LesionLESIONI - DA - DECUBITO - PROCEDURAi Da Decubito Procedura

sigla
Procedura
PG_01,
LDP_03
PROCEDURA OPERATIVA
Azienda ULSS N. 13 Mirano
Presidio Ospedaliero di:
Dolo/Mirano/Noale
Prevenzione e trattamento delle lesioni

da pressione
Preparata da
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Revisione N 0
del 11/01/2013
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Approvata da
Nome Cognome
(Funzione)
Direttore Dipartimento
Geriatrico Riabilitativo
Dott. A. Cester
Firma
Inf. Amendola Rosario

Inf. Barbiero Michela
Firma
Direttore UOC
Medicina Mirano
Dott. G. Don
Inf. Castellini Elisa

Inf. Coletto Manuela
Direttore Direzione delle

Professioni dellassistenza
Dott. G. Bon
Inf. Milanesi Claudia

Inf. Pellizzon Fiorella
Inf. Sorato M. Grazia
Copia in distribuzione controllata
controllata
Copia in distribuzione non
LISTA DI REVISIONE
Preparata da
N
Revisione
0
Data
Motivo della
Revisione
Nome Cognome
(Funzione)
Firma
Approvata da
Nome
Cognome
Firma
(Funzione)
Prima stesura
1
2
INDICE
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7
8
9
Scopo
Campi di applicazione
Definizioni ed abbreviazioni
Epidemiologia
Eziologia
Classificazione delle LDP
pag.
pag.
pag.
pag.
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2
2
3
4
5
8
6.1
6.2
6.3
pag.
pag.
pag.
9
12
13
pag.
pag.
pag.
14
16
16
Classificazione LDP in base alla perdita di tessuto e alla morfologia

Classificazione LDP in base al colore
Classificazione LDP in base all'essudato
Documenti di riferimento
Responsabile della Procedura
Distribuzione
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da pressione
10 La prevenzione
10.1
10.2
10.3
10.4
10.5
Identificazione dei soggetti a rischio

Igiene cutanea
Mobilizzazione e posizionamento
Tipologie di posizione
Presidi di supporto
11 Nutrizione
12 Trattamento della lesione
12.1
12.2
Detersione
Debridment e sbrigliamento
13 Esecuzione della medicazione

13.1
Prodotti di medicazione
14 Descrizione delle attivit e responsabilit

15 Note
sigla
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39
39
Allegati:
Allegato A - Modulo di registrazione per la distribuzione delle Procedure in forma
controllata
Allegato B - Modulo di registrazione della verifica semestrale di applicazione della Procedura
Allegato A1 - Scala di Braden
Allegato A2 - Scala di Norton modificata secondo Stotts
1. SCOPO
Con il seguente protocollo si intende migliorare la qualit di vita del paziente immobilizzato o
non autosufficiente, creando uniformit nel processo assistenziale di prevenzione e
trattamento delle lesioni da pressione.
La prevenzione ed il trattamento delle lesioni da decubito costituiscono nel contesto
domiciliare e in quello ospedaliero, un rilevante problema di assistenza sanitaria tale da
richiederne un elevato ed importante impegno gestionale delle risorse umane, materiali e
tecnologiche.
2. CAMPI DI APPLICAZIONE
La Procedura si applica in tutte le condizioni nelle quali un soggetto presenti, a causa di uno
stato patologico generale o locale che ne comporti l'ipomobilit o la ridotta capacit motoria,
esponendolo maggiormente all'insorgenza delle LDP.
Sar quindi necessario, come primo obbiettivo, prestare particolare attenzione ai soggetti
pluripatologici con patologie che possono favorirne l'insorgenza e/o rallentarne o ostacolarne
la guarigione quali:
malnutrizione
sarcopenia / fragilit
malattie cardiovascolari e BPCO in end stage
diabete
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patologie oncologiche
immunodeficienze
vasculopatie periferiche
patologie neurologiche
infezioni concomitanti
3. DEFINIZIONI ED ABBREVIAZIONI
Definizione Internazionale NPUAP-EPUAP di Ulcera da Pressione
Unulcera da pressione una lesione localizzata alla cute e/o agli strati sottostanti,
generalmente in corrispondenza di una prominenza ossea, quale risultato di pressione, o
pressione in combinazione con forze di taglio. Numerosi fattori contribuenti o confondenti
sono associati con le ulcere da pressione; il significato di questi fattori deve ancora essere
delucidato.
LEGENDA:
ABRASIONE: trauma superficiale della cute a spessore parziale, spesso causato da frizione.
ALGINATI: prodotti ad alto potere assorbente, di tipo inattivo (non influiscono sulla
riparazione tessutale) che impediscono la macerazione del letto di lesione. Si usano nelle
ulcere iperessudanti, si possono usare anche per la medicazione di lesioni sanguinanti, avendo
l'accortezza per di irrorarle bene con soluzione fisiologica al momento delle rimozione della
medicazione. Gli Alginati si trovano in commercio sottoforma di medicazione soffice al tatto,
sono costituiti da fibre non tessute di acido alginico (presente nelle alghe) legate da sali di
Calcio o di Sodio. Si utilizzano anche come riempimento di lesioni cavitarie. (nursepedia.net)
ARGENTO: riduce la carica batterica; indicato su ferite superficiali macerate (se utilizzato
come medicazione tradizionale).
AMBIENTE UMIDO: microcosmo che si realizza nellinterfaccia tra una medicazione
avanzata ed il fondo di una lesione. Promuove la riparazione tissutale, facilita la rimozione del
materiale devitalizzato tramite autolisi, protegge la lesione dalle contaminazioni esterne.
ANOSSIA: stato in cui il tessuto non riceve un adeguato apporto di ossigeno.
ANTISETTICI: sono sostanze applicabili su cute e mucose per ottenere una azione
batteriostatica o biocida (ad ampio spettro). Molti antisettici agiscono oltre che sul germe
anche sull'apparato che li ospita. Esistono numerose tipologie di antisettico, le principali sono:
Ipocloriti, Permanganato di Potassio, Creolina, Acido Borico, Clorexidina, Fenoli, Ipocloridi,
Solfato di Rame, Thimerosal e Perossido di Idrogeno. (antisettico.it)
ASEPSI: insieme di tecniche atte a prevenire le infezioni correlate allassistenza. Il 5%-10%
dei pazienti ricoverati in ospedale sviluppa un infezione (Burke Jp, 2003).
BIOFILM: (o biopellicola) unaggregazione complessa di microrganismi contraddistinta
dalla secrezione di una matrice adesiva e protettiva ad una superficie, sia di tipo biologico che
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inerte (ad esempio rocce e protesi), eterogeneit strutturale, interazioni biologiche complesse,
una matrice extracellulare di sostanze polimeriche, spesso di carattere polisaccaridico.
BATTERIOSTATICO: ogni farmaco che non uccide i germi ma ne blocca la
moltiplicazione.
BMI: body mass index (indice di massa corporea).
CICATRICE: esito della perdita di sostanza che ha interessato il derma; si caratterizza per la
assenza di fibre elastiche.
CITOTOSSICO: potenzialmente mortale per le cellule.
COLLAGENE: rappresenta la maggior proteina strutturale per la cute. Prodotta dai
fibroblasti, fornisce il supporto al tessuto connettivale. Il collagene viene prodotto durante la
fase proliferativa e di granulazione della riparazione tessutale, ma viene ristrutturato durante
la fase di rimodellamento.
COLONIZZAZIONE: moltiplicazione di microrganismi senza evidenti segni clinici di
infezione.
CONNETTIVO: un tipo di tessuto che prende il nome da una delle sue funzioni:
connettere fra loro i vari organi o tessuti. Il connettivo tipicamente formato da cellule
immerse in una sostanza amorfa e piena di fibre.
CONTAMINAZIONE: presenza di microrganismi senza moltiplicazione degli stessi.
CUTE: organo principale di protezione del nostro corpo costituita da diversi strati, che sono:
epidermide, membrana basale, derma, tessuto sottocutaneo.
EDEMA: gonfiore causato da un aumento di liquido intracellulare.
EPITELIO: tessuto costituito da cellule sovrapposte, disposte in modo continuo in uno o pi
strati che caratterizza le superfici cutanee e mucose.
EPITELIZZAZIONE: lo stadio finale della fase proliferativa della riparazione tessutale.
Le cellule epiteliali migrano sulla superficie di lesione, completando la guarigione.
EPUAP (European Pressure Ulcer Advisory Panel): Il Panel Europeo per lo studio della
Ulcere da pressione stato costituito nel 1996 ed ha la finalit di condurre e sostenere tutti i
paesi europei nella prevenzione e trattamento delle lesioni da pressione.
ERITEMA: arrossamento aspecifico che pu essere sia localizzato che generalizzato che pu
essere associato a cellulite, infezione, prolungata pressione, o iperemia reattiva.
PEG: Percutaneous endoscopic gastrostomy (gastrostomia endoscopica percutanea).
SLOUGH (NECROSI GIALLA): di consistenza molle e giallastra, esito di una rimozione
della necrosi nera,spesso accompagnata da accumuli di fibrina.
SDR: sindrome.
SNG: sondino naso-gastrico.
LDD: lesione da decubito.
LDP: lesione da pressione.
UDD: ulcere da decubito.
VAC: vacuum assisted closure.
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4. EPIDEMIOLOGIA
Nel 1984, uno studio condotto in Italia, evidenziava una prevalenza delle LDP pari all' 8,6%.
Successivamente, nel 1994 il numero di pazienti con lesioni da decubito era quasi
raddoppiato: una ricerca condotta dallAISLeC (Associazione Infermieristica per lo Studio
delle Lesioni Cutanee) ne rilevava una prevalenza del 13.2%. Successivamente lEPUAP
(European Pressure Ulcer Advisory Panel) nel 2001/2002 in 5 paesi europei (Belgio, Italia,
Portogallo, Svezia e Inghilterra) conferma la tendenza allaumento delle LDP: la media
europea su una popolazione ospedaliera di 5947 degenti era 18.1%. Nel 2004 uno studio
nazionale di prevalenza ha rilevato su un totale di 13.081 pazienti, un tasso di prevalenza pari
al 10,8% constatando che nel 90,6% dei casi non era stata attivata alcuna misura preventiva.
Secondo lo studio SIC, circa 2 milioni di italiani affetti da ulcere della pelle dovute a piaghe
da decubito, da diabete e di origine chirurgica, incidono sui costi della sanit pubblica per
quasi 1 miliardo di euro lanno, mentre fanno perdere poco meno di 500 mila giornate di
lavoro al sistema produttivo, tra pazienti e familiari dei malati che non si recano in ufficio per
assisterli.
Lindagine, effettuata in tutto il territorio nazionale su soggetti affetti da ulcere cutanee ha
mostrato che, su 1004 intervistati, rappresentativi degli oltre due milioni di italiani affetti da
ferite difficili, soffrono in prevalenza: di ulcere alla gamba (per il 53,3%), da decubito (per il
24,2%), del piede (per il 23,3%). Fra i problemi pi avvertiti spicca quello del dolore
segnalato come costante dal 42,7% degli intervistati, mentre il costo per far fronte alla
malattia stato quantificato fra i 100 e i 250 euro mensile per il 36% del campione e supera i
250 euro mensili per il 13,2%. (www.sanitaincifre.it)
5. EZIOLOGIA
Un UDP una lesione localizzata alla cute e/o agli strati sottostanti, generalmente in
corrispondenza di una prominenza ossea, quale risultato di pressione, o pressione in
combinazione con forze di taglio. Numerosi fattori contribuenti o confondenti sono associati
con le ulcere da pressione; il significato di questi fattori deve ancora essere delucidato.
(Definizione Internazionale NPUAP-EPUAP di Ulcera da Pressione, 2009).
Bisogna per tenere conto del fatto che la pressione media arteriolare cambia a seconda della
posizione del paziente (13 mmhg sul sacro in paziente supino, ma se ruotato di 90 sale a 70
mmhg mentre il trocantere scende a 9 mmhg con un elevatissimo rischio di sviluppare una
LDP). Tali dati emanati da Landy hanno quindi, solamente valore teorico in quanto ogni
singolo paziente in base all et, patologia e metabolismo, ha una propria predisposizione allo
sviluppo della LDP. La prolungata pressione il fattore principale dello sviluppo a livello
locale della LDD; tale lesione tende a svilupparsi quando la forza comprimente risulta essere
maggiore a 32 mmhg, ovvero alla pressione media arteriolare della cute stabilita da Landy nel
1930.
Fattori locali: Tali fattori risultano essere:
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Forze di stiramento: Si vengono a creare prevalentemente nei casi in cui il paziente

viene posto in posizione seduta o semiseduta.
Attrito: Quando il paziente viene trascinato nel letto sulle lenzuola per spostarlo si
viene a creare una forza dissipativa che si esercita tra due superfici a contatto tra loro e
si oppone al loro moto relativo.
Macerazione della cute: Si viene a creare prevalentemente in pazienti con
incontinenza urinaria e/o fecale o con profusa sudorazione. L'ambiente umido
favorisce la penetrazione batterica e la macerazione della cute; stato constatato che
in pazienti a parit di condizioni favorenti, la presenza di incontinenza aumenta di
circa 6 volte il rischio di comparsa di piaghe (E. Ricci-R.Cassino, 2007).
Corpi estranei: cappucci di aghi, tappi di deflussori e tappi utilizzati per gli accessi
venosi vanno a creare nella zona della cute dove poggiano, una interruzione del
microcircolo, da non sottovalutare in quanto pu essere causa di un' principio di
lesione.
Inadeguata rimozione della compressione del paziente allettato: Risolvibile con
l'applicazione di un materasso ad aria dopo un'adeguata valutazione del paziente
all'ingresso.
Fattori generali o di tipo sistemico: Tali fattori risultano essere:
Et: Le ulcere da decubito (UDD) nei pazienti anziani sono causa di modificazioni
strutturali cui vanno incontro la cute ed il tessuto sottocutaneo con conseguenti
alterazioni quali: alterata capacit rigenerativa cellulare, le modificazioni del
rimodellamento del collagene, la ridotta elasticit e percezione sensoriali. Ci motiva
anche il riscontro di una maggiore percentuale delle ulcere da decubito. La
concomitanza di tre fattori: biologici generali, biologici locali e meccanici locali
contribuisce alla formazione delle LDD. Fattori biologici generali: sono
essenzialmente: anemia, malnutrizione e carenze specifiche, patologie neurologiche,
malattie metaboliche, disidratazione, neoplasie. permeabilit cutanea, la ridotta
reazione infiammatoria, la ridotta reattivit immunologica (geragogia.net). Indagini
recenti mostrano prevalenze di LDP nei reparti per acuzie variabili dal 4% al 33% con
percentuali che in media aumentano tra gli anziani con patologia acuta (10-25%) , o
lungodegenti provenienti da altra struttura ospedaliera (11,9%) piuttosto che da
residenza (4,7%)
Riduzione della mobilit: Fattore tipico causato da fattori patologici di tipo:

Sindrome da immobilizzazione: una condizione caratterizzata da ridotta o
assente autonomia nel movimento, conseguenza di altre patologie.
Neurologico:M. Parkinson e debolezza muscolare, stroke e perdita di sensibilit,
demenze propriocettiva e di altro, neuropatie periferiche tipo, vertigini, atassia,
vertigini posizionali benigne;
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Polmonari: BPCO dispnea, ridotta capacit, Insufficienza polmonare di lavoro

aerobico,restrittiva.
Psico-sociali: Abitudini alla sedentariet, stato depressivo del tono dellumore,
riduzione alla partecipazione alla vita sociale, supporti familiari carenti o
iperprotettivi, solitudine, la presenza di barriere architettoniche, la convinzione
errata che il riposo a letto sia la migliore terapia per le malattie che debilitano
lanziano.
Malnutrizione: La malnutrizione identificata come uno dei maggiori fattori di

rischio intrinseci nello sviluppo delle LDP. Lo stato nutrizionale pu risultare
seriamente compromesso in pazienti anziani, nella cachessia neoplastica, nelle
iperpiressie prolungate, nella riduzione della funzionalit dell'apparato digerente,
nelle malattie croniche che determinano un incremento del fabbisogno calorico proteico e infine in caso di condizioni socio-economiche che hanno ripercussioni nelle
abitudini alimentari.
Ipoalbuminemia: Una recente ricerca ha evidenziato che in pazienti (prevalentemente

anziani) con ipoalbuminemia (<3g/dL), ipoproteinemia (<6g/dL) e ipoleucocitemia (<
1000/mm3), la comparsa di LDP si verifica nella quasi totalit dei casi. La principale
causa di ipoalbuminemia la malnutrizione che risulta essere il comune denominatore
in quasi l'80% dei portatori di lesioni da pressione.
Iposideremia: Altera la respirazione cellulare e la sintesi del collagene. Determina

anemia ipocromica e microcitica la quale pu causare disturbi gastroenterici come
stomatiti angolari, atrofia, dolore linguale e malassorbimento. L'escrezione fisiologica
del ferro avviene con le urine, le feci, il sudore, la desquamazione di cellule intestinali,
della cute, delle vie urinarie. Una sideremia bassa si riscontra in diverse situazioni
quali: insufficiente apporto alimentare di ferro, insufficiente assorbimento del
minerale a livello intestinale, perdite eccessive di ferro. Secondo l'Universit degli
studi di Roma, l'83% dei pazienti portatori di LDP presentano iposideremia.
Incontinenza: L'incontinenza, singola o doppia, danneggia la cute sana, provocando

macerazione e favorendo l'insorgenza di infezioni.
Stato immunitario: La soppressione delle difese immunitarie provoca una pi facile

insorgenza di infezioni.
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6. CLASSIFICAZIONE DELLE LESIONI DA PRESSIONE
La classificazione pi semplice riguarda la sede della piaga a seconda della posizione del
paziente:
1. Decubito supino: piaghe in area occipitale, scapolare, olecranica, sacrale, calcaneare e
apofisi spinose;
2. Decubito prono:piaghe in area zigomatico-mandibolare, claveare, sternale, patellare,
spine iliache superiori, dorso dei piedi;
3. Decubito laterale: piaghe a gomiti, trocanteri, malleoli e spalle;
4. Paziente seduto: piaghe ai gomiti, in regione sacrale, ischiatica, al cavo del poplite, ai
calcagni.
La classificazione delle lesioni da pressione pu essere effettuata valutando: la perdita di
tessuto e la morfologia, il colore e l'essudato.
Per la gravit del problema socio-economico delle piaghe da decubito in U.S.A. nel 1989, si
costituito il National Pressure Ulcer Advisory Panel (N.P.U.A.P.), con il compito di
regolamentare le ricerche e soprattutto gli indirizzi terapeutici: una delle prime iniziative
stata quella di proporre una classificazione in quattro stadi. Nel 1996 nasce l' European
Pressure Ulcer Advisory Panel (E.P.U.A.P.) che propone una propria classificazione allo
scopo di uniformare i comportamenti e il linguaggio nel continente.
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6.1 CLASSIFICAZIONE DELLE LESIONI DA PRESSIONE IN BASE ALLA

PERDITA DI TESSUTO ED ALLA MORFOLOGIA
(Fonte: Guida Rapida di Riferimento N.P.U.A.P.E.P.U.A.P., 2009)
STADIO I: (Categoria I) Eritema non sbiancante

Cute intatta con eritema non sbiancante di unarea localizzata generalmente in corrispondenza
di una prominenza ossea.
Nella cute di pelle scura lo sbiancamento potrebbe non essere osservabile e individuabile; il
suo colore pu differire dallarea circostante. Larea pu essere dolente, dura, molle, pi calda
o pi fredda in confronto al tessuto adiacente. Pu essere il primo segno di rischio.
STADIO II: (Categoria II) Spessore parziale

Perdita di spessore parziale del derma che si presenta come unulcera aperta superficiale con
un letto di ferita rosa, senza slough. Pu anche presentarsi come vescicola intatta o
aperta/rotta ripiena di siero o di siero e sangue. Si presenta come unulcera lucida o asciutta,
priva di slough o ematoma* . Questa categoria non dovrebbe essere usata per descrivere skin
tears (lacerazioni cutanee da strappamento), ustioni da cerotto, dermatiti associate
allincontinenza, macerazione o escoriazione.
* Lematoma indica danno tessutale profondo.
STADIO III: (Categoria III) Perdita di cute a tutto spessore

Perdita di cute a tutto spessore. Il tessuto adiposo sottocutaneo pu essere visibile, ma losso,
il tendine o il muscolo non sono esposti. Pu essere presente slough, ma senza nascondere la
profondit della perdita tessutale. Pu includere tratti sottominati e tunnellizzati. La
profondit di unUDP di Categoria/Stadio III varia a seconda della posizione anatomica. Le
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narici del naso, lorecchio, loccipite e il malleolo non sono dotati di tessuto sottocutaneo
(adipe) e le ulcere di Categoria/Stadio III possono essere superficiali. Al contrario, aree con
significativa adiposit possono sviluppare UDP di Categoria/Stadio III molto profonde.
Osso/tendine non sono visibili o direttamente palpabili.
STADIO IV: (Categoria IV) Perdita tessutale a tutto spessore

Perdita di tessuto a tutto spessore con esposizione di osso, tendine o muscolo. Potrebbero
essere presenti slough o escara. Spesso include sottominatura e tunnelizzazione. La profondit
di unUDP di Categoria/Stadio IV varia a seconda della regione anatomica.
Le narici del naso, lorecchio, loccipite e i malleoli non hanno tessuto (adiposo) sottocutaneo,
e queste ulcere possono essere superficiali. Le UDP di Categoria/Stadio IV possono
estendersi a muscoli e\o strutture di supporto (es., fascia, tendine o capsula articolare)
rendendo probabile losteomielite o losteite. Ossa \tendine sono esposti, visibili o
direttamente palpabili. Importante sar osservare:
Dimensione: Superficie, diametro e profondit) mediante un righello e moltiplicando i

due valori (Lunghezza x Larghezza) per ottenere una stima dell'area di estensione in
cm2;
Presenza di tratti sottominati;
Essudato: Indicatore di infezione;
Odore;
Tessuto necrotico;
Presenza o assenza di tessuto di granulazione;
Zone di riepitalizzazione;
Stato della cute perilesionale.
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Primo Stadio
Area di eritema marcato e persistente che

non scompare alla digitopressione e cute
integra (eritema irreversibile).
Preannuncia lulcera cutanea.
Secondo stadio
Lesione cutanea superficiale limitata

allepidermide e/o al derma; si presenta
clinicamente sotto forma di abrasione,
vescicola o una lieve cavit
Terzo stadio
Perdita di sostanza a tutto spessore, in cui

la lesione e la necrosi progrediscono
interessando il tessuto sottocutaneo fino
alla fascia muscolare, senza oltrepassarla.
Quarto stadio
Lesione a tutto spessore con distruzione

estesa, necrosi tissulare o danni ai muscoli,
alle ossa o strutture di supporto (tendini,
capsula articolare), tessuto sottominato.
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6.2 CLASSIFICAZIONE DELLE LESIONI DA PRESSIONE IN BASE AL COLORE
La classificazione in base al colore utile come criterio di valutazione e trattamento diretto.

Vengono identificati:
LESIONE GIALLA: Indica la presenza di slough. Il tessuto devitalizzato pu presentarsi
anche sotto forma di slough, un materiale che aderisce al letto della lesione in filamenti o in
ammassi ispessiti o che mucillaginoso. Nella lesione gialla il letto dell'ulcera appare di
colore giallo, beige o biancastro a seconda della variabilit della combinazione dei
comportamenti dello slough, un mix di tessuti devitalizzati, materiale cellulare di
sfaldamento, essudato, leucociti e batteri. Se presente una grande quantit di globuli bianchi,
lo slough tende ad assumere un'aspetto cremoso, di colore giallo.
LESIONE VERDE: Indica la presenza di infezione. Le lesioni possono complicarsi con
infezioni che possono diffondersi ai tessuti profondi causando celluliti, fasciti necrotizzanti,
osteomieliti, batteriemie associate a rischio di mortalit. Le manifestazioni cliniche delle
infezioni delle lesioni da pressione possono essere estremamente variabili e vanno dal ritardo
nella cicatrizzazione alla presenza di intenso eritema, calore, tensione locale con crepitio dei
tessuti sottostanti, secrezione purulenta, cattivo odore, ai segni sistemici della sepsi e dello
shock settico.
LESIONE ROSSA: Indica il tessuto di granulazione. Il letto della lesione appare di colore
rosso grazie alla presenza di tessuto di granulazione.Il tessuto di granulazione sano ha un
aspetto umido, a bottoncini; essendo molto vascolarizzato assume un colore rosso vivo o rosa
profondo, stante ad indicare che la cicatrizzazione sta progredendo normalmente.
LESIONE NERA: Indica la necrosi secca. Quando unarea di tessuto deprivata di un
adeguato apporto di ossigeno o nutrienti diviene non vitale. Il tessuto devitalizzato ha la
tendenza a disidratarsi, e via via che perde umidit forma uno strato ispessito, per lo pi duro,
coriaceo, di color marrone o nero, che aderisce saldamente al letto della lesione o ai margini
dellulcera. Il tessuto disidratandosi si contrae, mettendo in tensione i tessuti circostanti e
causando dolore.
LESIONE ROSA: Indica la riepitelizzazione. In questa fase, possibile osservare aree di
riepitelizzazione di color rosa traslucido al di sopra del tessuto di granulazione, costituite da
cellule epiteliali migranti dai bordi dellulcera che avanzano in modo concentrico fino a
unirsi. Il neoepitelio, nelle lesioni a spessore parziale, si sviluppa anche sottoforma di isole
allinterno della superficie della lesione.
MISTO: Identifica la presenza di vari tipi di tessuto che comprendono vari colori.
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6.3 CLASSIFICAZIONE DELLE LESIONI DA PRESSIONE IN BASE ALL'ESSUDATO
La descrizione dell'essudato si basa su tre parametri: quantit, caratteristiche e odore. Da

questi parametri possiamo effettuare una classificazione in tre gruppi e scegliere il tipo di
medicazione pi adatta da attuare:
FERITA ASCIUTTA: Essudato scarso o assente. Il fondo della piaga pallido, arancione; le
garze tendono ad aderire alla ferita e la rimozione provoca piccole emorragie; i tessuti
circostanti sono secchi e l'orletto di riepitelizzazione generalmente bloccato.
FERITA UMIDA: Essudato moderato. Il fondo della lesione lucente, di colore rosso vivo;
le garze si presentano inumidite nell'arco delle 24 ore e tendono a non aderire; i tessuti
circostanti sono integri fatto salve lesioni iatrogene e l'orletto di riepitelizzazione attivo; la
situazione ottimale della ferita.
FERITA IPERESSUDANTE: Essudato abbondante. Il fondo iper -riflettente alla luce
diretta, di colore rosso vivo, sempre velato da uno strato di liquido; sono richiesti ripetuti
cambi delle garze nell'arco della giornata; i tessuti circostanti sono macerati e l'orletto di
riepitelizzazione generalmente lesionato a causa della macerazione.
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http://www.nursepedia.net/index.php?title=Alginati
http://www.antisettico.it/
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8. RESPONSABILE DELLA PROCEDURA

La gestione della Procedura affidata al personale infermieristico, medico e al coordinatore di
tutte le Unit Operative/Distretti Aziendali che ne garantiscono la conservazione, lintegrit
dei contenuti, la distribuzione, laggiornamento, la revisione e la verifica semestrale della sua
applicazione affidata al gruppo di lavoro aziendale.
9. DISTRIBUZIONE
Distribuzione in forma controllata: Tutte le copie distribuite in forma controllata sono in
formato cartaceo, firmate su ogni pagina e consegnate ai destinatari (Operatori /ruoli/funzioni
Allegato C)
10. LA PREVENZIONE
Fattore di fondamentale e di estrema importanza per evitare il formarsi delle LDP la
prevenzione. Essa mira a modificare i fattori che concorrono all'insorgenza e allo sviluppo
delle lesioni consistendo nell identificazione dei soggetti a rischio all'ingresso in reparto e
successivamente, durante la degenza, garantire al paziente un'adeguata igiene cutanea,
mobilizzazione con riduzione della pressione di schiacciamento nelle zone rilevanti nel
posizionamento in sedia o a letto. Lanamnesi clinica deve inoltre comprendere la valutazione
dello stato nutrizionale: stata evidenziata una correlazione tra insorgenza di LDP e presenza
di deficit nutrizionali soprattutto se comprensivi di un basso apporto proteico e di
ipoalbuminemia.
10.1 IDENTIFICAZIONE PREVENTIVA DEI SOGGETTI A RISCHIO

Uno dei primi interventi di tipo assistenziale da attuare nella fase di accoglimento del
paziente quello di eseguire una valutazione del rischio di contrarre LDD. Tutti i pazienti
allettati, portatori di patologie invalidanti, su una sedia quelli con limitazioni esponenziali
della mobilizzazione, devono essere regolarmente valutati in relazione agli ulteriori fattori che
aumentano il loro rischio di sviluppare LDP. Tale valutazione deve essere svolta
dallinfermiere all'ingresso e successivamente durante il periodo di ricovero, con cadenza
stabilita in base al fattore di rischio presente all'inizio o a modificazioni che possono
presentarsi durante la degenza e che potrebbero influenzare la valutazione (incontinenza,
inizio di sindrome da immobilizzazione,...).
Importante che la valutazione e il piano di intervento vengano riportati nella cartella
clinica/infermieristica, allegando possibilmente anche materiale di tipo fotografico della ferita
durante il trattamento.
Essenziale ricordare che le responsabilit (penale, amministrativa e disciplinare), per la
prevenzione e il trattamento delle LDD ricadono sullInfermiere, in seguito allabrogazione
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del Mansionario (DPR n. 225 del 14.03.1974), allapprovazione del DM n. 739 del
14.07.1994 e a quella della Legge n. 42 del 26.02.1999. L articolo 1 del codice deontologico
infermieristico stabilisce che L'infermiere il professionista sanitario responsabile
dell'assistenza infermieristica; in base al processo di nursing quindi, ogni infermiere ha
lobbligo di adottare tutti i mezzi necessari ad evitare linsorgenza di LDP.
Il metodo migliore per la valutazione del soggetto, l'analisi globale attraverso gli indici di
valutazione ben definiti e precostituiti. Luso di scale di valutazione utilizzate per
lidentificazione del rischio di LDP, rappresenta un' efficace mezzo per sfruttare al meglio le
risorse di cui si dispone, ottenendo quindi, un ottimo rapporto costo/beneficio. Oggi possiamo
eseguire una verifica sistematica del rischio, adottando strumenti validati a tal fine, quali gli
indici di valutazione.
E' importante fare, come introduzione agli indici di valutazione una precisazione: qualunque
sia la scala di valutazione adottata essa non ci dir mai se nel futuro quellindividuo
svilupper LDP, ma ci indicher solamente che un individuo, piuttosto che un altro, pi a
rischio di contrarre LDP, fungendo quindi da campanello d'allarme.
Tutte le linee guida raccomandano di utilizzare delle scale di valutazione del rischio per
formulare un valido giudizio clinico sul paziente. Dal 1962, nel corso dei decenni, sono state
elaborate numerose scale per la determinazione della probabilit di insorgenza di LDP, che
valutano i fattori di rischio di un determinato paziente. Le principali sono:
SCALA DI NORTON: Elaborata nel 1962, stata la prima in assoluto ed molto

semplice da usare. Per calcolare il fattore di rischio, necessario addizionare i valori
mostrati a fianco di ogni parametro applicabile alla realt del paziente nella tabella
successiva, fino ad ottenere una somma totale che rappresenta il punteggio Norton
("Norton Rating" o "NR") per quel paziente : tanto minore il punteggio, tanto peggiore
la situazione. Da criticare la sua mancata definizione delle variabili e la valutazione
soggettiva.
SCALA DI NORTON MODIFICATA SECONDO STOTTS: Elaborata da Nancy

Stotts nel 1985, considera gli stessi parametri della Norton e possiede le stesse
variabili, attribuendo gli stessi punteggi. Viene criticata in quanto vengono specificate
le variabili, aumentando cos l'oggettivit della scala; inoltre la compilazione rimane
tuttavia soggettiva in quanto alcuni elementi sono valutati e non osservabili
oggettivamente dal compilatore ( ad esempio l'ADL) (Allegato A2).
SCALA DI BRADEN: Elaborata nel 1985 da Braden e Bergstorm, ad oggi risulta

essere la scala maggiormente raccomandata dalle linee guida internazionali. Dispone
di ventitr variabili e il punteggio va da 1 a 4 e da 1 a 3 per la variabile frizione e
scivolamento. Recentemente, un edizione di questa scala, modificata con l' aggiunta
di un ulteriore parametro per l' incontinenza, stata adottata su scala europea come
strumento ufficiale di valutazione dall' European Pressure Ulcer Advisory Panel
(EPUAP). In questa scala il paziente considerato a rischio di lesioni da pressione
qualora il punteggio totalizzato risulti essere inferiore a 16.(Allegato 1)
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10.2. IGIENE CUTANEA

La cute provvista di una barriera naturale, costituita da film idrolipidico. Una valida e
corretta igiene cutanea viene attuata mediante una scrupolosa pulizia. L'igiene cutanea ha lo
scopo di: eliminare le impurit, prevenire le allergie, prevenire forme infettive, conservare
alla pelle il caratteristico grado di acidit, esercitare una certa protezione contro gli agenti
atmosferici, ritardare le manifestazioni di invecchiamento dei tessuti, ridurre l'eccessiva
secrezione ghiandolare.
Un' accurato lavaggio della cute pi che sufficiente, in quanto gli eccessivi lavaggi possono
danneggiare questa protezione naturale. E' quindi buona norma:
osservare quotidianamente la cute del paziente, soprattutto nelle zone pi a rischio
mantenere la cute pulita con detergenti a pH fisiologico, in particolare dopo ogni
evacuazione
asciugare per tamponamento
utilizzare creme emollienti per mantenere elastica la cute e ripristinare il film idrolipidico
ricorrere a presidi anti-incontinenza, seguendo uno schema d'impiego personalizzato
mantenere la cute del paziente sempre asciutta e prevenire la macerazione
se la cute secca, utilizzare creme idratanti, disponendole in senso antiorario in maniera da
favorirne l'assorbimento profondo
Particolare attenzione dovr essere prestata anche al tipo di prodotto che si utilizza per
eseguire l'attivit di igiene della cute. Le caratteristiche ideali di un buon detergente (sia in
forma solida che liquida) sono:
avere buon potere detergente e poca aggressivit sul film idrolipidico
essere poco schiumogeno, facilmente risciacquabile, preferibilmente non profumato,dal
costo contenuto, e con scarsi o senza residui sulla pelle
Sar importante quindi:
evitare di usare detergenti aggressivi sgrassanti o soluzioni alcoliche; applicazioni di talco
o polveri spray
evitare lo strofinamento nell'asciugatura
evitare i massaggi e frizioni su prominenze ossee
evitare lo scorretto impiego dei pannoloni rispetto alle indicazioni d'utilizzo
evitare il contatto della pelle con tessuti umidi o con materiali impermeabili come tele
cerate
evitare l'impiego di biancheria sintetica, di indumenti con elastici o bottoni, di lenzuola con
pieghe o con corpi estranei (briciole, ecc)
evitare di utilizzare antibiotici topici se non prescritto in quanto potrebbero dare luogo a
fenomeni di sensibilizzazione
evitare di utilizzare ciambelle in quanto ostacolano l'apporto ematico provocando danni da
pressione e da frizione
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Crema base idratante: Crema idratante emolliente rinfrescante particolarmente indicata per
mani e piccole zone. E' una emulsione dalle spiccate qualit idratanti e protettive. Consigliata
per pelli normali/secche.
Pasta all'olio di zinco: Emulsione a base di ossido di zinco all'8%, dalla elevata azione
lenitiva e protettiva da arrossamenti. Facilmente spalmabile, ha un elevato potere coprente.
Indicata per il trattamento e la protezione della pelle arrossata e irritata, soprattutto in aree
soggette a macerazione.
Emolliente: Sostanze, o preparazioni farmaceutiche, con propriet ammorbidenti e rilassanti
per i tessuti. Esempi di tali creme sono l'Olio di mandorle, olio di oliva e vaselina.
Saponi: Come gi precedentemente scritto, i saponi vanno evitati in quanto buona parte di
essi sono alcalini, ovvero con pH 9-10 e quindi dannosi per la cute.
Detergenti: Un valido detergente deve possedere un valore di pH debolmente acido (3,5),
detergere a fondo ma delicatamente con tensioattivi appropriati. Deve essere privo di saponi e
di alcali, pertanto adatto alla detersione della cute sensibile. Deve possedere una azione
emolliente e quindi essere particolarmente dermoprotettiva.
10.3 MOBILIZZAZIONE E POSIZIONAMENTO

A tuttoggi non ci sono evidenze in grado di suggerire forti indicazioni relative ad un
programma di mobilizzazione ideale. Tuttavia, le raccomandazioni di pratica clinica corrente,
supportano lutilizzo di programmi di riposizionamento per gli assistiti a rischio noto di
sviluppare lesioni da pressione.
Nonostante ci, le linee guida raccomandano un programma scritto di riposizionamento
stabilito sulla base dei risultati dellispezione della cute e delle necessit individuali e non
sulla base di un programma prestabilito a priori e uguale per tutti i pazienti.
Per i pazienti che hanno conservato la capacit di deambulare, importante stimolare ancor di
pi il movimento, aiutandoli e fornendogli gli ausili necessari per svolgere correttamente e in
tutta sicurezza gli esercizi.
Per quelli che invece hanno perso la capacit di deambulare, sar indispensabile garantire, nei
limiti delle possibilit, la mobilizzazione, aiutandoli a sistemarsi in poltrona o in sedia. Sar
necessario quindi:
individuare la seduta corretta, tenendo la schiena ben adesa allo schienale con uno spazio
laterale e sottostante le ginocchia di almeno 2 cm
ogni 15-20 minuti sollevare il paziente o incentivarlo al cambio di posizione autonomo
evitare lo scivolamento, utilizzando possibilmente l'utilizzo di telini antiscivolo
comunicare con il paziente
Infine, per i pazienti totalmente allettati e privi di movimenti automatici e volontari, sar
indispensabile assicurare una mobilizzazione passiva confortevole, attuata sulle in base alle
condizioni cliniche, che garantisca la riduzione dei punti di pressione e un corretto
allineamento delle articolazioni al fine di evitare la presenza di dolore. In queste situazioni
sar invece indispensabile:
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dove possibile, stimolare il paziente alla collaborazione e quindi al mantenimento

dell''autonomia residua
alternare le posizioni e i cambi di postura almeno ogni 2 ore, controllando, in questa fase,
lo stato della cute in particolare a livello delle prominenze ossee
comunicare con il paziente.
10.4. TIPOLOGIE DI POSIZIONAMENTO
Concause meccaniche nell'eziologia delle lesioni da pressione: A) forze di stiramento (il paziente scivola
verso il basso); B)forze di compressione; C) macerazione. (E. Ricci R. Cassino, Piaghe da decubito II
edizione, 2007)
SUPINA
Postura obbligata per i pazienti con traumi alla colonna vertebrale e al bacino o per altre
condizioni. Ad ogni cambio postura, da questa posizione, bisogner ispezionare talloni,
tuberosit ischiatiche, scapole e occipite se si proviene da una posizione seduta; orecchio,
zigomo, gomito anca, parte esterna del ginocchio e malleolo se si trovava in posizione
laterale. Le indicazioni operative sono le seguenti:
lo spostamento dovr essere effettuato da almeno due operatori se il paziente non
collaborante. Il paziente verr girato dalla posizione laterale fino ad assumere la posizione
supina. Per disporlo al centro del letto gli operatori utilizzano una traversa impedendo cos
lo scivolamento e di conseguenza, lo sfregamento delle lenzuola sulla cute con l'alta
possibilit di formazione di lesioni
porre un cuscino sotto la parte superiore delle spalle, il collo e la testa. Il letto deve
rimanere in posizione orizzontale o al massimo in posizione di 30
ridurre la rotazione interna della spalla e prevenire l'estensione del gomito ponendo piccoli
cuscini sotto le braccia parallele al corpo del paziente. Ridurre inoltre l'estensione delle
dita e l'abduzione del pollice che rimane in opposizione alle altre dita ponendo un rotolo di
stoffa nelle mani del paziente
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porre un sostegno sotto la caviglia (ad esempio telino arrotolato) per sollevare il tallone
SUL FIANCO SINISTRO O DESTRO
Postura utilizzata spesso per garantire un periodo di riposo alle zone cutanee sottoposte a
pressione nel decubito supino. Ad ogni cambio postura da questa posizione, bisogner
ispezionare il malleolo del fianco interessato, il grande trocantere, le costole, lo zigomo e
l'orecchio. Le indicazioni operative sono le seguenti:
per evitare scivolamenti verso il basso il letto dovr rimanere orizzontale o leggermente
rialzato
porre un cuscino sotto la testa e il collo in maniera da diminuire la rotazione interna e
ladduzione della spalla;
porre un cuscino sotto la gamba superiore semiflessa; il cuscino deve comprendere larea
dalla coscia al piede in maniera da prevenire le pressione delle prominenze ossee della
gamba sottostante.
PRONA
Postura utilizzata spesso per garantire un periodo di riposo alle zone cutanee sottoposte a
pressione nel decubito supino. Si insiste su questa posizione, anche se per breve tempo, in
quanto assicura un completo scarico della zona sacrale, dei talloni e contrasta la rigidit in
flessione di anche e ginocchia. Ad ogni cambio postura da questa posizione, bisogner
ispezionare il torace, il grande trocantere, le costole e il lato del viso interessato. Le
indicazioni operative sono le seguenti:
il capo deve essere ruotato delicatamente su un lato
gli arti superiori possono essere allineati entrambi lungo i fianchi, oppure uno dei due pu
essere flesso verso l'alto
sotto il paziente dovranno essere posizionati dei cuscini i quali permettano di ottenere uno
spazio per i genitali maschili o per il seno; i cuscini saranno lievemente distanziati anche
dalle ginocchia, in maniera da permettere lo scarico delle rotule
i piedi dovranno essere posizionati oltre il bordo del materasso a 90
DI FLOWER o ORTOPNOICA
Postura che si realizza quando la testata del letto sollevata di 45-50 cm e le ginocchia sono
sollevate. Ad ogni cambio postura, da questa posizione, bisogner ispezionare talloni, cavo
popliteo, sacro, colonna vertebrale, scapole, occipite e gomiti. Le indicazioni operative sono
le seguenti:
per prevenire la lussazione della spalla come effetto della trazione esercitata dal peso del
braccio, promuovere il ritorno venoso, prevenire contratture del braccio e del polso da
flessione, sostenere le braccia se il soggetto non ha il controllo volontario dei cuscini
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un piccolo cuscino pu essere posto sotto le cosce, in maniera che si prevenga

lipertensione del ginocchio e locclusione dellarteria poplitea, il cuscino non va posto
direttamente sotto il ginocchio
ridurre la pressione esercitata dal tallone sul materasso ponendo a livello della radice
esterna della gamba un piccolo cuscino o rotolo trocanterico per limitare lextrarotazione
importante ricordare che i cambi di posizione vanno effettuati secondo le metodiche della
buona tecnica, per il risparmio del rachide dell'operatore (D.L. 81/08) e che previsto
l'ausilio del sollevapazienti.
10.5 PRESIDI DI SUPPORTO

I presidi hanno un ruolo fondamentale nella prevenzione e trattamento delle LDP; se utilizzati
correttamente possono favorire la guarigione della ferita o addirittura evitare precocemente
l'insorgenza delle stesse. Essi controllano l'umidit, la pressione e riducono notevolmente le
forze di taglio e di frizione. Non devono per erroneamente essere considerati sostitutivi alla
mobilizzazione.
Tali presidi si suddividono in due categorie: statico (la pressione costante in tutta l'area) e
dinamico (gli ausili possono autonomamente gonfiarsi e sgonfiarsi adattandosi al paziente) e
comprendono:
cuscini: possono essere ad acqua, aria, gel, gommapiuma e sono formati da multistrati e da
elementi modulari che risultano essere utili perch antiscivolo e posturanti (mantengono un
corretto allineamento del paziente a letto)
materassi ad acqua: costituiti da un' involucro di PVC + acqua a 37 risultano essere utili
perch riducono la pressione di contatto e si adattano quasi completamente al paziente; allo
stesso tempo possono presentarsi svantaggiosi in quanto presentano un peso elevato ed un
notevole ingombro in termini di spazio, possono causare mal di mare e sono molto delicati
in termini di manutenzione
materassi in gomma piuma: sono formati da uno o pi segmenti per i letti articolati e
risultano essere adatti solamente per pazienti a basso rischio
sovramaterassi e materassi ad aria a pressione continua o alternata: vengono gonfiati ad
una pressione costante (statici) o alternata (dinamici). Questi ultimi sono pi validi in
quanto il loro gonfiaggio e sgonfiaggio impedisce alla pressione di esercitare la propria
forza in maniera costante sulla cute favorendo la circolazione sanguigna. Entrambi sono
forniti di pompa computerizzata che garantisce una ottimale distribuzione dell'aria. Sono
parecchio vantaggiosi perch riducono la pressione di contatto, sono di facile gestione,
hanno un sensore che controlla le pressioni ma allo stesso tempo possono presentarsi
svantaggiosi in quanto presentano dipendenza dall'elettricit, possono essere danneggiati
da oggetti taglienti, e non consentono un aumento dell'intervallo tra una mobilizzazione e
l'altra nei pazienti ad alto rischio.
letti a cessione daria: forniti di pompa computerizzata che garantisce una ottimale
distribuzione tramite micro fori dai quali emettono aria tiepida utile anche per il controllo
della temperatura della cute. Molto utili in pazienti ad alto/medio rischio con lesioni di 3
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4 stadio in quanto mantengono la pressione al di sotto della pressione di occlusione

capillare (escluso i talloni). Tra gli svantaggi c' da tenere conto del loro elevato costo e del
marcato ingombro.
letti fluidizzati: materassi ad aria che favoriscono il galleggiamento del paziente,
contenenti microsfere calcio-sodiche mantenute in movimento da un flusso daria;
emettono un flusso daria regolabile per piaghe essudanti e risultano essere adatti a pazienti
con piaghe molto estese o con ustioni. Tra gli svantaggi c' da tenere conto del possibile
surriscaldamento del letto con possibile disidratazione del paziente e secchezza di mucose
e occhi, del loro elevato costo, del loro marcato ingombro e il peso elevato.
Ulteriori ausili e presidi per la postura
Archetto alzacoperte: evita il peso delle coperte sul piede e favorisce l'areazione
riducendone il calore e l'umidit;
Staffa con trapezio:facilita i cambi posturali e incentiva il paziente nei movimenti.
Cuscini e cunei
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11. LA NUTRIZIONE
Poich la malnutrizione, intesa come ridotto apporto di nutrienti o per cattivo assorbimento o
per incremento delle richieste, un importante fattore di rischio reversibile per lo sviluppo
delle LDP importante la sua precoce identificazione e gestione.
Alle persone a rischio di malnutrizione e di LDP a causa di patologie acute o croniche o a
seguito di un intervento chirurgico, bisogna offrire supplementi alimentari ad alto valore
proteico per bocca e/o tramite sonda (SNG/PEG), in aggiunta alla dieta abituale. (N.P.U.A.P.E.P.U.A.P.)
necessario usare uno strumento valido, affidabile e pratico che risulti essere veloce e facile
da usare sia per loperatore sanitario che per il paziente.
Lintervento nutrizionale inizia con la valutazione nutrizionale con lobiettivo di assicurarsi
che lintroito giornaliero sia adeguato a mantenere o migliorare lo stato nutrizionale.
La valutazione che andremmo a fare dovr includere: anamnesi quali - quantitativa
dell'alimentazione orale per definire gli introiti attuali e pregressi, peso e relative
modificazioni involontarie di esso nel tempo, possibilmente degli ultimi mesi; assunzione
nutrizionale confrontata con il fabbisogno (insufficiente apporto alimentare se quest'ultima
risulti essere < 70 % del fabbisogno), appetito, situazione dentale, difficolt di
masticazione/deglutizione, stato psicologico, abilit personale ad autoalimentarsi, storia
clinica che possa influenzare lassorbimento del cibo, eventuali intolleranze, interazioni
farmaci/cibo, stato economico e influenze culturali/di stile di vita.
Per valutare lo stato di malnutrizione necessario fare una valutazione del peso corporeo ed il
suo andamento negli ultimi 6 mesi calcolando il peso desiderabile e l'indice di massa
corporea.
L'indice di massa corporea si calcola con la seguente formula:
BMI = Peso corporeo (Kg) / [altezza (m)]2
Normopeso = BMI 18.5-29.9 (Kg/m2)
Sottopeso = BMI < 18.5 (Kg/m2)
Obesit = BMI >30 (Kg/m2)
Come gi detto, il fabbisogno calorico - proteico in una persona con lesioni da pressione o a
rischio indispensabile se si vuole accelerare il processo di guarigione o bloccarne
l'insorgenza. Particolare attenzione andr posta nella supplementazione aminoacido-proteica
nellinsufficienza renale e in relazione alla comorbilit presente.
Ogni tipologia di stadio necessita di un determinato apporto sia di tipo calorico che di tipo
proteico, come di seguito elencato:
Stadio della lesione

1
2
3- 4
Fabbisogno proteico
1,0 (g/kg/die)
1,2-1,5 (g/kg/die)
1,5-2,0 (g/kg/die)
Fabbisogno calorico
25-30(kcal/kg/die)
30-35 (kcal/kg/die)
35-40 (kcal/kg/die)
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Componenti nutritivi per la cicatrizzazione delle lesioni cutanee

ALBUMINA
Funzioni: regolazione del liquido osmotico
Sintomi da carenza: ipoalbuminemia, con conseguente edema generalizzato e
rallentamento dei meccanismi di diffusione di ossigeno e di trasporto metabolico dai
capillari e dalle membrane cellulari.
CARBOIDRATI
Funzioni:forniscono lenergia cellulare e risparmiano le proteine
Sintomi da carenza: Lorganismo utilizza le proteine muscolari e viscerali per
lenergia
VITAMINA A
Funzioni:aumenta la rigenerazione tissutale, promuovendo la sintesi di glicoproteine.
Sintomi da carenza: Patologie respiratorie, alterazioni all'epitelio intestinale, scarsa
cicatrizzazione
VITAMINA E
Funzioni: propriet antiossidanti e mantenimento dell'integrit della membrana
cellulare
Sintomi da carenza: ridotta sopravvivenza degli eritrociti, anemia emolitica, aumento
dell'aggregazione piastrinica e riduzione della creatininemia.
VITAMINA C
Funzioni: propriet antiossidanti, aumentata rigenerazione tissutale
Sintomi da carenza: scorbuto, scarsa cicatrizzazione, fragilit capillare
VITAMINA K
Funzioni: emocoagulativa (prerequisito per i processi di cicatrizzazione)
Sintomi da carenza: propensione allemorragia e alla formazione di ematomi
TIAMINA, RIBOFLAVINA, PIRIDOSSINA
Funzioni: formazione di leucociti e anticorpi cofattori nello sviluppo cellulare,
promuovono lattivit enzimatica
Sintomi da carenza: maggiore rischio dinfezione
RAME
Funzioni: formazione del legame crociato del collagene, protezione dai radicali liberi
Sintomi da carenza: demineralizzazione scheletrica, anemia, neutropenia e leucopenia
FERRO
Funzioni:trasporto di ossigeno ai tessuti
Sintomi da carenza: anemia, ipossia tessutale, dispnea da sforzo, cardiomegalia
ZINCO
Funzioni:proliferazione cellulare, cofattore per gli enzimi che promuovono la sintesi
proteica
Sintomi da carenza: lenta cicatrizzazione, alterazione del gusto, anoressia
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12. TRATTAMENTO DELLA LESIONE

Il processo di cicatrizzazione si svolge in tre distinte fasi:
1. Fase infiammatoria
2. Fase proliferativa
3. Fase di maturazione o rimodellamento
Non esiste una metodica ottimale di intervento per la LDP. Il trattamento varia in base alle
condizioni del paziente e della lesione: esistono per alcuni principi generali di cui si deve
tenere conto nella scelta del trattamento pi idoneo. La cura della LDP comprende lo
sbrigliamento, la pulizia della ferita, applicazioni di medicazioni e possibili terapie
aggiuntive. Il trattamento ideale della LDP deve favorire la prima e la seconda fase del
processo di cicatrizzazione, inoltre, la scelta della medicazione deve tenere conto di due
caratteristiche essenziali, ovvero quelle dell'ambiente e quello della piaga.
La medicazione deve garantire le seguenti caratteristiche:
mantenere un ambiente umido (gi nel 1962 Winter ha dimostrato che la velocit di
riepitelizzazione raddoppiata in un ambiente caldo-umido)
controllare lessudato mantenendo il letto della lesione umido e la cute circostante asciutta
e integra
fornire lisolamento termico e mantenere stabile la temperatura della lesione (una
medicazione avanzata permette di raggiungere una temperatura maggiore (ca. 32) rispetto
alle medicazioni convenzionali (25-27) creando un ambiente pi favorevole alla
riparazione tissutale)
proteggere la lesione dalla contaminazione di microrganismi esogeni
mantenersi integra senza rilasciare fibre n corpi estranei allinterno della lesione
non causare traumi alla lesione al momento della sua rimozione
allungare gli intervalli fra un cambio di medicazione e laltro; le medicazioni dovrebbero
rimanere in sede per il maggior tempo possibile per non disturbare i processi di riparazione
tissutale
essere facile da usare ed economica sul piano dei costi e del tempo in base ai prodotti in
dotazione
La scelta della medicazione deve avvenire tenendo conto della valutazione della lesione
eseguita in precedenza. I parametri fondamentali che devono influenzare tale scelta sono:
caratteristiche del tessuto presente nella lesione (tessuto granuleggiante, fibrinoso,
necrotico, infetto)
la quantit di essudato.
Ulteriore criterio di trattamento riguarda le tempistiche relative ai cambi di medicazione. Nel
caso di utilizzo di medicazioni avanzate in molte situazioni cliniche non necessario
provvedere quotidianamente alla loro sostituzione ( i tempi di cambio delle medicazione
vanno definiti sulla base della valutazione del paziente, della lesione e del tipo di medicazione
utilizzata). Lallungamento dei tempi di sostituzione della medicazione favorisce il
mantenimento del microclima della lesione, stimolando e velocizzando il processo di
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guarigione che viene invece allungato in caso di cambi di medicazione frequenti. Ci sono
infine dei limiti/controindicazioni allutilizzo delle medicazioni avanzate quali ad esempio:
lesioni localizzate nella zona sacrale e qualora il paziente presenti diarrea profusa;
tumori cutanei/lesioni neoplastiche;
sanguinamento post escarectomia.
12.1 DETERSIONE
La lesione deve essere detersa ad ogni cambio della medicazione per favorire la diluizione
della carica batterica presente che pu essere causa dellinfezione. Essa permette
leliminazione di detriti metabolici, essudato del tessuto non vitale e dei residui della vecchia
medicazione. Allo scopo di eseguire una corretta detersione senza provocare ulteriori
traumatismi all'eventuale tessuto di granulazione, si consiglia l'uso di una siringa da 50 ml con
un' ago non metallico e di utilizzare una quantit di acqua tale da permettere la pulizia della
lesione stessa. Diversi studi hanno confrontato la detersione della ferita effettuata con
soluzione fisiologica, acqua sterile, ringer lattato o acqua potabile che non hanno dimostrato
rilevanti differenze nella prevenzione delle infezioni. E opportuno precedere e seguire
lapplicazione con un lavaggio di Soluzione fisiologica o Ringer lattato che contiene acido
lattico, calcio cloruro, potassio cloruro, sodio cloruro e sodio idrossido; al potassio verrebbe
attribuita la propriet di favorire il trofismo cutaneo.
Le Linee Guida internazionali, raccomandano di non utilizzare gli antisettici topici allo scopo
di ridurre la carica batterica nelle lesioni.
E' importante sottolineare che la temperatura della soluzione detergente (fisiologica) deve
essere mantenuta al momento del suo utilizzo intorno ai 30C; utilizzando una soluzione pi
fredda, si verifica un blocco della rigenerazione tissutale con una inattivit che pu perdurare
anche per alcune ore. La detersione dovr quindi avvenire mediante l'impiego di soluzioni di
tipo non citotossico, in quanto lo scopo non quello di sterilizzare la lesione ma di
allontanare i tessuti devitalizzati, i detriti metabolici e gli agenti topici che possono ritardarne
la guarigione. Sar opportuno quindi,
non utilizzare
acqua ossigenata, in quanto distrugge le cellule in fase di riepitelizzazione fino al 50%

iodio povidone, per la possibile attivit citotossica sui fibroblasti, per la comparsa di
reazioni di ipersensibilit e per il rischio di scatenare tireotossicosi
cetrimide e ipoclorito di sodio, per lattivit citotossica
alcool etilico, perch irritante e provoca secchezza della cute
nitrato dargento, perch irritante e conferisce una colorazione bruna alla cute.
Nei casi in cui sia richiesta la disinfezione, lantisettico da preferire la clorexidina gluconato
in soluzione acquosa allo 0,05%, dotata di una buona attivit antisettica, unottima
tollerabilit e bassa citotossicit.
Da evitare fortemente l'utilizzo di soluzioni colorate come mercurio cromo (merobromina),
eosina, tintura di rubra (fuxina fenica) e violetto di genziana (cristal violetto) in quanto il loro
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utilizzo tende a bloccare la possibilit di una corretta valutazione della lesione e di impostare
un trattamento adeguato, la possibilit di riconoscere precocemente alcuni segni di infezione e
il rischio di creare traumatismi sul fondo della lesione a causa della loro forte difficolt di
rimozione.
12.2 IL DEBRIDEMENT O SBRIGLIAMENTO

La rimozione del tessuto necrotico ha come obiettivo, la riduzione dei rischi a cui la lesione
pu andare incontro per la presenza in sede di materiale devitalizzato
Lablazione dei tessuti necrotici o devitalizzati (escara nera e/o slough) corregge lambiente di
guarigione della lesione diminuendo la carica batterica e riducendo il rischio di diffusione
dellinfezione.
La necrosi compare solamente in ulcere di III e IV stadio, quindi con interessamento degli
strati profondi. La scelta se effettuare un debridement autolitico o enzimatico va fatta dal
professionista in relazione alla valutazione generale delle condizioni cliniche del soggetto e
del piano di cura che si definito con lutente e/o con i familiari. Fanno parte della
valutazione anche i tempi di permanenza del prodotto in base alle sue caratteristiche e in
relazione alle singole specificit delle unit assistenziali.
Generalmente si distinguono diverse categorie di debridement, tra queste citiamo le principali,
che sono:
Debridement chirurgico: la toilette chirurgica la tecnica di sbrigliamento pi rapida per
rimuovere escare spesse. Deve essere effettuato con tecnica asettica e materiale sterile, in
idoneo contesto clinico e va ricordato che essendo una procedura che pu comportare dei
rischi dovrebbe essere intrapreso con discernimento ed eseguito da un professionista con
una specifica formazione ed esperienza. E' importante controllare la ferita nelle ore
successive all'intervento. Nel caso di emorragia dopo unescarectomia si applicano per 24
ore medicazioni tradizionali (garze sterili) oppure medicazioni emostatiche come lalginato
o collagene. Il controllo del dolore su lesioni di piccole dimensioni pu essere ottenuto
previa applicazione di una crema anestetica in occlusione con film di poliuretano per 30-60
min.
Debridement autolitico: E caratterizzato dalla dissoluzione spontanea del tessuto
devitalizzato attraverso lazione di enzimi prodotti dalla lesione stessa. Per favorire
lautolisi necessario creare un ambiente umido nellinterfaccia tra medicazione e fondo
della lesione mediante lapplicazione di idrogel sul tessuto necrotico e coprendo poi con
medicazioni avanzate come idrocolloide, film o schiuma di poliuretano. Queste
medicazioni facilitano lazione dei fagociti, la detersione spontanea e la formazione di
tessuto di granulazione.
Debridement enzimatico: Vengono impiegati prodotti presenti in commercio sottoforma
di pomate o liquidi a base di enzimi di origine batterica, animale o vegetale. Agiscono
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rompendo i ponti di collagene denaturato, facilitando cos la futura rimozione dei

frammenti necrotici. Questi impacchi vanno utilizzati esclusivamente per un tempo medio
di 8-12 ore per collagenasi e proteasi specifiche. Di notevole importanza sar attuare una
metodica di protezione della cute circostante all'azione di queste pomate, per non causare
la macerazione della cute sana. Possono essere utilizzati in associazione a medicazione
secondaria non aderente (garza grassa) per ridurre il traumatismo alla rimozione; sono
attivi in ambiente umido e vengono inattivati da acqua ossigenata ed antisettici e non
devono essere impiegati su lesioni infette. Lapplicazione del prodotto, in strato sottile, va
rinnovata dopo lavaggio con soluzione di Ringer lattato o Soluzione fisiologica, 1 o 2 volte
al d, conformemente al prodotto impiegato. Secondo alcuni autori viene consigliata una
iniziale rimozione chirurgica del tessuto devitalizzato, seguita da sbrigliamento autolitico o
enzimatico per una completa pulizia del fondo della lesione. Oltre allazione sulla lesione
devono sempre essere effettuati la valutazione/trattamento del dolore associato allo
sbrigliamento e quando ritenuto opportuno si dovr valutare, con il responsabile
terapeutico se somministrare analgesici.
Escara al tallone
Importante la scelta di effettuare un debridment di necrosi al tallone. Il tallone
anatomicamente costituito oltre che dal calcagno, anche da tessuto connettivo entro il quale si
connettono giunzioni di setti, derma reticolare e periostio. Quattro arterie apportano sangue al
tallone formando una ricca rete di vasi che si insinuano nei setti fibrosi tra il periostio ed il
plesso sotto ipodermico. I setti creano dei compartimenti avascolari di adipe vulnerabili
allischemia. Il tallone inoltre ha una ridotta superficie di contatto ed una scarsa quantit di
tessuto sottocutaneo per cui la pressione viene esercitata direttamente sullosso . Sulla base di
questi presupposti anatomici si comprende perch le LDP al tallone impegnano notevolmente
i prestatori di cure e i pazienti, sia in termini di prevenzione che di trattamento. La presenza di
una scarsa vascolarizzazione determina inoltre un allungamento dei tempi di guarigione ed un
intervento di debridement potrebbe reliquare in esiti invalidanti per la deambulazione .
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13. ESECUZIONE DELLA MEDICAZIONE

I STADIO
Eritema non sbiancante

Cute intatta con eritema non sbiancante di unarea localizzata generalmente in corrispondenza
di una prominenza ossea. Nella cute di pelle scura lo sbiancamento potrebbe non essere
osservabile e individuabile; il suo colore pu differire dallarea circostante. Larea pu essere
dolente, dura, molle, pi calda o pi fredda in confronto al tessuto adiacente. Pu essere il
primo segno di rischio
OBIETTIVO:
impedire l'aggravamento della lesione
STRATEGIE:
mobilizzazione
utilizzo dei presidi
verifica quotidiana della cute
utilizzo di creme emollienti
detersione accurata della cute
applicazione di prodotti effetto barriera (es. crema protettiva)
MEDICAZIONI CON:
idrocolloidi
film trasparenti ( poliuretano o idrocolloide extrasottile)
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II STADIO
Spessore parziale
Perdita di spessore parziale del derma che si presenta come unulcera aperta superficiale con
un letto di ferita rosa, senza slough. Pu anche presentarsi come vescicola intatta o
aperta/rotta ripiena di siero o di siero e sangue. Si presenta come unulcera lucida o asciutta,
priva di slough o ematoma* .Questa categoria non dovrebbe essere usata per descrivere skin
tears (lacerazioni cutanee da strappamento), ustioni da cerotto, dermatiti associate
allincontinenza, macerazione o escoriazione.
* Lematoma indica danno tessutale profondo.
OBIETTIVO:
promuovere la riparazione dello strato tissutale coinvolto
STRATEGIE:
mobilizzazione
MEDICAZIONI IN BASE ALLO STATO DELLA LESIONE:
LESIONE DETERSA:
detergere con soluzione fisiologica. Applicare uno strato di idrogel e coprire con idrocolloide
extrasottile. Rimuovere la medicazione ogni 3 giorni.
LESIONE DETERSA MA CON MODESTO ESSUDATO:
detergere con soluzione fisiologica tiepida. Applicare :

alginato
strato di idrogel e coprire con idrogel extrasottile
applicare medicazione in poliuretano adesiva o non adesiva
rinnovare la medicazione ogni 3 gg.
LESIONE DETERSA MA CON ABBONDANTE ESSUDATO:
detergere con soluzione fisiologica tiepida. Applicare :

placca di idrocolloide o medicazione con poliuretano adesivo o non adesivo
rinnovare la medicazione ogni 4/5 gg.
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III STADIO
Perdita di cute a tutto spessore

Perdita di cute a tutto spessore. Il tessuto adiposo sottocutaneo pu essere visibile, ma losso,
il tendine o il muscolo non sono esposti. Pu essere presente slough, ma senza nascondere la
profondit della perdita tessutale. Pu includere tratti sottominati e tunnellizzazione.
La profondit di unulcera da pressione di Categoria/Stadio III varia a seconda della posizione
anatomica. Le narici del naso, lorecchio, loccipite e il malleolo non sono dotati di tessuto
sottocutaneo (adipe) e le ulcere di Categoria/Stadio III possono essere superficiali. Al
contrario, aree con significativa adiposit possono sviluppare ulcere da pressione di
Categoria/Stadio III molto profonde. Osso/tendine non sono visibili o direttamente palpabili.
OBIETTIVO:
Ripristinare la continuit tissutale della cute e del sottocute, tenendo sotto controllo
anche il processo necrotico e/o infettivo che spesso si associa.
STRATEGIE:
mobilizzazione
FASE NECROTICA:
extrasottile. Rimuovere la medicazione ogni 3 giorni.
FASE SIEROSA:
detergere con soluzione fisiologica tiepida. In base all'essudato, applicare:

alginato di calcio e coprire con film di poliuretano; rinnovare la medicazione ogni 24
ore
schiume di poliuretano adesive anche cavitarie; rinnovare la medicazione ogni 3 gg.
strato di idrogel e coprire con film di poliuretano; rinnovare la medicazione ogni 3 gg.
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FASE DI GRANULAZIONE:

se molto essudante, alginato di calcio e coprire con film di poliuretano
se mediamente o poco essudante coprire con schiume di poliuretano
se poco o scarsamente essudante coprire con idrocolloide
rinnovare la medicazione ogni 4/5 gg. secondo la quantit di essudato
FASE DI RIEPITELIZZAZIONE:

idrocolloide extrasottile o film trasparente di poliuretane; rinnovare la medicazione
ogni 4 /5 gg.
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IV STADIO
Perdita tessutale a tutto spessore

Perdita di tessuto a tutto spessore con esposizione di osso, tendine o muscolo. Potrebbero
essere presenti slough o escara. Spesso include sottominatura e tunnelizzazione. La profondit
di unUDP di Categoria/Stadio IV varia a seconda della regione anatomica. Le narici del naso,
lorecchio, loccipite e i malleoli non hanno tessuto (adiposo) sottocutaneo, e sono
superficiali. Le UDP di Categoria/Stadio IV possono estendersi a muscoli e\o strutture di
supporto (es., fascia, tendine o capsula articolare) rendendo probabile losteomielite o
losteite. ossa \tendine sono esposti, visibili o direttamente palpabili.
OBIETTIVO:
Prevedere il controllo e la gestione di eventuali complicanze, riparazioni parziali o
totali della integrit cutanea
STRATEGIE:
mobilizzazione
FASE NECROTICA:
extrasottile; rinnovare la medicazione ogni 3 gg. Considerare leventualit di una toilette
chirurgica parziale o totale e di un antibiotico come terapia sistemica.
FASE SIEROSA:

idrogel con schiume di poliuretano cavitarie; ricoprire con film di poliuretano e
rinnovare la medicazione ogni 3 gg.
alginato di calcio/sodio e copertura con film di poliuretano; rinnovare la medicazione
ogni 24/48 ore
FASE DI GRANULAZIONE:
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Detergere con soluzione fisiologica tiepida. In base all'essudato, applicare:

schiume di poliuretano cavitarie. Ricoprire con film di poliuretano; rinnovare la
medicazione ogni 3 gg.
alginato di calcio/sodio e copertura con film di poliuretano; rinnovare la medicazione
ogni 3 gg.
FASE DI RIEPITELIZZAZIONE:
Detergere con soluzione fisiologica tiepida. In base all'essudato, applicare:

idrocolloide extrasottile - schiuma di poliuretano autoadesiva; rinnovare la
medicazione ogni 4 /5 gg.
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13.1 PRODOTTI DA MEDICAZIONE

PELLICOLE TRASPARENTI
Sono costituite da un sottile film di poliuretano trasparente adesivo; sono impermeabili ai
liquidi e ai batteri, ma permeabili al vapore acqueo. Non sono assorbenti e quindi non sono
adatte per lesioni essudanti o infette. Possono essere usate per tenere in sede gli idrogel o
come medicazione secondaria. Sono utili nella fase preventiva perch riducono lattrito e il
contatto con liquidi organici. Attenzione: rimuovere con cautela perch possono causare
lesioni epidermiche.
Indicazione: mantengono un microambiente umido a temperatura costante
Prodotti commerciali in dotazione all ULSS13:
VEDI PRONTUARIO OSPEDALIERO (http://172.16.3.142/CED/servizi/PTO/indexPTO.html)
GARZE NON ADERENTI
Sono costituite da garze non aderenti imbevute da sostanza grassa o iodio
idratano la ferita
non fanno aderire medicazione secondaria
sono adatte per lesioni non essudanti superficiali o in riepitelizzazione
sono usate su punti di sutura e post operatorio
IDROCOLLOIDI
Sono costituiti da sostanze idrocolloidali come la carbossimetilcellulosa, la pectina, e la
gelatina. Assorbono lessudato formando un gel a contatto con la lesione. Stimolano la
granulazione e la detersione autolitica delle lesioni ricoperte da fibrina e/o tessuto necrotico.
Sono indicati per lesioni poco essudanti, non infette. Alla loro rimozione si notano un
caratteristico odore e perdite brunastre simile al pus ( il materiale della medicazione che si
liquefatto) che scompare completamente dopo la detersione con soluzione fisiologica.
Mantengono un microambiente umido favorevole alla granulazione e alla riepitelizzazione,
proteggendo il tutto da infezioni.
Indicazione: Sono indicati su lesioni superficiali, poco profonde o in prevenzione.
SCHIUME SINTETICHE
Sono costituite da schiuma di poliuretano. Assorbono e trattengono una quantit moderata di
essudato.
Indicazione: Sono indicate per lesioni non infette, in particolare con cute peri lesionale fragile
o danneggiata.
Prodotti commerciali in dotazione all ULSS13
ALGINATI
Sono costituiti da fibre che derivano dalle alghe brune, contengono sali di calcio e sodio.
Assorbono grandi quantit di essudato formando un gel idrofilo. Possiedono propriet
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emostatiche, sono indicati perci per lesioni sanguinanti. Richiedono una medicazione
secondaria non occlusiva (per esempio garze sterili con un cerotto adesivo in rotolo).
Indicazione: Sono indicati per lesioni molto essudanti, sanguinanti ed anche infette; su ferite
deterse con essudato medio - abbondante, assorbono l'essudato dando origine ad un gel che ne
impedisce l'adesione alla ferita e mantiene il microambiente umido. Pu essere utilizzato in
medicazioni secondarie occlusive o semipermeabili.
IDROFIBRE
Medicazioni in TNT (tessuto non tessuto) composta da fibre idrocolloidali
(carbossimetilcellulosa). Sono altamente assorbenti; trattengono lessudato evitandone la
propagazione.
Indicazione: Indicata in casi nei quali sia necessaria maggiore assorbenza anche per lesioni
infette; in ferite piane o cavitarie ed ha la caratteristica di trasformarsi in un gel compatto
senza rilasciare essudato.
IDROGEL
Sono gel amorfi con un elevato contenuto di acqua. Idratano i tessuti, sono indicati perci per
lesioni eccessivamente asciutte. Favoriscono lo sbrigliamento autolitico di tessuto necrotico e
di fibrina. Non sono occlusivi, possono perci essere utilizzati anche su lesioni infette. Per
evitare il rischio di macerazione della cute sana circostante si pu proteggere la zona peri
lesionale con vaselina o pomata allossido di zinco.
Indicazione: Indicato nella detersione di necrosi ed escare, provoca un'idratazione massiva
del tessuto necrotico, favorendo una rapida autolisi con contemporanea attivazione dei
processi di riparazione, utilissimo in lesioni non cavitarie.
MATRICE MODULANTE DI PROTEASI
(associazione di collagene e cellulosa ossidata rigenerata)
Favorisce lattivit dei fattori di ricrescita, elimina leccesso di proteasi, riduce la fase
infiammatoria. Interagisce a livello biochimico legando gli inibitori di granulazione e
favorendo la pi rapida e fisiologica proliferazione cellulare.
Indicazione: particolarmente indicata su ulcere vasculitiche e su LDP deterse, infette o ricche
di fibrina.
MEDICAZIONE A BASE DI CARBONE E ARGENTO
Sono medicazioni contenenti carbone attivo e argento metallico micronizzato. Il carbone
possiede la capacit di adsorbire i batteri sospesi nei fluidi e di eliminare odori sgradevoli.
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Largento potenzia lazione antibatterica e non ha effetti lesivi sulla cute perch non
rilasciato. La medicazione non deve essere tagliata per evitare la fuoriuscita di particelle di
carbone.
Indicazione: Su ferite infette, essudanti e maleodoranti; rimuove l'essudato in eccesso ed ha
azione antisettica.
GEL DI PIASTRINE E COLLA DI FIBRINA
Materiale biologico che si ottiene miscelando un concentrato di piastrine, un fattore attivante
e calcio gluconato. Il concentrato di piastrine contiene fibrinogeno pari a 2-4 mg/ml ed
almeno un milione/l di piastrine. La presenza delle piastrine fa si che al momento
dellattivazione vengono rilasciati tutta una serie di fattori di crescita importanti nel processo
riparativo. Lorigine pu essere omologa e/o autologa comunque il gel di piastrine un
emocomponente utilizzato per uso topico che deriva dal sangue umano e pertanto soggetto
alle norme che regolano la Medicina Trasfusionale. Le competenze richieste sono affidate per
legge alle Strutture Trasfusionali in maniera da garantire la massima sicurezza possibile;
come espresso in particolare dal Consiglio Superiore di Sanit nella seduta del 22 marzo
2002.
MEDICAZIONI PREVENTIVE
Cuscinetti sterili e non, costituiti di schiuma di poliuretano, polimeri o idrocolloidi.
Sostituiscono lo strato di grasso sottocutaneo in pazienti molto magri o in caso di prominenze
ossee particolarmente sporgenti. Sono indicati in fase preventiva o in caso di lesioni di 1
stadio.
POMATE A BASE DI ENZIMI PROTEOLITICI
Contengono collagenasi, enzima proteolitico in grado di degradare il collagene.
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del 11/01/2013
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14. DESCRIZIONE DELLE ATTIVITA E DELLE RESPONSABILITA

Descrizione A:
Descrizione B:
Descrizione C:
Descrizione D:
Descrizione E:
Descrizione F:
Descrizione H:
15. NOTE
39
sigla
Procedura
PG_01,
LDP_03
PROCEDURA OPERATIVA
Dolo/Mirano/Noale

da pressione
Revisione N 0
del 11/01/2013
Pagina 40 di 43
ALLEGATO A: Modulo di registrazione per la distribuzione della Procedura in forma

controllata
PROCEDURA
Data
Revisione N..
edizione
Data
consegna
Destinatario
Firma per ricevuta
40
PROCEDURA OPERATIVA
Dolo/Mirano/Noale

da pressione
sigla
Procedura
PG_01,
LDP_03
Revisione N 0
del 11/01/2013
Pagina 41 di 43
ALLEGATO B: Modulo di registrazione della verifica semestrale di applicazione della Procedura

DATA
VERIFICA
ESITO
METODO
Osservazione diretta
1 SEMESTRE
> N
Intervista al Personale > N
Altro (specificare)
>
N
Osservazione diretta
> N
Applicato
Parzialmente applicato (motivare)

....
...
...
...
Non applicato (motivare)

..
..
Applicato
Intervista al Personale > N
Altro (specificare)
>
N
2 SEMESTRE
.....

.
Parzialmente applicato (motivare)

....
...
...
...
...
...
...
Non applicato (motivare)

..
...
Provvedimenti correttivi:
IL VERIFICATORE
(firma) ...
41
Allegato A1
Presidio ospedaliero:___________________ U.O.: _________________________ Paziente: _________________________ Data di nascita: _____________
INDICE DI BRADEN
Indicatori / Variabili
Umidit.
Grado di esposizione
della pelle allumidit.
Raramente bagnato.
La pelle abitualmente asciutta. Le
lenzuola sono cambiate ad intervalli di
routine.
3
Leggermente limitata.
Risponde agli ordini verbali ma non
pu comunicare sempre il suo disagio
o il bisogno di cambiare posizione.
O
Ha impedimenti al sensorio che limita
la capacit di avvertire il dolore o il
disagio in 1 o 2 estremit.
Occasionalmente bagnato.
La pelle occasionalmente umida,
richiede un cambio di lenzuola extra 1
volta al giorno.
Attivit.
Cammina frequentemente.
Cammina al di fuori della camera
almeno 2 volte al giorno e dentro la
camera 1 volta ogni due ore (al di fuori
delle ore di riposo).
Cammina occasionalmente.
Cammina occasionalmente durante il
giorno ma per brevi distanze con o
senza aiuto, Trascorre la maggior parte
di ogni turno a letto o sulla sedia.
Percezione
sensoriale.
Abilit a rispondere in
modo corretto alla
sensazione di disagio
correlata alla
pressione.
Grado di attivit fisica
4
Non limitata.
Risponde agli ordini verbali. Non ha
deficit sensoriale che limiti la capacit
di sentire ed esprimere il dolore o il
disagio.
Mobilit.
Capacit di cambiare
e di controllare le
posizioni del corpo.
Limitazioni assenti.
Si sposta frequentemente e senza
assistenza.
Nutrizione.
Eccellente.
Mangia la maggior parte del cibo, Non
rifiuta mai il pasto, talvolta mangia tra i
pasti. Non necessita di integratori.
Assunzione usuale di
cibo.
Frizionamento e
scivolamento
Data
Punteggio 16. paziente a rischio:
2
Molto limitata.
Risponde solo a stimoli dolorosi. Non
pu comunicare il proprio disagio se
non gemendo o agitandosi.
O
Ha impedimento al sensorio che limita
la percezione del dolore almeno per la
met del corpo.
Spesso bagnato.
Pelle sovente ma non sempre umida.
Le lenzuola devono essere cambiate
almeno 1 volta per turno.
In poltrona.
Capacit di camminare severamente
limitata o inesistente. Non mantiene la
posizione eretta e/o deve essere
assistito nello spostamento sulla sedia
a rotelle.
Parzialmente limitata.
Molto limitata.
Cambia frequentemente la posizione
Cambia occasionalmente posizione del
con minimi spostamenti del corpo
corpo o delle estremit, ma incapace
di fare frequenti o significativi
cambiamenti di posizione senza aiuto.
Adeguata.
Probabilmente inadeguata.
Mangia pi della met dei pasti, 4
Raramente mangia un pasto completo,
porzioni o pi di proteine al giorno.
generalmente mangia la met dei cibi
Usualmente assume integratori.
offerti. Le proteine assunte includono 3
O
porzioni di carne o latticini al giorno,
Si alimenta artificialmente con NPT o
occasionalmente integratori alimentari.
NE, assumendo il quantitativo
O
nutrizionale necessario.
Riceve meno quantit ottimale di dieta
liquida o enterale (con SNG)
Senza problemi apparenti.
Problema potenziale.
Si sposta nel letto e sulla sedia in
Si muove poco e necessita di
modo autonomo ed ha sufficiente forza assistenza minima. Durante lo
muscolare per sollevarsi
spostamento la cute fa attrito con le
completamente durante i movimenti.
lenzuola o con il piano della poltrona,
occasionalmente pu slittare.
Firma
Punteggio 16. paziente non a rischio:
1
Completamente limitata.
Non vi risposta (non geme, non si
contrae o afferra)allo stimolo doloroso,
a causa del diminuito livello di
coscienza od alla sedazione.
O
Limitata capacit di percepire dolore in
molte zone del corpo.
Costantemente bagnato.
La pelle mantenuta costantemente
umida dalla traspirazione, dallurina,
ecc. Ogni volta che il paziente si
muove o si gira lo si trova sempre
bagnato.
Allettato.
Costretto a letto.
indice
Completamente immobile.
Non pu fare alcun cambiamento di
posizione senza assistenza.
Molto povera.
Non mangia mai un pasto completo.
Raramente mangia pi di 1/3 di
qualsiasi cibo offerto. 2 o meno
porzioni di proteine al giorno. Assume
pochi liquidi e nessun integratore.
O
E a digiuno o mantenuto con fleboclisi
o beve bevande per pi di 5 giorni.
Problema.
Richiede da una moderata a una
massima assistenza nei movimenti.
Frequentemente scivola nel letto o
nella poltrona. Frequentemente
richiede riposizionamenti con la
massima assistenza. Sono presenti
spasticit, contratture, agitazione, che
causano costantemente attrito contro il
piano del letto o della poltrona.
Indice Totale
42
Allegato A2
Presidio ospedaliero:___________________ U.O.: _________________________ Paziente: _________________________ Data di nascita: __________
SCALA DI NORTON modificata secondo Nancy A. Scotts

INDICATORI
Condizioni generali:
Pessime:
Scadenti:
Discrete:
Buone:
livelli di assistenza richiesti

per le ADL (capacit di fare il
bagno, di vestirsi, di usare i
servizi igienici, mobilit,
continenza, alimentazione).
totalmente dipendente per

tutte le A.D.L.
richiede assistenza per pi

ADL (pi di 2)
necessita di assistenza per

alcune ADL (max 2)
abile ad eseguire
autonomamente tutte le ADL
Stato mentale:
Stuporoso:
Confuso:
Apatico:
Lucido:
capacit di rispondere alle

domande verbali relative al
tempo, spazio e persone in
modo soddisfacente e veloce.
totalmente disorientato. La
risposta pu essere lenta o
rapida. Il paziente potrebbe
essere in stato comatoso.
parzialmente orientato nel

tempo, nello spazio e nelle
persone. La risposta pu
essere rapida.
orientato nel tempo, nello

orientato nel tempo e nello
spazio e nelle persone, con
spazio, risposta rapida
una ripetizione della domanda
(non legata all'ipoacusia)
Deambulazione:
Costretto a letto:
Costretto su sedia:
Cammina con aiuto:
distanza e dipendenza nella

deambulazione.
confinato a letto per tutte le 24 si muove soltanto con la sedia deambula fino a quando
ore
a rotelle
affaticato. Richiede
l'assistenza di una persona
per
deambulare. Pu usare anche
un presidio.
deambula fino a quando

affaticato. Cammina da solo o
con l'uso di presidi (esempio:
bastone)
Mobilit:
Immobile:
Molto limitata:
non ha indipendenza nel

movimento o controllo delle
estremit. Richiede
assistenza per il movimento di
ogni estremit.
limitata indipendenza ai
movimenti e al controllo delle
estremit. Richiede una
maggiore assistenza da parte
di un'altra persona. Con o
senza presidi.
Moderatamente
limitata:
Piena:
quantit e movimento di una

parte del corpo.
Incontinenza:
Doppia:
Abituale:
Occasionale:
Assente:
valutazione
dell'autosufficienza del
controllo di urine e feci.
totale incontinenza di urine e

feci.
incontinenza di urine 2 volte al incontinenza di urine 1 o 2

giorno, ma non sempre, e/o
volte al giorno e/o feci 1 volta
feci 2 o 3 volte al giorno, ma
al giorno.
non sempre.
Data
Firma operatore
indice
Normale:
pu muovere o controllare le
estremit come vuole. Con o
pu muovere o controllare le
senza presidi.
estremit con una minima
assistenza da parte di un'altra
persona. Con o senza presidi.
non incontinente di urine e

feci. Pu avere un catetere.
Indice totale
RISCHIO: punteggio uguale o inferiore a 16 (= o < 16)

Rischio BASSO:
punteggio da 14 a 16
Rischio MEDIO:
punteggio da 12 a 14
Rischio ALTO:
punteggio da
5 a 11
43

LesionLESIONI - DA - DECUBITO - PROCEDURAi Da Decubito Procedura

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sigla

Prevenzione e trattamento delle lesioni

Inf. Amendola Rosario

Inf. Castellini Elisa

Direttore Direzione delle

Inf. Milanesi Claudia

Copia in distribuzione non

Classificazione LDP in base alla perdita di tessuto e alla morfologia

Prevenzione e trattamento delle lesioni

Identificazione dei soggetti a rischio

13 Esecuzione della medicazione

14 Descrizione delle attivit e responsabilit

malattie cardiovascolari e BPCO in end stage

Prevenzione e trattamento delle lesioni

Prevenzione e trattamento delle lesioni

Prevenzione e trattamento delle lesioni

Prevenzione e trattamento delle lesioni

Forze di stiramento: Si vengono a creare prevalentemente nei casi in cui il paziente

Fattori generali o di tipo sistemico: Tali fattori risultano essere:

Riduzione della mobilit: Fattore tipico causato da fattori patologici di tipo:

Prevenzione e trattamento delle lesioni

Polmonari: BPCO dispnea, ridotta capacit, Insufficienza polmonare di lavoro

Malnutrizione: La malnutrizione identificata come uno dei maggiori fattori di

Ipoalbuminemia: Una recente ricerca ha evidenziato che in pazienti (prevalentemente

Iposideremia: Altera la respirazione cellulare e la sintesi del collagene. Determina

Incontinenza: L'incontinenza, singola o doppia, danneggia la cute sana, provocando

Stato immunitario: La soppressione delle difese immunitarie provoca una pi facile

Prevenzione e trattamento delle lesioni

6. CLASSIFICAZIONE DELLE LESIONI DA PRESSIONE

Prevenzione e trattamento delle lesioni

6.1 CLASSIFICAZIONE DELLE LESIONI DA PRESSIONE IN BASE ALLA

STADIO I: (Categoria I) Eritema non sbiancante

STADIO II: (Categoria II) Spessore parziale

STADIO III: (Categoria III) Perdita di cute a tutto spessore

Prevenzione e trattamento delle lesioni

STADIO IV: (Categoria IV) Perdita tessutale a tutto spessore

Dimensione: Superficie, diametro e profondit) mediante un righello e moltiplicando i

Prevenzione e trattamento delle lesioni

Area di eritema marcato e persistente che

Lesione cutanea superficiale limitata

Perdita di sostanza a tutto spessore, in cui

Lesione a tutto spessore con distruzione

Prevenzione e trattamento delle lesioni

6.2 CLASSIFICAZIONE DELLE LESIONI DA PRESSIONE IN BASE AL COLORE

La classificazione in base al colore utile come criterio di valutazione e trattamento diretto.

Prevenzione e trattamento delle lesioni

6.3 CLASSIFICAZIONE DELLE LESIONI DA PRESSIONE IN BASE ALL'ESSUDATO

La descrizione dell'essudato si basa su tre parametri: quantit, caratteristiche e odore. Da

Prevenzione e trattamento delle lesioni

Prevenzione e trattamento delle lesioni

SITI ON LINE DI RIFERIMENTO

Prevenzione e trattamento delle lesioni

8. RESPONSABILE DELLA PROCEDURA

10.1 IDENTIFICAZIONE PREVENTIVA DEI SOGGETTI A RISCHIO

Prevenzione e trattamento delle lesioni

SCALA DI NORTON: Elaborata nel 1962, stata la prima in assoluto ed molto

SCALA DI NORTON MODIFICATA SECONDO STOTTS: Elaborata da Nancy

SCALA DI BRADEN: Elaborata nel 1985 da Braden e Bergstorm, ad oggi risulta

Presidio ospedaliero:_______ U.O.: _ Paziente: _ Data di nascita: _

Presidio ospedaliero:_______ U.O.: _ Paziente: ___ Data di nascita: