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dans les hépatites

Tests de diagnostic rapides

des hépatites virales :
intérêts et limites
Rapid diagnostic tests for viral hepatitis:
strengths and limitations
Stéphane Chevaliez*

L
es infections par le virus de l’hépatite B (VHB) TROD : une médecine
et le virus de l’hépatite C (VHC) sont une cause délocalisée auprès du patient
majeure d’hépatopathies chroniques, avec
plus de 400 millions de sujets atteints d’hépatites Une variété de marqueurs biologiques est utilisée
chroniques dans le monde (1, 2). Les infections pour le dépistage, le diagnostic et le monitorage
chroniques sont responsables de plus de 1,3 million des hépatites B et C. Les marqueurs virologiques
de décès chaque année dans le monde, dont plus (anticorps anti-VHC, antigène de capside, ARN du
de 500 000 carcinomes hépatocellulaires (CHC) VHC et génotype viral pour l’hépatite C, antigène de
attribuables aux infections par le VHB et le VHC (3). surface de l’hépatite B [AgHBs], anticorps anti-HBc
Du fait du caractère asymptomatique des infections et anti-HBs, ADN du VHB pour l’hépatite B),
chroniques par ces 2 virus jusqu’à des stades avancés biochimiques (activité de l’alanine aminotransfé-
de la maladie, près de 80 % des sujets infectés par le rase [ALAT]) ou histologiques (stade de fibrose) sont
VHB et près de la moitié de ceux infectés par le VHC largement utilisés en pratique clinique. Parmi les
ignorent leur séropositivité. Pourtant, un diagnostic marqueurs virologiques, la quantification de l’ARN
tardif de l’infection n’est pas sans conséquences du VHC avant le traitement est indispensable afin
cliniques. En effet, la cirrhose est un facteur important d’identifier les patients qui ont une indication de
d’échec thérapeutique et de morbidité-mortalité (4). traitement, alors que la détection des anticorps
En France, de nouvelles recommandations préco- anti-VHC est la méthode de choix pour un dépis-
nisent le dépistage systématique des hommes tage à grande échelle. La détection des anticorps
âgés de 18 à 60 ans et des femmes enceintes dès anti-VHC ne permet cependant pas de différencier
la première consultation prénatale (5). La simpli- les individus qui ont une infection active de ceux
fication et la rapidité du processus de dépistage à ayant une infection guérie qui ne sont plus viré-
travers une optimisation des méthodes permettant miques. Le niveau de charge virale du VHB est un
de dépister simultanément le VHB, le VHC et le VIH facteur pronostique de la progression de la maladie
contribueraient à élargir les stratégies de dépistage. hépatique et doit être évalué avant le traitement afin
À coté des tests classiques sont apparus les tests d’identifier les patients qui ont une indication de
rapides d’orientation diagnostique (TROD). À partir traitement, alors que la détection de l’AgHBs est la
de matrices biologiques telles que le liquide cravi- méthode de choix pour un dépistage à large échelle.
culaire ou le sang total capillaire, obtenu après Les anticorps anti-VHC ou l’AgHBs peuvent être
ponction digitale, ils constituent des alternatives facilement détectés à partir de sérum ou de plasma à
intéressantes pour renforcer le dépistage en permet- l’aide de tests immunoenzymatiques (ELISA, enzyme-
tant une biologie délocalisée auprès du patient. On linked immunosorbent assay). Ces tests sont peu
* CNR des hépatites B, C et delta, parle de “point-of-care testing” (POCT). coûteux, rapides, faciles à utiliser, automatisables,
laboratoire de virologie, hôpital Henri- Cet article fait le point sur l’intérêt et les limites des et de ce fait permettent de traiter un grand nombre
Mondor, université Paris-Est, Créteil ;
Inserm U955, Créteil. TROD ainsi que sur leur utilisation en pratique pour d’échantillons. Pour la détection des anticorps
le dépistage des hépatites B et C. anti-VHC, les tests ELISA de troisième génération

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Points forts
»» Les tests rapides d’orientation diagnostique (TROD) sont en plein essor dans le champ des hépatites
Mots-clés
virales, permettant la réalisation de tests biologiques “au lit du malade”. Hépatites virales
»» En plus du sérum et du plasma, les TROD acceptent des matrices biologiques telles que le sang total
Dépistage
capillaire après ponction digitale et le liquide craviculaire.
»» Les performances des TROD pour la détection des anticorps anti-VHC et de l’AgHBs sont généralement TROD
satisfaisantes ; néanmoins, une évaluation est indispensable avant l’utilisation des TROD à large échelle. Sang total capillaire
»» Les TROD sont un outil important dans la stratégie de dépistage et dans la cascade de soins pour la prise
Liquide craviculaire
en charge des hépatites B et C.

(tests de référence) sont désormais utilisés en lèvres) et le sang total capillaire prélevé au bout Highlights
routine dans les laboratoires de biologie médicale. Ils du doigt, avec des volumes faibles de sang collecté »» Rapid diagnostic tests (RDT)
permettent une diminution de la fenêtre sérologique (10-100 µl). En effet, la ponction veineuse nécessite are being increasingly consi-
de 5 semaines en moyenne par rapport aux tests seringue, tubes, centrifugeuse et personnel expé- dered for viral hepatitis
de première génération, et détectent les anticorps rimenté, au contraire du liquide craviculaire, qui screen­ing.
anti-VHC environ 70 jours après le contage. Ces est simple, indolore et facile à prélever. Le liquide »» R D T c a n u s e o r i g i n a l
tests ont une très grande spécificité (> 99 %). Les craviculaire contient des antigènes viraux ou des specimen matrices such as oral
résultats faussement négatifs peuvent être observés immuno­globulines antivirus, certes en quantité plus fluid or blood collected from a
chez les patients hémodialysés ou profondément faible que le sérum ou le plasma (3 à 5 fois moins finger stick in addition to serum
immunodéprimés. La détection de l’AgHBs repose selon la classe d’immunoglobulines). Le sang total and plasma.
également sur l’utilisation de tests immunoenzy- capillaire prélevé après ponction digitale a été initia- »» Performance of RDT for the
anti-HCV antibodies or HBsAg
matiques avec une sensibilité au moins égale à 0,13 lement introduit pour la surveillance de la glycémie
detection are generally satisfac-
unités internationales par millilitre (UI/ml). Cette dans les années 1970, moment décisif dans le trai- tory, however an assessment of
sensibilité permet de réduire la fenêtre sérologique tement du diabète, avec une réduction significative the clinical performance should
d’environ 9 jours par rapport aux précédentes géné- des complications chez les patients dont le contrôle be recommended before use in
rations de tests. La spécificité des tests est supé- des glycémies était satisfaisant. La ponction digitale clinical practice.
rieure à 99,5 %. Les résultats faussement négatifs nécessite l’utilisation d’une lancette stérile munie »» RDT offer substantial bene-
peuvent être observés chez les femmes enceintes, d’une aiguille ou d’une lame, selon la profondeur fits from the management
les individus ayant une maladie auto-immune ou les de la ponction souhaitée. Les lancettes doivent of viral hepatitis infection,
patients avec une hépatopathie d’une autre origine. être normalisées pour permettre des ponctions de mainly by shortening the time
Au cours des 2 dernières décennies, la disponibilité et profondeur déterminée. Les lancettes de sécurité of results and/or by making the
l’utilisation des tests dits “point-of-care” ont consi- à rétraction automatique de la lame doivent être test available at the bedside or
at remote care centers.
dérablement augmenté, et ce dans de nombreux privilégiées. Le sang total capillaire peut être collecté
champs de la médecine. Les tests rapides pour la à l’aide de différents dispositifs, tels que tube avec
mesure de la glycémie, les tests de grossesse, les anticoagulant, anse de prélèvement, pipette, ou Keywords
tests rapides pour le VIH ou le paludisme sont même déposé directement sur papier buvard (dried Viral hepatitis
depuis longtemps disponibles et deviennent des blood spot). Les tests rapides sont conçus pour être
Screening
outils diagnostiques largement répandus dans les utilisés “au lit du malade”, c’est-à-dire dans les cabi-
pays à faibles et fortes ressources. Les tests rapides nets médicaux, les services d’urgences, les unités de Rapid diagnostic tests
et plus largement les POCT constituent une avancée soins intensifs, les structures de prévention ou les Fingerstick whole blood
majeure, avec pour conséquences un impact sur la structures associatives, voire à domicile pour les Oral fluid
qualité des soins, et la refonte du système de santé, autodépistages.
avec une approche plus centrée sur le patient. L’introduction des tests rapides pour la détection du
Dans le champ des maladies infectieuses, la plupart VIH a considérablement raccourci le délai de rendu
des tests rapides sont basés sur des tests immuno- des résultats par rapport aux tests sérologiques clas-
logiques qui permettent la détermination quali- siques, et amélioré la prise en charge médicale, en
tative d’un analyte (anticorps ou antigènes). Les particulier des populations vulnérables n’ayant pas
tests rapides non immunologiques fondés sur la accès aux structures de soins classiques. Les tests
détection, voire la quantification, d’acides nucléiques rapides pour les hépatites virales pourraient avoir le
à partir d’automates de petite taille utilisables “au même impact. Ils permettent en effet un rendu des
lit du malade” sont actuellement en développement résultats en moins de 30 minutes et, contrairement
pour les hépatites virales. Les tests rapides sont une aux tests conventionnels, aucune visite de contrôle
alternative aux prélèvements veineux collectés au pli n’est nécessaire. Les résultats du test sont discutés
du coude, car ils utilisent, en plus des matrices clas- immédiatement, et l’individu peut être orienté vers le
siques telles que le plasma et le sérum, des matrices parcours de soins pour une prise en charge médicale.
biologiques originales : le liquide cravi­culaire (liquide Les tests rapides participent à l’amélioration de la
sécrété entre le sillon antérieur de la gencive et les prise en charge médicale.

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Tests de diagnostic rapides des hépatites virales : intérêts et limites

TROD : intérêt et limites le LR est égal à 1, cela signifie que le test donne les
mêmes résultats, que les individus soient atteints
Le principe des tests rapides est simple. Il est fondé ou non. Le test n’a donc aucun intérêt. Le test est
sur la capture d’analytes (anticorps ou antigènes) utile si le LR est supérieur à 1, puisque cela signifie
sur une surface solide (bandelette de nitrocellu- que le test est plus fréquemment positif chez les
lose) à l’aide d’un système de capture permettant sujets atteints par la maladie.
ensuite une réaction colorimétrique sous forme Les performances des tests rapides pour la détec-
d’une bande ou d’un spot visible à l’œil nu. Ces tests tion des anticorps anti-VHC et l’AgHBs ont été
disposent également d’un contrôle interne, qui, récemment publiées dans des méta-analyses (6-9).
selon les tests, est un témoin de la bonne migra- Pour la détection des anticorps anti-VHC à partir
tion de l’analyte à détecter, voire de la présence de sang capillaire, la sensibilité globale (tous tests
suffisante d’immunoglobulines dans l’échantillon à rapides confondus) était de 98,9 % (IC 95 : 94,5-
tester lorsqu’il s’agit d’un test détectant des anti- 99,8), tandis que la spécificité était de 99,5 %
corps. La réaction colorimétrique se révèle en un (IC 95 : 97,5-99,9). Les valeurs obtenues à partir
temps variable allant de quelques minutes à une de la salive étaient légèrement plus faibles, comme
vingtaine de minutes, caractérisée par l’apparition attendu (respectivement, 97,1 % et 98,2 % pour
d’une ou deux bandes (ou spots). Le test est positif la sensibilité et la spécificité) [9]. Cela s’explique
lorsque deux bandes (ou spots) sont présentes. Le par la plus faible concentration en immunoglobu-
test est négatif lorsque seule la bande (ou spot) lines dans la salive par rapport au compartiment
du contrôle interne est présente. Le test est inin- sanguin d’une part, et par la qualité variable du
terprétable lorsque la bande (ou spot) du contrôle prélèvement salivaire d’autre part. Néanmoins, les
interne est absente, et ce, que la bande (ou spot) performances étaient variables d’un test à l’autre.
correspondant à l’analyte à détecter soit présente Le test rapide OraQuick® HCV Rapid Antibody Test
ou non. était celui qui avait les meilleures performances
En théorie, plusieurs analytes peuvent être simulta­ analytiques (7). Ces résultats ont été confirmés
nément détectés sur le même support solide. En dans différentes études récentes et renforcent le
raison de leur durée de conservation (1 à 2 ans) et fait que l’évaluation d’un test rapide est indispen-
du fait que la réfrigération ou la congélation ne sont sable avant son utilisation à large échelle (10-
pas nécessaires pour leur conservation, ces tests 13). De plus, les performances des tests rapides
rapides sont bien adaptés à un usage dans les pays étaient systématiquement meilleures dans les
en développement. études conduites dans les pays développés que
Les critères ASSURED définissent les caractéristiques dans celles conduites dans les pays en dévelop-
auxquelles les tests rapides doivent prétendre : faible pement. Dans certaines populations, en particu-
coût (Affordable), sensible (Sensitive), spécifique lier chez les individus co-infectés par le VIH et le
(Specific), facile à utiliser en un minimum d’étapes VHC ou le VHB, elles ont été peu évaluées. Des
(User-friendly), rapide (Rapid), sans équipement études supplémentaires sont donc nécessaires.
spécifique (Equipment-free) et à la disposition de Bien que des tests rapides pour la détection de
tous ceux qui en ont besoin (Deliverable). l’AgHBs aient été développés depuis les années
L’Agence américaine de sécurité des produits de 1990, aucun test rapide n’était approuvé par
santé (FDA) a approuvé l’utilisation du premier la FDA et la communauté européenne jusqu’à
test rapide (OraQuick® HCV Rapid Antibody très récemment. La plupart des tests rapides de
Test, OraSure Technologies, Inc., Pennsylvanie) détection de l’AgHBs utilisent le sang total en plus
pour la détection des anticorps anti-VHC chez les des matrices biologiques classiques (sérum ou
sujets âgés de plus de 15 ans à partir du sang total plasma). La sensibilité et la spécificité globales
veineux. En 2011, la FDA a étendu son utilisation au (tous tests rapides confondus, sans distinction de
sang total capillaire. En Europe, des tests rapides la matrice biologique) étaient élevées (respecti-
pour la détection des anticorps anti-VHC et de vement, 97,1 % [IC95 : 96,1-97,9] et 99,9 % [IC95 :
l’AgHBs disposent du marquage CE (conformité 99,8-100]). La sensibilité variait considérablement
européenne). d’un test rapide à l’autre (de 43,5 à 99,8 %). Le
La qualité et l’utilité des tests rapides sont définies test rapide Alere Determine™ était celui qui avait
par quelques critères tels que la spécificité, la sensi- les meilleures performances analytiques. De façon
bilité, la robustesse (accuracy) et le “likelihood ratio” comparable aux tests rapides pour la détection des
(LR, littéralement “rapport de vraisemblance”). Si anticorps anti-VHC, les performances des tests

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rapides de détection de l’AgHBs étaient systéma- Utilisation pratique

tiquement meilleures dans les études conduites des TROD pour le dépistage
dans les pays développés que dans celles conduites
dans les pays en développement. Cela est partiel- des hépatites B et C
lement expliqué par le fait que les performances
des tests varient avec la prévalence de la popula- La Haute Autorité de santé (HAS) a émis des
tion étudiée. Les performances de 3 tests (Vikia®, recommandations quant à la place des TROD dans
BioMérieux ; Determine™, Alere ; Quick Profile™, la stratégie de dépistage des hépatites B et C (respec-
LumiQuick Diagnostics) ont été évaluées dans la tivement, en juillet 2016 et mai 2014).
population générale française à partir du sang
total veineux de près de 4 000 sujets. La spécifi-
cité était satisfaisante pour l’ensemble des tests Dépistage de l’hépatite B
(de 99,7 à 100 %). La sensibilité variait de 90,5 %
pour le test Quick Profile™ à 96,5 % pour le test La stratégie de dépistage de l’hépatite B repose
rapide Vikia® (5). Une étude récente conduite en actuellement sur la détection des 3 marqueurs
Gambie auprès d’environ 800 individus inclus dans d’infection du VHB (AgHBs, anticorps anti-HBc et
le programme PROLIFICA (programme de préven- anti-HBs) par méthode immunoenzymatique à l’aide
tion de la fibrose et du carcinome hépato­cellulaire d’un prélèvement veineux. Parmi les TROD dispo-
en Afrique subsaharienne) montrait une sensibilité nibles sur le marché, seuls ceux détectant l’AgHBs
légèrement inférieure (90,0 %) [14]. sont de qualité satisfaisante pour être utilisés en
Les principales limites de l’utilisation des tests pratique clinique. La HAS recommande l’utilisation
rapides sont un coût unitaire important et une des TROD VHB comme outil complémentaire, dès
réponse uniquement qualitative du type “oui ou lors qu’ils facilitent l’accès au dépistage dans une
non”, moins informative que certains tests séro- structure médicalisée ou non médicalisée, y compris
logiques quantitatifs. L’interprétation des test pour les populations particulièrement exposées
rapides est opérateur-dépendante et donc subjec- (personnes originaires de zones de moyenne et forte
tive ; elle peut aboutir à des interprétations erro- endémie, usagers de drogues, personnes vivant avec
nées, en particulier chez des patients ayant une le VIH ou le VHC, individus incarcérés, travailleurs du
faible quantité d’antigènes ou d’anticorps (début sexe, personnes vulnérables et en situation de préca-
de phase de séroconversion ou sujets profon- rité fréquentant les permanences d’accès aux soins
dément immuno­déprimés). Les tests rapides ne de santé (PASS), les centres de soins, d’accompagne-
disposent pas d’un contrôle de qualité robuste et ment et de prévention en addictologie [CSAPA], les
fiable, contrairement aux trousses sérologiques clas- centres d’accueil et d’accompagnement à la réduc-
siques. Les performances (sensibilité, spécificité, tion des risques pour usagers de drogues [CAARUD],
robustesse) sont inférieures à celles des trousses milieux associatifs, personnes marginalisées difficiles
de sérologie classiques qui équipent les laboratoires à atteindre en dehors ­d’actions spécifiques).
de biologie médicale, en particulier lorsque le sang Le seul test rapide disposant d’un marquage CE pour
total capillaire ou le liquide craviculaire sont utilisés. la détection de l’AgHBs est le test Vikia ® HBsAg
En effet, un facteur de dilution dû à la présence des (BioMérieux, France), qui permet l’obtention d’un
hématies, une concentration plus faible d’anticorps résultat en 15 minutes à partir de 75 µl de sang
par rapport au plasma, une qualité des échantil- capillaire. Du fait des moins bonnes performances du
lons salivaires variable selon la méthode de recueil test sur sang total capillaire, tout test positif doit être
utilisée, un temps de réaction plus court à tempé- contrôlé par un test de confirmation à l’aide d’une
rature ambiante et non à 37 °C sont des facteurs trousse ELISA, à partir d’un prélèvement veineux
altérant la qualité de détection des anticorps ou au pli du coude.
des antigènes (15).
En pratique clinique, tout test rapide positif doit
être considéré comme un résultat préliminaire et Dépistage de l’hépatite C
nécessite des tests supplémentaires. En effet, un
test de confirmation (sérologie classique avec ou La stratégie de dépistage de l’hépatite C repose
sans la détection du génome viral) à partir d’un sur la détection des anticorps totaux anti-VHC par
prélèvement veineux au pli du coude est fortement méthode immunoenzymatique à l’aide d’une trousse
recommandé. de troisième génération, à partir d’un prélèvement

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Tests de diagnostic rapides des hépatites virales : intérêts et limites

veineux. La HAS a considéré les TROD VHC comme laboratoire de biologie médicale, notamment en cas
une offre de dépistage complémentaire intéressante, de risque récent de transmission du VHC.
dans un cadre médicalisé ou non, notamment pour Les tests rapides disponibles sur le marché français
certaines populations que les structures habituelles sont : OraQuick® HCV Rapid Antibody Test (OraSure
de dépistage n’arrivent pas à atteindre. La HAS a Technologies), seul test fonctionnant avec le sang
défini 2 catégories de populations susceptibles de total capillaire et le liquide craviculaire ; Toyo ®
bénéficier prioritairement des TROD VHC : anti-HCV test (Turklab, Izmir) ; MultiSure™ HCV
➤➤ les individus à risque éloignés des structures (MP Biomedicals) ; First Response® HCV Card Test
d’accès aux soins tels que les usagers de drogues et (Premier Medical Corporation Ltd).
les personnes originaires des pays à forte prévalence
du VHC ou y ayant reçu des soins ;
➤➤ les personnes à risque fréquentant les structures Conclusion
d’accès aux soins et chez qui les avantages des TROD
arriveraient plus facilement à convaincre de l’intérêt Les tests rapides participent à l’amélioration de la
d’un dépistage immédiat, tels que les usagers de prise en charge des hépatites virales, en particulier en
drogues suivis dans des programmes de traitement diminuant le délai de rendu des résultats biologiques
substitutif des opiacés, les personnes détenues ou et en mettant à disposition des tests de dépistage au
les personnes vivant avec le VIH. sein de structures non médicalisées. De nouvelles
Les conditions de réalisation des TROD VHC en milieu matrices telles que le sang total capillaire et le liquide
médico-social ou associatif sont parues au Journal craviculaire sont des alternatives intéressantes par
officiel de la République française le 5 août 2016. Le rapport au prélèvement veineux car elles sont faciles,
test est pratiqué sur sang total, sérum ou plasma au peu coûteuses et indolores à recueillir. Le prochain
moyen d’un dispositif revêtu du marquage CE. Le test challenge sera la capacité des futurs tests rapides à
est pratiqué sur liquide craviculaire seulement si le détecter simultanément plusieurs marqueurs sur le
test est approuvé pour cette matrice biologique et même support (tests combinés). L’impact des co-in-
s’il est impossible d’effectuer un prélèvement de sang fections (VIH, syphilis, etc.) est peu connu et devra
par micro-ponction. Si le TROD est positif, l’individu être investigué. Une stratégie de dépistage combinant
est orienté vers une structure dédiée en vue de la un test rapide et le recueil de sang total sur papier
réalisation d’un test de confirmation par un labo- buvard se révèle prometteuse, afin de confirmer le
ratoire de biologie médicale. Si le TROD est négatif, statut sérologique du test rapide, mais également
la personne est informée des limites du test et de la d’évaluer le caractère actif de l’infection (détection
S. Chevaliez déclare ne pas avoir
de liens d’intérêts en relation possibilité de réaliser un examen de référence à partir des acides nucléiques), voire de déterminer le géno-
avec cet article. d’un prélèvement sanguin au pli du coude dans un type viral dans le cas de l’infection par le VHC. ■

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