KICLOS

Complémentaire santé
Non cadres

Notice
d’information

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OBJET
La présente notice d’information décrit le régime de frais de santé mis en place au sein de votre entreprise
et assuré par BTP-Prévoyance. Elle concerne le personnel non cadre exerçant en France métropolitaine.

Elle est applicable à compter du 1er janvier 2021.

Elle est établie par BTP-Prévoyance en application de l’article L.932-6 du code de la Sécurité sociale et
elle a pour objet de vous préciser la nature et le montant des garanties dont vous bénéficiez ainsi que des
formalités à accomplir pour obtenir le remboursement de vos frais de santé.

Lorsque des modifications seront apportées à vos droits et obligations, vous serez informés par la remise
d’une nouvelle notice d’information établie à cet effet.

Le contrat souscrit par votre entreprise est à adhésion obligatoire et répond aux critères des contrats
responsables résultant de l’article L.871-1 du code de la Sécurité sociale et ouvre donc droit au régime
social et fiscal de faveur.

DISPOSITIONS GÉNÉRALES
100% SANTÉ
C’est quoi ?

Dispositif par lequel les personnes couvertes par un contrat de complémentaire santé
responsable peuvent bénéficier de certaines prestations d’optique, d’aides auditives et de
prothèses dentaires, intégralement remboursées par l’Assurance maladie obligatoire et les
complémentaires santé, donc sans frais restant à charge, sous réserve que les
professionnels de santé respectent les tarifs maximum fixés.

C’est pour quand ?

Le 100% santé se déploie progressivement depuis le 1er janvier 2019. Les assurés vont pouvoir bénéficier
de paniers de mieux en mieux remboursés jusqu’au remboursement total, sans reste à charge, en 2021
dans les 3 secteurs concernés.

Quel contenu ?

Le 100% santé permet d’accéder à une offre sans reste à charge sur les prestations ci-dessous.

GARANTIES DU
DATE D’ENTREE
PANIER 100% COMPOSITION DU PANIER
EN VIGUEUR
SANTE
Optique

Monture respectant les normes européennes avec un prix inférieur ou égal à 30 €.

Au minimum 17 modèles de montures adultes en 2 coloris différents.
Verres
Au minimum 10 modèles de montures enfants en 2 coloris différents.
Monture 1er janvier 2020
Verres traitant l’ensemble des troubles visuels.
Classe A
Plusieurs traitements de verres garantis (amincis avec un traitement antireflet ou
anti-rayure)

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 Soins & prothèses dentaires

Un large choix de prothèses fixes ou mobiles, avec des matériaux (céramo-

métallique, céramique full zircon...) dont la qualité esthétique est adaptée à la
localisation de la dent (distinction entre les dents «visibles» et les dents «non
visibles»).
Des couronnes céramique monolithique et céramo-métalliques sur les dents
visibles (incisives, canines et 1ère prémolaire). Progressivement
Dentaire à partir du
Des couronnes céramique monolithique zircones (incisives et canines). 1er janvier 2020
Des couronnes métalliques toute localisation.
Des inlays core et couronnes transitoires.
Des bridges céramo-métalliques (incisives et canines), bridges full zircon et
métalliques toute localisation, prothèses amovibles à base résine.
Aides auditives
Une sélection étendue de contours d’oreilles, d’intra-auriculaires et à écouteurs
déporté.
12 canaux de réglage ou dispositif équivalent.
Aides auditives 4 ans de garantie.
1er janvier 2021
Classe I De nombreuses fonctionnalités possibles : anti-acouphène, connectivité sans fil,
réducteur du bruit du vent, anti-Larsen, système Bluetooth…
Des prestations de suivi au moins deux fois par an.
30 jours d’essai avant achat.

BON A SAVOIR
Les salariés choisissant des équipements du panier 100% santé
n’auront plus de frais à leur charge.

Le 100% santé n’est pas obligatoire et chacun reste libre de choisir les
équipements qu’il souhaite. Si vous ne souhaitez pas bénéficier des
prestations comprises dans le panier 100% santé, les remboursements
se feront selon les garanties souscrites par votre entreprise.

GARANTIES

Le contrat vise à garantir, en complément des prestations versées par la Sécurité sociale, le
remboursement des frais médicaux et chirurgicaux engagés par le salarié affilié et ses ayants droit dans la
limite des garanties.

Le total des remboursements, de la convention de frais de santé, du régime de Sécurité sociale et de tout
autre organisme complémentaire santé, ne peut excéder le montant des dépenses réelles engagées par
les bénéficiaires.

Les remboursements exprimés en pourcentage des frais réels s’entendent prestations de la Sécurité
sociale incluses.

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Information importante concernant les plafonds de garanties
Le présent régime frais de santé respecte les obligations liées aux :
1. Décret n°2019-65 du 31 janvier 2019. À ce titre, la convention respecte l’obligation de
remboursement à hauteur de 25 % BR en plus du tarif de responsabilité sur les prothèses
dentaires et l’orthodontie.
Les plafonds indiqués s’entendent pour la partie de la prestation supérieure à ce minima.

2. Décret n°2019-21 du 11 janvier 2019 qui modifie le cahier des charges des contrats dits
«responsables et solidaires» pour l’application de l’article 51 de la loi de financement de la
sécurité sociale pour 2019.

Les remboursements sont exprimés part Sécurité sociale incluse. Ils sont effectués dans la limite des
frais engagés et déclarés à la Sécurité sociale.

Prestations
GARANTIES Part Sécurité sociale
incluses
SOINS COURANTS
Honoraires médicaux
Consultations et visites généralistes
- Médecins adhérents de l'OPTAM/OPTAM-CO 160% BR
- Médecins non adhérents de l'OPTAM/OPTAM-CO 100% BR
Consultations et visites spécialistes, professeurs, psychiatres…
- Médecins adhérents de l'OPTAM/OPTAM-CO 160% BR
- Médecins non adhérents de l'OPTAM/OPTAM-CO 100% BR
Actes techniques médicaux
- Médecins adhérents de l'OPTAM/OPTAM-CO 160% BR
- Médecins non adhérents de l'OPTAM/OPTAM-CO 100% BR
Actes d'imagerie, échographie ou doppler
- Médecins adhérents de l'OPTAM/OPTAM-CO 160% BR
- Médecins non adhérents de l'OPTAM/OPTAM-CO 100% BR
Soins externes
- Médecins adhérents de l'OPTAM/OPTAM-CO 160% BR
- Médecins non adhérents de l'OPTAM/OPTAM-CO 100% BR
Honoraires paramédicaux
Soins infirmiers 100% BR
Autres auxiliaires médicaux 100% BR
Transport remboursé par la Sécurité sociale 100% BR
Analyses et examens de laboratoire
Analyses remboursées par la Sécurité sociale 100% BR
Médicaments
Pharmacie (sur prescription médicale)
- Médicaments remboursés 15% par la Sécurité sociale 100% BR
- Médicaments remboursés 30% et 65% par la Sécurité sociale 100% BR
Vaccins anti grippe 15 € / an / bénéficiaire
Contraception féminine prescrite, non remboursée par la Sécurité
30 € / an / bénéficiaire
sociale
Matériel médical
Prothèses capillaires, mammaires 350% BR
Autres prothèses, petit appareillage, semelles orthopédiques et
350% BR
produits
Lit médical et accessoires (achat, livraison) 350% BR
Fauteuil roulant et accessoires (achat, entretien, réparation, location) 350% BR
HOSPITALISATION
HOSPITALISATION MEDICALE
Honoraires
- Médecins adhérents de l'OPTAM/OPTAM-CO 160% BR
- Médecins non adhérents de l'OPTAM/OPTAM-CO 100% BR

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 Prestations
GARANTIES Part Sécurité sociale
incluses
Frais de séjour

Secteur conventionné : Seul le TM sera remboursé au tiers. Le reste

à charge dans la limite de la garantie ci-contre sera remboursé sur
présentation de facture acquittée.
100% BR
Secteur non conventionné : Pas de tiers payant. Les frais seront
remboursés dans la limite de la garantie ci-contre sera remboursé sur
présentation de facture acquittée.

Divers
Chambre particulière, dès le 1er jour (sans limitation de durée) 45 € / jour
Forfait sur les actes ≥ 120€ ou K ≥ 60 OUI
Frais d'accompagnant, dès le 1er jour (- de 12 ans) 23 € / jour
Frais d'accompagnant, dès le 1er jour (+ de 70 ans) 23 € / jour
Forfait journalier hospitalier
Forfait journalier hospitalier dès le 1er jour, sans limitation de durée 100% FR
HOSPITALISATION CHIRURGICALE
Honoraires
- Médecins adhérents de l'OPTAM/OPTAM-CO 160% BR
- Médecins non adhérents de l'OPTAM/OPTAM-CO 100% BR
Frais de séjour
Secteur conventionné : Seul le TM sera remboursé au tiers. Le reste
à charge dans la limite de la garantie ci-contre sera remboursé sur
présentation de facture acquittée.
100% BR
Secteur non conventionné : Pas de tiers payant. Les frais seront
remboursés dans la limite de la garantie ci-contre sera remboursé sur
présentation de facture acquittée.
Divers
Chambre particulière, dès le 1er jour (sans limitation de durée) 45 € / jour
Frais d'accompagnant, dès le 1er jour (- de 12 ans) 23 € / jour
Frais d'accompagnant, dès le 1er jour (+ de 70 ans) 23 € / jour
Forfait sur les actes ≥ 120€ ou K ≥ 60 OUI
Forfait journalier hospitalier
Forfait journalier hospitalier dès le 1er jour, sans limitation de durée 100% FR
OPTIQUE
Voir les conditions de renouvellements des équipements
Equipement optique 100% santé (Classe A)

La prestation est remboursée à hauteur de 100% des frais réels dans la limite des prix limites de
vente (P.L.V.) sous déduction des remboursements effectués par le Régime Obligatoire.
Sont également remboursées selon les mêmes conditions, la prestation d’appairage et la prestation
d’adaptation visuelle et le supplément applicable pour les verres avec filtre (selon les conditions
définies par la liste prévue à l’article L.165-1 du Code de la Sécurité sociale).
Equipement optique (verres et monture) - Monture limitée à 30€ 100% FR
Prestation d’adaptation de la correction visuelle 100% FR
Prestation spécifique à l’appairage des verres 100% FR
Equipement optique tarifs libres (classe B)
Voir grille optique
Prestation d’adaptation de la correction visuelle 100% BR
Equipement optique mixte
100% FR sur les éléments
qui relèvent de la classe A et
Equipement optique mixte (verres et monture)
voir la grille ci-dessus pour
ceux de la classe B

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 Prestations
GARANTIES Part Sécurité sociale
incluses

Bon à savoir : Il est impossible de cumuler le forfait prévu pour un équipement à prise en charge
libre et le remboursement d'un équipement 100% santé.

Lentilles
100% BR + 200 € / an /
Lentilles acceptées par la Sécurité sociale
bénéficiaire
Lentilles refusées par la Sécurité sociale 175 € / an / bénéficiaire
Chirurgie réfractive de la vue
Chirurgie de l'œil (kératotomie) 500 € / œil / an / bénéficiaire
DENTAIRE
Soins et prothèses dentaires 100% santé

La prestation est remboursée à hauteur de 100% des frais réels dans la limite des honoraires
limites de facturation (H.L.F.) sous déduction des remboursements effectués par le Régime
Obligatoire.

Soins et prothèses dentaires prise en charge par la Sécurité sociale 100% FR

*Prothèses dentaires du panier tarifs maitrisés (y compris Inlay Onlay Core)
Prothèses dentaires prises en charge par la Sécurité sociale dans la
500% BR
limite des H.L.F. prévus dans le cadre du panier tarifs maitrisés
*Prothèses dentaires du panier tarifs libres (y compris Inlay Onlay Core)
Prothèses dentaires prises en charge par la Sécurité sociale 550% BR
Soins dentaires
Soins dentaires 300% BR
Inlays/Onlays 250% BR
Parodontologie non prise en charge par la Sécurité sociale
350 € / an / bénéficiaire
(/an/bénéficiaire)
Orthodontie
Orthodontie remboursée par la Sécurité sociale 400% BR
Orthodontie adulte non prise en charge par la Sécurité sociale (par 500 € / semestre /
semestre, limité à 6 semestres consécutifs) bénéficiaire
*Implants (par an par bénéficiaire)
Implants dentaires dans SEVEANE 1 000 € / an / bénéficiaire
Implants dentaires hors SEVEANE 500 € / an / bénéficiaire
AIDES AUDITIVES
Prise en charge limitée à une aide auditive par oreille tous les 4 ans. Voir conditions de prise en
charge
Aides auditives du panier 100% santé (classe I)
La prestation est remboursée à hauteur de 100% des frais réels dans la limite des prix limites de
vente (P.L.V.) sous déduction des remboursements effectués par le Régime Obligatoire.
Aides auditives prises en charge par la Sécurité sociale 100% FR
Consommables, piles, accessoires remboursés par la Sécurité
100% BR
sociale

Aides auditives du panier tarifs libres (classe II)*

Les plafonds ci-dessous incluent le ticket modérateur et la prise en charge par l'assurance maladie
obligatoire

Aides auditives prises en charge par la Sécurité sociale - Adulte > 20 Forfait 1 200 € / oreille /
ans bénéficiaire
Aides auditives prises en charge par la Sécurité sociale - Enfant ≤ 20 Forfait 1 700 € / oreille /
ans bénéficiaire
Consommables, piles, accessoires remboursés par la Sécurité
100% BR
sociale

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 Prestations
GARANTIES Part Sécurité sociale
incluses
DIVERS
Cure thermale : forfait thermal honoraires et soins médicaux 100% BR + Forfait 300 € /
acceptés an / bénéficiaire
*Plafond annuel par bénéficiaire matériel médical, audioprothèses du
panier tarifs libres, implants et prothèses dentaires tarifs modérés & 10 000 € / an / bénéficiaire
libres
Médecines complémentaires et alternatives agrées : diététique,
podologie, acupuncture, psychologues, ostéopathie et/ou chiropractie 4 X 50 € /an / bénéficiaire
(plafonnement applicable : tous actes confondus) (avec au maximum 320 € /
Sur présentation d’une facture ou d’une note d’honoraires du an / famille)
praticien justifiant de sa spécialité (cachet, n° ADELI, ...)
Actes de prévention Oui
Lexique :
BR : Base de remboursement de la Sécurité sociale
TM : Ticket modérateur
FR : Frais réels
PMSS : Plafond mensuel de la Sécurité sociale
RSS : Remboursement de la Sécurité sociale
PLV : Prix limite de vente. Il correspond au prix maximum de vente à l'assuré. A défaut
de fixation d'un prix limite de vente, le prix est libre.
HLF : Honoraires limites de facturation. Montant maximum pouvant être facturé par un
chirurgien-dentiste conventionné avec l’assurance maladie obligatoire pour un acte
donné. A compter de 2019 et progressivement, des honoraires limites de facturation
seront appliqués à certaines prothèses dentaires, dont en particulier celles contenues
dans le panier 100% santé
Prestation d'adaptation visuelle : Lors du renouvellement par l'opticien d'une
ordonnance médicale de verres correcteurs, un examen de la vue peut être réalisé et
facturé par l'opticien aux fins d'actualiser l'ordonnance.
Prestation d'appairage : Dans les cas où un patient a besoin d’une paire de lunettes
avec deux types de verres différents (indice réfraction différent ou type de verres
différents), une prestation d’appairage de verres peut être nécessaire dans un but
esthétique et d’équilibrage de la monture. Cette prestation spécifique pourra alors être
facturée par l'opticien.

Grille optique
Correspondance avec la Base remboursement
Prestation Bénéficiaires
grille optique (annexe 1) Sécurité sociale incluse
Salariés ou ayants droit
Equipement simple de 16 ans et plus 400 €
a
RESEAU SEVEANE Salariés ou ayants droit
de moins de 16 ans 400 €
Salariés ou ayants droit
Equipement simple HORS de 16 ans et plus 300 €
a
RESEAU SEVEANE Salariés ou ayants droit
de moins de 16 ans 300 €
Salariés ou ayants droit
Equipement progressif de 16 ans et plus 560 €
b, c, d, e, f
RESEAU SEVEANE Salariés ou ayants droit
de moins de 16 ans 560 €
Salariés ou ayants droit
Equipement progressif
de 16 ans et plus 500 €
HORS RESEAU b, c, d, e, f
Salariés ou ayants droit
SEVEANE
de moins de 16 ans 500 €
Monture au sein de Adulte/enfant de moins de
- 100 €
l'équipement limitée à 16 ans

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 Annexe 1 : grille optique
a) Dans les cas suivants :
Par équipement à verres unifocaux sphériques dont la sphère est comprise entre – 6,00 et +
6,00 dioptries ;
Equipement
Par équipement à verre unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est comprise entre – 6,00
simple
et 0 dioptries et dont le cylindre est ≤ à + 4,00 dioptries ;
Par équipement à verre unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est positive et dont la
somme S (sphère + cylindre) est ≤ à 6,00 dioptries.
b) Par équipement comportant un verre mentionné au a et un verre mentionné au c ;
c) Dans les cas suivants :
Verres unifocaux sphériques dont la sphère est hors zone de – 6,00 à + 6,00 dioptries
Verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est comprise entre – 6,00 et 0 dioptries et
dont le cylindre est supérieur à + 4,00 dioptries
Verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est inférieure à – 6,00 dioptries et dont le
cylindre est supérieur ou égal à 0,25 dioptrie
Verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est positive et dont la somme S est
supérieure à 6,00 dioptries
Verres multifocaux ou progressifs sphériques dont la sphère est comprise entre – 4,00 et + 4,00
dioptries
Verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est comprise entre – 8,00
Equipement et 0,00 dioptries et dont le cylindre est ≤ à + 4,00 dioptries
progressif Verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est positive et dont la
somme S est inférieure ou égale à 8,00 dioptries
d) Par équipement comportant un verre mentionné au a et un verre mentionné au f.
e) Par équipement comportant un verre mentionné au c et un verre mentionné au f.
f) Dans les cas suivants :
Par équipement à verres multifocaux ou progressifs sphériques dont la sphère est hors zone de
– 4,00 à + 4,00 dioptries ;
Par équipement à verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est
comprise entre 8,00 et 0 dioptries et dont le cylindre est > à + 4,00 dioptries ;
Par équipement à verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est < à
8,00 dioptries et dont le cylindre est ≥ à 0,25 dioptrie ;
Par équipement à verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est
positive et dont la somme S est > à 8,00 dioptries.

TERRITORIALITÉ
Les garanties de frais de santé s’appliquent pour les soins remboursés par la Sécurité sociale et valent
pour les salariés affiliés et les membres de leur famille résidant en France métropolitaine.

Les frais de santé réalisés à l’étranger seront également pris en charge, sous réserve d’intervention du
régime obligatoire de la Sécurité sociale dont relèvent le salarié affilié et ses ayants-droit.

MODALITÉS D’AFFILIATION
Le contrat organise la gestion du régime collectif à adhésion obligatoire : le salarié affilié et ses
ayants droit bénéficient automatiquement du régime de base.

L’adhésion se fait :

 Lors de la mise en place du régime,

 Lors de l’embauche du salarié,
 Lorsqu’un salarié initialement dispensé souhaite ne plus relever du cas de dispense dont il
s’était prévalu, ou lorsque la dispense d’affiliation dont a souhaité se prévaloir le salarié est
arrivée à son terme ou lorsque la dispense n’est plus justifiée, le cas échéant.
Les garanties s’appliquent immédiatement au 1er jour de l’une des situations ci-dessus ayant entrainé
l’adhésion.

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LES BÉNÉFICIAIRES
Les bénéficiaires sont :

 Le salarié affilié,
 Ses ayants droit (conjoint et enfant(s) à charge) tels que définis ci-après.
Conjoint du salarié affilié

 La personne ayant un lien matrimonial en cours avec le salarié affilié,

 A défaut, la personne liée au salarié affilié par un Pacte civil de solidarité (Pacs), si elle ne
bénéficie pas d’avantages de même nature de la part d’un régime de prévoyance ou de santé
au titre d’une autre personne que le salarié affilié,
 A défaut, le (la) concubin(e) si les conditions suivantes sont remplies :
o Le concubinage est notoire et justifié d’un domicile commun,
o Il n’existe aucun lien matrimonial ou de Pacs de part et d’autre,
o Le salarié affilié et son (sa) concubin(e) ont domicilié leurs déclarations annuelles de
revenus auprès de l’administration fiscale à la même adresse au cours de l’exercice
précédent, ou bien ils ont un ou plusieurs enfants en commun (enfant(s) né(s) de leur
union ou adopté(s), ou enfant(s) à naître de leur union,
o Le (la) concubin(e) ne bénéficie pas d’avantages de même nature au titre d’une autre
personne que le salarié affilié.
Enfant(s) à charge

Sont considérés comme à charge les enfants ayants droit au sens de la législation de la Sécurité sociale.

Sont également considérés à charge les enfants nés du salarié affilié, ou adoptés par le salarié affilié,
ou dont l’autorité parentale a été confiée à ce dernier par décision de justice :

 Jusqu’au 31 décembre de l’année de leurs 18 ans,

 Agés de moins de 25 ans, célibataires, s’ils sont dans l’une des situations suivantes :
o Apprentis,
o Scolarisés dans un établissement du second degré ou étudiants (y compris dans un
autre pays de l’Espace Économique Européen), sans être rémunéré au titre de leur
activité principale.
Pour ces bénéficiaires et pour les apprentis, les droits sont ouverts jusqu’au 31 décembre
suivant la fin de l’année scolaire justifiée.
o En contrat de professionnalisation ou en formation en alternance,
o Demandeurs d’emploi inscrits au Pôle emploi et non indemnisés par le régime
d’assurance chômage, n’exerçant pas d’activité régulière rémunérée.
 Sans limite d’âge, s’ils sont reconnus atteints, avant 21 ans et sans discontinuité depuis cet
âge, d’une invalidité au taux de 80% ou plus au sens de la législation sociale. Dans ce cas,
l’enfant doit être à charge fiscale du salarié affilié.

Sont également considérés comme enfants à charge du salarié affilié :

o Les enfants du conjoint, répondant aux critères ci-avant et à la charge fiscale du salarié.
o Les petits-enfants, lorsqu’ils sont ayants droit au sens de la Sécurité sociale d’un enfant
lui-même à charge.

MAINTIEN ET CESSATION DES GARANTIES

Les garanties cessent :

 Au jour où le salarié affilié ne fait plus partie de la catégorie de personnel affilié,

 Au terme de l’adhésion de l’entreprise.
Toutefois, les garanties peuvent être maintenues, aux conditions définies ci-après :

 Lorsque le salarié quitte son emploi dans une entreprise adhérente,

 En cas de licenciement, ou de rupture du contrat de travail ouvrant droit à l’assurance chômage,
 En cas de suspension du contrat de travail,
 En cas de décès du salarié affilié, au profit de ses ayants droit.

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Dans tous les cas, le maintien porte sur les garanties en vigueur au moment de la rupture du contrat de
travail ou au terme de l’adhésion de l’entreprise.

Maintien gratuit des garanties lorsque le salarié quitte son emploi

Lorsque le salarié quitte son emploi dans une entreprise adhérente, le droit au maintien des garanties
est accordé sans contrepartie de cotisations pour une période de 30 jours de date à date.

Maintien des garanties en cas de licenciement ou de rupture du contrat de travail

ouvrant droit à l’assurance chômage
En cas de licenciement ou de rupture du contrat de travail ouvrant droit à indemnisation par l’assurance
chômage, le droit au maintien des garanties est accordé à tout salarié sans contrepartie de cotisation
lorsque cette rupture a été suivie :

 Par une indemnisation au titre de l’assurance chômage (y compris l’allocation de solidarité

spécifique),
 Ou du suivi d’un stage de formation professionnelle accompli dans le secteur du BTP, ou agréé
par une commission nationale paritaire de l’emploi du BTP.
Le maintien des garanties est applicable à compter de la date de cessation du contrat de travail et
pendant une durée égale à la période d’indemnisation du chômage, dans la limite de la durée du dernier
contrat de travail ou, le cas échéant, des derniers contrats de travail lorsqu’ils sont consécutifs chez le
même employeur. Cette durée est appréciée en mois, le cas échéant arrondie au nombre supérieur,
sans pouvoir excéder douze mois.

Le maintien des garanties est subordonné à la condition que les droits à remboursements
complémentaires aient été ouverts au titre du contrat.

Les garanties maintenues au bénéfice de l'ancien salarié sont celles en vigueur dans l'entreprise.

Pour bénéficier du maintien gratuit de la complémentaire santé, l’ancien salarié doit faire parvenir à
PRO BTP son avis d’admission et régulièrement ses attestations d’indemnisation de Pôle emploi.

À noter
Le bénéfice des régimes s’effectuant durant toute la période de maintien selon les conditions en vigueur
au sein de l’entreprise, toutes les évolutions des régimes postérieures au départ de l’ancien salarié de
l’entreprise (telles que les modifications des prestations, changement d’organisme assureur…) seront
applicables à l’ancien salarié au même titre que les salariés actifs.
Maintien des garanties en cas d’incapacité ou d’invalidité
Le maintien des garanties est également dû, sans limitation de durée et sans contrepartie de cotisation,
lorsque l’assuré réunit les conditions cumulatives suivantes :

 Il a fait l’objet d’une mesure de licenciement ouvrant droit à l’assurance chômage alors qu’il était
en arrêt de travail, ou a été reconnu invalide par la Sécurité sociale contrat de travail non rompu
(à l’exception des cas de classification en invalidité de 1ère catégorie), et n’exerce depuis cette
date aucune activité rémunérée,
 Et il bénéficie de prestations d’indemnités journalières ou de rentes d’invalidité servies par BTP-
Prévoyance.

Le droit au maintien dure tant que ces deux conditions sont réunies, et que l’adhésion de l’entreprise à
la présente convention perdure.

Maintien des garanties en cas de suspension du contrat de travail

En cas de suspension de contrat de travail avec maintien de salaire (total ou partiel) ou perception
d'indemnités journalières complémentaires financées au moins en partie par l’entreprise, les garanties
sont maintenues pendant toute la période de la suspension, leur financement étant assuré aux mêmes
conditions que celles qui s'appliquent aux salariés affiliés de la catégorie correspondante dans
l’entreprise.

Il en est de même en cas de congé lié à une maternité, à une paternité ou à une adoption.

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En cas de suspension du contrat de travail sans maintien de salaire, les garanties sont maintenues sans
contrepartie de cotisation, (à l’exception des situations d’activité partielle) pendant les 30 premiers jours
de la suspension (dans la limite de 90 jours par exercice civil, toutes périodes de suspension
confondues). Au-delà, les garanties sont interrompues.

En cas de suspension du contrat de travail et lorsque le salarié affilié bénéficie d’une rente d’invalidité
complémentaire au titre du contrat de prévoyance du BTP dont il relève, les garanties sont maintenues
sans contrepartie de cotisation, pendant la période où il perçoit cette rente.

Maintien des garanties au profit des ayants droit en cas de décès du salarié affilié

En cas de décès du salarié affilié, le maintien des garanties est accordé pour une durée de six mois de
date à date, sans contrepartie de cotisation, aux anciens ayants droit du salarié affilié.

Maintien à titre individuel

Les salariés affiliés qui ne peuvent plus prétendre au bénéfice d’un maintien de garanties peuvent être
assurés par adhésions individuelles dans les conditions proposées par BTP-Prévoyance.

En cas de cessation des garanties (sortie de groupe Loi Évin)

Peuvent continuer à bénéficier des garanties :

 Les anciens salariés affiliés :

o Bénéficiaires d'une rente d'incapacité ou d'invalidité,
o Bénéficiaires d'une pension de retraite,
o Ou, s'ils sont privés d'emploi, d'un revenu de remplacement.

Sans condition de durée, sous réserve que les intéressés en fassent la demande dans les six (6) mois
qui suivent la rupture de leur contrat de travail ou, le cas échéant, dans les six (6) mois suivant
l'expiration de la période durant laquelle ils bénéficient à titre temporaire du maintien de ces garanties.

Seul l’ancien salarié, s’il était couvert par le régime de l’entreprise, pourra bénéficier du contrat individuel
« Loi Évin ».

 Les ayants droit du salarié affilié décédé :

Pendant une durée minimale de douze mois à compter du décès, sous réserve que les intéressés en
fassent la demande dans les six (6) mois suivant le décès.

MODALITÉS
LES CONDITIONS D’OUVERTURE DES DROITS
Conditions d’ouverture des droits

Le bénéfice des garanties est ouvert lorsqu’à la date du fait générateur, le bénéficiaire est inscrit auprès
de BTP-Prévoyance en qualité de salarié affilié par l’entreprise ou en qualité d’ayant droit d’un salarié
affilié.

Le versement des prestations est subordonné au règlement par l’entreprise de la totalité de ses
cotisations à PRO BTP. À défaut de règlement, les garanties ne peuvent être suspendues que trente
(30) jours après que l’entreprise ait été mise en demeure de s’acquitter des cotisations arriérées, cette
mise en demeure ne pouvant intervenir qu’après dix (10) jours suivants l’échéance du paiement.

Fait générateur

Est définie comme date du fait générateur :

 La date d’exécution pour les actes médicaux ou paramédicaux,

 La date de délivrance pour les médicaments ou biens médicaux,
 La date d’entrée en établissement hospitalier pour les garanties liées à l’hospitalisation,

11
  Ou, pour les soins et prestations en établissement de santé public, la date de l’avis de somme
à payer émis par le Trésor Public si elle est postérieure.

Toute demande de prestation doit être présentée à BTP-Prévoyance dans un délai de deux (2) ans à
compter de la date du fait générateur qui y donne naissance. A défaut de demande ou déclaration dans
ce délai, les droits à prestation sont prescrits.

PRESCRIPTION
Conformément à l’article L. 932-13 du code de la Sécurité sociale, toutes les actions relatives aux droits
et obligations sont prescrites par deux (2) ans à compter de l’événement qui y donne naissance.

Toutefois, ce délai ne court :

 En cas de réticence, omission, déclaration fausse ou inexacte sur le risque couru, que du jour
où BTP-Prévoyance en a eu connaissance,
 En cas de sinistre, que du jour où les bénéficiaires en ont eu connaissance, s’ils prouvent qu’ils
l’ont ignorée jusque-là,
 En cas de recours d’un tiers, que du jour où ce tiers a exercé une action en justice contre
l’entreprise adhérente, le salarié, un bénéficiaire ou un ayant droit, ou du jour où le tiers a été
indemnisé par celui-ci.
Le délai de prescription est porté à cinq (5) ans en ce qui concerne les actions en répétition de l’indu
(s’agissant notamment des cotisations versées à tort par les entreprises adhérentes et des prestations
versées à tort par BTP-Prévoyance).

La prescription de l’action est interrompue :

 En cas d’envoi d’une lettre recommandée ou d’un envoi recommandé électronique, avec accusé
de réception, adressés :
o Soit à l’adhérent en ce qui concerne l’action en paiement de la cotisation ou le
remboursement d’une prestation indue,
o Soit à BTP-Prévoyance en ce qui concerne le règlement d’une prestation,
• En cas de désignation d’experts à la suite de la réalisation d’un risque,
• Ou par l’une des causes ordinaires d’interruption de la prescription :
o Une action en justice (art. 2241 du code civil),
o La reconnaissance par le débiteur du droit de celui contre lequel il prescrivait (art. 2240
du code civil),
o Une mesure conservatoire prise en application du Code des procédures civiles
d’exécution ou d’un acte d’exécution forcée (art. 2244 du code civil).

CONTRAT RESPONSABLE
POUR COMPRENDRE VOS REMBOURSEMENTS

Pour chaque acte médical, la Sécurité sociale Dépassements

fixe un tarif de responsabilité qui constitue la d’honoraires
base de remboursement.
Ticket Base de
Elle ne rembourse qu’une partie de ce tarif. modérateur remboursement
Sécurité sociale
La partie non remboursée du tarif de Remboursement
responsabilité est ce qu’on appelle le ticket Sécurité sociale
modérateur.

12
HONORAIRES DES MEDECINS : Le remboursement de l'Assurance Maladie
Les tarifs pratiqués par les médecins et le montant qui sert de base de remboursement à l'Assurance
maladie varient en fonction de la discipline du médecin (généraliste ou spécialiste) et de son secteur
d'activité (secteur 1 ou secteur 2).

Le médecin conventionné de secteur 1 applique le tarif conventionnel. Un dépassement d'honoraires

n'est autorisé qu'en cas d'une demande particulière de votre part, comme par exemple une visite en dehors
des heures habituelles d'ouverture du cabinet de votre médecin.

Ces dépassements ne sont pas remboursés par l'Assurance maladie, que vous soyez dans le cadre du
parcours de soins coordonnés ou non.

Le médecin conventionné de secteur 2 pratique des honoraires libres. Il est en effet autorisé à pratiquer
des dépassements d'honoraires avec tact et mesure.

Le montant du dépassement n'est pas remboursé par l'Assurance maladie.

Le médecin conventionné adhérant à l’option de pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM) pratique des
dépassements modérés. En adhérant à cette option, il s'est engagé à modérer et stabiliser ses honoraires
afin de faciliter l'accès aux soins de ses patients. De plus, l'Assurance maladie vous rembourse sur une
base plus élevée, celle du secteur 1, ce qui diminue d'autant le dépassement d'honoraires.

Comment savoir si votre médecin est signataire de l’OPTAM ?

Rendez-vous sur le site de l’Assurance maladie : annuairesante.ameli.fr. Vous pourrez faire une recherche
par nom, par spécialité ou par acte médical. La fiche des praticiens signataires comporte la mention : «
Honoraires avec dépassements maîtrisés (OPTAM) ».

CONTRAT « RESPONSABLE »
Les prestations sont conformes aux dispositions actuelles du Code de la Sécurité sociale relatives aux
« contrats responsables ». À ce titre :

NE SONT PAS PRIS EN CHARGE

La participation forfaitaire de 1 €
Cette participation est applicable à chaque acte ou consultation d’un médecin (hors hospitalisation) dans
la limite de 50 € par année et par personne.

Les majorations du ticket modérateur

• À chaque consultation pour les personnes qui n’ont pas choisi de médecin traitant ou en cas de
consultation d’un autre médecin sans prescription du médecin traitant,
• Lorsque les patients n’autorisent pas l’accès à leur dossier médical par un professionnel de santé.

Les dépassements de tarifs hors parcours de soins

Il s’agit des dépassements de tarifs sur les consultations et les actes techniques que peuvent pratiquer les
médecins spécialistes des secteurs 1 et 2 consultés hors parcours de soins.

Les franchises

• 0,50 € par boîte de médicaments,

• 0,50 € par acte effectué par un auxiliaire médical,
• 2 € par transport sanitaire effectué en véhicule sanitaire ou taxi.

Ces franchises sont plafonnées à :

• 50 € par année et par personne,

• 2 € par jour pour les actes effectués par un auxiliaire médical,
• 4 € par jour pour les transports sanitaires.
SONT AU MINIMUM PRIS EN CHARGE

13
Le ticket modérateur
Sont concernées toutes les dépenses de santé prises en charge par l’Assurance maladie sauf :

• Les frais de cure thermale,

• La pharmacie remboursée à 15 % ou à 30%,
• L’homéopathie.

Ces 3 derniers postes peuvent être pris en charge par l’assurance complémentaire.

La participation sur les actes dépassant un certain tarif

Cette participation est due sur les actes lourds (actes thérapeutiques ou actes diagnostiques affectés d’un
coefficient K ≥ 60 ou d’un tarif ≥ 120 €) réalisés à l’hôpital ou en cabinet médical.

Le forfait journalier hospitalier

• Dans un service psychiatrique d'un établissement de santé,

• En clinique,
• À l’hôpital.

Cette prise en charge est intégrale et sans limitation de durée.

Il est toutefois rappelé que cette prise en charge ne concerne que le forfait journalier facturé par les
établissements de santé. Par conséquent le forfait journalier facturé par les établissements médico-sociaux
(comme les maisons d’accueil spécialisées ou les établissements d’hébergement pour les personnes
dépendantes) n’est pas pris en charge.

100% santé
Depuis le 1er janvier 2020 : Prise en charge intégrale, en complément de la Sécurité sociale, des dispositifs
d’optique médicale (lunettes) et des prothèses dentaires du panier de soins 100% santé.

Au 1er janvier 2021 : Prise en charge intégrale, en complément de la Sécurité sociale, des prothèses
auditives du panier de soins 100% santé.

Prothèses dentaires et orthodontie

Les prothèses dentaires qui n’entrent pas dans le panier 100% santé et l’orthodontie doivent au minimum
être prises en charge à hauteur de 25% de la base de remboursement de la Sécurité sociale en complément
du ticket modérateur.

PRISE EN CHARGE ENCADREE

■ Des dépassements d’honoraires des médecins

Si le contrat propose la prise en charge des dépassements d’honoraires, la prise en charge doit être
différente selon la situation du médecin (adhérent ou non adhérent à l’OPTAM/OPTAM-CO).

Dans l’hypothèse où le médecin est adhérent à l’OPTAM/OPTAM-CO, le salarié affilié devra envoyer un
écrit de la part de son médecin, dans lequel il atteste être signataire de l’OPTAM/OPTAM-CO à la date des
soins réalisés.

Si le médecin n’a pas adhéré à l’OPTAM/OPTAM-CO, la prise en charge de ses dépassements doit
obligatoirement être inférieure d’au moins 20% du tarif de responsabilité de celle d’un médecin adhérent
aux options tarifaires. Le tarif de responsabilité à retenir est celui figurant sur le décompte de l’assurance
maladie pour l’acte ou la consultation dispensé par le médecin n’adhérant pas aux options tarifaires.

■ De l’optique

La prise en charge est limitée

 Pour les adultes et pour les enfants de 16 ans et plus, le renouvellement de la prise en charge d’un
équipement (respectivement une monture et deux verres) est possible au terme d’une période

14
 minimale de deux ans après la dernière prise en charge d’un équipement (respectivement une
monture et deux verres),
• Pour les enfants de plus de 6 ans et de moins de 16 ans, le renouvellement de la prise en charge
d’un équipement (respectivement une monture et deux verres) est possible au terme d’une période
minimale d’un an après le dernier remboursement d’un équipement (respectivement une monture
et deux verres),
• Pour les enfants jusqu’à 6 ans, le renouvellement de la prise en charge d’un équipement
(respectivement une monture et deux verres) est possible au terme d’une période minimale de 6
mois après le dernier remboursement d’un équipement (respectivement une monture et deux
verres) uniquement en cas de mauvaise adaptation de la monture à la morphologie du visage de
l’enfant entraînant une perte d’efficacité du verre correcteur.
• Dans les autres cas, le délai d’un an s’applique.
Les différents délais s’entendent par rapport à la date de délivrance du dernier dispositif concerné pour
l’application du délai. Les différents délais sont également applicables pour le renouvellement séparé des
éléments de l’équipement.

Prise en charge de deux équipements

La prise en charge de deux équipements est autorisée uniquement pour les patients ayant :

• Une intolérance ou une contre-indication aux verres progressifs ou multifocaux. Pour ces patients,
qui présentent un déficit de vision de près et un déficit de vision de loin, et qui ne peuvent ou ne
souhaitent pas porter de verres progressifs ou multifocaux, la prise en charge peut couvrir deux
équipements corrigeant chacun un des deux déficits (vision de près, vision de loin),
• Une amblyopie et/ou un strabisme nécessitant une pénalisation optique. Pour ces patients, la prise
en charge peut couvrir deux équipements de corrections différentes à porter en alternance.
La mention par l’ophtalmologiste sur l’ordonnance de ces cas particuliers est indispensable à la prise en
charge dérogatoire.

Conditions de renouvellement anticipé (VIII.2 de l’arrêté du 3 décembre 2018 ou article L.165-1-2 du

Code de la Sécurité sociale)

Pour les adultes et pour les enfants de 16 ans et plus, le renouvellement anticipé de la prise en charge
pour raison médicale d’un équipement (respectivement une monture et deux verres) est permis au terme
d’une période minimale d’un an lorsqu’intervient une dégradation des performances oculaires dans au
moins l’une des situations suivantes :

• Variations de la sphère ou du cylindre d’au moins 0,5 dioptrie d’un verre, ou d’au moins 0,25 dioptrie
pour chacun des deux verres,
• Variation d’au moins 0,5 dioptrie de l’addition (pour un verre), ou d’au moins 0,25 dioptrie pour
chacun des deux verres en cas de presbytie et en l’absence de variation de la vision de loin,
• Somme des variations (en valeur absolue) de loin et de près d’au moins 0,5 dioptrie (pour un verre),
en cas de presbytie et en présence de variation de la vision de loin,
• Variation de l’axe du cylindre de plus de 20° pour un cylindre (+) inférieur ou égal à 1,00 dioptrie,
• Variation de l’axe du cylindre de plus de 10° pour un cylindre (+) de 1,25 à 4,00 dioptries,
• Variation de l’axe du cylindre de plus de 5° pour un cylindre (+) > 4,00 dioptries.

La justification d’une évolution de la vue (dans les limites rappelées ci-dessus) doit être effectuée soit au
travers d’une nouvelle prescription médicale, qui est comparée à la prescription médicale précédente, soit
selon les dispositions de l’article D. 4362-12-1 du code de la santé publique lorsque l’opticien-lunetier
adapte la prescription médicale lors d’un renouvellement de délivrance.

Pour les enfants de moins de 16 ans, aucun délai de renouvellement minimal des verres n’est applicable
lorsqu’intervient une dégradation des performances oculaires objectivée par un ophtalmologiste sur une
prescription médicale.

Aucun délai de renouvellement minimal des verres n’est applicable en cas d’évolution de la réfraction liée
à des situations médicales particulières, précisées par la liste fixée ci-après et sous réserve d’une nouvelle
prescription médicale ophtalmologique :

15
 • Les troubles de réfraction associés à une pathologie ophtalmologique :
o Glaucome,
o Hypertension intraoculaire isolée,
o DMLA et atteintes maculaires évolutives,
o Rétinopathie diabétique,
o Opération de la cataracte datant de moins d’un (1) an,
o Cataracte évolutive à composante réfractive,
o Tumeurs oculaires et palpébrales,
o Antécédents de chirurgie réfractive datant de moins de 6 mois,
o Antécédents de traumatisme de l’œil sévère datant de moins d’un (1) an,
o Greffe de cornée datant de moins d’un (1) an,
o Kératocône évolutif,
o Kératopathies évolutives,
o Dystrophie cornéenne,
o Amblyopie,
o Diplopie récente ou évolutive.
• Les troubles de réfraction associés à une pathologie générale :
o Diabète,
o Maladies auto-immunes (notamment Basedow, sclérose en plaques, polyarthrite
rhumatoïde, lupus, spondylarthrite ankylosante),
o Hypertension artérielle mal contrôlée,
o Sida,
o Affections neurologiques à composante oculaire,
o Cancers primitifs de l’œil ou autres cancers pouvant être associés à une localisation
oculaire secondaire ou à un syndrome paranéoplasique.
• Les troubles de réfraction associés à la prise de médicaments au long cours :
o Corticoïdes,
o Antipaludéens de synthèse,
o Tout autre médicament qui, pris au long cours, peut entraîner des complications oculaires.

La mention par l’ophtalmologiste sur l’ordonnance de ces cas particuliers est indispensable à la prise en
charge dérogatoire.

En cas de perte ou de bris de verres correcteurs

La délivrance sans ordonnance d’un équipement optique en cas de perte ou de bris de verres correcteurs
ne permet pas une prise en charge par l’assurance maladie obligatoire si elle survient avant la durée
minimale de renouvellement applicable.

Par dérogation à cette disposition, un équipement complet (respectivement une monture et deux verres)
peut être pris en charge au terme d’une période minimale de 6 mois après le dernier remboursement en
cas de bris pour les patients ayant un trouble neurologique grave avec atteinte de la motricité fine ou une
déficience intellectuelle sévère.

Pour les patients pour lesquels la prise en charge de plusieurs équipements est autorisée les conditions
de renouvellement s’appliquent à chacun des équipements séparément. Pour ces patients, la délivrance
d’un équipement avec des verres progressifs ou multifocaux en remplacement de deux équipements (pour
la vision de près, pour la vision de loin) est permise lorsque la période devant s’écouler pour un
renouvellement en application des conditions mentionnées ci-dessus est échue pour chacun des deux
équipements.

Lorsque les deux verres sont délivrés et pris en charge de façon espacée dans le temps, la date à partir
de laquelle le délai en vue d’un renouvellement est compté est la date de délivrance du dernier verre délivré.

■ Des aides auditives

Prise en charge est limitée

La prise en charge est limitée à une aide auditive par oreille par période de quatre ans suivant l’acquisition
de l'appareil.

L’acquisition s’entend comme la date de facturation de l’aide auditive par l’assuré. Le délai court
séparément pour chacun des équipements correspondant à chaque oreille.

16
Ces dispositions s’appliquent à partir du 1er janvier 2021 et tiennent compte des quatre années antérieures.
L’appréciation de la période susmentionnée se fait à partir de la dernière facturation d’un appareil ayant
fait l’objet d’une prise en charge par l’assurance maladie obligatoire.

PRO BTP doit, avant d’effectuer le renouvellement du remboursement, s’assurer de l’absence de prise en
charge durant ladite période au titre d’un contrat responsable souscrit auprès de lui par l’assuré concerné.

Prise en charge maximale des aides auditives autres que 100% santé

Si le contrat propose une couverture des frais exposés par l’assuré en sus des tarifs de responsabilité pour
l’acquisition d’une aide auditive de classe II soumise au remboursement (autres que 100% santé), alors le
contrat doit respecter un plafond de prise en charge de 1 700 euros par aide auditive.

Le plafond inclut systématiquement la prise en charge du ticket modérateur ainsi que la part prise en charge
par l’assurance maladie obligatoire.

Le plafond n’inclut pas les prestations annexes à l’aide auditive telles que le ticket modérateur des
consommables, des piles ou des accessoires.

LES MODALITÉS DE REMBOURSEMENT

Montant des remboursements

Le montant de la prestation est calculé selon les dispositions figurant dans le tableau des garanties, à la
date du fait générateur.

Sauf stipulation contraire figurant dans le tableau des garanties, les remboursements des prestations
médicales, pharmaceutiques et d’hospitalisation sont toujours complémentaires d’un remboursement
effectué par un régime de base d’Assurance maladie, dans la limite des sommes déclarées à cet
organisme.

Les remboursements ou les indemnisations des frais occasionnés par une maladie, une maternité ou un
accident ne peuvent excéder le montant des frais restant à la charge du salarié affilié après les
remboursements de toute nature auxquels il a droit et avant la prise en charge instaurée par l'article L.861-
3 du code de la Sécurité sociale.

Les garanties de même nature contractées auprès de plusieurs organismes assureurs produisent leurs
effets dans la limite de chaque garantie quelle que soit sa date de souscription. Dans cette limite, le
bénéficiaire du contrat peut obtenir l’indemnisation en s’adressant à l’organisme de son choix.

Support des remboursements

Les remboursements s’effectuent sur la base de données informatisées transmises par les régimes de
base ou par les professionnels de santé.

Lorsqu’aucune donnée informatisée ne peut être obtenue par BTP-Prévoyance, le salarié affilié doit, pour
être remboursé, transmettre les décomptes originaux de la Sécurité sociale, ou toutes factures et notes
d’honoraires acquittées.

Dans tous les cas où les barèmes résultant du tableau des garanties le nécessitent, le salarié affilié peut
être conduit à fournir tous les éléments complémentaires justifiant et détaillant les frais réels encourus.

L’utilisation de documents inexacts, ainsi que les fausses déclarations intentionnelles, entraînent la perte
de tout droit aux prestations correspondantes et le rappel des prestations versées à tort.

17
Plancher de remboursement

Toute somme due à un bénéficiaire au titre d’une prestation est provisionnée à son compte. Le versement
effectif a lieu lorsque la somme due est égale ou supérieure à 2 €. Ce paiement s’effectue par virement
bancaire.

Toute somme inférieure au plancher fixé ci-dessus au terme d’une année reste provisionnée au compte de
l’intéressé. Elle est ainsi versée au salarié affilié dès que le montant global des sommes portées à son
compte atteint la limite prévue ci-dessus.

Pour toute prestation entrant dans le cadre d’une convention de tiers payant signée par BTP-Prévoyance
ou conclue en son nom, le remboursement est destiné au professionnel de santé signataire et/ou
bénéficiaire de la convention. Dans ce cas, le plancher de versement de la prestation visé ci-dessus ne
s’applique pas.

Votre information

Chaque mois, vous recevez un courrier vous indiquant les remboursements BTP Santé effectués en
complément de la Sécurité sociale. Vous pouvez recevoir ce courrier par e-mail dans votre messagerie du
site www.probtp.com.

LA TÉLÉTRANSMISSION NOÉMIE
BTP-Prévoyance a passé des accords avec l'ensemble des caisses primaires d'Assurance maladie afin de
disposer chaque nuit des décomptes traités dans la journée par la Sécurité sociale. C'est le système
NOÉMIE.

Pour pouvoir bénéficier de ce système, le salarié affilié doit envoyer à BTP-Prévoyance une photocopie de
l'attestation jointe à la carte Vitale où figurent tous les bénéficiaires de son contrat (attestation à ne fournir
qu'une seule fois pour l'ouverture des droits de chaque bénéficiaire).

Toutefois, en cas de changement de situation familiale (mariage, naissance d'un enfant...) ou en cas de
rattachement à une nouvelle caisse d'Assurance maladie, le salarié affilié devra fournir une nouvelle
attestation.

Un message imprimé sur le décompte de la Sécurité sociale « transmis directement à votre organisme
complémentaire » confirme qu'il a bien été transmis à nos services.

Tant que le salarié affilié ne bénéficie pas de ce système, il doit adresser à BTP-Prévoyance les décomptes
originaux des prestations en nature de la Sécurité sociale et sur demande de BTP-Prévoyance, les factures
de frais ou notes d'honoraires justifiant et détaillant les frais réels figurant sur le décompte de la Sécurité
sociale.

En ce qui concerne les garanties non prises en charge par la Sécurité sociale (ostéopathie, acupuncture,
chiropractie, étiopathie…) et si le contrat prévoit ces remboursements, le salarié affilié doit transmettre à
BTP-Prévoyance les justificatifs détaillant les frais réels engagés.

LE TIERS PAYANT
Les modalités de versement des prestations respectent les dispositions de l’article L. 871-1 du code de la
Sécurité sociale relatives aux mécanismes de tiers payant. BTP-Prévoyance propose ainsi aux
professionnels de santé et aux bénéficiaires un service de tiers payant pour les remboursements suivants :

• Les tarifs de responsabilité (ticket modérateur), dans les conditions définis à l’article R. 871-2 du
code de la Sécurité sociale,
• Le forfait journalier prévu à l’article L. 174-4 du code de la Sécurité sociale.

18
Liste des professionnels de santé pouvant choisir de pratiquer le tiers payant sur la part complémentaire.

Professionnels de santé
Audioprothésistes
Auxiliaires médicaux (infirmiers, masseurs kinésithérapeutes, orthophonistes, orthoptistes,
pédicures-podologues…)
Chirurgiens-dentistes (et orthodontistes, stomatologues pour l'activité dentaire)
Établissements de santé (hôpitaux, cliniques, etc.)
Laboratoires d'analyses médicales
Médecins (généralistes et spécialistes)
Opticiens
Pharmaciens
Radiologues
Sages-femmes
Transports (sanitaires et taxis)

LA CARTE DE TIERS PAYANT

La carte de tiers payant est envoyée à l’ouverture des droits. Elle est ensuite renouvelée au terme de la
période figurant sur la carte précédente.

Chaque salarié affilié ayant son propre numéro de Sécurité sociale reçoit sa propre carte.

Afin de maintenir le dossier à jour, elle est également renvoyée :

• A chaque changement de situation familiale (mariage, divorce, naissance...),

• A chaque modification du contrat.
Au terme de leur affiliation :

• Le salarié affilié et ses éventuels ayants droit doivent retourner leurs cartes de tiers payant aux
services gestionnaires de BTP-Prévoyance,
• Dans l’hypothèse où le salarié affilié et ses éventuels ayants droit continueraient à faire usage de
leur carte de tiers payant, BTP-Prévoyance est fondée à exiger d’eux le remboursement des
sommes indûment avancées, ou à précompter ces sommes sur d’autres prestations dues par BTP-
Prévoyance.

Avec l’appli PRO BTP santé, votre carte de tiers payant est
disponible depuis votre smartphone

Pratique, la carte numérique peut être présentée aux professionnels

de santé. Elle vous permet d'être dispensé, en fonction des garanties
souscrites, de l'avance de frais pour la part couverte par PRO BTP.
C'est également la garantie de plus de sécurité pour les professionnels
de santé, qui peuvent alors vérifier en temps réel vos droits et ceux de
vos bénéficiaires.

19
En plus des fonctionnalités mises à disposition dans le menu "Ma carte Tiers Payant" vous pouvez :
 Envoyer directement un duplicata de la carte Tiers Payant par e-mail aux professionnels de
santé,
 Demander la réédition de la carte papier en cas de perte,
 Afficher le QR code pour permettre aux professionnels de santé équipés du lecteur
correspondant, de vous identifier plus facilement.

NOS SERVICES
INFO DEVIS SANTÉ
Avant d’engager une dépense importante, vous avez également la possibilité de faire analyser vos devis
pour des soins dentaires, un équipement optique ou une prothèse auditive par notre service Info devis
santé.

Vous serez ainsi informé sur le montant remboursé par PRO BTP et la somme qui reste à votre charge.

Pour cela, le devis détaillé doit être envoyé :

 Soit par courrier à :

PRO BTP
INFO DEVIS SANTÉ
Centre de traitement
94966 CRETEIL Cedex 9

 Soit en ligne via « Mon compte ».

IMPORTANT ! Pensez à préciser votre identifiant personnel PRO BTP (présent sur tous nos
courriers) et votre numéro de téléphone.

Dans le cadre de l'analyse des devis santé, (tous types de prestations santé), BTP-Prévoyance,
responsable de traitement, sera amenée à traiter vos données à caractère personnel afin de répondre
à votre demande du montant de remboursement de vos dépenses de santé. Les informations que nous
vous demandons sont indispensables au traitement de votre demande et leur absence ne pourrait que
retarder notre réponse ou la rendre impossible. Ces informations sont exclusivement destinées au
service info Devis Santé et seront traitées dans la plus stricte confidentialité. Elles seront conservées
pendant la durée nécessaire au traitement de votre demande.

En nous transmettant votre devis, vous autorisez le service Info Devis Santé à recueillir, analyser et
traiter vos données de santé figurant sur ce devis.

LE RÉSEAU SÉVÉANE
PRO BTP a sélectionné pour vous des opticiens, des chirurgiens-dentistes et des audioprothésistes
partenaires dans toute la France.

4 300 opticiens
4 500 chirurgiens-dentistes
2 400 audioprothésistes.

S’y ajoutent des implantologues, des ostéopathes et des chiropracteurs. Avec ces professionnels, il n’y
a que des avantages.

Chez l’opticien, le prix des verres est négocié par notre réseau de professionnels de santé avec chaque
opticien. Il tient compte des caractéristiques techniques des verres et des prix du marché. L’opticien
signe un contrat de prestations optiques, dans lequel il s’engage sur des conditions tarifaires privilégiées
et sur un ensemble de services. Le client bénéficie du tiers payant.

20
Les chirurgiens-dentistes partenaires acceptent :

 D’appliquer les tarifs auxquels la Sécurité sociale les contraint, en particulier sur les soins
dentaires (traitement de caries par exemple ou détartrages). Ainsi, les remboursements
complémentaires garantissent aux salariés affiliés une prise en charge totale pour la presque
totalité des soins pratiqués,
 De déclarer leurs honoraires pour les actes ou les prix sont libres (les prothèses notamment) et
de les respecter. Cette obligation, assortie de la fourniture systématique d’un devis aux patients,
permet à ceux-ci de s’engager en toute connaissance de cause dans des traitements
financièrement lourds,
 De promouvoir la prévention bucco-dentaire.

Le partenariat avec les audioprothésistes permet notamment l'accès à des prestations de qualité en
audioprothèse, répondant aux besoins des salariés affiliés à travers un réseau ouvert d’audioprothésistes.
Un référentiel de produits est proposé à des prix tenant compte des caractéristiques techniques des aides
auditives. Le contrat de partenariat signé par l’audioprothésiste engage ce dernier au respect des produits,
des prix et des prestations indiquées.

Retrouvez les coordonnées des opticiens, chirurgiens-dentistes et audioprothésistes les plus proches de
chez vous sur le site PRO BTP, dans l'espace Mon Compte. Vous devez leur présenter votre carte Vitale
et votre carte de tiers payant PRO BTP.

SITE INTERNET www.probtp.com

En s’abonnant gratuitement* sur le site Internet PRO BTP, il est possible de consulter 24
heures sur 24 et 7 jours sur 7, les remboursements de frais de santé.

Vous pouvez également vous connecter depuis votre Smartphone.

Pour vous identifier, vous devez saisir votre identifiant personnel PRO BTP présent sur les courriers
PRO BTP.

* Hors frais de connexion à Internet

L’APPLI PRO BTP SANTÉ

Pratique, l'application PRO BTP Santé facilite votre quotidien et vous permet de maîtriser vos dépenses
de santé.
 Demandez une prise en charge hospitalière,
 Accédez à votre carte de tiers payant électronique et demandez la réédition de sa version
papier,
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médecins généralistes et spécialistes inscrits au Conseil National de l'Ordre des Médecins,
 Trouvez et contactez instantanément les services d'urgence les plus proches de chez vous,
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Pour télécharger gratuitement l’application PRO BTP Santé :

TÉLÉCONSULTATION MÉDICALE

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Via l’appli PRO BTP Santé ou votre compte personnel sur www.probtp.com, vous interrogez un médecin
quand vous en avez besoin. Vous obtenez rapidement un diagnostic, des conseils et si nécessaire, une
ordonnance.

21
Les professionnels qui vous répondent sont inscrits au Conseil National de l’Ordre des Médecins. Ils
sont formés à la télémédecine et sont tenus au secret médical.

La plupart des domaines sont couverts :

La téléconsultation via l’appli PRO BTP Santé, comment ça marche ?

Vous accédez gratuitement au service via l’appli PRO BTP Santé en cliquant
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Vous créez votre compte confidentiel et recevez un code pour

accéder à votre espace de télé conseil.

Une fois inscrit, vous posez immédiatement vos questions par chat en
toute simplicité. Vous pouvez y joindre des photos, des résultats
d’analyse ou des radiographies…

Vous serez notifié d’une réponse du médecin, selon votre choix, par SMS
ou e-mail. Il vous adressera un diagnostic et la démarche à suivre pour
régler votre problème de santé.

Vous avez aussi la possibilité de choisir de prendre un rendez-vous avec

un médecin par téléphone ou en mode vidéo pour une consultation plus
approfondie.

Si nécessaire, il vous enverra une ordonnance sur votre espace personnel sécurisé, ayant la même
validité que celles délivrées par votre médecin traitant.

Inscrivez-vous dès maintenant pour un gain de temps le jour où vous aurez besoin de consulter.

IMPORTANT : ce service vient en soutien à la médecine de terrain dans le cadre du parcours

de soins. Il ne se substitue pas au médecin traitant ni aux urgences.

PROTECTION DES DONNÉES PERSONNELLES

Vos données personnelles, ainsi que celles de vos bénéficiaires, ont vocation à être traitées par BTP-
Prévoyance, responsable de traitement, à des fins de :

(i) Souscription, gestion et exécution de votre contrat,

(ii) Réalisation d’enquêtes de satisfaction, enregistrement des appels pour le contrôle de
qualité, formation de nos collaborateurs, preuve de la conclusion des contrats le cas
échéant, réalisation d’études statistiques et actuarielles, évaluation ou prédiction de votre
situation (score d’appétence), prospection commerciale par courrier postal, par téléphone,
ainsi que par email, SMS et MMS pour des produits ou services analogues à ceux déjà
souscrits, par les entités du Groupe PRO BTP, sauf opposition de votre part que vous
pouvez exercer à tout moment, évaluation des risques, lutte contre le blanchiment des
capitaux et le financement du terrorisme, prévention et lutte contre la fraude à l’assurance,
gestion des réclamations, recouvrements et contentieux, et ce, dans le cadre des intérêts
légitimes et des obligations légales de BTP-Prévoyance, et,
(iii) Avec votre accord, aux fins de prospection commerciale par e-mail, SMS ou MMS par les
entités du Groupe PRO BTP pour tous produits ou services non analogues à ceux déjà
souscrits. En nous transmettant des informations personnelles permettant d’identifier les
bénéficiaires du contrat, vous déclarez avoir recueilli leur accord et les avoir informés des
traitements effectués sur leurs données personnelles et de leurs droits.
Vos données collectées, via votre employeur, sont indispensables à ces traitements et sont conservées
pendant la durée de la relation contractuelle, augmentée de la durée des prescriptions légales.

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D’une manière générale, vos données sont communiquées pour les seules finalités précitées aux
services concernés de BTP-Prévoyance, ainsi qu’à son sous-traitant l’Association de moyens PRO BTP,
et, si nécessaire, à des intermédiaires, réassureurs, prestataires et partenaires. Elles pourront, le cas
échéant, être transmises aux autorités administratives ou judiciaires.

De plus, certaines de vos données peuvent être transférées à des prestataires situés en dehors de
l’Union européenne, notamment aux fins d’assurer la maintenance et les opérations d’hébergement de
vos données dans le respect de la réglementation applicable en matière de protection des données
personnelles.

En application de la règlementation relative à la protection des données personnelles, et sauf exception

liée à l’exécution du contrat ou aux obligations légales de BTP-Prévoyance , vous et vos bénéficiaires
disposez des droits d’accès, de rectification, d’effacement et de portabilité de vos données personnelles,
ainsi que de limitation ou d'opposition à leur traitement et du droit de donner des directives sur le sort
de vos données après votre décès. Ces droits s'exercent en justifiant de votre identité par courrier postal
à:

PRO BTP
DPO
93901 BOBIGNY CEDEX 9

Ou par e-mail à « CIRCUITDCP@probtp.com ». Vous et vos bénéficiaires disposez d’un droit de

recours auprès de la CNIL.

Le Groupe PRO BTP dispose d’un délégué à la protection des données (DPO) qui peut être contacté
par courrier au 7, rue du regard, 75006 Paris.

Conformément à la loi n°2014-344, tout consommateur dispose du droit de s’inscrire sur la liste
d’opposition au démarchage téléphonique nommée Bloctel.

AUTORITÉ DE CONTRÔLE
L’autorité de contrôle de BTP-Prévoyance est l’Autorité de Contrôle Prudentiel et Résolution (ACPR)
située au 4 Place de Budapest CS 92459, 75436 PARIS CEDEX 09.

RECOURS CONTRE TIERS RESPONSABLE

BTP-Prévoyance est subrogée de plein droit au salarié affilié ou à ses ayants droit victime(s) d’un
accident dans son action contre le tiers responsable, que la responsabilité du tiers soit entière ou qu’elle
soit partagée.

Cette subrogation s’exerce dans la limite des dépenses que BTP-Prévoyance a exposées en
remboursement des frais de santé occasionnés par cet accident, et dans les conditions et limites légales

RÉCLAMATION, MÉDIATION
RÉCLAMATION

Pour toute réclamation concernant l’exécution du contrat, vous pouvez vous adresser au service
réclamations de BTP-Prévoyance qui peut être saisi :

• Par courrier :

PRO BTP – Réclamations

93901 BOBIGNY CEDEX 9

 Par le biais de votre espace client (www.probtp.com).

Les interlocuteurs dédiés au traitement de la demande s’engagent à accuser réception de celle-ci dans
les dix (10) jours ouvrables à compter de sa réception et à y répondre dans un délai maximal de deux
(2) mois.

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MÉDIATION

Si après avoir épuisé les voies de recours auprès du service réclamations un désaccord persiste, vous
pouvez vous adresser au Médiateur de la Protection Sociale (CTIP),

• Soit à l’adresse suivante :

Médiateur de la Protection sociale (CTIP)

10, rue Cambacérès
75008 PARIS

• Soit en déposant une demande sur le site Internet www.ctip.asso.fr/mediateur-de-la-protection-

sociale-ctip.

Ce recours s'effectue sans préjudice des autres voies d'actions légales. Dans tous les cas, vous
conservez la faculté de saisir le tribunal compétent.

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 MEDP1286_112021

Contrat assuré par BTP-Prévoyance

PRO BTP Association de protection sociale du Bâtiment et des Travaux publics,
Régie par la loi du 1er juillet 1901. Siège social : 7, rue du Regard 75006 PARIS – SIREN 394 164 966
BTP-PRÉVOYANCE Institution de prévoyance du Bâtiment et des Travaux publics,
Régie par le Code de la Sécurité sociale. Siège social : 7, rue du Regard 75006 PARIS – SIREN 784 621 468

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