ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

R
DENGAN GANGGUAN SISTEM ENDOKRIN CA COLLI
DI RUANG BOUGENVILLE C
RSUD Prof. Dr. MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO

STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH II

DISUSUN OLEH :

OVANTRI SUGINORI
P1337420217033
TINGKAT 3A

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLTEKKES KEMENKES SEMARANG
JURUSAN KEPERAWATAN
PRODI DIII KEPERAWATAN PURWOKERTO
2019
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. R DENGAN CA COLLI
DI RUANG BOUGENVILLE
RSUD Prof. Dr. MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO

A. PENGKAJIAN
Identitas Pengkaji
Nama : Ovantri Suginori
NIM : P1337420217033
Tanggal : 30 Juli 2019
Tempat : Ruang Bougenville C
Jam : 07.30 WIB

1. Identitas Pasien
No RM : 0210xxxx
Nama : Tn. R
Umur : 19 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal lahir : 23 Maret 2000
Status : Belum Menikah
Pekerjaan :-
Agama : Islam
Alamat : Tegal
Suku bangsa : Jawa/ Indonesia
Tanggal masuk : 29 Juli 2019 pukul 13.45 WIB
Diagnosa medis : CA Colli
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. S
Hubungan : Ayah Kandung
Alamat : Tegal
Pekerjaan : Buruh
Suku bangsa : Jawa/ Indonesia
Agama : Islam
3. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama
Pasien mengeluh nyeri di area leher sampai ke mata, seperti diremas, ketika
ada pergerakan, muncul sewaktu-waktu skala nyeri 4
b. Keluhan tambahan
Pasien mengatakan malu dengan keadaan benjolan dan jahitan bekas OP

c. Riwayat Penyakit Sekarang

 Pasien datang ke RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo pada 29 Juli 2019 pukul
13.45 WIB diantar oleh keluarganya untuk kemoterapi dengan sinar yang ke
6x dengan keluhan pasien merasa nyeri di area leher, dan malu dengan bentuk
leher dan jahitan bekas OP. Setelah dikaji pada tanggal 30 Juli 2019 pasien
masih mengeluh nyeri di area leher, dan malu dengan bentuk leher dan jahitan
bekas OP
d. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien pernah di rawat di RS Swasta pada 2017 untuk OP bedah ca colli di
leher kiri dan tahun 2018 OP bedah ca colli di leher kanan
e. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan tidak ada keluarga yang menderita sakit yang sama(ca
colli).
4. Pola Fungsional Gordon
a. Pola Persepsi Kesehatan
DS : Pasien mengatakan apabila sakit periksa ke fasilitas kesehatan
DO: Pasien datang ke RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo untuk kesehatannya
b. Pola Nutrisi
DS : Pasien mengatakan makan 3x sehari dengan dipaksa,
DO: Pasien tampak menghabiskan makan hanya setengah porsi dan tampak
dipaksakan.
c. Pola Eliminasi
DS : Pasien mengatakan BAB 1x sehari, BAK 4-6x sehari
DO: BAB lunak, kekuningan, BAK bau khas warna jernih
d. Pola latihan dan aktifitas
DS : Pasien mengatakan semenjak sakit tidak beraktifitas berat
DO: Pasien tampak mandiri,
Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4
Mandi √
Minum √
Toileting √
Ambulasi √
Berpindah √
Mobilisasi di tempat tidur √

Keterangan :
1 : Mandiri
2 : Dibantu alat
3 : Dibantu orang lain
4 : Dibantu alat dan orang lain
5 : Tergantung total
e. Pola Istirahat Tidur
 DS : Pasien mengatakan tidur cukup
DO: Pasien tidur 8 jam perhari, dan tidur siang 2 jam
f. Pola Perspektif Kognitif
DS : Pasien mengatakan masih biasa berhitung dan membaca
DO: Pasien tidak disorientasi, masih mampu berkomunikasi
g. Pola Persepsi dan Konsep Diri
DS : Pasien mengatakan mengerti dan memahami sakitnya
DO: Pasien sedikit tahu tentang keadaan sakitnya
h. Pola Sex dan Reproduksi
DS : Pasien mengatakan belum menikah dan berjenis kelamin laki-laki
DO: Pasienlaki-laki dan tidak ada kelainan genetalia
i. Pola Koping dan Toleransi Stress
DS : Pasien mengatakan dirinya berusaha bersabar
DO: Pasien tampak berusaha menerima keadaannya
j. Pola Peran dan Hubungan
DS : Pasien mengatakan merasa cacat dan perannya berkurang
DO: Pasien menolak keadaan dan persepsi diri kurang baik
k. Pola Nilai dan Keyakinan
DS :. Pasien mengatakan beragama islam
DO: Pasien menyebut nama nama Allah

5. Pemeriksaan Fisik
a. Kesadaran Umum : Composmentis
b. Kesadaran : E4 : M6 : V5
c. Tanda Tanda Vital : TD 100/70 mmHg, S 36°C, RR 20x/menit,
N 80x/menit
d. Pemeriksaan Kepala : simetris tidak ada luka
- Mata : simetris, pupil
isokor,masih berfungsi dengan baik
- Telinga : simetris, tidak ada
cairan, masih berfungsi dengan baik
- Mulut dan gigi : simetris, bersih, gigi
lengkap lubang 2 geraham bawah kiri
kanan
e. Pemeriksaan Leher : asimetris, nadi karotis teraba, ada
pembesaran dan benjolan di leher kanan dan
benjolan leher kiri lebih besar, ad luka jahit
bekas OP di kiri dan kanan

f. Pemeriksaan dada : bentuk simetris

 - Paru : bunyi nafas
vesikuler, tidak ada oedem
- Jantung : ritme jantung reguler
g. Pemeriksaan Abdomen : simetris, tidak ada distensi abdomen, peristaltik
usus 12x/menit
h. Pemeriksaan Genetalia : bentuk normal, berjenis kelamin laki-laki
i. Pemeriksaan ekstremitas : - ekstremitas atas: tidak ada lesi tidak ada oedim,
skor kekuatan ekstremitas 5(kekuatan penuh), terpasang infus ditangan kanan
- ekstremitas bawah: tidak ada lesi tidak ada oedim, skor kekuatan ekstremitas
5(kekuatan penuh)
2 2
2 2

6. Pemeriksaan Penunjang
Nama :Tn. R No RM : 0210xxxx
Alamat : Tegal Tanggal : 24/7/2019
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Hematologi
-Hemoglobin L 9,5 g/dL 11,5-17,1
-Leukosit 7800 u/L 3600 - 11000
-Eritrosit L 4,1 10^6 /uL 4,4 - 5,0
-Hematokrit L 30 % 40 – 52
-Trombosit 381000 % 140.000 – 392.000

7. Program Terapi
- Perbaikan KU
- infus NaCl 500cc 20tpm
- injeksi dexa 1x1 (5mg)

B. ANALISA DATA
 No. Data focus Etilogi Problem
1 S: pasien mengatakan Infiltasi tumor Nyeri Kronis
P=saat pergerakan
Q=diremas
R=diarea leher sampai ke mata
S=skala 4
T=mucul sewaktu-waktu nyeri
kronis
O: pasien tampak menahan nyeri
ketika banyak bergerak aktif dan
ketika tidak minum obat nyeri
KU: CM
TD: 100/70, S:36, N:86, RR:20x
2 S: pasien mengatakan malu dengan Penyakit (prosedur Gangguan citra
bentuk leher dan bekas jahitan OP pembedahan) tubuh
O: pasien tampak menutupi daerah
leher dengan kain
Pasien canggung untuk menatap
lawan bicara
Pasien tampak menghindari
menyentuh tubuh(leher)
Tampak benjolan di leher kiri dan
kanan
Tampak jahitan bekas OP(8cm
kanan, 4cm kiri)

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri kronis (00133) b.d infiltrasi tumor
2. Gangguan citra tubuh (00118) b.d penyakit dan prosedur pembedahan

D. INTERVENSI
Hari, Tgl Dx NOC NIC
30-31 Juli 1 Setelah dilakukn tindakan 1.Kaji karakteristik nyeri,
2019 keperawatan selama 2x24 jam
skala nyeri, sifat nyeri, lokasi
diharapkan masalah nyeri kronis
teratasi dengan kriteria hasil dan penyebaran.
indikator awal tujuan
2.Beri posisi yang
Klien mengatakan 4 5
menyenangkan.
nyeri berkurang
3.Anjurkan teknik relaksasi
atau hilang
napas dalam.
Nyeri tekan tidak
4.Ukur tanda-tanda vital
ada
5. injeksi dexa 1x1
Ekspresi wajah
 tenang 4 5 6.mengambil sampel darah
Luka sembuh
dengan baik
3 5
Keterangan:
1= tidak pernah menunjukkan
2= jarang menunjukkan
3= kadang menunjukkan
4= sering menunjukkan
5= secara konsisten menunjukkan
30-31 Juli 2 Setelah dilakukn tindakan a.Diskusikan dengan klien
2019 keperawatan selama 2x24 jam
atau orang terdekat respon
diharapkan masalah gangguan citra
tubuh teratasi dengan kriteria hasil klien terhadap penyakitnya
indikator awal tujuan
b.Tinjau ulang efek
Klien tidak malu 4 5
pembedahan
dengan keadaan
c.Berikan dukungan emosi
dirinya.
klien.
Klien dapat
4 5 d.Anjurkan keluarga klien
menerima efek
pembedahan untuk selalu mendampingi
Keterangan: klien.
1= tidak pernah menunjukkan
2= jarang menunjukkan
3= kadang menunjukkan
4= sering menunjukkan
5= secara konsisten menunjukkan

E. Implementasi
Tanggal Dx Implementasi Respon Paraf
30/7/19 1,2 1. Melakukan BHSP S: pasien mengatakan Ova
07.30 kepada klien, melakukan P=saat pergerakan
pengkajian, mengkaji Q=diremas
R=diarea leher sampai ke
KU klien, menanyakan
mata
keluhan klien, mengukur S=skala 4
TTV, melakukan T=mucul sewaktu-waktu
pemeriksaan fisik pada nyeri kronis
klien Pasien mengatakan malu
dengan bentuk lehernya
O: pasien tampak menahan
nyeri ketika banyak bergerak
aktif dan ketika tidak minum
 obat nyeri
Pasien menutupi lehernya
dengan kain
KU: CM
TD: 100/70, S:36, N:86,
RR:20x
2. Berdiskusikan dengan S:pasien mengatakan sakitnya Ova
klien atau orang terdekat selalu diungkapkan dengan
respon klien terhadap orang tuanya
Penyakitnya O:pasien tampak dekat dengan
keluarga, pasien kooperatif
3.mengambil sampel darah S:- Ova
O:pasien koopertif
13.00 1,2 1. Mengajarkan teknik S:pasien merasa nyeri Ova
nafs dalam O:pasien kooperatif
13.30 1,2 Tinjau efek pembedahan S:pasien mengatakan benjolan Ova
tetap ada
O: benjolan tampak membesar
kembali
31/7/19 1 1.Kaji karakteristik nyeri, S : pasien mengatakan Ova
14.30 P=saat pergerakan
skala nyeri, sifat nyeri,
Q=diremas
lokasi dan penyebaran. R=diarea leher sampai ke
mata
S=skala 4
T=mucul sewaktu-waktu
nyeri kronis
Pasien mengatakan malu
dengan bentuk lehernya
O: pasien tampak menahan
nyeri ketika banyak bergerak
aktif dan ketika tidak minum
obat nyeri Ova
S: pasien mengatakan posisi
nya kurang nyaman
O: memberi tahu posisi yang
2.Beri posisi yang
nyaman untuk mencegah
menyenangkan. ketidaknyamanan Ova
S:pasien mengatakan bisa
melakukan nafas dalam untuk
mengurangi nyeri
O:pasien tampak
3.Anjurkan teknik relaksasi
mempraktekkan apa yang
napas dalam. telah diajarkan cara nafas
dalam
 15.30 2 1.Diskusikan dengan klien S: pasien mengatakan Ova
keluarganya menerima dan
atau orang terdekat respon
mengupayakan untuk sembuh
klien terhadap penyakitnya O: keluarga pasien tampak
mengerti dan memahami
dengan keikhlasan apapun
kondisi Tn. R
S: pasien mengatakan
2.Tinjau ulang efek
benjolannya membesar lagi
pembedahan O: Benjolan tampak besar
16.00 1,2 1.mengukur TTV S: - Ova
O:
KU: CM
TD: 110/80, S:36, N:84,
RR:20x
2.Berikan dukungan emosi
S: pasien mengatakan selalu di Ova
klien. support oleh ayahnya
O: keluarga pasien tampak
merawat dengan penuh
perhatian dan kasih sayang
S:pasien mengatakan kemana-
3.Anjurkan keluarga klien
mana dengan keluarga Ova
untuk selalu mendampingi O:pasien tampak didampingi
selalu oleh keluarga
klien.

F. Evaluasi
Tanggal Dx Catatan perkembangan Paraf
30/7/19 1 S : pasien mengatakan Ova
20.00 P=saat pergerakan
WIB Q=diremas
R=diarea leher sampai ke mata
S=skala 4
T=mucul sewaktu-waktu nyeri kronis
O: pasien tampak menahan nyeri ketika banyak bergerak aktif
dan ketika tidak minum obat nyeri
KU: CM
TD: 100/70, S:36, N:86, RR:20x
A: Masalah nyeri kronis belum teratasi
indikator awal Akhir tujuan
Klien mengatakan 4 4 5
nyeri berkurang
atau hilang
 Nyeri tekan tidak
ada
Ekspresi wajah 4 4 5
tenang
Luka sembuh 3 3 5
dengan baik
Keterangan:
1= tidak pernah menunjukkan
2= jarang menunjukkan
3= kadang menunjukkan
4= sering menunjukkan
5= secara konsisten menunjukkan
P:Lanjutkan intervensi
Kaji ulang nyeri secara komprehensif
Ingatkan kembali teknik relaksasi nafas dalam
30/7/19 2 S: pasien mengatakan malu dengan keadaan lehernya Ova
20.00 O: pasien tampak menutupi leher dengan kain tebal
WIB A: Masalah gangguan citra tubuh belum teratasi
indikator awal Akhir tujuan
Klien tidak malu 4 4 5
dengan keadaan
dirinya.
Klien dapat
4 4 5
menerima efek
pembedahan
Keterangan:
1= tidak pernah menunjukkan
2= jarang menunjukkan
3= kadang menunjukkan
4= sering menunjukkan
5= secara konsisten menunjukkan
P: Lanjutkan intervensi
Dorong keluarga untuk selalu mensupport pasien
Dukung emosi pasien dengan positif
31/7/19 1 S : pasien mengatakan Ova
20.00 P=saat pergerakan
WIB Q=diremas
R=diarea leher sampai ke mata
S=skala 4
T=mucul sewaktu-waktu nyeri kronis
O: pasien tampak menahan nyeri ketika banyak bergerak aktif
 dan ketika tidak minum obat nyeri
KU: CM
TD: 110/80, S:36, N:84, RR:20x
A: Masalah nyeri kronis belum teratasi
indikator awal Akhir tujuan
Klien mengatakan 4 4 5
nyeri berkurang
atau hilang
Nyeri tekan tidak
ada
Ekspresi wajah
4 5 5
tenang
Luka sembuh
3 4 5
dengan baik

Keterangan:
1= tidak pernah menunjukkan
2= jarang menunjukkan
3= kadang menunjukkan
4= sering menunjukkan
5= secara konsisten menunjukkan
P: Lanjutkan intervensi
Kaji ulang nyeri secara komprehensif
Ingatkan kembali teknik relaksasi nafas dalam
31/7/19 2 S: pasien mengatakan masih malu jika lehernya tidak ditutupi Ova
20.00 O:pasien ketika dikamar ada pasien lain langsung
WIB disembunyikan kelainan nya untuk menghindari cibiran
A: Masalah gangguan citra tubuh teratasi
indikator awal Akhir tujuan
Klien tidak malu 4 4 5
dengan keadaan
dirinya.
Klien dapat
4 5 5
menerima efek
pembedahan
Keterangan:
1= tidak pernah menunjukkan
2= jarang menunjukkan
3= kadang menunjukkan
4= sering menunjukkan
5= secara konsisten menunjukkan
P: Hentikan intervensi
Namun tetap pantau:
Dorong keluarga untuk selalu mensupport pasien
Dukung emosi pasien dengan positif