Sémiologie Générale

De L'appareil Locomoteur
Plan
A. Les symptômes : interrogatoire
I. La douleur : où, quand, comment ?
II. Autres symptômes
III. Évaluer, quantifier
B. Les signes physiques : examen clinique
I. Inspection
II. Palpation
III. Mobilisation
C. Les grands syndromes cliniques
I. Selon la topographie
II. Selon la nature
D. Classification schématique des maladies de l'appareil locomoteur
I. Pathologies articulaires
II. Pathologies osseuses
III. Pathologies du rachis
IV. Pathologies abarticulaires
E. Conclusions
A. Les symptômes : interrogatoire
I. La douleur : où, quand, comment ?
C'est le symptôme majeur de consultation pour l'appareil locomoteur : les
patients consultent rarement pour autre chose.
a. Préciser la topographie :
Il est important que le patient montre avec la main le siège de sa douleur,
même si ses indications sont précises a l'interrogatoire, car il peut employer
des termes erronés (ex : j'ai mal a la hanche, en montrant la fesse ; montrer
du doigts jusqu'ou la ≪ sciatique ≫ fait mal).
Cette douleur peut-être plutôt articulaire (arthralgies), musculaire
(myalgies), ou rachidienne (rachialgies, radiculalgies).
Elle peut être localisée ou multiple.
Il faut être le plus précis possible ! Ne pas se contenter d'une topographie
vague (ex : douleur ≪ de la main ≫, ≪ j'ai mal partout ≫)
b. Préciser l'horaire et le rythme :
S'agit-t-il d'une douleur mécanique ou inflammatoire ?

La douleur mécanique et inflammatoire ne sont pas tout a fait contraires.

NB : on dit bien dérouillage, et non déverrouillage.
c. Préciser la nature :
On distingue :
• La douleur par excès de nociception : ce sont les douleurs ≪ habituelles ≫
Ex : marcher sur une punaise, douleurs osseuses, articulaires...
• La douleur neuropathique : il n'y a pas de lésions mais un
dysfonctionnement dans le nerf qui envoie des signaux douloureux. Son
diagnostic est clinique et non paraclinique.
◦ A type de brulure, de courant électrique, de paresthésie ;
◦ De topographie systématisée : elle correspond a un territoire neurologique
identifie ;
◦ Possiblement associée a des signes neurologiques, moteurs ou sensitifs
◦ Peu sensible aux traitements antalgiques usuels
Ex : douleurs par atteinte d'une racine nerveuse (sciatique, cruralgie) ou d'un
tronc nerveux (syndrome du canal carpien : fourmis dans la main).
d. Préciser l'évolution
Mode de début : rapide ou progressif ?
Ancienneté : chronique si > 3 mois.
Évolution : continue ou discontinue (poussées/remissions, accès
migrateurs,...).
Action des traitements essayes.
II. Autres symptômes
Raideur ?
Gonflement visible (et non la sensation de gonflement) ?
Blocage articulaire ? : l'articulation n'est plus mobilisable de façon
objective (ex : blocage du genou : l'extension lorsque la jambe est
semi- fléchie est impossible non par douleur mais car physiquement
impossible).
III. Évaluer, quantifier
Selon EVA (Échelle Visuelle Analogique). Il existe aussi des
questionnaires de qualité de vie.
Cette évaluation porte sur la douleur, le handicap, et le
retentissement social, psychologique et sur la sante.
Il est beaucoup plus utile de savoir ce que la personne n'est plus
capable de faire, et non ce qu'elle peut faire.
Ex : un sportif qui ne peut plus courir après 15 min et diffèrent
d'une personne âgée qui ne peut plus aller acheter le pain
B. Les signes physiques :
examen clinique
Le patient doit être déshabillé et l'examen,
réalise de manière bilatéral et comparatif.
I. Inspection
Il s'agit de rechercher un trouble statique, une déformation.
Il faut faire une analyse de la marche. On recherche également un gonflement
articulaire, une rougeur, une amyotrophie, toute autre anomalie...
a. Les membres
Dans le plan frontal : on appelle varus une déformation orientée vers
l’extérieur et valgus une déformation orientée vers l‘ intérieur
Dans le plan sagittal : on appelle :
Recurvatum une attitude qui va au-delà de l'extension physiologique
Flessum une attitude en flexion qui peut être réductible ou irréductible
(ex : coude fléchi inextensible)
b. Le rachis
Dans le plan frontal : on recherche une scoliose.
Plusieurs techniques existent :
• Test du fil a plomb (a l‘ œil en réalité) :
la colonne vertébrale est déviée. Ce n'est pas le meilleur signe.
• Espacement tronc/coude : asymétrie a droite et a gauche.
• Gibbosité : la personne se fléchit, et on observe l'apparition d'une
bosse.
La scoliose n'est pas réductible ! Elle ne résulte pas d'une mauvaise
posture ou d'une inégalité de longueur des membres inferieurs.
Si elle es réductible, il s'agit d'une attitude scoliotique.
Dans le plan sagittal : hypercyphose, hyperlordose, défaut de lordose...
Les pieds :
La seule façon de voir des troubles statiques des pieds est de faire un examen
au podoscope (ce n'est pas un examen paraclinique ; il est présent au cabinet) :
le patient monte sur une vitre située au dessus d'un miroir. En regardant dans le
miroir, on peut voir comment les plantes des pieds sont en contact avec la vitre.
Entre le talon et l'avant pied, on distingue une échancrure appelée isthme qui
correspond a 1/3 de la largeur du pied :
• Si l'isthme > 1/3, le pied est plat
• Si l'isthme < 1/3, le pied est creux
On regarde également le varus ou valgus de l‘ arrière pied : on observe
l'alignement des chevilles (tendons d’Achille) sur personne de dos.
Presque toujours il y a les associations pied plat/varus, pied
creux/valgus.
II. Palpation :
Il faut palper systématiquement les reliefs osseux, les articulations, les muscles,
et les insertions ligamentaires en commençant par les zones les moins
douloureuses.
On recherche un épanchement articulaire (a la palpation et non a l'inspection!)
qui est possible uniquement sur les articulations superficielles (impossible de le
palper a la hanche, a l‘épaule,... mais sur une cheville, un poignet, un genou).
Au niveau du genou, il existe différents signes (le patient est
allonge) :
• Choc rotulien (Signe du glaçon ) :
• Le patient est en décubitus dorsal, le genou en extension.
Ensuite le médecin place au-dessus et en dessous de la
rotule les paumes de la main, en laissant un interligne de
libre. Lors de la pression par un doigt, la rotule s’enfonce
comme s’il y avait un glaçon dans un verre.
• Il s’agit de sensations de choc. Ceci traduit la présence
d’un épanchement intra-auriculaire.
• Signe du flot : les deux mains sont placées de la même
manière et a l'appui d'un cote, la pression est transmise a
l'autre cote.
III. Mobilisation
a. Mobilisation passive
Le sujet ne fait rien ; le médecin mobilise le membre.
Elle permet de tester la mobilité des articulations et des structures péri-
articulaires.
Elle est réalisée dans les différents plans articulaires : flexion, extension,
abduction, adduction, rotation,...
Il faut s'efforcer de ne mobiliser que le segment teste.
Il faut faire la différence entre une limitation vraie (physique) ou du fait de la
douleur (le patient se contracte car il a peur d'avoir mal).
Les amplitudes doivent être notées en degrés afin de réaliser un suivi
(amélioration ou aggravation).
Il peut être trouve une limitation articulaire ou au contraire une hyper laxité.

b. Mobilisation active
Le médecin demande au patient d’ exécuter un mouvement précis.
Elle permet de tester l'appareil moteur : nerf, muscles, tendons (sous
réserve de mobilisation passive normale).
Les mouvements réalises sont spécifiques de chaque articulation.
Cette mobilisation peut être réalisée sans et contre résistance.
L'interrogatoire et l'examen clinique doivent se compléter par :
• les facteurs de risque +++
• la recherche de signes généraux (asthénie, fièvre, AEG)
• la recherche de signes associes (ex de manifestations systémiques :
phénomène de Reynaud, syndrome sec, problèmes inflammatoires oculaires,
anomalies cutanees, photosensibilite...)
NB : le diagnostic final ne vient presque jamais de l'examen des articulations
(une arthrite est une arthrite), mais des signes associés (arthrite + fièvre :
probablement septique ; arthrite + syndrome de Reynaud ou sècheresse
buccale: maladie auto-immune......)
C. Les grands syndromes cliniques :
I. Selon la topographie :
Douleur d’épaule :
Elle est ressentie dans le bras et est augmentée par les mouvements de l‘ épaule
(se coiffer, enfiler un vêtement)
Diagnostic différentiel : irradiation cervicale (douleur a la mobilisation du
rachis et non de l‘ épaule)
Douleur de la hanche (articulation coxo- fémorale)
Douleur au pli de l'aine (plus ou moins fesse ou face latérale), irradiant a la face
antérieure de la cuisse jusqu'au genou (≪ gonalgie paradoxale ≫).
Elle est augmentée par les rotations (enfiler des chaussettes, se couper les ongles
des pieds, enjamber une baignoire, monter-descendre de voiture...). Il n'y a
pratiquement jamais de douleurs en flexion (les patients arrivent a s'asseoir).
• Il n'y a aucun signe neurologique.
• Diagnostic différentiel : atteinte radiculaire L3 ou L4 = cruralgie (équivalent
d'une sciatique mais a la face anterieure du membre) : douleur de la face
antérieure de la cuisse, parfois lombaire.
Douleur sacro-iliaque
Douleur ressentie dans la fesse, irradiant a la face postérieure de la
cuisse sans jamais dépasser le genou.
Aucun signe neurologique.
Diagnostic différentiel : atteinte radiculaire L5 ou S1 = sciatique :
dépasse le genou, et il peut y avoir une atteinte neurologique.
Les douleurs sacro-iliaques sont systématiquement diagnostiquées
sciatique. Or l'examen d'une sciatique est réalise sur le rachis lombaire,
ou on ne voit pas les articulations sacro-iliaques. Il y a donc un retard
diagnostic énorme.
Syndrome fibromyalgique
Est-ce une maladie ou psychosomatique ? Nul ne sait...
Douleurs diffuses, prédominant dans certaines zones (tout le rachis, les
épaules, les hanches). A l'examen est retrouve de douleurs a la palpation de
certains points (rachis cervical sur sterno-cleido-mastoidien, les trapèzes,...).
Il n'y a toutefois jamais rien de physique (gonflement articulaire,...)
Douleurs diurnes et nocturnes accompagnées d‘asthénie, de troubles du
sommeil, de divers signes fonctionnels (céphalées, douleurs abdominales :
colite spasmodique, vésicales : ≪ cystites ≫ amicrobiennes...)
II. Selon la nature
a. Syndrome fracturaire
La fracture traumatique n'est pas décrit dans ce cours (une fracture ouverte ne
nécessite pas de sémiologie...).
Il existe par contre des micro-fractures sans traumatisme évident mais chez
qui il va falloir faire le diagnostic de fracture. La clinique va être très
évocatrice.
Donc, ce syndrome fracturaire peut être évoque, dans le cadre d'un
traumatisme mais pas toujours (maladie fragilisante de l'os : fractures
spontanées ou par faible traumatisme).
La douleur est très localisée (elle peut être montrée avec la pointe du doigt) et
très importante à l'appui, a la palpation, a la mobilisation (impotence ++).
Toutefois, elle est totalement absente au repos, a l'immobilisation.
Il peut s'agir des membres, ou de fractures vertébrales.
b. Arthrites
Il s'agit d'une inflammation d'1 articulation (monoarthrite), 2 ou 3
(oligoarthrite) ou plusieurs (polyarthrite) articulations.
La douleur est typiquement inflammatoire, avec des signes physiques
(sinon il s'agirait simplement d'une arthralgie) :
Gonflement articulaire par épanchement de synovie et/ou synovite
(épaississement de la membrane
synoviale). Ce n'est pas un œdème (eau dans les tissus sous cutanés) !
• Chaleur locale
• Rarement une rougeur

NB : seules l'arthrite septique et la goutte donnent des articulations

rouges.
c. Syndrome radiculaire :
Il correspond a une atteinte/compression d'une racine nerveuse.
Le tableau est caractéristique : douleur ≪ traçante ≫ correspondant au territoire
de la racine concernée. Cette douleur est de type neuropathique.
Pour le membre supérieur : atteinte d'une racine cervicale → névralgie cervico-
brachiale.
Pour le membre inferieur : attente d'une racine lombaire → cruralgie ou sciatique.
Pour le tronc : racine dorsale → névralgie intercostale.
Mécaniques (≪ communes ≫, très courantes) Inflammatoires (≪ symptomatiques
≫)
Hernie discale Tumeurs
Arthrose rachidienne Infections du rachis (spondylodiscite)
Radiculite virale (zona )
D. Classification schématique des maladies de l'appareil locomoteur :
I. Pathologies articulaires :
a. Mécaniques:
Arthrose:
Il s'agit de l'usure de l'articulation. C'est une pathologie extrêmement fréquente
(d'un point de vu radiologique, a partir de 60 ans, il y a + de 60% de la population
avec des signes d'arthrose quelque part).
Douleur mécanique. Elle est localisée a une ou quelques articulations (hanche,
genou, doigts). Il peut y avoir un épanchement articulaire.
Terrain : âge > 50 ans, ATCD de traumatisme ou de pathologie locale
NB : un épanchement ne veut pas dire inflammation, il existe des épanchements
mécaniques ou inflammatoires.
NB : les maladies osseuses mais situées a proximité d'une articulation auront une
présentation clinique ≪ articulaire ≫
b. Inflammatoires :
Rhumatismes inflammatoires
Maladies auto-immunes : polyarthrite rhumatoïde, lupus et autres connectivites.
Maladies inflammatoires : spondylarthrites.
Divers...
Possibilité de manifestations extra-articulaires, a rechercher.
Arthrites septiques
Il s'agit d'une infection articulaire par une bacterie : pyogene ≪ classique ≫ (staphylocoque
++), tuberculose (rare).
Le plus souvent, tableau de monoarthrite aiguë fébrile.
Arthropathies micro-cristallines
Elles sont dues a la présence de micro-cristaux pathologiques :
• Urate de sodium : la goutte ;
• Calciques : chondrocalcinose, rhumatisme à hydroxyapatite.
Le plus souvent, tableau de monoarthrite aiguë récidivante.
II. Pathologies osseuses
a. Mécaniques
Ostéopathies fragilisantes
Ensemble de maladies entrainant une fragilisation du squelette par rarefaction osseuse ou par
demineralisation.
S'en suit des fractures de fragilité, dites a basse énergie (spontanées ou traumatiques < a
chute de sa hauteur : anormal).
Maladies : ostéoporose, ostéomalacie, hyperparathyroïdie.
Ces maladies sont indolores en dehors des fractures :d'ou l'importance du depistage.
b. Inflammatoires
Rhumatismales : ostéite aseptique (très rare)
Infections
Ce sont des ostéomyélites : douleur inflammatoire, bien localisée, parfois fébrile, pyogène ≪
classique ≫ (staphylocoque ++) ou tuberculeuse (rare).
Elles peuvent être aigues ou chroniques.
Tumeurs osseuses
Tableau : douleur mécanique ou inflammatoire, unique (tumeur
primitive) ou multiple (métastases, myélome), ou fracture, ou
hypercalcemie, ou asymptomatiques.
Il peut s'agir de métastases d'un cancer à distance, d'atteintes osseuses
d'hémopathies (myélome multiple), ou de tumeurs osseuses
primitives bénignes ou malignes.
III. Pathologies du rachis
a. Mécaniques
Pathologies discales et arthrose :
Elles forment un continuum, lie a la dégénérescence discale ou articulaire (lumbago, hernie
discale, arthrose) et entrainent des lombalgies aigues ou chroniques de type mécanique, et
éventuellement des compressions radiculaires (sciatique, cruralgie, névralgie cervico-
brachiale).
Troubles statiques Notamment scolioses.
Troubles congénitaux ou acquis.
b. Inflammatoires
Tableau commun de rachialgies de rythme inflammatoire, et de possibilité d'atteinte
radiculaire ou médullaire.
Rhumatismales : spondylarthrites.
Septiques : spondylodiscites pyogène ≪ classique ≫(staphylocoque ++) ou tuberculeuse
(rare).
Tumorales : cf tumeurs osseuses.
IV. Pathologies abarticulaires :
Il s'agit d'une atteinte des structures autour des os/articulations : tendons, nerfs, muscles.
a. Mécaniques :
Tendinites (malgré le -ite, elle fait partie des pathologies mécaniques)
Pathologies musculaires
Tableau de déficit musculaire et d'amyotrophie, douleurs inconstantes. Il peut s'agir de
myopathies congénitales, médicamenteuses, métaboliques.
Syndrome Canalaire :
C'est la compression d'un tronc nerveux dans un défile anatomique rétréci (endroit
naturellement étroit).
Tableau de paresthésies et de douleurs neuropathiques dans un territoire nerveux précis.
Ex : syndrome du canal carpien : compression du nerf médian dans le canal carpien.
b. Inflammatoires :
Rhumatismales:
Concernant les anthèses (jonction os-tendons, ligaments) : spondylarthrites.
CR :L'enthèse est la région anatomique qui fait la transition entre les tendons et l'os (sur
lequel s'attache le tendon).
Pour les bourses séreuses (membrane synoviale formant un espace clos de glissement) :
bursites, ténosynovites.
Les bourses potentiellement intéressées par la pathologies sont celles derriere le coude,
devant la patella, et une autre sur le grand trochanter.
Pour les muscles : myosites, généralement dans le cadre de maladies auto-immunes.
Infections : rares
Tumeurs : rares
E. Conclusions :
L'approche clinique est déterminante. Elle permet d’etablir la
topographie, la structure (articulation, os, muscle, tendon, nerf...), la
nature (mécanique ou inflammatoire) et la gravité du processus.
Elle est parfois suffisante au diagnostic.
Sinon, c'est elle et elle seule qui oriente les examens paracliniques
pertinents.
Merci