REFERAT

KEHAMILAN MULTIPEL

Pembimbing :

Sutoko Andrianto, dr, SpOG(K)

Disusun Oleh :

CEMPAKA DWIANISA FAISAL

202210401011062

SMF OBSTETRI DAN GINEKOLOGI RSUD GAMBIRAN KEDIRI

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

2022
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat, hidayah dan

karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan Referat yang berjudul Kehamilan

Multipel. Penyusunan tugas ini merupakan salah satu tugas yang penulis laksanakan selama

mengikuti kepaniteraan klinik di SMF Obstetri dan Ginekologi

Penulis mengucapkan terima kasih kepada dr. Sutoko Andrianto, Sp.OG, atas

bimbingan dan waktunya sehingga penulis dapat menyelesaikan referat ini. Penulis

menyadari bahwa penyusunan referat ini jauh dari sempurna. Penulis memohon maaf dan

mengharapkan kritik serta saran yang membangun. Semoga laporan kasus ini dapat

menambah wawasan dan bermanfaat bagi semua pihak.

Kediri, 1 Januari 2023

Cempaka Dwianisa F

LEMBAR PENGESAHAN

Kehamilan Multipel
Telah disetujui sebagai laporan kasus SMF Obstetri dan Ginekologi

untuk memenuhi persyaratan

Pendidikan Profesi Dokter Fakultas Kedokteran

Universitas Muhammadiyah Malang

Tanggal :

Mengetahui,

Kepala SMF Obstetri dan Ginekologi RSUD Gambiran Kediri

G.S Heru Tribawono, dr, Sp.OG

 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR...............................................................................................ii

LEMBAR PENGESAHAN ......................................................................................iii

DAFTAR ISI .............................................................................................................iv

DAFTAR GAMBAR ................................................................................................v

DAFTAR SINGKATAN ..........................................................................................vi

BAB I PENDAHULUAN .........................................................................................1

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Definisi..................................................................................................2

2.2. Epidemiologi.........................................................................................5

2.3. Etiologi..................................................................................................5

2.4. Patofisiologi..........................................................................................6

2.5. Diagnosis...............................................................................................7

2.6. Tatalaksana...........................................................................................11

2.7. Komplikasi............................................................................................15

2.8. Prognosis...............................................................................................17

BAB III KESIMPULAN...................................................................................19

iv
 DAFTAR GAMBAR

Figure 1 Mechanism of monozygotic twining ...........................................................10

Figure 2 Placentation in twin pregnancies................................................................11

Figure 3 Determination of chorion and amnion........................................................16

Figure 4 An early first trisemester USG....................................................................16

Figure 5 A mid first trisemester USG........................................................................17

Figure 6 Twin peak sign.............................................................................................17

Figure 7 Mechanisms and complications..................................................................22

v
 DAFTAR SINGKATAN

ART : Assisted Reproductive Technology

IVF : In Vitro Fertilization

FSH : Follicle Stimulating Hormone

hCG : Human Chorionic Gonadotropin

TFU : Tinggi Fundus Uteri

DJJ : Denyut Jantung Janin

USG : Ultrasound Sonography

SC : Sectio Caesaria

b-hCG : beta – Human Chorionic Gonadotropin

IUGR : Intrauterine Growth Restriction

vi
 BAB I PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Kehamilan multipel atau kehamilan ganda merupakan kehamilan dengan dua janin

atau lebih (Kementrian Kesehatan Republik Indonesia, 2013). Kehamilan multipel terjadi

akibat dua atau lebih pembuahan, satu pembuahan yang diikuti dengan pembelahan

zigot, atau dapat dikarenakan keduanya (Cunningham et al., 2022). Kehamilan multipel

dapat berupa gemelli (2 janin), triplet (3 janin), kuadruplet (4 janin), kuintuplet (5 janin)

dan seterusnya dengan frekuensi peristiwa yang semakin jarang seiring bertambahnya

jumlah janin pada kehamilan multipel (Mochtar, 2012).

Kejadian kehamilan multipel sekitar 1 dari 80 kehamilan, insidensi kehamilan

multipel meningkat selama 3 dekade terakhir dikarenakan penggunaan pengobatan

infertilitas (Esteves-Pereira et al., 2021). Kehamilan multipel memiliki resiko komplikasi

pada ibu dan janin dibandingkan dengan kehamilan tunggal (Lau et al., 2022).

Komplikasi mortalitas dan morbiditas janin pada kehamilan multipel 3 kali lebih besar

dibandingkan dengan kehamilan tunggal, mortalitas janin pada kehamilan multipel

dikarenakan tingginya resiko kelahiran premature dan berat janin rendah (Esteves-

Pereira et al., 2021). Komplikasi yang dapat terjadi pada ibu dengan kehamilan multipel

antara lain hiperemesis, perdarahan post-partum, dan hipertensi dalam kehamilan

(Esteves-Pereira et al., 2021). Hal ini menunjukan bahwa penting untuk membahas

kehamilan multipel beserta komplikasinya.

1.2 Tujuan Penulisan

Tujuan dari penulisan referat ini adalah untuk memenuhi persyaratan Pendidikan

Profesi Dokter Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Malang di RSUD

1
 2

Gambiran Kediri dan untuk mengetahui tentang definisi, epidemiologi, patofisiologi,

klasifikasi, diagnosis, dan tatalaksana Kehamilan multipel.

1.3 Manfaat

Penulisan referat ini diharapkan mampu menambah pengetahuan dan pemahaman

penulis maupun pembaca mengenai Kehamilan multipel.

 BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Kehamilan multipel merupakan kehamilan dengan dua janin atau lebih, istilah yang

digunakan untuk kehamilan multipel dengan 2 janin adalah gemelli, 3 janin triplet, 4

janin kuadruplet, 5 janin kuintuplet, dst (Gabbe et al., 2021). Kehamilan multipel dibagi

menjadi 2 tipe yaitu monozigot yaitu kehamilan multipel yang terjadi dari 1 telur yang

dibuahi oleh 1 sperma, dan tipe dizigot yaitu kehamilan multipel yang berasal dari 2 telur

yang dibuahi sperma yang berbeda (Triana, 2014).

2.1.1 Monozigot (Mono ovular-identical twins) (33%) :

2.1.1.1 Terjadi dari pembelahan 1 ovum yang di fertilisasi oleh 1 sperma.

2.1.1.2 Pembelahan pada hari ke 0-4 paska fertilisasi akan menghasilkan 2

korion dan 2 amnion (dikorionik, diamnion). Dikarenakan pembelahan

terjadi pada konsepsi awal atau pada tahap morula.

2.1.1.3 Pembelahan antara hari ke 4-8 mengarah pada pembentukan blastokista

dengan 2 embrioblas (inner cell masses) yang terpisah. Masing-masing

embrioblas akan membentuk amnionnya sendiri di dalam 1 korion

(monokorionik, diamnionik).

2.1.1.4 Pembelahan antara hari ke 8-12 amnion dan amnion cavity terbetuk

diatas lempeng germinal (germinal plate). Pembelahan pada tahap

implanted blastocyst ini menghasilkan 2 embrio dengan 1 amnion dan 1

korion (monokorionik, monoamnionik).

2.1.1.5 Pembelahan >13 hari setelah fertilisasi dimana segmentasi terhambat

setelah embryonic disc terbentuk akan mengakibatkan kembar siam

(kembar dempet). Teori lain mengatakan kembar siam terjadi

2
 3

dikarenakan fusi sebagian satu embrio dari pasangan monozigot ke yang

lain.

Figure 1 Mechanism of monozygotic twinning

2.1.2 Dizigot (Binovular-fraternal twins) (66%) :

2.1.2.1 Fertilisasi dari 2 ovum dan 2 sperma.

2.1.2.2 1 ovarium dan 2 folikel de graaf, atau 1 ovarium dan 1 folikel de graaf,

atau 1 ovarium kanan dan 1 ovarium kiri.

2.1.2.3 Merupakan kembar fraternal.

 4

2.1.2.4 Bersifat dikorionik yaitu korion terpisah dan memiliki 2 plasenta.

Diamniotik yaitu kantung amnion terpisah dengan atau tanpa plasenta

yang terpisah.

Figure 2 placentation in twin pregnancies

Perbedaan ciri, sifat dan lain-lainnya antara kembar monozigot dan dizigot (Mochtar,

2012):

Monozigot Dizigot

Jenis kelamin Sama Sama atau tidak

Rupa dan sifat Sama Sedikit berbeda

Mata, telinga, gigi, kulit Sama Berbeda

Ukuran antropologik Sama Berbeda

Sidik jari Sama Berbeda

Cara pegangan Dapat sama, dapat Sama

 5

berbeda (kidal dengan

tidak)

Table 1 different characteristic of monozygotic and

dizygotic twinning

2.2 Epidemiologi

Kehamilan multipel terjadi pada 1% seluruh kehamilan di dunia dengan 2/3 (70%)

adalah kembar dizigot dan 1/3 (30%) adalah monozigot. Insidensi kehamilan kembar

menurut hukum Hellin adalah 1 dalam 80n-1 kehamilan, insidensi gemelli sebanyak 1 : 80

kehamilan, triplet sebanyak 1 : 802, quadruplet 1 : 803, dan seterusnya (Myers, 2009).

Terapi infertilitas yang beberapa tahun belakangan banyak digunakan seperti Assisted

Reproductive Technology (ART) dan In-Vitro Fertilization (IVF) meningkatkan insiden

kehamilan multipel (Yang et al., 2018). Belum terdapat data angka kelahiran anak

kembar yang dikeluarkan secara berkala oleh instansi pemerintah di Indonesia, namun

pada penelitian yang dilakukan oleh Sarinah, Bintang dkk diperoleh proporsi kelahiran

kembar sekitar 1,4% dari seluruh kelahiran atau 14 per 1.000 kelahiran hidup (Bintang et

al., 2018).

2.3 Etiologi

Kehamilan gemelli terjadi akibat pembuahan dari 2 ovum oleh 2 sperma yang berbeda

(dizigotik/fraternal), namun sekitar 1/3 janin kehamilan multipel berasal dari satu ovum

yang mengalami pembelahan menjadi 2 (monozigotik) (Cunningham et al., 2022).

Terdapat beberapa factor yang mempengaruhi terjadinya kehamilan multipel :

2.3.1. Umur, bangsa, dan seringnya paritas pada ibu. Faktor-faktor ini mempengaruhi

kehamilan multipel khususnya tipe dizigotik. Makin bertambahnya usia maternal

 6

dengan puncak pada usia 37 tahun akan meningkatkan kejadian kehamilan

multipel. Bangsa afrika memiliki tingkat kehamilan multipel (dizigotik) yang

lebih tinggi dibandingkan dengan bangsa kulit putih dan bangsa Asia.

2.3.2. Obat-obat induksi ovulasi profertil, domid dan hormone gonadotropin dapat

menyebabkan kehamilan multipel dizigotik dengan jumlah janin lebih dari 2.

2.3.3. Faktor keturunan, terutama keturunan dari sisi maternal.

2.3.4. Faktor lain yang belum diketahui.

2.4 Patofisiologi

Kehamilan multipel dizigot atau fraternal memiliki angka insidensi 1%-1.5% dari

seluruh kehamilan, sedangkan kehamilan multipel monozigotik atau identic memiliki

angka insidensi 0.4% dari seluruh kehamilan. Hal ini menunjukan kejadian kembar

dizigot lebih sering terjadi. Kembar dizigot merupakan hasil dari pembuahan 2 ovum

oleh 2 sperma yang terpisah, oleh karena itu kembar dizigot bukanlah kembar sejati dan

secara genetik sama seperti saudara kandung lainnya (Gabbe et al., 2021).

Kehamilan multipel dizigot sangat dipengaruhi oleh terapi infertilitas, usia

maternal, ras, keturunan, dan ukuran tubuh maternal. Terapi infertilitas induksi ovulasi

dengan follicle-stimulating hormone (FSH) dan human chorionic gonadotropin (hCG)

meningkatkan kejadian kehamilan multipel secara signifikan, selain itu pada terapi IVF

semakin banyak jumlah embrio yang dipindahkan ke maternal maka semakin tinggi

resiko kejadian kehamilan multipel. The American society for reproductive medicine

membuat pedoman mengenai jumlah embrio atau blastokista yang boleh dipindahkan

ke maternal guna menurunkan kejadian kehamilan multipel (Cunningham et al., 2022).

Usia maternal merupakan faktor penting lainnya yang mengakibatkan kejadian

kehamilan multipel. Hal ini dikarenakan pada usia >35 tahun kadar FSH didalam tubuh
 7

meningkat dengan puncaknya pada umur 37 tahun (Gabbe et al., 2021). Kadar FSH

yang tinggi mengakibatkan stimulasi ovarium lebih aktif dan memungkinkan lebih dari

satu folikel menjadi matang. Perbedaan ras memiliki angka insiden kehamilan multipel

yang beragam, ras kulit hitam memiliki insiden kehamilan multipel terbanyak

dibandingkan dengan ras lainnya (Cunningham et al., 2022).

Faktor keturunan juga memiliki peran dalam insiden kehamilan multipel, pada

salah satu studi (Gause, 1972) yang meneliti 4000 kehamilan didapatkan wanita dengan

saudara kembar dizigot juga memberikan kelahiran kembar dengan angka 1 kehamilan

multipel dari 58 kehamilan. Sedangkan wanita dengan suami yang memiliki saudara

kembar dizigot memberikan kelahiran kembar dengan angka 1 kehamilan multipel dari

116 kehamilan. Tinggi dan berat badan mempengaruhi kejadian kehamilan multipel,

semakin tinggi dan semakin berat wanita tersebut maka akan semakin tinggi resiko

insiden kehamilan multipel, sebaliknya wanita yang kekurangan gizi dan tubuh pendek

memiliki kemungkinan memiliki kehamilan multipel yang rendah (Cunningham et al.,

2022).

Kehamilan multipel monozigot terjadi dari membelahnya 1 zigot yang dibuahi

oleh 1 sperma. Mekanisme yang mendasari kehamilan multipel monozigot masih

kurang dipahami, salah satu teori menyebutkan bahwa kehamilan multipel monozigot

terjadi dikarenakan pembuahan ovum tua yang memiliki zona pelusida yang lebih

rapuh atau sitoplasma yang tidak adekuat dan dengan inner cell mass yang mengalami

kerusakan mengakibatkan pembelahan ovum yang telah dibuahi, teori ini menjelaskan

bahwa peristiwa kehamilan multipel monozigot merupakan peristiwa teratogenic

(Basiri et al., 2019). Teori lain tentang kehamilan multipel monozigot diakibatkan oleh

terapi infertilitas seperti IVF dan induksi ovulasi telah terbukti meningkatkan angka

resiko kehamilan multipel monozigot lebih dari 10 kali lipat. Hal ini dikarenakan
 8

kehamilan oleh terapi infertilitas mengakibatkan kerusakan pada zona pellucida,

kerusakan pada zona tersebut bertanggung jawab atas kencenderungan terjadinya

iatrogenic zygote splitting yaitu pemisahan zigot yang telah dibuahi dikarenakan terapi

medis (Gabbe et al., 2021).

2.5 Diagnosis

Diagnosis kehamilan multipel seringkali terlewat, untuk menetapkan diagnosis

tenaga kesehatan harus memikirkan kemungkinan kehamilan multipel jika

mendapatkan tanda-tanda seperti uterus yang lebih besar melebihi usia kehamilan atau

lamanya amenore, pertumbuhan uterus yang lebih cepat dari normal pada saat kontrol

rutin, pertambahan berat badan yang mencolok tanpa adanya obesitas sebelumnya

atau edema, teraba banyak bagian kecil saat pemeriksaan leopold, teraba 2

ballotement (ACOG Practice Bulletin, 2021). Selain itu diagnosis kehamilan multipel

dapat ditegakkan dengan :

2.5.1 Anamnesis

2.5.1.1 Terdapat Riwayat keturunan kembar dalam keluarga.

2.5.1.2 Kehamilan dengan terapi infertilitas.

2.5.1.3 Pertumbuhan uterus yang cepat pada trisemester kedua, TFU >4cm dari

usia kehamilan atau lamanya amenorea.

2.5.1.4 Gerakan janin yang terasa lebih dari satu.

2.5.1.5 Penambahan berat badan signifikan yang bukan disebabkan oleh

obesitas atau edema.

2.5.2 Pemeriksaan fisik

2.5.2.1 Teraba banyak bagian kecil.

2.5.2.2 Teraba 3 bagian besar janin.

2.5.2.3 Teraba 2 ballotement.

 9

2.5.2.4 Terdengar lebih dari satu DJJ dengan perbedaan 10 atau lebih.

2.5.3 Pemeriksaan USG

Pemeriksaan USG dapat menegakkan diagnosis kehamilan multipel.

pemeriksaan USG pada trisemester pertama sejak usia kehamilan 5 minggu hingga 10

minggu dapat menentukan diagnosis kehamilan multipel yang akurat, dengan

mengidentifikasi kantong gestasional yang terpisah dan individual yolk sacs.

Pemeriksaan jumlah korion dan amnion pada USG juga penting dilakukan (Khalil et

al., 2016).

Figure 3 determination of chorion and amnion in

first-trisemester pregnancies

A B
 10

Figure 4 An early first-trisemester USG, separate gestational sacs,

dichorionic twin gestation
Figure 5 A mid first-trisemester USG, monochorionic diamniotic
twin pregnancy with very thin hairlike dividing membrane

Figure 6 Twin peak sign (Lambda sign) in a dichorionic twin

pregnancy with fused placenta
 11

2.6 Tatalaksana

Tatalaksana pada kehamilan multipel dibagi menjadi sebelum melahirkan, saat

melahirkan, dan setelah melahirkan (Chien, 2020) :

2.6.1. Antepartum

2.6.1.1 Diet dan pola makan yang baik, wanita dengan kehamilan kembar

mengalami kenaikan berat badan sekitar 15kg – 20kg. the American

college of obstetricians and gynecologists merekondemdasikan wanita

dengan kehamilan multipel untuk mengkonsumsi lebih dari

300kalori/hari lebih banyak dari wanita hamil normal (2700-2800

kalori/hari).

2.6.1.2 Pemberian suplemen besi dan asam folat pada saat prenatal minimal

30mg, dikarenakan anemia defisiensi besi merupakan masalah yang

paling sering dijumpai pada wanita dengan kehamilan multipel dan dapat

meningkatkan resiko persalinan preterm.

2.6.1.3 Mengurangi aktivitas berat dan perbanyak istirahat.

2.6.1.4 Pemeriksaan kehamilan di RS minimal setiap 2 minggu dan

mengidentifikasi pergerakan janin, tanda distress janin, evaluasi apakah

terdapat kelainan kongenital atau gangguan petumbuhan janin, dan

tanda-tanda inpartu dikarenakan komplikasi pada janin yang mungkin

muncul pada kehamilan multipel adalah persalinan preterm.

2.6.2. Intrapartum
 12

Tatalaksana persalinan pada kehamilan multipel sangat bergantung pada posisi

dan presentasi seluruh janin. Terdapat distribusi presentasi pada janin kembar

yang dijelaskan pada synopsis obstetri.

2.6.2.1. Kedua janin dalam letak membujur, presentasi vertex (44-47%).

2.6.2.2. Letak membujur, presentasi vertex bokong (37-38%).

2.6.2.3. Keduanya presentasi bokong (8-10%).

2.6.2.4. Letak lintang dan presentasi vertex (5-5,3%).

2.6.2.5. Letak lintang dan presentasi bokong (1,5-2%).

2.6.2.6. Keduanya letak lintang (0,2%-0,6%).

2.6.2.7. Letak dan presentasi 69 atau interlocking.

Cara persalinan pada kehamilan multipel sangat bergantung dengan presentasi

kedua janin (Kandou et al., 2016):

2.6.2.8. Presentasi vertex-vertex : lahirkan pervaginam dengan episiotomy

mediolateral.

2.6.2.9. Presentasi vertex-non vertex : siapkan SC atau pervaginam dengan

breech delivery atau versi luar.

2.6.2.10. Presentasi non vetex-vertex atau non vertex-non vertex : partus SC.

2.6.2.11. Jika hamil kembar 3 atau lebih : partus SC.

2.6.2.12. Interlocking twins : segera lakukan SC.

2.6.3. Post partum

Lakukan asuhan seperti kelahiran pada umumnya, perhatikan apakah

terdapat perdarahan post partum.

2.6.4. Cara persalinan

 13

Persalinan pada kehamilan multipel harus mempertimbangkan letak,

presentasi, dan kondisi janin. Persalinan pervaginam dapat dilakukan jika

sesuai indikasi.

2.6.4.1. Janin pertama

2.6.4.1.1 Siapkan peralatan resusitasi dan perawatan bayi.

2.6.4.1.2 Pasang infus dan berikan cairan intravena.

2.6.4.1.3 Pantau keadaan janin dengan pemeriksaan DJJ.

2.6.4.1.4 Jika DJJ <100 kali/menit atau >180 kali/menit, curigai

adanya gawat janin.

2.6.4.1.5 Jika presentasi janin vertex, lakukan persalinan spontan dan

monitor persalinan dengan partograph.

2.6.4.1.6 Jika presentasi bokong atau letak lintang, lakukan SC.

2.6.4.1.7 Tinggalkan klem pada ujung maternal tali pusat dan jangan

lahirkan plasenta sebelum janin kedua dilahirkan.

2.6.4.2. Janin kedua atau janin berikutnya

2.6.4.2.1 Segera setelah bayi pertama lahir, lakukan palpasi abdomen

untuk menentukan letak janin kedua atau berikutnya.

2.6.4.2.2 Jika perlu, lakukan versi luar agar letak janin kedua

memanjang.

2.6.4.2.3 Periksa DJJ.

2.6.4.2.4 Lakukan periksa dalam untuk menentukan :

2.6.4.2.4.1 Presentasi janin kedua.

2.6.4.2.4.2 Selaput ketuban masih utuh atau sudah pecah.

2.6.4.2.4.3 Ada tidaknya prolaps tali pusat.

2.6.4.2.5 Jika presentasi vertex :

 14

2.6.4.2.5.2 Pecahkan ketuban dengan klem kokcher jika

ketuban belum pecah.

2.6.4.2.5.3 Periksan DJJ antara kontraksi uterus untuk

menilai keadaan janin.

2.6.4.2.5.4 Jika his tidak adekuat setelah kelahiran bayi

pertama, berikan infus oksitosin dengan cepat

untuk menimbulkan his adekuat (3 kontraksi

dalam 10 menit, dengan lama his 40 detik)

2.6.4.2.5.5 Jika janin tidak lahir dalam 2 jam dengan his

yang adekuat atau terdapat tanda gawat janin,

lakukan SC segera.

2.6.4.2.6 Jika presentasi bokong :

2.6.4.2.6.2 Apabila taksiran berat janin tidak lebih dari janin

pertama dan servix tidak mengecil, rencanakan

partus pervaginam.

2.6.4.2.6.3 Jika his tidak ada atau tidak adekuat setelah

kelahitan bayi pertama, berikan infus oksitosin

dengan cepat untuk menimbulkan his adekuat.

2.6.4.2.6.4 Pecahkan ketuban dengan klem kokher jika

ketuban belum pecah dan bokong sudah turun.

2.6.4.2.6.5 Periksa DJJ diantara 2 kontraksi uterus, jika

terdapat tanda gawat janin lakukan ekstraksi

bokong.

2.6.4.2.6.6 Jika persalinan pervaginam tidak

memungkinkan, lahirkan janin dengan SC.

 15

2.6.4.2.7 Jika letak lintang :

2.6.4.2.7.2 Apabila selaput ketuban utuh, lakukan versi luar.

2.6.4.2.7.3 Jika versi luar gagal dan pembukaan lengkap

namun selaput ketuban masih utuh, lakukan versi

dalam dan lanjutkan dengan ekstraksi (versi

dalam podalic).

2.6.4.2.7.4 Dengan memakai sarung tangan steril, masukkan

satu tangan ke dalam uterus dan raihlah kaki

janin.

2.6.4.2.7.5 Secara perlahan Tarik janin ke bawah.

2.6.4.2.7.6 Lanjutkan dengan ekstraksi sungsang.

2.6.4.2.7.7 Periksa DJJ diantara his.

2.6.4.2.7.8 Jika versi luar gagal dan versi dalam tidak

dianjurkan atau gagal, segera lakukan SC.

2.6.4.2.7.9 Berikan oksitosin 10 unit IM atau ergometrin

0,2mg IM dalam waktu 1 menit setelah bayi

terakhir lahir dan teruskan penanganan aktif kala

III untuk mengurangi perdarahan post partum.

 16

2.7 Komplikasi

Figure 7 Mechanisms and complications

Komplikasi kehamilan multipel dapat terjadi pada maternal maupun pada janin.

Komplikasi yang sering terjadi pada ibu seperti perdarahan postpartum, hal ini

dikarenakan pada kehamilan multipel uterus mengalami overdistention sehingga

terjadi kelemahan pada otot uterus dan mengarah pada atonia uteri yang

mengakibatkan perdarahan (Wei et al., 2016). Hipertensi gestasional dan pre-

eklampsia juga merupakan komplikasi yang dapat muncul pada wanita dengan

kehamilan multipel, ukuran plasenta yang lebih besar pada kehamilan multipel tanpa

disertai peningkatan aliran darah mengakibatkan hipoperfusi pada plasenta sehingga

pembuluh darah akan mengalami kontraksi guna memperbaiki keadaan hipoperfusi

pada plasenta. Anemia sering ditemukan pada kehamilan multipel oleh karena
 17

kebutuhan nutrisi yang tinggi serta peningkata volume plasma yang tidak sebanding

dengan peningkatan sel darah merah mengakibatkan kadar hemoglobin menurun.

Tingginya kadar b-HCG pada kehamilan multipel dapat menimbulkan komplikasi

hiperemesis gravidarum (Basiri et al., 2019).

Wanita dengan kehamilan multipel memiliki resiko tinggi terjadinya abortus

spontan pada salah satu janin atau keduanya. Komplikasi maternal lain yang lebih

jarang muncul seperti abrupsi, eclampsia, antepartum thromboembolism, manual

placental extraction, postpartum thromboembolism (Cunningham et al., 2022).

Banyaknya janin pada kehamilan multipel membuat ruangan pada cavum uteri

semakin sempit untuk janin yang terus bertumbuuh sehingga dapat mengakibatkan

komplikasi lahir premature dan Intauterine Growth Restriction (IUGR) pada janin.

Komplikasi kelainan kongenital yang diakibatkan kurangnya supply nutrisi maternal,

kejadian ini akan meingkat sesuai dengan jumlah janin. Pada kembar triplet, angka

kelaninan kongenital lebih tinggi dibandingkan dengan gemelli (Myers, 2009).

Abnormalitas koneksi vascular pada plasenta menimbulkan komplikasi kematian

janin. Pada kembar monokorion diamnion memiliki vascular interplasenta yang

terhubung, hal ini dapat menimbulkan distribusi aliran darah dan nutrisi yang tidak

seimbang sehingga muncul komplikasi Twin-Twin Transfusion Syndrome, ditandai

dengan pertumbuhan antara janin yang jauh berbeda. Kembar monozigot dengan

monokorion monoamnion berbagi kantong amnion yang sama, sehingga dapat terjadi

komplikasi lilitan tali pusat. Pada 21-63% kehamilan multipel terjadi komplikasi

Vanishing Twin Syndrome pada trisemester kedua, yaitu keadaan salah satu janin

meninggal atau bahkan menghilang. Keadaan ini dapat menyebabkan kelainan genetic

atau kelainan neurologic pada janin yang tetap bertahan hidup (Mashamba, 2022).

2.8 Prognosis
 18

Semua wanita dengan kehamilan multipel dianggap kehamilan resiko tinggi

berdasarkan skor poedji rochjati, sehingga diperlukan kontrol kehamilan yang lebih

sering dan memperhatikan komplikasi-komplikasi yang dapat muncul bagi ibu

maupun janin. Sebagian besar kehamilan multipel lahir dengan usia premature, hal ini

mengakibatkan angka mortalitas lebih tinggi dibandingkan dengan angka mortalitas

kelahiran tunggal. Angka mortalitas kehamilan multipel sekitat 4 kali lipat dari angka

mortalitas kehamilan tunggal.

Kehamilan multipel dengan monoamniotic memiliki kemungkinan lilitan tali

pusat yang tinggi, sehingga dapat mengakibatkan asfiksia pada janin. Pada kondisi

lilitan tali pusat, janin kedua memiliki resiko anoksia lebih daripada janin pertama

dikarenakan janin kedua membutuhkan waktu lebih lama untuk dilahirkan

dibandingkan dengan janin pertama. Kehamilan multipel dengan jumlah janin 4-5

memiliki angka mortalitas yang lebih tinggi untuk masing-masing janin jika

dibandingkan dengan kehamilan gemelli (Lau et al., 2022).

 BAB III KESIMPULAN

Kehamilan multipel merupakan kehamilan dengan dua janin atau lebih. (Amorosa,

Cleary-Goldman and D’Alton, 2017). Kehamilan multipel dibagi menjadi 2 tipe yaitu

monozigot yaitu kehamilan multipel yang terjadi dari 1 telur yang dibuahi oleh 1 sperma, dan

tipe dizigot yaitu kehamilan multipel yang berasal dari 2 telur yang dibuahi sperma yang

berbeda. Insiden kembar dizigot lebih banyak dibandingkan dengan kembar monozigot,

sebanyak 2/3 dari seluruh kehamilan merupakan kembar dizigot dan sebanyak 1/3 dari

seluruh kehamilan merupakan kembar monozigot. Kembar dizigot sangat dipengaruhi oleh

usia maternal, ras, keturunan, dan bentuk tubuh maternal, hal ini berkaitan dengan tingginya

kadar FSH yang mengakibatkan terjadinya pematangan 2 ovum. Kembar monozigot

dianggap sebagai peristiwa teratogenic, kembar monozigot terjadi akibat pembuahan ovum

tua dengan zona pellusida yang rapuh (Gabbe et al., 2021).

Semua kehamilan multipel merupakan kehamilan dengan resiko tinggi berdasarkan

skor poedji roehjati sehingga diperlukan kontrol rutin kehamilan yang lebih sering, dan

persalinan dilakukan di RS yang memiliki peralatan SC. Banyak komplikasi yang dapat

terjadi pada ibu maupun janin, angka mortalitas kelahiran kembar sekitar 4 kali lipar

mortilitas kelahiran tunggal. Sehingga diagnosis kehamilan multipel diperlukan sedini

mungkin sejak trisemester pertama untuk menentukan komplikasi yang mungkin akan

muncul dan tatalaksana yang akan dilakukan. Persalinan dengan kehamilan multipel

dilakukan dengan cara yang sedikit berbeda dengan kehamilan tunggal bergantung dengan

letak dan presentasi janin. Kehamilan multipel dengan presentasi vertex-vertex dapat

dilahirkan dengan pervaginam, presentasi vertex-non vertex dapat dilahirkan dengan

pervaginam naum harus menyiapkan alat SC, presentasi non vertex-non vertex dilahirkan

dengan SC, dan kembar interlocking harus dilakukan SC segera.

19
 DAFTAR PUSTAKA

ACOG Practice Bulletin (2021) ‘Multifetal Gestations: Twin, Triplet, and Higher-

Order Multifetal Pregnancies’, Obstetrics & Gynecology, 137(6). Available at:

https://journals.lww.com/greenjournal/Fulltext/2021/06000/Multifetal_Gestations__Twin,_Tr

iplet,_and.39.aspx.

Amorosa, J. M. H., Cleary-Goldman, J. and D’Alton, M. E. (2017) ‘Physiologic

Effects of Multiple Pregnancy on Mother and Fetus’, in Polin, R. A. et al. (eds). Elsevier, pp.

167-176.e2. doi: https://doi.org/10.1016/B978-0-323-35214-7.00016-0.

Basiri, B. et al. (2019) ‘Incidence and short outcome in multiple pregnancies: A single

center cross-sectional study in Iran 2016-2017’, Medical Journal of Indonesia, 28(1), pp. 28–

34. doi: 10.13181/mji.v28i1.2827.

Bintang, S. et al. (2018) ‘Hubungan Kelahiran Kembar Dengan Kematian Neonatal

Di Indonesia: Analisis Data Sdki 2012’, Jurnal Kesehatan Reproduksi, 9(2), pp. 87–97. doi:

10.22435/kespro.v9i2.906.87-97.

Chien, P. (2020) ‘Multiple pregnancy and assisted conception treatment’, BJOG: An

International Journal of Obstetrics and Gynaecology, 127(5), pp. 525–526. doi:

10.1111/1471-0528.16154.

Cunningham, F. G. et al. (2022) ‘Editors’, in Williams Obstetrics, 26e. New York,

NY: McGraw Hill. Available at: http://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?

aid=1188265173.

Esteves-Pereira, A. P. et al. (2021) ‘Twin pregnancy and perinatal outcomes: Data

from “Birth in Brazil Study”.’, PloS one. United States, 16(1), p. e0245152. doi:

10.1371/journal.pone.0245152.

20
 21

Esteves-Pereira, A. P. et al. (2021) ‘Twin pregnancy and perinatal outcomes: Data

from “Birth in Brazil Study”’, PLoS ONE, 16(1 January), pp. 1–13. doi:

10.1371/journal.pone.0245152.

Gabbe, S. G. et al. (2021) Obstetrics : normal and problem pregnancies. 8th Editio.

Philadelphia: Elsevier.

Gause, R. W. (1972) ‘Multiple Pregnancies : Diagnosis, Delivery and Problems of

Development’, JOGN Nursing.

Kandou, R. D. et al. (2016) ‘Luaran persalinan gemeli di RSUP Prof’, Jurnal e-Clinic

(eCl), 4(2).

Khalil, A. et al. (2016) ‘ISUOG Practice Guidelines: Role of ultrasound in twin

pregnancy’, Ultrasound in Obstetrics and Gynecology, 47(2), pp. 247–263. doi:

10.1002/uog.15821.

Lau, S. L. et al. (2022) ‘Perinatal mortality rate in multiple pregnancies: a 20-year

retrospective study from a tertiary obstetric unit in Hong Kong’, Hong Kong Medical

Journal, 28(5), pp. 347–355. doi: 10.12809/hkmj2210153.

Mashamba, T. (2022) ‘Complications of Multiple Pregnancy: Conception to

Delivery’, in Abduljabbar, P. H. S. (ed.). Rijeka: IntechOpen, p. Ch. 7. doi:

10.5772/intechopen.107293.

Mochtar, R. (2012) Sinopsis Obstetri Fisiologi dan Patologi Jilid 1 Edisi 3. Edited by

A. Sofian. EGC.

Myers, J. (2009) ‘Oxford Handbook of Obstetrics and Gynaecology, 2nd edition’,

The Obstetrician & Gynaecologist, 11(4), pp. 294–294. doi: 10.1576/toag.11.4.294.27536.

 22

Triana, A. (2014) ‘Pengaruh Penyakit Penyerta Kehamilan dan Kehamilan Ganda

dengan Kejadian Bayi Berat Lahir Rendah di RSUD Arifin Achmad Provinsi Riau’, Jurnal

Kesehatan Komunitas, 2(5), pp. 193–198. doi: 10.25311/keskom.vol2.iss5.73.

Wei, J. et al. (2016) ‘Complications in multiple gestation pregnancy: A cross-

sectional study of ten maternal-fetal medicine centers in China , Collaborative Group on

Twin Birth and Fetal Abnormality in China’, Oncotarget, 7(21), pp. 30797–30803. Available

at: www.impactjournals.com/oncotarget%0Awww.impactjournals.com/oncotarget/.

Yang, M. et al. (2018) ‘Association of assisted reproductive technology and multiple

pregnancies with the risks of birth defects and stillbirth: A retrospective cohort study’,

Scientific Reports, 8(1), pp. 1–8. doi: 10.1038/s41598-018-26567-2.

ZA, R. N., Renjani, R. S. and Astuti, R. (2019) ‘Pengaruh Umur, Kehamilan Ganda

dan Gravida pada Kejadian Preeklampsia di Rumah Sakit Umum Meuraxa Banda Aceh

Tahun 2015’, Journal of Healthcare Technology and Medicine, 2(2), p. 115. doi:

10.33143/jhtm.v2i2.244.