Daftar Ceklis

BAB I

Dokume
Elemen Penilaian Kriteria Point
SK SOP RUK/RPK
1.1 Anlisis Kebutuhan
Masyarakat dan 1.1.1 1 1 0 0
Perencanaan
2 0 0 0

3 1 1 0

4 0 0 0

5 0 0 1

6 0 0 0
1.1.2 1 0 0 0
2 1 1 0

3 0 0 0
1.1.3 1 0 0 0
2 0 0 0

3 0 0 0
1.1.4 1 0 0 1
2 0 0 1
3 0 0 0
4 0 0 1
5 0 0 1
1.1.5 1 1 1 0
2 1 0 0

3 0 0 0

4 0 1 0
1.2 Akses Pelaksanaan Kegi1.2.1 1 1 0 0

1.2.2 1 0 0 0
2 0 0 0
1.2.3 1 0 0 0
2 0 0 0
3 0 0 0
 4 0 0 0

5 1 1 0

6 0 0 0

1 0 0 0
1.2.4
2 0 0 0

3 0 0 0

1.2.5 1 1 1 0

2 0 0 0

3 0 0 0

4 0 0 0

5 0 0 0

6 0 0 0

7 0 0 0

8 0 0 0

9 0 0 0

10 1 1 0

11 0 0 0
1.2.6 1 1 1 0
2 0 0 0
3 0 0 0
4 0 0 0
1.3 Evaluasi 1.3.1 1 1 1 0
2 0 0 0

3 1 0 0
4 0 0 1
5 0 0 0
1.3.2 1 0 0 0

2 0 0 0

3 0 0 0
4 0 0 1
5 0 0 0
 Dokumen yang Dibutuhkan
Ket.
Kerangka
Manual Panduan
resnstra Acuan Dokumen Lain
Mutu Teknis Kegiatan
1( Brosur, Flyer, Poster, Papan
Pemberitahuan, Hasil Analisis
0 0 0 0 Kebutuhan Masyarakat dan
Notulen Rapat)
1 (Brosur , Flyer, Poster, Jadwal
0 0 0 0 Pelayanan)
1 (Dokumentasi Tahun ini dan
0 0 0 0 Tahun Lalu)

0 0 0 0 1 (Hasil Identifikasi Kebutuhan)

RUK/RPK Tahun
0 0 0 0 1 (Hasil Analisis Kebutuhan)
Ini dan Tahun
Lalu
1 (Notulen Rapat Perencanaan
1 0 0 0 Puskesmas
0 0 0 0 1 (Kuisioner)
1 (Hasil Identifikasi Umpan Balik
0 0 0 0 dan Masyarakat)
1 (Bukti Respon Terhadap
0 0 0 0 Umpan Balik)
0 0 0 0 1 (Bukti PDCA di tiap Unit)
1 (Notulen Rapat Pengarahan
0 0 0 0 Pimpinan)
1 (Bukti Upaya Inovatif Tahun ini
0 0 0 0 dan Tahun Lalu)
1 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 (Notulen Penyusunan RUK
0 0 0 0 dan RPK)
0 0 0 0 0
1 0 0 0 0
0 0 0 0 1(Bukti-bukti Monitoring)
0 0 0 0 0

1 (Notulen dan Dokumentasi

0 0 0 0 Rapat Bulanan)

0 0 0 0 1 (Notulen Lokmin Bulanan)

0 0 0 0 0
1 ( Dokumentasi Minlok dan SPJ
0 0 0 0 minlok)
0 0 0 0 1 (Hasil evaluasi)
0 0 0 0 1(hasil evaluasi akses)
0 0 0 0 1(bukti perbaikan akses)
1(bukti evaluasi ketepatan
0 0 0 0 pelayanan)
 1(perbaikan penggunaan
0 0 0 0 tehknologi)
1(dokumentasi pelaksanan
0 0 1 0 komunikasi)
1(bukti adanya media
0 0 0 0 komunikasi)

1(jadwal kegiatan puskesmas

0 0 0 0 tahun lalu dan tahun ini)

0 0 0 0 1(bukjti kesepakatan jadwal0

1(bukti evaluasi kesesuaian

0 0 0 0 pelayanan)

0 0 1 0 1(bukti pelaksanaan minlok)

1(dokumentasi prosedur dan

0 0 0 0 pelaksanaan kegiatan)
1( bukti pelaksanaan kajian
0 0 0 0 maslah ( PDCA) )
1( tindak lanjut terhadap
0 0 0 0 maslah)
1( bukti pelaksanaan
0 0 0 0 monitoring)

1(bukti pemberian informasi

0 0 0 0 kepada masyarakat)

0 0 0 0 1(bukti perbaikan kerja (PDCA) )

1(bukti pelaksanaan konsultasi

0 0 0 0 ke penanggung jawab)

0 0 0 0 1( bukti pelaksanaan koordinasi)

1(bukti upaya meminimalkan

0 0 0 0 masalah)

0 0 0 0 1(bukti kesempatan konsulatsi)

0 0 1 0 0
1(hasil analisis renacana tindak
0 0 0 0 lanjut keluhan
0 0 0 0 1(bukti tindak lanjut)
0 0 0 0 1(evaluasi)
0 0 1 0 0
1(bukti pelaksanaan penilaian
0 0 0 0 kinerja)
1(bukti pengumpulan data
0 0 0 0 indikator kinerja)
1 0 0 0 0

0 0 0 0 1(bukti pelaksanaan monitoring)

0 0 0 0 1(hasil penilaian kinerja)

1(hasil membandingkan dat

0 0 0 0 kinerja terhadap standar)

1(rekan tindak lanjut penilaian

0 0 0 0 kinerja
0 0 0 0 0
0 0 0 0 1(laporan penilaian kinerja)