3 Documentos Medico Legales

DOCUMENTOS MEDICO
LEGALES
HISTORIA CLÍNICA
CERTIFICADO DE DEFUNCIÓN
OTROS CERTIFICADOS
 Documento :cosa que sirve para testimoniar un hecho o informar de él.
 Documento médico legal :todo tipo de información registrada, en el
marco de la relación de un paciente con el equipo asistencial,
independientemente de cuál sea el formato o medio que se utiliza.
 Certificado :documento público o privado en el cual se afirma la
veracidad de un hecho, es el testimonio escrito de un hecho que el
médico ha comprobado personalmente.
 Puede ser expedido a solicitud de parte o por el las exigencia de las
disposiciones sanitarias vigentes
Historia clínica
 Documento o conjunto de documentos generados en la asistencia médica,

el de mayor relevancia en la práctica clínica y de importancia médico legal.
 Documento fundamental del saber médico, en donde se recoge la
información brindada por el enfermo al médico para obtener el diagnóstico,
el tratamiento y la posible curación de la enfermedad. (Laín Entralgo)
 La biografía patológica de la persona ,esto es, la transcripción de la relación
médico paciente, por lo que ostenta un valor fundamental a la hora de
valorar la actuación la actuación del profesional sanitario.(Galán Cortez )
 Historia Clínica Electrónica: conjunto integral de datos clínicos,
sociales y económicos, referidos a la salud de una persona , desde su
nacimiento hasta su muerte , procesados a través de medios
electrónicos (decreto 242/017)
Requisitos
 Única
 Veraz
 Completa
 Rigurosa desde el punto de vista técnico –científico.
 Ser confeccionada al momento de la asistencia.
 Confidencial
 Ser respetuosa
 Ser legible
 Inteligible
 Con datos identificativos del paciente y el profesional actuante
 Ser ordenada
Objetivos e importancia
 Primordial : ser el sustento documental del proceso asistencial .

 Servir de nexo entre quienes tienen a cargo la asistencia del paciente.
 Permitir obtener bajo circunstancias especificas información estadística y
epidemiológica.
 Servir de memoria para quienes presten asistencia a futuro.
 Médico legal , asistencial ,para valorar la relación medico paciente,
auditable ,docente e investigativo .
Modalidades de registro
 Tradiciónales: abierto , combinado y cerrado.

• El carné (del niño , el adolescente ,adulto mayor o embarazada), parte
conceptual del cuerpo de la historia clínica .
 Actuales : Ley 19.670/18 art 194( regula la incorporación de las
instituciones de salud y las personas al sistema de Historia Clínica
Electrónica Nacional )
*La Historia clínica tanto escrita como electrónica ,no está sujeta
alteraciones o destrucción excepto la que está establecida en la normativa
vigente.
Principios Elementales
 Finalidad :Los datos consignados en la historia clínica electrónica no
podrán ser utilizados para otros fines que no sean los asistenciales.
 Veracidad :Los datos en la historia clínica deberán ser veraces exactos y
no podrán ser alterados.
 Completitud :Deberá contener toda la evolución del estado de la salud
de una persona e incluir todo información referente a los procedimientos
sean diagnósticos o terapéuticos
 Reserva :Los datos personales relativos a la salud deberán tratarse con
reserva por aquellas personas físicas o jurídicas que accedan a estos
legítimamente ,estando prohibida la difusión a terceros.
 Información: La información contenida en la historia clínica electrónica
deberá exponerse en forma clara a su titular
 Accesibilidad :El titular de los datos tendrá en todo momento derecho a
conocerlo y que sean explicado .
Elementos indispensables
 Todo paciente tiene derecho a tener una copia de su historia clínica

 El acceso historia clínica lo tiene el paciente o su familia , los médicos
asistencia o administrativo y el fondo nacional de recursos. El ministerio
de salud publica y el Ministerio Público en caso de situaciones donde así
se amerite, previa autorización del paciente. En los casos legal contra el
médico, este queda relevado del deber de confidencialidad .
 Cuando contenga datos de terceros , solo puede ser relevado con la
autorización de estos, o por orden judicial o ministerio de salud.
 Los adolescentes tiene derecho a que se guarde la confidencialidad de
sus datos .
Certificado de defunción
 El certificado defunción es un documento médico con singular valor

epidemiológico ,médico legal , jurídico y administrativo.
 Es el principal instrumento del sistema de información de mortalidad ,cuya
eficacia y validez están comprobadas .De punto de vista médico legal, el
manejo del certificado defunción determina que la investigación de un
fallecimiento pase a lo penal o no .
 Están obligados hacer el certificado defunción aquellos médicos que han
participado en la asistencia a la persona fallecida ,durante el proceso
patológico que le causó la muerte.( No hay caducidad ni plazo mínimos).
Salvo que la causa de muerte sea de tipo violenta o sospechosa delito.
 En casos de muertes naturales donde se desconozca la causa de la
muerte se puede colocar muerte natural de causa indeterminada .
 En caso de los de los menores de un año con diagnostico presuntivo
muerte súbita o inesperada ,se procederá a lo establecido por el
programa de muertes inesperadas en el lactante.
 Muerte fetal: La muerte intrauterina cuando el producto de la gestación es
mayor de 20 semanas y/o su peso es superior a 500 gr
 Muerte neonatal precoz(hasta los 6 días ) ,Neonatal (7 -27 días).
 Muerte de una persona viva ocurre luego haber existido viva vida
extrauterina, cualquiera que haya sido su duración
 Cuando el fallecimiento ocurre en un centro asistencial todos los médicos
del servicios quedarán habilitados para expedir el certificado de
defunción.
Otros certificados
 Los certificados médicos: tienen relevancia desde el punto de vista legal,
administrativo o ético .Se caracterizan por representar el acto médico y
describen hechos vinculados con la asistencia .Pueden ser utilizado como
prueba documental en un juicio.
 El certificado por una enfermedad (a solicitud de partes.) Sí bien el código
de ética médica insta a que prevalezca la confidencialidad de los
datos ,hasta en la expedición de certificados médicos .El banco de previsión
social (bps), estipula que para que se otorgue el subsidio por enfermedad,
debe contar el diagnóstico y la patología en el certificado ,por lo que debe
solicitarse previamente a la autorización del paciente de esta información
 Certificado de actitud :pueden aplicarse varias situaciones en la que este
certificado es de utilidad realizar .
Otros certificados
 Certificado de nacido vivo (exigencia legal) En el caso de que el

nacimiento no ocurra en una institución de salud, pero el alumbramiento
sí, puede firmar el certificado el que asiste el alumbramiento.
 En caso de que el parto sea en el domicilio sin asistencia de un medico o
partera y concurra posterior al alumbramiento o días después. Se expide
un certificado a solicitud de partes interesadas donde se manifiesta la
persona haber tenido un parto y los días y se trata de comprobar los
signos del puerperio.
Recetario medico
 Se entiende por receta a la nota escrita con la prescripción o formula

que efectúa el facultativo
 Pueden ser de tres tipos:
1) Recetario no sujeto a contralor especial (blanca)
2) Recetas para psicofármaco (celeste publico y verde privada)
3) Recetas para estupefacientes(amarilla publico y naranja privado)
* Se expiden 3 vías (1original y 2duplicado),se entregan al paciente luego las
entrega en la farmacia (original y envía duplicado MSP),3 se la queda el
médico

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 Documento o conjunto de documentos generados en la asistencia médica,

 Primordial : ser el sustento documental del proceso asistencial .

 Tradiciónales: abierto , combinado y cerrado.

 Todo paciente tiene derecho a tener una copia de su historia clínica

 El certificado defunción es un documento médico con singular valor

 Certificado de nacido vivo (exigencia legal) En el caso de que el

 Se entiende por receta a la nota escrita con la prescripción o formula

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