Maniobras para

ampliar el canal
de parto
Por. Ana Laura Miranda Cruz, R1Gyo
Maniobras para ampliar el canal de parto

Dilatación del
anillo cervical
Objetivo Dilatación roma Manos/valvas
Dilatación del
anillo
vulvoperineal
Tipo quirúrgico Episiotomía

Dueñas, O; Bletrán, J. Manual de obstetricia y procedimientos medicoquirúrgicos. Primera edición. México: McGraw-Hill; 2015 .
 Dilatación manual “planchado perineal de Piper”

• Técnica descrita en 1929 por Piper

• Consiste en introducir el puño en la vagina donde luego se realizan los movimientos en sentido
caudocraneal de forma suave y continua para dilatar la vagina.
• Para la dilatación del introito vaginal se procede a apoyar dos a tres dedos en la horquilla y a
continuación se efectúan movimientos alternantes de izquierda a derecha. Se puede realizar con valvas
de Sims o de Eastman.

Dueñas, O; Bletrán, J. Manual de obstetricia y procedimientos medicoquirúrgicos. Primera edición. México: McGraw-Hill; 2015 .
Episiotomía
• Deriva del griego “episeion” (vulva, pubis) y “tomi” (cortar)
• Ampliación quirúrgica del orificio vaginal por medio de una
incisión en el periné, durante el último periodo del trabajo de
parto. Puede llevarse a cabo con bisturí o tijeras
• GPC: incisión en el periné para aumentar la apertura vaginal
durante la última parte del periodo expulsivo del trabajo de
parto o durante el parto en sí. Este procedimiento se realiza
con tijeras o bisturí y debe repararse mediante sutura.

Dueñas, O; Bletrán, J. Manual de obstetricia y procedimientos medicoquirúrgicos. Primera edición. México: McGraw-Hill; 2015 .
Aspectos históricos de la episiotomía

Dueñas, O; Bletrán, J. Manual de obstetricia y procedimientos medicoquirúrgicos. Primera edición. México: McGraw-Hill; 2015 .
Aspectos históricos de la episiotomía

1855, Ferdinand Von Ritgen DeLee Pomeroy

4875 mujeres “escarificación vaginal” 1920, estadifican el procedimiento como
Desgarros en 190, 1 de grado IV rutinario

Dueñas, O; Bletrán, J. Manual de obstetricia y procedimientos medicoquirúrgicos. Primera edición. México: McGraw-Hill; 2015 .
Epidemiología

39.5% Media lateral

39.5% Media

Operación obstétrica más 70% Media lateral

frecuente junto con la
cesárea

Dueñas, O; Bletrán, J. Manual de obstetricia y procedimientos medicoquirúrgicos. Primera edición. México: McGraw-Hill; 2015 .
Anatomía del Periné
• Diafragma pélvico: piso muscular de la pelvis
• Periné: conjunto de partes blandas que cierran por
abajo la cavidad pélvica y se encuentran por debajo
del diafragma pélvico.
• Están atravesados atrás por el recto y adelante por la
uretra y los órganos genitales femeninos.
Forma y límites
• Forma romboidal
• Marco osteofibroso
• Delante: sínfisis del pubis
• Lateral: ramas isquiopubianas, tuberosidades isquiáticas
• Atrás: sacro, cóccix, ligamentos sacrotuberosos y
sacroespinosos
• En superficie se extiende hasta la piel, en profundidad alcanza
a la fascia inferior del diafragma pélvico que tapiza la cara
inferior del músculo elevador del ano y el músculo coccígeo.
Forma y límites
• La demarcación superficial del rombo perineal cuyo eje
mayor es anteroposterior está indicada por cuatro ángulos:
• Adelante: sínfisis del pubis
• Atrás: vértice del cóccix
• A los lados: tuberosidades isquiáticas
División del periné
• Línea bi-isquiática: divide al
periné en dos triángulos.
A. Triángulo anterior: región
urogenital (periné anterior)
B. Triángulo posterior: región anal
(periné posterior), centrado en el
ano.
Diafragma pélvico
El límite inferior de la pelvis menor comprende
la fascia pélvica y el diafragma pélvico.
Este último está constituido por la fascia
superior del diafragma pélvico, los músculos
elevadores del ano y coccígeo (a los que la
fascia cubre por arriba) y la fascia inferior del
diafragma pélvico, que los cubre por abajo
Músculo elevador del ano

Músculo
elevador del ano

Se extiende desde la
pared anterolateral de la
pelvis hasta el ano

M. pubococcígeo M. puborectal M. pubococcígeo

Músculo elevador del ano
M. pubococcígeo Se dirige desde el pubis, hacia el
cuerpo perineal, el esfínter externo
del ano y el ligamento
anococcígeo.
Fascículos: puboperineal,
pubovaginal, puboanal.
M. puborectal Partiendo desde el pubis rodea en
forma de lazo la parte posterior de
la flexura perineal del recto.

M. ileococcígeo Desde el arco tendinoso del

músculo elevador del ano se dirige
hasta el cóccix y el ligamento
anococcígeo
Músculo elevador del ano
Parte lateral Parte medial
Es superior y profunda, se insertan: Es inferior y relativamente superficial.
En el ángulo del pubis y en su rama horizontal Se inserta adelante en el pubis.
En un engrosamiento de la fascia obturatriz: el arco tendinoso del Sus fibras, dirigidas abajo, atrás y en sentido medial, contornean
músculo elevador del ano. la próstata o la vagina.
En la espina ciática: desde allí, las fibras de este fascículo se Terminan:
dirigen atrás hacia el cóccix y el ligamento anococcígeo. Atrás, en el cóccix.
Las fibras originadas más adelante (músculo puboccígeo) se Lateralmente, en el recto.
dirigen hacia abajo y atrás, laterales a la próstata o a la vagina y, Adelante, en la cara anterior del recto, donde se entrecruzan con
luego, al recto. las del lado opuesto
Las fibras medias descienden medialmente hacia abajo y atrás. La inervación está dada por ramos del plexo sacro (S3 y S4) y por
Las fibras posteriores son casi transversales. el nervio pudendo.
Músculo elevador del ano
Músculo isquiococcígeo
Músculo triangular, aplanado situado detrás del músculo elevador del ano
Inserción: en la espina ciática, en su cara profunda y sus bordes; en la cara
profunda del ligamento sacroespinoso y en la parte más posterior de la fascia
pelviana parietal, la fascia obturatriz.
Desde estas inserciones sus fibras se dirigen en abanico hacia el borde lateral y la
cara anterior del cóccix, subiendo hasta el sacro.
Relaciones:
Abajo/adelante; músculos elevador del ano
Arriba/atrás: piriforme
Está inervado por un ramo del 4.º nervio sacro
Fascia pélvica
(aponeurosis pélvica)

Es un conjunto de hojas fibrosas que cubren

las paredes de la pelvis menor, fascia pélvica
parietal (endopélvica), y envainan las
vísceras pélvicas, fascia pélvica visceral. Es
un medio eficaz de contención y de sostén de
las vísceras pélvicas
Fascia pélvica parietal (borde
superolateral)
Cubre las paredes de la pelvis menor
Su borde periférico se continúa con la fascia transversalis y su borde medial, con la fascia pélvica visceral.
En esencia constituye el desprendimiento superior de la fascia de los músculos elevadores del ano y, parcialmente, las
fascias obturatrices.

Posee engrosamientos:
– Arco tendinoso del
músculo elevador del ano.
– Arco tendinoso de la fascia
pelviana.
– Bandeleta isquiática.
Fascia pélvica visceral (borde
inferomedial)
Es una hoja fibrosa que envuelve las vísceras pélvicas, cuyo espesor disminuye de abajo hacia arriba. No existe a nivel de
las caras viscerales cubiertas de peritoneo
Fascias: vesical, rectal, vaginal y uterina

Cara inferior Fascia superior del diafragma pélvico: tapiza

el músculo elevador del ano y el coccígeo
Cara superior Forma el límite inferior del espacio
pelvisubperitoneal, interpuesto entre el
peritoneo y el piso pélvico
Raíces vasculares vesicales inferiores y
rectales medias y por el uréter, envuelto en
el tejido conectivo de la fascia pélvica
visceral
Región anal

Ocupada por el canal anal,

rodeada por el músculo esfínter
externo del ano
Atrás: ligamento anococcígeo
Adelante: recto-perineal
Lateral: tejido adiposo
Región anal
En sentido anteroposterior, la fosa isquioanal se extiende hacia atrás hasta las inserciones del músculo
glúteo mayor, y hacia adelante hasta el pubis, por una prolongación anterior cada vez más estrecha

Pared Músculos elevador del ano y

superomedial coccígeo
Pared lateral Músculo obturador interno
Pared inferior Tipo cutánea cuyo
revestimiento se prolonga
lateralmente con la región
glútea
Planos del periné
Fascia del periné: músculos perineales superficiales
La fascia del periné [fascia de recubrimiento
superficial o de Gallaudet] cubre los músculos
superficiales: el transverso superficial, el
bulboesponjoso y el isquiocavernoso;
El espacio perineal superficial queda delimitado
entre la fascia del periné (superficialmente) y la
membrana perineal (profundamente)
Músculo transverso superficial del periné
Se extiende desde la tuberosidad
isquiática hasta el cuerpo perineal, al
que llega a nivel del espacio anobulbar.
Se reúne aquí con su homólogo opuesto
y con tejido fibroso anobulbar, al que
refuerza.
Su borde posterior marca el límite
posterior de la región urogenital.
Lo inerva un ramo muscular del nervio
pudendo
Músculo bulbo esponjoso
Músculo par, separado por el introito vaginal, músculo
acintado
Origen: cuerpo perineal
Inserción: rodea el introito vaginal, se inserta en el
cuerpo cavernoso del clítoris.
Función: eréctil, ayudando al vaciamiento de las
glándulas vestibulares
Inervación por un ramo del nervio pudendo
Músculo isquiocavernoso
Músculo acintado, adosado a la rama isquiopubiana,
cubriendo la raíz de los cuerpos cavernosos del clítoris
Se inserta en el isquion, detrás del cuerpo cavernoso y
en la rama isquiopubiana. Sus fibras, oblicuas hacia
arriba y adelante, se fijan en la envoltura del cuerpo
cavernoso.
Músculo erecto
Inervado por rama del nervio pudendo
Músculos transverso profundo del periné
Ancho de forma triangular, descansa en la membrana
perineal
Origen: tuberosidad isquiática y en las ramas
isquiopúbicas, se dirigen transversalmente hacia adentro
Inserta: cuerpo perineal en la línea media
Función: sostiene las vísceras, micción
Músculo esfínter externo de la uretra
Formado por músculo estriado (voluntario). Sus fibras
circulares inferiores envuelven a la uretra, inmediatamente
por arriba de la membrana perineal.
Complejo muscular:
1. Esfinter uretral externo 1
2. Esfínter uretro-vaginal
3. Compresor de la uretra 2 3
Indicaciones
Tipo médico Tipo fetal Tipo materno
• Electiva: a criterio médico • Sufrimiento fetal agudo • Resistencia vagino-perineal
• Indicada: aplicación de un fórceps • Presentación pélvica • Estrechez del ángulo subpúbico
medio o rotador, inminencia de • Presentación compuesta • Periné fibroso
desgarro perineal, distocia de • Distocia de hombros • Parto instrumentado
hombros • Macrosomía fetal
• Profiláctica: evitar un posible
desgarro, feto macrosómico,
periné corto (< 4 cm), fórceps, el
parto pélvico, primigesta

Dueñas, O; Bletrán, J. Manual de obstetricia y procedimientos medicoquirúrgicos. Primera edición. México: McGraw-Hill; 2015 .
Clasificación Se realiza con la
finalidad de prevenir un
Profiláctica
posible desgarro
perineal

Cuando forma parte de

Indicación Complementaria un procedimiento
obstétrico

Cuando se incide sobre

un anillo vulvo-perineal
Iterativa
ya incidido en ocasiones
previas

Dueñas, O; Bletrán, J. Manual de obstetricia y procedimientos medicoquirúrgicos. Primera edición. México: McGraw-Hill; 2015 .
Clasificación

De acuerdo a su número

Única/habitual Bilateral Radial En Y

Dueñas, O; Bletrán, J. Manual de obstetricia y procedimientos medicoquirúrgicos. Primera edición. México: McGraw-Hill; 2015 .
Clasificación
Media/Michaelis Mediolateral/Diagonal de Tarnier Lateral o de Eichelberg­Scanzoni:
Se realiza sobre la línea media, por lo Parte de la horquilla vulvar y se dirige Parte de la horquilla vulvar y se dirige
que compromete el en forma de línea recta hacia fuera del a una tuberosidad isquiática, de forma
cuerpo perineal, la mucosa vaginal, esfínter anal externo. Por lo general, recta, terminando a la altura del borde
pero sin llegar al esfínter externo del sigue una angulación aproximada de superior del esfínter anal externo
ano 50°

Dueñas, O; Bletrán, J. Manual de obstetricia y procedimientos medicoquirúrgicos. Primera edición. México: McGraw-Hill; 2015 .
Clasificación
Bayoneta/Brindeau En forma de T invertida o de En Y o de Zangemeister
Waldstein
Es recta pero al llegar al ano lo Se realiza un corte desde la horquilla Se realiza una episiotomía media
contornea en forma de bayoneta. vulvar convencional y se agregan dos cortes
y antes de llegar al esfínter externo laterales en los radios de la una y las
del ano se bifurca 11 horas

Dueñas, O; Bletrán, J. Manual de obstetricia y procedimientos medicoquirúrgicos. Primera edición. México: McGraw-Hill; 2015 .
Clasificación
En forma de Y invertida o de Tarnier y Chantreuil Radial
Semejante a la previa, pero la Consiste en realizar varios cortes de pequeña
bifurcación de ésta se hace en forma de “Y”. extensión, por lo general en los radios de la una, cinco,
siete y 11 horas

Dueñas, O; Bletrán, J. Manual de obstetricia y procedimientos medicoquirúrgicos. Primera edición. México: McGraw-Hill; 2015 .
Diferencias entre tipo de episiotomías
Tipo Media Medio/lateral
Reparación Fácil Difícil
Dispareunia Rara Mayor a la media
Dolor postquirúrgico Mínimo Frecuente
Extensiones Frecuente Infrecuente
Cierre anatómico Adecuado Difícil
Pérdida hemática Mínima Mayor a la media
Tiempo quirúrgico Menor Mayor
Hematomas Infrecuentes Frecuentes
Músculos a seccionar Ninguno, se secciona el cuerpo Bulbocavernoso básicamente, aunque el
perineal. Pueden involucrarse el transverso superficial y el profundo del
transverso superficial y profundo del periné pueden involucrarse
periné.

Dueñas, O; Bletrán, J. Manual de obstetricia y procedimientos medicoquirúrgicos. Primera edición. México: McGraw-Hill; 2015 .
Condiciones para realizarse:
• En el momento en que la presentación se observa en un diámetro de 3 a 4 cm durante la contracción
uterina
• Analgesia adecuada (local o regional)
• Asepsia y antisepsia de la región
• Conocer la técnica
• Paciente en posición de litotomía
• Visualizar las estructuras fetales por detrás del sitio del corte
• Cabeza fetal coronando
• En caso de parto pélvico, se recomienda realizarla antes de la pequeña extracción.

Dueñas, O; Bletrán, J. Manual de obstetricia y procedimientos medicoquirúrgicos. Primera edición. México: McGraw-Hill; 2015 .
Episiotomía media; técnica
1. Se valora la longitud del periné, se procede a distenderlo y a
valorar su elasticidad.
2. Se inicia la incisión con tijera de Mayo curva y se corta desde
la horquilla vulvar, sobre el cuerpo perineal, en dirección al ano.
3. Durante el corte, siempre se debe palpar el esfínter anal externo
con los dedos para evitar alcanzarlo; a su vez, también los dedos
sirven para proteger la parte fetal del sitio del corte.
4. La longitud del corte es valorada por el obstetra, pero ha de
prolongarse tanto como para vencer la resistencia perineal, y sin
comprometer el esfínter externo.

Dueñas, O; Bletrán, J. Manual de obstetricia y procedimientos medicoquirúrgicos. Primera edición. México: McGraw-Hill; 2015 .
 Episiotomía media;
reparación

Cunningham, F. Williams, Obstetricia. 26ª edición. México: McGraw-Hill; 2022 .

Poliglactina/vycril
Compuesto por polímeros de ácido glicólico y láctico.
Gran fuerza de tensión y seguridad del nudo pero, al igual
que con el anterior, puede cortar los bordes de la herida.
Se absorbe en 90 días.
A las 2 semanas mantiene un 65% de la fuerza de tensión y
a las 3 semanas el 40%.
Catgut crómico
Materia prima: derivado del colágeno de ovinos y bovinos
sanos, recubierta con sales de cromo.
Absorbido mediante degradación enzimática al cabo de 18-
21 días, su absorción completa se hace a los 90 días
 Mejor deslizamiento debido a la presentación seca del
hilo
 Buena seguridad del nudo
Episiotomía media-lateral; técnica
1. Se valora primero el cuerpo perineal, así como si existen vasos
u otros elementos que se pudieran lesionar durante el corte.
2. Se inicia la incisión en la horquilla hacia abajo y afuera en
dirección al isquion (siguiendo el radio de las cinco horas) y
puede ser izquierda o derecha (de acuerdo con la mano
dominante del obstetra).
3. La longitud de la incisión es a criterio del obstetra y tal como
en la episiotomía media debe ser tan extensa como para que el
periné se distienda de forma adecuada y se evite la resistencia
del mismo y no más.

Dueñas, O; Bletrán, J. Manual de obstetricia y procedimientos medicoquirúrgicos. Primera edición. México: McGraw-Hill; 2015 .
Episiotomía media-
lateral; reparación

Cunningham, F. Williams, Obstetricia. 26ª edición. México:

McGraw-Hill; 2022.