L’examen clinique

gynécologique
Dr L.BOUHMAMA
Objectifs
• Connaître le déroulement d’une consultation gynécologique.

• Connaître les différentes étapes de l’examen gynécologique.

• Identifier sur les données de l’interrogatoire les femmes à risque de

pathologie gynécologiques.

• Différencier le physiologique du pathologique.

• En cas d’anomalie avérée ou de suspicion d’anomalie, orienter la

patiente vers une prise en charge spécialisée.
Introduction
• 02 situations vont amener une patiente à « subir» un examen
gynécologique :

La patiente présente une pathologie qui nécessite un examen

gynécologique => c’est une consultation dans le cadre d'une
démarche diagnostique

La patiente ne présente pas de pathologie gynécologique

=>c’est un examen gynécologique systématique (démarche de
dépistage)
Introduction
• Bien que le suivi gynécologique systématique des patientes soit
recommandé, il n'est pas obligatoire dans notre pays

• l'examen gynécologique obéit à des règles simples qui doivent être

toujours appliquées. La 1ère de ces règles est que l'examen ne doit
pas être une corvée douloureuse pour la patiente.
 L’interrogatoire
• un temps capital et indispensable.
• doit dans un 1er temps être l'occasion de « détendre
l'atmosphère », de mettre la patiente en confiance
• L'interrogatoire a 03 objectifs principaux :

Déterminer le ou les motif(s) de la consultation,

Répertorier les antécédents personnels et familiaux de la
patiente
Faire décrire la symptomatologie fonctionnelle de la patiente
Le motif de la consultation
simple visite de surveillance dans le cadre d'un suivi
gynécologique systématique

une pathologie précise

Ailleurs , le motif est complexe, difficile à exprimer pour la

patiente => l'expérience, le tact, l'intuition et la personnalité de
l’examinateur prennent toute leur importance.
 Les antécédents personnels
1. Les antécédents gynécologiques

Puberté : âge de survenue, troubles éventuels, traitements reçus,

Description des cycles : régularité, abondance des règles,
Syndrome Pré Menstruel

Contraception : nature, durée, tolérance

Pré-ménopause ou ménopause : date, modalité, traitements.

 Les antécédents personnels
2 . Les antécédents obstétricaux
• gestité , parité , dates des accouchements, FCS ou GEU,
• Pathologie des grossesses, des accouchements et des suites de
couche.

- La gestité est le nombre total de grossesses antérieures (et

actuelle) : grossesse évolutive, fausse couche, mort fœtale ,
grossesse extra-utérine.
- La parité est le nombre total d’accouchements antérieurs.
• une fausse couche et un accouchement par césarienne : G2P1 ;
• une grossesse triple avec accouchement par voie basse : G1P3.
Les antécédents personnels
• Nombre de partenaires, changement de conjoint, pathologie du ou
des conjoints.

• Au terme de cet entretien, on doit déjà savoir si la patiente

appartient à un groupe à risque pour certaines pathologies ou si
elle présente des contre-indications à certains traitements
gynécologiques.
Les antécédents personnels
3 .Les antécédents médicaux
La recherche doit être guidée par le motif de la consultation.
Noter la prise de médicaments, l'existence d'allergies…

4 . Les antécédents chirurgicaux

particulièrement les antécédents de chirurgie gynécologique et
digestive.
Les antécédents familiaux
maladies générales : diabète, HTA, hypercholestérolémie familiale,
pathologie thromboembolique ou cardiovasculaire

Pathologie tumorale : cancer du sein et cancer pelvien

Pathologies en rapport avec une maladie familiale génétique.

La symptomatologie fonctionnelle
• Les motifs habituels de consultation en gynécologie sont :

les saignements anormaux :

• hypo ménorrhées : règles < 3 jours
• hyperménorrhées : règles > 8 jours,
• Oligo ménorrhées : règles trop peu abondantes,
• Poly ménorrhées : règles trop abondantes,
• Hyper polyménorrhées = ménorragies
• pollakiménorrhées : cycles courts
• spanioménorrhées : cycles longs
• métrorragies : saignements anormaux d'origine utérine sans rapport
avec les règles.
La symptomatologie fonctionnelle
• les aménorrhées : absence de règles :
aménorrhée primaire : la patiente n'a jamais eu de règles depuis la
puberté,
aménorrhée secondaire : la patiente, après une période plus ou moins
longue de règles normales, ne présente plus de cycle.

• les leucorrhées : écoulements non sanglants par l'orifice vaginal

-leucorrhées physiologiques,
- leucorrhées pathologiques.
La symptomatologie fonctionnelle

les algies pelviennes : aiguës, chroniques.

L’infertilité : primaire, secondaire.

la pathologie mammaire.

les troubles de la vie sexuelle.

L’examen clinique

• Touchant l'intimité même de la femme, il est

souhaitable de commencer l'examen gynécologique
par un examen général
L’examen clinique
L’examen général
• L'état général de la patiente doit apprécié :

• sa morphologie (poids, taille)

• l'existence d'une éventuelle altération de l'état général ou de

pathologie

• Des autres appareils

 L’examen gynécologique
• L’examen abdominal : En décubitus dorsal , jambes allongées puis
semi-fléchies, paroi abdominale bien relâchée.

• l'inspection : des cicatrices , L'orifice ombilical, la région sus

pubienne et les orifices herniaires

• la palpation : recherche d'un syndrome tumoral abdominopelvien,

d'une douleur abdomino-pelvienne et d'une anomalie des fosses
lombaires
 L’examen gynécologique
• L'examen périnéal
• 1er temps de l'examen gynécologique proprement dit, réalisé en
position gynécologique, d'abord au repos puis lors d'efforts de
poussée. On notera :
Les signes d'imprégnation hormonale réglant la trophicité des OGE
et le dvpt des caractères sexuels II aires : pilosité, pigmentation, dvpt
des grandes lèvres et du clitoris et des petites lèvres

La présence d'une pathologie infectieuse du revêtement cutanéo-

muqueux ou des glandes de Skene et de Bartholin

L'existence de séquelles obstétricales à type de déchirure,

d'épisiotomie ou de fistule et La distance ano-vulvaire .
Périnée
Inspection
L’examen gynécologique

• L'examen pelvien

• Il commence par l'examen au spéculum et ensuite par le

toucher vaginal
L’examen au spéculum
• MEP du spéculum :

• écarter les lèvres

• éviter la zone urétrale
• appuyer sur la fourchette
• viser en bas et en arrière
L’examen au spéculum
• Préalablement lubrifié de sérum physiologique (jamais
d’antiseptiques ni de corps gras)
• introduit de façon atraumatique.
L’examen au spéculum
• Le col utérin
petit, conique avec un orifice punctiforme chez la nullipare, plus
ou moins gros chez la multipare.

• L'examen de la glaire cervicale ( aspect variable au cours du

cycle)

• Le vagin : examiné en retirant le spéculum. On note sa trophicité,

les leucorrhées, les irrégularités, voire des malformations du
vagin.
• L'étude du vagin est également capitale dans les prolapsus
Examen au speculum
• Col utérin
- Présence d’un écoulement
-Abondance et aspect
- Ecoulement non sanglant
-Glaire cervicale : physiologique, translucide
-Leucorrhées +/- physiologiques
-Ecoulement sanglant
- Lésion bénigne : polype, fibrome
- Lésion maligne
Examen au speculum
Le toucher vaginal
• Le TV est l'introduction de deux doigts dans le vagin
• il permet, couplé au palper abdominal, d'explorer la cavité
pelvienne.

• Technique :
• On utilise 02 doigts (index et médius) ou un seul en cas d'atrophie
vaginale (l'index), protégés par un doigtier stérile à usage unique.
Le toucher vaginal
Le toucher vaginal
• Le TV permet d'apprécier les éléments suivants :

La face postérieure de la vessie et l'urètre terminal,

Le col utérin dans sa consistance, son volume, sa forme, sa mobilité,
sa longueur, son ouverture
Le vagin et son CDS postérieur (cul-de-sac de Douglas )
Le corps utérin dans sa taille, sa position, sa forme, sa consistance,
sa mobilité et sa sensibilité,
Les annexes :les ovaires sont palpables à travers les CDS vaginaux
latéraux ( patiente maigre ).
Le toucher rectal
• Il n'est pas systématique, Peu utilisé en routine

• il peut être utile de le combiner au TV dans certaines situations

(prolapsus, endométriose…).

• Il peut également rendre des services quand le TV est peu

performant (vierge, femme âgée)
Le toucher rectal
• Toucher uni digital
• Zones étudiées: Muqueuse anale, rectale
Ampoule rectale
Cul-de-sac de Douglas
Cloison recto-vaginale
• Intérêts en Gynécologie:
• Epanchement intra-péritonéal : patiente vierge
• Nodule de la cloison-rectovaginale (endométriose)
• +/- Fistule recto-vaginale
Examen des seins
Examen des seins
• Partie intégrante de l’examen
• Debout puis couché
• Palpation des aires ganglionnaires
• Recherche d’un écoulement
• Particularités :
- Technique d’examen
- Crainte, Pudeur
- Meilleur moment :
* 1 semaine après les règles
*Si nodule en prémenstruel : à réexaminer ultérieurement.
L’examen sénologique
• peut faire suite ou précéder l'examen pelvien
• L'inspection:
femme assise dénudée
-Inspection soigneuse : peau, symétrie, contours et rétraction des seins
4 positions :
MS le long du corps,
sur la tête,
appuyés sur les hanches
et penchés en avant.
L’examen sénologique
• L’inspection
Les dissymétries : dans leur taille et leur forme,
Les anomalies de forme du sein : ex tumeurs déforment le sein
Les anomalies cutanées : « de peau d'orange » ou des zones
inflammatoires rougeâtres,
Les anomalies de l'aréole : l'existence d'un mamelon ombiliqué, d'un
aspect d'eczéma du mamelon
Inspection
L’examen sénologique
• Palpation

• Main bien à plat examinant le sein quadrant par quadrant

• Ne pas oublier le prolongement axillaire
• Attention à la mobilité du mamelon
• Exprimer le mamelon entre deux doigts
Examen des aires ganglionnaires
• Palpation des aisselles

-Laisser prendre le bras qu’on soulève légèrement

-Du bout des doigts, remonter aussi loin que possible vers le
sommet de l’aisselle
-Parfois désagréable : pression douce contre la paroi thoracique.
-Présence d’un ou deux gg < 1 cm est banale.
• Palpation des creux sus claviculaires
L’examen sénologique
rythme des examens gynécologiques

• Il faut distinguer le suivi systématique sur le plan

gynécologique et les consultations motivées par une
pathologie.

• Un examen gynécologique systématique doit être réalisé

tous les ans à partir du début de l'activité sexuelle et
poursuivis tout au long de la vie de la patiente
FCU
• prélèvement de dépistage permet de mettre en évidence
précoce des lésions précancéreuses (des lésions bénignes,
mais pouvant évoluer vers un cancer) et les cancers débutant
au niveau du col utérin

=> Prélèvements effectués une fois tous les 3 ans (quand le

frottis est considéré tout à fait normal « après 2 FCU), jusqu'à
l'âge de 65 ans
La mammographie de
dépistage
• La mammographie est systématiquement proposée aux
femmes âgées de 50 à 74 ans dans le cadre du dépistage
organisé.

• Elle est bilatérale et comporte donc pour chaque sein un

cliché de face et un cliché de profil.
La mammographie
• La conclusion utilise la classification de l’American College of
Radiology (ACR) pour préciser le degré de suspicion de malignité :
● ACR 0 : des investigations complémentaires sont nécessaires
● ACR 1 : mammographie normale
● ACR 2 : anomalies bénignes ne nécessitant ni surveillance ni
examen complémentaire
● ACR 3 : anomalie probablement bénigne pour laquelle une
surveillance à court terme est conseillée
● ACR 4 : anomalie indéterminée ou suspecte qui indique une
vérification histologique ;
● ACR 5 : il existe une anomalie évocatrice d’un cancer
Conclusion
• Examen complet
• Installation
• Dépistage
• Prélèvements orientés