Assurance Complémentaire Santé

Document d’information sur le produit d’assurance

Assureur : SwissLife Prévoyance et Santé – Entreprise d’assurance immatriculée en France et régie par le Code des assurances –
322 215 021 RCS Nanterre
Assistance : Filassistance International, Société Anonyme au capital de 4 100 000 €, régie par le Code des assurances, 433 012 689
RCS Nanterre
Produit : Santé TNS
Le contrat Santé TNS a été développé et négocié par CEGEMA qui le distribue à titre exclusif via son propre réseau commercial et
un réseau d’intermédiaires d’assurances partenaires et en assure la gestion par délégation de l’Assureur.
Ce document d’information présente un résumé des principales garanties et exclusions du produit. Il ne prend pas en
compte vos besoins et demandes spécifiques. Vous trouverez l’information complète sur ce produit dans la documentation
précontractuelle et contractuelle. En particulier, les niveaux de remboursement seront détaillés dans le tableau de garanties.
De quel type d’assurance s’agit-il?
Le produit Santé TNS est destiné à rembourser tout ou partie des frais de santé restant à la charge de l’assuré et des éventuels bénéficiaires
en cas d’accident, de maladie ou de maternité, en complément de la Sécurité sociale française. Les formules T1 à T8 respectent les conditions
légales des contrats responsables. Elles peuvent être souscrites dans le cadre de la loi Madelin pour les personnes éligibles.

Qu’est-ce qui est assuré ? Qu’est-ce qui n’est pas assuré ?

Les montants des prestations sont soumis à des plafonds qui varient Toutes formules
en fonction du niveau de garantie choisi, et figurent dans le tableau
de garanties. Ils ne peuvent être plus élevés que les dépenses Les soins reçus en dehors de la période de validité du contrat
engagées, et une somme peut rester à votre charge.
Les frais relatifs à des séjours en établissements médico-sociaux,
Formules T1 à T8 services ou unités de soins de longue durée (USLD).
LES GARANTIES SYSTEMATIQUEMENT PREVUES
Hospitalisation : honoraires, frais de séjour, forfait journalier
hospitalier, frais télévision, hospitalisation à domicile,
établissement de rééducation – convalescence – réadaptation
fonctionnelle ou repos, hospitalisation en secteur pyschiatrique
ou neuropsychiatrique, transport
Soins courants : honoraires, auxiliaires médicaux, laboratoires
Médicaments : médicaments, vaccins remboursés par le Régime
Obligatoire
Optique : équipement (monture et verres), lentilles, chirurgie
Y a-t-il des exclusions à la couverture ?
réfractive Liste non exhaustive. La liste complète des exclusions et des limitations
Frais dentaires : actes, soins dentaires, contention orthodontique se trouve dans la documentation précontractuelle et contractuelle.
et prothèses remboursés par le Régime Obligatoire
Matériel médical : orthopédie, prothèses liées à un traitement de PRINCIPALES EXCLUSIONS DU CONTRAT RESPONSABLE
chimiothérapie Formules T1 à T8
Aides auditives : piles et accessoires
La contribution forfaitaire et la franchise médicale prévues au II et III
AUTRES GARANTIES PREVUES SELON FORMULE CHOISIE de l’article L.160-13 du Code de la Sécurité Sociale
La majoration du ticket modérateur et des dépassements d’honoraires
Chambre particulière, frais d’accompagnant, allocation naissance, si les dépenses de santé sont réalisées en dehors du parcours de soins
allocation enfant hospitalisé Les dépassements d’honoraires au-delà de la limite fixée
Orthodontie remboursée par le Régime Obligatoire, dentaire non remboursé réglementairement pour les médecins n’adhérant pas à un dispositif
Automédication : phamarcie prescrite ou non, remboursée ou non de pratique tarifaire maîtrisée
Médecines complémentaires non prises en charge par le Régime
Obligatoire Consultations psychiatrie et neuropsychiatrie : au-delà de 6
Prévention : actes de dépistage et soins préventifs, vaccins, produits consultations par année d’assurance et par assuré, la prise en charge se
de la médecine naturelle limite au ticket modérateur
Cures thermales remboursées par le Régime Obligatoire Automédication : de 15 € à 100 € par an selon le niveau de garantie choisi
Forfait aides auditives et autres prothèses Frais optiques : la prise en charge est limitée à un équipement par
période de 2 ans, réduite à 1 an pour un enfant de moins de 16 ans ou
GARANTIES OPTIONNELLES dès la formule T1 en cas d’évolution de la vue.
Renfort Bien-être, formules T1 à T7 Médecines complémentaires : consultations limitées à 50 €, dans la
Renfort Optique – Dentaire, formules T1 à T8 limite du forfait de 50 € à 250 € par an
Option Eco, formules T1 à T8 Forfait Prévention et produit de la médecine naturelle : dans la
limite du forfait de 50 € par an
Frais dentaires : les montants des prestations sont soumis à
LES SERVICES PREVUS des plafonds qui varient fonction du niveau de garantie choisi.
Réseau de soins Carte Blanche : qualité des équipements et Outre les plafonds définis pour chaque type de prestations
tarifs négociés chez les opticiens, chirurgiens-dentistes et remboursées par la Sécurité sociale (soins dentaires, inlays-onlays,
audioprothésistes orthodontie, protèses et inlay-cores) et non remboursés par
Espace clients Cegema pour le suivi des remboursements la Sécurité sociale (soins dentaires, inlays-onlays, orthodontie,
protèses et inlay-cores) et non remboursés par la Sécurité sociale
L’ASSISTANCE SYSTEMATIQUEMENT PREVUE (implantologie, prothèses, orthodontie et la parodontologie), il
Parmi les nombreux services en inclusion : existe sur les niveaux de garantie les plus importants un plafond
assistance vie quotidienne en cas d’hospitalisation de plus de global annuel par an et par bénéficiaire soit 1200 €, 1500 €, ou
48h consécutives ou d’immobilisation à domicile de plus de
3 jours consécutifs : aide-ménagère, garde des enfants et des 2000 €
ascendants…
service d’aide aux aidants Formules T2 à T8
assistance voyage et déplacements : rapatriement ou transport
sanitaire, assistance juridique à l’étranger Allocation naissance : versée en cas d’inscription de l’enfant au contrat
Les garanties précédées d’une coche sont systématiquement dans les deux mois suivant la naissance ou l’adoption
prévues au contrat.

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Santé TNS_01.2022
 Où suis-je couvert(e) ?
La garantie du contrat s’exerce en France. Elle s’étend aux accidents, aux maladies et aux hospitalisations survenus à l’étranger
lorsque le régime de base de l’Assuré s’applique.
Dans les cas où les soins ont été dispensés à l’étranger, le remboursement se fait sur la base de remboursement du régime
d’assurance maladie obligatoire français, quelle que soit la dépense engagée.
Les garanties d’assistance sont accessibles en France métropolitaine et la Principauté de Monaco. Certaines garanties d’assistance
“voyage et déplacement” sont également accessibles à l’étranger dans le respect des restrictions spécifiques, indiquées dans le
contrat, qui peuvent s’appliquer pour certains pays étrangers.

Quelles sont mes obligations ?

Sous peine de suspension des garanties, vous devez,
Lors de l’adhésion du contrat :
- Remplir avec exactitude la proposition d’assurance fournie par l’assureur,
- Fournir tous documents justificatifs demandés par l’assureur,
En cours de contrat :
- Régler la cotisation (ou fraction de cotisation) indiquée au contrat.
- Fournir tous documents justificatifs nécessaires au paiement des prestations prévues au contrat,
- Faire parvenir les demandes de remboursement à l’assureur dans un délai de 2 ans suivant la date de cessation des soins
- Informer l’assureur de tout changement de votre situation, par lettre recommandée postale ou envoi en recommandé électronique,
dans un délai de 15 jours à partir du moment où vous en avez connaissance, et notamment le changement d’adresse ou la fixation
hors de France métropolitaine, la composition familiale, le régime obligatoire, la profession exercée.
L’assuré doit fournir à l’assureur les justificatifs nécessaires à la modification de son contrat.
Ces changements peuvent dans certains cas entraîner la modification du contrat et de la cotisation.

Quand et comment effectuer les paiements ?

- Les cotisations sont payables d’avance annuellement, à la date indiquée au contrat, auprès de votre centre de gestion Cegema
dans les dix jours à compter de l’échéance.
- Paiement fractionné possible (mensuel, trimestriel ou semestriel).
- Les paiements peuvent être effectués par chèque (sauf en fractionnement mensuel) ou par prélèvement automatique.

Quand commence la couverture et quand prend-elle fin ?

- La date d’effet du contrat est définie d’un commun accord et est indiquée au certificat d’adhésion.
- En cas de contrat conclu à distance ou en cas de démarchage à domicile, l’assuré dispose d’un délai de rétractation de 14 jours
qui commence à courir à compter de la conclusion du contrat, ou à compter de la réception de l’ensemble de la documentation
contractuelle si celle-ci est postérieure à la date de conclusion du contrat.
- Le contrat est conclu pour une durée d’un an et se renouvelle automatiquement d’année en année à sa date d’échéance principale
sauf résiliation par l’une des parties dans les cas et conditions fixées au contrat.

Comment puis-je résilier le contrat ?

Vous pouvez résilier votre adhésion dans les cas prévus par la réglementation, mais également :
- A la date d’échéance principale, moyennant le respect d’un préavis de 2 mois.
Vous avez également la possibilité de mettre un terme à votre adhésion au contrat SANTE TNS à tout moment, après 12 mois effectifs
d’assurance sans aucun frais supplémentaire. La résiliation prendra effet 1 mois après réception par l’Assureur de la demande de
résiliation. Les cotisations sont dues jusqu’à la date effective de la résiliation de l’adhésion.
- En cas de révision des cotisations.
Votre demande de résiliation doit nous être adressée par lettre recommandée postale dûment signée par le client ou envoi
recommandé électronique ou par tout autre moyen visé à l’article L 113-14 du Code des assurances.

SwissLife Prévoyance et Santé – Entreprise d’assurance régie par le Code des assurances – Siège social : 7, rue Belgrand - 92300 Levallois-Perret - SA au capital de 150 000 000 € - immatriculée sous le numéro 322 215
021 RCS Nanterre. www.swisslife.fr
Cegema - Siège social : 679, avenue du Docteur Lefebvre - BP 189 - 06272 Villeneuve-Loubet Cedex. SA de gestion et de courtage au capital de 313 800 euros – RCS B 378 966 485 Antibes – www.cegema.com
Assistance : FILASSISTANCE INTERNATIONAL | S.A. au capital de 4 100 000 €, régie par le Code des assurances, inscrite au RCS de Nanterre sous le n° 433 012 689, dont le siège social se situe au 108 Bureaux de la
Colline, 92213 SAINT-CLOUD Cedex.
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