Metabolismo aerbico: carbohidratos + O2

ENERGA

*Dada la gran actividad mecnica miocrdica que requiere consumos de energa. Decisivo para un buen funcionamiento un equilibrio entre aporte y consumo de O2.

Reserva coronaria
Mecanismo de autorregulacin: Endotelio coronario produce xido Ntrico (vasodilatador), aumenta flujo 6 veces. (Condiciones normales, sin patologa pulmonar grave y nivel del mar)

Situaciones patolgicas: Endotelio se altera y pierde su capacidad vasodilatadora, obstrucciones al flujo: cogulos, ateromas. Cascada isqumica
* De acuerdo al grado de disminucin del flujo sanguneo y requerimien to miocrdico en funcin del tiempo , el dao miocrdico ser mayor, menor, reversible o irreversible.

 Ateroesclerosis: Principal factor etiopatognico de disfuncin endotelial y obstruccin coronaria por ateromas.

 Principal causa de morbimortalidad en pases desarrollados Afecta aprox. al 85 de la poblacin gral y 17% a >65aos Predomina en hombres2:1 Incidencia: Mujeres despus de la menopausia Incidencia por el Tx y mayor educacin de la salud

 Caractersticas y evolutividad variable Amplio espectro de manifestaciones Paciente asintomtico Muerte sbita

1) Cardiopata isqumica subclnica: solo por exmenes complementarios

2)Cardiopata isqumica asintomtica a) Isquemia silente b) IAM silente

3) Sndromes coronarios agudos a) Angina inestable

- De reciente comienzo: cualquier clase funcional <de 20min y < 3meses de evolucin - Progresiva: modifica sus caract. dentro de los ltimos 3mese (> frecuencia, intensidad, clase funcional y duracin del dolor - Posinfarto: 24hrs y 30 das post IAM - Sndrome coronario intermedio: dolor anginoso tpico, prolongado, en reposo, 30min (alto riesgo) - Angina variante: dolor en reposo y esfuerzo de corta duracin, nocturno, responde a nitratos

b)Isquemia aguda persistente:

dolor en reposo, duracin variable, autolimitado, cambios isqumicos en ECG

c)Infarto agudo de miocardio:

dolor anginoso tpico, reposo, mas de 30min, angustia y desasosiego - No Q tipo T Tipo ST - Q o transmural

d) Muerte Sbita:
24hrs, por paro cardiaco o fibrilacin ventricular por isquemia miocrdica, asistolia por ruptura, taponamiento cardiaco agudo o ICGA. Puede haber: mareos, disnea, angor y/o palpitaciones Causas: aterosclerosis coronaria, estenosis artica, hipertensin sistmica, etc.

4) Sndromes coronarios crnicos

a) Angina crnica estable: ms frecuente, dolor por esfuerzo clsico. Evolucin lenta y buen pronstico b) Miocardiopata crnica: antecedentes anginosos

Bradiarritmias Enfermedad del ndulo sinusal : Bloqueo AV

Taquiarritmia Fibrilacin auricular s: Aleteo auricular
Arritmias ventriculares Insuficiencia cardiaca congestiva

La cardiopata isqumica subclinica y asintomtica, solo se pueden diagnosticar por exmenes complementarios.

Dolor de cualquier clase funcional menor a 20 min, con menos de 3 meses de evolucin Mientras mayor sea la duracin = mayor riesgo.

Cundo una angina crnica modifica sus caractersticas en 3 meses con mayor frecuencia, intensidad, clase funcional y duracin del dolor.

Aparece en 24 horas y 30 das posteriores a IAM, independientemente de sus caractersticas indica inestabilidad y riesgo clnico.

Dolor anginoso tpico, prolongado, en reposo, 30min de duracin, aumento enzimtico (no mayor 50% del normal). Y con respuesta variable a los nitratos. Siempre es del alto riesgo.

Dolor en reposo, esfuerzo de corta duracin, nocturno, responde a los nitratos, y generalmente no deriva en cuadros de infarto.

Isquemia aguda persistente Dolor anginoso en reposo, duracin variable pero auto limitado, acompaado por cambios isqumicos en el ECG.

Infarto agudo de miocardio: Dolor anginoso tpico, en reposo de mas de 30 min, angustia, desasosiego, (muerte).

Se produce 24 horas despus de su primer sntoma, se produce por paro cardiaco, fibrilacin ventricular, por isquemia miocardica, Puede tener sntomas prodrmicos: Mareos, disnea, ngor, palpitaciones. 70% muere de los casos graves.

El mas frecuente de los sndromes isqumicos, Dolos anginoso de esfuerzo clsico, no ha variado en los ltimos 3 meses, evolucin lenta y buen pronostico.

Pacientes sin antecedentes anginosos, llega a la consulta por arritmias o sndrome de insuficiencia cardiaca y que tiene numerosos factores de riesgo.

 Electrocardiograma de reposo: Cuadros isqumicos agudos (angina inestable, IAM) y crnicos (secuelas de infarto previo) Electrocardiograma de esfuerzo o ergometra: Se somete al paciente a ejercicio de esfuerzo creciente (bicicleta, cinta) mientras se realiza un control del la tensin arterial, frecuencia cardiaca, ECG y auscultacin cardio-respiratoria. Confirmar o descartar cuadros isqumicos dudosos, respuesta al tratamiento, evaluar pronsticos post- IAM o angina.

 Ecocardiograma bidimensional: Evala funcin ventricular aproximada y motilidad. Ecocardiograma con estrs farmacolgico u ejercicio: Evala ECG, motilidad, funcin ventricular , ante ejercicio u estrs reversibles en reposo mientras se somete al corazn a un aumento en la demanda de oxgeno. Estudios radioisotpicos. Cinecoronariografa y ventriculograma angiogrfico por cateterismo cardiaco: Previo a procedimiento teraputico invasivo (angioplasta o ciruga de revascularizacin)para evaluar grado y localizacin de obstrucciones coronarias. Se introducen catteres, contrastan arterias coronarias y se filma pelcula de cine con rayos X. Da una imagen anatmica dinmica de las coronarias, evala funcin ventricular izquierda y motilidad.

 Anlisis de laboratorio: Confirmar dao miocrdico grave (lesin o necrosis celular). Se cuantifican enzimas cardiacas o troponina T (protena muscular cardiaca).
CPK, CPK-MB (casos dudosos)

Aumenta 4-6 hr de la lesin. Pico mximo 24 hr. Descenso 36-48 hr

GOT

36 hr 2-3 das

LDH

12 hr

18-24 hr.
48 hr. 3-5 das.

Interrogatorio de los antecedentes, cuadro clnico, complementando con ECG de reposo.

Los exmenes complementarios con estrs (ergometria, ecoestrs, camara gamma) Para confirmar diagnostico (insfuf. Card. Cong. casusa desconocida)

 Guillermo, de 45 aos, tabaquista y sedentario, presenta desde hace 20 das un dolor precordial opresivo de 15 min. de duracin que aparece antes esfuerzos habituales como caminar, que cede con reposo, lentamente. Consulta por que nota aumento de frecuencia de su aparicin dado que se ha hecho casi diaria. 1. Como rotula el cuadro clnico? 2. Cree necesaria la realizacin de algn examen complementario?Por que?

 Se trata de un cuadro clnico de angina inestable progresiva (sx. Coronario agudo): dolor precordial tpico de esfuerzo, que dura mas de 10 minutos, comienza hace menos de 3 meses, y cuya frecuencia ha aumentado en los ltimos das. El diagnostico es de certeza con un interrogatorio adecuado al paciente. ECG de reposo y ecocardiograma, para evaluar la extensin de la isquemia y compromiso de la funcin ventricular, resultan tiles para rotular la gravedad de isquemia. En la etapa aguda no se pueden realizar pruebas de esfuerzo por que conllevan riesgos.

Paciente Masculino 47 aos Tabaquismo, dislipidmico y estresado Present durante un ejercicio; intenso dolor en la mandbula asociado con una molestia precordial (sensacin de angustia) El dolor cedi con 5min de reposo sin consulta posterior Una semana despus despert en la madrugada con disnea intensa, sudoracin y dolor en la mandbula de 10min de duracin Consulta a un servicio de urgencias domiciliarias y se realiza un ECG

 ECG: muestra ondas T negativas simtricas en la cara anterolateral Se solicita ingreso a Unidad Coronaria

Son importantes los antecedentes del paciente? Son tpicos los hallazgos del ECG?

 El antecedente de ms de 2 factores de riesgo mayores (hombre, tabaquismo y dislipidmico) aumentan de modo significativo el riesgo de Enfermedad Coronaria Aterosclertica y confiere significacin a cuadros dudosos (dolor mandibular y molestia precordial). La disnea y sudoracin son sntomas equivalentes a la angina y suelen manifestarse con frecuencia en isquemias extensas con insuficiencia cardiaca secundaria por lo que son sntomas que provocan alarma. La presencia de ondas T negativas simtricas asociadas con el cuadro clnico expresa isquemia miocrdica subepicrdica, y su persistencia luego de superados los sntomas identifica a la isquemia aguda persistente o residual. La expresin (anterolateral) del rea isqumica indica gravedad y urgencia

 La isquemia persistente se caracteriza por un cuadro de dolor anginoso As siempre en reposo De duracin variable pero autolimitado Acompaado por cambios isqumicos persistentes en el ECG

Dbora, 20 aos, longilinea, deportista, con antecedentes de dolores mamarios y palpitaciones espordicas de corta duracin, presenta luego de esfuerzo fsico un dolor torcico que aumenta con la inspiracin y se prolonga por 2 horas.

El dolor torcico es atpico por sus caractersticas y duracin, lo cual, asociado con sus antecedentes, (enfermedad coronaria NO), ECG.