ITEM 298 : TUMEUR DU COLON ET DU RECTUM

CANCER COLORECTAL
= Atteint le colon dans 60% des cas (sex ratio 1/1) et le rectum dans 40% des cas (avec une prédominance masculine 2/1)
ème
- 3 cancer le plus fréquent = 40 000/an : en & d’incidence depuis 20 ans, âge moyen au diagnostic = 70 ans, rare < 50 ans
ème
- 2 cause de mortalité par cancer = 17 500/an : mortalité en baisse, taux de survie global à 5 ans = 60%
- FdR : âge > 50 ans, tabac, alcool, alimentation riche en protéines, obésité, sédentarité, antécédents familiaux ou personnels
= Population général : dépistage de masse par test immunologique de saignement occulte dans les
Risque selles tous les 2 ans entre 50 et 74 ans ’ coloscopie si positive (8% de cancer, 40% de polypes)
moyen - Positif : cancer colorectal ou autre saignement digestif (polype > 1 cm, MICI, ulcère…)
= 4% - Meilleures que Hémoccult® : meilleure sensibilité pour le dépistage de cancer et d’adénome, non
positivé par l’alimentation (viande rouge, fruits crus), moins bonne spécificité (& nombre de coloscopies)
Atcds d’adénome ≥ 1 cm ou avec contingents villeux ’ Coloscopie à 3 ou 5 ans, puis tous les 5 ans
er
1 cas de cancer colorectal si normale
Dépistage

er
- Atcd familial au 1 degré : 1 cas de cancer colorectal ’ Coloscopie à 45 ans (ou 5 ans avant l’âge du
Risque
< 60 ans ou 2 cas de cancer colorectal à tout âge diagnostic du cas index), puis tous les 5 ans
élevé
Maladie de Crohn ou RCH : étendue et évoluant
’ Coloscopies itératives
depuis 7-10 ans ou avec cholangite sclérosante
± Avec chromo-endoscopie en cas de MICI
Acromégalie
- Syndrome de Lynch (4% des cancers colorectaux) : risque = 70% des hommes et 40% des femmes
Risque très
- Polypose adénomateuse familiale
élevé
- Syndrome de Peutz-Jeghers
= Situé en amont de la jonction recto-sigmoïdienne, à > 15 cm de la marge anale :
- Très longtemps asymptomatique
- AEG, douleurs abdominales, trouble du transit d’apparition ou de modification récente
Cancer
- Hémorragie digestive : anémie (colon droit surtout), méléna (si colon droit) et/ou rectorragies
colique - Surinfection : symptomatologie mimant une sigmoïdite aiguë
- Complication : occlusion aiguë, perforation, endocardite/septicémie à germe digestif (S. bovis), MT
SF ’ Diagnostic : coloscopie avec biopsies
- Rectorragies
- Syndrome rectal : faux besoins impérieux, émissions afécales glairo-sanglantes, épreintes, ténesme
Diagnostic

Cancer - Trouble du transit d’apparition/modification récente

rectal - Plus rarement : occlusion aiguë, anémie, découverte de métastase
- TR en cas de cancer rectal moyen ou bas : siège, extension endoluminale, caractère mobile ou fixé
’ Diagnostic : rectoscopie au tube rigide ou coloscopie courte avec biopsies
SC - Extension : ganglion de Troisier, TR, hépatomégalie, recherche d’ascite, recherche de carcinose péritonéale
- Coloscopie totale : recherche de lésions synchrones du rectum et du colon
’ En cas de sténose non franchissable : coloscopie dans les 6 mois après résection
Systématique - Scanner thoraco-abdomino-pelvien (ou RP + écho abdo à défaut) : recherche de MT viscérales
Bilan

- Dosage de l’ACE (Ag carcino-embryonnaire) : pronostic et suivi

- Bilan pré-thérapeutique : état général, état nutritionnel, bilan d’opérabilité
Cancer rectal - Echo-endoscopie et/ou IRM pelvienne : extension pariétale, atteinte ganglionnaire
Adénocarcinome : liberkühnien dans la majorité des cas (75%), colloïde, mucineux
- Classification TNM et stade AJCC : nécessite l’examen de ≥ 12 ganglions régionaux sur la pièce de colectomie
- Détermination du statut tumoral : - RAS (KRAS et NRAS) si M+ : prédictif de la non-réponse aux anti-EGFR si muté
- Mutation BRAF V600E : de mauvais pronostic (sans indication thérapeutique)
- Recherche de phénotype MSI : si < 60 ans ou antécédent familial ou personnel de cancer du spectre HNPCC
Autres (rares) : lymphome, carcinome épidermoïde, léïomyosarcome…
Histo

’ A la différence des autres organes, un cancer colorectal infiltrant uniquement la muqueuse est considéré in situ
Tis : intra-épithéliale ou intra-muqueux M1a : 1 MT (dont ADP
N1a : 1 ADP régionale Stade 1 : T1-2
T1 : sous-muqueux sus-claviculaire, iliaque
N1b : 2-3 ADP régionales Stade 2 : T3-4
T2 : musculeuse externe ou commune)
N2a : 4-6 ADP régionales Stade 3 : N+
T3 : sous-séreuse (colon), méso-rectum (rectum) M1b : plusieurs MT ou
N2b : ≥ 7 ADP régionales Stade 4 : M+
T4 : 4a = séreuse = péritoine, 4b = organe voisin MT péritonéale
 = Exérèse de la tumeur primitive avec marges de colon sain ≥ 5 cm avec exérèse
des vaisseaux et du mésocolon contenant les ganglions lymphatiques (curage)
Chirurgie - Possiblement sous coelioscopie
Cancer du - Hémicolectomie (droite ou gauche) ou sigmoïdectomie ± étendue au rectum
colon non - Rétablissement immédiat de continuité
métastasé = FOLFOX = oxaliplatine + 5FU + acide folinique : pendant 6 mois
Chimiothérapie - Indication formelle si stade 3 (N+)
adjuvante - Discuté si stade 2 selon le pronostic : stade IIA, B ou C, âge, nombre de ganglions
examinés, phénotype MSI (de bon pronostic), différenciation…
Néo- = Radio-chimiothérapie ou radiothérapie néo-adjuvante : 45 Gy + 5-FU oral (capécitabine)
adjuvant - Intérêt dans les tumeurs du bas et du moyen rectum de stade T3-T4 et/ou N+
= Conservation ou amputation du rectum et de l’anus : selon le siège de la tumeur ’
nécessité d’une marge d’amont ≥ 5 cm et d’une marge d’aval ≥ 1 cm
- Curage mésentérique systématique
’ Tumeur T1N0 superficielle : possibilité de traitement trans-anal ou endoscopique
- Exérèse de la tumeur jusqu’à 5 cm sous le pôle inférieur
Haut 10-15 cm de la
- Exérèse totale du méso-rectum
Cancer du rectum marge anale
- Anastomose colo-rectale ou colo-anale
rectum non
métastasé
Chirurgie - Exérèse de la tumeur jusqu’à 5 cm sous le pôle inférieur
Moyen 5-10 cm de la ndr
- Stomie latérale temporaire avec anastomose colo-anale 2
rectum marge anale
- Exérèse totale du méso-rectum
- Proctectomie si possible (marge rectale distale > 2 cm)
- Lésion très basse envahissant le sphincter anal ou distante de
Bas < 5 cm de la nd
< 1 cm (soit < 4 cm de la marge anale) (après 2 avis) :
rectum marge anale
amputation abdominopérinéale du rectum avec exérèse
totale du méso-rectum et colostomie iliaque définitive
Adjuvant = Chimiothérapie adjuvante (FOLFOX) : si tumeur stade III (N+)
TTT

’ Intervention en urgence
ère
- Colostomie 1 (le plus près possible en amont de la tumeur), puis résection-
nd
anastomose emmenant la colostomie dans un 2 temps à 8-15 jours
- Colectomie subtotale (si caecum pré-perforatif) : lever de l’occlusion et traitement
TTT
carcinologique en 1 temps
chirurgical Occlusion
- Traitement endoscopique ou radiologique si risque opératoire élevé : endoprothèse
des cancers
colique trans-tumorale suivie d’une chirurgie carcinologique quelques jours après
colorectaux
- MT non résécable : - Prothèse définitive si soins de support exclusif
compliqués
- Stomie de décharge ou résection si chimiothérapie envisagée
- Résection de la tumeur et de la zone perforée sans rétablissement immédiat de
Perforation continuité avec 1 ou 2 stomies temporaires
- Sous triple antibioprophylaxie IV (C3G + fluoroquinolone + aminoside)
Clinique - Examen clinique : tous les 3 mois pendant 2 ans puis tous les 6 mois pendant 3 ans

Radiologique - Scanner-TAP ou écho + RP : tous les 3-6 mois pendant 2 ans puis 1/an pendant 3 ans
- Coloscopie : - 2 à 3 ans après l’intervention puis tous les 5 ans si normale
Surveillance

- A 6 mois si coloscopie initiale incomplète (occlusion…)

- A 1 an si associée à ≥ 3 adénomes ou à 1 adénome avancé (> 1 cm, villeux,
Endoscopique
dysplasie sévère, carcinome in situ)
’ Arrêt de la surveillance endoscopique si normale et bénéfice incertain (comorbidité sévère,
sujet âgé > 80 ans, espérance de vie réduite…)
- Dosages répétés d’ACE : optionnel, recommandé si stade II-III
Autres
- PET-scanner : si & ACE avec bilan négatif
- ≥ 2 antécédents familiaux de cancer du spectre HNPCC dont 1 < 50 ans
Indication de
- Antécédent personnel de cancer du spectre HNPCC
consultation
- Cancer colorectal < 40 ans
oncogénétique
- Phénotype MSI +
 Métastases : - 20 à 30% de métastase hépatique au diagnostic (métastase synchrone)
- 30 à 40% de risque de métastase métachrone si absente initialement
- Exérèse chirurgicale des métastases hépatiques = réalisable dans 10-25% des cas, selon des critères
anatomiques, techniques et carcinologiques (le nombre n’est pas limitant) : tumorectomie,
segmentectomie, lobectomie, hémi-hépatectomie, hépatectomie élargie ± traitement de certaines
métastases par radiofréquence percutanée ou per-opératoire
TTT curatif ’ En cas de métastase hépatique résécable : bilan par IRM hépatique + PET-scan systématique
- MT pulmonaires : discuter chirurgie d’exérèse si isolées ou associées à des MT hépatiques résécables
Cancer colorectal métastatique

- Carcinose péritonéale : discuter chirurgie ± chimio-hyperthermie intra-péritonéale (CHIP)

’ Chimiothérapie néo-adjuvante ou adjuvante : améliore la survie, peut rendre résécables des
métastases jugées initialement non résécables
’ Réduction de la masse tumorale dans 50% des cas, amélioration de la qualité de vie et
allongement de la médiane de survie de 2 ans (en l’absence de MT résécable)
Chimio- - Chimiothérapie : FOLFIRINI (5-FU + oxaliplatine + irinotécan), FOLFOX, 5-FU orale
thérapie (capécitabine)
± ± Thérapie ciblée associée : - Ac anti-EGFR = cetuximab, panitumumab : si RAS sauvage
Thérapie - Ac anti-VEGF = bevacizumab : si RAS muté
ciblée - Evaluation à 2-3 mois: - Discuter la chirurgie si résécable
TTT
- Réponse/stabilisation mais non résécable : poursuite de chimio-
palliatif
thérapie ou pause thérapeutique (avec suivi tous les 2 mois)

Traitement - Si exérèse de MT : double résection du primitif et des MT hépatiques en 1 ou 2 temps

- En l’absence de possibilité d’exérèse de MT : résection du primitif optionnelle,
chirurgical
envisagée si symptomatique (syndrome rectal, obstruction, tumeur hémorragique)
de la tumeur - Palliatif : - Hémostase endoscopique : thermo-coagulation, injections hémostatiques
primitive - Désobstruction : thermo-coagulation endoscopique, endoprothèse
 TUMEUR COLORECTALE BENIGNE
Polype = tumeur de petite dimension faisant saillie dans la lumière intestinale, très fréquents ’ polypose si > 10 polypes
- Caractéristiques : sessile, pédiculé ou plan, de nature bénigne ou maligne
= Polyadénome = adénome : prolifération des cellules des glandes de Lieberkühn
- Adénome tubuleux (75%), tubulo-villeux (20%), villeux (5%) ou festonné
Polype
- Prévalence élevée, & avec l’âge (30% à 65 ans), prédominance masculine (2/1)
adénomateux - Risque de dysplasie (de bas grade puis haut grade = cancer intra-épithélial), puis de cancérisation
Histologie

’ FdR de transformation néoplasique : nombre, taille > 1 cm, proportion de contingent villeux
- Polype hyperplasique = simple allongement des cryptes glandulaires dont le contour luminal prend un aspect
festonné : prédominant dans le colon distal et le rectum, & avec l’âge (25% à 50 ans) ’ aucun risque de dégénérescence
- Polype juvénile : tubes kystiques développés dans le chorion, rares, le plus souvent unique, chez les enfants de 1-7 ans
- Pseudo-polype inflammatoire : muqueuse et tissu de granulation, après cicatrisation d’ulcération de MICI

= Généralement asymptomatique, de découverte fortuite par coloscopie de dépistage

C
- Saignement d’un polype volumineux : rectorragie, anémie ferriprive
- Rectoscopie au tube rigide : sans préparation ou 1-2lavement, explore le rectum et jusqu’au bas sigmoïde
- Rectosigmoïdoscopie : après 1-2 lavements évacuateurs, explore le rectum et tout ou partie du sigmoïde
- Coloscopie totale : réalisée sous AG ou sédation simple, précédée d’un régime sans résidu/fibres pendant 5
Diagnostic

jours puis d’un lavage colique complet par 3-4L de PEG la veille, explore tout le colon ± dernières anses grêles
’ Risque de perforation colique (1/1000)
PC ± Avec chromo-endoscopie (mise en évidence des reliefs) : recommandée en cas de syndrome de Lynch ou MICI
- Coloscopie virtuelle (TDM après préparation colique) : validé pour la détection de polypes > 6 mm
1 : aucune néoplasie 4 : néoplasie de haut grade 4-3 : suspicion de cancer invasif
Classification
2 : néoplasie indéfinie 4-1 : dysplasie de haut grade 4-4 : cancer intra-muqueux
de Vienne 3 : néoplasie de bas grade 4-2 : cancer in situ 5 : infiltration de la sous-muqueuse
- Polypectomie endoscopique : tout polype découvert doit être traité au cours de la coloscopie par destruction à la
pince (polype très petit) ou ablation à l’anse diathermique ± mucosectomie (facilite l’exérèse des polypes sessiles)
- Exérèse chirurgicale = colectomie segmentaire : indiquée si polypectomie endoscopique impossible
- Examen histologique systématique de la pièce de polypectomie (ou des biopsies à défaut) : type histologique, degré de
dysplasie, envahissement de la sous-muqueuse si malin
- Résection colique segmentaire en cas d’histologie défavorable ou d’envahissement des marges de section
= Coloscopie de contrôle : - A 3 ans si : adénome > 1 cm, ≥ 2 adénomes ou dysplasie de haut grade
Surveillance - A 5 ans sinon, puis tous les 5 ans
TTT

après exérèse ’ Seules les polypes adénomateux justifient une surveillance coloscopique
’ Surveillance interrompue si ne prolonge pas l’espérance de vie
Si transformation = Exérèse chirurgicale systématique, sauf si toutes les conditions sont réunies :
cancéreuse - Aucune atteinte de la sous-muqueuse - Exérèse complète avec marge de sécurité ≥ 1 mm
limitée - Cancer bien ou moyennement différencié - Absence d’embole lymphatique sous-muqueux
Autres types - Coloscopie à 5 ans si ≥ 5 polypes hyperplasiques ou polype de taille ≥ 1 cm
histologiques - Aucune surveillance coloscopique si polype inflammatoire ou juvénile
= Mutation constitutionnelle du gène APC (K5) : maladie héréditaire autosomique dominante, de
pénétrance quasi-complète ’ 1% des cancers colorectaux
- Forme classique : > 100 polypes ’ cancérisation inéluctable < 40 ans
Polypose - Colectomie totale ou coloproctectomie préventive indiquée vers 15 à 25 ans
adénomateuse
familiale - Adénomes duodénaux (notamment péri-ampullaire) : à dépister par endoscopie
Autres
digestive haute ’ duodéno-pancréatectomie céphalique si dégénérescence
tumeurs
POLYPOSE

- Tumeurs desmoïdes (mésenchymateuse) : bénigne, mortalité par compression des

associées
organes avoisinants (notamment mésentérique)
- Syndrome de Peutz-Jeghers : polypes hamartomateux et pigmentation cutanéo-muqueuse, risque de cancer
du colon, de l’intestin grêle, du pancréas et de l’ovaire
- Maladie de Cowden : hamartomes multiples, risque cancer du sein et de la thyroïde, plus rarement intestinal
Autres - Syndrome MAP (MYH associated polyposis) = forme atténuée de PAF : transmission autosomique récessive,
polypes moins nombreux, de révélation tardive, 50% de cancérisation ’ chirurgie préventive selon le nombre
- Polypose juvénile : hamartomes colorectaux fréquents ’ 40% de risque de cancer colorectal
- Polypose hyperplasique ou mixte : risque de cancer colorectal des contingents adénomateux