Gestione Degli Accessi Venosi, Forse 2007

Gestione degli Accessi Venosi
Barbara Garofoli e Gerardina De Nisco

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a cura di
Barbara Garofoli
Gerardina De Nisco

Master Universitario Nursing dellaccesso venoso, UCSC - Roma

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1. INDICE

2. INTRODUZIONE
Obiettivi
Epidemiologia

3. GLI ACCESSI VENOSI
Definizione
Classificazione degli accessi venosi

4. DISPOSITIVI
Dispositivi di introduzione
Butterfly
Agocannula
Midline
PICC
CVC
Dispositivi di gestione
Needle-less Systems
StatLock
Dispositivi di medicazione
Pellicola Poliuretano Trasparente
Medicazione in garza e cerotto
BioPatch

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5. GESTIONE DEGLI ACCESSI
Procedura di posizionamento AVP-Agocannula
Procedura di posizionamento AVP-Midline
Procedura di posizionamento AVP Neonatale
Procedura di posizionamento AVC-PICC
Procedura di posizionamento CVC
Procedura di posizionamento AVC Neonatali
Gestione Accessi Venosi Periferici-CVP
Gestione Accessi Venosi Centrali-CVC
Gestione del CVC-PORT
Gestione del CVC per Dialisi
Procedure di medicazione
Scelta della Medicazione
Procedura Ispezione Medicazione AV
Linee Guida di Eparinizzazione
Come utilizzare i lumi multipli del CVC
Indicazione per il corretto uso dellAntisettico
Procedura di Prelievo da CVC
Esami microbiologici in presenza di CVC

6. PROBLEMATICHE DI GESTIONE
Complicanze della terapie ev in periferica
Le flebiti
Complicanze del CVP
Complicanze del CVC
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Fattori che influiscono sulle Infezioni
Ostruzione del Sistema Venoso Centrale

7. ALLEGATI

Lista di gestione delle caratteristiche chimiche dei farmaci (CCF)
Scala della Flebite (SdF)
Scala dello Stravaso (SSVP)
Algoritmo di scelta dellAccesso Venoso
Consenso Informato
Linee Guida delle CDC di Atlanta

8. GLOSSARIO

9. BIBLIOGRAFIA

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1. INTRODUZIONE

Nella gestione dei pazienti critici ricoverati presso UO intensive o oncologiche,
ematologiche, riabilitative, di cure palliative, e in tutte le UO dove comunque
lapproccio terapeutico ed assistenziale e complesso, il disporre di un valido
accesso venoso facilita il processo assistenziale e curativo.
Il processo curativo in ambito ospedaliero, ma anche presso strutture extra-
ospedaliere (Hospice, Residenze sanitarie e Riabilitative, assistenza domiciliare,
presso Day-Hospital) pone oggi giorno allinfermiere professionale lobbligo
della conoscenza e della gestione di tutti i tipi di AV, indipendentemente all UO
a cui appartiene e/o al Servizio a cui e stato preposto.
La Professione infermieristica, in continua evoluzione, sia in termini di
competenza che in termini di responsabilit (DM 739/94 relativo al Profilo
Professionale, la L 42/99 che definisce linfermieristica come professione
sanitaria , Codice Deontologico del 1996), svolge un ruolo fondamentale sia
nella gestione che nellinformazione che nelleducazione dellutente. Lo dovr
pertanto aiutare ad accettare i cambiamenti che comporta una malattia ed alla
presenza di un presidio sanitario, che necessario per ottimizzare liter
terapeutico, ma che non privo di rischi. E necessario quindi che gli Infermieri
Professionali siano consapevoli dellimportante ruolo che ricoprono, che siano
quindi preparati ad agire con appropriatezza e competenza e che, quando la
conoscenza e laggiornamento siano insufficienti, siano pronti ad iniziare un
nuovo percorso di formazione e di aggiornamento.
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E infatti soltanto con un aggiornamento continuo ed una formazione adeguata
che lIP puoassolvere complessivamente gli obbiettivi insiti nel proprio ruolo e
garantire la sicurezza dellassistito.
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OBIETTIVI

Questo protocollo ha lo scopo di divulgare conoscenze scientifiche e modelli
comportamentali fortemente consigliati, su un argomento che trova ampio
impiego in tutte le UO ospedaliere.
Lo scopo quello di divulgare la conoscenza ed unificare tutti gli interventi e i
comportamenti sugli AV per migliorarne la gestione, ridurne le complicanze
infettive e non, migliorare la gestione delle risorse umane e labbattimento dei
costi (da gestione non idonea, spreco di materiale per medicazione, spreco di
presidi medicali, utilizzi impropri di medicazioni).
Questo lavoro ha lo scopo e lobiettivo di fornire ai colleghi dei suggerimenti
per gestire con appropriatezza gli accessi venosi. Suggerimenti che derivano da
un lavoro di ricerca, di studio, di lettura di articoli di testi, di confronto con
colleghi esperti in materia, di suggerimenti e quesiti discussi affrontati con
varie figure professionali sanitarie. Le informazioni riportate su questo
elaborato fanno riferimento alle ultime raccomandazioni di due organismi
importanti:
Linee Guida Internazionali dei Centers for Disease Control and Prevention
(CDC) di Atlanta 2002
Raccomandazioni del GAVeCeLT, gruppo aperto di studio sulla Gestione
degli Accessi Venosi Centrali a Lungo Termine ( Gruppo Italiano costituito
nel 1998 con la finalit di informare, educare e produrre ricerca
scientifica nellambito delle problematiche legate agli AVC).

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EPIDEMIOLOGIA

Limpianto di un CVC in un paziente e una delle cause principali di infezione
nosocomiale che comporta un aumento della morbidita e dei costi ospedalieri.
Di primaria importanza per la diminuzione di questo problema e lutilizzo, da
parte di ogni operatore, di protocolli aziendali che unifichino gli interventi di
ogni operatore pur appartenendo ad U.O. diverse; fondamentale ancora e una
campagna di educazione focalizzata sulle misure preventive e su regole ben
definite per linsersione, luso ed il mantenimento dei cateteri; ancora una
migliore conoscenza e comprensione della patogenesi delle infezioni ad essa
associate.
Nonostante gli enormi progressi sia nellottimizzazione che nelle procedure
operative per gli impianti dei CVC, la maggior complicanza clinica (in termini di
frequenza e gravita) e ancora oggi rappresentata dallinstaurarsi di processi
infettivi. La presenza di un corpo estraneo nellorganismo rappresenta un
substrato ideale per la colonizzazione microbica. Anche la semplice
colonizzazione di specie microbiche opportunistiche, possono avviare il
processo infettivo, passando dalla fase di adesione prima reversibile a quella
irreversibile del dispositivo, per poi colonizzarlo con produzione di
esopolisaccaridi, formando un biofilm microbico. Si riconoscono specie
microbiche diverse in base al distretto corporeo interessato e le modalita di
impianto. In prevalenza sono batteri gram-positivi (Stafilococchi, Enterococchi)
e lieviti (Candide). Le infezioni legate ai vari CVC variano secondo le
caratteristiche chimico fisiche dei dispositivi, del loro tempo di impianto, del
sito di insersione chirurgico e dal tipo di unita ospedaliera.
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Le batteriemie correlate ai CVC comportano il prolungamento del ricovero
ospedaliero, laumento di morbidita e mortalita. Lapproccio piu utile alle
infezioni da corpo estraneo e rappresentato dalla loro prevenzione: per questo
in questi ultimi anni la ricerca ha realizzato nuovi dispositivi refrattari
alladesione microbica. La profilassi antibiotica, dove necessaria, e le corrette
procedure chirurgiche, rimangono per ora il modo piu efficace per prevenire le
infezioni evitando il ricorso allespianto del presidio. Sotto il profilo
diagnostico, esistono metodiche microbiologiche di laboratorio che permettono
lisolamento e lidentificazione delle specie microbiche sia in caso di
batteriemia che in caso di sospetta colonizzazione del catetere. Il loro tempo di
risposta rappresenta pero un limite importante di fronte la necessita clinica di
intervenire terapeuticamente in modo mirato, in caso di sospetta infezione
associata. Il trattamento antibiotico e dimostrato che sara tanto piu efficace
quanto prima sara iniziato.

Microrganismi implicati
Possono essere agenti patogeni
Gram-negativi
Gram-positivi
Funghi

Il 60% delle infezioni associate e dato da Staphylococcus epidermidis ed altri
Stafilococchi coagulasi-negativi ( CNS) e Staphylococcus- aureus. Le infezioni
da funghi (15%) sono per la maggiore ad opera di Candida albicans e Candida
parapsilosis. Il restante 25% e dato da altri gram-positivi come Enterococcus
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Faecalis e altri gram-negativi como lo Pseumodomas aeruginosa, Escherichia
coli

Staphylococcus epidermidis (e altri stafilococchi coagulasi-negativi)
Gli Stafilococchi coagulasi-negativi sono batteri aerobi gram-positivi, di forma
rotondeggiante (cocchi) che moltiplicandosi formano il caratteristico grappolo.
Questi sono i classici batteri opportunistici che in presenza di un corpo
estraneo, possono diventare patogeni.
Lo S. Epidermidis per esempio, fa parte della flora batterica normale sulla cute
e sulle mucose dellapparato respiratorio e gastrointestinale (sia delluomo che
degli animali). Di recente sono diventati di notevole rilevanza patologica.
I CNS in associazione ai biomateriali, sembrano avere una buona capacita di
colonizzare i materiali polimerici, creando una sostanza extra-cellulare detta
slime (sostanza di natura polisaccaridica che conferisce particolare viscosita al
terreno di coltura)

Staphylococcus aureus
E un cocco gram-negativo che crescendo in terreno solido, da luogo a colonie
pigmentate (dal giallo oro allarancio). Il 99% di questi sono coagulasi-positivo,
mannitolo fermentanti e sensibili alla Novobiocina. E un patogeno di 1
importanza ed e la specie piuisolata dai campioni clinici. Lo S. aureus e
generalmente sensibile alla Vancomicina e Teicoplanina, mentre la sensibilita
alla Novobiomicina viene utilizzata come criterio tassonomico (metodo e
sistema di descrizione e di classificazione degli organismi).

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Candida albicans e Candida parapsilosis
Tutte le specie candida in terreno solido, formano colonie color bianco e di
consistenza cremosa.
Una caratteristica esclusiva della C. albicans e la produzione entro due ore , in
incubazione a 37C in siero, di tubuli germinativi da parte delle blastospore.
Tutte le specie candida si trovano naturalmente nelle cavita naturali
delluomo. Essendo funghi opportunistici, provocano affezioni morbose quando
nei soggetti si instaurano condizioni predisponesti, in particolare di immuno-
deficienza. La C. albicans e la piu frequente in isolamento clinico, seguita dalla
C. parapsilosis.

Enterococcus Faecalis e E. Faecium
Gli enterococchi sono cocchi gram-positivi, aerobi facoltativi, asporigeni e
dotati di organi di motilita. Abitano naturalmente il tratto intestinale
delluomo. Le specie enterococciche sono sensibili alle Aminopeniciline ,
Glicopeptidi, Teicoplanina, Vancomicina, mentre negli ultimi anni hanno
mostrato una maggiore resistenza verso la Penicillina.
Le specie di enterococchi piu comunemente isolate sono quelle faecalis e
faecium. LE. Faecalis e beta-emolitico o non emolitico, ed e principalmente
implicato nelle infezioni del tratto urinario, delle endocarditi sub-acute
(soprattutto in presenza di valvole proteiche), delle infezioni secondarie ai
cateteri biliari.
L E. Faecium e non emolitico o alfa-emolitico ed e implicato (in maggior
frequenza) in patologie come quella del Faecalis.
E maggiormente resistente agli antibiotici rispetto all E. faecalis.

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Pseudomonas Aeruginosa
E un bacillo gram-negativo, asporigeno, aerobio obbligato, non-fermentante
ossidante.
E generalmente mobile per la presenza di un flagello polare. Molti producono
Piocianina, un pigmento di colore blu. E la specie piu frequente generalmente
nel suolo, nelle acque, negli ambienti e sulle superficie umide e in minor misura
su piante, verdura, frutta.
Nelluomo si riscontra per il 10% dei campioni fecali, occasionalmente anche
nella saliva, nelle zone umide della cute.
Questa specie ha poche esigenze nutritive, e capace di metabolizzare unampia
varieta di sorgenti di Carbonio, per cui puo moltiplicarsi in qualsiasi ambiente
che contenga pochissime tracce, anche minime di composti organici.
P. Aeuriginosa e un patogeno nosocomiale e la predisposizione alle infezioni e
soprattutto nei soggetti immunodepressi. Rilevante nella sua resistenza e il
Glicocalice (strato piu esterno della membrana cellulare, polisaccaridica) che gli
permette ladesione ai vari tipi di substrati anche inorganici, ne impedisce la
fagocitosi e lattacco da parte di anticorpi e la penetrazione antibiotica,
Aumenta sempre piu la sua resistenza agli antibiotici, e infatti resistente ad
alcune penicilline ( Carbenicillina, Ticarcillina ) e alle nuove Cefalosporine
(Cefotaxime, Ceftriaxone) a molti aminoglucosidi (Gentamicina, Tobramicina)
ed alla Polimixima B.

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Fattori causali e favorenti
Possono favorire la colonizzazione:
Composizione chimica e le caratteristiche di superficie dei cateteri
(rugosita, idrofobicita). Esistono una grande diversita di CVC sia di
composizione che per caratteristiche di qualita. Una superficie
perfettamente liscia si presta in minor misura allattacco microbico
rispetto ad una superficie rugosa, dove i microrganismi possono ripararsi
Il rivestimento della superficie del dispositivo con biofilm proteico
(albumina, fibrinogeno, fibronectina). Una delle risposte biologiche
dellorganismo alla presenza di un corpo estraneo e la disposizione sulla
superficie del CVC di proteine che formano un biofilm che inibisce
ladesione microbica attaccandosi alla superficie polimeriche del CVC
Labilita del microrganismo di produrre una matrice esopolisaccaridica
(slime), capace di mediare le fasi finali della colonizzazione microbica
Lo Slime e formato da un complesso glicoconiugato che contiene oltre
alle proteine, monosaccaridi. E prodotto dai microrganismi che meglio
aderiscono ai materiali polimerici, si puo dedurre quindi che lo slime
medi i processi di adesione batterica.

Biofilm microbico
Sono Biofilm eterogenei costituiti da microcolonie di cellule microbiche, anche
di specie diverse, che crescono su superfici organiche o inorganiche immerse
nello Slime, da essi stessi prodotti. La loro etereogeneita e data dal fatto che
vi sono degli spazi interstiziali tra le microcolonie che permettono il passaggio
del fluido nutriente. Queste comunita possono ritrovarsi sia nellambiente che
negli esseri viventi (epiteli, mucose, superfici presidi). I biofilm sono il 65% delle
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cause delle infezioni ospedaliere diagnosticate nei paesi piu avanzati (CDC
Atlanta).

Antibiotico resistenza
Sono diverse le ipotesi formulate per giustificare questo fenomeno:
Limpossibilita delle molecole dellantibiotico a raggiungere il
microrganismo e quindi di esplicare la loro attivita batterica, per
impedimento meccanico causato dalla presenza dello slime
si considera lipotesi che allinterno del biofilm si accumulino cataboliti
per cui si verifichino condizioni chimico-fisici (Ph, forza ionica) che
antagonizzano lazione dellantibiotico
modifica del fenotipo microbico, da alterato profilo genetico dei
microrganismi a seguito della loro crescita in forma sessile. Il biofilm
costituisce una nicchia ideale per lo scambio di plasmidi (che possono
codificare resistenze agli antibiotici).
(Istituto Superiore di Sanita 2002- Rapp.ISTISAN 02/34)

Prevenzione delle infezioni associate al catetere venoso
Data lelevata incidenza di batteriemie associate alluso del CVC vanno seguite
attentamente le norme, le regole e le misure comportamentali delle
raccomandazioni (CDC Atlanta) che si e tentato di sviluppare in questo
protocollo.
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3. GLI ACCESSI VENOSI

Definizione di accessi venosi
LAV e un tubicino plastico biocompatibile che permette il collegamento tra la
superficie cutanea ed un distretto venoso.
Si distingue in AV periferico e AV centrale.
LAVP e un tubicino plastico biocompatibile (teflon, poliuretano, silicone) che
permette il collegamento tra la superficie cutanea ed un distretto venoso
periferico (vene periferiche e superficiali dellavanbraccio o vene periferiche
profonde del braccio)
Consente di infondere soluzioni ipotoniche (vedi allegato algoritmo scelta AV).
Le misure sono espresse in French (Fr) per indicare il diametro esterno del
lume, in Gauge (G) per indicare il diametro interno, in cm per indicarne la
lunghezza.
LAVC e un tubicino di materiale biocompatibile (siliconi, poliuretani)
assemblato in maniera differente asseconda della sua specificit, che permette
il collegamento tra la superficie cutanea ed un vaso venoso ad alto flusso (V.
Giugulare Interna, V. Succlavia, V. Femorale). E possibile infondere soluzioni
ipertoniche o vescicanti in maggior sicurezza.
In letteratura il CVC definito come quel catetere la cui punta localizzata nel
1/3 distale della vena cava superiore o nel 1/3 prossimale dellatrio destro o
alla Giunzione Cavo Atriale. Consente di infondere in maggior sicurezza
infusioni ipertoniche, soluzioni vescicanti; di infondere in modo continuo e/o
protratto nel tempo (NPT- CHT); consente procedure speciali (rilevazione della
Pressione Venosa Centrale, Dialisi, Ferresi).
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lume, in Gauge (G) per indicare il diametro interno ed in cm per indicare la
lunghezza. Possono essere ad uno o piu lumi.

Classificazione degli accessi venosi
Gli AVP si distinguono in:
AVP corti (agocannula)
AVP medio-lunghi (Midline)

Gli AVC si distinguono in :
AVC a breve termine (CVC non tunnellizzati in poliuretano)
AVC a medio termine (cateteri centrali non tunnellizzati a inserzione
periferica PICC; CVC non tunnellizzati in silicone tipo Hohn)
AVC a lungo termine (sistemi totalmente impiantabili o port; CVC
tunnellizzati tipo Groshong, Hickman, Broviac)

Gli AV si distinguono ancora in :
a punta aperta
a punta chiusa (con valvola anti reflusso)

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4. I DISPOSITIVI

BUTTERFLY

Accesso Venoso Periferico costituito da un ago metallico fornito di due alette in
plastica che permettono di impugnare meglio lago stesso per un pi agevole
posizionamento.
Questo accesso Venoso Periferico trova impiego nel reperimento delle vene
periferiche e palpabili dellavambraccio e deve essere utilizzato solo per il
prelevamento di campioni di sangue venoso e per la somministrazione di
singole terapie da effettuarsi in bolo; non indicato per terapie infusive
continue, ed vietato per la somministrazione di terapie che provochino
necrosi tessutale (evidenza IA secondo I CDC di Atlanta).
La misura dellago espressa per il diametro interno del lume in Gauge (G).
Maggiore il numero, minore sar il diametro interno dellago.
E un presidio che nelladulto trova oramai il suo utilizzo esclusivamente per il
prelevamento di campioni di sangue venoso, e che ancora utilizzabile in
neonatologia (aghi epicranici).

AGOCANNULA

E un sottile tubicino di materiale plastico biocompatibile (di solito in teflon; pi
raramente in poliuretano o silicone).
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Questo dispositivo permette il collegamento della superficie cutanea con un
distretto venoso periferico. E costituito da una cannula esterna di vario calibro
che ha un materiale con caratteristiche specifiche, da un ago metallico o stiletto
inserito allinterno della cannula con la punta che fuoriesce dalla parte distale
della cannula, da un mozzo del catetere che viene impugnato per lintroduzione
della cannula (alcuni provvisti di alette per il fissaggio e di un tappo valvolato
per introduzione di farmaci), da una camera di reflusso trasparente che
permette di visionare il reflusso ematico ed essere certo di essere in vena.
Deve garantire:
una buona stabilita dellAccesso Venoso stesso
possibilit di un uso discontinuo
protezione dalle complicanze infettive e trombotiche
massima biocompatibilit
Le misure sono espresse in French (Fr) per il diametro esterno, in Gauge (G) per
il diametro interno, in cm per la lunghezza.
LAgocannula e un Accesso Venoso periferico a breve termine e la sua
permanenza e prevista per un massimo di 96h salvo la presenza di un qualsiasi
sintomo di infezione, infiammazione o flebite per cui eindicata la rimozione
immediata (CDC di Atlanta).

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Materiali di fabbricazione e compatibilit aghi cannula

Poliuretano (PUR)
Termoplastico
Ritorno dal piegamento maggior biocompatibilit
Minor colonizzazione
Minor trombogenicit

Teflon
Non termoplastico
Rigido con scarso ritorno dal piegamento
Biocompatibile
Maggior colonizzazione microbica
Maggior trombogenicit

MID-LINE

Catetere venoso periferico a lume singolo in silicone o PUR, valvolato o non
valvolato, flessibile, morbido, biocompatibile, lungo 15-25cm, di diametro
variabile tra 2 e 6 French, con durata media di permanenza 30 giorni. Si
posiziona in una vena della piega del gomito oppure reperendo una vena
profonda del braccio (v. Basilica, v. Brachiale, v. Cefalica) tramite lutilizzo di un
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ecografo con sonda ad alta frequenza (7,5-9 MHZ) con metodo ecoguidato con
introduzione di una microguida.
Essendo un accesso venoso periferico con inserzione periferica limpianto ad
opera dellinfermiere. Non sono adatti per linfusione di soluzioni ipertoniche o
farmaci blastici.
Le misure del catetere espressa in French (Fr) per il diametro esterno, in
Gauge (G) per il diametro interno, in cm per la lunghezza.

VANTAGGI
impianto infermieristico
impianto anche a domicilio
minor rischio di sepsi sistemiche
minor costo
durata maggiore rispetto ad un agocannula
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posizionati in modo tale da rendere agevoli i movimenti degli arti
superiori

SVANTAGGI
richiede vene periferiche agibili o reperibili ecograficamente
conoscenza ed esperienza delloperatore
rischio di tromboflebiti locali (dipende dal rapporto tra calibro del vaso e
presidio utilizzato)
non sostituibile su guida

COMPLICANZE
Mancata reperibilit vena
Mancata incannulamento vena
Non progressione del catetere
Emorragia locale
Tromboflebite meccanica
Infezioni locali (Stafilococco)
Sepsi catetere
Embolia gassosa

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PICC

Catetere Venoso Centrale ad inserzione periferica, a lume singolo in silicone o
PUR, valvolato o non valvolato, flessibile, morbido, biocompatibile, lungo 40-60
cm, con durata media di permanenza superiore ai 30 giorni. Si posiziona
pungendo una vena superficiale della piega del gomito, oppure reperendo
ecograficamente una vena profonda del braccio (v. Basilica, v. Brachiale, v.
Cefalica) tramite lutilizzo di una sonda ad alta frequenza (7,5-9MHz) con
introduzione di microguida. Essendo un accesso venoso ad inserzione
periferica, limpianto ad opera dellInfermiere.
Le misure sono espresse in French (Fr) per indicare il diametro esterno, in
Gauge (G) per indicare il diametro interno ed in cm per indicare la lunghezza.
Possono essere ad uno o pi lumi.

VANTAGGI
impianto infermieristico
minor rischi di sepsi sistemiche
minor costi rispetto un CVC
abolizione dei rischi legati alla venipuntura centrale
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impianto a domicilio

SVANTAGGI
richiede vene periferiche agibili o reperibili ecograficamente
richiede esperienza e conoscenza da parte delloperatore
possibili tromboflebiti locali (da discrepanza tra calibro del vaso e
presidio)
malposizioni primarie
non sostituibile su guida
durata limitata nel tempo (rispetto ai cateteri a lungo termine)
necessit di controllo Rx dopo limpianto
flusso limitato (diametri da 2-6 Fr o 16-25 G)

COMPLICANZE
mancata reperibilit vena
mancata incannulazione vena
mancata progressione del catetere
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malposizione primaria (soprattutto sulla Cefalica)
emorragia locale
tromboflebite meccanica sterile
infezioni locali (Stafilococco)
sepsi catetere
embolia gassosa
Tromboflebite ascellare (se il PICC migra in succlavia)

CATETERE VENOSO CENTRALE - CVC

In letteratura il CVC definito come un catetere la cui punta localizzata nel
1/3 distale della vena cava superiore o nel 1/3 prossimale dellatrio destro o
alla giunzione cavo atriale. Consente di infondere in maggior sicurezza
infusioni ipertoniche, soluzioni vescicanti; di infondere in modo continuo e/o
protratto nel tempo (NPT- CHT); consente procedure speciali (PVC, Dialisi,
Feresi).
lume, in Gauge (G) per indicare il diametro interno ed in cm per indicare la
lunghezza.
Sono di solito in poliuretani o in silicone.
Possono avere uno o pi lumi.
Sono a punta chiusa (cateteri con valvola antireflusso allestremit distale del
catetere) oppure a punta aperta.
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Si considerano a breve o a medio o a lungo termine in base allutilizzo a cui
sono destinati.

I CVC debbono avere i seguenti requisiti
Stabilit dell accesso venoso
Possibilit di un uso discontinuo
Durata illimitata
Protezione dalle complicanze infettive
Massima compatibit

CVC a breve termine
Sono cateteri esterni non tunnellizzati, in poliuretano, a punta aperta,
posizionati di solito in vena giugulare interna o succlavia.
Hanno una permanenza di 20-30gg, e sono adatti alluso continuo in pazienti
ospedalizzati.

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CVC a medio termine
Sono cateteri esterni non tunnellizzati in silicone, a punta aperta, posizionati in
una vena centrale (Hohn) oppure cateteri in PUR o silicone posizionati in una
vena periferica degli arti superiori (PICC: a punta aperta o chiusa).
Hanno una permanenza prevista < 2-3 mesi, per un uso discontinuo, in
pazienti non ospedalizzati o in ospedalizzazione periodica.

CVC a lungo termine
(port opp. tunnellizzati tipo Groshong, Hickman, Broviac)

CVC tunnellizzati (a punta aperta o chiusa), posizionati in una vena
centrale. Hanno una permanenza > 2-3 mesi e comunque illimitata, per
uso discontinuo, in pazienti non ospedalizzati (domicilio, Day-hospital,
ambulatorio).
o

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CVC totalmente impiantabili (PORT)
Sono costituiti da una camera serbatoio o reservoir (di solito in titanio
e/o polisulfone) e da un CVC in silicone o poliuretano di nuova
generazione connesso al reservoir tramite un sistema di raccordo. Pu
essere a punta aperta o chiusa, a lume singolo o doppio, con reservoir
singolo o doppio. Laccesso al port avviene mediante puntura percutanea
del serbatoio con un ago non-coring (ago di Huber G 24-19) perforabile
fino 2-3000 volte.

VANTAGGI
Buon risultato estetico e cosmetico, particolarmente importate per
pazienti giovani e attivi
Preserva l immagine corporea
Comodit di gestione
Consente il nuoto e il bagno
Possibilit di utilizzare il sistema per un periodo lungo anche anni
Minor rischio di infezione

SVANTAGGI
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Necessario personale esperto per la gestione
Aumentato rischio per gli operatori durante linserimento dellago
Presente dolore per il paziente durante il posizionamento e la rimozione
dellago
Possibilit di stravaso da dislocazione dellago dal reservoir
Necessario uso dellago apposito per non danneggiare la membrana
Possibili danni cronici da puntura della cute e danni cutanei da
sanguinamento

SITI DI INSERZIONE CVC

Succlavia
Sopraclaveare
Sottoclaveare

Giugulare Interna
Approccio Basso (Medicazioni stabili e pulite)
Approccio Alto (Medicazioni difficili e scadenti)

Femorale
Ultima scelta
Alto rischio di infezioni e trombosi
Zona spesso sudata
Solo in casi selezionati

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CVC per Dialisi
LEmodialisi un trattamento extracorporeo depurativo (con convezione e
diffusione) e di rimozione di liquidi.
Per effettuare un trattamento emodialitico adeguato necessario un buon
accesso vascolare, che garantisca un flusso ematico di 200-400ml/m. Il CVC
viene utilizzato in pazienti in cui non possibile creare un accesso venoso
chirurgico (Fistola Artero-Venosa) o Protesi Vascolari o dove non possibile
praticare la HD Peritoneale. Il CVC viene posizionato in una Vena Centrale
(Giugulare o Femorale: bene evitare la succlavia); deve essere a due lumi, per
consentire contemporaneamente laspirazione e restituzione del sangue che
attraversa il circuito extracorporeo.
Anche il CVC per dialisi una potenziale fonte di sepsi di batteri dallesterno
verso il circolo, per questo buona pratica clinica eseguire le manovre di
posizionamento e di gestione con tecniche sterili.
Siti di inserzione
VGI (preferibilmente la destra)
V Femorale
Il posizionamento in Vena Giugulare Interna da preferirsi per una minore
incidenza di complicanze. La VGI viene punta (metodo Seldinger) a livello del
triangolo di Sedillot (punto di insersione dei fasci del muscolo
sternocleidomastoideo) o lateralmente al capo claveare del muscolo (sec.
Jernigan).
Il posizionamento in vena succlavia controindicato per varii motivi, ma
soprattutto perch una complicanza stenotica o trombotica potrebbe
pregiudicare lallestimento di una FAV al braccio (Linee Guida NKF)
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Il posizionamento in V.Femorale indicato in urgenza e per periodi brevi
perch ha una alta incidenza di infezione, nonch elevato rischio di trombosi
allasse iliaco, il che pu creare delle problematiche per un eventuale trapianto.

Caratteristiche CVC per HD
Alto flusso
Ampio calibro (French > 10)
Pareti rigide
Doppio flusso
Lunga durata
Costante funzionalit
Basso ricircolo
Ottima tollerabilit
Scarsa incidenza di complicanze
Uso discontinuo (necessaria eparinizzazione)
Materiale
Poliuretano
Silicone
Tipi di CVC per HD
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CVC doppio lume non tunnellizzati a breve termine (materiale rigido:
Poliuretano)
CVC Totalmente Impiantabili a doppio lume (raramente utilizzati)
CVC tunnellizzati a lungo termine (in Silicone o in Poliuretano): sono
provvisti di un sistema di ancoraggio costituito da una cuffia in Dracon,
Silicone, ElastomeroSiliconato, Poliuretano morbido

Lumi
Catetere con doppio
Doppio catetere (cateteri gemelli: Tesio)

AVC NEL NEONATO
Le vie di accesso nel neonato e nel bambino, soprattutto se di piccole
dimensioni, sono limitate. E importante quindi valutare laspettativa di vita, la
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scelta della sede del sistema, considerare le possibili alternative ogni volta che
si utilizzi una via.

Gli AVC nel neonato sono:
Vena Ombelicale (se linserzione bassa nel Dotto Venoso, se
linserzione alta in V Cava Inferiore)
Arteria Ombelicale (se linserzione bassa L3-L4, se linserzione alta
T9-T10)
Vene Centrali

VENA OMBELICALE
(da non utilizzare per soluzioni ipertoniche)
35
Complicanze per malposizionamento
Intracardiache Aritmia, Versamento Pericardico, Tamponamento Cardiaco
Intraepatiche Necrosi Epatica (Trombosi V Epatica o da infusioni
Ipertoniche)

ARTERIA OMBELICALE
(Anche per soluzioni ipertoniche)
LAO ci permette di monitorizzare i gas ematici, monitorizzare la Pressione
Arteriosa. Questo AV ha bisogno di essere eparinato (25 U/ml)
Complicanze per malposizionamento
Posizionamenti alti Ipoglicemia refrattaria (Asse Celiaco), Paraplegia (A di
Adamkievicz), Trombosi Renale (A Renale), Trombosi Intestinale (A
Mesenterica). Il Catetere va retratto
Posizionamenti Bassi (<L5) Necrosi Glutei, danni al Nervo Sciatico. Il
Catetere da Rimuovere

VENE CENTRALI
Tecnica Chirurgica
Anestesia Generale
Incisione Chirurgica
Rischio Infettivo
Ancoraggio Cutaneo
Tecnica Percutanea
Posizionamento al letto
Vaso Riutilizzabile
36
Basso Rischi Infettivo

PROCEDURA TECNICA PERCUTANEA
Identificazione della V con Metodo Eco-guidato
Misurazione della lunghezza del CV da inserire
Preparazione del campo sterile
Posizionamento
Medicazione e Fissaggio alla Cute
Localizzazione della punta del CV

MISURAZIONE LUNGHEZZA CV
Vena Cava Superiore dal punto di inserzione del Giugulo, da questo a un
punto che unisce il capezzolo al punto Medio Clavicolare
Vena Cava Inferiore dal punto di inserzione al capezzolo

TIPI DI CVC
Siliconi
Catetere Epicutaneo cavo, radiopaco (2Fr)
Marcato ogni 5cm fino a 20cm dallestremo distale
Raccordo intermedio amovibile tipo Easy-lock
Ago introduttore 19 (diametro esterno 1mm lunghezza30cm)
Velocit infusione 5ml/minuto (Press 1 Barr)
Poliuretani (Peso N <800gr)
Catetere Epicutaneo cavo, radiopaco
Ago Introduttore 24 (diametro esterno 0,7mm lunghezza 18cm)
Velocit Infusione 0,5ml/min (Press 1 Barr)
37

COMPLICANZE DA SEPSI
Quando rimuovere il CVC in caso sepsi?
Se lEmocoltura Positiva nonostante sia in corso una Terapia Antibiotica
ASSOLUTAMENTE da RIMUOVERE!
RIMUOVERE se
Shock
Tromboflebiti
Stafilococco Aureo
Candida

COMPLICANZE ACUTE
Versamento Pericardico (Bradicardia severa o Asistolia, desaturazione o
ipotensione, no risposta alle manovre rianimatorie-Pericardiocentesi)
Versamento Pleurico Peritoneale
Versamento Retroperitoneale
Tamponamento Cardiaco (sempre da sospettare in caso di
peggioramento improvviso, controllo RX della punta del CVC,
monitoraggio rutinario della punta del catetere con Eco-cardio, Ecg
intacavitario, Rx)
Infiltrazione Cardiaca
Aritmie Cardiache (controllo della punta del CVC)
Pneumotorace
Paraplegia
Rottura CVC
38
Trombosi Cardiaca (peggioramento clinico, diagnosi con Eco-cardio,
risposta rapida alla Terapia Fibrinolitica t-pA)

AVC IN PEDIATRIA
Per preservare il Patrimonio venoso dei pazienti pediatrici importante
unanalisi attenta della situazione esistente in base alla patologia, et, peso. E
opportuno eseguire delle indagini strumentali per studiare i vasi (Eco-doppler,
angiografia..), valutare bene il tipo di inserzione che pi opportuno praticare.
In Pediatria si visto che vi una scarsa tollerabilit verso i CVC-PORT a causa
delle punture ripetute: psicologicamente hanno una risposta negativa. Sono
invece meglio tollerati i CVC tunnellizzati, come ad esempio i Groshong (la
valvola si associa a minor rischio di reflusso ematico e di embolia gassosa). Non
necessita di essere clampato, il lavaggio del CVC pu essere meno frequente,
non necessita di eparinizzazione.)
Indicazioni
Malnutrizione
NPT
Scarsit di AVP
Chemioterapia
Monitoraggio Invasivo
Dialisi/Plasmaferesi
Infusioni ripetute di farmaci
39

TECNICA CHIRURGICA
Vantaggi
Gravi coagulopatie
Anomalie anatomiche gravi
Impossibilit a reperire il vaso venoso per per cutaneo
Varie Condizioni (molti CVC, V Azygos, Atrio)
Svantaggi
Metodica pi invasiva, pi lunga, pi costosa
Anestesia Generale
Complicanze immediate
Non corretta identificazione del vaso
Impossibilit a far proseguire il catetere (anomalie)
Posizione scorretta
Extrasistole
Lacerazione del vaso
Sanguinamento
Rottura del catetere
40
SEDI DI ACCESSO
Per il posizionamento di un CVC possono essere impiegate varie vie di accesso
che si distinguono in superficiali e profonde

Distretto Superiore
Accesso Superficiale
VG esterna
V Cefalica
V Basilica
V Ascellare
V Facciale

Accesso Profondo
VGI
V Succlavia
Distretto Inferiore
Accesso Superficiale
V Safena
Accesso Profondo
V Femorale
Sedi particolari (Casi particolari)
Accesso Profondo
V Mammaria Interna
V Azygos
V Epigastriche
V Lombari
41
V Sopraepatiche (Transepatica)
Atrio destro

ACCESSI VENOSI LUNGA DURATA PIU CONSUETI
V Giugulare esterna
Vantaggi
Rapidit di Esecuzione
Risparmio del Patrimonio venoso profondo
Quasi priva di rischi
Svantaggi
Poco agevole per via percutanea
Difficolt a progredire centralmente soprattutto a sinistra
Controindicazioni
Portatori di tracheotomia
Masse mediastiniche con compressione vascolare

V Giugulare interna
Vantaggi
Calibro notevole
Facile da isolare e nella progressione del CVC
Possibilit di riutilizzo
Relativa facilit e basso rischio nellacc. Per cutaneo
Svantaggi
Pneumotorace (nel neonato con tec. Percutanea)
Lesioni del Dotto Toracico (Incannulazioni a Sx)
Lesioni al Simpatico Cervicale
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Controindicazioni
Paz. Neurochirurgico con possibile rallentamento al deflusso venoso
cerebrale
Masse Mediastiniche con compressione vascolare
Portatori di Tracheotomia

V Succlavia
Vantaggi
Accesso per cutaneo rapido
Maggior libert di movimento della testa
Incannulabile ad ogni et
Possibile riutilizzo

Svantaggi
Solo per via per cutanea
Pneumotorace e Emotorace
Di difficile riparazione chirurgica in caso di lacerazione vascolare
rischio di Pinch-Off
stenosi venosa se CVC di grosso calibro o in caso di Infezioni
Controindicazioni
Paz. con elevata Pressione Intratoracica
Paz. Neuropatici (eventuale confezionamento di FAV

V BASILICA (Gomito o Braccio)
Vantaggi
Facilit di accesso con anestesia locale (PICC)
43
Possibilit di impianto di Cath-link
Svantaggi
Possibile difficolt alla progressione oltre la V Ascellare
rischio di flebiti
Trombosi della V periferica impiegata

VENA CEFALICA (Al solco ascellare o V Ascellare)
Vantaggi
Incannulabili per via per cutanea
Non comportano manipolazioni sul collo con miglior approccio
anestesiologico
Complicanze
Puntura Arteriosa
Lesioni Plesso Brachiale
Difficile progressione del CVC

VENA FEMORALE (anche attraverso la V Safena)
Vantaggi
Facilmente reperibile per via per cutanea
Calibro notevole
Complicanze
Tunnellizzazione lunga (fino alladdome o al torace per PORT)
Comporta uno spostamento della punta in base al movimento dellanca
Possibilit di dislocazione (per il lungo percorso)
Puntura Arteriosa
Trombosi e Infezioni
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Controindicazioni
Evitare in pazienti con mancato controllo sfinteri
masse addominali
malformazioni arto inferiore
displasia congenita dellanca
sospetto sanguinamento addominale

VENA FACCIALE
E un vaso della VGI che quando ha un calibro adeguato facilita lingresso in
Giugulare
Svantaggi
Possibile solo chirurgicamente
Spesso di piccolo calibro

TECNICA PERCUTANEA
Vantaggi
Meno invasiva
Cicatrici meno evidenti
Accesso vasi non utilizzabili chirurgicamente (VS)
Procedura rapida

Svantaggi
Difficolt reperimento vaso
Controindicato nelle Coagulopatie e Piastrinopenie
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Materiali poco adatti al tipo di paziente
Alta percentuale di complicanze immediate
Complicanze
Ripetute punture
Puntura dellarteria
Kinking introduttore
Pneumotorace
Emotorace
Lacerazione vaso, ematomi
Lesioni nervose
Fistole artero-venose (pseudoaneurismi)

46
IMPIEGO DI CVC MEDICATI

Vista la alta incidenza della colonizzazione batterica dei cateteri, nellultimo
decennio sono stati creati dei nuovi presidi realizzati tramite ricopertura
antiadesive o trattamenti con sostanze antibatteriche.

CVC CON RIVESTIMENTI IDROFILICI

I CVC polimerici hanno la caratteristica di idrofilicit. Tanto pi un catetere
possiede superfici idrofilitiche, tanto pi risultano ostacolati i fenomeni di
adesione, dal momento che i batteri aderiscono meglio a superfici idrofobiche.
Questo ha spinto la produzione di presidi ricoperti con materiale idrofilitici
diversi: da un sottile film idrofilico di poli-N-vinilpirrolidone ed un rivestimento
con derivati dellacido ialuronico.

CVC TRATTATI CON SOSTANZE ANTIMICROBICHE

Argento
Limpregnazione con argento della matrice polimerica dei CVC, una strategia
per la prevenzione delle infezioni. La sua efficacia data dal rilascio di ioni
argento che si legano al DNA microbico impedendo la replicazione batterica, e
ai gruppi sulfidrile degli enzimi microbici causandone la disattivazione
metabolica. Rispetto ad altri metalli pesanti con propriet antimicrobici,
largento il meno tossico per luomo.
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Cloruro di Benzalconio
Complesso quaternario dellammonio con azione antimicrobica specialmente
nelle specie gram-positive, a pi alte concentrazioni risulta attivo anche sui
gram-negativi e funghi (Candide). L a sua azione dovuta alla capacit di
inibire le funzioni di membrana dei microrganismi e la replicazione del DNA. La
limitata attivit antimicrobica di questi presidi li limita nellutizzo di CVC per
tempi brevi.

Clorexidina e Argento-Sulfadiazina
Il ricoprimenti di questi due componenti sembra essere uno dei pi promettenti
approcci per la prevenzione delle infezioni. Questi due composti determinano
lalterazione della membrana batterica indotta dalla clorexidina, la quale
permette lingresso degli ioni Ag nella cellula batterica, interferendo sulla
replicazione del DNA.

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DISPOSITIVI DI GESTIONE

NEEDLE-LESS SYSTEM

Sono dei dispositivi aggiuntivi ai presidi utilizzati per la somministrazione di
terapie in vena.
Sono dei tappini sterili contenenti una valvola che permette di accedere
allinterno del presidio utilizzato. vengono posizionati nelle varie porte di
accesso ai presidi e ne garantiscono la chiusura verso lesterno.

Caratteristiche del dispositivo
riduce il rischio di lesioni dovute alla manipolazione del punto di
iniezione
offre un sistema di somministrazione privo di lattice e compatibile con le
caratteristiche delle infusioni
abolisce luso di aghi riducendo i rischi di puntura da parte degli
operatori
si utilizza senza cappuccio
non contiene metallo
49

Come utilizzarli
pulire sempre con un disinfettante la superficie della valvola prima di
utilizzarla
inserire la punta della siringa nella valvola, se la siringa dispone di un
luer-lock, ruotare la siringa in senso orario per assicurare il
collegamento. Eseguire il priming della valvola ed espellere laria, quindi
iniettare o aspirare

STATLOCK
E un dispositivo di fissaggio per cannule e cateteri compatibili ad uso medicale.
Il cuscinetto adesivo di fermo Statlock disponibile in varie forme e vari formati
(adulti, bambini, neonati)
50
E un cerotto sterile dove, una volta fatto aderire alla cute, si fissa il dispositivo
venoso evitando il fissaggio con cerotti e/o punti di sutura. Lapplicazione, la
sostituzione e la rimozione debbono avvenire con tecniche asettiche.

(In questa medicazione si utilizzato una tipologia di medicazione avanzata:
Bio-Patch, Statlock, e verr applicata una medicazione in Poliuretano)

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Dispositivi di medicazione

MEDICAZIONE IN POLIURETANO TRASPARENTE

VANTAGGI
Sono pellicole trasparenti semipermeabili (permeabili al vapore, ma non
hai fluidi)
Non aumentano il rischio infettivo (cfr.CDC Atlanta 2002) e anzi
verosimilmente lo riducono (cfr. lineeguida EPIC 2007)
Visibilit del sito di inserzione
Adesivit: fissaggio del catetere (molto importante per i CVP) minor
rischio di dislocazione
Protezione da secrezioni
Possibilit di medicazione settimanale
Utilizzo ideale con feltrini alla clorexidina

SVANTAGGI
Costo elevato
Possibile irritazione se utilizzate su cute patologica
Difficolt di adesione in condizioni particolari (cute sudata, presenza di
sangue o essudato, ecc.)
Poco tollerati da persone con intolleranze alle colle o che presentino
eritema cutaneo primario e secondario a trattamenti chemioterapici
52
In pazienti ipertermici, con tendenza a sudare, si crea un ambiente pi
umido nella zona pericatetere

MEDICAZIONE IN GARZA E CEROTTO

VANTAGGI
E pi tollerata dai pazienti che presentano allergie alla colla
La propriet traspirante della garza favorisce un ambiente pi asciutto del
sito di insersione con minor possibilit di colonizzazione microbica

SVANTAGGI
Pi soggetta a sporcarsi e bagnarsi
Non consente una ispezione immediata del sito di insersione del
dispositivo limitando la sorveglianza dei segni di infezione
Maggior cambi delle medicazioni stesse

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BioPatch
E una medicazione Antimicrobica con Clorexidina Gluconato per dispositivi per
cutanei in grado di ridurre lincidenza delle infiammazioni sistemiche locali. E
una medicazione composta da una schiuma idrofila assorbente in poliuretano a
forma di dischetto, impregnata di Clorexidina Gluconato a rilascio. La schiuma
assorbe liquidi fino a 8 volte il proprio peso, mentre la Clorexidina inibisce la
proliferazione batterica al di sotto della medicazione e nella zona circostante
per 7 giorni. Anche in presenza di essudati questa medicazione mantiene la sua
efficacia. Atossica, non irritante e facilmente applicabile v posto sul sito di
54
insersione del dispositivo facendo attenzione alla zona pre-tagliata che
consente di includere il catetere stesso.

Come si applica
La medicazione v applicata in modo tale che la parte pre-tagliata sia
orientata vicino e sotto il catetere
assicurarsi che i margini dellapertura siano perfettamente a contatto per
garantire un totale contatto con la cute
posizionare la medicazione con il lato Blu rivolto verso lalto
coprire la medicazione con una medicazione secondaria ed apporvi la
data
55
5. GESTIONE DEGLI ACCESSI

PROCEDURA DI POSIZIONAMENTO AVP - AGO-CANNULA

Preparazione dellinfusione e del materiale
Consenso informato
Lavaggio delle mani
Ago-cannula
Tampone imbevuto di disinfettante
Sistemi di fissaggio (medicazione in poliuretano o garza e cerotto)
Contenitore per lo smaltimento dei taglienti
Prolunga e Needle-less System

Scelta della vena
Risparmio del patrimonio venoso
Usare le vene della mano per i prelievi
Posizionare distalmente
Ruotare i siti di posizionamento
Corretto rapporto diametro cannula-vaso
Evitare il posizionamento nei pressi di una articolazione
Utilizzare tratti venosi rettilinei
Assicurare il massimo comfort possibile al paziente

56
Preparazione del sito
Lavaggio delle mani
Tricotomia (se necessaria)

Posizionamento
Corretto uso disinfettante
Evitare di pungere pi volte la cute nello stessa zona (se possibile)
Evitare manovre traumatiche per le vene e i tessuti circostanti (se
possibile)

Fissaggio
Massima stabilit possibile
Pellicola semitrasparente
Medicazione con garza sterile e cerotto

Verifica del posizionamento
Valutare il reflusso ematico
Valutare la capacit dinfusione del sistema

Valutazione periodica
Valutazione del sito dinserzione (vedi indicazioni controlli giornalieri)
Confrontare le valutazioni dei periodi precedenti

57

PROCEDURA DI POSIZIONAMENTO AVP MIDLINE

Preparazione dell'Infermiere e del materiale
Consenso informato
Lavaggio delle mani
Kit dintroduzione
Sistemi di barriera
Disinfettante
Sistemi di fissaggio
58
Needle-less System
Contenitore smaltimento taglienti

Scelta della vena (studio delle vene periferiche tramite ecografia)
Vena Brachiale
Vena Basilica
Vena Cefalica

Lavaggio delle mani
Tricotomia

Posizionamento
Misurazione della lunghezza del presidio
Posizionamento del paziente
Preparazione campo sterile
Posizionamento telo fenestrato sterile
Disinfezione ampia della zona dintroduzione
Puntura della vena con ago-introduttore
Rimozione del mandrino (se presente)
Introduzione del catetere
Rimozione dell ago o introduttore
Riduzione del catetere alla corretta lunghezza (se prevista)

Fissaggio
Sutureless-system
59
Sterile-strip
Pellicola semipermeabile trasparente

Controllo del reflusso
Valutazione delle prestazioni infusionali
Non necessita di radiografia (NON UNA VIA CENTRALE)

POCEDURA DI POSIZIONAMENTO AVP NEONATALE
Importante per nei pazienti pediatrici
bloccare larto con precisione e scrupolosit
tavoletta da immobilizzazione
cerotto lungo 5-10cm
Posizionamento dellago epicranico lontano dalla fontana

Materiale
Aghi Butterfly 23-24-25G o Aghicannula
Cerotto
Garze
Cotone per imbottitura
Raccordi, Rubinetti
Tavoletta
Flebo pronta
Allume e Gesso
Scodellina
Disinfettante
60
Cucchiaino
Soluzione Fisiologica

Procedura
Lavaggio delle mani
Individuare vaso da pungere
Applicare il laccio vicino al sito da pungere
Lavaggio delle mani
Disinfettare
Verificare con una siringa e soluzione fisiologica la perviet dellago
Eseguire tricotomia se si tratta di V Epicranica
Tenere lago impugnandolo dalle alette
Ancorare la V con il dito indice della mano libera e tendere la cute
Tenere lago in parallelo al vaso, in direzione del flusso ematico
Introdurre lago distalmente per alcuni mm finch non vi sar fuoriuscita
di sangue nel tubicino (in V molto piccole il reflusso non immediato,
attendere)
Rimuovere il laccio emostatico
Infondere una piccola quantit di soluzione fisiologica per verificare il
posizionamento dellago
Posizionare la medicazione (nellago epicranico porre un quadratino di
garze sotto le ali dellago e fissare, oppure fissare con una piccola
quantit di allume e gesso. E sufficiente 1 cucchiaino di gesso e di
allume
Ancorare bene
61
Porre larto internamente o esternamente in base al posizionamento
dellaccesso
Immobilizzare larto con tavoletta imbottita (controllare la circolazione
periferica)
Usare cerotti di carta per la delicatezza della cute dei neonati

PROCEDURA DI POSIZIONAMENTO AVC - PICC

Preparazione dellInfermiere e del materiale
Consenso informato
Lavaggio delle mani
Kit dintroduzione
Sistemi di barriera
Disinfettante
Sistemi di fissaggio
Needle-less System
Contenitore smaltimento taglienti

Scelta della vena (studio delle vene periferiche tramite ecografia)
Vena Brachiale
Vena Basilica
Vena Cefalica

Lavaggio delle mani
62
Tricotomia

Posizionamento
Misurazione della lunghezza del presidio
Posizionamento del paziente
Preparazione campo sterile
Posizionamento telo fenestrato sterile
Disinfezione ampia della zona dintroduzione
Puntura della vena con ago-introduttore
Rimozione del mandrino (se presente)
Introduzione del catetere
Rimozione dell ago o introduttore
Riduzione del catetere alla corretta lunghezza (se prevista)

Fissaggio
Sutureless-system
Sterile-strip
Pellicola semipermeabile trasparente

Controllo del reflusso
Valutazione delle prestazioni infusionali
Necessita del controllo radiografico (E UN ACCESSO VENOSO CENTRALE)

63

PROCEDURA DI POSIZIONAMENTO CVC

Sequenza
Preparazione del paziente
Preparazione del materiale e dellinfermiere
Assistenza durante il posizionamento
Controllo post-operatorio
Consenso informato
assicurarsi che il paziente abbia recepito tutte le informazioni
ricevute dal medico
Igiene e tricotomia della zona della venipuntura
Posizionamento (se possibile) di una via infusionale periferica

Materiale
Kit CVC
Kit per toracico
Sistemi di barriera
Contenitore per lo smaltimento dei taglienti
Pulsiossiometro
Erogatore O2 con relative maschere
Aspiratore con relativi sondini
Monitor Ecg

Effettuare
64
Lavaggio delle mani
Indossare presidi di barriera
Indossare schermo o occhiali protettivi

Assistenza durante il posizionamento
Aiutare limpiantatore a posizionare correttamente il paziente
Assicurarsi che il paziente abbia il maggior confort possibile
Fornire allimpiantatore tutto il materiale e lassistenza possibile per
favorire le tecniche dimpianto
Controllare e assistere il paziente durante la manovra

Controllo post impianto
Controllo del sito di insersione
Controllo frequente del paziente per valutare la comparsa di dispnea,
malessere,dolore

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PROCEDURA DI POSIZIONAMENTO CVC IN NEONATOLOGIA
Prima di tutto va pianificata ogni cosa
Prima
Preparazione del neonato allinserzione
Disporre e controllare il materiale
Seguire i protocolli
Monitorizzare SatO2, FC, FR, PA
Dopo
Protocolli di gestione Linee Infusionali
Protocolli di Gestione delle Complicanze pi frequenti (Score)

VIA PERCUTANEA CATETERE ARTERIOSO
Materiale
2 telini per asciugare mani ed avambracci
Coppetta con soluzione disinfettante
Telino chirurgico con apertura al centro (usare anche telino trasparente)
Catetere
Set posizionamento Catetere arterioso (pinze Anatomiche, pinze
Backhaus, specillo, Forbici)
Raccordo adattatore con ago smusso (18G per cat 5 Fr, 20G per cat 3,5Fr)
Rubinetto a tre vie con innesto Luer
Siringa 10 ml e 2,5 ml
Soluzione Fisiologica di lavaggio 5ml
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Soluzione Fisiologica con Eparina (1-2U/ML)
Eventuali provette per prelievi ematici
Metro a nastro
10-15cm di cerotto a nastro per ombellico
Lama bisturi e manico
Garze
Pinza dentata arrotondata
Pinza non dentata arrotondata
Filo sutura in seta 4/0 con ago curvo
Materiale non sterile
Cuffia e Maschera
Soluzione Glucosata e succhiotto
Siringa 2,5ml
Sequenza
LIP deve preparare tutto il materiale e verificarne lidoneit
Connettere il rubinetto a 3 vie e riempirlo con soluzione fisiologica
Porre le garze sterili intorno al moncone e sollevarlo al di sopra del
campo sterile
Preparare il cordone ombelicale e la cute circostante con antisettico
Porre il cerotto ombelicale intorno allombellico, stringere soltanto
quanto basta per non farlo sanguinare, facendo un piccolo nodo
Il Neatologo pu incidere il cordone con la lama da bisturi
orizzontalmente a 2cm dalla cute, con una leggera trazione, controllare
sempre se il cordone non sanguini, tamponare senza mai strofinare
Non forzare mai lintroduttore del catetere
67
Fermare il catetere applicando un laccio sopra la 1 porzione di addome e
fissarlo con un cerotto a ponte
Preparare richiesta per RX torace-Addome di controllo

VIA PERCUTANEA CATETERE VENOSO

E il metodo di incannulamento sia centrale che periferico pi utilizzato. Si
punge la V prescelta con ago attraverso i piani sottostanti
Materiale
Catetere radiopaco
Disinfettante
Aghi Butterfly 19-21G
Sondino per aspirazione
Garze sterili
Telini Sterili
Rasoio
Lampada scialitica
Pinze Backhaus per bloccare larto
Laccio emostatico
Antidolorifici
Sequenza
2 Operatori (Medico-Infermiere)
Lavaggio delle mani
Creare campo sterile
Localizzazione del vaso da pungere
Avvolgere il neonato per contenerlo
68
Preparare larea da pungere e proteggerla con telini sterili
Lavaggio delle mani
Disinfezione dellarea interessata
Irrigare e provare la perviet del catetere con soluzione fisiologica
Bloccare il telino sterile vicino al punto scelto
Inserire Butterfly 19G nella V
Tenere pronta lestremit del catetere con una pinza anatomica, inserire
nellago gi posizionato in vena ed attendere fuoriuscita di sangue
Inserirlo per 2-3cm iniziare ad infondere piccoli boli di soluzione
fisiologica in modo pulsante, alternando laspirazione di sangue per
favorire lavanzamento del catetere
Fissare sul sito di uscita con tamponino ed ancorarlo alla cute
Fissare il segmento esterno del catetere ed avvolgerlo
Eseguire medicazione temporanea per il controllo radiologico
Eseguire medicazione definitiva una volta confermato il giusto
posizionamento
Registrare in cartella lavvenuto posizionamento, data, tipo di catetere
utilizzato, vaso utilizzato (Medico)
Scrivere il posizionamento come sopra sulla cartella infermieristica

Raccomandazioni
Evitare linee Infusionali molto lunghe e sostituirle ogni 24H
Sostituire le linee I appena terminate infusioni di sangue o emoderivati
Coprire e proteggere le rampe dei rubinetti con Iodio Povidone (ogni 24H)
Ispezionare e controllare giornalmente medicazioni in garza, ogni
settimana medicazione in Poliuretano trasparente
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G GE ES ST TI IO ON NE E A AC CC CE ES SS SI I V VE EN NO OS SI I P PE ER RI IF FE ER RI IC CI I - - C CV VP P
PAZIENTI ADULTI
Permanenza massima di 72/92 ore -
(ad eccezione dei soggetti con
limitato patrimonio venoso che non
abbiano segni di flebiti o di infezioni)
Categoria IB
PAZIENTI PEDIATRICI
Permanenza massima fino a
completamento delle terapie
endovenose (salvo complicanze come
flebiti o infezioni)
A AG GO O C CA AN NN NU UL LA A
M MI ID DL LI IN NE E
PAZIENTI ADULTI
Permanenza massima di 3/4
settimane
(salvo complicanze come flebiti ed
infezioni)
Categoria IB
PAZIENTI PEDIATRICI
Permanenza massima fino a
completamento delle terapie
endovenose (salvo complicanze come
flebiti o infezioni)
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P PR RO OC CE ED DU UR RA A
INFORMARE IL PAZIENTE
A A
Istruire il degente su cosa sia un CVP
Scopi nel suo utilizzo
Vantaggi e svantaggi sulla permanenza di un CVP
educare sulle regole di convivenza con lo stesso onde evitare
rimozioni precoci, rischi infettivi, tromboflebiti.
VALUTARE LARTO
B B
Evitare di pungere arti in cui sono presenti arrossamenti, edemi,
infiammazioni, plegie.
Tenere in considerazione delle esigenze personali dellassistito.
VALUTARE IL VASO
C C
Evitare di pungere vasi tortuosi
Evitare le pieghe del braccio
Preferire gli arti superiori negli adulti (categoria IA)
Nei pazienti pediatrici, posizionare i CVP su cuoio capelluto, mani,
piedi piuttosto che su braccia, gambe e pieghe del gomito (categoria II)
CALIBRO DEL PRESIDIO
D D
Il calibro del presidio deve essere rapportato al calibro del vaso
onde evitare tromboflebiti da discrepanza tra ago e vaso.
71

MATERIALE OCCORRENTE PER AGOCANNULA
E E
Bacinella reniforme
Laccio emostatico
Agocannula di calibro (Gauge) idoneo al calibro del vaso
Disinfettante iodoneo come Clorexidina 0.2%, Alcool 70% oppure Iodio
Povidone (categoria IA)
Medicazione sterile o pellicola
Guanti Monouso
Fascia elastica
Rubinetti
Prolunghe
Linee infusionali
Needle-system
MATERIALE OCCORRENTE PER MIDLINE
F F
Bacinella reniforme
Laccio emostatico
Kit Midline idoneo
Disinfettante iodoneo come Clorexidina 0.2%, Alcool 70% oppure
Iodio Povidone (categoria IA)
Medicazione sterile o pellicola
Guanti Sterili
Garze sterili
Telini sterili
Statlock
Ecografo ad alta frequenza (7.5/9 mHz)
Cerotto di seta
Anestetico locale
Siringhe di varie misure
72

DISINFEZIONE DELLLA CUTE
H H
Antisettico idoneo come Clorexidina 0.2%, Alcool 70% oppure Iodio
Povidone (categoria IA)
Attendere tempi di azione dei disinfettanti ad esempio per i disinfettanti
alcolici si attende la completa evaporazione della soluzione stessa, per lo
iodio povidone attendere minimo 2-3 minuti
Valutare il disinfettante anche in base allurgenza della procedura da
eseguire
VENIPUNTURA E POSIZIONAMENTO
I I
LAgo cannula va posizionato sui vasi superficiali del braccio
Deve essere rimosso tra le 72 e 96 ore al fine di impedire linsorgenza di
flebiti batteriche e meccaniche
Evitare di utilizzare pomata antibiotica o antisettica (categoria IA)
Il Midline va posizionato sui vasi profondi del braccio tramite metodica
ecoguidata dei vasi (Vena Basilica come prima scelta, V. Brachiale come seconda e
V. Cefalica come terza)
LAVAGGIO DELLE MANI
G G
Va eseguito comunque prima di ogni manovra e prima di mettere i
guanti poich luso dei guanti non sostituisce la procedure del
lavaggio (categoria IA)
73

APPLICAZIONE DELLA MEDICAZIONE
L L
Applicare medicazione sterile con pellicola poliuretanica per accessi
venosi da rimuovere se pulita dopo sette giorni ma sostituita subito se
presente sangue, liquido dinfusione, sudorazione, ecc. (categoria IB)
Non sgrassare mai la cute con etere o acetone prima dellinserimento
dellaccesso venoso o durante il cambio della medicazione (categoria IA)
UTILIZZO DISPOSITIVI AGGIUNTIVI
M M
Utilizzo asettico di Rubinetti Prolunghe Linee Infusionali Tappini
Needle System
Tutte le vie di accesso di Linee Infusionali e/o Rubinetti, vanno
protetti con tappini o Needle System
Disinfettare regolarmente Needle System e Gommini ad ogni uso
Non riutilizzare mai i Tappini contaminati.
Sostituire secondo lo schema:
RUBINETTI

PROLUNGHE

LINEE INFUSIONALI
72 ore
se utilizzati per infusioni idratanti (categoria IA)

24 ore
se urtilizzati per infusioni di emoderivati o NPT
(categoria IB)

6-12 ore
se utilizzati per infondere Propofol (Diprivan, ecc.)

NEEDLE SYSTEM

72 ore
se utilizzati per infusioni idratanti (categoria IA)

24 ore
se urtilizzati per infusioni di emoderivati o NPT
(categoria IB)

6-12 ore
se utilizzati per infondere Propofol (Diprivan, ecc.)
74
GESTIONE ACCESSO VENOSO CENTRALE

Gli AVC si distinguono in
AVC medio termine
AVC medio/lungo termine

Informare il paziente
Istruire il paziente su cosa sia un CVC (Medico)
scopi del suo utilizzo (Medico)
vantaggi e svantaggi (Medico)
educare il paziente stesso (o un familiare affidabile) alla gestione del
proprio CVC, onde evitare rimozioni precoci, rischi infettivi, tromboflebiti
(Infermiere)

Valutare il miglior vaso da pungere dopo attento studio con ECO (Medico)
Valutare il vaso migliore dove posizionare il catetere venoso centrale tramite
esplorazione ecoguidata (determina un abbattimento importante di mancati
tentativi)

Valutare il tipo di catetere da posizionare (Medico)
La valutazione e la scelta del presidio dipende dal tipo di terapia, dalla durata
della terapia, dallutilizzo del CVC stesso, dalle condizioni cliniche del paziente

75
Documentazione clinica
Prima di posizionare un CVC il paziente verra visitato dal Medico per
raccogliere il maggior numero di informazioni cliniche possibili per poter
escludere
presenza di unanamnesi specifica per patologia polmonare
anomalie morfologiche del collo e del torace
alterazioni dei fattori della coagulazione e/o piastrinopenie
presenza di rischio infettivo

Linfermiere verifica la presenza in cartella di referti recenti di :
Rx torace
ECG refertato
Esami ematochimici ( emocromo, PT, PTT, ecc)
Emogruppo (per eventuali trasfusioni in urgenza)
Altre indagini preliminari (ecodoppler dei vasi)

Consenso informato
*
E indispensabile il consenso scritto del paziente che deve essere ottenuto dal
Medico, utilizzando un modulo apposito in uso presso la struttura ospedaliera.
Il consenso e una libera scelta ed e firmato unicamente dal paziente capace di
intendere e volere. Lacquisizione del consenso non puo essere delegato
allinfermiere. La fase della raccolta della firma deve essere caratterizzata da un
atteggiamento di disponibilita al colloquio, supporto psicologico,
presentazione dei vantaggi e dagli svantaggi.
I riferimenti normativi di questo processo sono
Art. 32 della costituzione
76
Art. 33 D.L. 83 del 23.12.1978
Art. 32,33,34,35, del Codice di Deontologia Medica del 1998
Art. 4.2, 4.3, 4.5, 4.11, del Codice Deontologico dellInfermiere del 1999

*Vedi Allegato - Campione Standard Consenso per CVC

Preparazione del paziente
Tricotomia: Nonostante esistano le indicazioni (EBN-EBM) in cui si esclude la
tricotomia delle zone interessate, in ambito ospedaliero una tecnica che trova
ampio spazio nella gestione delle medicazioni le quali sono facilitate
dallassenza dei peli. Nei malati oncologici in trattamento chemioterapico si
manifesta sempre con una marcata alopecia che comporterebbe un ambiente
meno pulito delle medicazioni.

Suggerimenti
usare rasoio elettrico o forbici
eseguire la tricotomia a lametta subito prima del posizionamento del CVC
(il breve tempo che intercorre tra le microabrasioni e intervento non
consentono la proliferazione dei microrganismi)
eseguire la tricotomia 24h prima dellintervento in modo tale che le
microabrasioni abbiano avuto il tempo di rimarginarsi e ricostituire la sua
naturale barriera
utilizzare una crema depilatoria dopo essersi accertati che il paziente
non sia allergico ai componenti

77

Cure igieniche del paziente:
In letteratura dimostrata lefficacia del bagno igienico con antisettico a base
di clorexidina. Dopo il lavaggio al paziente deve essere fatta indossare
biancheria pulita e al momento di recarsi in sala operatoria gli deve essere fatto
indossare un camice monouso (ovviamente non dovr indossare monili, oro)

Digiuno
Non essendo presente nella procedura la necessit di avere il tratto
gastroenterico libero dal cibo questo comportamento non trova alcuna
giustificazione.

GESTIONE DEL CVC - PORT

Dopo quanto tempo dallimpianto possibile usare il port
Non usare subito dopo limpianto
Non usare immediatamente in caso di cute gonfia e dolente
Usare dopo Rx-torace di controllo

78
Cosa fare se necessario utilizzare subito il Port dopo il suo impianto
Dare questa informazione al medico che impianta il Port , il quale pu
decidere di lasciare inserito nel reservoir, lago di Huber che ha usato per
provare il funzionamento del sistema
Attuare questa manovra con la massima cautela in particolare se lAVC
sar usato per chemioterapia antiblastica o infusioni iperosmolari

Cosa deve fare il paziente dopo limpianto del sistema
Il paziente non deve fare sforzi eccessivi nei primi giorni successivi
allimpianto
Il dispositivo si potrebbe dislocare e assumere posizioni difficilmente
accessibili
Comunicare al medico o allInfermiere di riferimento qualsiasi segno e
sintomo localizzato alla sede di impianto del sistema,non presente
antecedente

Quando rimuovere i punti di sutura
I punti di sutura del reservoir vanno rimossi dopo 12-14 giorni

Come medicare il Port
Scegliere garze sterili e cerotto nel post intervento, in seguito medicazione
trasparente.
Dopo la rimozione dei punti non necessita di medicazione.

Quando deve essere medicato il PORT
79
Medicare ogni tre- sei giorni dallimpianto fino alla rimozione dei punti
(pi frequente in caso di necessit)
Quando inserito lago di Huber, medicare ogni tre- sei giorni a seconda
del tipo di medicazione
Quando si toglie lago di Huber lasciare una piccola medicazione per
poche ore, poi possibile lasciare la cute libera

Quanto tempo lago di Huber pu rimanere
Lago pu rimaner inserito nel reservoir per circa 7 giorni consecutivi
Valutare le condizioni del malato
aumentato rischio infettivo
aumentato rischio di sanguinamento
situazione cutanea
durata prevista della terapia in corso
tipologia delle infusioni
sensibilit al dolore

Ogni quanto tempo deve essere lavato il PORT
Lavaggi periodici
Irrigare ogni 20-30 giorni
Posizionare lAgo di Huber
80
Lavare con almeno 10 ml di soluzione fisiologica mediante la
tecnica pulsante
Eparinare con 5 ml di soluzione (10-100-500 U./ml) mediante la
tecnica a pressione positiva
Non necessario aspirare
Lavaggi occasionali
In caso di sospetta ostruzione
Dopo trasfusione di sangue/emoderivati
Dopo farmaci a rischio di precipitazione
lavare con >20ml di soluzione fisiologica mediante la tecnica
manovra pulsante
Eparinare con 5ml di soluzione (100-500U./ml) mediante la tecnica
manovra a pressione positiva
Attenzione a non usare siringhe <5ml (esercitano pressioni
eccessive)

necessario aspirare sangue ogni qualvolta che si accede al PORT
preferibile evitare o ridurre il passaggio di sangue nel reservoir del
PORT perch ogni minimo residuo di microcoaguli possono favorire la
formazione di coaguli pi grandi che possono portare alla occlusione del
sistema o costituire una base per la proliferazione di micro-organismi
necessario eseguire laspirazione di sangue per controllare il
mantenimento del funzionamento, se fra un uso e laltro del PORT ci
sono evidenti segni di modificazioni del piano muscolare (grave stato
cachettico, interventi, traumi) o se il paziente riferisce una particolare
sintomatologia
81
Il funzionamento del PORT si pu controllare con linfusione a caduta
libera di soluzione fisiologica prima della somministrazione di terapie
irritanti, vescicanti, iperosmolari
La soluzione fisiologica che stravasi dal PORT non reca danni ma
sufficiente per segnalare bruciore e quindi indicazione per il non utilizzo
del sistema e per attivare le indagini previste

PROCEDURA DELLA MEDICAZIONE

Risorse (Infermiere)
La tecnica prevede il mantenimento sterile della mano dominante mentre laltra
mano serve e tocca le cose non sterili

Materiale
Carrello medicazioni
Ago-BOX
Ago cannula (varie misure)
Arcella reniforme
Medicazioni in poliuretano
Cerotti traspiranti pre-tagliati
Garze sterili
Dipositivi di protezione individuali
82
Disinfettante appropriato
Guanti non sterili
Laccio emostatico
Pomata allo iodio povidone
Sacchetto per rifiuti
Set completo da infusone
Siringhe di varie misure
Soluzione fisiologica fiale
Tavolinetto servitore
Telino sterile monouso
Traversina salvaletto

Ambiente
Durante la medicazione del CVP i movimenti di aria devono essere ridotti al
minimo. Il riordino dellunita del paziente e della pulizia della stanza
dovrebbero cessare almeno trenta minuti prima dell inizio della medicazione

Paziente (informarlo sulla procedura che andremo ad eseguire)
Operatore
Obbligo assoluto di un buon lavaggio antisettico delle mani
Avvicinare il carrello delle medicazioni al letto del paziente e organizzare
gli spazi di lavoro. Loperatore deve porsi di fronte al carrello, mai di
spalle
Preparare il servitore e portarlo a ponte sul letto del paziente
Prendere il telino sterile e con tecnica no touch aprirlo sul servitore
83
Versare sopra il telino tutto il materiale precedentemente preparato
Aprire tutti i flaconi e le fiale e lasciarli pronti sopra il carrello
Indossare i guanti sterili per rimuovere la vecchia medicazione
Togliere la vecchia medicazione mantenendo una pressione al di sopra
del punto di inserzione
Gettare la medicazione sporca nel sacchetto dei rifiuti
Togliere i cerotti steriIe-strip con attenzione per non spostare la
cannula
Indossare i guanti puliti ed eseguire la medicazione
Osservare attentamente lemergenza cutanea del catetere, accertandosi
che non vi siano indizi di complicazioni (fuoriuscita di liquidi, sangue o
pus, se presente arrossamento, edema, dolore )
Se presenti essudati o liquidi organici, nel punto di uscita, rimuoverli con
tamponi imbevuti di acqua ossigenata, successivamente lavare
lemergenza cutanea con soluzione fisiologica
Usando un tampone con soluzione antisettica appropriata, applicare una
leggera pressione e pulire il punto dingresso del catetere con movimenti
rotatori che vanno verso lesterno, evitando di tornare indietro con lo
stesso tampone
Ripetere la stessa manovra una seconda volta con un tampone nuovo
Non applicare pomate antisettiche o antibiotiche di routine
Riapplicare i nuovi cerotti steril-strip
Riapplicare e fissare una nuova medicazione sull area medicata
A fine medicazione eseguire il lavaggio delle mani anche se sono stati
usati i guanti

84

SCELTA DELLA MEDICAZIONE - DOPO POSIZIONAMENTO ACCESSO VENOSO

Medicazione
Medicazione di garza e cerotto

Perch
Il posizionamento di un AVP o AVC pu causare un lieve trauma della cute con
possibile stillicidio ematico o essudato che creano un ambiente pi umido.
Questo tipo di medicazioni favoriscono un ambiente pi asciutto e la
sostituzione precoce favorisce una toeletta del sito di inserzione a breve.

SCELTA DELLA MEDICAZIONE
PAZIENTE CON TENDENZA A SUDARE E/O IPERTERMICO

Medicazione
Medicazione di garza e cerotto

Perch
La sudorazione e la traspirazione creano un ambiente umido dove pi facile
che si sviluppino microorganismi presenti sulla cute.

SCELTA DELLA MEDICAZIONE
STATO CUTANEO CON SEGNI DI FLOGOSI, CON INFEZIONE O SANGUINAMENTO
85

Medicazione
Medicazione di garza e cerotto traspirante

Perch
Con questi segni la medicazione deve essere rimossa pi precocemente per
permettere una disinfezione frequente del sito di insersione del catetere.

CVC NON UTILIZZATO

Medicazione
Medicazione in poliuretano

Perch
Consente una ispezione visiva del sito cutaneo di insersione del catetere
indispensabile per una precoce

FREQUENZA SOSTITUZIONE DELLA MEDICAZIONE DEL CVC

Il CVC utilizzato
In garza e cerotto traspirante: ogni due giorni (IB)
In poliuretano trasparente: ogni sette giorni (IB)
Sempre ogni volta che la medicazione si bagna, si stacca, si sporca o in
pazienti che presentano abbondante sudorazione ( IA)
86

PROCEDURA ISPEZIONE MEDICAZIONE ACCESSI VENOSI

Per prevenire le infezioni correlate alla presenza di un catetere venoso vi sono
diverse raccomandazioni: i CDC di Atlanta danno un primo livello di
raccomandazione alla ispezione giornaliera del sito di insersione del catetere.

Quando
Tutti i giorni (IB)

Da chi viene eseguita
Infermiere, paziente, familiare di riferimento

Come viene eseguita
loperatore esegue il lavaggio antisettico delle mani prima e dopo della
medicazione
se la medicazione presente e in poliuretano trasparente
osservare lo stato della medicazione (bagnata, staccata, sporca)
osservare il sito di insersione: se vi presenza di arrossamento
sangue, pus, edema, fuoriuscita di liquidi
procedere alla digitopressione del sito di insersione del CV
attraverso la medicazione per valutare se c dolore (IB)

87
se la medicazione in garza e cerotto
osservare lo stato della medicazione (bagnata, staccata, sporca)
procedere alla digitopressione attraverso la medicazione per
valutare se c dolore

Cosa fare a fine ispezione
Registrare lavvenuta ispezione (riportarla in cartella)
Registrare gli interventi effettuati in caso di positivit
Riferire al medico losservazione effettuata e gli elementi raccolti per
prevenire eventuali infezioni

GESTIONE CVC DIALISI

Lattacco e lo stacco della dialisi richiedono in genere due operatori, il
protocollo qui presentato descrive una tecnica asettica di attacco e stacco ad un
singolo operatore
Materiale
Kit attacco CVC da parte di un solo operatore (telino verde che avvolge
unarcella, 8 garze orlate 10x10, 6 batuffoli rotondi, telino verde)
Kit stacco CVC (telino, garze, batuffoli)
Protezione CVC a marsupio ( garze orlate 5x5 cucite fra loro)
4 siringhe da 10cc
2 siringhe da 2,5cc
2 siringhe da 5cc
4 soluzione fisiologica 0,9% da 10cc
88
Mascherina monouso
2 tappi per CVC
Disinfettante idoneo
4 paia di guanti sterili
1fl di Eparina

Procedura
Preparazione campo asettico per attacco
Un operatore indossa guanti sterili ed insieme al secondo operatore preparano
il campo ed il materiale asettico. Si apre la confezione kit attacco ad un solo
operatore, si apre il primo telino su un carrello mobile, nellarcella si lasciano i
4 batuffoli e le 4 garze che verranno bagnate di disinfettante dalloperatore non
sterile, sempre questo aprir 2 siringhe da 10cc che verranno riempite di
soluzione fisiologica (in modo asettico) e 2 siringhe da 5cc che rimarranno
vuote. Si copre il campo pronto con il telino e si attende larrivo del paziente.
Accoglienza in sala
Si fa accomodare il paziente al letto bilancia e si invita ad indossare una
mascherina, si rilevano i parametri vitali, il personale indossa mezzi di
protezione (mascherina, visiera di protezione). Si procede scoprendo al
89
paziente la parte toracica dove c il CVC. Si indossano guanti monouso e si
rimuove il cerotto della medicazione alla sede di inserzione del CVC, si libera la
protezione a marsupio da eventuali ancoraggi con cerotto
Preparazione campo asettico
Loperatore indossa guanti sterili e dal campo asettico prende il 2 telino e lo
posiziona sul torace del paziente ,usando una sola mano, laltra con una garza
sterile sostiene il marsupio protettivo procede sfilandolo e facendo cadere il
CVC sul telino sterile sul torace.Si avvolgono successivamente i tappini con
garza imbevuta di disinfettante
Medicazione sito di inserzione
Detergere la zona con un batuffolo imbevuto di disinfettante ed asciugare con
altro batuffolo asciutto (per processi infettivi o infiammatori si rimanda a
procedura specifica)
Aspirazione e lavaggio lumi del CVC
Si svitano i tappini e si aspira leparina con le siringhe da 5cc, quindi si passa al
lavaggio con 10cc di soluzione fisiologica per ciascun lume, iniettata la
soluzione con una leggera pressione e con la siringa ancora in pressione si
clampano i lumi per mantenere in situ la fisiologica

Fase di attacco
Il CVC pronto per essere collegato al rene artificiale e iniziare la dialisi. Con
due garze sterili si prende la linea arteriosa svitandola dalla sacca di lavaggio
(in completa asepsi) lo stesso deve avvenire per la linea venosa. Sempre con
garza sterile si aprono le clamp e si d avvio alla dialisi toccando il monitor,
sempre con lausilio delle garze. Si avvolgono i punti di attacco linee-CVC con
altra garza sterile imbevuta di disinfettante e si attende il termine della dialisi
90
Preparazione campo asettico per lo stacco
A circa 30 minuti dallo stacco i due operatori si preparano un nuovo campo
sterile con il kit per lo stacco. Oltre al kit si preparano 2 siringhe da 10cc con
soluzione fisiologica, 2 siringhe da 2,5cc con eparina per chiudere i lumi del
CVC, 2 tappini sterili per la chiusura dei lumi. Si stacca il paziente. Far
indossare mascherina al paziente, loperatore indossa mezzi di protezione.
Aprire il campo precedentemente preparato e bagnare le garze con
disinfettante, indossare i guanti sterili e con laiuto di una garza sterile si
procede a staccare i lumi del CVC dalle linee del monitor.
Chiusura CVC Dialisi
Con garza bagnata di disinfettante si pulisce da eventuali residui di sangue la
filettatura dei lumi del CVC. Si lavano i lumi con 10cc di soluzione fisiologica e
dopo si inietta la quantit di eparina necessaria per ogni lume (indicata in
genere sullo stesso lume). Si chiude la clamp e si avvitano i tappini. Si chiudono
i due lumi nella tasca a marsupio che verr inclusa nella medicazione finale.

RACCOMANDAZIONI PER LA EPARINIZZAZIONE

Quali Cateteri vanno eparinizzati
Tutti i cateteri venosi e vie venose utilizzati in modo discontinuo che
rimangono inutilizzati per periodi > 8 ore (per mancato utilizzo < 8
ore, sufficiente il riempimento con soluzione fisiologica ad
91
eccezione dei cateteri a punta chiusa che sono dotati di valvola
distale)

Con quale volume eparinare
Utilizzare un volume pari almeno al doppio dello spazio morto del
catetere, considerando anche il volume di eventuali raccordi,
rubinetti, connettori. Eseguire sempre un lavaggio pulsante con
soluzione fisiologica usando una siringa non inferiore ai 10 cc.

Quale concentrazione di Eparina
La concentrazione di eparina minima efficace per mantenere la
perviet di 10 UI/ml. Si consigliano per concentrazioni di eparina
comprese tra 50 e 500 UI/ml. Per concentrazioni maggiori
indispensabile la determinazione precisa del volume dello spazio
morto del catetere.

Quando eparinare se il sistema non utilizzato
Dipende dal tipo di presidio utilizzato, seguire sempre le indicazioni
del produttore. In genere pi piccolo il calibro, pi frequente la
eparinizzazione
Es: PICC (4Fr) ogni settimana
HOHN (5Fr) ogni settimana
92
HICKMAN (da 6,6 a 9Fr) o PORT connesso a catetere a punta
aperta ogni 3-4 settimane.
In casi particolari in cui vi sono stati episodi ripetuti di ostruzione,
leparinizzazione pu essere modificata secondo il buon senso
clinico.

COSA FARE IN CASO DI CATETERI VALVOLATI (Valvolati Distali/Punta
chiusa)
Dopo ogni utilizzo lavare sempre con soluzione fisiologica con
tecnica pulsante
Se non utilizzato
ogni settimana PICC Groshong 4Fr, Midline Groshong
4Fr, Groshong tunnellizzato 5,5 Fr
ogni 2-3 settimane (Groshong 7 -8 Fr)
Eparinare solo in casi speciali
pregressi episodi di occlusione del lume
evidenza di reflusso del sangue dentro al catetere
evidenza di valvola malfunzionante

93
COME UTILIZZARE I LUMI MULTIPLI DEL CVC

Lume Prossimale
Prelievi
Farmaci

Lume Intermedio
Nutrizione parenterale

Lume Distale (calibro maggiore)
Colloidi
Misurazione PVC

Utilizzare i CVC con minor numero di lumi possibili
Lavare ed eparinare i lumi non in uso
Chiudere sempre i lumi con Needle-less System
Tenere chiuso il lume con Soluzione Fisiologica se si utilizzano prima
delle 8 ore
94
Tenere chiuso il lume con Soluzione Eparinata se non si utilizzer prima
di 8 ore

INDICAZIONI PER IL CORRETTO USO DELLANTISETTICO
Rispettare le modalit duso riportate su ciascun prodotto
Fare attenzione alla data di scadenza
Conservare i flaconi lontani da fonti di calore
Dopo ogni uso chiudere immediatamente i flaconi
Non rabboccare mai flaconi di antisettici e disinfettanti
Non eseguire operazioni di travaso da flaconi pi grandi in pi piccoli
Se necessario utilizzare solo contenitori perfettamente puliti ed asciutti
riportanti etichette che riproducano
nome del prodotto
data del travaso
eventuale diluizione
scadenza
Sui flaconi annotare sempre la data di apertura ed utilizzare il prodotto
entro un mese da tale data
Durante luso evitare che la bocca del flacone venga a contatto con la
cute delloperatore, cotone, garze
La cute da disinfettare deve essere pulita
Dopo la disinfezione non asciugare per permettere al prodotto di
determinare la propria azione residua

95

PROCEDURA DI PRELIEVO DA CVC

La decisione di utilizzare il CVC per eseguire un prelievo ematico deve essere
valutata con attenzione, valutare bene tutti i rischi che si corrono per ogni
passaggio di sangue nel lume del catetere.
I residui di sangue che possono rimanere nel lume e che spesso difficile
rimuovere, possono divenire delle vere e proprie formazioni di trombi che
rimangono adese alla parete interna del lume. Questi aggregati di fibrina
possono favorire la proliferazione di microrganismi, fino ad eseguire una sepsi
del CVC. In linea generale quindi pu essere suggerito di limitare i prelievi
venosi dal CVC.

96

Considerazioni da fare prima di eseguire prelievi ematici
patrimonio venoso periferico esaurito
tempo di permanenza previsto del catetere
tipo di trattamento terapeutico stabilito (Trasfusioni, NPT, idratazione,
terapia endovenosa)
tipo di catetere esterno o PORT
tipo di materiale silicone o poliuretano
diametro del lume del catetere
pregresse occlusioni del CVC
situazione emocoagulativa del paziente
paziente in profilassi antitrombotica con eparina o anticoagulanti orali
97
tipologia degli esami che debbono essere eseguiti es. le indagini
emocoagulative prediligono prelievi da vena

Procedura suggerita
lavaggio delle mani
indossare guanti ed altri dispositivi di protezione
utilizzare sempre il lume del CVC pi grande
se la via in uso sospendere le infusioni
se il lume non in uso aprire il tappo di eparina
aspirare con una siringa (da 10ml), 5-6 ml di sangue di spurgo e gettarlo
nel contenitore dei rifiuti trattati
inserire la siringa per il prelievo e aspirare la quantit necessaria di
sangue
eseguire un lavaggio con 20ml di soluzione fisiologica con tecnica
pulsante (questa tecnica pulisce meglio le pareti del CVC)
riprendere la infusione sospesa o eparinare la via che non deve essere usata

ESAMI MICROBIOLOGICI IN PRESENZA DI CVC

Coltura della punta del CVC
Questa tecnica trova indicazione nei casi in cui avvenuta la rimozione del
CVC per sospetta o certa infezione, indicata per concludere il quadro
diagnostico. Per un campionamento efficace v inviata la parte prossimale del
CVC (5 cm) prelevata sterilmente, presso il laboratorio di microbiologia
98

Tecnica semiquantitativa
Metodo di Maki, avviene effettuando un rotolamento della punta su una piastra
agar agar in modo da raccoglier i batteri sulla superficie

Tecnica quantitativa
(bonificazione, vortix)
Si rilevano microrganismi presenti sia sulla superficie esterna che su quella
interna Sensibilit e Specificit> 90%
(NON COLTIVARE LE PUNTE DI ROUTINE LE PUNTE DEI CVC IA CDC ATLANTA)

Tampone colturale sito di insersione
Non eseguire questa procedura di routine perch poco significativo per la
prevenzione. Eseguire il tampone solo se si osservano segni di infiammazione
o/e in presenza di secrezioni sierose.
Eseguire il prelevamento solo delle secrezioni evitando di toccare la cute
circostante.

Emocoltura
Sono suggerite in pazienti portatori di CVC in cui vi sono manifestazioni febbrili
con temperatura corporea ascellare di 38C con durata superiore ad un ora o
quando si manifesta un picco febbrile superiore a 38,5C

Procedura
Al primo picco febbrile > 38,5C o in caso di TC > 38C per pi di unora
Prelievo in vena periferica, 10ml di sangue (no da CV periferico)
99
Prelievo da CVC , prelevare 10ml di sangue dal lume prossimale

I prelievi devono essere eseguiti in rapida successione (deve trascorrere <
tempo possibile) e bisogna inviare immediatamente i prelievi al laboratorio di
microbiologia.
I due campioni di sangue debbono sempre essere quantitativamente uguali.

Dopo 45-60
Prelievo da vena periferica (10ml)
Prelievo da CVC dal lume distale (in caso di cvc a due lumi) (10ml)
Per CVC a piu lumi significativo prelevare una emocoltura per ciascun lume
presente.
Se nel CVC c un lume non utilizzato, eseguire il prelievo senza eseguire lo
spurgo.
Specificare sempre sulle etichette :
Prelievo da CVC: via prossimale e via distale
Prelievo da vena periferica

Dopo 72 ore
Ripetere sempre le emocolture a distanza di 72h, in caso di persistenza di
febbre, ripetere ogni tre giorni con la stessa tecnica prima descritta.
Se il referto positivo, vanno eseguite ogni 72 ore fino a negativizzazione.

100

101
PROBLEMATICHE DI GESTIONE

COMPLICANZE DELLA TERAPIA EV IN PERIFERICA

Flebite
VALUTAZIONE
dolore lungo la vena
eritema al di sopra del punto dellinfusione
edema del punto dellinserzione
velocit di flusso rallentata
larea risulta calda al tatto

INTERVENTI
Interrompere linfusione e togliere la cannula dopo avere reperito altra
sede dincannulazione
Applicare compresse calde
Informare il medico
Su sua prescrizione,riprendere linfusione in un'altra sede
Non irrigare la vena:potrebbe esserci un coagulo allestremit della
cannula che potrebbe passare nella circolazione sanguigna
Registrare le circostanze dellevento

102
Infiltrazione*
VALUTAZIONE
Edema attorno al punto della inserzione: gonfiore di tutto il margine
Impallidimento
La pelle fredda attorno alla zona
Non c reflusso di sangue abbassando la flebo sotto il livello della sede
delliniezione
Velocit di flusso rallentata

INTERVENTI
Interrompere linfusione togliere la cannula dopo aver trovato altra sede
dincannulazione.
Applicare compresse calde per facilitare lassorbimento
Abbassare il contenitore al di sotto del punto dellendovena:se il sangue
ritorna,la cannula ancora in sede; pu essere che il liquido si stia
spandendo nel tessuto a causa di un foro nella parete della vena
Informare il medico, riferire se la flebo contiene proteine idrolisate,
potassio o lattato di sodio
Su sua prescrizione, riprendere un infusione in un altro punto

Vedi Allegato Scala dello Stravaso Venoso Periferico (SSVP)

Embolia Gassosa
VALUTAZIONE
Dispnea grave a esordio improvviso
La pressione sanguigna si abbassa
103
Aumento di PVC (se monitorata)
Polso debole e frequente
Perdita di coscienza

INTERVENTI
Girare il paziente sul fianco sinistro e abbassare il capo del letto (questa
posizione mantiene lembolo sul lato destro del cuore e larteria
polmonare pu assorbire bolle di aria)
Somministrare ossigeno
Informare il medico

Infezione nella sede di infusione
VALUTAZIONE
Eritema
Gonfiore nel punto dellinfusione
Il paziente accusa dolora attorno alla zona
Emissione di secrezioni maleodoranti

INTERVENTI
Interrompere linfusione e togliere la cannula dopo aver trovato altra sede
dincannulazione
Far sottoporre la punta del catetere ad analisi batteriologica
Pulire la zona,disinfettare con anestetico,applicare pomata se prescritto e
coprire con garza sterile
104

Reazione allergica
VALUTAZIONE
Prurito
Eruzione locale
Dispnea

INTERVENTI
Ridurre linfusione alla velocit minima
Chiedere al paziente se presenti episodi di pregresse allergie
Informare il medico
Seguire le prescrizioni per continuare
Sospendere linfusione

LE FLEBITI

La presenza di un CVP pu determinare una serie di complicanze che abbiamo
sopraelencato. Una complicanza ancora piuttosto frequente in tutte le UO e che
e di gestione infermieristica la Flebite. Questa va distinta per in tre gruppi in
base alla causa che la determina.

Vedi Allegato Scala della Flebite (SdF)

105
Flebite chimica
Quando la somministrazione di alcuni farmaci determinano una reazione
chimica locale (es: la somministrazione di potassio,farmaci irritanti)

Flebite meccanica
Quando vi una discrepanza tra calibro del presidio utilizzato e calibro del
vaso

Flebite batterica
Quando non sono state adottate tutte le tecniche asettiche per il
posizionamento (in genere si maninfestano dopo 72-96 ore)

Controllo della Flebite
Almeno 4 controlli giornalieri dellaccesso venoso
Ed inoltre
quando avviene linfusione di boli
quando si varia la velocit di infusione
quando viene cambiata la soluzione

Osservando abitualmente i sottostanti punti, si riduce lincidenza di flebiti da
infusione
Osservare quotidianamente laccesso venoso
Assicurare la cannula con un buon ancoraggio
Sostituire le medicazioni sporche o manipolate
La cannula non deve essere posizionata alle pieghe articolari
106
Posizionare con tecniche asettiche
Riposizionare la cannula ogni 48 -96 ore
Documentare tutti le azioni eseguite sulla cannula
Posizionare la cannula con il minor calibro possibile nel miglior punto
daccesso
Riposizionare la cannula al primo segno di flebite

COMPLICANZE DEL CVP
Lesioni durante il posizionamento
Rottura del vaso durante lintroduzione del CVP
Flebite
Chimica
Meccanica
Batterica
Ostruzione del sistema
Stravaso da dislocazione della cannula

COMPLICANZE DEL CVC

Immediate
Puntura arteriosa (compressione digitale, se si tratta della carotide che
superficiale, difficile per lartera succlavia)
Pneumotorace
Trattamento specifico
107
Aritmie, causate dalla guida metallica
Monitorizzare ed intervenire in base al tipo di aritmia
Embolia gassosa
Posizionare il paz. in Trendelenburg per CVC in Giugulare o
Succlavia, in Anti-Trendelenburg per CVC in femorale
Malposizionamento del catetere
Controllo RX Torace durante o dopo posizionamento

Precoci
Sanguinamento
Seduto se si punta una Vena Toracica
Compressione
Ghiaccio
Eventuale emocromo
Pneumotorace (dopo 24-48 h)
Osservare clinicamente il paziente
Valutare eventuale dispnea
Dolore toracico e tosse stizzosa
Allertare il medico
Emotorace (da piccole lacerazioni della pleura parietale)
Osservare il paz. per 24-48 h successive
Monitorare parametri respiratori ed ematologici
Controllare la SaO2
Tamponamento cardiaco
Trattamento emergenza cardiaca

108

Tardive
Infettive
Non infettive
TVP centrale
Meccaniche
da causa intraluminale
da causa extraluminale

Tardive infettive (Infiammazione/Infezione del sito)
Osservare il sito di insersione per verificare segni di infiammazione locali
tramite il score clinico (Ad ogni score si attribuisce un)
Score 0
Cute sana, integra, non segni di flogosi
Score 1
Iperemia< 1cm al punto di uscita del CVC, presenza di Fibrina
Score 2
Iperemia >1 < 2cm al punto di uscita del CVC, presenza di Fibrina
Score 3
Iperemia, Secrezione, Pus, Fibrina
Grado1
Medicazione standard co betadine ogni 7gg
Grado2
Eseguire un tampone cutaneo (se positivo trattare con Rifocin o Targosid)
Medicazioni con Betadine ogni 2-3gg
Grado 3
109
Tampone cutaneo
Medicazioni con Betadine ogni2-3gg
Trattamento antibiotico immediato (Rifocin o Targosid)
Se Infezione persiste RIMUOVERE
Tardive non infettive
Trombosi venosa profonda centrale
Complicanze meccaniche

Meccaniche
Da causa intraluminare
Occlusione da coaguli (occlusione intracatetere)
occlusioni da precipitati
Da causa extraluminale
fibrin-sleeve
*
(manicotto di fibrina che avvolge il CVC
generalmente nel suo percorso endovenoso ma estendendosi
talvolta anche al tratto sottocutaneo reservoir incluso)
Malposizionamenti secondarie* (del catetere o reservoir)
Pinch-off*(compressione meccanica del catetere nel punto in cui
passa tra la clavicola e la prima costa)
Frattura ed embolizzazione*
Deconnessione e danni esterni*
Necrosi tessutale-espulsione presidio

Complicanze cardio-vascolari. Questi due punti sono senza difetto
perviet
.

*
Questo punto con difetto perviet ovvero possibilit d infondere e di aspirare.
Questo punto senza difetto perviet.

110

FATTORI CHE INFLUISCONO SULLE INFEZIONI

Legati al paziente
Complicanze del malato
Patologia
Durata Neutropenia
Batteriemia in atto
Focolaio infezione in atto
Colonizzazione della cute
Contaminazione sito di inserzione

Legati al CVC
Sede di inserzione
Femorale
Giugulare
Succlavia
Numero dei lumi
Linee infusionali con > numero di rubinetti
Colonizzazione del raccordo
Tipo di CVC impiantato : tunnellizzato, non tunnelizzato, port
Uso del CVC
NPT
fluido terapia

Questo punto senza difetto perviet.

111
Fluido contaminato

Legati alloperatore
Esperienza dellimpiantatore, del personale che lo gestisce
Istruzione e formazione del personale
Mani del personale
Protocolli gestione
Ambiente
Ospedale
Ambulatori
DH

OSTRUZIONE DEL SISTEMA VENOSO CENTRALE

I CVC sia quelli totalmente impiantabili che quelli esterni, possono andare
incontro a mal funzionamento per una parziale o totale occlusione del lume.
Se le manovre di disostruzione avvengono precocemente possibile risolvere
questa complicanza.

Diagnosi di occlusione
La diagnosi precoce avviene da parte dellinfermiere, il quale avverte la
difficolta di infusione dei farmaci e/o fluidi o difficolt durante laspirazione
per il prelievo di campione ematico.

112
Cause di ostruzione
Locclusione di una o pi vie pu avvenire
coaguli/trombi, residui di prelievi ematici, emotrasfusioni
aggregati lipidici come residui di NP
depositi di minerali o precipitati di diversi farmaci

Interventi immediati
E di primaria importanza ripristinare il flusso del CVC al primo segnale di
allarme del sistema di infusione.
Prima di eseguire la manovra di disostruzione, accertarsi che non dipenda da
un qualche problema della linea infusionale:
non deve presentare flessioni e/o piegamenti del tubo
i rubinetti a pi vie siano girati al modo giusto
eventuale morseto regola flusso sia aperto
il dispositivo dial-flow sia regolato bene

Se si certi che non dipenda dalla linea infusionale allora passare alle tecniche
di disostruzione

CVC NON TUNNELLIZZATI

Eseguire un tentativo di lavaggio con soluzione eparinata, utilizzando una
siringa da 10ml (non utilizzare mai siringhe pi piccole perch la forza di
flusso che producono possono causare la rottura del tubo del CVC)
113
Se la manovra non d risultati, contattare il Medico per valutare una
sostituzione su guida

CVC TOTALMENTE IMPIANTABILI O PORT

Tentativo semplice di rimozione dellocclusione
E detta semplice perch viene utilizzata soltanto Soluzione Fisiologica

Aspirare soluzione fisiologica con una siringa da 10ml e raccordarla al
cono del CV
Tentare di infondere senza forzare eccessivamente
Se si avverte resistenza, iniziare a fare dei stantuffeggiamenti (fare dolci
movimenti di aspirazione ed infusione continui) questa manovra pu
essere eseguita per un periodo lungo, a volte per avere successo
necessario arrivare fino a 20-30 minuti
Se si sblocca, non infondere ma aspirare per circa 5ml e gettare il
contenuto ematico
Fare quindi un lavaggio con circa 10-20ml di soluzione fisiologica con
tecnica pulsante ed infondere la terapia prescritta

114

Disostruzione con utilizzo di farmaci
Quando lutilizzo della manovra sopra descritta non ha avuto alcun successo si
deve passare allutilizzo di farmaci o prodotti chimici.
Queste manovre debbono essere prescritte dal Medico ed effettuate sotto il suo
diretto controllo.

Urokinasi o rTPA: lostruzione da coaguli provocata dallazione del
sangue durante una trasfusione da prelievi ematici. Questi due farmaci
hanno unattiv fibronilitica/trombotica (converto il plasminigeno in
plasmina, enzima che provoca la lisi dei coaguli di fibrina). In commercio
vi sono in varie concentrazioni: diluirlo con attenzione per evitare
somministrazioni pericolose e dannose. Le concentrazioni efficaci sono
5000-10000UI/ml per lUrokinasi e 1-2mg/mlper il rTPA; il volume
inserito nel sistema deve essere pari allo spazio morto del sistema. Es di
manovra: diluire 1fl di Urokinasi da 1000UI in 10ml, aggiungendo
115
soluzione fisiologica, ottenendo la diluizione di 10000 U/ml inserire nel
sistema la quantit pari allo spazio morto chiudere e lasciare agire per 1-
2 ore, riaprire il sistema, provare la perviet, se necessario fare una
nuova somministrazione attendere nuovamente 1-2 ore, riaprire il
sistema, provare la perviet se necessario utilizzare gli ultimi ml della
soluzione preparata ed attendere 1-2 ore, se lostruzione da coaguli tra
la prima e la seconda prova si risolve. Durante le pause tenere la
soluzione preparata in frigo.
Etanolo: lostruzione da aggregati lipidici pu avvenire durante
linfusione della NP
Lalcol etilico scioglie gli aggregati lipidici. Si usa in concentrazioni
comprese tra il 55 ed il 75% e si trova come preparato galenico in fiale
pronto per luso
Acido Cloridrico o Idrossido di Sodio: I precipitati di farmaci costituiscono
depositi di minerali, questi possono sciogliersi o con HCL o con NaOH.
Questi si utilizzano in concentrazioni 0,1N e si trovano come preparati
galenici in fiale pronti alluso
Bicarbonato di Sodio: pu essere utile per sciogliere, in concentrazioni
molare 1ml=1M, ostruzioni da farmaci o da precipitato di mezzo di
contrasto usato a scopi diagnostici

116
Disostruzione con farmaci in Pediatria
r-tPa
CVC singolo lume
per pazienti <10kg, 0,5mg diluiti in volume di fisiologica pari alla
capacit del CVC (0,41ml)
per pazienti >10kg, 1mg diluiti in 1ml di fisiologica; riempire il
CVC fino a max 2mg in 2ml
CVC doppio lume
per pazienti <10kg, 0,5mg diluiti in volume di fisiologica pari alla
capacit del CVC (0,4-1ml) Trattare un lume per volta
per pazienti >10kg, 1mg diluiti in 1ml di fisiologica, riempire il
CVC fino ad un max 2mg in 2ml. trattare un lume per volta
PORT
per pazienti <10kg, 0,5mg diluiti in fisiologica portati a 3ml
per pazienti >10kg, 2mg diluiti in fisiologica portati a 3ml
La soluzione conr-tPa v mantenuta nel CVC per 30-4 ore
Urokinasi
Iniziare terapia con UK 1000U/Kg/h senza bolo per cicli di 3h
ripetibili senza interruzione, in caso di insuccesso , fino a 4volte
(tot 12h)
Associare eparina a 15-20U/Kg/h senza bolo o LMWH 100U/Kg/die
s.c. x1
Controllare ogni ora il funzionamento del catetere. Dopo 12h di
trombolisi inneficace considerare la sostituzione del CVC
117
A funzionamento ripristinato, sospendere il fibrinolitico, continuare
con leparina e iniziare terapia anticoagulante per os fino a
INR=2,0
Ad INR=2,0 sospendere leparina e mantenere INR tra 1,5-1,8 fin
quando verr mantenuto il CVC (in caso di utilizzo di farmaci che
interferiscono con il Warfarin, proseguire profilassi secondaria
conLMWH.

118
ALLEGATI
LISTA INFUSIONE FARMACI
PH - OSMOLARITA' - INCIDENZA DI FLEBITE

Farmaco Diluizione ph mOsmol/L Flebite Nome Commerciale
Acyclovir NS @ 5mg/ml
10,5-
11,6 316 SI ZOVIRAX
Amikacin NS @ 5mg/ml 3,5-5,5 349 AMICACINA
Aminophylline NS @ 5mg/ml 8,6-9 327 TEFAMIN
Amiodarone D5W@2mg/ml 4,1 SI CORDARONE
Amphotericin B D5W@0,1mg/ml 5,7 256 SI AMBISOME
Amphotericin B Albecet D5W@1-2mg/ml 5,5-6 280 SI
Amphotericin B Ambisome D5W@1-2mg/ml 5,0-6,0 280 SI
Amphotericin B Amphotec D5W@0,2-0,8mg/ml 5,0-6,0 280 SI
Ampicillin-Subalctam NS 100ml 9(8-10) 400 SI AMPICILLINA
Ampicillin 1&2 gm NS 100ml 9 ( 8-10) 328-372 SI
Amrinone NS @2,5mg/ml 3,2-4 300 SI INOCOR
Azithromycin 500 mg NS @2mg/ml 6,4-6,8 280 SI ZITROMAX
Aztreonam gm SWI 10ml
6(4,5-
7,5) AZACTAM
Aztreonam 1-2gm NS 100ml
6(4,5-
7,5) 315-352
Aztreonam 1-2gm Frozen Dextrose 50ml 5,0-5,6 270-330
Beomycin NS@3units/ml 4,5-6 300
Carboplatin D5W 0,2-2mg/ml 5,0-7,0 250
CARBOPLATINO
MAYNE
Carmustine D5W 250-500ml 5,6-6
Caspofungin NS @ 0,28-0,35 mg/ml 6,6 SI CASPOFUNGIN MSD
Cefamandole 1gm SWI 10ml 6-8,5 466 CEFAM
Cefamandole 1gm NS 100ml 7( 6-8,5) 314
Cefazolin 1-2gm SWI 10ml 4,5-7 293 CEFAZIL
Cefazolin 1-2 gm NS 100ml 4,5-7 317-351
Cefazolin 1gm Frozen Dextrose 50ml 5,4-6,4 270-330
Cefazolin 500gm Frozen Dextrose 50ml 5,4-6,4 270-330
Cefepime 1-2gm NS 100ml 4,0-6,0 307 CEPIM
Cefmetazole 2gm NS 100ml 4,2-6,2 317 METAFAR
Cefoperazone SWI 10ml
5(4,5-
6,5) 290 CEFONEG
Cefoperazone 1gm NS 100ml
5(4,5-
6,5) 307
Cefoperazone 1gm Frozen Dextrose 50ml 5,3-5,8 276-324
Cefoperazon 2gm Frozen Dextrose 50ml 5,3-5,8 276-324
Cefotaxime 1-2gm NS 100ml 5-6-7,5 344-351 ZAVIRIX
Cefotaxime 1gm SWFI 10ml 5-7,5 357
Cefotaxime 1-2gm Frozen Dextrose 50ml 6,2-6,8 270-330
Cefotetan 1gm NS 100ml 4,5-6,5 380 APATEF
Cefotetan 2gm NS 100ml 4,5-6,5 420
Cefotetan 1-2gm Dextrose 50ml 5,0-6,4 270-330
Cefotetan 1gm SWI 10ml 4,5-6,5 400
Cefoxitin 1-2gm NS 100ml 4,2-8 319-355 MEFOXIN
Cefoxitin 1gm SWI 10ml 4,2-8 390
Cefoxitin 1-2gm Frozen Dextrose 50ml 5,9-6,6 270-330
119
Ceflazidime 1gm SWI 10ml 5,5-8 240
Ceflazidime 1gm Frozen Dextrose 50ml 5,4-6,0 270-30
Ceflazidime 1-2gm NS 100ml 5,5-8 330
Ceflazidime 2gm SWI 20ml 5,5-8 240
Ceflazidime 2gm Frozen Dextrose 50ml 5,-6,0 270-330
Ceftizoxime 1gm SWI 10ml 5,5-8 350 EPOSERIN
Ceftizoxime 1gm Ns 100ml 6,0-8,0 320
Ceftizoxime 1-2gm frozen Dextrose 50ml 6,7-8,0 270-330
Ceftriaxone 1-2gm NS 100ml 6,6-6,7 350 ROCEFIN
Ceftriaxone 1gm SWI 10ml 6,6-6,7 423
Ceftriaxone 1-2gm Frozen Dextrose 50ml 6,2-6,9 270-330
Cefuroxime 0,75-1,5gm NS 100ml 6,-8,5 300 CERUFEX
Cefuroxime 1gm SWI 10ml 6-8,5 357
Cefuroxime 1,5gm Frozen Dextrose 50ml 5,2-5,8 270-330
Cidofovir NS 100ml 7,4 300 VISTIDE
Cefuroxime 750mg Frozen Dextrose 50ml 5,2-5,8 270-330 CEFUREX
Chloramphenicol 1gm SWI 10ml 6,4-7,0 344
Chloramphenicol 1gm NS 100ml 6,4-7,0 330
Cimetidine NS 50ml 3,8-6,0 314 CIMETIDINA
Ciprofloxacin 200mg D5W 100ml 3,3-4,6 285 SI CIPROXIN
Ciprofloxacin 400mg D5W 200ml 3,3-4,6 285 SI
Cisplatin NS 0,05-2mg/ml 3,5-6 300 CISPLATINO
Cladrabine NS 500ml 5,7-8,0 300 SI
Clindamycin 600mg NS 100ml
6,3(5,5-
7,0) 294 DALACIN C FOSF
Clindamycin 900mg NS 100ml
6,3(5,5-
7,0) 294
Cyclophophamide NS 250ml
6,9(3-
7,5) 300
Cytarabine NS@ 100mg/ml
5(4,0-
6,0) 300
Dacabarzine 10mg/ml SWI 3,0-4,0 109 DETICENE
Dacarbazine NS 250ml 3,0-4,0 300
Daclizumab 5mg/ml NS 50ml 6,9 300 ZEMAPAX
Dactinomycin SW 0,5mg/ml 5,5-7,0 189
Dactinomycin NS or D5W 50ml 5,5-7,0 300 COSMEGEN
Daunorubicin HCI NS 15ml 4,5-6,5 300 DAUNOBLASTINA
Daunorubicin HCL NS 100ml 4,5-6,5 300
Deferoxamine SW@250mg/ml 4,0-6,0 DESFERAL
Dexrazoxane NS@5mg/ml 3,5-5,5 SI CARDIOXANE
Dextrose 10% NA
4,0(3-
6,5) 505
Dextrose 5% NA
4,0(3-
6,5) 252
Dextrose 5% Sod Chl 0,45% NA
4,0(3-
6,5) 406
Dextrose 5% Sod Chl 0,45%+KCL 20mEq NA
4,0(3-
6,5) 447
Dextrose 5% Sod Chl 0,45%+KCL 40mEq NA
4,0(3-
6,5) 487
Dextrose 5% Sod Chl 0,9% NA
4,0(3-
6,5) 560
Dobutamine HCL NS@ 4mg/ml
3,5(2,5-
5,5) 280 SI DOBUTAMINA
Docetaxel NS 0,3-0,9mg/ml 4-4,3 503 SI TAXOTERE
Dolasetron SW@20mg/ml 3,2-3,8 285 SI ANZEMET
Dopamine HCL D5W
3,3(2,5-
4,5) 277 SI REVIVAN
120
Doxurobucin SW 2mg/ml 2,5-4,5 280 MYOCET
Doxurobucin NS@2mg/ml 3,8-6,5
Doxurobicin HCL Liposome D5W 250ml 6,5
Doxycycline 100mg-200mg NS@ 1mg/ml 1,8-3,3 310
Enaprilat D5W 50ml 6,5-7,5
Epirubicin-Ellence SW2mg/ml 3 FARMORUBICINA
Epirubicin-Pharmorubicin SW2mg/ml 4-5,5
Erytromycin 500mg NS 100ml
7(6,5-
7,7) 291 SI ERITROCINA
Erytromycin 1gm NS 250ml
7(6,5-
7,7) 290 SI
Etoposide NS 0,2-0,4 mg/ml 3,0-4,0 SI
Etoposide phosphate NS 10mg/ml 3,0-4,0 290 SI
Famotidine NS 50ml 5-5,6 290 FAMODIL
Floxuridine NS@ 10mg/ml 04.05,5 355
Fluconazole 100mg NS 50ml 4,0-8,0 315 DIFLUCAN
Fluconazole 200mg NS 100ml 4-8,0 315
Fludarabine NS 100ml 7,2-8,2 352 FLUDARA
Fluorouracil SW@ 50mg/ml 9,2 650 FLUOROURACILE
Foscarnet SW@ 24mg/ml 7,4 271 SI FOSCAVIR
Fosphenytoin NS@1,5-25PE/ml 8,6-9 SI
Ganciclovyr < 500mg NS 100ml 11 320 SI CITOVIRAX
Gatifloxacin D5W 10mg/ml 3,5-5,5 SI
Gemcitabine NS 40mg/ml 2,7-3,3 GEMZAR
Gentamicin 100-250mg NS 100ml 3-5,5 280-290 GENTALYN
Granisetron SW 1mg/ml 4,7-7,3 290 KYTRIL
Hemin for injection SW@ 7mg/ml 8-9,5 283-384
Heparin Sodium NS 1000units/ml 5-8,0 283-384
EPARINA -
EPSOCLAR
Heparin Sodium (premix D5) 25,000u/250/ml
5,5(5-
6,0) 298
Heparin Sodium (premix NS) 25,000u/250/ml 7(6-8,0) 322
Hydrocortisone SW@ 50mg/ml 7-8,0 360 FLEBOCORTID
Hydromorphone SW 10mg/ml 4-5,5 333
Idarubicin 1mg/ml 3,5 ZAVEDOS
Ifosfamide NS@ 0,6-20mg/ml 6 HOLOXAN
Imiglucerase NS 20units/ml 6,1 310 SI CEREZIME
Imipenem/cilastatin NS@ 5mg/ML 6,5-7,5 310 SI TIENAM-TENACID
Infiximab NS@ 0,4-4mg/ml 7,2 30
Intravenous Immunoglobulins 3% to 12% 4-7,2 300
Irinotecan D5W@ 0,12-1,1mg/ml 3-3,8 CAMPTO
Iron Dextran Intravenous NS@50mg/ml 5,2-6,5 2000 SI
Iron Dextran Intravenous NS@ 0,1mg/ml 5,2-6,5 SI
Itraconazole NS3,3mg/ml 4,8 SI SPORANOX
Leucovorin SW 10mg/ml 8,1 274
Levofloxacin 250mg D5W 50ml 3,8-5,8 250 SI TAVANIC
Levofloxacin 500mg D5W 100ml 3,8-5,8 250 SI
Linezolid Dextrose 2mg/ml 4,8 290 ZYVOXID
Meperidine SW 50mg/ml 3,5-6 302
Meropenem NS@ 5mg/ml 7,3-8,3 300 SI MERREM
Methicillin 1gm SWI 10ml
7,6(6-
8,5) 510 SI
Methicillin 2-3gm 100ml NS
7,6(6-
8,5) 371-415
Methotrexate SW@ 25mg/ml 8,5 300 METHOTREXATE
Methylpredinsolone 500mg D5W 100ml 7-8,0 301 DEPOMEDROL+LID
121
Methylpredinsolone 1gm D5W 250ml 7-8,0 319
Metoclopramide SW@ 5mg/ml 4,5-6,5 280 PLASIL
Metoclopramide NS@ 1,25mg/ml 4,4 285
Metronidazole NS@ 5mg/ml 5-7,0 310 DEFLAMON-FLAGYL
Milrinone D5W 200mcg/ml 3,2-4
Minocycline NS@ 0,1-0,2mg/ml 2-2,8 300
Mitomycin SW@ 0,5mg/ml 6-8,0 9 MITOMICIN C
Mitoxantrone NS@ 0,2mg/ml 3-4,5 300 SI NOVANTRONE
Morphine Sulfate NS 10mg/ml
4(2,5-
6,0) 295 SI MORFINA
Nafcillin 1-3gm NS 100ml 6-8,5 361-398 SI
Nafcillin 1-2gm Frozen Dextrose 50ml 6,7-7,2 276-324 SI
Nicardipine NS@ 0,1mg/ml 3,5 300 CARDIOTEN
Octreotide SW@ 0,5mg/ml 3,9-4,5 279 LONGASTATINA
Ofloxacin D5W@ 4mg/ml 3,8-5,8 252 EXOCIN
Ondansetron D5W 32mg/50ml 3,3-4 270 ZOFRAN
Oxacillin 1gm SWI 10ml 6-8,5 398 SI PENSTAPHO
Oxacillin 1-2gm NS 100ml 6-8,5 321-356 SI
Oxacillin 1-2gm Frozen Dextrose 50ml 6,8-7,2 270-324 SI
Paclitaxel D5W@ 0,3-1,2mg/ml 4,4-6,5 TAXOL
Pamidronate NS@0,09mg/ml 6-7,4 300 SI
Pantoprazole 40mg NS 100ml 9,0-10 295 PANTORC
Parenteral Nutrition
Amino acids-dextrose-
fat 5,5 > 600 SI NPT
Parenteral Nutrition Amino acids-dextrose 5,3-6,3 > 800 SI
Penicillin GK 1-3 MU Frozen Dextrose 50ml 6,8-7,2 276-324 PENNICILLINA
Penicillin GK or Na NS@ 50units/ml 7(6-8,5) 420
Pentamidine IVPB D5W@<3mg/ml 4-4,4 455 SI PENTACARINAT
Phenytoin NS@ 5mg/ml 12 312 SI
Piperacillin SWI@ 163mg/ml 5,5-7,5 439 AVOCIN-PIPERITAL
Piperacillin NS@ 40mg/ml 5,5-7,5 404
Piperacillin/tazobactam 2,25-4,5gm Frozn Dextrose 50ml 6,2-6,7 270-330
Piperacilli/tazobactam 3,375gm NS 100ml 5,1-5,4 445
Plicamycin NS 1000ml 7 300
Potassium clhoride premix 0,4mEq/ml 5 800 SI
Potassium clhoride premix 0,3mEq/ml 5 600 SI
Potassium clhoride premix 0,2mEq/ml 5 400
Potassium clhoride premix 0,1mEq/ml 5 200
Quinupristin-dalfopristin D5W@ 2mEq/ml 4,5-5 SI
Ranidine 50mg NS 50ml 6,7-7,3 302 RANIDIL
Rifampicin < 600mg D5W 100ml 7,8-8,8 RIFINAH
Rituximab DN or D5W 1-4mg/ml 6,5 MABTHERA
Sargramostim NS@ 10mcg/ml 7,1-7,7 300
Sodium Clhoride 0,45% NA
5,0(4,5-
7,0) 154
Sodium Clhoride 0,9% NA
5,0(4,5-
7,0) 308
Streptozosin D5W 100mg/ml 3,5-4,5
Sulfamethoxazole/Trimethoprim
80&400/5ml D5W 100ml 10 541 SI
Teniposide NA@ 0,4mg/ml 5(4-6,5)
Thiotepa NS@ 1mg/ml 5,5-7,5 269 THIOPLEX
Ticarcillin 3gm NS 100ml 6-8,0 442 CLVUCAR
Ticarcillin/clavulanate 3,1gm SW@ 86mg/ml 6-8,0 573
Ticarcillin/clavulanate 3,1gm NS 100ml 5,5-7,5 450
122
Ticarcillin/clavulanate 3,1gm Frozen Dextrose 50ml 6,8-7,2 265-305
Tobramycin 100-250mg NS 100ml 3-6, 290 TOBRAL
Topotecan D5W 50ml 2,5-3,5 HYCAMTIN
Trastuzumab NS 250ml 6 300 HERCEPTIM
Trimetrexate D5W@ 0,25-2mg/ml 3,5-5,5 NEUTREXIN
Vancomycin 1,5gm NS 250ml 2,5-4,5 300 VANCOMICINA
Vancomycin 1-1,25gm NS 250ml 2,5-4,5 290
Vancomycin 500mg NS 100ml 2,5-4,5 291
Vancomycin 1gm Frozen Dextrose 200ml 3,5-4,3 266-302
Vancomycin 500mg Frozen Dextrose 100ml 3,5-4,3 266-302
Vinblastine NS 1mg/ml 3,5-5 278 VELBE
Vincristine SW 1mg/ml 3,5-5,5 610 VINCRISTINA
Vindesine NS 1mg/ml 4,2-4,5 ELDISINE
Vinorelbine D5W@ 1,5-3mg/ml 3,5 SI NAVELBINE
Zidovudine D5W@ 4mg/ml 5,5 260 SI RETROVIR

REFERENCE

1. Trissel LA Handbook on Injectable Drugs 11th Edition ASHP Bethesda,MD 2001
2. Gahart BL, Nazareno AR 2002 Intravenous Medications 18th Edition Mosby St Lous 2001 3. Manufacturers
Patient Package Insert
123

0
1
2
3
4
5
SCALA DELLA FLEBITE
(J ackson, 1998)
Nessun segno di flebite

OSSERVARE LA CANNULA

Nessun segno di alterazione
sui 4 controlli
DOPO IL CONTROLLO SI EVIDENZIA
SUL PUNTO DINSERZIONE
Lieve rossore?
oppure
Lieve dolore?
Possibile primo segno di Flebite

OSSERVARE LA CANNULA

SE SONO PRESENTI ALMENO
2 SEGNI TRA:
Dolore
Eritema
gonfiore;
Inizio di Flebite

RIPOSIZIONARE LA CANNULA

SE TUTTI QUESTI SEGNI
SONO PRESENTI:
Dolore
Eritema
Indurimento;
Flebite di media intensit


VALUTARE SE DA TRATTARE
SE TUTTI QUESTI SEGNI SONO
PRESENTI ED ESTESI:
Dolore
Eritema
Indurimento
Presenza di cordone venoso;
Flebite di intensit avanzata o inizio
di tromboflebite


VALUTARE SE DA TRATTARE
SE TUTTI QUESTI SEGNI SONO
PRESENTI ED ESTESI:
Dolore;
Eritema;
Indurimento;
Presenza di cordone venoso;
Iperemia.
Avanzato stato di tromboflebite

INIZIARE TERAPIA
124
SCALA DELLO STRAVASO
VENOSO PERIFERICO (SSVP)
(INS - 2000)
0
Nessun segno
1
pelle biancacea;
area di edema inferiore a 2.5 cm;
freddo al tatto;
con o senza dolore;
2
pelle biancacea;
area di edema da 2,5 a 15 cm;
freddo al tatto
con o senza dolore
3
pelle biancacea, lucida
grande area di edema superiore a 15 cm
freddo al tatto
dolore lieve o moderato
possibile intorpidimento
4
pelle biancacea, lucida;
pelle tesa, umida;
pelle scolorita, gonfia, sfatta;
grande area di edema superiore a 15 cm;
tessuto puntinato da edema profondo;
danno circolatorio;
dolore moderato o severo;
stravaso di sostanze ematiche
125

ALGORITMO PER LA SCELTA
DELLACCESSO VENOSO
Consiste in una serie di indicazioni per orientare i sanitari nella scelta del miglior dispositivo da
utilizzare nel reperimento degli accessi venosi.
P PA AZ ZI IE EN NT TE E
VALUTAZIONE INIZIALE
T TI IP PO O D DI I T TE ER RA AP PI IA A
p pH H
O OS SM MO OL LA AR RI IT TA A m mo os sm m/ / l l L LE ES SI IO ON NI I V VA AS SC CO OL LA AR RI I
E EV VI ID DE EN NT TI I
5 5- -9 9 < <5 5 > >9 9 < <5 50 00 0 > >5 50 00 0 N No o S Si i
I IN NF FU US SI IO ON NE E
P PE ER RI IF FE ER RI IC CA A
I IN NF FU US SI IO ON NE E
C CE EN NT TR RA AL LE E
D DU UR RA AT TA A D DE EL LL LA A T TE ER RA AP PI IA A D DU UR RA AT TA A D DE EL LL LA A T TE ER RA AP PI IA A
<3 gg <4
settima
<4
settima
>4
settima
>4
settima
Cannula
Midline
Cannula
(sostituz.
ogni 72h)
PICC

CVC
Breve ter
PICC

CVC
TUNNELLIZ
FATTORI CHE INFLUENZANO LA SCELTA DEL DISPOSITIVO
126
CONSENSO INFORMATO
(modulo campione)

Campione Standard Consenso per CVC
127

128
EVIDENCE-BASED SYSTEM
per la valutazione delle Raccomandazioni

Categoria
A Forte evidenza di efficacia e beneficio clinico importante (Fortemente
raccomandata)
B Forte o moderata evidenza di efficienza e beneficio clinico (Generalmente
raccomandata)
C Insufficiente evidenza di efficacia con gravi conseguenze avverse o costo
elevato o possibili alternative (Opzionale)
D Moderata evidenza di inefficacia o di danno clinico (Generalmente non
raccomandata)
E Forte evidenza di inefficacia o di danno clinico (Mai raccomandata)

EVIDENCE-BASED SYSTEM
per la valutazione della Qualit delle Raccomandazioni

Categoria
I Evidenza basata su almeno uno studio randomizzato, controllato ben
eseguito
II Evidenza basata su uno studio ben disegnato non randomizzato oppure
da studi di corte o caso controllo o da serie di casi multipli
129
(preferibilmente multicentrici) oppure su risultati clamorosi da studi non
controllati
III Evidenza dalla opinione di esperti, commissioni, autorita oppure da studi
descrittivi
130
Raccomandazioni dei CDC di Atlanta

Educare gli operatori sanitari riguardanti luso di CV, le procedure
corrette riguardo linserimento e la gestione dei cateteri intravascolari e
le misure appropriate di controllo delle infezioni associate a catetere
intravascolare (IA)
Per tutte le persone che gestiscono e inseriscono cateteri intravascolari
valutare periodicamente le conoscenze sulle linee guida e il grado di
applicazione delle linee guida stesse (IA)
Destinare personale formato per linserimento e la gestione di cateteri
intravascolari (IA)
Destinare il personale che sia stato formato e mostri competenza
nellinserimento dei cateteri, per supervisionare la formazione di coloro
che attuano linserimento del catetere (IA)
Assicurarsi adeguati livelli di staff infermieristico nelle terapia intensive
per rendere minima lincidenza di CRBSI (IB)
Monitorare i siti del catetere regolarmente attraverso lispezione visiva o
attraverso la palpazione tramite la medicazione intatta, dipendendo cio
dalla situazione clinica di ciascun paziente. Se i pazienti hanno dolenzia
al sito di inserimento, febbre senza altra fonte identificata, o
manifestazioni che suggeriscono una infezione locale o una BSI, la
medicazione deve essere rimossa per permettere un esame completo del
sito (IB)
Invitare i pazienti a riferire agli infermieri che li assistono qualsiasi
modificazione del sito del catetere o qualsiasi situazione anomala (II)
131
Registrare su un modulo standardizzato loperatore , la data e il tempo di
inserimento e rimozione del catetere, e i cambiamenti delle medicazioni
(II)
Non coltivare di routine le punte del catetere (IA)
Nei pazienti di terapia intensiva e in altre popolazioni di pazienti
condurre una sorveglianza per determinare i tassi di CRBSI, monitorare
landamento di questi tassi, ed essere di ausilio nellidentificazione delle
deficienze nelle procedure di controllo delle infezioni (IA)
Esprimere i dati della terapia intensiva come numero di BSI associate a
catetere per 1000 giorni catetere sia per gli adulti che per i bambini e
stratificare per categorie di peso alla nascita per neonati in terapia
intensiva allo scopo di facilitare i confronti con dati nazionali in
popolazioni di pazienti e strutture assistenziali confrontabili (IB)
Indagare sugli eventi che portano a condizioni inattese a rischio della vita
o fatali. Cio comporta qualsiasi variazione di processo per la quale un
un nuovo evento rappresenterebbe con probabilita un evento avverso
(IC)
Osservare le procedure appropriate di igiene delle mani sia lavandosi con
saponi contenenti antisettici ed acqua o creme o gel senza acqua a base
di alcol (IA)
Osservare ligiene delle mani prima e dopo aver palpato il sito di
inserimento del catetere, cosi come prima e dopo linserimento, cambio,
medicazione o altre manovre sul catetere intravascolare (IA)
La palpazione del sito di inserimento non deve essere eseguita dopo
lapplicazione di antisettico, a meno che venga mantenuta una tecnica
asettica (IA)
132
Luso dei guanti non deve sostituire la necessita del lavaggio delle mani
(IA)
Rispettare tecniche asettiche per linserimento di un catetere
intravascolare periferico, se il sito non viene toccato dopo lapplicazione
dellantisettico per la cute, e accettabile indossare guanti puliti piuttosto
che guanti sterili (IA)
Per linserimento di cateteri arteriosi e centrali devono essere usati guanti
sterili (IA)
Indossare guanti puliti o sterili quando si cambiano le medicazioni sui
cateteri intravascolari (IC)
Disinfettare la cute pulita con un antisettico appropriato prima
dellinserimento del catetere e durante i cambi delle medicazioni (IA)
Sebbene sia preferita una soluzione a base di clorexidina al 2%, puo
essere usata Tintura di Iodio, uno Iodoforo, o Alcol al 70% (IA)
Permettere allantisettico di rimanere sul sito di inserimento e di
asciugarsi allaria prima dellinserimento del catetere. Permettere al
Povidone Iodico di rimanere sulla cute per almeno due minuti o piu a
lungo se non e asciutto prima dellinserimento (IB)
Non applicare solventi organici (ad esempio acetone ed etere) prima di
inserire il catetere o durante il cambio delle medicazioni (IA)
Per coprire il sito del catetere usare sia garze sterili o medicazione
semipermeabile trasparente sterile (IA)
I siti del CVC tunnellizzati che siano ben guariti non necessitano di
medicazione (II)
133
In caso di paziente che ha tendenza di sudare abbondantemente, o se il
sito e sanguinante, e preferibile utilizzare una garza piuttosto che una
medicazione semipermeabile trasparente (II)
Non immergere i cateteri in acqua. La doccia dovrebbe essere permessa
se vengono prese precauzioni per ridurre la possibilita di introdurre
germi nel catetere (cioe se il catetere e il dispositivo di connessione sono
protetti con protezione impermeabile durante la doccia (II)
Assicurarsi che le manovre assistenziali sul sito del catetere siano
compatibili con il materiale del catetere (IB)
Usare una protezione sterile per tutti i cateteri arteriosi polmonari (IB)
Non possono essere espresse raccomandazioni riguardo la necessita di
qualsiasi medicazione su siti di uscita ben guariti di CVC a lungo termine
cuffiati e tunnellizzati (problema irrisolto)
Non possono essere fatte raccomandazioni per luso di medicazioni con
spugne di clorexidina allo scopo di ridurre lincidenza di infezioni
(problema irrisolto)
Non usare medicazioni con spugna di clorexidina in neonati con meno di
7 giorni o con eta gestazionale inferiore alle 26 settimane (problema
irrisolto)
Non possono essere fatte raccomandazioni per luso di dispositivi di
sicurezza privi di sistemi di sutura (problema irrisolto)
Cambiare la medicazione del catetere quando si sporchi, si stacchi o
divenga umida o quando sia necessaria una ispezione del sito (IA)
Cambiare le medicazioni usate sui siti dei CVC a breve termine ogni 2
gironi per le medicazioni con garza o almeno ogni 7 giorni per le
134
trasparenti, eccetto in quei pazienti pediatrici per i quali il rischio di
spostare il catetere superi il beneficio di cambiare la medicazione (IB)
Cambiare le medicazioni usate su siti di CVC tunnellizzati o impiantati
non piu di una volta a settimana finche il sito di inserimento non sia
guarito (IB)
Per i pazienti adulti ed adolescenti cambiare le medicazioni almeno una
volta alla settimana, a seconda delle circostanze individuali (II)
Cambiare i set di infusione, non piu frequentemente che ad intervalli di
72 ore a meno che non sia sospettata o documentata una infezione
associata a catetere (IA)
Cambiare le linee infusionali usate per somministrare sangue, prodotti
del sangue, o emulsioni di lipidi (quelli combinati con aminoacidi e
glucosio in una soluzione tre in uno o infusi separatamente) entro le 24
ore dellinfusione (IB)
Se la soluzione contiene solo destrosio e aminoacidi, il set per la
somministrazione non necessita di essere cambiata piu frequentemente
di ogni 72 ore (II)
Cambiare le linee usate per la somministrazione di Propofol ogni 6 o 12
ore a seconda del suo uso, a seconda delle raccomandazioni del
produttore (IA)
Cambiare componenti senza almeno con frequenza dei set di infusione
(II)
Cambiare i tappi non piu frequentemente di ogni 72 ore o secondo le
raccomandazioni delle case produttrici (II)
Assicurarsi che tutte le componenti del sistema siano compatibili, per
ridurre al minimo le perdite e le rotture del sistema (II)
135
Ridurre al minimo il rischio di contaminazione disinfettando la porta di
accesso con un antisettico appropriato e utilizzando per laccesso alla
porta solo dispositivi sterili (IB)
Completare linfusione di soluzioni contenenti lipidi (ad esempio
soluzioni tre in uno) entro le 24 ore dallinizio dellinfusione (IB)
Completare le infusioni di emulzioni isolate di lipidi entro 12 ore
dallinizio dellemulsione. Se a cause della quantita di infusione e
necessario piu di tempo, linfusione deve essere completata entro le 24
ore (IB)
Completare le infusioni del sangue o altri derivati entro 4 ore dallinizio
dellinfusione (II)
Non ci sono raccomandazioni per altri tipi di infusioni di liquidi
parenterali (problema irrisolto)
Preparare di routine tutti i liquidi per parenterale nella farmacia in una
cappa a flusso laminare usando tecniche asettiche (IB)
Non usare alcun contenitore di liquidi parenterale che abbia torpidit
visibile, o materiale particolare o se sia trascorsa la data di validit
prevista dal produttore (IB)
Usare fiale monouso per addittivi o farmaci parenterali quando possibile (
I)
Non utilizzare il contenuto di fiale monouso per un uso successivo (IA)
Refrigerare le fiale multidose dopo che siano state aperte(se
raccomandato dal produttore) (II)
Pulire il diaframma di accesso delle fiale multidose con alco al 70% prima
di inserire lago per il prelievo (IA)
136
Usare un dispositivo sterile per accedere allinterno di una fiala multidose
ed evitare di toccare il dispositivo prima di penetrare nel diaframma di
accesso (IA)
Eliminare la fiala multidose se compromessa la sterilit (IA)
Per prevenire la colonizzazione del catetere o la BSI, non somministrare
di routine, prima dellinserimento o durante luso di un catetere
intravascolare una profilassi intranasale o sistemica (IA)
Non applicare di routine antimicrobici topici o pomate o creme anti-
settiche sul sito di inserimento dei cateteri (IA)
Non usare di routine soluzioni antibiotiche lock per prevenire leCRBSI.
Usare solo in circostanze speciali (cioe per trattare i cateteri a lungo
termine cuffiati o PORT che abbiano una storia di multiple CBRSI
nonostante unaderenza massimale alle tecniche di antisepsi) la profilassi
con soluzioni antibiotiche lock (II)
Se, dopo aver attuato una strategia a largo raggio per ridurre i tassi di
CRBSI, il tasso rimane sopra lobiettivo della istituzione individuale basato
sui tassi di benchmark e sui fattori locali, usare negli adulti un CVC
impregnato di antimicrobico o di antisettico nel caso in cui si preveda che
il catetere rimanga in sito per piu di 5 giorni. La strategia a largo raggio
di cui sopra deve includere le seguenti tre componenti: educare le
persone che inseriscono e gestiscono i cateteri, usare massime
precauzioni sterili di barriera, usare per l0antisepsi della cute una
preparazione al 2% di clorexidina (IB)
Pesare il rischio e i benefici di posizionare un dispositivo ad un sito
raccomandato per ridurre le complicanze meccaniche (IA)
137
Usare un sito della succlavia (piuttosto che un sito giugulare o femorale),
in pazienti adulti, allo scopo di ridurre al minimo il rischio infettivo per il
posizionamento di CVC non tunnellizzati (IA)
Per evitare la stenosi venosa, se necessario un accesso con catetere ,
posizionare i cateteri per emodialisi e feresi in una vena giugulare o
femorale piuttosto che in una vena succlavia (IA)
Per un catetere non tunnellizzato non puo essere fatta una
raccomandazione di un sito di inserimento per ridurre il rischio di
infezione (problema irrisolto)
Usare tecniche asettiche, compreso luso di un cappellino, di una
maschera, camice, guanti sterili, e un grande telo sterile, per
linserimento di un CVC (compresi i PICC) o per il cambio su guida (IA)
Usare una copertura sterile per proteggere i cateteri polmonari durante
linserimento (IA)
Non usare di routine lincisione chirurgica per scoprire vene o arterie
come metodo per inserire cateteri (IA)
Non cambiare di routine i CVC o arteriosi unicamente con lo scopo di
ridurre lincidenza di infezione (IB)
Non posizionare di routine i CVC, PICC, cateteri per emodialisi, o cateteri
arteriosi polmonari allo scopo di prevenire le infezioni associate a
catetere (IB)
Non usare di routine cambi su guida per cateteri non tunnellizzati per
prevenire linfezione (IB)
Riposizionare i CVP almeno ogni 72-96 ore negli adulti per prevenire la
flebite. Fino a che la terapia endovenosa sia completata, lasciare nei
138
bambini i CVP, salvo in cui si verifichino complicanze ( ad esempio flebite
e infiltrazione di liquido) (IB)
Quando non puo essere assicurato il rispetto delle tecniche asettiche (ad
esempio quando i cateteri sono inseriti durante una procedura medica di
urgenza) riposizionare appena possibile e non piu tardi di 48 ore tutti i
cateteri (II)
Riposizionare qualsiasi CVC a breve termine se nel sito di insersione si
osservi del pus, segno di infezione (IB)
Non rimuovere CVC o PICC sulla base della solo febbre. Usare il giudizio
clinico riguardo lappropriatezza della rimozione del catetere se
linfezione evidente in un altro sito qualunque o se sia sospettata una
causa non infettiva della febbre (II)
Usare un cambio su guida per cambiare un catetere non tunnellizzato mal
funzionante se non evidente segni di infezione (IB)
Non usare la tecnica di sostituzione su guida per cambiare i cateteri in
pazienti sospetti di avere una infezione associata a catetere (IB)
Usare un nuovo set di guandi sterili prima di manipolare il nuovo catetere
quando viene eseguito il cambio su guida (II)
Selezionare il catetere, la tecnica di inserimento, il sito di inserimento con
il piu basso rischio di complicanze (infettivo e non infettivo) a seconda
del tipo e della durata di terapia endovenosa prevista (IA)
Rimuovere immediatamente ogni catetereintravascolare che non sia piu
necessario (IA)
Usare un CVC con il minor numero di porte o lumi essenziali per la
gestione del paziente (IB)
139
Usare dispositivi di accesso totalmente impiantabili per i pazienti che
necessitano di accesso intravascolare a lungo termine, intermittente. Per i
pazienti che necessitano un accesso frequente o continuo preferibile un
PICC o un CVC tunnellizzato (II)
Prima di avere accesso al sistema, pulire le porte per inizione con Alcol
70% o con un iodoforo (IA)
Quando non in uso, mettere i tappi (IB)
Se il catetere ha piu lumi usato per la somministrazione di NP destinare
una porta esclusivamente per la iperalimentazione (IA)
Preparare di routine tutti i liquidi per parenterale nella farmacia in una
cappa a flusso lamellare usando tecniche asettiche (IB)
Allo scopo di attuare il controllo delle infezioni, non usare di routine filtri
in-line (II)
Usare CVC cuffiato per la dialisi, se si ipotizza che il periodo di accesso
temporaneo sia prolungato (cio maggiore tre settimane) (IB)
Usare una fistola o un graft invece di un CVC per accesso permanente in
dialisi (IB)
Non usare cateteri per emodialisi per prelievi di sangue o per altri usi
diversi dallemodialisi, eccetto che durante la dialisi o in condizioni di
emergenza (II)
Usare pomate con povidone iodico sul sito di uscita del catetere per
emodialisi dopo linserimento del catetere e alla fine di ciascuna seduta
di dialisi solo se questa pomata non interagisce con il materiale del
catetere di dialisi secondo le raccomandazioni del costruttore (II)
Rimuovere e non cambiare i cateteri arteriosi e/o venosi ombelicali se
presente qualsiasi segno di CRBSI, insufficienza vascolare, 0 trombosi (II)
140
Non possono essere fatte raccomandazioni per il trattamento attraverso
un catetere venoso ombelicale sospetto di essere infetto (problema
irrisolto)
Cambiare il catetere venoso ombellicare solo se il catetere
malfunzionante (II)
Rimuovere i cateteri ombelicali il piu presto possibile quando non siano
piu necessari o quando venga osservat un qualsiasi segno di
insufficienza vascolare alle estremit inferiori. In maniera ottimale, i
cateteri arteriosi ombelicali non devono essere lasciati in sito per pi di 5
giorni (II)
I cateteri venosi ombelicali devono essere rimossi non appena possibile
quando non siano pi necessari ma possono essere usati fino a 14 giorni
se gestiti in maniera asettica (II)
Pulire il sito di insersione ombelicale con antisettico prima
dellinserimentodel catetere. Evitare la tintura di iodio a causa del
potenziale effetto sulla tiroide neonatale. Possono essere usati altri
prodotti contenenti iodio (ad esempio povidone-iodico) (IB)
Non possono essere fatte raccomandazioni per luso della clorexidina nei
neonati sotto i due mesi di et (problema irrisolto)
Non usare pomate antibiotiche o creme antibiotiche sul sito di
inserimento del catetere ombelicale a causa del rischio di indurre
infezioni fungine o resistenze antimicrobiche (IA)
Aggiungere bassi dose di eparina (0,25-1,0F/ml) ai liquidi somministrati
attraverso i cateteri arteriosi ombelicali (IB)
Nei bambini non possono essere fatte raccomandazioni sulluso dei
cateteri impregnati (problema irrisolto)
141
Selezionare i cateteri sulla base dello scopo al quale sono destinati e della
durata delluso delle complicanze conosciute (flebiti infiltrazioni), e
dellesperienza di ciascuno degli operatori addetti ai cateteri (IB)
Evitare luso di aghi di acciaio per la somministrazione di farmaci che
potrebbero causare necrosi tessutale se si verifichino uno stravaso (IA)
Usare cateteri di media lunghezza (midline) o PICC quando la durata della
terapia ev sar con probabilit superiore ai 6 giorni (IB)
Per linserimento dei CVP negli adulti, usare gli arti superiori piuttosto
che quelli inferiori. Riposizionare un catetere da una vena di un arto
inferiore ad una vena dellarto superiore, appena possibile (IA)
Nei pazienti pediatrici, possono essere usati come sito di inserimento del
catetere la mano, il dorso del piede, o il cuoio capelluto (II)
Valutare il sito di inserimento del catetere ogni giorno tramite la
palpazione attraverso la medicazione, per scoprire un eventuale gonfiore,
o tramite lispezione di una medicazione trasparente se questa
utilizzata. Se il paziente non ha segni clinici di infezione non devono
essere rimosse garze e medicazioni trasparenti. Se il paziente ha una
tumefazione locale o altri segni una possibile CRBSI, la medicazione non
trasparente deve essere rimossa e il sito di inserimento deve essere
ispezionato visivamente (II)
Se il paziente sviluppa segni di flebite, di infezione o ha un catetere
malfunzionante, rimuovere il catetere venoso periferico (IB)
Negli ultimi anni, per ridurre il rischio di flebite, cambiare i CVP corti
almeno a 72-96 ore. Se i siti di accesso limitati e non c evidenza di
flebite o infezione, i CVP possono essere lasciati per periodi pi lunghi,
142
sebbene il paziente e i siti di inserimento devono essere monitorati
strettamente (IB)
Non cambiare di routine i cateteri di media lunghezza (midline) allo
scopo di ridurre il rischio di infezione (IB)
Nei pazienti pediatrici, lasciare i cateteri venosi periferici in sito fino a
quando la terapia endovenosa sia completata, a meno che non si verifichi
una complicanza (flebite, infiltrazione, infezione) (IB)
143
GLOSSARIO

AAV Algoritmo Accesso Venoso
Art Articolo
AIIO Associazione Italiana Infermieri Oncologia
AV Accesso Venoso
AVA Association for Vascular Access
AVC Accesso Venoso Centrale
AVP Accesso venoso periferico
CCF Lista gestione delle Caratteristiche Chimiche dei Farmaci
CDC Center for Disease Control
ChT ChemioTerapia
Cm Centimetri
CNS Stafilococchi Coagulasi-Negativi
C Gradi centigradi
CVC Catetere Venoso Centrale
DM Decreto Minesteriale
EBM Evidence Based Medicine
EBN Evidence Based Nursing
ECG Elettrocardiogramma
FAV Fistola Artero Venosa
Fr French
G Gouge
HCL Acido Cloridrico
HD Emodialisi
144
INS Infusion Nurses Sociociety
IP Infermiere Professionale
LMWH
NaOH Idrossido di Sodio
O2 Ossigeno
NP Nutrizione Parenterale
NPT Nutrizione ParenteraleTotale
pH Power Hidrogenion
PICC Periphelly Insert Central Catheters
PORT Catetere totalmente impiantabile
PUR Poliuretani Alifatici
PVC Pressione Venosa Centrale
RCN Royal College of Nursing
SaPO2 Saturazione Ossigeno
SdF Scala della Flebite
SINPE Societ Italiana Nutrizione Parenterale Enterale
SSVP Scala dello Stravaso Vena Periferica
TPA Attivatore Tissutale del Plasminogeno Ricombinante
TVP Trombosi Venosa Profonda
UI Unita Internazionali
UO Unita Operativa
UK Urokinasi
VGI Vena Giugulare Interna
VF Vena Femorale
VS Vena Succlavia
145
BIBLIOGRAFIA

LINEE GUIDA
1. Linee Guida RCN 2005(Gestione Accesso Venoso)
2. Linee Guida INS (Infusion Nurses Society)
3. Linee Guida RCN ( Royal College of Nursing)
4. Guidelines CDC Atlanta, 2002
5. Linee Guida SIMPE 2002-2003
6. Linee Guida Istituto Superiore per la Prevenzione e sicurezza del lavoro
(ISPESL)
7. Linee Guida per la gestione di CVC e CVP Azienda USL Piacenza IPAFD M.
(Castellana)
8. Linee Guida Corretta uso Lavaggio delle mani Sito Gavecelt
146
SITI
1. www.vascular-access.info
2. www. Insert.co.uk
3. www.cdc.gov/ncidod/hip/ivhtm
4. www.gavecelt.info
5. www.ipasviascolipiceno.it
6. www.evanetwork.info
7. www.avainfo.org
8. www.cdu.dc.med.unipi.it (Dip. Durgenza di Pisa)
9. www.cvc.partner.com
10. www.ministerodellasalute.it
11. www.epic.tvu.ac.uk (Evidence Based Pratiche in Infection EPIC)
12. www.extravasation.org.uk (The National Extravasation Information)
13. www.infermieriattivi.it
14. www.iss.it (Istituto Superiore Sanit)
15. www.accmed.met (Acc. Nazionale di Medicina)
16. www.aieop.org (Ass.It. Emato-oncologia Pediatrica)
17. www.aiio.it ((Ass.It. Infermieri di Oncologia)
18. www.aniarti.it (Ass. Naz. Ita. Di Area Critica)
19. www.animpe.it (Ass.Naz. Infermieri NP e NE)
20. www.anipio.it (Ass. Naz. Inf. Prevenzione Infezioni Ospedaliere)
21. www.clinnutr.org (American Soc. Of Parenteral and Enteral
Nutrition)
22. www.avainfo.org (Association for Vascular Access)
23. www.cina.ca (Canadian Intravenous Nurse Association)
147
24. www.espen.org (Eureopean Society of Parenteral and Enteral
Nutrition)
25. www.diesis.com (Societ Europea di Medicina dUrgenza)
26. www.ins1.org (Infusio Nurses Society)
27. www.ons.org (Oncology Nursing Society)
28. www.rnao.org (Registered Nurses Association of Ontario)
148
RACCOMANDAZIONI e PROCEDURE
1. Raccomandazioni AVA (Association for Vascular Access)
2. Raccomandazioni CDC Atlanta 2002
3. Raccomandazioni AIEOP (Gestione CVC in Onco-ematologia Pediatrica)
4. Procedure Gestione CVC (USL Vicenza)
5. Procedure di Gestione Infermieristico del CVC (Centro di riferimento
oncologico Istituto Nazionale Tumori-Aviano)
6. Gestione Asettica da parte di un solo operatore di un CVC per Dialisi
(Azienda Ospedaliera San Paolo)

STANDARDS
Standars for infusion therapy (Royal College of Nursing), 2005
149
LIBRI
1. Standars for infusion therapy (Royal College of Nursing), 2005
2. Gestione Infermieristica degli Accessi Venosi (F. Mazzuffero- B/BRAUN-
IPASVI Ascoli Piceno- GAVeCeLT A.I.I.O.)
3. Giornale Italiano delle Infezioni Ospedaliere vol.9 n 3 luglio-settembre
2002
4. Il Manuale dellInfermiere Brunner LS Sudderth DS Padova 1997
(Piccinni)
5. Microbiologia per scienze infermieristiche Edi SESVA STUCKE
6. Guida per la prevenzione delle infezioni intravascolari PB SIMMONS
7. Procedure di Nursing basi razionali e metodiche ED Piccinni 1994

RIVISTE SCIENTIFICHE ON_LINE
1. JVA (Journal of Vascular Access)
2. The New England Journal of Medicine
3. RINPE (Rivista Italiana Nutrizione Parenterale)
4. Central Venous Access and Monitorino (www.nda.ox.ac.uk)

150

INDICAZIONI
1. Indicazioni e Tecniche di Impianto (Istituto Europeo di Oncologia, Milano-
2 Giugno 1999)
151
CD-ROM
1. Medicazioni Accessi Venosi tenutosi a Roma il 18/05/2006 presso
lUniversita Cattolica del Sacro Cuore di Roma dal Prof Mauro Pittiruti
2. B/Braun Medicazioni Accessi Venosi 2005/2006
3. Accessi venosi nel bambino e nel neonato Roma 16/02/2006 lezione al
Master di 1-2 livello Divisione di ChirurgiaPediatrica UCSC Roma
4. Aspetti particolari delle linee infusionali Tipologia dei materiali dei
Cateteri Venosi Team dedicato, requisiti tecnici e logistici C.Campli
ISIB/CNR Osp. S. Pietro Roma
5. Accessi Venosi Centrali a medio e lungo termine Accesso Venoso a
breve termine Accesso Vascolare Periferico M. Minicangeli (Novembre
06) Roma
6. Biomateriale,tecniche costruttive, classificazione dei presidi M. Pittiruti
UCSC Roma
7. Indicazioni alla Nutrizione Artificiale Scelta dellAccesso Venoso in
Nutrizione Parenterale Ospedaliera Nutrizione Artificiale a domicilio M.
Pittiruti UCSC Roma
8. Accessi Venosi periferici e centrali in Nutrizione Parenterale: ruolo degli
Accessi Venosi a medio termine G.M. Giorgetti UO Nutrizione Clinica
Osp. S. Eugenio Roma
9. Posizionamento Eco-guidato di PICC e Mieline Accessi a lungo termine
in Oncologia Scelta ragionata del presidio Accessi Venosi a medio e
lungo termine e loro indicazioni nella NP domiciliare A. La Greca
Dipartimento di Scienze Chirurgiche UCSC Roma
152
10. Organizzazione e attivit di un servizio per limpianto e la gestione
di Cateterismo Venoso Centrale a lunga permanenza A.Paris A.Osp.U.
Careggi/Firenze U.O. Anestesia e Rianimazione Dea
11. Indicazioni degli AVC a lungo termine S. Sandrucci, Bertotto,
Capello, Milanesi Osp. S. Giovanni Battista
12. AVC di lungo termine in et neonatale e pediatrica P.Bagolan Osp.
Bambin Ges IRCCS Roma
13. Aferesi nel paziente oncoematologico: quale CVC e quanto S. Sica
GAVeCeLT Roma
14. Cateterismo VC a medio/lungo termine: quali indicazioni
allutilizzoR. Biffi U.Ch. durgenza Istituto Europeo di Oncologia Milano
15. Medicazione dellAV tra presente e futuro Gestione
infermieristica della NP a domicilio I. Migliorini IP UCSC
16. Prevenzione delle infezioni dellaccesso Venoso Tecniche corrette
di medicazione M. Pomponi IP UCSC
17. Prevenzione e l trattamento delle ostruzioni nella gestione
dellaccesso venoso per NP M. Buononato Ch. Gen. Ist. Osped. Cremona
18. Nursing del paz in NP. Il Nursing nella prevenzione delle
complicanze infettive degli AV M. Buononato
19. Le medicazioni nella prevenzione delle complicanze infettive degli
AV G. Scoppetuolo UO Mal. Inf UCSC
20. Tecniche di fissaggio dellAV A. Emoli IP UCSC
21. Aspetti medico-legali ed etico deontologici. Il consenso informato
e la responsabilit professionale R. Celli
153
22. Corso sul cateterismo a permanenza in pediatria UCSC STI
Tecniche di Impianto (B/BRAUN) Istituto Scientifico Ospedaliero
S.Raffaele (L. Aldrighetti- M. Paganelli- G. Ferla)
23. Celsite
24. Nursing Guidelines
25. Implantation Techniques
26. Patient Education
27. Accessi Venosi in T.I. M.A. Pennisi Istituto di Anestesia e
Rianimazione UCSC Roma- Lezione Master Nursing degli Acc. Ven.
2005-2006
28. Accessi Venosi Centrali a medio/lungo termine Classificazioni e
caratteristiche tecniche (Prof. Mauro Pittiruti)
29. Accessi Venosi Centrali in Dialisi ( )

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bianca
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4

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3
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2
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(INS -
2000)
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Barbara Garofoli e Gerardina De Nisco

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