LE CANCER

DU
NASOPHARYNX
S.TOUATI
I.S.A-TUNIS
 INTRODUCTION
►2 EME cancer O.R.L en tunisie
►U.C.N.T+++
Répartition endémique
sujet jeune
Multifactorielle
Epstein Barr Virus,altérations génétiques
Méta gg.
Radiosensibilité
► Clinique:Dg tardif
► Imagerie:TDM,IRM,PET SCANN
► Biopsie
►Traitement :Radiothérapie,Chimiothérapie,chgie
RCMI- TRT Ciblé
 INTRODUCTION
Les carcinomes du nasopharynx constituent une entité distincte des autres tumeurs de la
tête et du cou de par leur étiologie multifactorielle spécifique et leur répartition
géographique caractéristique. Il existe une contribution du virus d’Epstein-Barr (EBV) à
l'oncogenèse des carcinomes du nasopharynx associée à des altérations génétiques
comme l'inactivation des gènes p16/Ink4, p19/ARF, RASSF1 ou Blu. Le tissu tumoral
comporte un infiltrat lymphocytaire caractéristique très abondant. Des cytokines
inflammatoires sont produites à la fois par les cellules malignes et les cellules infiltrantes.
Il n'y a pas de réponse immunitaire anti-tumorale efficace. Au contraire, les lymphocytes
infiltrants pourraient jouer un rôle dans le développement tumoral. Certaines applications
de la sérologie EBV et la détection de l'ADN viral circulant devraient faciliter la détection
des rechutes et à terme le dépistage primaire. Le diagnostic des carcinomes du
nasopharynx est souvent tardif car ils ne génèrent longtemps que peu de symptômes. La
scanographie et l'imagerie par résonance magnétique (IRM) sont complémentaires lors du
bilan initial. La tomographie par émission de positons (TEP) évalue bien la réponse au
traitement et les récidives. Le traitement repose essentiellement sur la radiothérapie et la
chimiothérapie. Leurs modalités restent à préciser par des études de phase III mais des
résultats encourageants sont obtenus avec les chimioradiothérapies concomitantes dans
les tumeurs localement évoluées, particulièrement lorsqu'on réalise une radiothérapie
conformationnelle par modulation d'intensité. De nombreuses recherches sont en cours
sur les thérapeutiques ciblées, avec diverses stratégies fondées sur la rupture de la
latence virale, l'utilisation d'adénovirus réplicatifs ou la vaccination anti-tumorale.
ANATOMIE
 ANATOMIE

 Cavité aérique ≈cube 6 parois

BDC

OREILLE

CHOANES
 ANATOMIE

SUP SYNDROME
BDC NEUROLOGIQUE

ANT CHOANES SYNDROME

RHINOLOGIQUE

OREILLE SYNDROME
LATERALE
MOYENNE OTOLOGIQUE
ANATOMIE :DRAINAGE LYMPHATIQUE

 RICHE ,BILATERAL
 3 COLLECTEURS :

Sup: retropharyngien

Moy:spinal haut

Inf:sous digastrique
 EPIDEMIOLOGIE
• Sa répartition géographique est particulière;
• Fréquent dans toute l’Asie du Sud- Est (Chine du Sud)
incidence 35 à 40 / 100 000.
• Fréquent dans les pays du Maghreb (incidence 15 / 100 000)
et le bassin méditerranéen
Incidence standardisée: RCNT:3,4H/ 1,6F
• les Esquimaux.
• âge :2 pics ;courbe bimodale 15-20 45-

•et le sex-ratio est de 2 hommes pour une femme.

• Différents facteurs interviennent dans sa genèse:
• Liaison avec le virus Ep-Barr : présence de marqueurs viraux dans
* cellules tumorales épithéliales,
* taux élevé d’AC anti-EBV en particulier un taux élevé
- d’IgG anti VCA (viral capside antigen),
- d’IgG anti EA (early antigen),
- IgA anti VCA.
• Facteurs génétiques; Cas familiaux suggère une prédisposition génétique.
• Facteurs d’environnement ( nitrosamines.)
• Le rôle de l’alcool et du tabac n’est pas retrouvé
 Marqueurs EBV et UCNT
 INTERET PRONOSTIQUE: Surveillance
après traitement
 OUTTIL de dépistage: sujet à haut risque,
zone d’endémie ,cas familiaux
 ANATOMIE-PATHOLOGIQUE

 MACROSCOPIE:
B,UB,Mixte
Infiltrante
SOUS Muqueuse
 ANATOMIE PATHOLOGIQUE
 Prélèvements adressés à l’état frais au laboratoire
 Une partie des prélèvements doit être fixée pour : le diagnostic histologique hybridation in situ
(EBV) Avant le diagnostic histologique de certitude, il est recommandé de congeler une partie des
prélèvements

 Classification OMS 2003 des tumeurs malignes du rhinopharynx

Carcinome nasopharyngé* :  carcinome non kératinisant (différencié / indifférencié) ;  
carcinome épidermoïde kératinisant ;  carcinome basaloïde ; Adénocarcinome papillaire
de bas grade du cavum ; Carcinomes de type salivaire ; Autres : lymphomes, sarcomes.
 * Les carcinomes nasopharyngés (NPC) sont des tumeurs malignes malpighiennes
présentant divers degrés de différenciation. Ces tumeurs ont fait l'objet de plusieurs
classifications.
La classification OMS 2003 regroupe sous l'entité "carcinome nasopharyngé non
kératinisant" le sous-type différencié (carcinome épidermoïde différencié non
kératinisant) et le sous type indifférencié (carcinome indifférencié de type nasopharyngé
UCNT ou carcinome lymphoépithélial). Ces deux sous-types histologiques - souvent
intriqués au sein d'une même tumeur - sont associés dans presque 100% des cas avec
l'EBV, qui pourra être recherché par hybridation in situ ou méthode
immunohistochimique.

 
 ANATOMIE PATHOLOGIQUE
 Variétés histologiques
 Anatomie pathologique
█Lignées cellulaires épidermoides
type I
type II
type III:U.C.N.T
█Autres
lymphomes
adénocarcinomes
plasmocytomes,sarcomes….
EXTENSION LOCALE
EXTENSION:REGIONALE ET A DISTANCE

 REGIONALE
Ganglionnaire

 A distance:
POUMON,OS,FOIE
 ETUDE CLINIQUE
 Diagnostic souvent tardif devant la latence clinique de cette localisation.
Les signes cliniques révélateurs les plus fréquents sont :

4 SYNDROMES

GANGLIONNAIRE

OTOLOGIQUE

RHINOLOGIQUE

NEUROLOGIQUE
SYNDROME GG
SYNDROME GG
SYNDROME GG
SYNDROME GG
 CLINIQUE

. Des signes otologiques

Hypoacousie unilatérale progressive de transmission par dysfonction
de la trompe auditive: épanchement séro-muqueux de l’OM.
Acouphènes, autophonie.
L’examen du rhinopharynx doit être systématique en présence d’un
dysfonctionnement tubaire chez un adulte d’autant qu’il est unilatéral.
CLINIQUE
Des signes neurologiques peuvent être révélateurs

• Paralysie oculo-motrice du VI (diplopie)

• Sd douloureux de l’hémiface ou du pharynx par atteinte du V ou IX,

• Céphalées.

Cette symptomatologie est trompeuse car on ne pense pas toujours à

bien examiner le cavum en cas d’atteinte de ces paires crâniennes.

 CLINIQUE
Des signes rhinologiques

• Epistaxis récidivantes

• Rhinorrhée purulente ou sanguinolente ne cédant pas à un traitement

antibiotique bien conduit

• Obstruction nasale uni ou bilatérale d’apparition progressive.

•hyposmie anosmie

Ces signes doivent évoquer une origine tumorale surtout s’ils sont

unilatéraux.
CLINIQUE
CLINIQUE
 RETENIR
 Le cancer du rhinopharynx est surtout un
carcinome indifférencié. Il se voit à tout
âge. Son épidémiologie est originale. Il
faut penser au cancer du rhinopharynx
devant :
une adénopathie cervicale isolée
des symptômes naso-neuro-,
otologiques traînants progressifs et
unilatéraux.
 Bilan
 Extension locale
Rhinoscopie et cavoscopie
Tomodensitométrie
I.R.M
 Extension regionale
Tomo cervico-toracique
 Extension générale
Serologie EBV
Bilan hépatique,hémogramme,bilan rénal
 BILAN

 Rx thorax
 Tdm thoracique si adénopathie ›6cm
 Echo hépatique ou tdm]
 Scintigraphie osseuse]
 PET SCANN
 PAN Endoscopie si localisation face post du voile
 BILAN PRETHERAPEUTIQUE
 Bilan initial
 Examen clinique
 Examen ORL complet avec examen otologique et audiogramme, ainsi qu'une impédancemétrie bilatérale.
Examen des aires ganglionnaires.
Examen général avec en particulier un examen neurologique focalisé sur les paires crâniennes.
 TDM cervico-faciale et thoraco-hépatique
Acquisition hélicoïdale et reconstruction de tous les plans avec injection de produit de contraste d'emblée.
L'examen s'effectue de la base du crâne jusqu'aux creux sus-claviculaires.
Exploration en fenêtre osseuse, exploration des parties molles, mesure de la tumeur et des adénopathies.
 Examen IRM du massif facial
Permet de définir les limites de la lésion et son extension vers la base du crâne.
 La tomodensitométrie et l'IRM sont réalisées avant la biopsie, en cas de forte suspicion.
 Morpho TEP
 Examen endoscopique
 Cavoscopie et biopsies.
Pharyngolaryngoscopie si facteurs de risque.
 Bilan dentaire avec orthopantogramme
 Radio du thorax
 Audiogramme ,ECG
 Echographie abdominale ou mieux un scanner?doppler des membres
 Scintigraphie osseuse pour les jeunes inf à 30 ans
 Bilan sanguin copmlet :renal;hepatique ,hemogramme;thyroidien
 
 Classification UICC, 5e
édition (2002)
T1 Tumeur limitée au cavum
T2 Atteinte de l'oropharynx ou des fosses nasales
T2a Sans extension parapharyngée
T2b Avec extension parapharyngée
T3 Envahissement des structures osseuses de la
base du crâne et/ou des sinus de la face
T4 Envahissement des structures intracrâniennes
et/ou des nerfs crâniens, de la fosse infratemporale,
de l'hypopharynx ou de l'orbite
 Classification UICC, 5e
édition (2002)
N0 Pas d'envahissement ganglionnaire
N1 Adénopathies homolatérales de moins de 6 cm
N2 Envahissement ganglionnaire bilatéral < 6 cm
N3 Envahissement gg > 6 cm, ou extension des ADP à la
région sus-clav:
N3a>6cm
N3b:creux sus claviculaire
M métastase à distance

M0 Pas de métastase à distance

M1 Présence de métastases à distance
TDM
TDM
TDM
TDM
TDM
TDM
TDM
TDM
TDM
 Coupe axiale APC:Processus tumorale de la paroi
postéro latérale droite du cavum (1) étendu à
l’oropharynx(2), avec infiltration de la graisse parapharyngée
droite(3)
IRM
TDM
IRM
IRM
IRM
IRM
IRM
IRM
 TRAITEMENT
 BUT
 MOYENS
Radiotherapie
Chimiotherapie
chirurgie
 INDICATIONS
 Le traitement

. Les méthodes

. La radiothérapie
• La radiothérapie reste le principal traitement des UCNT.
• L’irradiation externe est délivrée sur le site tumoral incluant la base du crâne

et les aires gg cervicales bilatérales à la dose de 65 à 70 Gy.

Les progrès récents permettent maintenant d'envisager une meilleure probabilité
de contrôle tumoral tout en limitant la morbidité (modulation d’intensité,
radiothérapie conformationnelle).
.curiethérapie :récidives locales de petite taille
• Parmi les patients présentant une maladie localement évoluée, la chimiothérapie

néoadjuvante ou concomitante à la radiothérapie a permis d'augmenter la survie

sans récidive dans plusieurs essais randomisés récents
 TRAITEMENT
La chirurgie
Est essentiellement une chirurgie cervicale gg pour effectuer un évidement gg.
• L’accès chirurgical est difficile car en rapport étroit avec la base du crâne.
• Des voies infratemporales ou trans faciales ont été alors discutées,

La chimiothérapie
• les drogues les plus efficaces sont le 5 Fluoro-uracile et le Cisplatine, administrées par
un cathéter veineux central.
• Le Cisplatine peut être associé à d’autres drogues telle l’Adriamycine ou la
Bléomycine.
• Elle peut être associée à la radiothérapie de façon concomitante essentiellement dans
les carcinomes épidermoïdes différenciés.
 Les indications globales

◙ carcinome indifférencié UCNT

• Radiothérapie - chimiothérapie concomitante.

Ceci peut être suivi d’un évidement gg en cas de non-stérilisation ou de récidive gg.

◘ carcinome épidermoïde

Chimioradiothérapie concomitante
qui peut être précédée d’un évidement gg si ADP sup à 3 cm (N2 ou N3).

∎Chez l’enfant
chimiothérapie pour diminuer les doses d’irradiation délivrée sur la base du crâne
.
∎lymphome
•Sont indiquées chimio et/ou radiothérapie après un bilan d’extension complet.
 Traitement
█ T1, T2, NO:
RT classique ou Conformationnelle 3D
À évaluer:
CT première
CT-RT;
Curiethérapie endocavitaire à
haut débit après 60Gy.
█ ≥N1:CT(3 cycles ) puis RT
 Traitement
█Critères d’inclusion
CT,CT-RT,CT
▀CT-RT, RT hyper fractionnée
 TRAITEMENT/PROTOCOLES

 Protocoles / TNM
✮-Protocole : L’ISA
+/ MO,∀ T ;≥N1:CT 3cycles +RT
MO, ∀ T ;NO :RT EXCLUSIVE
+/ M1, CT + RT
CT - CT? Palliatif
✮-Autres Protocoles/ ISA et Ailleurs
TRAITEMENT:MO:T1T2N0
 TRAITEMENT:T3T4b,N1N2,N3

                                                                                                                                               
 TRAITEMENT
 PROTOCOLE ACTUEL
(MO,∀T,≥N1)+ critères d’inclusion(age
jeune,UCNT,pas de CI à la CT)
CT;CT-RT;CT
 Traitement des récidives
tumorales

 RT conformationnelle 50gy
 RT classique 40gy
 Curiethérapie à haut débit
 CT de rattrapage
 RT par protonthérapie
 TT des récidives gg
 Curage ganglionnaire
 CT
 TRAITEMENT:M1

Carcinome métastatique d'emblée

                                                                                                                         
 Tt des métastases
 CT 1ERE ligne
 CT 2 eme ligne
 Palliatif
 TRAITEMENT/COMPLICATIONS

 RADIOTHERAPIE
cutanée,muqueuse,osseuse,autres ++
 CHIMIOTHERAPIE

muqueuse,sanguine,fonctionnelle,metaboliq
ue
 Soins dentaires avant radiothérapie cervico-faciale

externe .
.

                                                                                                                                                                                                                                      
 Risques majeurs d'ostéoradionécrose

                                                                                                                                                
Situations avant radiothérapie et attitudes de soins

 Situation 1
Eviter les actes invasifs et mutilants inutiles ; mise en propreté de la cavité buccale
permettant le bon déroulement du traitement : fluoroprophylaxie et prothèse évolutive
à visée psychologique.
 Situation 2
La remise en état buccodentaire est impérative en cas de traitement à visée curative
et consiste en :
- Élimination des foyers infectieux, des dents irrécupérables..
- Soins conservateurs,
- Fluoroprophylaxie,
- Réhabilitation prothétique.
Il ne faut pas que des complications buccodentaires nuisent au bon déroulement du
traitement ou entraînent des complications secondaires graves.
Situations avant radiothérapie et attitudes de soins

 Situation 3
La remise en état buccodentaire est indépendante du traitement. Elle est
réalisée classiquement selon les désirs du patient et nos éventuelles
recommandations.

 Situation 4
On réalise une remise en état buccodentaire en fonction des désirs du
patient et nos recommandations. En cas de conservation d’organes
dentaires, l’instauration d’une fluoroprophylaxie s’impose.

 Situation 5
Le patient n’est pas soumis au risque d’apparition de lésions carieuses
radiques. Cependant, il est soumis au risque d’apparition de lésions
carieuses ou parodontales classiques
Situations avant radiothérapie et attitudes de soins

 Situation 6
On réalise une remise en état buccodentaire en fonction des désirs du
patient et nos recommandations. En cas de conservation d’organes
dentaires, l’instauration d’une fluoroprophylaxie s’impose.

 Situation 7
La dose reçue au niveau de l’os ne fait pas courir un risque sévère
d’ostéoradionécrose. On réalise une remise en état buccodentaire en
fonction des désirs du patient et nos recommandations. On élimine au
moins les dents dans les champs avec foyers infectieux ou irrécupérables et
on met en place une fluoroprophylaxie en cas de conservation.

 
 Soins dentaires avant curiethérapie

 Soins dentaires avant curiethérapie

-Une lésion de petite taille accessible et non située contre
l'os pourra être traitée par curiethérapie.
-Si la curiethérapie est associée à de la radiothérapie :
remise en état dentaire avant radiothérapie.
-Si curiethérapie exclusive :
       suppression des foyers infectieux
       suppression des causes iatrogènes
       réalisation d'une protection plombée qui joue un
rôle d'écran et d'appareil d'éloignement.

 
 Chimiothérapie et Soins dentaires
 La chimiothérapie n'est jamais exclusive et
curative pour les lésions des VADS. Lorsqu'elle
est associée à une radiothérapie, c'est la remise
en état bucco-dentaire avant radiothérapie qui
prime.
 Lorsque la localisation n'intéresse pas les
VADS, la remise en état bucco-dentaire est
principalement tributaire du caractère aplasiant
ou non de la chimiothérapie.

 
  
 

 

                                                         

                                                                            
                                
 
              
 SURVEILLANCE

Année 1 Année 2 Année 3 Année 4 Année 5 Année 6 et +

Examen ORL tous les 3 mois tous les 3 mois tous les 3 mois tous les 6 mois tous les 6 mois tous les ans

Cavoscopie tous les 3 mois tous les 3 mois tous les 3 mois tous les 6 mois tous les 6 mois tous les ans

IRM 1 fois/an 1 fois/an 1 fois/an 1 fois/an 1 fois/an  

Radiographie
1 fois/an 1 fois/an 1 fois/an 1 fois/an 1 fois/an 1 fois/an
pulmonaire

Surveillance
 
endocrinienne
1 fois/an 1 fois/an 1 fois/an 1 fois/an 1 fois/an 1 fois/an
(thyroïde,
hypophyse)

Surveillance
2 fois/an 2 fois/an 2 fois/an 2 fois/an 2 fois/an 2 fois/an
dentaire
 DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
►►Diagnostic différentiel :
►CHEZ L'ADULTE :
 Diagnostics différentiels avec d'autres tumeurs malignes :
 * entre carcinome indifférencié et lymphome.
 * avec d'autres tumeurs plus rares :
 - adénocarcinome.
 - tumeurs salivaires (cylindrome...).
 - mélanomes.
 - sarcomes.
 - plasmocytomes.
 - craniopharyngiomes.
 Diagnostics différentiels avec des tumeurs bénignes comme :
 - hypertrophie du tissu lymphoïde nasopharyngé (inflammation locale aiguë ou
chronique).
 - polype inflammatoire.
 - kyste sous-muqueux (de la bourse de Tornwaldt).
 - tumeurs bénignes telles que des lipomes.
 - abcès rétropharyngés (rares chez l'adulte).
 - angiofibrome nasopharyngé (adolescent).
 DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
►CHEZ L'ENFANT :
 * On peut établir des diagnostics différentiels avec
d'autres tumeurs malignes :
 - la majorité des étiologies malignes se répartissent
entre carcinome, lymphome non hodgkinien et
rhabdomyosarcome.
 - exceptionnellement on trouvera d'autres sarcomes, des
craniopharyngiomes, des neuroblastomes...
 * On peut établir des diagnostics différentiels avec des
tumeurs bénignes :
 - tissu adénoïdien.
 - polype inflammatoire (polype antrochoanal de Killian).
 - angiofibrome nasopharygien (garçon).
 FORMES CLINIQUES
 .1. Les formes de l’enfant

Sont rares et représentent 25% des cancers

cervico-faciaux de l’enfant. Le diagnostic est
souvent tardif car la symptomatologie est voisine
de l’hypertrophie des végétations adénoïdes.
Une adénopathie cervicale peut être révélatrice.
 FORMES CLINIQUES
 2. Les lymphomes

Représentent 30 % des localisations tumorales du cavum.

Ils se révèlent le plus souvent par des adénopathies
cervicales hautes mais sans symptomatologie douloureuse et
sans atteinte des paires crâniennes. Le diagnostic doit être
évoqué en l’absence de facteurs de risque et des
prélèvements frais doivent parvenir au laboratoire pour des
techniques d’immunomarquage et d’hybridation in situ
Le pronostic est relativement favorable si le traitement est
précoce.
 RESULTATS
P r o b a b ilité s c u m u lé e s

Survie globale
1,0

,9

,8

,7

,6

,5

,4

,3

,2

,1
0,0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Durée en ans
 CONCLUSION
 Maghreb = zone d’endémie
 UCNT le plus FREQUENT
 Examen ORL +++
 Imagerie +++
 Radiosensible ++,Chimio( nouveaux protocoles)
 Diagnostic : esprit de dépistage
 Traitement : progrès attendus des nouvelles
techniques de radiothérapie, des nouvelles molécules
de chimiothérapie.
 Progrès compréhension pathogénie : vers un vaccin
,cellules souches??