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Journal de Chirurgie Viscérale (2016) xxx, xxx—xxx

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MISE AU POINT

Volvulus du côlon : quelle prise en charge

en 2016 ?夽
Management of the colonic volvulus in 2016

L. Perrot a,∗, A. Fohlen b, A. Alves a, J. Lubrano a

a
Service de chirurgie viscérale et digestive, centre hospitalier régional et universitaire,
avenue de la Côte-de-Nacre, 14000 Caen, France
b
Service de radiologie, centre hospitalier régional et universitaire, avenue de la
Côte-de-Nacre, 14000 Caen, France

MOTS CLÉS Résumé Le volvulus du côlon représente la troisième cause d’occlusion colique dans le
Volvulus ; monde, avec 2 localisations principales : le sigmoïde et le cæcum. Dans les pays occidentaux, le
Côlon ; volvulus du sigmoïde touche préférentiellement l’homme âgé et le volvulus du cæcum, la femme
Cæcum ; plus jeune. Certains facteurs de risque sont communs aux différentes localisations, notamment
Sigmoïde ; la constipation chronique, le régime riche en fibres, l’utilisation fréquente de laxatifs, les anté-
Endoscopie cédents de laparotomie et les prédispositions anatomiques. Le tableau clinique est aspécifique,
avec le plus souvent une association douleur abdominale, météorisme et occlusion. L’examen
complémentaire de référence est actuellement le scanner abdominopelvien, qui permet de
faire le diagnostic et de rechercher d’éventuelles complications. La prise en charge dépend
de la localisation du volvulus, du terrain, du malade et de la vitalité du côlon, mais reste
une urgence médico-chirurgicale dans tous les cas. La chirurgie en urgence est la règle en cas
de critères de gravité clinico-radiologiques, mais est associée à une morbi-mortalité élevée.
En cas de volvulus du sigmoïde et en l’absence de critères de gravité, la stratégie idéale est
une détorsion endoscopique suivie, dans les 2 à 5 jours, d’un traitement chirurgical consistant
en une résection-anastomose sigmoïdienne. Les traitements endoscopiques exclusifs doivent
être réservés aux patients ayant un risque opératoire excessif. Dans la localisation cæcale,
l’endoscopie n’a pas de place et la chirurgie doit être systématique.
© 2016 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

DOI de l’article original : http://dx.doi.org/10.1016/j.jviscsurg.2016.03.006.

夽 Ne pas utiliser, pour citation, la référence française de cet article, mais celle de l’article original paru dans Journal of Visceral Surgery,
en utilisant le DOI ci-dessus.
∗ Auteur correspondant.

Adresse e-mail : laurentperrot@hotmail.com (L. Perrot).

http://dx.doi.org/10.1016/j.jchirv.2016.03.007
1878-786X/© 2016 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

JCHIRV-630; No. of Pages 11

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2 L. Perrot et al.

KEYWORDS Summary Colonic volvulus represents the third cause of large bowel obstruction worldwide,
Volvulus; and has two main locations: sigmoid and cecum. In Western countries, sigmoid volvulus affects
Colon; preferentially elderly men whereas cecum volvulus affects younger women. There are common
Cecum; risk factors to different locations, such as chronic constipation, high-fiber diet, frequent use of
Sigmoid; laxative, personal past history of laparotomy and anatomic predispositions. Clinical presenta-
Endoscopy tion is nonspecific, and associates frequently abdominal pain, meteorism and bowel obstruction.
Abdomino-pelvic CT-scan is currently the gold standard examination, allowing positive diagno-
sis and detection of complications. Management depends on the volvulus location, patient’s
comorbidities and colon viability, but remains an emergency in every case. In case of clinico-
radiological gravity signs, an emergency surgery has to be done, but exposes to high morbidity
and mortality rates. In sigmoid locations and without gravity criteria, the ideal strategy is an
endoscopic detwisting procedure followed, within 2 to 5 days, by a surgery including a sigmoidal
resection-anastomosis. Exclusive endoscopic treatments must be reserved for patients with an
excessive surgical risk. In cecal volvulus, there is no place for endoscopy and surgery must be
routine.
© 2016 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Introduction les pays de la « volvulus belt », le volvulus du sigmoïde sur-

vient préférentiellement chez l’homme jeune (à partir de
Le terme « volvulus » vient du latin « volvere » qui signi- la 4e décade, avec sex-ratio homme/femme = 4). C’est pour-
fie se tordre. Décrit pour la première fois par Rokitansky quoi, certains auteurs différencient le volvulus du sigmoïde
dès 1836 [1], le volvulus du côlon représente la 3e cause endémique du volvulus sporadique [9]. Dans les pays occi-
d’occlusion colique dans le monde, après le cancer colorec- dentaux, le volvulus du sigmoïde touche préférentiellement
tal et la diverticulose sigmoïdienne compliquée [2]. Cette l’homme âgé (après 70 ans) et le volvulus du cæcum, la
pathologie touche tous les segments mobiles du côlon [3]. femme plus jeune (début de 7e décade), comme le souligne
Selon les séries de la littérature, l’atteinte est sigmoïdienne l’étude d’Halabi et al. [8].
dans 60 à 75 % des cas, cæcale dans 25 à 40 % des cas, trans-
verse dans 1 à 4 % des cas et angulaire gauche dans 1 % des
cas. Il existe de nombreuses publications dans la littérature
souvent anciennes, mais les effectifs sont souvent faibles Étiologies
et le recul insuffisant. Le but de cette mise au point était
d’établir un arbre décisionnel de stratégie diagnostique et L’étiologie du volvulus du côlon est probablement d’origine
thérapeutique du volvulus du côlon. Après un bref rappel multifactorielle. Certains facteurs sont communs à la loca-
sur l’épidémiologie et l’étiologie du volvulus du côlon, sont lisation du volvulus, comme la constipation chronique, le
abordés les points communs et spécifiques du diagnostic et régime riche en fibres, l’utilisation fréquente de laxatifs,
du traitement du volvulus du sigmoïde et du cæcum. les antécédents de laparotomie et les prédispositions ana-
tomiques.
Ainsi, le dolicho-sigmoïde est le facteur le plus souvent
cité comme prédisposant au volvulus du sigmoïde. Une étude
Épidémiologie anatomique [10] réalisée sur 590 cadavres a illustré ces dif-
férences ethniques anatomiques. La longueur et la hauteur
L’incidence du volvulus du côlon est très variable selon les du sigmoïde étaient significativement plus grandes et la
zones géographiques. Ainsi, dans la zone d’endémie, appe- racine du mésosigmoïde plus étroite chez les Africains, sans
lée la « volvulus belt » qui inclue l’Afrique, l’Amérique du qu’il y ait de différence entre les hommes et les femmes.
Sud, la Russie, l’Europe de l’Est, le Moyen-Orient, l’Inde et Dans l’étude cas-témoin d’Akinkuotu et al. [11], il existait
le Brésil [4], le volvulus du côlon représente 13 à 42 % des une augmentation significative de la hauteur du mésosig-
occlusions intestinales [5—7]. Dans les pays à faible inci- moïde chez les patients opérés d’un volvulus du sigmoïde,
dence (Amérique du Nord, Europe de l’Ouest, Australie), de la circonférence du côlon et de la largeur maximale du
le volvulus du côlon représente moins de 5 % des occlu- mésosigmoïde. En revanche, il n’existait pas de différence
sions intestinales. L’étude épidémiologique la plus récente significative de la largeur de la racine du mésosigmoïde.
à grande échelle, publiée par Halabi et al. [8], a rapporté Les auteurs concluaient que l’association d’un mésosig-
sur une période de 9 ans, 63 749 cas de volvulus du côlon moïde haut et large et d’une racine étroite prédisposait
parmi 3 351 152 occlusions intestinales. Si au cours de cette au volvulus du sigmoïde. S’il existe bien des prédispositions
période, les auteurs ont observé une stabilité de l’incidence anatomiques, leur caractère congénital ou acquis demeure
du volvulus du sigmoïde, en revanche l’incidence du volvulus controversé [12].
du cæcum augmentait de 5 % par an. Dans le volvulus du cæcum, des prédispositions anato-
Tout comme l’incidence, la localisation du volvulus et le miques ont également été rapportées. Ainsi, le volvulus
terrain varient selon les zones géographiques. Ainsi, dans du cæcum serait lié au défaut d’accolement de la région
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Volvulus du côlon : quelle prise en charge en 2016 ? 3

iléocæcale lors de la bascule embryologique dans le sens

anti-horaire du cæcum depuis la gauche de l’abdomen vers
la fosse iliaque droite. Dans une série autopsique faite sur
125 cadavres, Ballantyne et al. ont observé une absence
complète de fixation de la région iléocæcale dans 11 % des
cas et un cæcum capable de basculer dans 26 % des cas [2].
Certains facteurs de risque seraient plus spécifiques du
volvulus du cæcum comme les antécédents de coloscopie,
de laparoscopie et la grossesse [13]. D’autres favorise-
raient plutôt le volvulus du sigmoïde, comme le diabète, les
antécédents neuropsychiatriques conduisant à l’autonomie
réduite, au placement dans des institutions et à l’alitement
prolongé. Enfin, chez les patients jeunes, le volvulus du sig-
moïde est souvent associé à un mégacôlon et à ses causes
comme la maladie de Hirschprung ou celle de Chagas [4].

Physiopathologie
Dans le volvulus du sigmoïde, une torsion du mésosig-
moïde inférieur à 180◦ est considérée comme physiologique.
Dans près de 2 % des cas, le volvulus se réduit spontané-
ment [2]. Au-delà de cet angle de torsion, surviennent des
complications conduisant à l’occlusion, l’ischémie voire la
nécrose colique et la perforation. Pour des raisons incon-
nues, la torsion s’effectue dans le sens anti-horaire dans 70 %
des cas [14]. La présence d’une fibrose du mésosigmoïde
constatée chez 86 % des patients opérés serait plus une
conséquence qu’une cause de la torsion, correspondant à un
phénomène de cicatrisation après ischémie réversible méso- Figure 1. Volvulus mésentérico-axial du sigmoïde : aspect scan-
colique, comme dans les formes récidivantes [15]. Lors d’un nographique. Les coupes 1 à 4 sont repérées sur le schéma. Coupes :
5 : jambage proximal ; 6 : jambage distal.
volvulus du sigmoïde, la distension colique entraîne une Extrait de : Lubrano et al. [17] © 2012 Elsevier Masson SAS. Tous
augmentation de la pression intra-luminale qui induit une droits réservés.
diminution de la perfusion capillaire digestive, aggravée par
des phénomènes mécaniques de compression et de rota-
tion axiale (« twist ») des vaisseaux du mésosigmoïde [16]. « volvulus belt », la présentation clinique peut être aiguë
Cette ischémie muqueuse colique précoce favorise la trans- associant un syndrome péritonéal et état de choc. Dans cette
location bactérienne qui majore la distension colique et les présentation clinique fulminante, le pronostic est sombre
phénomènes toxiques. Il se crée alors un cercle vicieux, qui, en raison de la nécrose colique précoce et de la perforation
si la détorsion n’est pas précoce, conduit à la nécrose du associée [20].
côlon, induisant une ischémie-reperfusion. Tous ces phé- À l’inverse dans les pays occidentaux, les patients
nomènes conduisent à un état de choc mixte septique et consultent habituellement 3 à 4 jours après le début des
cardiovasculaire. Les Fig. 1 et 2 décrivent les deux méca- symptômes [21]. Le terrain classique est une personne âgée,
nismes de torsion au cours du volvulus du sigmoïde, le institutionnalisé, sous psychotrope, constipée chronique.
volvulus mésentérico-axial étant plus fréquent que le vol- L’interrogatoire doit rechercher des facteurs de risque énon-
vulus organo-axial (75 % vs 25 % [17]). cés plus haut, notamment un antécédent personnel de
Concernant le volvulus cæcal, on en distingue 2 types volvulus sigmoïdien présent dans 30 à 40 % des cas. L’examen
anatomiques (Fig. 3) : la rotation axiale de la région iléocæ- clinique est souvent pauvre (distension abdominale associée
cale autour du mésentère généralement dans le sens horaire à un arrêt des matières depuis plusieurs jours, constaté par
(90 %) et la plicature antéro-supérieure du cæcum sans rota- l’équipe soignante), sans signe d’irritation péritonéale, ce
tion axiale appelée couramment la bascule cæcale [4]. La qui peut entraîner un retard diagnostique. Classiquement,
bascule cæcale est moins fréquente que la rotation vraie de un météorisme abdominal asymétrique associé à la vacuité
la région iléocæcale et compromet moins la vascularisation de la fosse iliaque gauche est pathognomonique du volvulus
en raison de l’absence vraie de torsion du mésentère [18]. du sigmoïde [6].
Dans le volvulus du cæcum, la présentation clinique n’est
pas non plus spécifique et associe à des degrés variables :
Symptomatologie clinique épisodes intermittents de distension abdominale, douleur
abdominale, constipation, nausée et vomissements. Ces épi-
Quelle que soit la localisation du volvulus, la symptoma- sodes se résolvent spontanément et peuvent récidiver ; il
tologie clinique n’est pas spécifique. Dans le volvulus du s’agit du « syndrome du cæcum mobile » [22]. En règle
sigmoïde, la triade clinique associe distension abdominale, générale, les douleurs cèdent à la reprise du transit. Dans
douleur abdominale et constipation, les vomissements étant d’autres cas, il s’agit d’un tableau aigu d’occlusion intesti-
en général tardifs. Dans 30 à 41 % des cas, les patients nale.
signalent des épisodes anciens de distension abdominale [4]. Les examens biologiques n’orientent pas vers le dia-
Cette triade est plus fréquente dans les volvulus endémiques gnostic. Ils sont uniquement le reflet du syndrome
que sporadiques (88 % versus 33 %) [19]. Dans les pays du occlusif et du syndrome infectieux éventuel : désordres
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4 L. Perrot et al.

Figure 4. Volvulus du sigmoïde : abdomen sans préparation.

Aspect en grain de café correspondant aux deux jambages
du segment volvulé, le sommet de la boucle remontant dans
l’hypochondre droit.

Figure 2. Volvulus organo-axial du sigmoïde : aspect scannogra-

phique. Les coupes 1 à 4 sont repérées sur le schéma. Coupes : 5 : volumique, cet examen permet des reconstructions multi-
jambage proximal ; 6 : jambage distal planaires qui facilitent le diagnostic positif.
Extrait de : Lubrano et al. [17] © 2012 Elsevier Masson SAS. Tous Il permet également d’éliminer les diagnostics différen-
droits réservés.
tiels face à une occlusion et notamment un cancer de la
charnière colorectale.
La sémiologie scannographique est riche, avec de nom-
breux signes décrits dans la littérature. On peut ainsi
retrouver un aspect de « bec d’oiseau » correspondant aux
deux jambages coliques du segment volvulé se rejoignant au
point de torsion, ou encore une image en « grain de café »
sur les reconstructions frontales (Fig. 5), et donc également
sur un abdomen sans préparation (Fig. 4), correspondant à
l’anse sigmoïdienne volvulée.
Ont également été décrits, le signe du « tourbillon »
ou « whirl sign » correspondant au point de torsion autour
duquel tournent les anses digestives et les vaisseaux des
mésos (Fig. 5 et 6), le « X-marks-the-spot sign » correspon-
dant aux points de transition de chaque jambage se trouvant
Figure 3. Types anatomiques du volvulus cæcal. A. Volvulus au même endroit, et le « split wall sign », lié à un effet
iléocæcal. B. Bascule cæcale.
de coupe et correspondant à la boucle sigmoïdienne enrou-
lée autour de son méso, donnant parfois l’impression de
hydro-électrolytiques (hypokaliémie, insuffisance rénale 2 structures digestives distinctes.
fonctionnelle), hyperleucocytose, syndrome inflammatoire, La scannographie peut également montrer des signes
voire troubles de l’hémostase dans les formes nécrosées. indirects avec un côlon d’amont dilaté voire l’intestin grêle
en cas de valvule non compétente, et un côlon d’aval et un
rectum non aérés. Il permet de repérer la zone jonctionnelle
Imagerie (anse plate—anse dilatée).
Enfin et surtout, la scannographie permet de rechercher
Historiquement, l’abdomen sans préparation (ASP) (Fig. 4) des signes de gravité, qui conditionnent la prise en charge
et le lavement aux hydrosolubles étaient les examens clés thérapeutique :
du diagnostic. • importance de la distension colique ;
Actuellement, ces deux techniques ont été quasiment • surtout, au niveau de la paroi de l’anse volvulée, des
abandonnées au profit de la scannographie, notamment signes directs de souffrance digestive : hyperdensité spon-
en cas de premier épisode, qui permettra de confirmer le tanée, défaut de rehaussement après injection avec ou
diagnostic avec une sensibilité proche de 100 % et une spé- sans pneumatose pariétale (ischémie artérielle), épais-
cificité supérieure à 90 % [23,24]. De part son acquisition sissement de la paroi (ischémie veineuse) ;
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Volvulus du côlon : quelle prise en charge en 2016 ? 5

Figure 5. Sémiologie scannographique du volvulus du sigmoïde : a : flèche : signe du « bec d’oiseau » à la jonction anse volvulée—point de
torsion ; b : flèche : signe du bec d’oiseau à la jonction côlon dilaté—zone de torsion, 1 : côlon gauche en amont du volvulus dilaté et aéré,
2 : importante stase stercorale dans le cæcum ; c : flèche : « whirl sign » ou signe « du tourbillon », 1 : anse volvulée aérée, à paroi virtuelle,
2 : côlon gauche dilaté en amont du volvulus avec niveau hydro-aérique.

• signes indirects de souffrance digestive : un épanchement (61 %) présentaient un volvulus du sigmoïde compliqué d’une
liquidien intra-péritonéal ou aéromésentérie/aéroportie ; nécrose colique. Les comorbidités sévères (bronchite chro-
• atteinte du mésentère avec hyperémie ou hématome nique obstructive, hypertension, cardiopathie ischémique et
mésentérique ; insuffisance cardiaque, diabète, insuffisance rénale chro-
• pneumopéritoine, signant une perforation de l’anse vol- nique, hémiplégie, parkinson), l’état de choc, le délai
vulée. prolongé des symptômes, et un double volvulus colique et
iléal étaient significativement associés au risque de nécrose
colique. En revanche, aucune corrélation n’était objectivée
Stratégie thérapeutique entre la nécrose colique et l’âge et/ou les antécédents de
volvulus du sigmoïde [6,25,26].
La stratégie thérapeutique dépend de la localisation du La nécrose colique tout comme la péritonite sont les
volvulus, du tableau clinique et des constatations para- 2 principaux facteurs de risque de mortalité [6,8,27,28].
cliniques initiales. Il faut diagnostiquer rapidement les
formes compliquées d’emblée, synonyme d’urgence chirur- Faut-il rétablir la continuité digestive dans le
gicale, quelle que soit la localisation. En cas de formes même temps ?
non compliquées, la stratégie thérapeutique diffère selon la
Dans les localisations cæcales, le rétablissement peut être
localisation du volvulus et le terrain du patient, avec comme
envisagé dès lors qu’il n’y a pas de contamination péri-
enjeu à moyen terme de limiter les récidives.
tonéale, avec confection d’une anastomose iléocolique
latéro-latérale [29].
Formes compliquées La stratégie diffère pour le volvulus du sigmoïde. Le
rétablissement de continuité est controversé même en
Quel geste réaliser ? l’absence de contamination péritonéale. En effet, la pré-
Quelle que soit la localisation du volvulus du côlon, en pré- sence d’un côlon d’amont souvent dilaté et rempli de
sence de critères de gravité cliniques et/ou radiologiques matières augmente le risque de fistule postopératoire. Cer-
témoignant d’une nécrose colique, voire d’une perfora- taines études prônent malgré tout un rétablissement de
tion avec ou sans signes de choc, la prise en charge continuité en l’absence de contamination péritonéale. Dans
est chirurgicale d’emblée. Après correction des désordres la série d’Oren et al. [30], il n’existait pas de différence
hydro-électrolytiques, des troubles de l’hémostase et mise significative de mortalité après intervention de Hartmann
en condition du patient (restauration de la volémie. . .), (22 %) versus résection-anastomose (19 %) parmi les patients
l’intervention est réalisée par laparotomie médiane et opérés d’un volvulus compliqué.
consiste en une résection du segment colique nécrosé. Le De plus, la réalisation d’un lavage colique peropératoire
rétablissement de continuité est à discuter en fonction des diminuait la mortalité dans le groupe résection-anastomose
conditions locales et de l’état hémodynamique du patient. à 9 %. La prudence semble malgré tout être la règle et
L’incidence des formes nécrosées est variable selon il paraît licite de favoriser la mise en colostomie en
les séries. Ainsi, dans une série turque [25], 271 patients cas de conditions locales ou générales défavorables ou si
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6 L. Perrot et al.

de continuité à distance plus simple, par abord électif. La

résection de la charnière colorectale ne semble en effet pas
avoir d’intérêt pour prévenir une récidive ultérieure de vol-
vulus, raison pour laquelle l’intervention de Bouilly-Volkman
semble être le geste idéal lorsque techniquement faisable.
L’intervention de Hartmann est à réserver aux cas de volvu-
lus bas situés avec nécrose colique descendant au niveau de
la charnière colorectale, rendant impossible l’ascension du
segment d’aval à la peau.

Formes non compliquées

En l’absence de critères de gravité, la stratégie théra-
peutique est différente dans le volvulus du cæcum et du
sigmoïde.

Localisation sigmoïdienne
Prise en charge initiale
La coloscopie est le premier examen à réaliser dans le
volvulus du sigmoïde sans critère de gravité, dans un
but diagnostique et thérapeutique. L’endoscopie permet
non seulement d’apprécier la vitalité du sigmoïde mais
également de réaliser une détorsion du volvulus. En cas
de nécrose colique, le patient est opéré immédiatement.
En l’absence de nécrose colique, l’endoscopie permet de
convertir une situation urgente en une situation élective.
C’est une procédure relativement simple, peu invasive,
associée à un taux de succès de 70 à 95 % avec une morbidité
d’environ 4 %. Toutefois, la mortalité n’est pas nulle et peut
atteindre près de 3 % dans les séries récentes [27,30,31]. Le
succès de la procédure se traduit par une débâcle de selles
et de gaz.
La littérature est en faveur de l’endoscope souple au pro-
fit de l’endoscope rigide car sa performance diagnostique en
particulier de l’ischémie est supérieure et le taux de perfo-
ration moindre [31]. En effet, l’utilisation du tube rigide
peut méconnaître non seulement le diagnostic de volvulus
du sigmoïde et surtout l’ischémie dans près de 24 % des cas.
Après décompression endoscopique, un tube de Faucher est
laissé en place pour une durée variable dans les séries entre
36 et 72 h.
Les résultats favorables de la coloscopie sont parfai-
tement illustrés dans la plus grande série rétrospective
turque, ayant colligé 952 patients durant 46,5 ans [30].
L’évolution de la décompression colique a évolué depuis
le lavement baryté (1966—1968), l’introduction du tube
rigide (1968—1988) et l’utilisation de l’endoscope souple dès
1988 et de manière exclusive dès 2003. Dans leur expérience
Figure 6. Signes scannographique de complications du volvulus la décompression avec lavement baryté était satisfaisante
du cæcum : a : flèche pleine : « whirl sign » ou signe du tourbillon,
dans 69 % des cas mais grevée d’une morbidité de 23 %, d’une
flèche creuse : pneumatose pariétale au niveau de l’anse volvulée,
mortalité de 8 % et d’une récidive précoce dans 11 % des cas.
correspondant à un aspect pré-perforatif ; b : flèche : hyperden-
sité spontanée correspondant à un hématome mésentérique ; c : Avec un tube rigide, les auteurs observaient des taux de
1 : anse volvulée dilatée, en position ectopique, remontant jusque succès, de morbidité, de mortalité et de récidive précoce
dans l’hypochondre gauche, étoile : ascite périhépatique signant de respectivement 78 %, 3 %, 1 % et 3 %. Parallèlement avec
une souffrance digestive, flèche : estomac refoulé en arrière de l’endoscope souple, les taux de succès, de morbidité, de
l’anse volvulé. mortalité et de récidive précoce étaient de 76 %, 2 %, 0,3 %
et 6 %.
Le lavement baryté ne doit plus être envisagé, car il est
l’expérience du chirurgien en chirurgie colorectale est limi-
remplacé actuellement par l’endoscopie souple.
tée.
Si l’on retient une exérèse sigmoïdienne avec colostomie, La coloscopie doit-elle être totale ?
deux techniques sont envisageables : l’intervention de Hart- La coloscopie de dépistage avant la chirurgie semble avoir
mann et la double colostomie en fosse iliaque gauche selon peu de place, essentiellement en raison de la difficulté tech-
Bouilly-Volkman. L’avantage de l’intervention de Bouilly- nique de celle-ci. En effet, la préparation colique n’est
Volkman est qu’elle permet une surveillance du segment en général pas réalisable et le côlon est souvent allongé
colique d’aval à la phase aiguë et permet un rétablissement du fait de la présence d’un méga-dolichocôlon, avec des
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Volvulus du côlon : quelle prise en charge en 2016 ? 7

angulations difficilement franchissables. La coloscopie du score de l’Association française de chirurgie [48]. La

totale préopératoire ne doit donc être proposée qu’en cas de connaissance de ces facteurs de risque permet d’aider les
suspicion clinique ou radiologique de néoplasie sous-jacente praticiens dans la gestion du risque opératoire.
à l’imagerie [32—34]. Plusieurs séries ont rapporté les résultats du traite-
L’exploration endoscopique se limite donc dans la plupart ment chirurgical du volvulus du côlon mais ces chiffres
des cas à une coloscopie courte réalisée lors de la détorsion sont difficilement analysables en raison de l’ancienneté des
endoscopique, qui permet d’éliminer un obstacle organique études, des faibles effectifs et de la multiplicité des procé-
au niveau de la charnière colorectale, diagnostic différentiel dures. L’étude d’Halabi et al. [8] ayant récemment colligé
principal à éliminer. En cas de doute diagnostique, un colo- 63 749 cas, illustre l’évolution des pratiques chirurgicales
scanner peut remplacer la coloscopie totale. dans le traitement du volvulus du côlon. Parmi les patients
opérés (83 %), la détorsion sans fixation réalisée dans 4 %
Quel traitement après détorsion endoscopique ?
des cas chirurgicaux était associée à une mortalité de 8 %.
Après traitement conservateur, le taux de récidive du vol-
La fixation chirurgicale (pexie) utilisée dans 3 % des cas était
vulus du sigmoïde varie entre 45 et 71 % [27,32—35]. Cette
associée à une mortalité de 3 % ; la cæco- ou sigmoïdostomie
tendance se confirme avec les études récemment publiées
utilisée dans 3 % des cas était associée à une mortalité de
que ce soit en France (67 % dans l’expérience de l’hôpital
13 %. La résection colique était la procédure la plus fréquem-
Saint-Antoine [21]), en Turquie (près de 2 malades sur 3 avec
ment réalisée (89 % des cas), avec une mortalité de 9 % pour
un suivi excédant plus de 40 ans), en Nouvelle-Zélande
le volvulus du sigmoïde et de 6 % pour le volvulus du cæcum.
(61 % à 3 mois dans l’étude de Yassaie [36]) ou dans le
Dans 16 % des cas une colectomie subtotale était réalisée, en
registre danois avec une probabilité de récidive de 63 %,
raison soit d’un double volvulus, soit d’un volvulus du côlon
47 %, 41 % et 24 % respectivement à 3, 6, 12 et 24 mois [37].
transverse, ou d’une extension de l’ischémie colique, avec
De plus, la mortalité du traitement conservateur varie dans
une mortalité de 15 %. Les 2 principaux facteurs de risque de
la littérature entre 9 et 36 % [27,32—35]. Dans le registre
mortalité du traitement chirurgical du volvulus du sigmoïde
danois, la survie était significativement plus faible en cas
étaient la péritonite et la nécrose colique ; en dehors de
de traitement conservateur [38]. Toutefois, ces résultats
l’urgence, les autres facteurs de risque étaient l’âge supé-
sont à nuancer car les patients non opérés d’emblée étaient
rieur à 70 ans, les troubles de l’hémostase, les comorbidités
significativement plus âgés et avaient un score ASA signifi-
cardio-respiratoires et rénales [8].
cativement plus élevé (82 ans vs 71 ans, p = 0,004 et ASA 3 vs
Ces chiffres de complications élevés sont à nuancer avec
ASA 2, p = 0,012).
d’autres publications récentes. Ainsi, dans l’expérience de
En l’absence d’étude randomisée, le consensus actuel est
l’équipe de l’hôpital Saint-Antoine [21], parmi 33 patients
de réaliser une chirurgie dans les 2 à 5 jours suivant la détor-
ayant eu une résection sigmoïdienne pour volvulus du sig-
sion endoscopique [39], dès le premier épisode de volvulus
moïde, la mortalité était nulle et la morbidité de 6 %.
du sigmoïde, en raison du risque élevé de récidive. À titre
Enfin, le taux de récidive est fortement lié au geste réa-
d’exemple, seul 17 % des patients de l’étude d’Halabi et al.
lisé : il peut s’élever jusqu’à 44 % après détorsion seule et
ont eu un traitement conservateur exclusif [8].
30 % après pexie [8], alors qu’il est inférieur à 10 % après
Récemment, la colostomie percutanée endoscopique a
résection colique [21]. Ceci confirme la supériorité de la
été proposée dans le but d’éviter la récidive après décom-
résection comparativement aux autres techniques chirurgi-
pression et sa faisabilité a été rapportée par plusieurs
cales.
auteurs [40—43]. Cette technique mini-invasive a été essen-
tiellement réalisée chez des patients âgés, ayant une Extension de la résection colique
comorbidité sévère ou institutionnalisés [21]. Même si la
La résection non carcinologique de la boucle sigmoïdienne
morbi-mortalité rapportée est faible, ces résultats sont à
est en général suffisante, avec réalisation d’une anastomose
nuancer en raison du faible nombre de patients inclus.
colorectale sans mobilisation de l’angle colique gauche. Mais
Toutefois, la colostomie percutanée endoscopique appa-
l’extension de la résection peut être nécessaire soit en cas
raît comme une alternative séduisante, mini-invasive et ne
d’extension de la nécrose colique, soit en cas d’atonie ou de
nécessitant pas d’anesthésie générale.
mégacôlon associés [49]. Certains auteurs recommandent de
Quelle prise en charge chirurgicale ? réaliser une colectomie subtotale en cas de mégacôlon asso-
Là encore, en l’absence d’étude randomisée, le type de trai- cié en raison du risque élevé de récidive [13,50,51]. Ainsi,
tement chirurgical est controversé, même si la résection dans l’expérience de Morissey et Deitch [52], le taux de réci-
colique avec rétablissement de la continuité représente le dive après résection colique gauche était en moyenne de
traitement de référence [4,8,44]. 37 % : 6 % en cas d’atteinte limitée du sigmoïde versus 82 %
Quelle que soit la localisation du volvulus du côlon, en cas de mégacôlon associé. Cette résection étendue peut
plusieurs alternatives de non résection existent comme la également être nécessaire en cas de double volvulus [8].
détorsion sans résection, la pexie et la stomie. Toutefois, ces Dans tous les cas, la résection n’est pas carcinologique et
gestes sont à haut risque de récidive comme le souligne plu- ne nécessite pas de curage ganglionnaire.
sieurs études dans la littérature. Ainsi, le risque de récidive
variait de 9 à 44 % après détorsion sans résection du volvulus Quelle voie d’abord ?
[20,30,45,46] et de 20 à 30 % après une pexie [30,44,47]. Pour les localisations sigmoïdiennes, l’abord électif en fosse
En France, le risque de mortalité de la chirurgie colique iliaque gauche ou l’incision de Pfannenstiel semblent être
à froid est proche de 2 % avec une morbidité comprise entre les techniques de choix en cas de chirurgie différée, la lapa-
20 et 30 %. Deux études françaises multicentriques ont éva- rotomie médiane étant une alternative.
lué les facteurs de risque de mortalité. Ces deux études ont Concernant la place de la laparoscopie, peu de données
retrouvé les 4 mêmes facteurs de risque incluant l’urgence, sont actuellement disponibles dans la littérature. Toute-
l’âge supérieur à 70 ans, la dénutrition (amaigrissement fois, l’absence de fixation du côlon sigmoïde et sa longueur
supérieur à 10 % du poids du corps en moins de 6 mois) et excessive rendent le plus souvent l’exposition et la dissec-
les antécédents neurologiques aboutissant à l’élaboration tion laparoscopiques difficiles et son intérêt est limité du
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8 L. Perrot et al.

fait de l’absence de mobilisation du côlon lors du geste de le cadre du volvulus du sigmoïde, en l’absence de compli-
résection. cation, l’endoscopie est recommandée mais elle peut être
Une étude rétrospective a comparé les résultats de la inefficace notamment au troisième trimestre de la grossesse
laparoscopie et de la laparotomie dans la prise en charge en raison du volume de l’utérus.
du volvulus du sigmoïde [53]. La morbidité, le taux de fis- La stratégie multidisciplinaire dépendra donc du terme
tule anastomotique et la durée d’hospitalisation étaient de la grossesse et du pronostic fœtal. Dans les meilleurs
comparables entre les 2 groupes. Seule la récidive était plus cas, la chirurgie est recommandée après l’accouchement,
importante dans le groupe laparoscopie (12 % vs 0 %). Dans mais elle est possible sans conséquence notable au cours du
l’étude américaine d’Halabi et al. [8], la laparoscopie était second trimestre.
réalisée dans 4 % des procédures chirurgicales, avec une Les taux rapportés de mortalité maternelle et fœtale
fréquence accrue au cours des 3 dernières années, plus par- sont respectivement de 6 à 12 % et 20 à 26 % [55].
ticulièrement chez les patients jeunes au faible score de
comorbidité. Dans tous les cas de figure que ce soit la fixa- Volvulus plus rares : côlon transverse, angle
tion, la stomie ou la résection, la mortalité observée était colique gauche
plus faible par laparoscopie que par laparotomie (3,0 % vs
3,3 % dans les pexies, 7 % vs 13 % dans les stomies, 5 % vs 7 % Ces types de volvulus sont beaucoup plus rares. Ils touchent
dans les colectomies droites, 2 % vs 10 % dans les colectomies plus souvent des patients jeunes, de la deuxième ou troi-
sigmoidiennes, 12 % vs 15 % dans les colectomies totales). On sième décade, préférentiellement des femmes [4].
ne peut actuellement recommander cette voie d’abord dans Le volvulus du côlon transverse est favorisé par la cons-
la prise en charge du volvulus du côlon, en raison du faible tipation chronique, responsable d’un allongement colique,
nombre d’études. ainsi que l’absence ou un défaut de fixation des mésos.
Le volvulus de l’angle gauche est favorisé par la constipa-
Localisation cæcale tion chronique, les antécédents de chirurgie abdominale,
ainsi que le syndrome de Chilaiditi, correspondant à
Dans le volvulus du cæcum, la coloscopie n’est pas recom-
l’interposition d’un segment colique (le plus souvent trans-
mandée en raison du faible taux d’efficacité de l’ordre de
verse) entre le foie et la coupole diaphragmatique droite.
30 % [29,54].
Le tableau clinique est aigu et celui d’un tableau occlusif
Le volvulus du cæcum doit donc être considéré comme
colique classique. L’épisode peut être spontanément réso-
une urgence chirurgicale même en l’absence de critères de
lutif et donc évoluer par intermittence. Le diagnostic repose
gravité clinique ou radiologique. Le traitement consiste en
actuellement sur le scanner abdominopelvien. La rareté
une colectomie non carcinologique emportant le segment
de ces localisations et la difficulté diagnostique conduisent
volvulé, à savoir le plus souvent une résection iléocæcale,
souvent à un retard de prise en charge, avec un taux de
par laparotomie médiane avec rétablissement de conti-
mortalité élevé de 33 % [57].
nuité d’emblée. Cette résection peut être étendue au côlon
Le traitement consiste en une résection, à savoir
droit en fonction de l’étendue de l’ischémie colique droite.
une hémicolectomie droite élargie au transverse ou une
L’anastomose latéro-latérale semble être idéale car permet
colectomie transverse segmentaire, avec réalisation d’une
de corriger les disparités de calibre entre l’iléon et le côlon.
anastomose en fonction des conditions locales et des comor-
Les gestes de détorsion et de fixation sans résection,
bidités du patient [4].
associé à un taux de récidive élevé, ou la cæcopexie, grevée
La détorsion simple n’a pas sa place puisque associée
d’une morbi-mortalité importante, semblent ne pas avoir
à un taux de récidive important et surtout une mortalité
leur place [8].
importante.
La cœlioscopie est techniquement peu réalisable du fait
de l’occlusion et de la distension souvent importante de
l’anse volvulée et n’est donc pas une voie d’abord recom- Volvulus exceptionnels : iléosigmoïdiens
mandée.
Les volvulus iléosigmoïdiens sont exceptionnels, présents de
La prise en charge chirurgicale du volvulus du côlon est
manière quasi endémique en Afrique, Asie et Moyen-Orient.
résumée dans un arbre décisionnel (Fig. 7).
Les patients concernés sont généralement des hommes
jeunes (40 à 50 ans) [58]. Trois types de volvulus iléosigmoï-
diens ont été décrits :
Cas particuliers • type I : l’iléon s’enroule autour du sigmoïde dans le sens
horaire ou anti-horaire (environ 55 % des cas) ;
Volvulus du côlon et grossesse • type II : le sigmoïde s’enroule autour de l’iléon dans le
sens horaire ou anti-horaire (environ 5 % des cas) ;
Il s’agit de la première ou deuxième cause d’occlusion intes- • type III : la région iléocæcale s’entoure autour du sig-
tinale organique chez la femme enceinte, même si très peu moïde (moins de 5 % des cas).
de cas ont été rapportés dans la littérature (environ une cen-
taine). Il pose un problème diagnostique et thérapeutique et Il existe des formes inclassables et la rotation se fait dans
peut mettre en jeu le pronostic maternel et surtout fœtal. le sens horaire dans environ deux tiers des cas [58].
Habituellement, il survient chez une femme multipare (dans Le tableau clinique est un syndrome occlusif
trois-quarts des cas) et au cours du 3e trimestre dans deux d’installation brutale, avec souvent un état général
tiers des cas [24]. La symptomatologie clinique et les ano- altéré et un retard de prise en charge. En effet, le dia-
malies biologiques ne sont pas spécifiques. Le pronostic tant gnostic est posé dans seulement 20 % des cas et une nécrose
maternel que fœtal est lié au retard diagnostique qui peut digestive est constatée dans 70 % des cas, qu’elle soit iléale
conduire à une nécrose colique jusque dans 23 % des cas et/ou sigmoïdienne. Le diagnostic repose actuellement
[55]. L’accès à l’imagerie dépend du terme de la grossesse sur le scanner abdominopelvien. La prise en charge thé-
mais l’IRM pourrait être une option séduisante [56]. Dans rapeutique associe rééquilibration hydro-électrolytique et
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Volvulus du côlon : quelle prise en charge en 2016 ? 9

Figure 7. Stratégie de prise en charge du volvulus colique : arbre décisionnel.

intervention chirurgicale incluant une double résection avec et thérapeutique. La scannographie abdominopelvienne
ou sans rétablissement selon les constations opératoires. La est indispensable pour le diagnostic positif et le dia-
mortalité est élevée, atteignant 73 % dans certaines séries gnostic de gravité. Dans les formes compliquées d’emblée,
[59]. le traitement chirurgical repose sur la résection colique
habituellement sans rétablissement de la continuité. En
l’absence de critères de gravité, la stratégie thérapeu-
Conclusions tique dépend de la localisation du volvulus. Dans le volvulus
du cæcum, la colectomie droite est actuellement recom-
Troisième cause d’occlusion colique, le volvulus du côlon mandée et le rétablissement de la continuité est fait
est une urgence médico-chirurgicale qui, dans les pays immédiatement ou non en fonction des constations opéra-
occidentaux, survient préférentiellement chez des sujets toires et du patient (comorbidités, score AFC).
âgés, institutionnalisés, aux antécédents neuropsychia- Dans le volvulus du sigmoïde non compliqué, la coloscopie
triques, ce qui explique un fréquent retard diagnostique est l’examen de première intention permettant d’apprécier
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10 L. Perrot et al.

la vitalité du côlon et de réduire le volvulus. La résec- [6] Raveenthiran V, Madiba TE, Atamanalp SS, De U. Volvulus of
tion sigmoïdienne est réalisée dans les 2 à 5 jours suivant the sigmoid colon. Colorectal Dis 2010;12:1—17.
la détorsion endoscopique. Actuellement, les gestes de [7] Schagen van Leeuwen JH. Sigmoid volvulus in a west Africa
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détorsion sans résection, de fixation et/ou de stomie ne
[8] Halabi WJ, Jafari MD, Kang CY, et al. Colonic volvulus in the
sont plus recommandés, en raison du risque élevé de réci-
United States. Trends, outcomes and predictors of mortality.
dive et de mortalité. Toutefois, chez ces patients à haut Ann Surg 2014;259:293—301.
risque, la stratégie thérapeutique est encore controversée [9] Raveenthiran V. Emptiness of the left iliac fossa: a new clinical
et la colostomie percutanée endoscopique pourrait être une sign of sigmoid volvulus. J Postgrad Med 2004;50:27—9.
alternative mini-invasive, réduisant non seulement le risque [10] Madiba TE, Haffajee MR. Sigmoid colon morphology in the
de récidive mais également de mortalité. population groups of Durban, South Africa, with special refe-
rence to sigmoid volvulus. Clin Anat 2011;24:441—53.
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Points forts The role of the anatomy of the sigmoid colon in develop-
• Le volvulus colique est une urgence médico- ping sigmoid volvulus: a case-control study. Clin Anat 2011;24:
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chirurgicale intéressant le côlon sigmoïde dans 60 à [12] Margolin DA, Whitlow CB. The pathogenesis and etiology of
75 % des cas et cæcale dans 25 à 40 % des cas. colonic volvulus. Semin Colon Rectal Surg 2007;18:79—86.
• Dans les pays occidentaux, le volvulus du [13] Chung Y, Eu K, Nyam D, Leong A, Ho Y, Seow-Choen F. Minimizing
sigmoïde survient préférentiellement chez des recurrence after sigmoid volvulus. Br J Surg 1999;86:231—3.
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• La scannographie abdominopelvienne est nécessaire [15] Frisancho D, Frisancho O, Chacon P. Retractil mesocolonitis:
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• Dans les formes compliquées d’emblée (nécrose 1998;18:114—8.
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colique, perforation, état de choc), une
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colectomie résection colique, habituellement 2001;55:67—71.
sans rétablissement de la continuité, est nécessaire. [17] Lubrano J, Paquette B, Delabrousse E, Koch S, Mantion G. Vol-
• Dans le volvulus du cæcum, une colectomie droite vulus du sigmoïde. EMC Gastro-entérologie; 2012. p. 1—6.
est recommandée ; le moment du rétablissement de [18] Hasbahceci M, Basak F, Alimoglu O. Cecal volvulus. Indian J
la continuité dépend des constations opératoires et Surg 2012;74:476—9.
de l’état général du patient. [19] Tiah L, Goh SH. Sigmoid volvulus: diagnostic twists and turns.
• Dans le volvulus du sigmoïde non compliqué, la Eur J Emerg Med 2006;13:84—7.
coloscopie est l’examen de première intention [20] Shepherd JJ. Treatment of volvulus of sigmoid colon: a review
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réalisée dans les 2 à 5 jours suivant la détorsion 2015;17(10):922—8.
endoscopique. [22] Rogers RL, Harford FJ. Mobile cecum syndrome. Dis Colon Rec-
• Les autres gestes (détorsion sans résection, pexie tum 1984;27:399—402.
et/ou stomie) sont à bannir en raison du risque élevé [23] Atamanalp SS. Treatment of sigmoid Volvulus: a single-center
de récidive et de mortalité. experience of 952 patients over 46.5 years. Tech Coloproctol
• Chez des patients à haut risque, la stratégie 2013;17:561—9.
thérapeutique est encore controversée et la [24] Atamanalp SS, Ozturk G. Sigmoid volvulus in the elderly:
colostomie percutanée endoscopique pourrait être outcomes of a 43-year, 454-patient experience. Surg Today
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