Grossesses extra-utérines (GEU)

I- Généralités :
1- Définition :
Nidation ectopique de l’œuf fécondé et son évolution en dehors de la cavité utérine, le plus
souvent au niveau de la trompe.

2- Intérêt :
- Fréquence : Augmentation de l’incidence (IST, plastie tubaire, tabac...)
- Diagnostique : Polymorphisme clinique
« grande simulatrice de l’abdomen »
Apport échographie, dosage βHCG, cœlioscopie
- Pronostique : Urgence, retard diagnostic en Afrique, cause de mortalité maternelle
au premier trimestre, fertilité ultérieure
- Thérapeutique : Cœliochirurgie, traitement médical
- Prévention IST (chlamydiae…).

3- Rappel sur la migration tubaire

L'œuf est transporté vers la cavité utérine grâce :
- aux battements des cils de l'épithélium tubaire,
- au flux du liquide péritonéal
- et aux mouvements péristaltiques de la musculeuse de la trompe.

3- Pathogénie :
La GEU est due à un arrêt ou un retard de la migration tubaire en rapport avec des facteurs
infectieux, mécaniques ou hormonaux.
• Causes fonctionnelles
- anomalies de la captation de l’ovocyte,
- retard de migration tubaire,
- reflux tubaire,
- facteurs hormonaux

• Facteurs mécaniques
- infections utéro-annexielles,
- IVG,
- chirurgie tubaire,
- PMA,
- endométriose,
- GEU antérieure, tuberculose, tabac…

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 • Conséquences physiopathologiques
Implantation tubaire va aboutir à :
- Érosions vasculaires
- Hémorragies
- Hématosalpinx
- Rupture tubaire
- Hémopéritoine

II- Diagnostic :
A- Diagnostic positif :
1- TDD : GEU tubaire non rompue
a- Interrogatoire :
• Signes fonctionnels :
- Retard de règles : Aménorrhée.
- ± signes sympathiques de grossesse.
- Métrorragies récidivantes faites de sang noirâtre de couleur sépia.
- Douleurs pelviennes unilatérales, permanentes avec des paroxysmes à tendance
syncopale (coliques salpingiennes ), irradient vers le creux inguinal, vers le rachis,
vers la face interne de la cuisse.
• Recherche des facteurs de risque :
- IST (salpingite antérieure à chlamydiae +++ ).
- Stérilité traitée par chirurgie tubaire.
- Inducteurs de l’ovulation.
- GEU antérieure.
- Interruption volontaire de grossesse, avortement provoqué clandestin.
- Tabagisme.
- Chirurgie pelvienne (appendicectomie).
- Primipare âgée.
- Autres : Pilule, endométriose tubaire, progestatifs micro-dosés, pilule du lendemain,
bilharziose…

b- Signes généraux :
Vertiges, lipothymies, pouls et tension artérielle sans particularités.

c- Signes physiques :
• Palpation :
- Recherche d’une cicatrice de chirurgie pelvienne antérieure.
- Abdomen souple.
- Douleur provoquée à la fosse iliaque suspecte de GEU.
• Examen au spéculum :
- Col congestif ± violacé.
- Confirmation de l’origine endo-utérine du saignement.
• TV combiné au palper abdominal :
- Utérus augmenté de volume mais moins gros que ne le voudrait l’âge gestationnel.
- Masse latéro-utérine douloureuse perçue dans un des culs de sac latéraux.
- Mobilisation utérine douloureuse.

d- Examens paracliniques :
• Dosage des β-HCG plasmatiques : Affirme la grossesse si > 10 UI/l, mais n’en précise
pas le siège.
• Echographie par voie vaginale :
- signes directs masse annexielle contenant un sac gestationnel + embryon
- indirects (utérus vide, masse latéro-utérine hétérogène, hématosalpinx, épanchement
Douglas)

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 • Coelioscopie :
- Existence et siège de la GEU
- Nodule bleuté ampullaire (hématosalpinx)
- Recherche cause organique (adhérences, séquelles salpingité, endométriose)
- Syndrome Fitz-Hugh- Curtis?

e- Evolution :
• Rupture brutale + inondation péritonéale cataclysmique :
- Signes :
o Douleur pelvienne brutale en coup de poignard.
o Tableau de choc hémorragique.
o Contracture ou météorisme avec matité des flancs.
- CAT : Laparotomie d’urgence, mesures de réanimation.

• Fissuration de la trompe : Forme distillante de Pozzi

- Aggravation des signes généraux
- Signes d’hémopéritoine.
- Diagnostic : Echographie, ponction du douglas ( → sang lysé noirâtre ), dosage des
β-HCG.

• Hématocèle rétro-utérine :
- Signes :
o Douleurs abdomino-pelviennes.
o Signes de compression rectale (ténesme, constipation opiniâtre, parfois signes
de sub-occlusion ), vésicale ( dysurie, rétention incomplète d’urine ).
o Subictère.
o Fébricule.
o TV/TR : Volumineuse masse qui comble tout le cul de sac de Douglas.
- Risques :
o Magma adhérentiel (anses+épiploon+utérus+rectum+ uretères ) avec
possibilité d’accidents vasculaires en cas d’intervention chirurgicale.
o Surinfection avec possibilité de fistulisation spontanée.

2- Formes cliniques :
a- Formes symptomatiques trompeuses :
• Formes pseudo-abortives.
• Formes pseudo-appendiculaires.
• Formes fébriles ( évoquant une salpingite fébrile bilatérale ).
• Formes pauci-symptomatiques : Vagues douleurs, métrorragies sans algies pelviennes.

b- Formes anatomiques :
• Selon la localisation tubaire : Grossesse interstitielle, isthmique, ampullaire,
infundibulaire, ovarienne
• Grossesse cervicale
• Grossesse ovarienne : Examen anatomopathologique +++
• Grossesse abdominale :
- GEU d’évolution > 5 mois.
- Primitive ou secondaire.
- Signes :
o Superficialité du fœtus.
o Mouvements actifs fœtaux extrêmement douloureux.
o BDC fœtal éclatants, tympaniques.
o TV : 2 masses ( œtus + utérus légèrement augmenté de volume ).

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 - Diagnostic : ASP de profil + hystéromètre ou échographie + canule.
- Evolution :
o Evolution vers le terme.
o Risques de malformations et de déformations importants.
o Complications :
§ Rétention d’œuf mort (ROM ).
§ Hémorragie intra-péritonéale (→ hémopéritoine ).
§ Fistulisation digestive au niveau d’un viscère, exceptionnellement à la
peau.
• Traumatisme viscéral ou vasculaire lors de la tentative d’énucléation du placenta lors de la
laparotomie.

c- Formes associées
• GEU + grossesse intra-utérine (grossesse ditopique ).
• GEU dans un moignon tubaire.
• GEU molaire.

d- Formes récidivantes
- Sur trompe controlatérale
- Sur moignon de salpingectomie : Syndrome de Patel

B- Diagnostic différentiel :
• Devant les métrorragies éliminer les autres causes d’hémorragies du 1er trimestre de
grossesse : Grossesse intra-utérine évolutive avec décollement du trophoblaste ;
Grossesse arrêtée avec débris ; Avortement en cours ; môle hydatiforme…
• Devant la masse latéro-utérine éliminer :
- Kyste ovarien.
- Myome utérin.
• Devant la fièvre éliminer :
- Salpingite aigue bilatérale et ses complications évolutives ( pyosalpinx, abcès ).
- Appendicite aigue.
• Devant l’hémopéritoine éliminer :
- Perforation d’ulcère gastro-duodénal.
- Rupture de la rate, du foie.
• Devant la masse pelvienne rétro-utérine éliminer :
- Tumeur rectale.
- Volumineux fibrome ou kyste ovarien prolabé dans le Douglas.
- Abcès du Douglas.

III- Traitement :
A- Buts :
• Exérèse de la GEU.
• Prévenir et/ou traiter les complications.
• Préserver la fertilité.

B- Moyens :
• Mesures de réanimation : Voies veineuses, sondes, O2, remplissage vasculaire, bilan
d’urgence.
• Moyens médicaux :
- Méthotrexate = Cytostatique antifolinique
o 1 – 1,5 mg/Kg en IM ou in situ par coelioscopie ou sous échographie.
o Contre-indications : Hépatopathies, insuffisance rénale.
o Effets secondaires : hématologiques, digestifs, hépatiques.

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 o Surveillance +++ : Echographie, dosage des β-HCG.
- Prophylaxie de l’iso-immunisation aux patientes Rh - : Sérum anti-D.

• Moyens chirurgicaux :
- Voies d’abord : Coelioscopie, laparotomie.
- Gestes :
o Traitement radical : Salpingectomie ou annexectomie.
o Traitement conservateur : Salpingotomie ou césarienne tubaire + aspiration ;
expression tubaire.

C- Indications :
• Chirurgie :
- Laparotomie si :
o GEU rompue.
o GEU non rompue volumineuse.
o GEU avec AEG.
o GEU angulaire.
o Contre-indication à la coelioscopie.
o Grossesse abdominale.
- sinon coelioscopie.
- Les gestes sont fonction de l’état de la trompe et la parité de la patiente.

• Méthotrexate si : GEU non rompue peu volumineuse (< 3 – 4 cm ) sans embryon ou

activité cardiaque, avec hémodynamique et hématocrite stables, de localisation
interstitielle ou ovarienne chez une femme ayant une contre-indication à l’anesthésie.

D- Prévention
• Primaire (lutte contre les facteurs étiologiques)
• Secondaire : prise en charge des FDR
• Tertiaire : diagnostic précoce, éviter complications

Conclusion :
• La GEU est un problème de santé publique du fait de sa fréquence, dont la prévention est
primaire par la prise en charge des IST et de leurs séquelles.
• L’amélioration du pronostic passe par le diagnostic et la prise en charge précoce qui
nécessite un accès précoce des femmes aux services de santé performants.