LA MYASTHENIE

Introduction

• La myasthénie ou « Myasthenia Gravis » est une maladie auto-immune

chronique liée à un défaut de transmission de l'influx nerveux entre le
nerf moteur et le muscle strié.
• Maladie de la jonction neuromusculaire due à un blocage des récepteurs
de la plaque motrice par des anticorps anti-récepteurs d’acéthylcholine.
• La plus fréquente des syndromes myasthéniques.
• Elle se manifeste par une faiblesse musculaire qui s'aggrave à l'effort et
s'améliore au repos.

• Sa gravité tient au risque de complications respiratoires qui peuvent mettre

en jeu le pronostic vital.
• La prévalence de la myasthénie se situe entre 43 et 64 par million
d'habitants.

• Son incidence varie entre 2 et 5 par année et par million d'habitants.

• Atteint surtout des adultes.

• Plus fréquente chez la femme que chez l'homme (3/2) entre 20 et 30 ans

• Au-dessus de 60 ans les cas masculins sont les plus fréquents.

• La plupart des cas sont sporadiques.

 2 - Physiopathologie de la MAI:

Physiopathologie de la MAI:

• Diminution du nombre de récepteurs à acétylcholine (RAch) et des

replis post-synaptiques.

• Anticorps anti-AchR  diminution du potentiel post-synaptique 

absence de PA musculaire  faiblesse de la contraction

• Fatigue myasthénique - c'est-à-dire une activation d'un moins en

moins grand nombre de fibres musculaires pendant une impulsion
répétée –
• Les Anti-RAch responsables de la perte en RACh fonctionnels
agissent en:
• bloquant le site de fixation de l'Ach
• provoquant une élimination accélérée du RACh
• détruisant la membrane post synaptique après activation du
complément.

Ces anticorps spécifiques de la myasthénie sont détectés chez 80 à

90 % des patients.
- Pas de corrélation entre le taux d'anticorps et la symptomatologie
clinique
- Les patients séronégatifs sont comme les autres améliorés par les
échanges plasmatiques mais répondent souvent moins bien aux
anticholinesterasique.
• 41% des patients dits « séronégatifs ») ont des
anticorps anti-MuSK.
• MuSK est un récepteur tyrosine-kinase spécifique du
muscle
• rôle important dans le développement et la stabilité de
la membrane musculaire.
• Les personnes atteintes de myasthénie avec anticorps
anti-MuSK ne répondent pas au traitement (habituel)
par anticholinestérasiques.
• Il existe également des personnes atteintes de
myasthénie anti-RACh - et anti-MuSK -
Rôle du thymus:

Le thymus est impliqué dans la maladie :

- 50 % des patients : hyperplasie correspondant à une prolifération

lymphocytaire ectopique de même structure que les follicules

lymphoïdes des ganglions

- 15 à 20 % des patients myasthéniques thymome. (autosensibilisation)

3.1 Clinique

a) Signes fonctionnels

Début: traumatisme, infection, intervention chirurgicale, effort

inhabituel ou épisode de la vie génitale de la femme (puberté,

grossesse, ménopause); Impossibilité de sevrer un patient de son

respirateur en post-opératoire
Penser à la myasthénie devant les symptômes suivants:
- une diplopie ou une ophtalmoplégie ± complète
- un ptosis uni- ou bilatéral, alors en règle asymétrique
- une diplégie faciale asymétrique (réduction de la mimique,
effacement des rides, diminution de l'occlusion des paupières,
incapacité siffler).
- une dysphonie avec voix nasonnée
- un trouble de la déglutition
- une difficulté à la mastication
- une faiblesse des muscles de la nuque avec tête tombante.
- une paralysie des membres à prédominance proximal
Ces signes sont d'autant plus évocateurs qu'existent les
caractéristiques suivantes:

- Apparaissent ou s'aggravent avec la fatigue

- Disparaissent ou s'atténuent avec le repos
- Variabilité dans une même journée en intensité et en siège
- Plus marqués le soir
- Certains troubles sont permanents par paralysie incomplète sans
systématisation
- La fatigue d'un groupe musculaire fait parfois apparaître un déficit à
distance
(ex: le port d'une valise lourde entraîne une diplopie).
b) Signes physiques

L'examen cherche à reproduire ces déficits moteurs en

faisant travailler les groupes musculaires à la répétition

d'un exercice et au maintien de l'attitude.

Il ne fait que constater les déficits et ne retrouve aucune

anomalie par ailleurs.

3.2 Évolution de la symptomatologie

• Les 1er signes sont céphaliques, en particulier oculomoteurs

• L'atteinte peut rester localisée mais dans la grande majorité des cas,
elle s'étend dans les 5 années suivantes à l'occasion de poussées
favorisées par le stress, un surmenage, une intervention chirurgicale
ou une grossesse.

• L’évolution est capricieuse, prolongée et imprévisible. Une

stabilisation peut survenir nécessitant seulement des doses stables
de médicament. Une rémission est possible pendant plusieurs
années.

• La grossesse peut aggraver ou améliorer la maladie ou encore être

sans influence.
Le risque majeur est la survenue imprévisible d'épisodes
d'insuffisance respiratoire aiguë en rapport avec la paralysie des
muscles respiratoires et de la déglutition.

Signes prémonitoires:
- aggravation dans les jours précédents de la symptomatologie
faciale et surtout des troubles de la déglutition.
- Il peut exister aussi des accès dyspnéiques nocturnes.
- encombrement trachéobronchique important.

Ces crises myasthéniques ne doivent pas être confondues

avec les rares crises cholinergiques secondaires à un excès
de drogues anticholinestérasiques nécessitant un sevrage.
3.3. Formes cliniques

Les myasthénies néonatale et congénitale


La myasthénie néonatale est transitoire et observée chez un

enfant né de mère myasthénique. La faiblesse du cri, de la

succion et de la déglutition, le mouvement rare et une hypotonie

globale attirent l'attention.


Cette forme doit être différenciée de la myasthénie congénitale se

manifestant plus tardivement chez un enfant né de mère saine

4.1 Clinique

• diagnostic clinique est simple (signes exclusivement musculaire, pas
d’autres signes neurologique, Fluctuation).

• La confirmation clinique vient de la pratique d'un test

pharmacologique qui peut être effectué au cabinet: 0,5mg
intra-veineux de néostigmine (Prostigmine) ou 1mg intra-musculaire
+ atropine.


La rémission ± complète et transitoire de la symptomatologie dans

90% des cas affirme le diagnostic.

 
4.2 EMG de stimulation à la recherche d'un bloc
neuro-musculaire


Il est positif si la stimulation supra-maximale à 3 ou 5 cycles/s

d'un nerf moteur entraîne une diminution de la réponse motrice
d'au moins 10% avant le 5°potentiel, après une brève
facilitation.


L'injection d'anticholinestérasique fait disparaître le bloc mais

peut être sans effet sur les symptômes oculaires.
Décrément de 72% entre 1ère et 5ème

Pas de décrément après 1 mg

Prostigmine à 10 min

Décrément de 30% entre 1ère et 5ème

30 min après
4.3 Dosage des Ac antiRAch et des Ac anti-muscle strié


- Dosage des anticorps anti-récepteur de l'acétylcholine est positif

dans 90% des formes généralisées et dans 50% des formes

oculaires pures.

- Anticorps anti-muscle strié sont positifs dans presque tous les cas

comportant un thymome.
 4.4 La recherche d'un thymome

Tumeur du médiastin antérieur


Recherche systématique par scanner thoracique: Il est rare

avant 20ans, plus fréquent après 40ans.

Tumeur maligne à développement local dans 1/3 des cas (source

de récidive tardive).


1/3 seulement des thymomes entraînent une myasthénie.

(myasthénie tardive et sévère)

L'hyperplasie thymique est le plus souvent microscopique

constatée sur la pièce d'anatomopathologie
Du point de vue clinique, la myasthénie doit être
distinguée d'une simple fatigue musculaire, d'une
paralysie des nerfs crâniens et des myopathies à forme
oculaire prédominante.
L'hyperthyroïdie,
La maladie d'Addison
L'hypercorticisme

peuvent mimer la fatigabilité de la myasthénie.

L'intoxication botulinique réalise un bloc neuro-musculaire où
les troubles paralytiques surviennent 12 à 48h après l'ingestion
de conserves avariées. Les troubles digestifs précèdent la
symptomatologie. La mydriase paralytique, la sécheresse de la
bouche et les troubles sphinctériens la différencient de la
myasthénie.


Le syndrome myasthéniques de Lambert Eaton est un
syndrome paranéoplasique accompagnant un cancer
bronchique.
Le déficit touche MI et MS mais respecte constamment la face.
Les réflexes ostéo-tendineux sont abolis. L'EMG fait le
diagnostic différentiel.
Le pronostic est difficile à prédire.
C'est la survenue de crises respiratoires qui fait le pronostic de l'affection.


La classification d'Osserman (4 stades):

stade I myasthénies localisées surtout oculaires

stade IIa myasthénies généralisées sans trouble de la déglutition
stade IIb + troubles de la déglutition pas de fausses routes
stade III myasthénie généralisée, d'évolution rapide avec dysphagie,
fausses routes et troubles respiratoires nécessitant la réanimation
stade IV myasthénies généralisées graves mais anciennes, souvent
accompagnées d'une amyotrophie.
1) Buts

Éviter ou supprimer les manifestations déficitaires motrices de la

myasthénie.

2) Moyens

- Les anticholinestérasiques

- La thymectomie

- La corticothérapie, les immunosuppresseurs

- Les échanges plasmatiques et les veinoglobulines

Anticholinestérasiques: traitement de base de la myasthénie.
Prolongent l'action de l‘Ach par inhibition de l'acétylcholinestérase.
3 produits partagent cette indication:
- la néostigmine (Prostigmine),
- la pyridostigmine (Mestinon)
- le chlorure d'ambénonium (Mytélase).
Les effets muscariniques inéluctables sont de plus ou moins atténués
Ils doivent être pris 1/2h avant les repas.
Posologie quotidienne est obtenue progressivement en commençant par
des doses faibles réparties dans la journée.
Il est inutile d'associer les médicaments.
Dysphagie importante, néostigmine injectable.
En cas de thymome, l'indication chirurgicale est formelle. Elle est

complétée par une cobaltothérapie en cas d'envahissement.

En l'absence de thymome, elle n'est conseillée que chez les malades

de moins de 40 ans et le plus près du début de la maladie: elle y trouve

sa meilleure indication

Dans les autres cas, l'indication est discutée.

-Les résultats de la thymectomie apparaissent de 18 mois à 2 ans après

le geste.
Les thérapeutiques immunosuppressives sont celles présentant le plus

large éventail:

-la prednisone 1mg/kg/j pendant un mois, puis lentement dégressive (dose

minimale efficace)

-l'azathioprine (Imurel) 2 à 3mg/kg/j contrôle par numération formule

plaquette et bilan hépatique.

Tendance à associer ces 2 médicaments en raison d'une action

synergique permettant la réduction de la corticothérapie.



-Les échanges plasmatiques sont réservés aux poussées aiguës et
patients gravement atteints avant la thymectomie. L'amélioration est rapide
mais transitoire.
- Les veinoglobulines à fortes doses (0,4g/-kg/j pendant 5j).


La crise respiratoire nécessite l'intubation et la ventilation mécanique,
la corticothérapie et les échanges plasmatiques.
3) Indications
 

Stade I:
• traitement anticholinestérasique, surtout chez le sujet de plus de 50ans
Stade II:
• corticothérapie avant 45ans, immunosupresseurs après 50ans ou association
- la thymectomie est envisagée avant la fin de la 1°année d'évolution
Stade III:
• association corticoïdes/immunosupresseurs
- échanges plasmatiques ou Immunoglobuline intraveineuse avant la chirurgie, et
au long cours permettant dans certains cas de se passer de la ventilation
mécanique
Stade IV:
• le traitement est uniquement symptomatique: trachéotomie, alimentation par
sonde gastrique, et parfois ventilation assistée
4) Résultats

Les anticholinestérasiques sont inefficaces

dans les formes sévères généralisées

dans les formes oculaires pures

La thymectomie est aussi inefficace dans la forme oculaire pure

La durée de l'immunosuppression est toujours longue.

L'efficacité d'une thérapeutique immunosuppressive est attestée

par la réduction des valeurs des anticorps anti-récepteurs.

De nombreux médicaments sont proscrits dans la
myasthénie:
• curares et curarisants/
• quinine et quinidine/procaïnamide,
• b-bloquants,
• diphénylhydantoïne,
• Aminosides streptomycine/Colimycine/Cycline injectable
• D penicillamine
• neuroleptiques à forte dose
• benzodiazépines
• carbamazepine
5) Surveillance

Les accidents de surdosage en anticholinestérasique surviennent pour des

posologies élevées ou chez un patient dont l'état s'améliore du fait d'autres
traitement:

-Une insuffisance respiratoire aiguë peut être difficile à différencier d'une crise
myasthénique. La conduite à tenir en un tel cas est de placer le patient sous
respirateur si nécessaire et d'arrêter les anticholinestérasiques.

Signes de surdosage :
- fasciculations abondantes,
- déficit musculaire accru,
- nausées, vomissements, diarrhée, coliques,
- hypersalivation, sudation, larmoiement,
- pâleur, myosis, bradycardie.
 CONCLUSION
La myasthénie est une maladie rare suspectée
devant des manifestations parétiques ou
paralytiques de topographie particulière.

Son diagnostic est simple mais son traitement

plus difficile du fait d'une évolution imprévisible