Curso de Revisiones Sistemáticas

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Curso de Revisiones

Sistemáticas

Dra. Yazmin Escobar Juárez


Metodología de la
Investigación y Diseño
de Estudios
Investigación Clínica
• Investigación sistemática
de la salud o enfermedad, hipótesis
realizada en humanos,
diseñada para desarrollar o
contribuir a alcanzar un Conclusiones
conocimiento
generalizable. Obtención
de un
conocimie
nto
¿Para qué investigamos?
• Curar
• Prolongar la vida
• Mejorar la calidad de vida
• Respuesta: parámetros de imágenes o
bioquímica de la enfermedad

• El clínico deberá responder a una pregunta de


investigación
Características de una pregunta de
investigación
Hulley-Cummings

• F actible (sujetos-soporte-experiencia-
tiempo-dinero-manejable)
• I nteresante
• N ovedosa (confirmar-refutar-generar
nuevas ideas)
• É tica
• R elevante (ciencia-clínica-política)
Diseño de investigación
• Diseños de investigación: más adecuado,
ventajas y desventajas y el que se ajuste
mejor al ambiente de investigación

Estudios Descriptivos Estudios Analíticos

Distribución de Determinantes de
enfermedades y como la enfermedades para juzgar
frecuencia de ocurrencia si una exposición particular
varía en el tiempo se asocia, causa o previene
Estudios Descriptivos

• Describen variables en un grupo de sujetos por un


período corto de tiempo (edad, género, estado civil,
ocupación, estilo de vida)
• No incluyen grupo control
• Primer paso para determinar factores de riesgo (útiles
para la formulación de hipótesis)

Reporte de
Serie de casos
casos

Correlacionales
Corte
o
transversal
poblacionales
Reporte • Un caso o grupo de casos (<10)
• Detalla datos fisiológicos o clínicos, detecta
casos raros, fuente hipótesis

de • Estimulo para estudios posteriores


• Subjetividad personal, no comparaciones,

casos
algún factor puede ser coincidencia
• No representa evidencia sólida

• Grupo de sujetos (>10) con problema común,

Serie de descripción de eventos observados


• Grupo seleccionado
• No se pueden calcular frecuencias para la

casos población, información no generalizable


• Mismas limitaciones que los anteriores
• Miden dos o más variables para establecer si
están relacionadas y el grado de relación
Correlacionales • Permiten comparar frecuencia de enfermedad en
diferentes grupos durante un mismo período, o en
o poblacionales una misma población en diferentes tiempos
• Rápidos y económicos

• Todas las mediciones se hacen en una sola


oportunidad, no existe período de seguimiento
• Permiten evaluar exposición y enfermedad
simultáneamente
Corte • Existe un control en la selección de los sujetos y
transversal mediciones
• No hay espera para desarrollo de la enfermedad
• No establecen secuencia de acontecimientos
• No son útiles para enfermedades raras
Estudios Analíticos

• Existe un grupo control


• Comparación entre los grupos
• Control de factores diferentes al de interés
• Medición de efecto del azar (pruebas de
significación)
Estudios de
Estudios de
Casos y
Cohorte
Controles

Ensayos
Clínicos
Estudios de Casos y Controles
• Los sujetos son seleccionados sobre la base de la
presencia de una enfermedad (casos), respecto a
aquellos que no la presentan (controles)
• Se investiga retrospectivamente la exposición a
factores
• Posteriormente se compara la exposición de cada uno
de los grupos respecto a una o más factores o
características de interés
Estudios de Cohorte
• Grupo de individuos que se siguen
conjuntamente a lo largo del tiempo.
• Se definen sobre la presencia o ausencia de una
exposición o factor de riesgo para una
enfermedad, para luego seguirlos por un
período de tiempo.
• Única forma de establecer la incidencia de
forma directa, es decir el riesgo absoluto, ya
que se parte de personas expuestas y se busca
el desarrollo de la enfermedad.
• El investigador elige o
define una muestra de
individuos que todavía no
HOY presenta el desenlace de
interés
• Efectúa un seguimiento
mediante encuestas o
exámenes periódicos
Retrospectivos

Reconstruye la Prospectivos
experiencia de la
cohorte en el pasado
Ensayos Clínicos
• “Toda evaluación experimental de una
sustancia o medicamento, a través de su
administración o aplicación a seres humanos”

Eficacia para una


Perfil de reacciones
Farmacodinamia o indicación terapéutica,
adversas y establecer
Farmacocinética profiláctica o
seguridad
diagnóstica
Características de los ensayos clínicos
Prospectivo Intervenciones Grupo Control Aleatorizado

Cegados

 Precaución con:

Informe de
Series Revisiones
caso
clínicas bibliográficas
(aislados)
Aspectos para clasificar los Ensayos
Clínicos
• A) Finalidad del estudio
• B) Relación con los centros hospitalarios
• D) Procedimiento para asignación del
tratamiento
• E) Tipo de cegado
• F) Tipo de diseño
EC según su relación con los centros hospitalarios
• Un solo investigador o equipo, un centro
hospitalario
• Rápidos y fáciles
Unicéntricos • Número pequeño pacientes
• Difícil demostrar diferencias entre tratamientos
• Innovaciones en cirugía, radioterapia, nutrición,
ejercicio

• Protocolo común
• Centro coordinador (análisis de los datos)
• Estudia un número suficiente de pacientes en
poco tiempo
Multicéntricos • Conclusiones
(extrapolación)
fiables y representativas

• Complejidad en la planificación y administración


• Difícil control, supervisión, recolección y
manipulación datos
Según la asignación del tratamiento

• Método: lista de aleatorización, aleatorización


estratificada, proporciones 1:1; 2:1.
• Reducen posible riesgo de sesgo
• Los datos que se obtengan corresponderán a
grupos comparables
Aleatorizados • Garantiza la validez de la prueba de
significación estadística
• Consideraciones éticas, el investigador no
tiene la opción de decidir el tratamiento
adecuado para el paciente
Según la asignación del tratamiento

• Los pacientes son asignados por un método


predeterminado o juicio del investigador o
paciente
No • Métodos: fecha nacimiento, presentación,
asignación alternada
aleatorizados • El investigador conoce el tratamiento que
recibe el paciente
• Grupos no son estrictamente comparables
Según
Abi el tipo de ciego
ert •

Fáciles de realizar,
Investigadores más cómodos
os •

Riesgo de sesgo
Efecto psicológico en el paciente (influye cooperación y
o respuesta)

no
cie • El paciente desconoce el grupo de tratamiento asignado
(neutralizar efecto placebo)
gos
Sim • Reducen las posibles desviaciones cuando se comparan
tratamientos
• Recomendable en Oncología donde el investigador pueda
ple tomar acciones oportunas
• Posible influencia del equipo investigador respecto a
cie modificación dosis, supervisión px, terapia adicional (Sesgo)

go
Según el tipo de ciego
• Paciente, como el investigador desconocen la asignación
• Neutraliza el efecto placebo y la subjetividad del observador
Dobl •

Reducen el riesgo de sesgo
Estudios preferibles por un mejor diseño y garantía de
e objetividad
• Complejidad en organización y preparación, mayor costo
cieg
o

• Ni el investigador, ni el paciente, ni el evaluador conocen la


Tripl intervención
• Neutralizan el efecto placebo y la subjetividad del observador
e y evaluador

cieg
o
Según el diseño del estudio
• No se comparan con
un grupo control
• Generan experiencia
en la mejor
utilización de un
medicamento,
No reacciones adversas,
controlados tolerancia,
interacciones o
eficacia
• Pueden conducirnos
a impresiones
erróneas sobre el mx
elegido
Según el diseño del estudio
• Comparación
estadísticamente valida
entre un grupo
experimental y un grupo
control o testigo
• Incluyen al menos dos
grupos de pacientes, cuya
Controlados asignación es al azar
• Tanto la asignación, como
los períodos de tratamiento
y seguimiento son iguales
en ambos grupos
• Única forma
científicamente válida para
evaluar eficacia y seguridad
Según el diseño del estudio
Estudios comparativos Un grupo recibe el nuevo tratamiento y
(grupos paralelos) el otro grupo de pacientes recibe el
tratamiento estándar o placebo.

Estudios cruzados “Within patients”


Cada sujeto recibe do tratamientos
diferentes uno detrás de otro.

En dos (o varias) etapas. Cada paciente


recibe más de un tratamiento, siendo
el orden de asignación aleatorizado.

En parejas (matched Agregar a los sujetos con factores


pairs) relevantes iguales por parejas.

Cada sujeto de la pareja se asigna a un


grupo.
• Sondeo o ensayo preliminar
• Define el estado inicial, evolución y

Pil métodos de evaluación de resultados


• Ayuda a decidir tipo de pacientes,

ot
tratamientos y observaciones apropiadas
• Determinar el tamaño de muestra

o
Estudios observacionales
HOY

Transversal
Longitudinal
Criterios de calidad en un
ensayo clínico
Calidad
• (Del lat. qualĭtas, -ātis).
• 1. f. Propiedad o conjunto de propiedades inherentes a algo,
que permiten juzgar su valor.
• 2. f. Buena calidad, superioridad o excelencia

Escalas o “checklist”

• Existen diversas escalas o “checklist” autorizados para evaluar


la validez de la “calidad de los ensayos clínicos controlados
aleatorizados
• Incluyen:
• 3-57 elementos (10 y 45 minutos)
Escala de Jadad (Oxford 1996)
• Más utilizadas por su sencillez, puntúa los ensayos
clínicos de 0 a 5 en función de que cumplan con lo
siguiente:
Descritas las
Estudio Estudio doble
pérdidas y
aleatorizado ciego
retiradas

Pobre calidad <3 Método descrito y


Condiciones de
adecuado para la
enmascaramiento
secuencia de
adecuadas
aleatorización
Declaración CONSORT
• Conjunto de recomendaciones que pretende uniformar
la información que deben incluir todas las publicaciones
de ensayos clínicos
• Lista de comprobación y un diagrama de flujo
Métodos

Evaluar validez
Resultados interna y externa
del informe

Discusión
del ensayo
clínico
Algoritmo CONSORT
Evaluados para elegibilidad(n=…)

Excluidos(n=…):
No cumplieron los criterios (n=…)
Se negaron a participar(n=…)
Otras razones(n=…)

Aleatorizados (n=…)

Asignados a la intervención(n=…) Asignados a la intervención(n=…)


Recibieron la intervención asignada(n=…) Recibieron la intervención asignada(n=…)
No recibieron la intervención asignada (dar No recibieron la intervención asignada (dar
razones) (n=…) razones) (n=…)

Perdidos en el seguimiento (dar razones) (n=…) Perdidos en el seguimiento (dar razones) (n=…)
Descontinuaron la intervención (dar razones ) Descontinuaron la intervención (dar razones )
(n=…) (n=…)

Analizados(n=…): Analizados(n=…):
Excluidos del análisis(dar razones) (n=…) Excluidos del análisis(dar razones) (n=…)
Check-list de la información para incluir en un
reporte de ensayo clínico

• Ensayo aleatorizado
Titulo y • Diseño, métodos,
Abstract resultados y conclusiones

• Científica y racional
Introducción • Objetivos específicos e
y Objetivos hipótesis
Métodos
• Paralelo, factorial
Diseño del • Cambios importantes después del
ensayo comienzo ensayo (Criterios
elegibilidad)

• Criterios de elegibilidad
Participantes • Lugar donde los pacientes fueron
seleccionados
Métodos

• Detalles para permitir replicación,


Intervención cuando y como se administró

• Medidas primarias y secundarias,


como u cuando se midieron
Resultados • Especificar cambios en los
resultados del ensayo, con razones
Métodos

Tamaño de • Como se determinó el tamaño de


muestra muestra

• Método para generar la secuencia


• Tipo de aleatorización, detalles
Aleatorización • Quién generó la aleatorización,
quien asigno a los pacientes, etc.
Métodos

• Quienes fueron cegados tras la


asignación de los participantes
Ciego (sujetos de estudio, médicos,
evaluadores de resultados)

• Métodos para comparar los


Métodos grupos respecto a los resultados.
• Métodos adicionales de análisis
estadísticos (subgrupos, análisis ajustados)
Resultados
• Para cada grupo numero de los
Flujo de los participantes, recibieron la
participantes intervención y fueron analizados
• Pérdidas, exclusiones y razones

• Período de reclutamiento y
seguimiento
Reclutamiento • Causas del término del estudio o
que se haya detenido
Resultados

• Tabla con las características


Datos demográficas y clínicas de
basales cada grupo

Números • Numero de pacientes


analizados analizados en cada grupo
Resultados
• Para cada medida evaluada,
Resultados y resultados de cada grupo,
estimación estimación del tamaño de
efecto y su precisión

• Resultados de otros análisis


Análisis realizados, subgrupos,
complementarios
ajustados
Discusión
• Limitaciones del ensayo,
fuentes de sesgo potencial,
Limitaciones imprecisión, multiplicidad de
análisis

• Validez externa y aplicabilidad


Generalización de los resultados
Discusión

• Interpretación de los
resultados, balance de
Interpretación beneficios y daños, otra
evidencia importante
Otra información

• Número de registro y nombre del


Registro registro del ensayo

• Protocolo disponible, donde puede ser


Protocolo revisado

• Fuentes de financiamiento, otros


Financiamiento apoyos (suministro de medicamentos),
papel de los financiadores
Calidad de los estudios
Sesg
o de • Ver que el estudio fue aleatorizado y la asignación adecuadamente oculta.
sele
cció
n
• ¿Fueron los participantes y los efectores de la intervención ciegos a la
Sesg
o de intervención?
reali • ¿Existieron co-intervenciones?
zaci
ón

• ¿Se describieron los abandonos?


Sesg
o de • ¿Fueron los participantes aleatorizados contados en el análisis?
desg
aste

Sesg
o de • ¿Existió una evaluación ciega?
dete
cció
n

• ¿Fue apropiado el análisis?


Anál
isis
Taller 1: Evaluación de un ensayo
publicado
• Equipos de 5 personas
• Evaluar cada uno de los ítems del check list de
CONSORT
• Exponer las observaciones realizadas
¿Qué es medicina basada en
evidencia?
¿Para qué sirve?
Medicina basada en la evidencia
Medicina basada en evidencia

• El término fue desarrollado por un grupo de


internistas y epidemiólogos clínicos liderados
por Gordon Guyatt, de la Escuela de Medicina
de la Universidad McMaster de Canadá 1.

1. Evidence-Based Medicine Working Group. Evidence-based medicine. A new


approach to teaching the practice of medicine. JAMA 1992; 268: 2420-5.
Medicina basada en evidencia
• Se define como “el uso consciente, explícito y
juicioso de la mejor evidencia científica
disponible para tomar decisiones sobre los
pacientes”.

• Integración de la experiencia clínica individual


con la mejor evidencia externa disponible
procedente de la investigación sistémica 1.
1. Evidence-Based Medicine Working Group. Evidence-based medicine. A new
approach to teaching the practice of medicine. JAMA 1992; 268: 2420-5.
Medicina basada en evidencia
• Objetivo

▫ Que los médicos asistenciales, además de su


experiencia y habilidades clínicas, sepan aplicar
de manera adecuada los resultados de la
investigación científica a la práctica médica, con
la finalidad de mejorar su efectividad y su
calidad 2.

2. Oxman AD, Sackett DL, Guyatt GH. Users’ guides to the medical literature: I.
How to get started. JAMA 1993; 270: 2093-5.
Medicina basada en evidencia

2. Oxman AD, Sackett DL, Guyatt GH. Users’ guides to the medical literature: I.
How to get started. JAMA 1993; 270: 2093-5.
¿Y cómo se que estoy
ocupando la información
adecuada?
Calidad de la evidencia

• Los grados de recomendación se establecen a


partir de la calidad de la evidencia y del
beneficio verdadero (beneficios menos
perjuicios) de la medida evaluada 3.

3. Primo J. Niveles de evidencia y grados de recomendación. Evidencia Inflamatoria


Intestinal 2003; 270: 39-42.
Nivel de evidencia utilizada por Scottish
Intercollegiate Guidelines Network

3. Primo J. Niveles de evidencia y grados de recomendación. Evidencia Inflamatoria


Intestinal 2003; 270: 39-42.
Clasificación de la evidencia
Grado de Nivel de Fuente
recomendación evidencia
A 1a Revisión Sistemática de ECA
1b ECA individual (IC estrechos)
1c Eficacia demostrada por la práctica clínica
B 2a Revisión Sistemática de estudios de cohortes
2b Estudio de cohortes individual y ensayos clínicos
aleatorios de baja calidad
2c Investigación de resultados en salud
3a Revisión sistemática de estudios de casos y
controles
3b Estudios de casos y controles
C 4 Series de casos y estudios de cohortes y casos y
controles de baja calidad
Sistema de Clasificación usado por la Biblioteca Cochrane, 2001
• Recordando que solo en Medicina aparecen 17,000
libros y 30,000 revistas anuales con un incremento
anual de 7%.

¿Para mantenerse actualizado


cuantos artículos originales
tendría que leer diario un médico
aproximadamente?

17 artículos originales diarios


Revisiones
Sistemáticas
Introducción a las
revisiones
sistemáticas
Colaboración Cochrane

• Organización internacional

• Propósito principal:
▫ Ayudar a tomar decisiones sanitarias bien
fundamentadas preparando, manteniendo y
promocionando el acceso a las revisiones
sistemáticas basadas en la evidencia.
Colaboración Cochrane

• Sin fines de lucro

• Objetivo:
▫ Preparar revisiones sistemáticas y actualizadas
sobre los efectos de la atención sanitaria, y
difundirlas a fin de ayudar a aquellos que
necesitan tomar decisiones clínicas y sanitarias.
Colaboración Cochrane
• Principios:
▫ Colaboración, promoviendo una buena
comunicación, tanto externa como interna, la
toma de decisiones abierta y trabajo en equipo.

▫ Basar su desarrollo en el entusiasmo individual


involucrando y dando apoyo a personas con
formaciones diferentes, con experiencias
diversas y procedencias diferentes.
Colaboración Cochrane
• Principios:
▫ Evitar la duplicación del trabajo mediante una
buena gestión y coordinación para llegar a la
máxima economía de esfuerzos.

▫ Minimizar los sesgos mediante una variedad de


estrategias, como son el rigor científico, la
participación más amplia posible o evitando
conflicto de interés
Colaboración Cochrane
• Principios:
▫ Actualización permanente de las revisiones
Cochrane, asumiendo el compromiso de asegurar
que éstas identificarán e incorporarán la nueva
evidencia que vaya apareciendo.

▫ Esforzarse por producir material relevante,


fomentando la evaluación de las intervenciones
sanitarias a partir de resultados que sean clave
para quienes deben tomar decisiones en el campo
de la salud.
Colaboración Cochrane
• Principios:
▫ Promover el acceso mediante la amplia divulgación
de la producción de la Colaboración, aprovechando
alianzas estratégicas y asegurando una política de
precios, un contenido y unos medios adecuados para
cubrir las necesidades de los usuarios en todo el
mundo.

▫ Asegurar la calidad, al estar abierta y receptiva a la


crítica, aplicar los adelantos de índole metodológica
y desarrollar sistemas para mejorar la calidad.
Colaboración Cochrane
• Principios:
▫ Continuidad, al asegurar que se mantenga y
renueve la responsabilidad de los revisores, los
procesos editoriales y las funciones clave.

▫ Facilitar una amplia participación en las


actividades de la Colaboración al minimizar
obstáculos para las contribuciones y al estimular
la diversidad.
Centros Cochrane
Red Cochrane Iberoamericana
Estructura de la Colaboración Cochrane
Existen Grupos Colaboradores de
Revisión (CRG)
Base de RS Cochrane
Tipos de Revisiones
• Irreproducible
Revisión • Subjetividad
Narrativa • Posibles sesgos

Revisión • Reproducible
• Limitación de sesgo
Sistemática

• Reproducible
• RS que emplea métodos
Meta- estadísticos
análisis • Mejora la Precisión de la medida de
efecto y la potencia estadística
¿Qué es un meta-análisis?
• Es una RS que emplea
métodos estadísticos para
combinar y resumir en una
medida global o sumaria los
resultados de aquellos con
resultados comparables,
mejorando así la precisión
de la medida de efecto y la
potencia estadística. RS MA
• Una RS no tiene,
necesariamente, que
combinar sus estudios en un
MA.
Revisiones Sistemáticas (RS)
• Objetivo:

▫ Reunir toda la evidencia empírica que cumple


unos criterios de elegibilidad previamente
establecidos.

▫ Responder una pregunta específica de


investigación.
Revisiones Sistemáticas (RS)

Minimizar
riesgos,
resultados
Métodos más fiables,
Explícitos
sistemáticos extraer
conclusiones
y tomar
decisiones
Características de una RS

• Conjunto de objetivos
claramente establecidos.
• Metodología explícita y
reproducible.
Elementos • Búsqueda sistemática.
• Evaluación de la validez
fundamentales de los resultados.
• Presentación sistemática y
síntesis de las
características resultados
de los estudios incluidos.
Utilidad de las RS
Guiar
Publicaciones
decision
amigables
es

Guías de
Futuras
Práctica
investigaciones
Clínica

Conflicto
s por Estimación Costo-
resultad efectividad
os
Desarrollo de una revisión (Protocolo)
• TITULO
• INFORMACIÓN DEL PROTOCOLO
▫ Autores
▫ Personas de contacto
▫ Fechas
▫ Novedades
▫ Historial
• PROTOCOLO
▫ Antecedentes
▫ Objetivos
▫ Métodos
 Criterios de selección de los estudios
 Tipos de estudios, de participantes, de
intervenciones, de medidas de desenlace
Desarrollo de una revisión (Protocolo)
 Métodos de búsqueda para la identificación de los
estudios
 Extracción y análisis de los datos
▫ Agradecimientos
▫ Referencias
 Otras referencias
 Referencias adicionales
 Otras versiones publicadas de esta
▫ Tablas y figuras
 Tablas adicionales
 Figuras
 Tipos de medidas de desenlace
Desarrollo de una revisión (Protocolo)

• INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA
▫ Apéndices
▫ Comentarios
 Títulos
 Resumen
 Respuesta
 Contribuciones
Desarrollo de una revisión
• TITULO
• INFORMACIÓN DEL PROTOCOLO
▫ Autores
▫ Personas de contacto
▫ Fechas
▫ Novedades
▫ Historial
• RESUMEN
▫ Antecedentes
▫ Objetivos
▫ Estrategia de búsqueda
▫ Extracción y análisis de los datos
▫ Resultados
▫ Conclusiones de los autores
Desarrollo de una revisión
• RESUMEN DE LOS TÉRMINOS SENCILLOS
▫ Titulo en términos sencillos
▫ Texto resumido
• LA REVISIÓN
▫ Antecedentes
▫ Objetivos
▫ Métodos
 Criterios de selección de estudios para esta revisión
 Tipos de estudios
 Tipos de participantes
 Tipos de intervenciones
 Tipos de medidas de desenlace
 Métodos de búsqueda para la identificación de estudios
 Extracción y análisis de los datos
Desarrollo de una revisión
 Resultados
 Descripción de los estudios
 Riesgo de sesgo de los estudios incluidos
 Efecto de las intervenciones
▫ Discusión
▫ Conclusiones de los autores
 Implicaciones para la práctica
 Implicaciones para la investigación
▫ Agradecimientos
▫ Referencias
 Referencias a los estudios
 Estudios incluidos, excluidos, pendientes de
clasificación y en curso
Desarrollo de una revisión
▫ Otras referencias
 Referencias adicionales
 Otras versiones publicadas de esta revisión
▫ Tablas y figuras
 Características de los estudios
 Tablas de “Resumen de los resultados”
 Tablas adicionales
 Figuras
• INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA
▫ Datos y análisis
▫ Anexos
Desarrollo de una revisión
▫ Comentarios
 Título
 Resumen
 Respuestas
 Colaboradores
• SOBRE EL ARTÍCULO
▫ Contribuciones de los autores
▫ Declaraciones de interés
▫ Diferencias entre el protocolo y la revisión
▫ Financiación
 Fuentes internas
 Fuentes externas
Desarrollo de una revisión
• Preguntas de la revisión deben orientar a opciones prácticas

• Abordar las variables de resultado importantes para la personas


que toman las decisiones.

• Describir tanto los beneficios como los efectos adversos.

• Los resultados aportarán la mejor evidencia actual

• Valorar si existe evidencia o si la disponibles es fiable.

• No es útil incluir evidencia científica como un alto riesgo de


sesgo.
Equipo de revisión
Expertos
Las revisiones deben de ser
en el
asumidas por más de una
área
persona.
temática

Expertos en
Selección de la
Posibilidad
estudios Extracción metodología
de detectar
para de datos de las
errores
elegibilidad revisiones
sistemáticas
Software Cochrane para autores de
revisión
RevMan
(redacción
de la
revisiones)

Cochrane
Information
Management
System
Archie
(manejo de
documentos)
Calendario para una revisión
¿ Por qué mantener una revisión?
• Las revisiones sistemáticas que no reciben un
mantenimientos pueden quedar desfasadas e
incluso de llegar a ser erróneas.

• La política de la Colaboración Cochrane es que


las revisiones deben actualizarse a los dos
años.
Definiciones sobre actualizaciones
ACTUALIZACIÓN
• Debe incluir una búsqueda de estudios
nuevos.
• Sección correspondientes como estudios
incluidos, excluidos o en marcha.
ENMIENDA
• Cualquier otro cambio en una revisión o
protocolo.
Definiciones sobre actualizaciones

NUEVA CITA DE LA VERSIÓN


• Algunas revisiones implican
cambios importantes
(actualizaciones o correcciones)
• Autores o criterios de sección
• Pueden cambiar sus conclusiones
PROTOCOLO
REVISIÓN SISTEMÁTICA
Fechas importantes

• Deben ser introducidas por los autores de la revisión

• Búsqueda

• Si se consultaron varias bases de datos en diferentes


fechas, en la revisión debe anotarse la fecha más
reciente de búsqueda de cada una de las bases .
Título
• Define brevemente la intervención revisada y el problema al cual
se dirige la intervención.

Estructura básica

• (intervención)para (problema sanitario)

Comparar dos intervenciones

• (intervención A) frente a (intervención


B) para (problema sanitario)
Título
Tipo de persona estudiada o lugar de
intervención explícitamente
mencionados
• (intervención) para (problema sanitario) en
(grupo participante/ lugar)

No especificar un “problema
sanitario# en particular
• (intervención) en quirófano para (grupo
participante/ lugar)
Taller 2: Elaboración de título de una
revisión sistemática
• Equipo de dos personas
• Elaborar los cuatro tipos de títulos con las
siguientes ideas:
▫ Paracetamol
▫ Ácido acetilsalicilico
▫ Fiebre
▫ Paciente pediátrico
▫ Hospital General de México
▫ Faringoamigdalitis
Pasos de una revisión
sistemática Formulación
de una
pregunta
(OBJETIVO)

Literatura
Diseminación (ESTRATEGIA
DE BÚSQUEDA)

Relevancia y
Redacción de la RS validez
(DISCUSIÓN Y (SELECCIÓN Y
CONCLUSIONES) VALORACIÓN DE
LA CALIDAD)

Extracción de
datos
Preguntas de investigación
Criterios de
elegibilidad

Preguntas
Presentación
de resultados bien Búsqueda de
estudios

formuladas

Recoger
datos de los
estudios
incluidos
Pregunta de investigación

Objetivo principal
• Evaluar los efectos de
(intervención o comparación) para
(problema de salud) en (tipos de
personas, enfermedad o problema
y lugar, si se ha especificado)
Definición de la pregunta de
investigación
pacient
es
• 1. Paciente/problema: ¿Cómo
describirías un grupo de pacientes
intervenció
similares al tuyo? n
• 2. Intervención: ¿Cuál es la principal
intervención /exposición a considerar?
compar
• 3. Comparación: (si es necesario) ¿Cuál ador
es la mejor alternativa o intervención
estándar?
resultad
• 4. O Resultado (outcome): ¿Cuál sería el os
efecto?
Ejemplo de pregunta PICO

• ¿La intervención A tiene efectos diferentes a la


intervención B en determinado problema de salud?

¿En pacientes con pancreatitis aguda severa


(población) el uso de antibióticos profilácticos junto
a tratamiento estándar (intervención) comparado
contra sólo tratamiento estándar (comparación)
reduce la morbimortalidad (resultado)?
Criterios de elegibilidad
• La revisión sistemática se distingue de la
narrativa en la especificación previa en la
revisión de los criterios para la inclusión y
exclusión de estudios.

• Los participantes, las intervenciones y las


comparaciones en la pregunta clínica
generalmente se convierten inmediatamente en
criterios de elegibilidad para la revisión.
Participantes: ¿Qué personas y
poblaciones?

Las enfermedades o
condiciones de interés deben Se deben definir con claridad
definirse utilizando criterios la población y el ámbito de
explícitos para establecer su interés.
presencia o ausencia.
Participantes: ¿Qué personas y
poblaciones?

Grupo determinado de población


Edad
Sexo
Raza
Nivel educativo
Presencia de una condición especial
Comunidad
Hospital
Residencia
Nivel de atención
Participantes: ¿Qué personas y
poblaciones?

Grupo determinado de población


Edad
Sexo
Raza
Nivel educativo
Presencia de una condición especial
Comunidad
Hospital
Residencia
Nivel de atención
Participantes: ¿Qué personas y
poblaciones?

Centrar una
revisión en un
subgrupo
particular de
Si no hay
personas
justificación
basada en su
biológica o
edad, sexo o
sociológica.
raza
simplemente
por intereses
personales.
Participantes: ¿Qué personas y
poblaciones?
Cuando no hay seguridad de que
haya diferencias importantes de
los efectos entre varios
subgrupos de personas, puede
ser mejor incluir todo lo
relacionado y luego buscar en el
análisis si hay diferencias
importantes.
Factores a considerar para los
participantes
• ¿Cómo se ha definido la enfermedad/condición de
interés?
• ¿Cuáles son las características más importantes que
describen esta población?
• ¿Existen factores demográficos relevantes?
• ¿Cuál es el ámbito de interés?
• ¿Cómo se determina el diagnóstico?
• ¿Hay otros tipos de personas que deberían excluirse
de la revisión?
• ¿Cómo deberán manejarse los estudios que incluyen
solo un segmento relevante de participantes?
Tipos de intervenciones
• En particular las intervenciones se van a
comparar con una intervención de control
inactivo.

• Por ejemplo:
▫ Placebo
▫ Ningún tratamiento
▫ Cuidado estándar
Tipos de intervenciones

Para medicamentos
• Preparación
• Vía de administración
• Dosis
• Duración
• Frecuencia
Factores a considerar para las
intervenciones
• ¿Cuáles son las intervenciones experimentales y de
control de interés?
• ¿Tiene variaciones la intervención (por ejemplo,
dosis/intensidad, forma de suministrarla, personal que la
suministra)?
• Deben incluirse todas las variaciones (por ejemplo, ¿Hay
una dosis crítica por debajo de la cual la intervención
puede ser clínicamente inapropiada?)
• ¿Cómo se manejarán los ensayos que sólo incluyen parte
de la intervención?
• ¿Cómo se manejarán los ensayos que incluyen la
intervención de interés combinada con otra intervención?
Definir los tipos de desenlace
Incluir todos los desenlaces que
puedan ser relevantes para los
profesionales sanitarios, los
pacientes, el público en general,
los administradores y los
dirigentes políticos.

No deben incluir resultados


triviales o que no tienen
significado.
Definir los tipos de desenlace

Desenlaces
comunicados por
Supervivencia Eventos clínicos
los pacientes
(síntomas)

Carga de la Resultados
Eventos adversos
enfermedad económicos
Definir los tipos de desenlace

Objetivamen
Tensión arterial
te

Escalas de
Subjetivamente
discapacidad
Definir los tipos de desenlace

Decidir el momento Puede influencias


de la medida del los resultados de la
desenlace revisión.
Desenlaces de interés relevantes
• Son los esenciales para la toma de decisiones.

• No más de siete desenlaces principales.

• Generalmente no deben incluir desenlaces


indirectos o intermedios.

• No deben de ser elegidos con base a ninguna


magnitud de efecto anticipada u observada.
Desenlaces principales
• Son los desenlaces que se esperaría fueran
analizados una vez que la revisión identifique
estudios relevantes y las conclusiones acerca de
los efectos de las intervenciones.

• No más de tres desenlaces primarios.

• Incluir al menos un desenlace deseable y uno


indeseable.
Desenlaces secundarios
• Número limitado de desenlaces adicionales que
la revisión intenta mencionar.

• Pruebas de laboratorio.

• Son menos importantes para informar


decisiones que las valoraciones clínicas finales,
pero pueden ser útiles en explicar el efecto o
determinar la integridad de la intervención.
Factores a considerar para los
desenlaces
• Los desenlaces relevantes, para su inclusión en la
tabla de “Resumen de los hallazgos”, son aquellos
esenciales para la toma de decisiones, y usualmente se
focalizan los desenlaces importantes para el paciente.

• Los desenlaces principales son los dos o tres


desenlaces, de entre los relevantes, que debería
discutir la revisión si se identifican los estudios
suficientes, con el fin de llegar a una conclusión
acerca de los efectos (benéficos y adversos) de la(s)
intervención(es).
Factores a considerar para los
desenlaces
• Los desenlaces secundarios incluyen el resto de los
desenlaces relevantes para la revisión (diferentes de los
principales), más los desenlaces adicionales útiles para
explicar los efectos.

• Asegurar que lo desenlaces cubren los efectos adversos.

• Considerar los desenlaces relevantes para todas las


personas que toman decisiones, incluyendo datos
económicos.

• Considerar el tipo y el momento de la medida de los


desenlaces.
Desenlaces adversos y económicos
• Debe de incluir datos deseables e indeseables.

• La aplicación llevará a un uso más eficiente de los


recursos.

• Uso de los recursos, costes o la relación coste efectividad


(deben de incluirse como resultados de una revisión)
Taller 3: Pregunta PICO
• En equipos de 5 personas realice una pregunta
PICO para evaluar algún tratamiento de una
enfermedad de interés
1.Describa cada uno de los elementos de la
pregunta
2.Formula la pregunta de investigación
Taller 4: Análisis de una Revisión
sistemática
• En equipos de 5 personas
• Evaluar la revisión sistemática
• Deducir la pregunta de investigación

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