DISPOSITIF RESSOURCES AUTISME

QUESTIONNAIRE MEDICO-ADMINISTRATIF EMAAS – ADULTES 73

Madame, Monsieur,

Vous avez fait une demande de DIAGNOSTIC. Afin d’enregistrer votre demande, nous vous
remercions par avance de renvoyer ce document rempli au Médecin de l’EMAAS,
accompagné des copies des comptes rendus d’examens médicaux, psychologiques et
paramédicaux. Ce questionnaire n’a pas vocation à poser le diagnostic, c’est un recueil
d’informations pour mieux vous connaitre

 IDENTITE ............................................................................................................................................................................... 1

 SITUATION PERSONNELLE .................................................................................................................................................. 2

 QUESTIONNAIRE REPERCUSSIONS ................................................................................................................................... 3

 MOTIF DE VOTRE DEMANDE, SIGNES EN FAVEUR DU DIAGNOSTIC .............................................................................. 4

 ORIENTATION ....................................................................................................................................................................... 8

 SUIVI ACCOMPAGNEMENT .................................................................................................................................................. 8

 PARCOURS DANS L’ENFANCE ............................................................................................................................................ 9

 PARCOURS SCOLAIRE, ETUDES PROFESSIONNELLES, ETUDES SUPERIEURES, FORMATIONS ............................. 11

 INFORMATION SUR LES AIDANTS ..................................................................................................................................... 12

 LISTE DES PIECES A FOURNIR (Dans la mesure du possible) ........................................................................................... 13

IDENTITE

Nom de naissance : ……………………………………………………………………………………

Nom marital : ……………………………………………………………………………………………

Prénom : ………………………………………………………………………………………………...

Sexe :  F M  Autre

Date de naissance : ……………………………...……………………………………………………

Lieu de naissance : …………………………………………………………………………………….

N° Sécurité Sociale :

Adresse : …………………………………….………………………………………………………….

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Téléphones : ……………………………….…………………………………………………………..

Email : ………………………………………………………………………………………………….

Privilégier le contact par :  Mail  Appel  SMS  Courrier

Centre Ressources Autisme - Centre d’Evaluation Savoyard de l’Autisme & Equipe Mobile Adulte Autisme Savoie- CHS – BP
41126 – 73011 CHAMBÉRY Cedex – www.chs-savoie.fr
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SITUATION PERSONNELLE

SITUATION FAMILIALE :

 Célibataire  Concubinage

 Pacsé(e)  Veuf(ve)

 Divorcé(e) Séparé(e)  Autre : ……………………………….

 Marié(e)

MODE DE VIE :

 Autonome  Institution : …………………………..

 Chez les parents  Autre : …………………………….….

NOTIFICATION MDPH :  Oui  Non

Si oui, laquelle :

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

RESSOURCES :

 Salarié  Allocation chômage

 Indemnités journalières  Allocation Adulte Handicapé

 Pension d’invalidité  Autre : ……………………………….

PROTECTION JURIDIQUE :  Oui  Non

Si oui, laquelle (curatelle, tutelle…) :

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COORDONNEES DU RESPONSABLE LEGAL :

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QUESTIONNAIRE REPERCUSSIONS

Le Spectre de l’Autisme regroupe des personnes très différentes : depuis celles qui
ont un mode de fonctionnement différent, sans difficulté associée à celles qui ont un
Trouble (Trouble du Spectre de l’Autisme).

L’EMAAS a une activité hospitalière qui s’adresse prioritairement à des personnes

ayant un trouble : un impact médical sur la santé psychique, physique ou cognitive
potentiellement générateur de handicap.

Et vous :

- Avez-vous des problèmes de santé :

 Anxiété
 Dépression
 Troubles du sommeil
 Nécessité de suivi ou traitement
 Addictions (cannabis, alcool, etc.)
 Autre :

- Avez-vous déjà été hospitalisé pour un de ces motifs ?

- Avez-vous des difficultés à (si oui, cochez) :

 Réaliser vos études

 Maintenir des études
 Trouver un emploi
 Maintenir un emploi

Et cela occasionne-t-il une gêne ? Laquelle ?

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Etes-vous gêné pour gérer votre vie quotidienne (finances, logement, courses, repas,
sortir de chez vous…) ? Comment ?

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MOTIF DE VOTRE DEMANDE, SIGNES EN FAVEUR DU DIAGNOSTIC

Pour toutes les questions suivantes, vous avez la possibilité de compléter vos réponses sur papier
libre en annexe.

Pour quelle(s) raison(s) faites-vous cette démarche diagnostique ?

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Quelles sont vos préoccupations ou répercussions sur votre vie quotidienne ?

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Les signes, les symptômes, les arguments présents chez vous qui vous font penser
que vous avez un trouble du spectre de l’autisme :

Il n’est pas obligatoire de répondre à toutes les questions de cette partie si vous ne le souhaitez pas. Il
est possible de concentrer toutes les informations dans un même encadré ou sur une feuille à part si
vous préférez. Ces questions n’ont pour but que de vous guider afin d’en savoir plus sur vous.

1. Vos centres d’intérêt principaux :

Exemple : Sujets qui vous passionnent ? Collections ?...

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2. Vos particularités sensorielles (Ce qui vous aide, ce qui vous gêne) :
Exemple : la Vue (la lumière, les couleurs), l’Ouïe (les sons), l’Odorat (les odeurs), le Goût, le
Toucher, le mouvement, perception de la douleur…

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3. Relations Sociales :
Exemple : Avez-vous des amis ? Quand ou à quelle fréquence les voyez-vous ? Voyez-vous
votre famille ? A quelle fréquence ? Est-ce que cela produit de l’anxiété ou de la fatigue pour
vous ?

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4. Autres signes, ou éléments que vous souhaiteriez signaler :

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Un diagnostic vous a-t-il déjà été transmis ?  Oui  Non

Si oui, le(s)quel(s) ?

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Qu’en pensez-vous ?

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ORIENTATION

Pour la réalisation de ce bilan, êtes-vous orienté par un professionnel ?  Oui  Non

Si oui, lequel ?

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SUIVI ACCOMPAGNEMENT

Bénéficiez-vous d’un suivi ou d’un accompagnement par un professionnel ?  Oui  Non

Si oui, le(s)quel(s) ? Exemple : orthophoniste, ergothérapeute, éducateur, psychologue

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Médecin traitant :

Nom : ……………………………………………………………………………………………………

Prénom : ………………………………………………………………………………………………..

Adresse : ……………………………………………………………………………………………….

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PARCOURS DANS L’ENFANCE

Y-a-t-il eu un retard de langage ?  Oui  Non

Si oui préciser :

……………………………………………………………………………………………………………

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Y-a-t-il eu un retard dans d’autres acquisitions ?  Oui  Non

Si oui préciser :
……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

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Les parents, tuteurs ou les enseignants se sont-ils inquiétés dans l’enfance ?  Oui  Non

Si oui, préciser :
……………………………………………………………………………………………………………

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Y-a-t-il eu des difficultés pendant la scolarité ?  Oui  Non

Si oui préciser :
……………………………………………………………………………………………………………

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Y-a-t-il eu un ou des suivi(s) dans l’enfance ?  Oui  Non

Si oui, préciser le nom et l’adresse du professionnel.
 Pédopsychiatre :

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 Psychologue :

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 Neuropsychologue :

……………………………………………………………………………………………………………

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 Educateur :

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

 Orthophoniste :

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

 Ergothérapeute :

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

 Psychomotricien :

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

 Orthoptiste :

……………………………………………………………………………………………………………

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 CMP :

……………………………………………………………………………………………………………

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 Autres :

……………………………………………………………………………………………………………

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PARCOURS SCOLAIRE, ETUDES PROFESSIONNELLES, ETUDES

SUPERIEURES, FORMATIONS

Scolarité en école maternelle et primaire :

 Ordinaire

 Etablissement spécialisé :

 Avec aménagements (AVS, Tiers temps SESSAD)

 Particularités (redoublement, déscolarisation), préciser :

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

Scolarité en collège et lycée :

 Ordinaire

 Etablissement spécialisé

 Avec aménagements (AVS, Tiers temps SESSAD)

 Particularités (redoublement, déscolarisation), préciser :

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

Avez-vous suivi des études supérieures ou des formations qualifiantes ?  Oui  Non

Si oui, préciser :

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

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Quelle est votre situation actuelle, scolaire ou professionnelle ?

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Avez-vous déjà occupé un emploi ?

Si oui, avez-vous eu des ruptures dans votre parcours professionnel ? Précisez

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Si vous le souhaitez, vous pouvez nous joindre votre CV

INFORMATION SUR LES AIDANTS

Dans le cadre de la démarche d’évaluation diagnostique, il est prévu un entretien avec une
personne et/ou des personnes ressources que vous aurez désigné au préalable (personne pouvant
répondre à un questionnaire vous concernant, sur votre développement lors de la petite enfance,
vers l’âge des 4-5 ans : petite section de maternelle.
Merci de nous préciser qui pourrait répondre à cette demande :

MÈRE PÈRE AUTRE

ou substitut parental ou substitut parental Qui ? :……………………..

NOM : NOM : NOM :

Prénom : Prénom : Prénom :

Date de naissance : Date de naissance : Date de naissance :

Profession : Profession : Profession :

Téléphone : Téléphone : Téléphone :

Email : Email : Email :

Adresse domicile : Adresse domicile : Adresse domicile :

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LISTE DES PIECES A FOURNIR (Dans la mesure du possible)

Merci de joindre à ce questionnaire :

 Une copie de chaque bilan réalisé = ADI, ADOS, Médical, Psychologique,

Paramédical, Scolaire, Educatif…

 Une copie de votre carte d’identité.

 Une attestation de sécurité sociale.

 Si vous avez en votre possession des films réalisés durant votre enfance, ils pourront
être utiles à l’équipe lors de la réalisation du bilan.

DATE DE LA DEMANDE :

Signature du demandeur : obligatoire si le Signature du tuteur :

demandeur n’est pas sous protection juridique

Les informations recueillies lors de votre consultation, ainsi que ce questionnaire, feront l’objet, sauf opposition justifiée de votre
part d’un enregistrement informatique. Le recueil de certaines informations est néanmoins obligatoire. Ces informations sont
réservées à l’équipe pluridisciplinaire qui vous suit, au département d’information médicale. Vous pouvez avoir accès aux
informations vous concernant en vous adressant au responsable de l’établissement et/ou médecin du service.
Commission Nationale de l’Information et des Libertés

Nous tenons à porter à votre connaissance le fait que dans le cadre de votre venue au sein de notre
service, nous sommes amenés à avoir accès à votre « dossier patient » si celui-ci se trouve au CHS
de la SAVOIE, ainsi qu’à des éléments antérieurs dans le cas où vous auriez déjà été pris en charge
dans une structure dépendant du CHS (CMP, Hospitalisation…).

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