Abstrak

Rekomendasi ahli baru dari Masyarakat Obstetri dan Ginekologi Austria (OEGGG) terdiri dari interpretasi
dan ringkasan pedoman dari organisasi spesialis terkemuka di seluruh dunia (RCOG, ACOG, SOGC,
CNGOF, WHO, NIH, NICE, UpToDate). Pada dasarnya, ini lebih baik daripada alternatif untuk jalur
langsung ke elektif repeat caesarcan section (ERCS). Dengan melakukan hal itu selaras dengan tren
internasional, yang menurutnya pendekatan klinis individual dan berbeda direkomendasikan untuk
mempertimbangkan manfaat dan risiko bagi ibu dan anak, memberikan perincian konseling dan
mempertimbangkan keinginan paticnt. Mengingat tingkat keberhasilan yang baik (60-85%) untuk
kelahiran vagina setelah bagian cacsarcan (VBAC) pertimbangan faktor prediktif selama perencanaan
kelahiran antenatal telah menjadi semakin penting. Publikasi ini memberikan rekomendasi manajemen
yang ringkas untuk sebagian besar situasi klinis standar. Namun itu tidak bisa dan tidak mengklaim
untuk mencakup semua skenario yang mungkin. Pertimbangan semua faktor yang relevan dalam kasus
individual, dan dengan demikian keputusan akhir tentang cara persalinan, tetap merupakan keleluasaan
dan tanggung jawab dokter kandungan. Kata kunci: operasi caesar, status setelah operasi caesar,
persalinan pervaginam, penatalaksanaan, rekomendasi, assesument

Kata kunci: bagian cacsarcan, status setelah bagian cacsarcan, persalinan pervaginam, manajemen,
rekomendasi, penilaian

Ringkasan Rekomendasi untuk Wanita dengan Operasi Caesar Sebelumnya

1. Sebagian besar wanita hamil yang terkena dampak memenuhi kondisi untuk upaya kelahiran melalui
bagian cacsarcan (VBAC) dan harus dinasihati sesuai (ACOG - Level 1). Hal ini terutama benar setelah
satu operasi sesar sebelumnya dan untuk kehamilan tunggal dengan kebohongan cephalic dan usia
kehamilan lebih dari 37 minggu (RCOG -Grade B).

2. Wanita harus diberitahu bahwa tingkat keberhasilan untuk VBAC adalah antara 60-85% (SOGC,
ACOG, RCOG - Grade C).

3. Wanita harus diberitahu bahwa kelahiran vagina yang sukses dikaitkan dengan tingkat komplikasi
terendah (RCOG-Grade B)

4. Wanita harus diberitahu bahwa kadang-kadang, jika terjadi persalinan pervaginam yang gagal,
diperlukan operasi caesar yang mendesak dan ini adalah terkait dengan peningkatan tingkat komplikasi
(RCOG - Grade B).

5. Wanita harus diberitahu bahwa ada sekitar. 0,5% (1 dalam 200) risiko ruptur uteri selama VBAC
(RCOG - Grade B).

6. Wanita harus diberitahu bahwa risiko kematian janin / neonatal perinatal terkait persalinan sangat
rendah untuk VBAC - risiko sebanding dengan risiko untuk kelahiran vagina pada wanita primipara
(RCOG - Grade C). Kematian ibu tidak dapat diukur (hanya laporan individu secara sporadis dari negara-
negara industri).

7. Risiko kematian perinatal sangat rendah untuk seksio caesar elektif berulang (ERCS). Morbiditas
pernapasan neonatal sedikit meningkat terutama jika kelahiran sebelum 39 minggu selesai (RCOG -
Grade C)

. 8. Wanita harus diberi tahu bahwa setiap operasi caesar berulang lebih lanjut meningkatkan risiko
plasentasi abnormal pada kehamilan di masa depan dan bahwa adhesi, yang dapat mempersulit operasi
perut di masa depan, dapat terjadi (RCOG - Grade C).

9. ERCS idealnya dilakukan setelah 39 minggu kehamilan lengkap (RCOG - Grade A).

10. Kelahiran harus dilakukan di rumah sakit. Rumah sakit harus memiliki staf dan fasilitas terampil
yang sesuai yang diperlukan untuk penanganan segera komplikasi potensial (semua pedoman).

11. Harus ada pemantauan janin terus menerus (CTG) segera setelah kontraksi teratur terjadi (semua
pedoman).

12. Tidak ada batasan untuk analgesia peripartum (ACOG -Level 1).

13. Indikasi medis diperlukan untuk induksi persalinan (semua pedoman).

14. Wanita harus diberi tahu bahwa induksi persalinan membawa risiko 2 - 3 kali lipat peningkatan
ruptur uteri (sekitar 1-1,5%) dan 1,5 kali lipat peningkatan kemungkinan kelahiran sesar (RCOG - Grade
D).

15. Seorang dokter spesialis kebidanan harus dilibatkan dalam keputusan untuk menginduksi persalinan
dan pilihan metode induksi (RCOG).

16. Di luar tem (pasca-tanggal) ketika tidak ada tanda-tanda persalinan spontan hadir, penilaian
kebidanan untuk memperkirakan kemungkinan keberhasilan kelahiran vagina harus dilakukan paling
lambat setelah 41 minggu selesai. Idealnya tanggal untuk persalinan atau ERCS harus ditetapkan pada
usia kehamilan 41 + 3 minggu terakhir (RCOG).

17. Oksitosin tidak dikontraindikasikan untuk augmentasi persalinan setelah sesar sebelumnya (SOGC -
Grade B-Level 2a).

18. Amniotomi dan oksitosin untuk induksi persalinan adalah metode berisiko rendah ketika serviks
matang (skor Bishop> 6) (UpToDate-Level 2, SOGC, ACOG).

19. Metode mekanik induksi persalinan (kateter transcervical balloon, amniotomy) adalah associatec
dengan risiko lebih rendah daripada metode medis (prostaglandin, oksitosin) (RCOG - Grade D).
 20. Misoprostol tidak boleh digunakan untuk induksi persalinan atau pematangan serviks pada
trimester ketiga setelah caesar sebelumnya (ACOG-Level 1, SOGC Grade B-Level 3).

Tujuan Rekomendasi ini

Rekomendasi ahli ini memberikan tinjauan umum dan interpretasi rekomendasi dari organisasi spesialis
terkemuka di seluruh dunia. Ini harus dilihat sebagai pedoman manajemen kompak untuk sebagian
besar situasi klinis standar, namun tidak bisa, dan tidak mengklaim mencakup semua skenario individu
yang potensial. Pertimbangan semua faktor yang relevan yang disebutkan dalam publikasi ini dan
dengan demikian keputusan akhir tentang cara persalinan dalam setiap kasus individu, tetap merupakan
keleluasaan dan tanggung jawab spesialis perawatan. Demi keterbacaan daftar rinci dari literatur primer
dan data studi komprehensif sebagian besar telah dihindari. Alih-alih, pedoman yang relevan
disebutkan dalam setiap kasus, dan jika tersedia tingkat bukti / tingkat

rekomendasi Tingkat Bukti dan Penilaian Rekomendasi Tingkat bukti Tingkat

la: Meta-analisis atau tinjauan sistematis berdasarkan uji acak terkontrol dan terkontrol berkualitas
tinggi ; banyak uji coba acak terkontrol berkualitas tinggi dengan risiko bias sangat rendah.

Level 1b: Setidaknya satu RCT berkualitas tinggi dengan ukuran cukup dengan risiko bias rendah.

Level 2a: Tinjauan sistematis uji coba non-acak; setidaknya satu percobaan berkualitas tinggi, non-acak
dengan risiko bias yang rendah.

Level 2b: Setidaknya satu studi berkualitas tinggi dari jenis yang berbeda, seperti studi banding, studi
korelasi atau uji coba kasus kontrol.

Level 3: Studi non-analitis, mis. laporan kasus, seri kasus.

Level 4: Opini dan keyakinan otoritas yang dihormati (pendapat ahli); opini konsensus dari komisi
khusus.

Tingkat rekomendasi

Rekomendasi kelas A: Berdasarkan setidaknya satu uji coba terkontrol secara acak, tinjauan sistematis
atau meta-analisis yang berkualitas baik dan konsistensi secara keseluruhan yang tidak diekstrapolasi
dari, tetapi berlaku langsung ke- rekomendasi yang dimaksud (bukti level la dan 1b)

. Rekomendasi Kelas B: Berdasarkan pada studi klinis yang dibangun dengan baik, non-acak langsung
berlaku untuk rekomendasi (bukti level 2a) atau diekstrapolasi dari bukti level 1 jika tidak langsung
berlaku untuk situasi tertentu.

Rekomendasi Kelas C: Berdasarkan penelitian klinis yang dibangun dengan baik, non-acak langsung
berlaku untuk rekomendasi (bukti level 2b) atau diekstrapolasi dari level 2a bukti jika tidak langsung
berlaku untuk situasi tertentu.
Rekomendasi Kelas D: Laporan dari kelompok ahli atau pendapat pakar dan atau pengalaman klinis dari
otoritas yang diakui (bukti level 4), serta temuan langsung dari level 3, atau ekstrapolasi dari level 26,
atau bukti level 3 ketika tidak ada klinis berkualitas baik yang secara drastis relevan dengan kualitas yang
baik studi tersedia.

Pedoman

Rekomendasi pakar ini didasarkan pada pedoman organisasi spesialis kepemimpinan di seluruh dunia,
termasuk Royal College of Obstetricians & Gynecologists (RCOG), Amencan College of Obstetricians &
Gynecologists (ACOG), Society of Obstetricians dan Gynecologists of Canada (SOGC) , French College of
Gynecologists and Obstetricians (CNGOF), dan rekomendasi Institut Nasional Inggris untuk Keunggulan
Kesehatan dan Perawatan (NICE), Institut Kesehatan Nasional Amencan (NIH) dan Organisasi Kesehatan
Workd (WHO). Selain itu, rekomendasi terkini dan topik khusus dari www.uptodate.com dibuat.

Pedoman Chese ini meliputi:

• NICE Guideline. Menginduksi standar kualitas tenaga kerja. 2014 1

• Pedoman NICE. Induksi persalinan. 2008 1

• RCOG Greentop Guideline No 45. Kelahiran setelah Kelahiran Caesar sebelumnya. 2015 2

• Buletin Latihan ACOG no. 115. Kelahiran vagina setelah melahirkan sesar. 2010 3

• Buletin Latihan ACOG no. 107. Induksi Tenaga Kerja. 2009 4

• Pedoman praktik klinis SOGC no. 155. Pedoman untuk kelahiran normal setelah kelahiran sesar
sebelumnya. 2005 5

• Pedoman praktik klinis SOGC no. 296. Induksi Tenaga Kerja: Tinjauan, 2015 6

• Pengiriman untuk wanita dengan operasi caesar sebelumnya: pedoman untuk praktik klinis dari
French College of Gynecologists and Obstetricians. 2013 U

• Pernyataan Konferensi Pengembangan Konsensus NIH: Kelahiran Vagina Setelah Sesar: Wawasan
Baru. S 2010

• Rekomendasi WHO untuk Induksi tenaga kerja 2011 2 UpToDate. Memilih rute pengiriman setelah
kelahiran sesar. 2015 10

• Up To Date Perbaikan serviks dan induksi persalinan pada wanita dengan persalinan sesar sebelumnya.
2015 11 • UpTODate Penggunaan kalkulator untuk memprediksi uji coba persalinan yang berhasil
setelah persalinan sesar. 2015 12

Pedoman yang setara dalam Bahasa Jerman saat ini sedang direvisi dan versi yang divalidasi tidak
tersedia.
 Pendahuluan dan Latar

Asumsi "sekali operasi caesar, selalu operasi caesar", yang berlaku dalam dekade carly abad ke-20, telah
lama kehilangan validitasnya. Sebagai gantinya, pendekatan manajemen yang berbeda telah muncul
yang bertujuan untuk menilai peluang keberhasilan kelahiran pervaginam secara individual dengan
mempertimbangkan risiko ibu dan anak. Dengan pendekatan ini, konseling terperinci dan
penggabungan keinginan pasien hamil memainkan peran yang semakin besar. Pergeseran paradigma ini
dalam merencanakan cara persalinan setelah operasi caesar sebelumnya sekarang telah diratifikasi dan
diterima oleh semua masyarakat dan organisasi spesialis yang relevan dan telah mengarah pada revisi
pedoman masing-masing. Dan demikianlah bahwa dokter kandungan dan bidan menghadapi semakin
banyak situasi di mana perencanaan kelahiran setelah operasi caesar sebelumnya dan keputusan
seputar metode induksi persalinan dan induksi diperlukan. Keputusan harus selalu dibuat berdasarkan
individu; rekomendasi manajemen yang disajikan di sini memberikan orientasi umum dan dukungan
konseling Panduan saat ini tidak dapat membuat valıd, rekomendasi umum untuk opsi apa pun di atas
yang lain. Namun demikian, upaya telah dilakukan untuk memberikan ikhtisar tentang pro dan kontra
dari masing-masing metode ndividual dan untuk menentukan faktor-faktor yang kemungkinan menjadi
prediktif untuk keberhasilan kelahiran vagina sehingga membuat induksi persalinan baik dan masuk akal.

Prediktor Keberhasilan VBAC

Tingkat keberhasilan kelahiran vagina setelah operasi caesar sebelumnya secara seragam dinyatakan
sebagai 60-85% (SOGC, ACOG, RCOG). Indikasi untuk operasi caesar sebelumnya bermanfaat sebagai
faktor prediktif: kebohongan janin abnormal seperti presentasi pelanggaran (OR 1,9; 95% CI: 1,0-3,7) 13
dan hipertensi yang diinduksi kehamilan (OR 2,3; 95% CI: 1,0-5,8) 13 dapat dianggap sebagai prediktor
yang menguntungkan, juga kelahiran normal vagina sebelumnya (OR 1,8; 95% CI: 1.1-3.1) 13, yang
dikaitkan dengan tingkat keberhasilan 82% 14. Pendapat dibagi berdasarkan prognosis setelah sesar
sebelumnya karena distonia uterus, penangkapan tenaga kerja / persalinan macet atau disproporsi
sefalopelvis, beberapa penelitian menunjukkan tingkat keberhasilan yang berkurang secara signifikan.

Tingkat keberhasilan VBAC turun dengan meningkatnya usia ibu. Data yang tersedia tidak cukup untuk
menentukan batas usia. Keluarga berencana selanjutnya harus dimasukkan ke dalam pengambilan
keputusan seputar mode kelahiran (CNGOF) dalam konteks ini.

Multiparitas yang lebih tinggi meningkatkan peluang keberhasilan kelahiran vagina dan dikaitkan
dengan penurunan risiko pecahnya uterus. Karena itu, VBAC yang dicoba dapat disarankan secara
istimewa untuk multipara dengan paritas yang lebih tinggi (CNGOF).

Diabetes yang sudah ada sebelumnya menurunkan kemungkinan VBAC yang sukses. Dengan tidak
adanya makrosomia janin, diabetes gestasional yang terkontrol dengan baik dengan tindakan diet tidak
menurunkan kemungkinan VBAC yang berhasil. Diabetes bukan merupakan faktor risiko pecahnya
uterus. Upaya VBAC dimungkinkan dengan semua bentuk diabetes (CNGOF, SOGC).

Obesitas ibu (BMI> 40) menurunkan kemungkinan VBAC yang berhasil tanpa mempengaruhi risiko
ruptur uteri (CNGOF - Level 3). ERCS direkomendasikan pada BMI> 50 (CNGOF-Grade C) mengingat
tingkat keberhasilan yang rendah (13%) untuk VBAC (CNGOF-Grade C) dan kesulitan dalam situasi
darurat.

Risiko ruptur uteri meningkat untuk interval yang lebih pendek antara kehamilan saat ini dan operasi
caesar sebelumnya. Tingkat ruptur uterus hingga 2,65 %% (95% CI. 1,08-646) | 5 dikutip untuk interval
<24 bulan Namun demikian, di mana kondisi obstetrik menguntungkan, percobaan persalinan (VBAC)
dimungkinkan untuk interval> 6 bulan (CNGOF- Tingkat C). Wanita dengan interval 18-24 bulan harus
diberi tahu secara eksplisit tentang peningkatan risiko pecahnya uterus (SOGC - Grade B - Level 2b).

Tingkat keberhasilan versi cephalic eksternal tampaknya tidak dipengaruhi oleh operasi caesar
sebelumnya (CNGOF - Level3, ACOG - Level 2) dan tampaknya tidak mempengaruhi tingkat ruptur uteri
(CNGOF - Level 4. ACOG). Versi cephalic eksternal dapat ditawarkan kepada pasien dengan operasi
caesar sebelumnya (CNGOF - Grade C. SOGC).

Kehamilan kembar memiliki tingkat keberhasilan VBAC (CNGOF-Level 3) yang serupa dan ruptur uteri
(CNGOF - Level 3) dibandingkan dengan kehamilan tunggal. VBAC dapat ditawarkan kepada wanita
dengan kehamilan kembar tanpa meningkatkan mortalitas atau morbiditas ibu atau janin (CNGOF -
Grade C, ACOG - Level 2) dan memiliki tingkat keberhasilan 69-84% (SOGC).

Makrosomia janin (berat lahir> 4000 g) menurunkan tingkat keberhasilan VBAC (ACOG). Sementara
pedoman Perancis dan Amenican mengasumsikan risiko pecahnya uterus dua kali lipat (CNGOF-Level 3,
ACOG), pedoman Kanada mengutip sebuah studi oleh Zelop et al16 yang tidak menemukan peningkatan
risiko pecah. Dengan tingkat keberhasilan yang tersisa> 60% dan risiko ruptur uteri yang rendah,
percobaan persalinan dimungkinkan hingga berat lahir diperkirakan 4.500 g (CNGOF - Level 3). ERCS
harus dilakukan ketika estimasi berat lahir> 4500 g (CNGOF - Grade C).

Tingkat keberhasilan VBAC sebelum 37 minggu kehamilan lengkap sebanding dengan saat aterm. Risiko
ruptur uteri lebih rendah (CNGOF - Level 3). Hasil neonatal sebelum 37 minggu selesai tidak berbeda
untuk ERCS dibandingkan dengan VBAC (CNGOF - Level 3) Oleh karena itu, ketika persalinan diperlukan
sebelum usia kehamilan 37 minggu, pasien harus ditawari tral persalinan (dengan tidak adanya
kontradikasi lain) (Kelas CNGOF C)

Di luar jangka waktu (pasca-tanggal) tingkat keberhasilan VBAC menurun (ACOG) tanpa pengaruh pada
tingkat ruptur uteri (CNGOF -Level 3). VBAC dimungkinkan melampaui jangka waktu (CNGOF - Grade C,
SOGC- Grade B-Level 2b).

Tidak ada sistem penilaian klinis yang memprediksi keberhasilan VBAC (ACOG, CNGOF. NIH, RCOG).
Namun demikian, penggunaan kalkulator prognosis dapat dipertimbangkan ketika merencanakan mode
kelahiran (UpToDate), misalnya yang tersedia di Maternal-Fetal Medicine Unit (MFMU) ) Beranda
jaringan (https // mfinunetwork.bsc.gwu.edu PublicBSC / MFMU VGBirthCale vagburth htnil).

Informed Consent (penjelasan dan persetujuan)

Dokter yang merawat memiliki pengaruh besar pada keputusan wanita hamil apakah atau tidak
mencoba persalinan pervaginam setelah operasi caesar sebelumnya (SOGC 17.18). Karenanya, dokter
spesialis kebidanan mempunyai tugas untuk memberikan konseling yang akurat dan non-direktif pada
awal kehamilan mengenai pro dan kontra dari berbagai mode kelahiran. Keputusan yang tidak
dipertimbangkan untuk ERCS pada awal kehamilan menggunakan frase yang sering dikutip "sekali
operasi caesar, selalu operasi caesar" harus dihindari.

Membangun konseling ini dan berdasarkan penilaian risiko individual, mode kelahiran teraman yang
tersedia di fasilitas persalinan, dengan peluang keberhasilan terbesar, yang juga sesuai dengan
keinginan pasien dapat dipilih (Gambar 1). Seorang dokter spesialis kandungan harus selalu terlibat
dalam keputusan akhir tentang cara kelahiran pada pasien dengan operasi caesar sebelumnya.

Pengaturan Waktu

Karena faktor risiko potensial untuk VBAC biasanya diketahui sejak awal, konseling khusus dapat
diberikan sejak tahap awal kehamilan (ACOG). Diskusi penutup harus dilakukan di unit persalinan lebih
dekat dengan waktu kelahiran, namun cukup awal, untuk memungkinkan pengumpulan informasi dan
hasil potensial yang potensial. ERCS idealnya harus dilakukan setelah 39 minggu kehamilan lengkap
(RCOG - Level 1)

. Ketika persalinan dikurangi, tergantung pada metode nduksi yang dipilih, pasien harus diberi tahu
tentang kemungkinan penggunaan obat-obatan tertentu atau metode mekanis tertentu dan semua
diskusi harus didokumentasikan secara tertulis.

Risiko

Konseling pasien harus mencakup evaluasi individual tentang keuntungan dan risiko ERCS dan VBAC.
Waktu yang memadai harus tersedia untuk analisis setiap riwayat klinis individu, dengan
memperhitungkan prediktor keberhasilan dan kegagalan VBAC yang diketahui. Sangat penting untuk
membahas morbiditas jangka panjang ketika mempertimbangkan ERCS. Data kemungkinan peningkatan
morbiditas anak jangka panjang saat ini tidak meyakinkan. Peningkatan risiko ruptur uteri harus
disebutkan ketika upaya persalinan pervaginam dilakukan; pasien harus diberitahu bahwa risikonya
sedikit meningkat dengan persalinan spontan dan dalam beberapa kasus meningkat secara signifikan
dengan induksi persalinan, tergantung pada metode induksi. Konseling harus memasukkan informasi
tentang konsekuensi potensial yang terkait dari pecahnya uterus untuk ibu dan anak.

Dokumentasi

Konseling tentang risiko maternal (terutama ruptur uteri) dan janin harus didokumentasikan (ACOG-
Level 3). Untuk memastikan konseling, pengambilan keputusan, dan dokumentasi sebaik mungkin,
direkomendasikan penggunaan daftar periksa atau formulir konseling terstandarisasi (RCOG - Kelas B).

Dokumentasi harus mencakup informasi tentang operasi caesar sebelumnya (terutama indikasi dan
jenis sayatan). Di beberapa pusat "konjugata vera" yang diukur pada operasi sesar sebelumnya
diperhitungkan saat merencanakan kelahiran

. Ketika laporan operasi caesar sebelumnya tidak tersedia dan jenis sayatan uterus tidak diketahui,
sayatan transversal segmen bawah dapat diasumsikan ketika tidak ada informasi yang bertentangan.
Kurangnya laporan pembedahan bukan merupakan kontraindikasi terhadap persidangan persalinan
CNGOF, SOGC - Grade B - Level 26, ACOG - Level 2) Namun demikian, asisten ibu harus menyadari hal ini,
karena insisi longitudinal sebelumnya yang melibatkan korpus uterus tidak dapat pasti dikecualikan.

Analgesia

Pasien harus diberitahu bahwa tidak ada batasan untuk opsi analgesia (ACÓG-Level 1). Data yang
tersedia tidak menunjukkan bahwa anestesi epidural (PDA) memiliki pengaruh negatif pada tingkat
keberhasilan VBAC. Karena tanda yang paling umum) dari ruptur uterne adalah perubahan CTG, tidak
ada alasan untuk takut menutupi kemungkinan ruptur oleh PDA (ACOG). Namun, persyaratan tiba-tiba
untuk analgesia harus diwaspadai untuk kemungkinan ruptur uteri (RCOG - Grade D).

Rencanakan untuk kerja spontan Fabour sebelum ERCS

terjadwal Ketika ERCS telah dipilih sebagai moda penyerahan yang dipilih, kemungkinan onset
persalinan spontan (kontraksi, ruptur membran spontan) sebelum tanggal yang dijadwalkan. Tanggal
operasi caesar harus didiskusikan Rencana tindakan untuk ini eventuahty harus dibuat. dan
didokumentasikan dalam catatan pasien (RCOG).Jika terjadi persalinan dini yang tidak terduga, atau
tanpa adanya konseling prenatal / rencana tindakan yang terdokumentasi, keputusan tentang cara
kelahiran harus dibuat oleh dokter kandungan yang berpengalaman (RCOG).

Persyaratan dan Manajemen Struktural

Pasien dengan operasi caesar sebelumnya harus melahirkan di rumah sakit (SOGC-Grade B - Level 2a).
Departemen kebidanan harus memiliki staf yang tepat dan memiliki peralatan yang sesuai untuk
melakukan sesar darurat dan mengelola segala kemungkinan komplikasi (SOGC - Tingkat B-Level 2a,
CNGOF). Pedoman Kanada merekomendasikan waktu keputusan untuk pengiriman maksimum 30 menit
(SOGC - Grade C -Level 3); organisasi Amerika yang setara berpendapat bahwa personel yang tepat
harus segera tersedia "(ACOG French guideline lebih lanjut menetapkan bahwa seorang dokter
kandungan dengan keahlian operasi yang memadai untuk haemostasıs darurat tersedia (CNGOF). Di
negara-negara berbahasa Jerman waktu keputusan untuk pengiriman yang maksimal adalah ditetapkan
secara hukum pada 20 menit.

Pasien harus diberi tahu sebelumnya jika personel yang diperlukan biasanya tidak berada di lokasi 24
jam sehari (ACOG). Prosedur operasi standar (SOP) harus tersedia untuk pengelolaan potensi
kedaruratan (SOGC - Level C-Level 2).

Pemantauan CTG kontinyu direkomendasikan ketika kontraksi teratur terjadi (SOGC - Level B- Level 2a,
CNGOF, ACOG) karena perubahan dalam denyut jantung janin secara aklamasi diakui sebagai tanda
pertama kemungkinan ruptur uteri (SOGC, CNGOF, ACOG).

Kemajuan persalinan harus dipantau secara teratur karena persalinan lama atau kontraksi yang tidak
efektif meningkatkan risiko ruptur uteri (SOGC, CNGOF) dan mungkin merupakan tanda penting ruptur
uteri aktual.

Eksplorasi digital postpartum rutin dari rongga rahim dan bekas luka operasi caesar sebelumnya tidak
menguntungkan (CNGOF, SOGC, ACOG).

Pencitraan (ultrasonografi) untuk menentukan ketebalan segmen uterus yang lebih rendah dapat
membantu dalam menentukan peningkatan risiko pecahnya uterus, namun, ini belum ditetapkan
sebagai prosedur standar. Pengukuran ambang batas belum ditentukan (SOGC, UpToDate 12,20).

Pasien harus diberi tahu sebelumnya jika personel yang diperlukan biasanya tidak berada di lokasi 24
jam sehari (ACOG). Prosedur operasi standar (SOP) harus tersedia untuk pengelolaan potensi
kedaruratan (SOGC - Level C-Level 2). Pemantauan CTG kontinyu direkomendasikan ketika kontraksi
teratur terjadi (SOGC - Level B- Level 2a, CNGOF, ACOG) karena perubahan dalam denyut jantung janin
secara aklamasi diakui sebagai tanda pertama kemungkinan ruptur uteri (SOGC, CNGOF, ACOG).
Kemajuan persalinan harus dipantau secara teratur karena persalinan lama atau kontraksi yang tidak
efektif meningkatkan risiko ruptur uteri (SOGC, CNGOF) dan mungkin merupakan tanda penting ruptur
uteri aktual. Eksplorasi digital postpartum rutin dari rongga rahim dan bekas luka operasi caesar
sebelumnya tidak menguntungkan (CNGOF, SOGC, ACOG). Pencitraan (ultrasonografi) untuk
menentukan ketebalan segmen uterus yang lebih rendah dapat membantu dalam menentukan
peningkatan risiko pecahnya uterus, namun, ini belum ditetapkan sebagai prosedur standar.
Pengukuran ambang batas belum ditentukan (SOGC, UpToDate 12,20).

Risiko dan Manfaat, VBAC vs ERCS

Risiko dan manfaat matemal

 Semua pedoman yang ditinjau menegaskan bahwa VBAC yang berhasil membawa caesarcan terendah
dan sekunder setelah VBAC yang gagal diupayakan, VBAC mencoba angka kematian ibu tertinggi. Data
tentang kematian matemal tidak konsisten. Sedangkan pedoman Kanada melaporkan peningkatan
kematian maternal untuk VBAC (OR 1,71 95% CI: 1,28-2,28) 21 pedoman NIH mengutip tingkat kematian
1,9 / 100000 untuk percobaan kelahiran vagina vs 9,6 / 100000 untuk ERCS.

Risiko ruptur uteri untuk percobaan VBAC sedikit meningkat dan untuk operasi caesar insisi rendah
sebelumnya dikutip 0,1 hingga 1,6% (CNGOF, SOGC, NIH, ACOG). Kelahiran vagina sebelumnya
merupakan faktor protektif, mengurangi kemungkinan ruptur uteri terlepas dari apakah itu terjadi
sebelum atau setelah operasi caesar sebelumnya. Dengan demikian risiko ruptur uteri turun dengan
meningkatnya jumlah VBACS dari 1,6% (VBAC pertama) menjadi 0,2% setelah dua VBACS berhasil (SOGC
22). Kejadian dugaan ruptur uterus yang terkadang sangat bervariasi umumnya dapat dijelaskan oleh
fakta bahwa hampir tidak ada stratifikasi kasus yang bermakna menjadi dehiscence luka asimptomatik
atau mengancam jiwa, ruptur lengkap (ACOG).

Sebagai perbandingan, tingkat ruptur uteri untuk ERCS dikutip pada 0,03% (NIH) hingga 0,19% (SOGC
23). Histerektomi 15 diperlukan pada 14-33% kasus ketika ruptur uteri terjadi (NIH).

Bukti kemungkinan peningkatan bysterektomi untuk percobaan variabel VBAC 1s. Pedoman yang
ditinjau berkisar dari mengutip risiko yang sama dengan risiko untuk ERCS (NIH), hingga
mempertahankan tingkat komplikasi parah yang berlipat ganda (1,6% vs 0,8: OR: 1,8, 95% CI 11-3,0;
SOGC) meskipun guadeline yang sama ini mengutip sebuah studi oleh Rageth et al 24 yang melaporkan
penurunan tingkat histerektomi untuk VBAC (isk relatif 0,36 95% CE 0,23-0,56).

Tidak ada data konklusif tentang metode bedah penutupan sayatan uterus (jahitan kontinyu vs terputus,
"terkunci" atau "tidak terkunci" dll.) Sehubungan dengan risiko pecahnya rahim pada kehamilan
berikutnya (CNGOF, SOGC).

Pedoman sepakat dalam pandangan bahwa VBAC yang berhasil dikaitkan dengan morbiditas demam
yang lebih sedikit, komplikasi tromboemboli yang lebih sedikit, rawat inap yang lebih singkat dan
pemulihan yang lebih cepat (SOGC, CNGOF, NIH).

Seksio sesarea sebelumnya dikaitkan dengan peningkatan insidensi plasenta previa (RR 3,89) dan
solusio plasenta (RR 2,41) (SOGC 25) Insiden plasenta previa meningkat lebih lanjut menjadi 1,7%
setelah operasi caesar berulang dan menjadi 3% setelah sepertiga ( NIH), Bahkan dengan plasenta yang
terlokalisasi secara normal, nisk dari plasenta akreta, increta, atau percreta meningkat dari 0,3% setelah
satu operasi sesar menjadi 2,4% setelah tiga atau lebih

. Sangat penting untuk mempertimbangkan potensi morbiditas yang terkait dengan operasi sesar
berulang ketika membahas mode pilihan kelahiran dengan pasien yang merencanakan kehamilan lebih
lanjut (SOGC, CNGOF, NIH, ACOG). Morbiditas ini meliputi kelainan plasentasi, peningkatan
kemungkinan histerektomi, peningkatan risiko infeksi, cedera usus dan kandung kemih serta kebutuhan
akan transfusi darah (ACOG)
. Manfaat dan manfaat pediatrik.

Sedangkan data yang luas sebagian besar tersedia pada pro dan kontra ibu dari berbagai mode
kelahiran, ada bukti terbatas pada hasil neonatal

Di semua pedoman yang ditinjau kematian perinatal (dari 20 minggu kehamilan selesai hingga 28 hari
setelah kelahiran) dan kematian neonatal (dalam 28 hari pertama setelah kelahiran) dikutip sebagai
rendah, tetapi lebih tinggi untuk VBAC daripada untuk ERCS. Dengan demikian kematian permatal
diperkirakan masing-masing 013 vs 0,05 °% (NIH), dengan rasio odds 1 71 (959 CI128-2.28) (SOGC D, dan
kematian neonatal pada 0 11 vs 0,05% (NIH, CNGOF-Level 2 Pedoman Kanada secara eksplisit
menunjukkan bahwa peningkatan morbiditas perinatal dan asortalitv dapat dianggap secara langsung
dipilih untuk terjadinya ruptur uterme (SOGC)

.Kebetulan hipoksik iskemik ensefalopati umumnya rendah tetapi lebih sering terjadi secara signifikan
dengan VBAC. dari 5-23 1000. 0-1 11000 dikutip (CNGOF - Level 2)

Risiko sepsis neonatal lebih tinggi untuk VBAC (2 vs 0%; CNGOF-Level 2) dan sebagian besar tampaknya
mempengaruhi kasus di mana upaya persalinan pervaginam tidak berhasil dan operasi caesar sekunder
diperlukan (OR 4,8; 95% CI 3,6-9,0; SOGC 26). Namun, menurut NIH, data mengenai sepsis neonatal
tidak cukup.

Masalah pernapasan neonatal (takipno transien pada bayi baru lahir) tampaknya lebih sering terjadi
setelah ERCS dibandingkan dengan VBAC yang berhasil (6 vs 3%, OR: 23 95% CI 1.4-3.8) ; CNGOF, SOGC,
ACOG), meskipun di sini juga pedoman NIH menganggap tingkat bukti sebagai tidak cukup.

Risiko hiperbilirubinemia janin meningkat secara signifikan setelah ERCS dibandingkan dengan VBAC
(5,8 vs 2,2%, ACOG).

Konsekuensi jangka panjang operasi caesar belum diteliti secara memadai.

Kontraindikasi untuk VBAC

Rekomendasi mengenai jenis sayatan uterus sebelumnya tidak seragam. Sementara badan spesialis
Kanada (SOGC) dan Perancis (CNGOF) menganggap semua bekas luka rahim selain sayatan transversal
segmen bawah sebagai kontraindikasi untuk uji coba kelahiran pervaginam, menurut ACOG sayatan
vertikal segmen bawah belum tentu merupakan kontraindikasi. Namun semua organisasi spesialis
menganggap operasi caesar klasik sebelumnya (diseksi tajam pada semua lapisan) atau insisi T sebagai
kontraindikasi.

ERCS umumnya direkomendasikan setelah ruptur uterus sebelumnya (SOGC, CNGOF, ACOG). Risiko
pecah berulang kali dikutip 6-32%.

ERCS juga harus menjadi tujuan ketika kontraindikasi untuk persalinan (mis. Plasenta previa, presentasi
anomali yang tidak sesuai dengan kelahiran vagina) hadir (SOGC, ACOG - Level 2).
Ketika seorang pasien tidak menyetujui VBAC dan memiliki keinginan yang jelas untuk melakukan sesar
berulang elektif, keinginan ini harus dipenuhi (SOGC).

Tiga atau lebih > 3) operasi caesar sebelumnya secara seragam dianggap sebagai kontraindikasi untuk
VBAC. Risiko ruptur uteri dianggap sudah meningkat setelah 2 caesar sebelumnya (CNGOF - Level 3),
meskipun ada beberapa data yang menunjukkan risiko tidak meningkat secara signifikan 22 Risiko
dikutip hingga 3,7% (SOGC). VBAC dapat dipertimbangkan dalam kasus indrvidual setelah konseling
terperinci ketika kondisi kebidanan mendukung (CNGOF - Grade D). Tingkat keberhasilan adalah antara
62-89% (SOGC), studi terbesar oleh Miller et al 28 menunjukkan tingkat keberhasilan 759% dan tingkat
pecahnya uterus 1,7 vs 0,6% untuk ERCS. Sejalan dengan hasil ini pedoman Amerika menyatakan
peningkatan moderat dalam morbiditas 3,2% vs 21% untuk VBAC setelah dua vs satu operasi caesar
sebelumnya. Kemungkinan VBAC untuk patsents ini diakui (ACOG - Level 2). Keputusan untuk VBAC
setelah dua operasi caesar sebelumnya harus dibuat berdasarkan kasus per kasus dan hanya akan
dilanjutkan setelah konseling ekstensrve oleh dokter kandungan berpengalaman (RCOG C).

Metode Induksi Persalinan

Tunggu dan saksikan

Panduan NICE membuat rekomendasi umum untuk menginduksi persalinan pada usia kehamilan 41 +0
minggu yang lengkap, namun tidak jelas apakah ini dapat diterapkan pada populasi seksio sesarea
sebelumnya. Di satu sisi, setelah operasi caesar sebelumnya ada peningkatan risiko 1,5 hingga 2 kali
lipat (0,11 vs 0,05%) 22 kematian intrauterin setelah 39 minggu selesai. Ini harus ditimbang terhadap
peningkatan risiko 1,5 kali lipat dari operasi caesar darurat dan risiko 2 - 3 kali lipat lebih tinggi dari
ruptur uteri selama induksi persalinan, kedua faktor yang mempengaruhi morbiditas dan mortalitas
perinatal.

Mempertimbangkan data ini, RCOG di Inggris merekomendasikan yang berikut: ketika seorang wanita
hamil dengan operasi caesar sebelumnya melampaui masa (pasca-tanggal) dan tidak ada tanda-tanda
persalinan spontan hadir ia harus diperiksa pada usia kehamilan 41 +0 minggu oleh seorang wanita.
dokter kandungan senior. Selain menilai kesejahteraan janin, pemeriksaan vagina harus dilakukan dan
kemungkinan VBAC yang berhasil diperkirakan memperhitungkan semua faktor yang mungkin
dipertimbangkan. Selanjutnya, preferensi dan pilihan pasien (VBAC vs ERCS) serta metode induksi yang
mungkin harus didiskusikan lagi dengannya. Induksi atau ERCS harus direncanakan paling lambat 41+ 3
minggu, walaupun perubahan rencana (dari operasi caesar berulang menjadi induksi) dapat ditawarkan
jika cervIx menjadi menguntungkan

Oksitosin

Oxylocin dapat digunakan untuk induksi persalinan pada pasien yang dirawat di rumah sakit ketika
serviks sudah matang (SOGC-Grade B-Level 3, CNGOF-Grade C). Risiko ruptur uteri dianggap minimal
hingga sedang (CNGOF - Level 2). Dalam sebuah penelitian pada 142075 percobaan VBACS di mana
oksitosin digunakan dalam 43% kasus, tingkat ruptur uteri adalah 0,62%. 30 Risiko ruptur yang sedikit
meningkat dilaporkan untuk penggunaan oksitosin untuk induksi dibandingkan dengan augmentasi
persalinan (1,1 vs 0,8%) (ACOG 31). Serviks yang belum matang (skor Bishop <6) secara signifikan
meningkatkan risiko ruptur (ACOG). Wanita hamil dengan kelahiran vagina sebelumnya memiliki risiko
ruptur yang lebih rendah secara signifikan (1,5 vs 0,8%) (ACOG, RCOG 32). Ada korelasi risiko-dosis,
meskipun dosis oksitosin maksimum belum ditentukan (ACOG 32). Penggunaan prostaglandin sebelum
pemberian oksitosin dikaitkan dengan risiko ruptur yang lebih tinggi (1,4-2,24%) dibandingkan dengan
oksitosin saja (ACOG 31,33).

Prostaglandin E2

Data tentang penggunaan prostaglandin E2 tidak konsisten dan rekomendasinya kontradiktif. Di

Amerika, misalnya, ACOG merekomendasikan prostaglandin E2 hanya untuk wanita dengan peluang
bagus untuk VBAC yang sukses, namun pedoman mengutip studi yang melaporkan tidak ada
peningkatan risiko ruptur uteri 31 dan studi yang melaporkan risiko ruptur uteri IS meningkat 33: studi
juga dikutip bahwa menunjukkan peningkatan risiko ruptur yang hanya terkait dengan penggunaan
oksitosin berikutnya. Pedoman Prancis sepakat, merekomendasikan penggunaan prostaglandin E2
secara hati-hati setelah mempertimbangkan dengan cermat kemungkinan keberhasilan dan
mempertimbangkan semua faktor obstetri dan matemal yang relevan.

Berbeda langsung dengan ini, pedoman Kanada tidak memungkinkan untuk penggunaan prostaglandı E2
untuk mduksi persalinan kecuali dalam kasus individu khusus dan setelah konseling eksplisit (SOGC Kelas
B- Level 2) Risiko pecahnya uterus digambarkan secara signifikan lebih tinggi daripada untuk amniotomi
oxytocin Foley catheter 35 Di Inggris, sementara pedoman NICE 2008 masih mengizinkan penggunaan
prostaglandın E2 yang agak liberal, pedoman top RCOG Green saat ini menyarankan penggunaan yang
hati-hati dengan rekomendasi untuk dan membatasi paparan prostaglandm total. Dalam hal ini studi
NICHD (31) disebut, yang menyatakan nisk lebih rendah dengan kateter Finiv aniniotomi namun ulasan
Cochrane baru-baru ini juga dikutip, yang menyatakan bahwa ada bukti yang tidak memadai untuk
menentukan metode induksi dengan risiko est rendah ketika menggunakan prostaglandın E2 untuk
perempuan dengan rujukan operasi caesar sebelumnya harus dibuat untuk penggunaan labelnya dalam
konteks ini

Misoprostol

Meskipun pengetahuan dan pengalaman saat ini dengan misoprostol didasarkan pada jumlah kasus
yang kecil, hampir semua organisasi spesialis menyarankan untuk tidak menggunakannya setelah
operasi caesar sebelumnya. RCOG tidak membuat rekomendasi sehubungan dengan misoprostol. Juga
tidak mungkin akan ada data baru dari studi besar di masa depan mengingat tingkat ruptur yang
dilaporkan hingga 18,8% 37: percobaan prospektif, komparatif telah dihentikan 38 karena tingkat ruptur
tinggi yang tidak dapat diterima. Juga sulit untuk memprediksi apakah, dan sampai sejauh mana, studi
tentang berbagai skema dosis atau metode aplikasi altematrve (oral) akan mengubah bukti yang
tersedia.

Kateter balon transcervical

WHO merekomendasikan penggunaan metode induksi yang lebih disukai terkait dengan risiko
hiperstimulasi uterus yang lebih rendah, secara eksplisit menyebutkan kateter balon (WHO). Penilaian
subjek yang lebih komprehensif direncanakan untuk pedoman WHO di masa mendatang.

Pedoman Kanada menganggap penggunaan kateter Foley dapat diterima dan aman (SOGC-Grade A -
Level 2) dan menyebutkan kateter balon ganda sebagai alternatif lini kedua (SOGC-Grade B - Level 2b).
Penggunaan kateter Foley tampaknya tidak diasosiasikan dengan peningkatan laju ruptur uteri (SOGC
39)

Pedoman Amerika menyatakan bahwa ruptur tisk sebanding dengan persalinan spontan dan
merekomendasikan kateter Foley sebagai manfaat (ACOG)

Plasenta letak rendah harus dianggap sebagai kontraindikasi absolut untuk penggunaan sistem kateter
balon transcer ical, Hal ini patut mendapat perhatian khusus dan kelainan peningkatan kewaspadaan
dari plasentasi (misalnya plasenta previa) terjadi lebih sering pada bagian followng.caesarean (SOGC).

Di Austria hanya kateter induksi balon ganda (Cook Med Inc, Bloomington, IN, USA) yang dilisensikan
untuk induksi persalinan. Studi perizinan tidak termasuk wanita dengan operasi caesar sebelumnya
sehingga ini secara formal merupakan kontraindikasi untuk penggunaannya. Kateter Foley sama sekali
tidak dilisensikan untuk induksi persalinan di Austria dan referensi eksplisit untuk penggunaan di luar
label harus dibuat.

Catatan Kaki Konflik Kepentingan Para penulis melaporkan minat