Formulaires RAS PONCTUEL

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REPUBLIQUE D’HAITI

RETENUES À LA SOURCE PONCTUELLES


MINISTERE DE L’ECONOMIE ET DES FINANCES
DIRECTION GENERALE DES IMPOTS (Montant en Gourdes, arrondir à la Gourde près)
No. Formulaire : 005-2
EXERCICE FISCAL EN COURS: -
I.- PERIODE D'IMPOSITION II.- TYPE DE DECLARATION
ANNÉE
Cochez le mois correspondant ORIGINALE 1
JAN FEV MARS AVR MAI JUIN JUIL AOUT SEPT OCT NOV DEC
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 RECTIFICATIVE 2

III.- IDENTIFICATION
NIF:
ADRESSE: VILLE :
Téléphone: EMAIL:
CODE DU SECTEUR D'ACTIVITÉ: NOM DU SECTEUR D'ACTIVITÉ:

IV.- DETERMINATION DE LA BASE IMPOSABLE ET CALCUL DE LA TAXE


DESCRIPTION TAUX MONTANT
1 Jetons de présence – montant total mensuel
2 Jetons de présence – impôt total à payer 15%
3 Commissions, courtages et primes – montant total mensuel
4 Commissions, courtages et primes – impôt total à payer 15%
5 Intérêts et différences de change – montant total mensuel
6 Intérêts et différences de change – impôt total à payer 15%
7 Bénéfices transférés à une compagnie étrangère – montant total mensuel
8 Bénéfices transférés à une compagnie étrangère – impôt total à payer 30%
9 Honoraires – montant total mensuel
10 Honoraires – impôt total à payer
11 Acompte contrat – montant total mensuel
12 Acompte contrat – impôt total à payer 2%
13 Acompte loyer – montant total mensuel
14 Acompte loyer – impôt total à payer 10%
15 Revenu des produits perçus par les inventeurs
16 Taxe sur les produits perçus par les inventeurs (20% libératoire) 20%
17 Revenu des produits perçus par les professionnels (domicile fiscal hors d'Haïti)
18 Taxe sur les produits perçus par les professionnels (domicile fiscal hors d'Haïti)
19 Revenu des casinos et maisons de jeu
20 Impôt sur le revenu pour les casinos et maisons de jeu 10%
21 Redevances sur franchises
22 Impôt retenu pour redevances sur franchises 20%
23 Matricule fiscal pour salariés
24 Montant de l'impôt à payer
25 DSAV 2/1000
26 Liste des employés (et/ou bénéficiaires) Remplir l'annexe (au verso)
27 Nouvelle adresse
28 Nouveau numéro de téléphone
29 Nouvelle adresse email / messagerie
V.- SIGNATURE DES DÉCLARANTS VI.- CADRE RÉSERVÉ À L'ADMINISTRATION
MONTANT A PAYER
DÉCLARATION CERTIFIÉE CORRECTE ET SINCÈRE INTERET DE RETARD
AMENDE
NOM & PRÉNOM : TOTAL
ESPECES ( ) No. DU CHEQUE:
NIF: CHEQUE ( ) BANQUE:
DATE DE PRESENTATION
SIGNATURE (jour) (mois) (année)
Signature et Cachet
DGI-F005-b-201908

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