Curso de Revisiones Sistemáticas
Curso de Revisiones Sistemáticas
Curso de Revisiones Sistemáticas
Sistemáticas
• F actible (sujetos-soporte-experiencia-
tiempo-dinero-manejable)
• I nteresante
• N ovedosa (confirmar-refutar-generar
nuevas ideas)
• É tica
• R elevante (ciencia-clínica-política)
Diseño de investigación
• Diseños de investigación: más adecuado,
ventajas y desventajas y el que se ajuste
mejor al ambiente de investigación
Distribución de Determinantes de
enfermedades y como la enfermedades para juzgar
frecuencia de ocurrencia si una exposición particular
varía en el tiempo se asocia, causa o previene
Estudios Descriptivos
Reporte de
Serie de casos
casos
Correlacionales
Corte
o
transversal
poblacionales
Reporte • Un caso o grupo de casos (<10)
• Detalla datos fisiológicos o clínicos, detecta
casos raros, fuente hipótesis
casos
algún factor puede ser coincidencia
• No representa evidencia sólida
Ensayos
Clínicos
Estudios de Casos y Controles
• Los sujetos son seleccionados sobre la base de la
presencia de una enfermedad (casos), respecto a
aquellos que no la presentan (controles)
• Se investiga retrospectivamente la exposición a
factores
• Posteriormente se compara la exposición de cada uno
de los grupos respecto a una o más factores o
características de interés
Estudios de Cohorte
• Grupo de individuos que se siguen
conjuntamente a lo largo del tiempo.
• Se definen sobre la presencia o ausencia de una
exposición o factor de riesgo para una
enfermedad, para luego seguirlos por un
período de tiempo.
• Única forma de establecer la incidencia de
forma directa, es decir el riesgo absoluto, ya
que se parte de personas expuestas y se busca
el desarrollo de la enfermedad.
• El investigador elige o
define una muestra de
individuos que todavía no
HOY presenta el desenlace de
interés
• Efectúa un seguimiento
mediante encuestas o
exámenes periódicos
Retrospectivos
Reconstruye la Prospectivos
experiencia de la
cohorte en el pasado
Ensayos Clínicos
• “Toda evaluación experimental de una
sustancia o medicamento, a través de su
administración o aplicación a seres humanos”
Cegados
Precaución con:
Informe de
Series Revisiones
caso
clínicas bibliográficas
(aislados)
Aspectos para clasificar los Ensayos
Clínicos
• A) Finalidad del estudio
• B) Relación con los centros hospitalarios
• D) Procedimiento para asignación del
tratamiento
• E) Tipo de cegado
• F) Tipo de diseño
EC según su relación con los centros hospitalarios
• Un solo investigador o equipo, un centro
hospitalario
• Rápidos y fáciles
Unicéntricos • Número pequeño pacientes
• Difícil demostrar diferencias entre tratamientos
• Innovaciones en cirugía, radioterapia, nutrición,
ejercicio
• Protocolo común
• Centro coordinador (análisis de los datos)
• Estudia un número suficiente de pacientes en
poco tiempo
Multicéntricos • Conclusiones
(extrapolación)
fiables y representativas
no
cie • El paciente desconoce el grupo de tratamiento asignado
(neutralizar efecto placebo)
gos
Sim • Reducen las posibles desviaciones cuando se comparan
tratamientos
• Recomendable en Oncología donde el investigador pueda
ple tomar acciones oportunas
• Posible influencia del equipo investigador respecto a
cie modificación dosis, supervisión px, terapia adicional (Sesgo)
go
Según el tipo de ciego
• Paciente, como el investigador desconocen la asignación
• Neutraliza el efecto placebo y la subjetividad del observador
Dobl •
•
Reducen el riesgo de sesgo
Estudios preferibles por un mejor diseño y garantía de
e objetividad
• Complejidad en organización y preparación, mayor costo
cieg
o
cieg
o
Según el diseño del estudio
• No se comparan con
un grupo control
• Generan experiencia
en la mejor
utilización de un
medicamento,
No reacciones adversas,
controlados tolerancia,
interacciones o
eficacia
• Pueden conducirnos
a impresiones
erróneas sobre el mx
elegido
Según el diseño del estudio
• Comparación
estadísticamente valida
entre un grupo
experimental y un grupo
control o testigo
• Incluyen al menos dos
grupos de pacientes, cuya
Controlados asignación es al azar
• Tanto la asignación, como
los períodos de tratamiento
y seguimiento son iguales
en ambos grupos
• Única forma
científicamente válida para
evaluar eficacia y seguridad
Según el diseño del estudio
Estudios comparativos Un grupo recibe el nuevo tratamiento y
(grupos paralelos) el otro grupo de pacientes recibe el
tratamiento estándar o placebo.
ot
tratamientos y observaciones apropiadas
• Determinar el tamaño de muestra
o
Estudios observacionales
HOY
Transversal
Longitudinal
Criterios de calidad en un
ensayo clínico
Calidad
• (Del lat. qualĭtas, -ātis).
• 1. f. Propiedad o conjunto de propiedades inherentes a algo,
que permiten juzgar su valor.
• 2. f. Buena calidad, superioridad o excelencia
Escalas o “checklist”
Evaluar validez
Resultados interna y externa
del informe
Discusión
del ensayo
clínico
Algoritmo CONSORT
Evaluados para elegibilidad(n=…)
Excluidos(n=…):
No cumplieron los criterios (n=…)
Se negaron a participar(n=…)
Otras razones(n=…)
Aleatorizados (n=…)
Perdidos en el seguimiento (dar razones) (n=…) Perdidos en el seguimiento (dar razones) (n=…)
Descontinuaron la intervención (dar razones ) Descontinuaron la intervención (dar razones )
(n=…) (n=…)
Analizados(n=…): Analizados(n=…):
Excluidos del análisis(dar razones) (n=…) Excluidos del análisis(dar razones) (n=…)
Check-list de la información para incluir en un
reporte de ensayo clínico
• Ensayo aleatorizado
Titulo y • Diseño, métodos,
Abstract resultados y conclusiones
• Científica y racional
Introducción • Objetivos específicos e
y Objetivos hipótesis
Métodos
• Paralelo, factorial
Diseño del • Cambios importantes después del
ensayo comienzo ensayo (Criterios
elegibilidad)
• Criterios de elegibilidad
Participantes • Lugar donde los pacientes fueron
seleccionados
Métodos
• Período de reclutamiento y
seguimiento
Reclutamiento • Causas del término del estudio o
que se haya detenido
Resultados
• Interpretación de los
resultados, balance de
Interpretación beneficios y daños, otra
evidencia importante
Otra información
Sesg
o de • ¿Existió una evaluación ciega?
dete
cció
n
2. Oxman AD, Sackett DL, Guyatt GH. Users’ guides to the medical literature: I.
How to get started. JAMA 1993; 270: 2093-5.
Medicina basada en evidencia
2. Oxman AD, Sackett DL, Guyatt GH. Users’ guides to the medical literature: I.
How to get started. JAMA 1993; 270: 2093-5.
¿Y cómo se que estoy
ocupando la información
adecuada?
Calidad de la evidencia
• Organización internacional
• Propósito principal:
▫ Ayudar a tomar decisiones sanitarias bien
fundamentadas preparando, manteniendo y
promocionando el acceso a las revisiones
sistemáticas basadas en la evidencia.
Colaboración Cochrane
• Objetivo:
▫ Preparar revisiones sistemáticas y actualizadas
sobre los efectos de la atención sanitaria, y
difundirlas a fin de ayudar a aquellos que
necesitan tomar decisiones clínicas y sanitarias.
Colaboración Cochrane
• Principios:
▫ Colaboración, promoviendo una buena
comunicación, tanto externa como interna, la
toma de decisiones abierta y trabajo en equipo.
Revisión • Reproducible
• Limitación de sesgo
Sistemática
• Reproducible
• RS que emplea métodos
Meta- estadísticos
análisis • Mejora la Precisión de la medida de
efecto y la potencia estadística
¿Qué es un meta-análisis?
• Es una RS que emplea
métodos estadísticos para
combinar y resumir en una
medida global o sumaria los
resultados de aquellos con
resultados comparables,
mejorando así la precisión
de la medida de efecto y la
potencia estadística. RS MA
• Una RS no tiene,
necesariamente, que
combinar sus estudios en un
MA.
Revisiones Sistemáticas (RS)
• Objetivo:
Minimizar
riesgos,
resultados
Métodos más fiables,
Explícitos
sistemáticos extraer
conclusiones
y tomar
decisiones
Características de una RS
• Conjunto de objetivos
claramente establecidos.
• Metodología explícita y
reproducible.
Elementos • Búsqueda sistemática.
• Evaluación de la validez
fundamentales de los resultados.
• Presentación sistemática y
síntesis de las
características resultados
de los estudios incluidos.
Utilidad de las RS
Guiar
Publicaciones
decision
amigables
es
Guías de
Futuras
Práctica
investigaciones
Clínica
Conflicto
s por Estimación Costo-
resultad efectividad
os
Desarrollo de una revisión (Protocolo)
• TITULO
• INFORMACIÓN DEL PROTOCOLO
▫ Autores
▫ Personas de contacto
▫ Fechas
▫ Novedades
▫ Historial
• PROTOCOLO
▫ Antecedentes
▫ Objetivos
▫ Métodos
Criterios de selección de los estudios
Tipos de estudios, de participantes, de
intervenciones, de medidas de desenlace
Desarrollo de una revisión (Protocolo)
Métodos de búsqueda para la identificación de los
estudios
Extracción y análisis de los datos
▫ Agradecimientos
▫ Referencias
Otras referencias
Referencias adicionales
Otras versiones publicadas de esta
▫ Tablas y figuras
Tablas adicionales
Figuras
Tipos de medidas de desenlace
Desarrollo de una revisión (Protocolo)
• INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA
▫ Apéndices
▫ Comentarios
Títulos
Resumen
Respuesta
Contribuciones
Desarrollo de una revisión
• TITULO
• INFORMACIÓN DEL PROTOCOLO
▫ Autores
▫ Personas de contacto
▫ Fechas
▫ Novedades
▫ Historial
• RESUMEN
▫ Antecedentes
▫ Objetivos
▫ Estrategia de búsqueda
▫ Extracción y análisis de los datos
▫ Resultados
▫ Conclusiones de los autores
Desarrollo de una revisión
• RESUMEN DE LOS TÉRMINOS SENCILLOS
▫ Titulo en términos sencillos
▫ Texto resumido
• LA REVISIÓN
▫ Antecedentes
▫ Objetivos
▫ Métodos
Criterios de selección de estudios para esta revisión
Tipos de estudios
Tipos de participantes
Tipos de intervenciones
Tipos de medidas de desenlace
Métodos de búsqueda para la identificación de estudios
Extracción y análisis de los datos
Desarrollo de una revisión
Resultados
Descripción de los estudios
Riesgo de sesgo de los estudios incluidos
Efecto de las intervenciones
▫ Discusión
▫ Conclusiones de los autores
Implicaciones para la práctica
Implicaciones para la investigación
▫ Agradecimientos
▫ Referencias
Referencias a los estudios
Estudios incluidos, excluidos, pendientes de
clasificación y en curso
Desarrollo de una revisión
▫ Otras referencias
Referencias adicionales
Otras versiones publicadas de esta revisión
▫ Tablas y figuras
Características de los estudios
Tablas de “Resumen de los resultados”
Tablas adicionales
Figuras
• INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA
▫ Datos y análisis
▫ Anexos
Desarrollo de una revisión
▫ Comentarios
Título
Resumen
Respuestas
Colaboradores
• SOBRE EL ARTÍCULO
▫ Contribuciones de los autores
▫ Declaraciones de interés
▫ Diferencias entre el protocolo y la revisión
▫ Financiación
Fuentes internas
Fuentes externas
Desarrollo de una revisión
• Preguntas de la revisión deben orientar a opciones prácticas
Expertos en
Selección de la
Posibilidad
estudios Extracción metodología
de detectar
para de datos de las
errores
elegibilidad revisiones
sistemáticas
Software Cochrane para autores de
revisión
RevMan
(redacción
de la
revisiones)
Cochrane
Information
Management
System
Archie
(manejo de
documentos)
Calendario para una revisión
¿ Por qué mantener una revisión?
• Las revisiones sistemáticas que no reciben un
mantenimientos pueden quedar desfasadas e
incluso de llegar a ser erróneas.
• Búsqueda
Estructura básica
No especificar un “problema
sanitario# en particular
• (intervención) en quirófano para (grupo
participante/ lugar)
Taller 2: Elaboración de título de una
revisión sistemática
• Equipo de dos personas
• Elaborar los cuatro tipos de títulos con las
siguientes ideas:
▫ Paracetamol
▫ Ácido acetilsalicilico
▫ Fiebre
▫ Paciente pediátrico
▫ Hospital General de México
▫ Faringoamigdalitis
Pasos de una revisión
sistemática Formulación
de una
pregunta
(OBJETIVO)
Literatura
Diseminación (ESTRATEGIA
DE BÚSQUEDA)
Relevancia y
Redacción de la RS validez
(DISCUSIÓN Y (SELECCIÓN Y
CONCLUSIONES) VALORACIÓN DE
LA CALIDAD)
Extracción de
datos
Preguntas de investigación
Criterios de
elegibilidad
Preguntas
Presentación
de resultados bien Búsqueda de
estudios
formuladas
Recoger
datos de los
estudios
incluidos
Pregunta de investigación
Objetivo principal
• Evaluar los efectos de
(intervención o comparación) para
(problema de salud) en (tipos de
personas, enfermedad o problema
y lugar, si se ha especificado)
Definición de la pregunta de
investigación
pacient
es
• 1. Paciente/problema: ¿Cómo
describirías un grupo de pacientes
intervenció
similares al tuyo? n
• 2. Intervención: ¿Cuál es la principal
intervención /exposición a considerar?
compar
• 3. Comparación: (si es necesario) ¿Cuál ador
es la mejor alternativa o intervención
estándar?
resultad
• 4. O Resultado (outcome): ¿Cuál sería el os
efecto?
Ejemplo de pregunta PICO
Las enfermedades o
condiciones de interés deben Se deben definir con claridad
definirse utilizando criterios la población y el ámbito de
explícitos para establecer su interés.
presencia o ausencia.
Participantes: ¿Qué personas y
poblaciones?
Centrar una
revisión en un
subgrupo
particular de
Si no hay
personas
justificación
basada en su
biológica o
edad, sexo o
sociológica.
raza
simplemente
por intereses
personales.
Participantes: ¿Qué personas y
poblaciones?
Cuando no hay seguridad de que
haya diferencias importantes de
los efectos entre varios
subgrupos de personas, puede
ser mejor incluir todo lo
relacionado y luego buscar en el
análisis si hay diferencias
importantes.
Factores a considerar para los
participantes
• ¿Cómo se ha definido la enfermedad/condición de
interés?
• ¿Cuáles son las características más importantes que
describen esta población?
• ¿Existen factores demográficos relevantes?
• ¿Cuál es el ámbito de interés?
• ¿Cómo se determina el diagnóstico?
• ¿Hay otros tipos de personas que deberían excluirse
de la revisión?
• ¿Cómo deberán manejarse los estudios que incluyen
solo un segmento relevante de participantes?
Tipos de intervenciones
• En particular las intervenciones se van a
comparar con una intervención de control
inactivo.
• Por ejemplo:
▫ Placebo
▫ Ningún tratamiento
▫ Cuidado estándar
Tipos de intervenciones
Para medicamentos
• Preparación
• Vía de administración
• Dosis
• Duración
• Frecuencia
Factores a considerar para las
intervenciones
• ¿Cuáles son las intervenciones experimentales y de
control de interés?
• ¿Tiene variaciones la intervención (por ejemplo,
dosis/intensidad, forma de suministrarla, personal que la
suministra)?
• Deben incluirse todas las variaciones (por ejemplo, ¿Hay
una dosis crítica por debajo de la cual la intervención
puede ser clínicamente inapropiada?)
• ¿Cómo se manejarán los ensayos que sólo incluyen parte
de la intervención?
• ¿Cómo se manejarán los ensayos que incluyen la
intervención de interés combinada con otra intervención?
Definir los tipos de desenlace
Incluir todos los desenlaces que
puedan ser relevantes para los
profesionales sanitarios, los
pacientes, el público en general,
los administradores y los
dirigentes políticos.
Desenlaces
comunicados por
Supervivencia Eventos clínicos
los pacientes
(síntomas)
Carga de la Resultados
Eventos adversos
enfermedad económicos
Definir los tipos de desenlace
Objetivamen
Tensión arterial
te
Escalas de
Subjetivamente
discapacidad
Definir los tipos de desenlace
• Pruebas de laboratorio.
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Alternative Proxies: