo a la
Cura clínica ningún signo inflamatorio en el lugar evaluación clínica.
de las lesiones.
Al término del tratamiento, durante Repetir el ciclo de
el período de seguimiento por dos tratamiento con
meses posteriores, presenta uno o antimonial
más de las siguientes características: pentavalente.
Inadecuada - Disminución en número y/o Debe insistir se en
Respuesta: tamaño de las lesiones. confirmar la falta de
Mejoría - Repitelización y cicatrización respuesta con
clínica incompleta diagnóstico
diferencial y
evaluación medica
especializada
 Evaluación de la Respuesta al
Tratamiento 2
RESPUESTA CARACTERÍSTICAS CONDUCTA
Cutánea y Mucocutánea Administrar Anfotericín-
Al término del segundo ciclo de tratamiento B
con antimonial pentavalente y/o durante el Evaluación por
período de seguimiento por dos meses especialista.
posteriores, presenta uno o más de las Derivación a
siguientes características: Establecimiento de
Mala - Lesiones sin cambios favorables referencia para el
Respuesta: - Mayor compromiso que al inicio tratamiento
- Nula repitelización. especializado.
Fracaso al - Signos inflamatorios en las lesiones
tratamiento persistentes.
- Reactivación de las lesiones iniciales. Tratamiento
especializado con
Mucocutánea Grave fármacos alternativos,
Luego del tratamiento con Anfotericín-B las según criterio medico,
lesiones se encuentran sin cambios ampliar investigación.
significativos
 6. Toxicidad de los Antimoniales
 Toxicidad y síntomas están asociados con
la dosis (alta) y duración de la terapia.
 Toxicidad sistémica incluye:
 artralgia & mialgia (~ 90%)
 Náusea & vómitos (~ 50%)
 Cambios en EKG* (10-36%)
 Hiporexia
* prolongación del intervalo QT > 0.50 (alto riesgo)
 Tiempo de resolución de los eventos adversos
clínicos
Semanas

Tratamiento Seguimiento
Eventos Adversos

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Flebitis → → → → → → → → → →

Clínicos Cefalea → →

Artralgias → → → →

Mialgias → → → →

Lumbago → → → →
 Tiempo de resolución de los eventos adversos
laboratoriales moderados y severos

Semanas
Eventos Adversos Tratamiento Seguimiento
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Incremento
Transaminasas → → → → → → → →
Laboratorio
Incremento Bilirubina → → → → →
Incremento Posfatasa
alcalina → → → → →

Disminución de
→ → → → → → → → → → →
Plaquetas
Anfotericina B (Fungizone)
 Esquema con Anfotericina B (Fungizone®)
 En LCM:
 0.6 mg/Kg/día EV hasta alcanzar una dosis
acumulativa total de 25 mg/Kg
(aproximadamente 42 dosis)
 En población peruana la dosis total varia entre 1,300 -
1,500 mgr. de ANFOB
 En LC:
 0.6 mg/Kg/día EV hasta alcanzar una dosis acumulativa
de 20 mg/Kg
 Eficacia Anfotericina B

 En LC :
 95 – 100% en pacientes que fallaron a los Sb5+

 En LCM :
 Casos severos: 90% a 96 % (un curso)
 Leve a Moderado: 93% a 98% (un curso)

 Con el genérico actual estamos observando un

mayor número de fallas.
Anfotericina Liposomal
(AmBisome®)
 Eficacia de AmBisome y Anfotericin B en
pacientes con Leishmaniasis mucosa
• Estudio randomizado (ratio 1:2) estratificado
por severidad
• En formas severas
– Anfotericina B: 9/10 = 90%
– AmBisome* : 14/17 = 82.3%
• En formas moderadas
– Anfotericina B : 14/15 = 93.3%
– AmBisome : 28/30 = 93.3%

Dosis AmBisome: 3 mg/Kg/día durante 21 días

 MILTEFOSINA
• Es un análogo de fosfocolina
(hexadecilfosfocolina)
• Originalmente un agente antineoplásico
• Actividad contra promastigotes y amastigotes
intracelulares.
• Eficacia de 94% en LV en Bihar, India (incluyendo
casos resistentes a Sb5+)
• Sensibilidad a las distintas especies de Leishmania
es variable con notables diferencias entre el Nuevo
y Viejo Mundo
 MILTEFOSINA
La eficacia de la miltefosina oral depende del género y de la
cepa. Por ejemplo, este fármaco ha demostrado su eficacia contra L. (V.)
panamensis en Colombia, pero es ineficaz contra L. (V.) braziliensis en
Guatemala.
En estudios aislados, por ejemplo, cetoconazol e itraconazol contra L. mexicana
en Guatemala, cetoconazol contra L. (V.) panamensis en Panamá y fluconazol
contra L. major en Arabia Saudita. El itraconazol ha sido ineficaz contra L. (V.)
panamensis en Colombia
Más recientemente, en un estudio aleatorizado de miltefosina y SbV i.m.
frente a L. braziliensis en Bolivia, las tasas de curación por
protocolo fueron del 88% (36 de 41) con miltefosina y del 94%
(16 de 17) con SbV i.m., una diferencia que no fue significativa desde el
punto de vista estadístico. La eficacia de la miltefosina en el tratamiento de la
LC del Nuevo Mundo varía en cada región y debe evaluarse en cada situación
para determinar su utilidad. La miltefosina no ha sido aprobada por la FDA
 Estudios Clínicos con Miltefosine
• Estudio aleatorio, comparativo miltefosine vs
placebo en pacientes con LC.
• Dosis: 2.5 mg/Kg/día (150 mg día) por 28 días
• Áreas de L. (V.) panamensis
• Tasa cura:
– Miltefosine: 91% (40/44)
– Placebo: 38% (9/24)
• Guatemala, en áreas de L. (V.) braziliensis la cura fue
de 53% (20/38)
Ref. Soto et al. Clin. Inf. Dis 38:1266-1272, 2004
 MILTEFOSINA
La eficacia de la miltefosina oral depende del género y de la
cepa. Por ejemplo, este fármaco ha demostrado su eficacia contra L. (V.)
panamensis en Colombia, pero es ineficaz contra L. (V.) braziliensis en
Guatemala.
En estudios aislados, por ejemplo, cetoconazol e itraconazol contra L. mexicana
en Guatemala, cetoconazol contra L. (V.) panamensis en Panamá y fluconazol
contra L. major en Arabia Saudita. El itraconazol ha sido ineficaz contra L. (V.)
panamensis en Colombia
Más recientemente, en un estudio aleatorizado de miltefosina y SbV i.m.
frente a L. braziliensis en Bolivia, las tasas de curación por
protocolo fueron del 88% (36 de 41) con miltefosina y del 94%
(16 de 17) con SbV i.m., una diferencia que no fue significativa desde el
punto de vista estadístico. La eficacia de la miltefosina en el tratamiento de la
LC del Nuevo Mundo varía en cada región y debe evaluarse en cada situación
para determinar su utilidad. La miltefosina no ha sido aprobada por la FDA
 Estudios Clínicos con Miltefosine
• Estudio aleatorio, comparativo miltefosine vs
placebo en pacientes con LC.
• Dosis: 2.5 mg/Kg/día (150 mg día) por 28 días
• Áreas de L. (V.) panamensis
• Tasa cura:
– Miltefosine: 91% (40/44)
– Placebo: 38% (9/24)
• Guatemala, en áreas de L. (V.) braziliensis la cura fue
de 53% (20/38)
Ref. Soto et al. Clin. Inf. Dis 38:1266-1272, 2004
DÍA 0 DÍA 28

1 MES POSTT 2 MES POSTT

Azoles: Esquemas Terapia
Combinada
• Ketoconazole : 600
mg/día VO por 28 días. • Antimoniales
• Itraconazole : 400 Pentavalentes +
mg/día VO (dividido en immunomodulares:
dos dosis) por 28 días. – Imiquimod
• Fluconazole : 200 (AldaraR )
mg/día VO por seis – Pentoxifylline
semanas. – Inmunoterapia
• Eficacia: varia, usual
menor a 50%.
 Inmunomodulación: resumen
• Tras la aplicación de Imiquimod al 5%, los
efectos sobre la inmunidad celular están
mediados por la producción de IL-12 ,
IFN-, e IFN-.
• Imiquimod activa los macrófagos que
liberan óxido nítrico incrementando la
muerte intracelular de parásitos de
Leishmania in vitro e in vivo.
 Glucantime + Imiquimod
• Estudio aleatorio, doble ciego, comparando el Glucantime®
(antimoniato meglumine) más placebo versus
Glucantime® más imiquimod.
• Esquema:
– Glucantime 20 mg/kg EV por 20 días
– Imiquimod 5% (Aldara) tópico, interdiario, por
10 dosis.
• Se admitieron 40 pacientes que previamente habían fallado
al Sb5+ (20 en cada grupo)

Ref.: Miranda-Verástegui C., Llanos-Cuentas A, Arévalo I., Ward BJ, Matlashewski G.

Clin Infect Dis, 40(10): 1395-403, 2005
 Evolución de lesiones por L. peruviana
Imiquimod 5% cream + meglumine antimoniate (Glucantime™)

Initial lesion Improved Improved Cured Cured

Basal (Day0) End of treatment Follow up 1 month Follow up 2 months Follow up 3 months

Vehicle control cream + meglumine antimoniate (Glucantime™)

Initial lesion Improved Improved Improved Cured