Psicopatologia

03/03/2020

CAP 1. CHE COSA E’ LA PERSONALITA’ _

- Allport La personalità è il modello che ciascuna persona, da essere pensate, sviluppa come modalità di
interazione con i tratti di cui è dotato, i contesti sociali con cui viene a contatto e le esperienze della sua
vita. (Secondo l’autore ognuno di noi, come essere pensante, esprime i propri tratti di personalità in
relazione al contesto sociale e anche in base alle esperienze della sua vita.)

Dobbiamo considerare la personalità come un grande contenitore, dentro cui troviamo vari fattori, che
costruiscono il nostro sé e ci permettono di interagire con il contesto sociale che ci circonda.

- Hall e Lindzev La personalità è ciò che dà ordine e congruenza a tutti i diversi tipi di comportamento
in cui si esprime l’individuo.
- Kaplan, Sadock e Grebb la personalità è la totalità dei tratti emozionali e comportamentali che
caratterizzano la persona nella vita quotidiana in condizioni ordinarie: è relativamente stabile e
prevedibile. (noi siamo la sintesi di pensiero, emozioni e comportamento, noi pensiamo in un certo modo
e quindi mettiamo in atto certi comportamenti. La personalità è il risultato del sentire e comportarsi di
conseguenza che caratterizzano l’individuo quotidianamente)
- Delav e Pichot organizzazione dinamica degli aspetti cognitivi, affettivi, conativi, fisiologici e
morfologici dell’individuo. (io penso, io sento, io voglio)

In generale la persona è la sintesi di pensiero, emozioni e comportamento.

Intorno a queste tre aree ruotano tutti i comportamenti abnormi.

Personalità si può lavorare sul carattere, lavorare su certi atteggiamenti che spesso sono legate a delle
condizioni cognitive. Il temperamento è legato ad elementi di tipo biologico.

Temperamento è la disposizione affettiva fondamentale e caratteristica di ogni persona, il tono emotivo di

fondo che precede l’esperienza e che ad essa predispone. I tipi più comuni di disposizioni temperamentali affettive
(secondo Akiskal) sono i seguenti:

- Depressivo o distimico
- Ipertimico
- Ciclotimico
- Irritabile o disforico

Ognuno di noi comunque presenta una disposizione affettiva particolare che può essere di vario tipo.

Temperamento depressivo (TD), e Ipertimico (TI)

Il TD è un temperamento proprio di un soggetto triste, ripiegato in sé, frustrato, che ha difficoltà nel trovare
piacere per quello che fa. Anedonico significa proprio impossibilitato a provare piacere.

Il TI è tipoco del soggetto attivi, estroversi, instancabili, tendenti alla socialità. Aspetti totalmente opposti alla
frustrazione. Il TI è una condizione stabile, che noon corrisponde ad una condizione di ipomaniacalità
patologica che al contrario non è stabile, ma è una condizione episodica, fluttuante che si alterna. Il TI è
una condizione stabile.

Temperamento Ciclotimico (TC), Temperamento disforico (TD)

Il TC è una condizione fluttuante. Il sogg. alterna fasi sfumatamente depressive a fasi ipertipiche,
indipendentemente da ciò che succede nell’ambiente circostante

TD è proprio del sogg. irascibile, spesso insofferente e insoddisfatto, che reagisce con rabbia ad ogni difficoltà o
avversità.

Insieme al carattere costituiscono la personalità del sogg.

Secondo Cloninger vi sono tre dimensioni temperamentali:

- Ricerca della novità necessità di elevati livelli di stimolazione emozionale e la tendenza alla ricerca di
stimoli nuovi. Propensione a comportamneti impulsivi, volubili, potenzialmente instbili. Propri dei
soggetti borderline e istrionici. Mettono in atto degli stimoli nuovi
- Evitamento del danno riflette la preoccupazione circa potenziali conseguenze negative delle proprie
azioni con sensibilità rispetto a potenziali critiche o commenti negativi. Persone che fanno di tutto per
evitare che le loro azioni portino a commenti negativi. Per es. disturbo dipendente di personalità, disturbo
ossessivo compulsivo di personalità, in tutte quelle condizioni in cui il soggetto cerca di essere
responsabile e di evitare che le proprie azioni possano portare a conseguenze negative.
- Dipendenza dalla ricompensa propensione individuale ad essere preoccupati rispetto alle reazioni degli
altri rispetto al proprio comportamento. Sogg. particolarmente sensibili ai segnali sociali,
all’attaccamento alle ricompense positive che gli arrivano dalle figure di attaccamento, dal gruppo di pari.
Sogg. che comunue dipendono dai rinforzi positivi. Es. disturbo istrionico di personalità.

Cloninger sottolinea queste tre dimensioni temperamentali.

Carattere

Il carattere è quell’insieme di aspetti legati all’apprendimento, all’esperienza. Nella formazione del carattere il
peso di ogni singola esperienza segue alcune regole. Una delle più importanti è il criterio temporale: ogni
apprendimento esperienziale è tanto più determinante nella formazione del carattere, quanto più avviene
precocemente. Più il bambino è piccolo più assorbe le singole esperienze e queste singole esperienze poi
avranno un certo peso nella formazione del carattere durante lo sviluppo.

_____ DISTURBI DI PERSONALITA’ _

Criteri diagnostici generali per un Disturbo di personalità (DSM V)
 A. Una modalità di comportamento e di esperienza soggettiva marcata diversa da quella attesa in relazione
alla cultura individuale che si rende evidente in due o più delle seguenti aree:
1. Cognitiva: (modalità di percepire o interpretare sé, gli altri, gli accadimenti) (secondo la nostra
capacità di percepire gli accadimenti mettiamo in atto emozioni diverse)
2. Affettività (ampiezza, intensità, labilità o appropriatezza delle risorse delle risposte emozionali)
3. Funzioni interpersonali
4. Controllo degli impulsi.
B. Tale modalità è inflessibile e pervasiva in un’ampia varietà di situazioni sociali. (in ampie situazioni
possiamo avere dei comportamenti non perfettamente controllabili. Ma il tutto è molto flessibile, abbiamo
momenti di rabbia, di chiusura, ma nel momento in cui si comprende il motivo, si ritorna ad un
comportamento adeguato. Ma quando invece questa modalità di comportamentp è inflessibile, non si
modifica con il motivo, si parla di disturbo)
C. Ne risulta un significativo disturbo o difficoltà sociale, occupazionale o in altre aree rilevanti:
D. Stabile, di lunga durata e di precoce esordio, giovanile o adolescenziale: molto spesso la persona non se
ne rende conto di avere un comportamento sbagliato nei confronti dell’altro, perché alcuni tratti sono
egosintonici.
E. Non può essere considerato come l’effetto di un altro disturbo mentale. Se un sogg. È ossessivo
compulsivo, non per forza di conseguenza il sogg. Deve avere un distubo. Il disturbo è qualcsa che nasce
con noi, il contesto ci dà la possibilità di controllare certi tratti caratteriali che dovrebbero essere un
pochino abnormi, spigolosi.
F. Non è la conseguenza di farmaci, sostanze o cause medicge diverse es. trauma cranico.

 Gli individui frequentemente presentano una concomitanza di disturbi di personalità appartenenti a gruppi
diversi (noi possiamo riconoscere più disturbi in un soggetto che possono essere dello stesso gruppo o di
diversi gruppi)
 I criteri per i disturbi di personalità presentati nel DSM V non sono cambiati rispetto al DSM IV
 Nel DSM V si dà maggiore enfasi sul funzionamento della personalità (prospettiva dimensionale). Nel
DSM V si cerca di vedere il modello dimensionale più che categoriale. Siamo abituati a mettere delle
etichette, a dare delle categorie nosografiche, nel DSM V si cerca di dare più importanza ad un modello
dimensionale, cioè all’evoluzione della persona. Cioè cosa c’è dietro questa diagnosi, come siamo
cresciuti? Nella prospettiva dimensionale diciamo che la categoria è la prospettiva di qualcos’altro.

La diagnosi del disturbo di personalità richiede una valutazione a lungo termine del funzionamento dell’individuo.
Richiede un’osservazione. Non dobbiamo solo studiare i criteri. Cerchiamo di osservare il paziente, di vedere il
suo funzionamento, il suo percorso dimensionale.

La valutazione inoltre può essere complicata dal fatto che i tratti di personalità sono spesso EGOSINTONICI, cioè
sono spesso in sintonia con noi stessi, cioè se noi siamo sospettosi verso un collega, non pensiamo che siamo noi
sospettosi, ma pensiamo che è il collega che ci causa questa sospettosità, ma non deriva dal collega ma dal nostro
tratto di personalità, che ci causa un atteggiamento sospettoso. Cioè le caratteristiche che definiscono il disturbo
non vengono considerate problematiche da parte dell’individuo, e quindi può essere utile raccogliere notizie
supplementari da altre fonti.

I disturbi di personalità rappresentano lo zoccolo duro.

Aspetti diagnostici correlati al genere:

Nei maschi: prevalenza del disturbo antisociale di personalità

Nelle femmine più frequentemente di evidenziano il disturbo borderline, istrionico e dipendente.

Bisogna però essere cauti nel definire il disturbo sulla base dell’identità di genere, perché il rischio è quello di
sottostimare o sovrastimare certi disturbi di personalità.
Nel DSM V (Modificazione della personalità dovuta ad altra condizione medica:

 Quando nella personalità insorgono cambiamenti duraturi come risultato degli effetti fisiologici di
un’altra condizione medica (es. tumore cerebrale) si dovrebbe considerare una diagnosi di modificazione
della personalità dovuta ad un’altra condizione medica.

_____ Cluster A _

 Emotività coartata
 Sfiducia nei confronti degli altri
 Tendenza all’isolamento sociale

Caratteristiche generali del cluster A

TRE DISTUBI:

- PARANOIDE
- SCHIZOIDE
- SCHIZOTIPICO.

Disturbo paranoide di personalità:

- Sospettosità e diffidenza (parole chiave)

Un soggetto paranoide è un soggetto diffidente e sospettoso nei confronti degli altri (tanto che le loro
intenzioni vengono interpretate come malevole), che iniziano nella prima età adulta e sono presenti in una
varietà di contesti, come indicato da quattro o più dei seguenti elementi:
1. Sospetta senza fondamento, di essere sfruttato, danneggiato o ingannato dagli altri
2. Dubita senza giustificazione della lealtà o affidabilità
3. È riluttante a confidarsi con gli altri a causa di un timore ingiustificato che le informazioni possano
essere usate contro in modo maligno
4. Scorge significati nascosti umilianti o minacciosi in rimproveri
5. Porta rancore, non perdona gli insulti le ingiurie o le offese
6. Percepisce sempre gli attacchi ed è pronto a reagire con rabbia
7. Sospetta in modo ricorrente del coniuge o del compagno o del partner sessuale

Secondo il criterio B. non si manifesta esclusivamente durante il decorso della schizofrenia, di un disturbo
dell’umore con manifestazioni psicotiche, o di un altro disturbo psicotico e non è dovuto agli effetti diretti di una
condizione medica generale.

Nota. Se i criteri risultano soddisfatti prima della schizofrenia. Se noi riconosciamo che la diagnosi pre-
schizofrenia, possiamo aggiungere “premorboso”

Aspetti psicopatologici del Disturbo paraoide di personalità

1. una struttura rigida della personalità, con incapacità di scendere a compromessi e con tendenza alla
sfiducia negli altri e alla ruminazione
2. la comparsa di idee all’interno del paziente che lo illuminano come se fossero rivelazioni, quali gelosie,
desideri di vendetta, forti ipocondrie, sospettosità…
3. una continua elaborazione di queste idee da parte del paziente, con una chiusura nei confronti del mondo
esterno che viene costantemente frainteso;
4. questa ideazione sospettosa è sistematizzata. Non cambio idea, continui a sistemare in maniera logica
questa idea. Mi sento come se avessi avuto una rivelazione. Metto molta logica.
5. Fa un riesame ed una revisione del passato con una falsificazione retrospettiva. Siccome deve convincersi
che è giusto provare questo senso di minaccia, quando revisiona il passato, mette in atto delle
falsificazioni che “giustifichino” i suoi sentimenti attuali. Il tutto non in maniera intenzionale.

Poichè non hanno fiducia negli altri, questi individui hanno un’eccessiva necessità di essere autosufficienti e un
forte senso dell’autonomia.

Nel loro percorso di vita, possono sviluppare un disturbo depressivo maggiore ed essere maggior mente a rischio
per agorofobia e per un disturbo ossessivo-compulsivo.

Vi sono prove di aumento di prevalenza del disturbo tra familiari di probandi con schizofrenia e con disturbo
delirante.
  Disturbo schizoide di personalità
Criteri diagnostici DSM V per Disturbo Schizoiode di Personalità

A. una modalità pervasiva di distacco dalle relazioni sociali ed una gamma ristretta di espressioni emotive,
in contesti interpersonali, che iniziano nella prima età adulta e sono presenti in una varietà di contesti,
come indicato da quattro (o più) dei seguenti elementi:
- non desidera e non prova piacere nelle relazioni ristrette (incluso far parte di una famiglia)
- quasi sempre sceglie attività solitarie
- dimostra poco o nessun interesse per le esperienze sessuali con un’altra persona
- prova piacere in poche o nessuna attività
- non ha amici stretti e confidenti, a parte parenti di primo grado
- indifferente alle lodi o alle critiche
- freddezza emotiva, distacco o affettività appiattita
B. non si manifesta esclusivamente durante il decorso della SCHIZOFRENIA, di un Disturbo dell’Umore
con Manifestazioni Psicotiche, di un altro disturbo psicotico, o di un disturbo pervasivo dello sviluppo.
Vi è l’evitamento delle relazioni sociali strette. Sia amicali che di altro genere. Evitano attività di gruppo
e preferiscono attività solitarie.

NOTA. se i criteri risultano soddisfatti prima dell’esordio, aggiungere premo

Aspetti psicopatologici del disturbo Schizoide

- ritiro, isolamento, mancanza di coinvolgimento e partecipazione

- indifferenti a lodi e critiche. Indifferenti ai sentimenti degli altri
- nel loro essere solitari, manifestano una freddezza emotiva, un’assenza di sentimenti di tenerezza
- estranei a relazioni umane profonde. Hanno 1 o 2 amii
- si tratta di indivisui...

 Disturbo schizotipico di personalità

criteri diagnostici del DSM V per disturbo Schizotipico di personalità

A. una via di mezzo tra schizoide e paranoide. In realtà è un po’ legato alla figura del barbone. Deficit tra
relazioni sociali e interpersonali. È una scelta di vivere in quel modo. Una modalità pervasiva di relazioni
sociali ed interpersonali deficitarie, con disagio nelle relazioni strette; distorsioni percettive e cognitive ed
eccentricità del comportamento, che compaiono nella prima età adulta e sono presenti in una varietà di
contesti, come indicato da cinque (o più) dei seguenti elementi:
 idee di riferimenti (escludendo i deliri di riferimento) il soggetto si rende conto se supportato,
che è un’idea frutto della sua mente e non c’è un esame di realtà che la confermi.
 Credenze strane o pensiero magico, che influenzano il comportamento e sono in contrasto con le
norme subculturali (per esempio superstizioni, credere nella chiaroveggenza, nella telepatia o nel
sesto senso)
 Distorsioni cognitive che abbiamo visto nel disturbo paranoiode di personalità. Nel disturbo
paranoide emergeva la sospettosità e la diffidenza. Si tratta di soggetti che hanno difficoltà a
fidarsi degli altri. Quello che emerge è il sentirsi sospettosi nell’evitare di accettare le lodi degli
altri. Perché il tutto viene vissuto in maniera critica. Anche nel disturbo schizotipico emergono
queste distorsioni. In maniera più forte. Possono mergere delle vere e proprie idee di riferimento.
Le idee di riferimento di differiscono dai deliri di riferimnto in quanto in quest’ultimi sono
presenti delle certezze soggettive assolute che quello che sta succedendo accanto a sé è reale.
Nelle idee di roiferimento manca quest convinzione delirante. Il soggetto mantiene una capacità
di giudizio che è abbastanza presente. A queste idee di riferimento si possono associare delle
credenze strane il cosidetto pensiero magico: sentirsi superstiziosi, credere nella chiroveggenza,
 anche negli adolescenti possiamo trovare queste credenze. Lo schizotipico è una via di mezzo tra
il paranoiode e dello schizoide.
del paranoide perché emergono queste credenze strane, il pensiero magico; dello schioide emerge
il deficit delle relazioni, sia sociali che interpersonali.

Tra gli altri elementi importanti per fare una diagnosi del disturbo schizotipico di personalità abiamo:

- Le esperienze percettive insolite, incluse le illusioni corporee

- Pensiero e linguaggio strano
- Sospettosità e ideazione paranoide (variabile distubo paranoide)
- Affettività limitata o inappropriata
- Comportamento o aspetto strano ed eccentrico, nessun amico stretto e confidente escluso i parenti di
primo grado
- Eccessiva ansia sociale, che non diminuisce con l’aumento della familiarità con altre perone. In realtà il
soggetto è sempre in allerta, ha un atteggiamento ansiogeno, ha sempre preoccupazioni.
Questa varibile ci permette di fare la diagnosi differenziale con il disturbo evitante di personalità. In
questo disturbo il soggetto ha un giudizio negativo di se stesso. La paura del giudizio negativo lo porta ad
evitare lo stare in pubblico.
Nel disturbo schizotipico l’eccessiva ansia è data dalla sospettosità, dalla diffidenza.

Questo disturbo non si manifesta esclusivamente durante il decorso della schizofrenia, di un disturbo dell’umore..
in realtà i criteri risultano soddisfatti prima dell’esordio. In questo caso parliamo di disturbo schizotipoco
premorboso.

La diff. Sostanziale tra ………….. è il fatto che nel distrbo di personalità gli item sono egosintonici, il soggetto è
in sintonia con i propri sintomi. L’essere sospettoso o diffidente (per esempio) nel caso del cluster A. mentre nella
schizofrenia i sintomi sono egosintonici (?) il soggetto non si rappresenta negli item.

Nei disturbi di personalità sono egosintonici, in sintonia con il proprio se. È importante questa differenza tra
disturbi della personalità .

Per quanto riguarda gli aspetti psicopatologici del disturbo schizotipico di personalità. Es. Barbone. Spesso la vita
del barbone è una vita. La vita del barbone è una vita in sintonia con sé stesso. Non sempre si tratta di persone
povere, ma spesso sono gli individui a scegliere questi stili di vita.

Per quanto riguarda il pensiero magico, un esempio potrebbe essere passare una cosa tre volte, per evitare
conseguenze. Linguaggio strano ed astratto ed il rapporto con la realtà è precario ma conservato e spesso
l’abbigliamento p spesso trasandato, non coordinato.

Il livello di ansia sociale è spesso piuttosto elevanto. Evita le relazioni strette, profonde, proprio per un’interazione
di tipo paranoide.

Il disturbo schizotipico sembra avere una concentrazione familiare tra i consanguini di primo grado

Vi può essere un modesto incremento di schizofrenia e di altri disturbi psicotici tra i familiari di probandi con
disturbo schizotipico di personalità. Sopatutto tra parenti di primo grado.

Leggermente più comune nei maschi.

Per quanto riguarda la terapia così come per gli altri disturbi, ricordiamo che i sintomi sono egosintonici,
siantomi di ansia o depressivi o psicotici. In certe situazioni i soggetti rispondono allo stress in maniera particolare
e possono presentare sintomi psicotici clinicamente significativi. tali da sddisfare i criteri per disturbo delirante,
disturbo psicotico breve o schizofrenia.
____________________ __CLUSTER B____________________________
Cluster B dei disturbi di personalità (dsm v)

Le caratteristiche del cluster B sono un po' diverse rispetto al cluster A. sono più impulsive, imprevedibile. Con
un’emotività esagerata. Mentre nel cluster A abbiamo visto che ci sono soggetti che evitano relazioni importanti,
preferiscono frequentazioni solo di parenti stretti, questa affettività un po’ ovattata.

Qui invece abbiamo soggetti molto emotivi, esageratamente.

I quattro disturbi sono:

- Antisociale
- Borderline
- Istrionico
- Narcisistico

In questi soggetti al di là del disturbo specifico, si evidenzia un’emotività eccessiva e melodrammatica, si tratta di
emozioni rapidamente mutevoli che vengono mostrate in modo esagerato, melodrammatico ed evidentemente
poco autentico, insieme ad un’affettività piuttosto colorita. Esempio un attore a teatro. Un pochino la
rappresentazione teatrale è quello che emrge in questi soggetti.

Sono soggetti che rappresentano un atteggiamento teatrle, inadeguato. Qloquio ricco e fluente, ma superrficiale ed
evasivo. Frequentemente cadono in contraddizione. Risposte lunghe, ricche da un punto di vista emotivo. Bisogna
far colpo sull’interlocutoe. Difficle riuscire a stabilire una relazione autentica durante il colloquio.

 Disturbo narcisistico di personalità

Criteri diagnostici DSM-V per disturbo Narcisistico di personalità

A. Grandiosità, necessità di ammirazione e mancanza di empatia, che compare entro la prima età dulta ed eè
presente in una variuetà di contesti, come indicato da cinque(o più) elementi per fare diagnosi.
1) senso grandioso di importanza (es. esagera risultaTI E TALENTI
2) è assorbito da fantasie di successo, potere, fascino
3) crede di essere speciale e unico e di dover frequentare e poter essere caoito solo da persone speciali.
4) Richiede eccessiva ammirazione
5) Ha la sensazione che tutto gli sia dovuto, si aspetta comunque sempre anche in maniera irragionevole dei
trattamenti di favore
6) Frutta i rapporti interpersonali, si approfitta degli altri
7) Manca di empatia
8) È spesso invidioso o crede che gli altri lo invidino
9) Mostra comportamenti o atteggiamenti arroganti e presuntuosi.

Estratto dal piccolo principe sul narcisista.

Aspetti psicopatologici del disturbo narcisistico di personalità

La personalità narcisistica si caratterizza per il senso grandioso della propria importanza

Abitualmente questi soggetti osvrastimano le proprie capacità

Le relazioni sono poco autentiche perché nascono dalla necessità di essere ammirati. Non è escluso l’uso
sistematico della mensogna, si tratta di persone spesso bugiarde, che tendono a manipolare gli altri per il
conseguimento dei propri scopi.
Manca la capacità di essere empatici.

Di volta in volta quando queste persone di credono criticate o ritengono di essere giudicate impropriamente
esprimono sentimenti di rabbia impotente, in questo caso il bisogno di grandiosità viene frustrato. Vi è
un’scillazione tra la idealizzazione (quando hanno a che fare con persone che le gratificano) e la svalutazione
(quando ha a che fare con le persone che la critica); il concetto che viene fuori è quello della vulnerabilità
dell’autostima: mi sento grandioso ma ho bisogno di persone che continuano a farmelo notare. Essere
circondato da poche persone non è importante, purchè queste lo ammirino.

Rispetto al concetto della vulnerabilità dell’autostima, si evidenzia un difetto di base delle strutture psichiche che
presiedono dunzionalmente alla consapevolezza e al controllo della propria autostima, con oscillazioni estreme tra
il polo di una grandiosità estrema o di una totale mancanza di valore, entrambi ugualmente lontani.

I fatti anche minimi della vita quotidiana che rimettono in discussone un equilibrio instabile riguardo
all’immagine di sé e ne minacciano la fragilità. In tali condizioni, il lasciarsi andare alle fantasia di illimitato poter
e successo in campo sessuale, sociale e lavorativo, rappresenta una dimesione dereistica nella quale trovare
rifugio.

 I tratti narcisistici sono particolarmente comuni negli adolescenti, e non solo

 Si tratta di soggetti si sesso maschile
 Si differenzia dal disturbo istrionico per l’eccessivo orgoglio per i propri talenti, una relativa mancanza di
manifestazioni emotive e il disprezzo per la sensibilità di altri. Il disturbo narcisistico disprezza la
sensibilità degli altri, è eccessivamente orgoglioso dei propri talenti. Queste caratteristiche non sono
presenti nel disturbo istrionico di personalità.
 Disturbo istrionico di personalità
Disturbo istrionico di personalità

A. Le parole chiave sono: emotività eccessiva e ricerca di attenzione. La ricerca di attenzione la ritroviamo
anche nel narcisistico.
Per fare diagnosi abbiamo bisogno di :
1) È a disagio in tutte le situazioni nelle quali non è al centro delle attenzioni (l’attore che sul
palcoscenico ha bisogno continuamente degli applausi, necessita di stare al centro della’attenzion)
2) L’interazione con gli altri è caratterizzata da un comportamento sessualmente seducente o provocante
3) Manifesta un’espressione delle emozioni rapidamente mutevole e superficiale
4) Constantemente utilizza l’aspetto fisico per attirare l’attenzione su di sé
5) Eloquio impressionistico
6) Mostra autodrammattizzazione, teatralità
7) È suggestionabile, è facimente influenzato dagli altri e dalle circostanze
8) Considera le relazioni più intime di quanto non lo siano realmente.

Queste caratteristiche sono completamente diverse da quelle studiate nel Cluster A.li trovavamo individui
isolati, che preferivano poche relazioni stresse, emotività appiattita. Difficoltà a creare relzioni affettive stabili.
Qui abbiamo una personalità molto colorita, a mostrare eccessivamente se stessi o eprchè si ci vuole molto bene
oppure, essere facilmente suggestionabili da quelle che sono le relzioni con gli altri.

Si tratta di sogg. che utilizzano l’aspetto fisico per attirare l’attenzione su di sé.

Nucleo psicopatologico disturbo istrionico

La personalità istrionica di caratterizza per lo stile di comportamento drammatico, intensamente emotivo. Gli altri
sono spesso considerati solo come strumenti di soddisfacimento di un bisogno di essere al centro dell’attenzione.

Finchè questa omeostasi viene mantenuta, il sogg. Istrionico vive la vita come un affascinante spettacolo, ricco di
suoni, recitando la propria parte piovono gli applausi. Figura attore che porta avanti il proprio spettacolo, quindi
necessita di pubblico. Quando gli applausi finiscono, si manifestano i sentimenti di inadeguatezza. L’istrionico a
differenza del narcisistico ha sempre bisogno degli applausi.
Con l’ansia e la preoccupazione di essere rifiutati, ogni azione è improntata alla ricerca spasmodica di
rassicurazione. Se usualmente il mezzo preferito è quello dell’approccio seduttivo, mettendo in gioco il proprio
fascino, in condizioni estreme non esitano a porre minacce ricattatorie e di gesti autolesivi. I tentivi di suicidio; se
io verbalizzo l’intenzione di suicidio può essere simbolo di non sicurezza. Però bisogna stare attenti, perché a
volte il tentativo può diventare un suicidio vero e proprio. Bisogna stare sempre attenti a queste minacce.

Oltre a questo bisogno di essere applauditi continuamente e di avere sempre l’altro a propria disposizione, un’altra
caratteristica è il bisogno continuo della novità (novelty seeking) bisogno continuo di cercare stimoli nuovi,
prprio per il piacere spesso della novità. Questo aspetto dei loro tratti li rende impulsivi, spesso sofferenti della
routine quotidiana.

Il basso Evitamento del Pericolo (Harm Avoidance) li rende in genere poco ansiosi,

non c’è una prevalenza di genere. Percentuale simile tra maschi e femmine.

Per quanto riguarda DD sta per DIAGNOSI DIFFERENZIALE. Molti disturbi hanno dei tratti temperementali
simili, quindi odbbiamo cercare di differenziare gli uni dagli altri per fare una diagnosi corretta.

DD. l’espressione esagerata delle emozioni dell’istrionico e la tendenza ad agire in modo manipolatorio sulle
persone hanno qualcosa in comune con l’instabilità affettiva e gli agiti autolesivi dei pazienti borderline o con
l’impulsività e l’uso della menzogna antisociale.

Gli individui con d. Narcisistico desiderano l’attenzione di altri e pretendono lodi per la loro superiorità mentre gli
individui con tratti istrionici sono disposti ad apparire fragili o dipendenti se questo serve ad ottenere l’attenzione.
Mentre il narcisista riconosce di essere migliore dagli altri, la fragilità emotiva viene mascherata, il sogg. Con
tratti istrionici è disposto ad apparire fragile pur di stare al centro dell’attenzione, se è necessario per sentirsi
desiderati. Nel disturbo narcisistico, mancano questi atteggiamenti manipolatori. Sicuramente nel narcisistico non
vedremo atteggiamenti autolesivi, si tratta di sogg. Che si desiderano l’attenzione degli altri, ma si attribuisvono
un successo illimitato. L’istrionico non pensa di avere un successo illimitato, si rende conto della mancanza,
quindi mette in atto la propria posizione di vittima, la propria fragilità emotiva.

 Disturbo borderline di personalità

Criteri diagnostici DSM-V per disturbo borderline di personalità

Forse è il distubo più grave, quello più difficile da gestire, perché si tratta di sogg. Particolarmente instabili. Da
immaginare come degli oggetti di critstallo, che se cade per terra si frantuma in mille pezzi. Nel momento in cui
si destruttura la personalità è difficile ricostruire il puzzle.

A. Modalità pervasiva di instabilità delle relazioni interpersonali dell’immagine di sé e dell’umore e una

marcata impulsività, comparse nella prima età adulta.
1. Sogg. Che hanno una forte alterazione della propria identità, quindi sitratta di sog. Che evitano,
che si sentono molto soli, vivono molto la solitudine nonostante le varie relazioni che tentano di
pianificare, si tratta di persone molto sole e evitano, mettono in atto dei comportamenti evitanti.
Nel momento in cui percepiscono il reale o l’immaginario abbandono, fanno di tutto per
abbandonareloro stessi. Mettono in atto dei comportamenti instabili. Il loro comportamento varia
tra estremi di idealizzazione o di svalutazione. L’altro o viene supervalutazione oppure viene
svalutato. Questa instabilità è il nucleo psicopatologico del loro essere. Questo quadro di
instabilità li porta a vivere sempre questa modalità altanelante tra l’ipervalutazione, la
svalutazione.
2. Impulsività in almeno due aree specifiche. A livello di abuso di sostanze, di abbuffate,
nell’utilizzo del denaro
3. Ricorrenti comportamenti di autolesionismo, di minacce di gesti autolesivi
4. Instabilità affettività, (es. episodica intensa disforia, irritabilità ansia)
 5. Sentimenti cronici di vuoto. Si tratta di perdone che vivono un profondo senso di vuoto. Come se
fossero dei contenitori vuoti che riempiono solo attraverso l’altro
6. Rabbia immotivata e difficoltà a controllarla
7. Ideazione paranoide, o gravi sintomi dissociativi transitori, legati allo stress.
8. Vivono in maniera esagerata la solitudine.

12/03/2020

Aspetti psicopatologici del disturbo borderline

Esperienza del sé caratterizzato da un marcato disturbo di identità. Se si potesse immaginare come si sente un
oggetto immaginato si potrebbe comprendere il senso di vuoto interiore di queste persone, solo la presenza
fisica di altre persone consente loro di dare un significato alla propria vita.

Basta che un amico si congedi da lui, affinchè senta che una parte di sé sia andata via.

Ogni abbandono reale o immaginario è vissuto come una ferita profonda e può trasformare la dipendenza in
ostilità. Rabbia e ira vengono espresse con esplosioni violente, insulti, lanci di oggetti o altri acting out.

L’imprevedibilità con cui si manifesta tale sensibilità ad essere feriti, rende qualsiasi rapporto interpersonale
precario: amici o partner sentimentali si stancano presto di doversi scusare per colpe immaginarie, magari si
arrabbiano a loro volta.

Il timore di essere abbandonati divemta la triste realtà che consegue ad atteggiamenti di provocazione e
manipolazione. Alternano momenti di iperidealizzazione a momenti di forte svalutazione. Nel momento in cui
svalutano l’altro diventano manipolatori. Questi sogg. nella propria solitudine vedono la propria vita priva di
colore, noiosa e dovendosi consultare con la propria debolezza e un senso interiore di disgusto, possono
cercare stimoli e diversivi nelle pratichesessuali indiscriminate, nell’uso di droghe piuttosto che in abusi
alimentari.

L’impulsività che li contraddistingue li porta a frequentare persone che ne abusano. In questo contensto di vita
caratterizzato da oscillazioni emotice, che esprimono forte instanilità affettiva, non sono inimmaginabili
tentativi di suicidio o agiti autolesionivi.

A ciò si accompagna una tendenza peculiare a “godere” di atti di automutilazione. La tendenza di questi sogg.
a mettere in atto atti di automutilazione è legata alla tendenza di sentire un’emozione, quasi a godere,
ripetutamente possono tagliarsi le braccia con le lamette o bruciarsi e mentre lo fanno non provano dolore,
anzi provano una sorta di piacere a sentimenti troppo intensi di angoscia e rabbia. Il dolore diventa piacere.
Non è casuale che questi atteggiamenti si verificano dopo una lite o dopo un appuntamento, in tutte quelle
condizioni in cui il paziente si è sentito lasciato solo, per cui ha sentito la frustrazione dell’abbandono. Alla
base di ciò c’è una crisi di identità fortissima, l’abbandono è immaginario ma viene percepito reale. Spesso in
maniera non intenzionale viene espresso questa richiesta di aiuto. Anche la svalutazione dell’altro, l’ostilità
verso l’altro è una richiesta di aiuto.

Questi brevi momenti di analgesia, mentre si provocano lesioni fisiche, si configurano come momenti di
depersonalizzazione, i soog. Mentre si causano le ferite non riconoscono il proprio corpo e non sentono per
questo il dolore, anzi trasformano il dolore in una situazione di analgesia piacevole

La caratteristica dominante dello stato mentale è un’affettività intensa, ma labile che spazia dall’euforia alla
rabbia.
 l’intensità di questa instabilità emotiva è molto forte.

Diagnosi differenziale (DD) differenza del disturbo istrinico di personalità in cui l’emozione è espressa
piuttosto che vissuta, nla personalità borderline la sperimenta realmente. Nel momento in cui il borderline si
taglizza le braccia o si spegne i mozziconi nelle mani in realtà questo ntenso dolore è realmente esperito. C’è un
vissuto reale del suo dolore, della sua forte instabilità affettiva, non è falso. il suo agire affettivo è autentico.
Invece nel disturbo istrionico di personalità il sogg. la esprime l’emozione, ma in realtà non è realmente esperita,
non è realmente vissuta, è solo espressa in manieranon autentica. Nel disturbo borderline di personalità
l’instabilità affettiva è realmente vissuta ed è assente la sensazione di inautenticità. La sua affettività è realmente
vissuta. La labilità emotiva influisce anche sulle abilità sociali, nei comportamenti con l’altro, nel creare rapporti
che in realtà si manterranno sempre instabili e poco durevoli nel tempo.

Dato che un paziente con personalità borderline non è in grado di prendere la distanza dai propri sentimenti, non
sarà capace di insight nei confronti delle proprie difficoltà (non ha capaacità di comprendere le proprie difficoltà).

In ultima analisi questi pazienti devono confrontarsi con un modno duro sul quale sentono di avere poco controllo,
avendo per di più la consapevolezza di uno scarso controllo anche su se stessi; sono persone di cristallo, delicate
da toccare, facili a rompersi e pericolose qundo sono in frantumi.

Sul piano terapeutico

- Il disturbo bordeline di personalità è l’unico distubo per cui siano state sistematizzate delle linee guide
per il trattamento, per le importanti conseguenze che comporta e la necessità di porvi rimedio.
All’inizio abbiamo detto che i disturbi di personalità hanno caratteristiche egosintoniche e quindi il sogg.
non ndrà dal dottore perché le riconosce parte di sé. Nel caso del borderline si cominciano a definire delle
linee guida per le importanti conseguenze cliniche che comporta, in questo caso si possono utilizzare :
- SSRI farmazi anti-depressivi, farmaci che agiscono mediante neurotrasmettitore serotoninico.
Controllano comportamenti impulsivi del brdeline.
- Antipsicotici a basso dosaggio per i sintomi simil-psicotici (ideazione paranoidea, esperienze
dispercettive incongrue) quando i sogg. sono oppositivi, ostili, si sono sentiti abbandonati, mettono in
atto dei pensieri di ostilità, di diffidenza verso l’altro.
- Psicoterapia individuale e di gruppo (con cautela)

Il disturbo non si cura, fa parte di noi.

 Disturbo antisociale DSMV

Quadro pervasivo di inosservanza e di violazione dei diritti degli altri, che si manifesta fin dai 15 anni con:

- Incapacità di conformrsi alle norme socialin per ciò che concerne il comportamento legale, come
indicato dal ripetersi di condotte suscettibili
- Disonesta ù
- Impulsività
- Irritabilità e aggressivitò
Disturbo della condotta—se si presenta prima dei 15 anni.

Questi comportamenti specifici, devono essere antecedenti alla patologia sull’asse I. non possono manifestarsi

Aspetti psicopatologici

Indivisuo che non osserva le regole convenzionali, tende a delinquere, è violento, scarso controllo degli
impulsi.

Sofferenza e disagio soggettivo dovuti più lle conseguenze che dalle proprie azioni possono derivare. Disagio
legato alle conseguenze delle azioni, cioè all’eventuale multa o carcerazione ma non perché provino un reale
rimorso.

Si associano ad uso e abuso da sostanze psicoattive. Spesso si tratta di sogg. che hanno bisogno di soldi.
 ________ CLUSTER C _
Distubi;

- Evitante
- Dipendente
- Ossessivo-compulsivo

Le principalo cratteristiche psicopatologiche che accomunano più o meno i tre disturbi sono:

- L’insicurezza  lo possiamo vedere nel sogg. dipendente di personalità.

- Iper controllo
- Bisogno di accettazione
- Atteggiamento manipolativo
- Buona consapevolezza di sé sono consapevoli. Non c’è una crisi di identità a differenza del Cluster B,
soprattutto nel Borderline, dove spesso i soggetti avevano bisogno di mostrarsi, avevano bisogno dei
rinforzi positivi per sentirsi accettati, qui invece vi sono caratteristiche ben riconosciute dal soggetto che
ha una buon consapevolezza di sé, dei limiti e delle risorse.

La relazione soprattutto nel sog. Dipendente è una relazione sbilanciata, perché l’individuo di tipo C, scruta
attenziona quello che è l’interlocutore, lo studia cercando di comprendere che tipo di giudizi ha su di lui. Se
percepisce un atteggiamento suppertivo, recettivo cercherà di tollerare l’ansia che suscita in lui l’essere esposto ad
un giudizio utoritario.

Nel cercare di essere accettto, nel caso in cui prevale il dipendente, utilizza le lusinghe, racconta ciò che secondo
lui l’interlocutore vuole sentirsi dire. Si affida totalmente e si ci aspetta che si prenda cura di lui. Relazione
sbilancioata tra sogg. del gruppo C e l’interlocutore.

 Disturbo evitante di personalità

Senso di inadeguatezza e ipersensibilità.

- Evita certe attività lavorative perché teme di essere criticato

- Riluttante nell’entrare in relazione con persone
- Mi sento inibito nelle relazioni intime, perché ho paura di essere umiliato.

Questa ipersensibilità miporta ad evitare le relazioni con l’altro. Si potrebbe confondere con il Paranoico. In
questocaso il rifiuto è un rifiuto che non è legato al pensiero sospettoso, ma è legato al giudizio dell’altro. Non
ho paura di essere perseguitato, ma di essere criticato per cui mi chiudo in me stesso. Evito. Ti guardo in
maniera timorosa.

- Si preoccupa di essere criticato in relazioni sociali.

- - si vede come un inetto
- Insolitamente riluttante ad assumere rischi personali o ad ingaggiarsi, poiché può rilevarsi imbarazzante.
- Inibito in situazioni interpersonali nuove per sentimenti di inadeguatezza.

aspetti psicopatologici

- il disturbo evitante si costituisce su una modalità di relazione interpersonale caratterizzata dal timore
eccessivo della disapprovazione da parte degli altri, timore di un giudizion negativo
- i sogg. con questo disturbo mostrano fin dalla tarda adolescenza una esagerata ed estrema preoccupazione
per tutto ciò che potrebìbbe metterli in cattiva luce di fronte agli altri.
- nonstante la quasi totalità delle occasioni di rapporto interpersonale venga arrivamente evitata da questi
individui, si nota in loro un desiderio di accettazione e di entrare in relazione con qualcuno che li accolga
senza giudicarli.
 In sintesi questo disturbo è caratterizzato da un atteggiamento timoroso, circospetto, ti guarda come se fosse
un paranoico, ma la differenza è che non c’è il sospetto, non c’è l’indifferenza, ma so;, lo il timore del
giudizio negativo. Soggetti estremamente riservati, che evitano dialoghi coloriti, fluenti eloquio
monosillabibo, vago. Emotività poco espressa verso l’altro. È un disturbo egualmente distribuito tra i sessi. Si
può associare a disturbi d’ansia, come anche il disturbo dipendente di personalità

 Disturbo dipendente di personalità

Una necessità di essere accuditi, comportamento sottomesso e dipendente, paura dell’abbandono

Necessaria la figura di accudimento.

 Ha difficoltà ad esprimere disaccordo verso l’altro per timore di perdere supporto o approvazione
 Ha difficoltà ad iniziare progetti o a fare cose autonomamente per una mancanza di fiducia nelle proprie
capacità, anche se le hanno, ma evitano per paura di sbagliare.
 Può giungere a qualsiasi cosa pur di ottenere accudimentoe supporto da altri, al punto di offrirsi
In continua allerta, in continua apprensione. L’unica emozione presente è la paura di restare da soli, cercno di
tranquillizzarsi solo quando è oresente una figura di accudimento.

 DISTURBO OSSESSIVO COMPULSIVO DI PERSONALITA’

 - intervento psicoterapico permette di ottenere una modulazione del carattere con la promozione diretta di
nuove esperiene positive
- - intervento farmacologico (inibitore selettivo del reuptake della serotonina)- intervento biologico sulla
disposizione temperamentale.

Criteri diagnostici del disturbo ossessivo-compulsivo DSM-V (come disturbi mentali)

 A. Ossessioni o compulsioni
 B. in qualche momento nel corso
del disturbo la persona ha
riconosciuto che le ossessioni o le
compulsioni sono eccessive o
irragionevoli (questo non si
applica ai bambini)
 C. Le ossessioni o compulsioni
causano disagio marcato, fanno
consumare tempo (più di un ora al
giorno), o interferiscono
significativamente con le normali
abitudini della persona, con il
funzionamento lavorativo (o
scolastico) o con le attività o
relazioni sociali usuali.

Nel DSM-V viene scisso dai disturbi d’ansia, e viene considerato come disturbo autonomo.

 Eccessiva dedizione al lavoro e alla produttività, fino all’esclusione delle attività di svago e delle amicizie
 Esageratamente coscienzioso, scrupoloso, inflessibile in tema di moralità, etica o valori (non giustificato dall’apparenza culturale o
religiosa)
 È incapace di gettare via oggetti consumati quando non hanno nessun significato affettivo
 È riluttante a delegare compiti o a lavorare con altri, a meno che non si sottomettano esattamente al suo modo di fare le cose
 Adotta una modalità di spesa all’avarizia, sia per sé che per gli altri; il denaro è visto come qualcosa da accumulare in vista di
catastrofi future
 Manifesta rigidità e testardaggine
 Nonostante il soggetto voglia
bloccare questa idea

La persona tenta di neutralizzare questi

pensieri, ma non ce la fa. E nello stesso
tempo riconosce che questi pensieri
sono prodotti dalla sua mente,
riconosce che non sono pensieri
fisiologici, e riconosce che sono
prodotti della propria mente. In questo
caso l’ideazione ossessiva non è stata
inserita dall’esterno nella sua mente, ma che è un prodotto della sua mente stessa, quindi ha consapevolezza che è
un sintomo di un disturbo che va curato.

Il soggetto per cercare di attenuare

queste ossessioni mette in atto
delle compulsioni, secondo delle
regole molto rigide.

Questi comportamenti sono

ripetitivi, ma in realtà spesso non
sono collegate in modo realistico
con le ossessioni e spesso sono
anche eccessivi.

In realtà il soggetto non riesce né a

prevenire né a neutralizzare nulla
perché avvengono in maniera non
realistica ed eccessiva.

Il DSM-IV e il DSM-V differiscono per la differenza che i disturbi ossessivi compulsivi nel prima rientravano nei
disturbi d’ansia, nel secondo vengono riconosciuti come autonomi.

Nel Bambino e nell’adolescente i criteri del DSM-IV e poi DSM-V i criteri sono gli stessi, la differenza
fondamentale è che nei bambini questi sintomi possono non essere egodistonici (quando il sogg. riconosce che i
sintomi non fanno parte della sua persona, non sono riconosciuti come dei comportamenti in sintonia con se
stesso), ma esosintonici (i sintomi vengono vissuti in sintonia con il proprio sé). Probabilmente il bambino vive
questi rituali non come qualcosa di patologico, non lo riconosce come sintomo, spesso non h coscienza di
malattia, non gli dà un significato disturbante rispetto al suo agire giornaliero; il bambino non riconosce la
pervasività di questi pensieri, di questi comportamenti.)

Il quadro clinico complessivamente sia nel bambino che nell’adulto è abbastanza simile sia per quanto riguarda le
ossessioni, sia per le compulsioni, sia per i meccanismi di resistenza che il sogg. cerca di mettere in atto. Anche il
decorso della malattia è abbastanza simile, in quanto abbiamo un decorso di tipo fluttuante, spesso si hanno delle
riacutizzazioni della malattia, quindi si ha un movimento fluttuante della malattia con miglioramenti ed
esacerbazioni riferibili a stressor psicosociali.

L’unica differenza tra il bambino e l’adulto è il vissuto dei sintomi: adulto li vive come egodistonici, il bambino
proprio perché non ha consapevolezza della malattia, li vive come egosintonici, come qualcosa di fisiologico al
suo comportamento.

Nei bambini le ossessioni più frequenti sono:

 Lo sporco
 La contaminazione
 Le ossessioni dubitative (il dubbio di aver chiuso bene il portellone della macchina, o se ho chiuso la
porta di casa)
 Precisione e simmetria
 A contenuto aggressivo sia etero che autodiretto (ossessione può essere anche un impulso a procurare un
disagio a qualcuno, sia rivolto verso sé stessi o verso gli altri)
 Eccessiva scrupolosità (controllare ripetutamente quello che devo fare)
 Preoccupazione di aver detto/fatto qualcosa di giusto/sbagliato

Cercare continuamente di allontanare il dubbio la domanda, o di allontanare certe fobie quali sporco o
contaminazione.

Nei bambini i rituali più frequenti (sulla base delle ossessioni saranno):

- Di lavaggio
- Di controllo
- Di ordine
-

Meno frequenti nei bambini e più frequenti nell’adulto sono:

- Rituali di toccare
- Di contare
- Di accumulare

Certi comportamenti ci rimandano al disturbo ossessivo compulsivo di personalità, ma nel disturbo di

personalità questi comportamenti non alterano il comportamento del soggetto, non sono così intrusivi, sono
vissuti in maniera egosintonica con la persona.

La differenza sta nella sintomatologia in quanto nel disturbo secondo il DSM-V alterano le relazioni sociali
del soggetto, sono molto intrusivi, cosa che nel disturbo di personalità non avviene.

Il bambino non vive i sintomi come egodistonici, perché frequentemente i bambini negano ai propri simili e
soprattutto agli adulti i sintomi del loro pensare ossessivi, lo nascondono; proprio perché non lo riconoscono
come patologico, il bambino è ancora in una fase di crescita. È facile che un bambino neghi questo pensare
ossessivo e lo minimizza con dei rituali compulsivi che mette in atto. Spesso i bambini con DOC sono
egosintonici nei confronti dei loro sintomi e attribuiscono un significato scaramantico ai propri pensieri e alle
proprie azioni.
CAP. 2_ DISTURBI D’ANSIA _
 Disturbo d’ansia di separazione
La parola chiave è l’ansia inappropriata rispetto al livello di sviluppo del bambino.

Es. bambino che deve andare all’asilo e piange perché vuole restare a casa. Vs bambino che piange perché
deve andare a scuola in seconda elementare.

Quindi l’ansia inappropriata. Nel bambino piccolo non possiamo parlare di disturbo d’ansia di separazione,
perché è fisiologico.

L’ansia deve essere inappropriata rispetto al livello di sviluppo e deve essere eccessiva, che riguarda la
separazione da casa o da coloro a cui il soggetto è attaccato, come evidenziato da tre (o più) dei seguenti
elementi:
L’ansia è inappropriata legata ad un malessere cognitivo dal pensiero di distacco dal proprio ambiente familiare.

 Questo disturbo deve avere durata di almeno 4 settimane, quindi il primo giorno di scuola e il secondo
non fano testo. Ma se si prolunga nelle settimane e nei mesi, dobbiamo prendere atto che riguardi un vero
e proprio disturbo.
 L’esordio è prima dei 18 anni, non diagnosticabile negli adulti.
 Il disturbo causa un disagio clinicamente significativo o compromissione dell’area sociale, scolatica, o di
altre importanti aree del funzionamento, perché si vuole stare solo con le proprie figure di accudimento
 L’anomalia non si manifesta solo durante il decorso di un Disturbo Generalizzato dello Sviluppo, di
Schizofrenia o di un disturbo Psicotico e, negli adolescenti e negli adulti, non è meglio attribuibile ad un
Disturbo di Panico con Agorafobia.

parliamo di disturbo d’ansia di separazione ad esordio precoce se l’esordio avviene prima dei 6 anni.

 Fobia sociale
 Nel bambino ha caratteristiche simili a quelle dell’adulto.
 Ansia tensione e disagio sono particolarmente evidenti prima e durante lo svolgimento di compiti
stressanti in presenza di estranei. Il bambino innesca questo forte disagio.
 Quando sono costretti a sostenere un’interrogazione o a leggere ad alta voce, i bambini con fobia
sociale tendono a mostrare disagi, comportamenti evitanti, irritabilità e tendenza al pianto.
In

questa tabella sono riassunte

tutte le risposte che si possono
avere ad un disturbo di fobia
sociale, queste possono essere
comportamentali fisiologiche
o cognitive.

Piano fisiologico: Il soggetto

sulla base di uno stimolo fobico
presenta nausea, sudorazione,
tremore, rividi mal di testa ecc..

Piano cognitivo: il pensiero

mette in atto questi
atteggiamenti fobici perché,
partendo dall’ultimo termine
(autosvalutazione) si tratta di
persone che vivono questo
sentirsi in una condizione di
inadeguatezza, hanno paura di
un giudizio negativo. Queste
condizioni le abbiamo studiate
nel disturbo evitante e
dipendente di personalità,
timore del fallimento, timore
del giudizio negativo per cui
questi pensieri cognitivi
sviluppano sentimenti fobici; sviluppando questi sentimenti possono verificarsi piani, lamentele, blbettii, ma a
volte possono mascherare anche altri disturbi, irritabilità del bambino può essere espressione di una depressione
del bambino, spesso la depressione del bambino si manifesta con l’irritabilità piuttosto che con l’incapacità nel
provare piacere.

Sono tutte situazioni in cui il soggetto deve confrontarsi con altre persone. Quindi non perché sono sospettoso, ma
perché ho timore del giudizio degli altri, un po’ come l’evitante, ma a differenza dell’evitante che è egosintonico,
la fobia sociale è egodistonico.

 Disturbo reattivo dell’attaccamento e dell’infanzia o della prima

fanciullezza
Si lega un po’ con i disturbi di cui abbiamo parlato.

In questo disturbo emerge una modalità di relazione socile notevolmente disturbata o inadeguata rispetto allo
sviluppo del bambino. Inizia prima dei 5 anni di età, come evidenziato dalla prima condisione o dalla dezonda
condizione.

1) Persistente incapacità di dare inizio alla maggior parte delle interazioni sociali o di rispondere ad esse in
maniera adeguate in maniera di sviluppo; manifestate da risposte inibite, conraddittorie, ipervigili. Il
bambino può rispondere a coloro che se ne prendono cura con un mix di evitamento, resistenza alle
tenerezze, avvicinamento può mostrare un’attrazione fredda.
2) Legami diffusi come manifestato da socievolezza indiscriminata con notevole incapacità di mostrare
attaccamenti adeguatamente selettivi (per es. eccessiva familiarità con parenti lontani o mancanza di
selettività nella scelta dei personaggi di attaccamento).

C.ACCUDIMENTO PATOGENO COME EVIDENZIATO DA ALMENO UNO DEI SEGUENTI:

1) PERSISTENZA TRASCURATEZZA VERSO I BISOGNI EMOTIVI FONDAMENTALI DEL BAMBINO,

DI BENESSERE, STIMOLAZIONE E FFETTO. I BAMBINI SONO TRASCURATI

2) persistente trascuratezza verso i bisogni fisici fondamentali del bambino.

3) ripetuti cambiamenti della figura che principalmente si prende cura del bambino che impediscono la
formazione di legami stabili (per es., frequenti cambiamenti dei genitori adottivi)

Tipo inibito: se il criterio A1 predomina nel quadro clinico

Tipo disinibito: se il criterio A2 predomina nel quadro clinico

È un disturbo che spesso riscontriamo in situazioni difficili, in caso di situazioni di trascuratezza in parte non
volute, in parte secondarie a patologie della madre, povertà della madre o in caso di situazioni legate all’essere
orfani, al non essere stati accuditi, al non avere figure stabili.

Fattori di rischio per l’accudimento patogeno

1. Ritardo mentale dei genitori

2. Incapacità a svolgere il ruolo di genitore dovuto a isolamento sociale, deprivazione, estrema povertà o
fattori legati al modo in cui il soggetto è stato cresciuto;
3. Immaturità e inesperienza dei genitori legata alla loro giovane età (prima età adolescenziale).

_____ DISTURBI D’ANSIA IN ETA’ EVOLUTIVA _

 Disturbo di panico nell’infanzia.
L’ansia può avere varie manifestazioni, più o meno gravi.

Il disturbo di panico (DP) per lungo tempo è stato considerato un disturbo dell’età adulta; vari studiosi hanno
portato a concludere che bambini e adolescenti soffrono di questa patologia e venivano portati con urgenza
all’osservazione medica per sintomi somatici, ma in realtà si trattava di attacchi di panico non riconosciuto. I
sintomi di panico erano mascherati da sintomi somatici.

La corretta individuazione del disturbo di panico in età infantile è significativa per evitare di sviluppare sentimenti
di bassa autostima e di comportamenti di evitamento, anche in relazione alla tendenza alla cronicizzazione del DP
infantile.

Le caratteristiche del DP tendono ad interferire significativamente sia nelle relazioni sociali, che nell’attività
scolastica ma soprattutto nel normale processo di sviluppo e maturazione.

Si parla di attacchi di panico quando vi sono sintomi che interferiscono con il comportamento.

Sintomi dell’attacco di panico (durano pochi secondi o al massimo qualche minuto, anche senza terapia finiscono,
perché non c’è una base organica, per cui finiscono in pochi secondi ì/minuti)):

 Dispnea o sensazione di fiato corto

 Sbandamento, capogiri o sensazione di svenimento
 Palpitazione o tachicardia
 Tremori
 Sudorazione
 Sensazione di soffocamento
 Nausea o disturbi addominali
  Depersonalizzazione o derealizzazione (non riconosce parti della sua persona o di ciò che sta accanto a
lui)
 Parestesie
 Vampate di calore o sensazione di freddo
 Senso di oppressione o dolore toracico
 Pura di morire
 Paura di impazzire o fare qualcosa di incontrollato.

L’attacco di panico all’esordio non è qualcosa di prevedibile. Si presenta come qualcosa di inatteso e
imprevedibile. Anche se apparentemente nel corso del disturbo alcuni attacchi possono essere scatenati da
situazioni o luoghi particolari.

Es quando uns ogg., si trova su una scala o su un ponte, o quando guida la macchina. Quindi il sogg è convinto
che quel luogo sia responsabile nello scatenare l’attacco di panico. In realtà non è così, l’attacco può venire in
maniera inattesa e imprevedibile nella giornata; la sua frequenza può variare nella giornata, può essere sporadico o
pluri-quotidiano. Il sogg., dato che non lo può prevedere, comincerà ad evitare tutti quei comportamenti che
secondo lui fanno scatenare l’attacco di panico, (il guidatore non guiderà più perché assocerà la macchina
all’attacco), eviterà tutta una serie di situazioni che prima non venivano assolutamente evitate.

Questo è un problema perché si crea una sorta di ansia anticipatoria (paura di avere l’attacco) che accompagnerà
il sogg. tra un attacco e l’altro; ed è anche caratterizzata da una significativa quota di ansia da separazione (nel
caso del bambino).

L’ansia anticipatoria è caratterizzata da stato di allerta, di apprensione, stato di tensione psichica, sintomi fisici
(sintomi ansiosi, anche quelli più leggeri dispnea, tachicardia, sudorazione, che sono legati ad uno stato di ansia);

talora un singolo attacco di panico è in grado di innescare e sostenere una intensa ansia anticipatoria di lunga
durata.

Nel bambino l’attacco di panico viene vissuto come un’intensa sensazione di angoscia che il bambino fa fatica ad
esprimere verbalmente. Mentre nelle ossessioni il bambino mette in atto dei rituali, dei pensieri un po’ magici che
lo aiutano a bloccare questi comportamenti osessivi.

Nell’attcco di panico il bambino fa fatica ad esprimere il sintomo, per cui si sente molto angosciato per questo
molto anni fa si faceva fatica e non si pensava che fosse un attacco di panico nei bambini.

La comunicazione non verbale si manifesta con il pianto, la ricerca angosciosa di uno dei genitori ed è quindi
necessario richiedere una descrizione accurata delle sensazioni fisiche e psichiche esperite del bambino durante
l’episodioa cuto di malessere. Questa sensazione di angoscia viene manifestata con il pianto e chiaramente si deve
cercare di capire di comprendere a fondo queste sensazioni fisiche e psichiche, però comunque è diagnosticabile,
non lo possiamo escludere.

L’angoscia a volte è sinonimo di attacco di panico, più che di tipo depressivo (NEL BAMBINO).

 Evitamento fobico
Proprio perché l’attacco non è prevedibile, comincia ad evitare una serie di situazioni e di luoghi in cui il bamino
potrebbe avere un attacco di panico e non trovare aiuto o non poter scappare.

Nei bambini tende a manifestarsi con lo sviluppo di condotte di evitamento fobico verso la scuola, verso luoghi
situati al di fuori dell’ambiente domestico e con la necessità di una baby-sitter o di un compagno(genitore) se si
trovano lontani da casa. Per gli adulti parliamo di partner fobico sogg. deputato alla presa in carico del
paziente che soffre di attacchi di panico.

Complicanze

È stata riscontrata una forte associazione tra mal di testa, emicrania e attacchi di panico.

Durante l’adolescenza un tentativo di automedicazione con alcool o droghe può portare il giovane ad un
comportamento di abuso e di dipendenza. Ansia che si somatizza, restringimento al cuore, sensazione di
tachicardia di respiro corto, quindi l’adolescente (il giovane adulto) spesso per controllare i sintomi ansiosi
utilizza sostanze per “calmare”.

Stadio
1 attacchi sotto soglia

Stadio 2 attacchi veri e propri

Fattori di rischio

Inibizione comportamentali tutti quei bambini che tendono ad essere eccessivamente timorosi, timidi, che
evitano situazioni nuove o non familiari.

Le situazioni ambientali sfavorevoli vanno associati a fattori precipitanti, ovvero tutte quelle situazioni in
cui il bambino cronicizza l’ansia, quindi l’inizio della scuola, una nuova gravidanza della mamma, perdita di
un amico, una grave situazione di crisi familiare.

Come il DSM-V considera i disturbi d’ansia e i disturbi correlati ad eventi traumatici:

L’associazione Americana di psichiatria considera in due distinti capitoli:
- I disturbi d’ansia, (disturbi fobici, disturbo di panico, disturbo d’asia generalizzata)
- I disturbi correlati ad eventi traumatici e stressanti (disturbo acuto e post-traumatico da stress);
 Mutismo selettivo
a. Costante incapacità di parlare in situazioni sociali specifiche in cui si ci aspetta che si parli (es. a scuola),
nonostante sia in grado di parlare in altre situazioni
b. La condizione interferisce con i risultati scolastici o lavorativi o con la comunità sociali
c. La durata è di almeno un mese
d. L’incapacità non è dovuta al fatto che non si conosce (non succede in casa e in presenza dei familiari
stretti)
e. La condizione non è meglio spiegata da un disturbo della comunicazione, e non si manifesta durante il
decorso di disturbi dello spettro autistico, schizofrenia o altri disturbi psicotici. Non c’è un deficit perché
in condizioni non disturbanti per il bambino, il bambino ha un’affluenza verbale assolutamente adeguata
per la sua età. In altre condizioni il bambino non comunica.
 Questa condizione non può essere un sintomo di altri disturbi psicotici, ma è specifico nelle condizioni in
cui si ci aspetti che il bambino parli. Non c’è un deficit di livello o un deficit a livello verbale.

I bambini comunque sono bambini con normali abilità linguistiche; inoltre il disturbo avviene prima dei 5 anni
d’età, inoltre il bambino cerca delle forme di comunicazione alternativa, qundi comunica tramite la gestualità o la
scrittura.

Manifestazioni associate sono l’eccessiva timidezza, paura di imbarazzo sociale, ritiro sociale, tratti compulsivi,
accesi di collera o comportamenti lievemente oppositivi.

Questo disturbo si continua nel percorso evolutivo e può assumere le caratteristiche della fobia sociale, che ha
caratteristiche simili; il sogg. non riesce a parlare perché ha paura in determinate condizioni.

 Fobia specifica
Caratterizzata dal timore abnorme per un oggetto e/o una situazione specifica (circoscritta) che non ha valenza o
un significato d’allarme secondo il cosiddetto << buon senso comune>> (paure irrazionali)

Nei confronti dello stimolo fobico si stabiliscono una serie di comportamenti di evitamento/fufa, che a volte
hanno lo scopo di prevenire la potenziale esposizione. Quindi per fare diagnosi…. Minuto21:49..

Questa situazione, per essere diagnosticata, deve interferire significativamente con il funzionamento sociale e
lavorativo del sogg,. le donne sono maggiormente colpite (2:1)

Secondo il DSM-V ve ne sono 5 tipi:

- Animali (aracnofobia, cinofobia, serpenti, pennuti) entro certi limiti fisiologiche nel bambino;
- Eventi ambientali o naturali (acrofobia, acqua, temporali)
- Sangue, iniezioni, ferite associate a reazioni vaso-vagali (svenimenti-malessere generali perché il sogg,
ha una reazione a livello del sistema nervoso vegetativo.), frequente familiarità (?) (non ci sono degli
studi che la accertano )
- Situazionali (claustrofobia..)
- Altre fobie (patofobia (paura delle malattie), rupofobia (paura dello sporco)…)

Fobie specifiche per una situazione che normalmente non hanno una valenza di allerta, in questi individui
creano un timore abnorme, con la messa in atto di comportamenti di evitamento o fuga, che devono prevenire
la paura.

L’esordio è spesso correlato ad un evento traumatico scatenante; parte delle paura innate (quali paura degli
animali, o del buio) nei sogg., che acquisiscono consapevolezza rispetto alla paura, l’esordio può essere correlato
ad un evento traumatico.

Il decorso è variabile: fobie transitorie, fluttuanti nel tempo, decisamente cronicizzate.

Tanto più l’individuo mette in atto le condotte di evitamenyto/fuga tanto più il disturbo tenderà a persistere con
caratteristiche di maggiore gravità.

Trattamento elettivo: comportamentale, impiego di tecniche di esposizione (in vivo o in immaginazione, per es.
nel caso dell’aracnofobia magari prima esponiamo il sogg, allo stimolo in foto, poi cerchiamo di lavorare sulla sua
immaginazione, poi glielo facciamo disegnare, oppure in maniera diretta diretta, l’esposizione può essere graduale
o direttamente (in imersione; massima intensità), in condizioni indotte di rilassamento per contrastare per <<
inibizione reciproca>> la reazione di allarme

Dal punto di vista farmacologico: SSRI indicati da alcuni studi controllati.

 Fobia sociale
Si parla di timore fobico e conseguente evitamento di situazioni caratterizzate dal fatto che il soggetto si sente
sottoposto allo guardo e al potenziale giudizio negativo altrui. Il disturbo per essere diagnosticato deve durare
(secondo il DSM-V) deve almeno durare almeno 6 mesi, sembra essere più frequente nelle donne e l’età di
esordio è quasi precoce. Si tratta di sogg. adolescenti.

Le complicanze della fobia possono essere depressione maggiore, dipendenza da sostanze.

L’esordio è in età adolescenziale, è progressivamente invalidante perché il sogg. comincia a mettere in atto delle
condotte di evitamento fobico. Anche qui dobbiamo considerare sia gli intyerventi cognitivo comportamentali sia
farmacologici.

Differenza tra paura è fobia è molto subdola perché nella paura la reazione è una reazione che riconosciamo nella
maggior parte dei soggetti della popolazione, nella fobia la reazione non è scatenata nella maggior parte della
popolazione, è più intensa. Il sogg. sa di cos’ha timore e mette in atto degli atteggiamenti di fuga.

Terapia

Interventi cognitivo-comportamentali (teniche di esposizione) e farmacologici;

per la complessità dello stimolo fobico sono necessari anche elementi di rielaborazione cognitiva del proprio
vissuto;

SSRI (inizio sei-otto settimane di trattamento, se è efficace per circa un anno).

Comorbilità
Disturbi d’ansia, disturbi depressivi, disturbi del controllo degli impulsi e disturbo da uso di sostanze.

- Durante l’adolescenza un tentativo di automedicazione con alcool o droghe può portare il giovane ad un
comportamento di abuso e di dipendenza.

 Disturbo d’ansia generalizzata GAD

L’ANSIA SI MANIFESTA IN MANIERA CONINUATIVA, IN FORMA FLUTTUANTE SENZA CHE CI
SIANO DEI MOTIVI SPECIFICI, SENZA CHE SI STRUTTURI IN FORMA FOBICA. NON C’è UNA
SITUAZIONE CHE SCATENI LA FOBIA, MA IN QUESTO CASO è UNA CONDIZIONE CLINICA SENZA
CHE SI STRUTTURI IN UNA FORMA FOBICA.

È caratterizzata da eccessive preoccupazione e pertanto disfunzionali tutte accomunate da un minimo

denominatore.

Le situazioni per le quali c’è un minimo comune denominatore possono essere sguardi giudicanti, situazioni
imabarazzanti, ricevere aiuto nel caso di attacchi di panico come nell’agorafobia.

Questo disturbo d’ansia raramente si presenta da solo. Molto spesso può essere accompagnato o fa seguito ad un
disturbo muscolare, o un disturbo somatoforme, anche il disturbo da dismorfismo corporeo che insieme al DOC
sono nello stesso capitolo del DSM-V.

Il sogg. è un soggetto continuamente teso emotivamente, in uno stato di continua apprensione.

Gli stimoli possono essere sintomi influenzali che per es. ci fanno pensare al sospetto di una malattia grave, il
sogg. sente questa condizione di ansia e di allerta anche per stimoli semplici tipo il ritardo di un familiare, lo
squillo di un telefono; questi elementi semplici, nel caso di un soggetto con GAD occupano nella mente del sogg.
una buona parte. C’è questo stato di allarme generalizzato, che si manifesta con irrequietezza, sentirsi in trappola,
difficoltà di concentrazione, insonnia, irritabilità e faticabilità.

Come terapia dobbiamo considerare sempre gli SSRI.

  Disturbo post-traumatico e Disturbo da stress acuto
Il DSM-V insieme al disturbo post traumatico da stress aggiunge anche il disturbo da stress acuto il quale si
stabilisce immediatamente a seguire dall’evento traumatico ed è transitoria. Se persiste per più di un mese, in tal
caso la diagnosi sarà di disturbo da stress. Quindi entrambi i disturbi sono accomunati da un’esposizione ad un
evento traumatico. Questo evento traumatico può essere sia diretto, ovvero l’individuo può aver avuto
un’esperienza diretta con l’evento traumatico, l’individuo può raccontare i dettagli dell’evento traumatico, o in
maniera indiretta, il sogg. può aver avuto notizie dell’evento traumatico, il racconto non sarà dettagliato, ma per
il sogg. sarà portato a raccontare ciò che gli è stato raccontato, quindi non si avrà abbondanza di dettagli, ma si
avrà un’intensità emotiva forte sulla base delle notizie che gli sono state dette o che il paziente ricorda nel
momento in cui verbalizza il trauma stesso.

Dal disturbo acuto di stress, nel momento in cui persiste per più di un mese si parla di disturbo post-traumatico
da stress che può essere nell’infanzia o nell’età adulta.

Gli eventi possono essere vari:

- Rapimento
- Esposizione a violenza
- Presenza a stupri o suicidi
- Abuso sessuale
- Gravi danni da incidente, compreso incidenti stradali
- Malattie o procedure mediche che hanno esposto il sogg. a rischio di vita
- Gravi catastrofi

Gravi eventi stressanti sono classificati nel disturbo post-traumatico da stress.

Sul piano clinico , nel caso del disturbo post-traumatico d stress, l’evento si è allontanato, non si p più vicini.
Allora perché il disturbo diventa cronico?

Perché il sogg., continua rivivere l’evento traumatico, ricordi, immagini intrusive, giochi ripetitivi, tutta una serie
di disagi di fronte agli eventi che ricordano l’evento traumatico.

Un’altra caratteristica è l’impatto emotivo, di evitamento il sogg. evita i pensieri, sentimenti, luoghi situazioni,
perde interesse per le consuete attività, ha dei sentimenti di distacco, ha una gamma di emozioni ridotta, disturbi
della memoria, perdita delle capacità acquisite, modificazioni delle opinioni o dei progetti relativi al futuro.

Un'altra cratteristica è l’aumento dello stato di arosual il sogg. è molto spaventato, è in una stuazione di allerta,
di apprensione, e questo lo porta ad avere disturbi del sonno, irritabilità, rabbia, ipervigilanza, disturbi
dell’attenzione, eccessive reazioni di paura, eccessiva reazione autonomica a ciò che ricorda l’evento traumatico.
Nel caso di incubi notturni il paz. Si sveglia nel corso del sogno terrifico, in alcuni casi il paziente preferisce non
dormire perché ha paura di rivivere l’incubo.

Questa condizione di allerta, di arosual, di ipervigilanza, anche al di fuori dell’episodio di ricordo dell’evento
traumatico, si esprimono continuamente, quindi il sogg. tende a cronicizzare questo disturbo, con comportamento
autodistruttivi, disturbi dell’attenzione.

Caratteristiche associate

Il senso di colpa e la preoccupazione per le persone con cui il bambino ha un legame significativo. In questo caso
ci leghiamo al disturbo post-traumatico nell’infanzia. A seguito dell’evento traumatico si sviluppa la paura del
ripetersi dell’evento traumatico, si riacutizzano i sintomi tutte le volte che il bambino rivive il ricordo delle
esperienze traumatiche precedenti.

In casi rari il disturbo può anche esordire dopo un periodo di latenza del trauma anche dopo più di 6 mesi, quindi
vive un periodo di latenza, dopo di ché si riacutizzano i sintomi.

In questo caso nel disturbo post-traumatico da stress spesso possiamo vedere l’abuso o la dipendenza dalle
sostanze, o ancora la depressione. L’abuso di sostanze per lenire la sofferenza oggettiva, hanno la funzione di
calmare l’ansia, nel caso invece della depressione, la depressione maggiore può aggravare il disturbo, non bisogna
anche non considerare il rischio di suicidio.

In tutti i casi il trattamento è un trattamento integrato: farmacologia (SSRI inibitori selettivi dell’eurtopcache della
serotonina, paroxetina, floxetina, l’uso delle benzotanczetine deve essere molto controllate, perhcè se in una fase
iniziale possono aiutare a ridurrel’ansia, in seguito possono causare dipendenza, quindi bisogna dosarli in maniera
ciclica, i triciclici in alcuni sogg. possono dare effetti collaterali cardiaci o renali, così come alcuni neurolettici,)

Nel DSM-V viene inserita nei quadri clinici del disturbo ossessivo compulsivo e disturbi correlati, secondo il
DSM-V il disturbo ossessivo compulsivo non fa parte dei distubri d’ansia ma viene inserito in un altro capitolo
insieme ai disturbi correlati:

- DOC
- Disturbo da dismorfismo corporeo
- Disturbo da accumulo
- Tricotillomania
- Disturbo da escoriazione

EMDR (eye movement desensitization and reprocessing)

È un intervento specifico che viene proposto soprattutto nel disturbo post traumatico da stress, rispetto ad altri
disturbi. Oggi è una tecnica che richiede delle competenze, può essere utilizzata, ha una sua validità terapeutica, è
una tecnica che facilita la riorganizzazione cognitiva positiva, è una tecnica articolata, in cui il sogg. deve
focalizzarsi sull’evento traumatico e sui movimenti oculari e da qui si crea una situazione di desensibilizzazione
verso lo stimolo e di riorganizzazione sul piano cognitivo. EMDR movimento degli occhi, desensibilizzazione e
riorganizzazione del sogg. stesso.

CAP. 3 DISTURBO OSSESSIVO COMPULSIVO

E DISTURBI CORRELATI
18-03-2020

Nel DSM-V si parla di disturbo ossessivo compulsivo e di disturbi correlati, quali:

- disturbo da dismorfismo corporeo

- disturbo da accumulo, (hoarding disorder)
- tricotillomana
- disturbo da escorazione

il nucleo comune di questi disturbi sono i comportamenti ripetitivi, nei primi 3(quelli sottolineati) vi sono dei
comportamenti ripetitivi, vi è anche una componente cognitiva.

Gli altri due (tricotilla mania e disturbo da escorsiazione) sono disturbi focalizzati solo sul comportamento, non
sono comportamenti pensati, sono solo comportamenti fisici, solo focalizzati sul corpo.

Nel DSM-IV invece il DOC era inserito nei disturbi d’ansia; il disturbo da dismorfismo corporeo faceva parte dei
disturbi dei disturbi somatoformi; la tricotillomania apparteneva ai disturbi del controllo degli impulsi; gli altri
disturbi non erano riconosciute entità nosografiche autonome.
 la percentuale negli adulti è una
percentuale che può variare tra
sintomi ossessivi e compulsioni.

DOC- Comorbilità
longitudinale

Il Doc può (vedere minuto 17 circa)

 Fobie
 Depressione.
 Disturbi da Tic (movimenti o vocalizzazioni intermittenti, stereotipati eafinalistici) e disturbo di Tourette.
 Abuso di sostanze legato a forme di autoterapie, perché il soggetto è molto ansioso, in allerta, quindi
spesso utilizza delle sostanze a scopo di rilassamento.
 Insonnia

In tutte quelle situazioni in cui il paziente si rende conto di non aver un buon comportamento, può manifestare
dei sintomi depressivi.

Esordio-Decorso

 L’esordio in genere è subdolo ed insidioso, csopratutto nei bambini, che nello sviluppo il bambino
non ha consapevolezza che la sintomatologia ossessiva fa parte di un disturbo, ma spesso si tratta di
comportamenti egosintonici, rituali magici, che il bambino non attribuisce un significato patologico.
 Può essere acuto e senza prodromi
 La maggior parte dei casi esordisce tra i 10 e i 40 anni. Più giovane è il ragazzo più sarà probabile
che si tratti di un maschio, più
si va avanti con l’età aumenta
la possibilità che sia una
donna.
 Nel 15% dei casi, esordisce
nell’infanzia prima dei 10 anni
di età, nel 5% dei casi può
esordire oltre la quarta decade.

Come distinguere da decorso episodico

da decorso cronico.
 Il decorso episodico è più difficile da individuare, vi sono degli intervalli senza sintomi.

Il decorso cronico è più frequente nei pazienti ambulatoriali. Si tratta di una personalità che è supportata da
una personalità ossessiva e rispondono di meno ai farmaci serotoninergici, perché il decorso tende a
cronicizzare perché spesso di fondo c’è un disturbo di personalità. Il decorso cronico può essere fluttuante,
stabile o ingravescente (che se molto ingravescente raggiunge il quadro clinico della psicosi ossessiva, quindi
non sono più collegabili sul piano della realtà.)

Correlati biologici

Noi diciamo che i disturbi d’ansia vanno curati con degli anti-depressivi, perché il coinvolgimento del sistema
serotoninergico è fondamentale nell’ezio-patogenesi della…… c’è una ridotta capacità dell’ippocampo. La
sua azione l’abbiamo vista soprattutto con l’uso dei farmaci antidepressivi.

IRS: clomipramina; SSRI:fluvoxamina,parocetina, citalopram (sono farmaci che non hanno gli effetti
collaterali dei vecchi farmaci, questi invece non hanno questi effetti collaterali)

Un altro sistema coinvolto è il sistema dopaminergico: gli studi di brain imagin indicano il coinvolgimento di
un circuito neuronale complesso costituita da corteccia orbito-frontale, striato, talamo e ritorno; questo
circuito connesso con le vie serotoninergiche si integra a livello di un'altra struttura neuronale (globus
pallidus) determinando una eccessiva inibizione.

Ne deriva una disinibizione del talamo con attivazione dei circuiti di feed-back positivo sulla corteccia
motoria (comportamenti motori alterati) e su quella orbito-frontale (aumento delle preoccupzioni in ansia e
ossessioni).

Trattamento

Farmaci inibitori del reuptake della serotonina con risposta valutabile dopo circ 12 settimane; terapia di
mantenimento per almeno due anni. Le risposte non si vedono subito come per la depressione che dopo un
paio di settimane ci f vedere i risultati, qui si parla di almeno 3 mesi per vedere se ci sono delle risposte
valutabili.

- Per i non responders+ antipsicotici a basso dosaggio. Nei sogg., che non rispondono agli alti depressivi
non dobbiamo dimenticarci degli antipsicotici, che contribuiscono a ridurre questa ossessione.
- Terapia cognitivo-comportamentale esposizione agli stimoli che provocano gli stimoli ossessivi,
successivamente si stimola il paziente a dilazionare progressivamente la risposta (ad esempio il rituale di
pulizia).

 Disturbo da dismorfismo corporeo

Questo disturbo consiste nella preoccupazione eccessiva per qualche difetto immaginario del proprio aspetto fisico
in una persona di aspetto normale.  per esempio l’acne giovanile quando viene vissuta n maniera esagerata, una
deformazione del naso, tutte quelle situazioni dermatologiche, o che avrebbero bisogno di un intervento estetico,
vengono esagerate.

Epidemiologia

La dismorfofobia è un disturbo che ha un esordio nell’età adulta (14-20) . spesso il disturbo diventa cronico,
perché anche se il chirurgo tenta di risolvere il rpoblema, non essendo quello il vero motivo del disturbo, il sogg.
ne trova un altro per nuovamente andare dal chirurgo estetico, andare dal dermatologo.

In una prima fase, nella denuncia del difetto fisico, è conservata l’autocritica del sogg., le lamentele non sono
deliranti, può succedere che la preoccupazione eccessiva può divenire delirante.
 Non è un caso che siano
stati accomunati con i
disturbi ossessivi-
compulsivi perché in
questo disturbo possono
essere presenti alcuni
tratti.

Vi sono evidenze )a
proposito della
comorbilità con il doc),
vi sono evidenze di una
vulnerabilità genetica
allo sviluppo del DOC e
disturbo da dismorfismo
dello stesso circuito
neuronale (orbito-
fronto-striato-corticale).

Criteri diagnostici
(DSMV)

A. Preoccupazione eccessiva per un supposto difetto dell’aspetto fisico. Se è presente una picola anomalia,
l’importanza che la persona le dà è di gran lunga eccessiva
B. La preoccupazione causa disagio clinicamente significativo oppure menomazione nel funzionamento
sociale, lavorativo o in altre aree importanti, perché comunque una persona è assolutamente proiettata su
questa idea ossessiva del proprio asptto fisico, quindi va sempre dal dermatologo, va sempre dal chirurgo
estetico, cerca di risolvere il problema e non appena lo risolve gliene viene un altro. Questa componente
ossessiva riduce il suo funzionamento lavorativo, e in altre occasioni.
C. La preoccupazione non risulta meglio attribuibile ad un altro disturbo mentale (es. l’insoddisfazione
riguardante la forma e le misure corporee nell’Anoressia Nervosa) ini altri disturbi possiamo avere questa
preoccupazione dell’aspetto fisico, del ritiro sociale, dell’evitamento, però in realtà non ci sono questi
stessi criteri. Per esempio nell’Anoressia nervosa è vero che il sogg. non accetta la propria immagine, ma
l’insoddisfazione è legata al peso,, non ad uno specifico difetto fisico (acne, neo, naso), il bisogno di
dimagrire, perchè mi sento grassa. Questo dimagrimento diventerà patolo
Diagnosi differenziale
Si tratta di sogg. che hanno una bassa aderenza, si tratta di sogg. che comunque riconoscono, sono convinti, sono
focalizzati sul corpo, sl difetto fisico, sul sintomo corporeo, quindi non pensano, non riconoscono il nucleo
psicopatologico, non pensano alla fragilità emotiva, non pensano al disturbo d’ansia, non pensano alla
depressione, non pensano all’evento traumatico, non associano il loro sintomo con un nucleo psicopatologico.
Quindi in questi casi non sono subito rispondenti alla psicoterapia, quindi è importante una presa in carico del
paziente stesso. È il metodo più efficace, soprattutto creando delle strategie relazionali con il paziente, cercando di
capire che dietro questo difetto fisico c’è un disagio nella relazione con gli altri, e verso se stessi quindi cercare,
attraverso la presa in carico, cercare di capire quali sono i reali problemi i reali vissuti che hanno latentizzato il

disturbo.

CAP. 4 DISTURBI SOMATOFORMI _

 Disturbo da dismorfismo corporeo
Disturbo da dismorfismo corporeo che viene inserito nel capitolo del disturbo ossessivo compulsivo e disturbi
ossessivi compulsivi e disturbi correlati.

Alcuni disturbi hanno perso la loro autonomia, la loro specificità e sono stati inglobati all’interno dei disturbi dei
fattorui psicologici che influenzano altre condizioni mediche.

All’interno del DSM V i tre disturbi

sempre correlati alla patologia somatica,
sono stati corrwlati i disturbi da sintomi
somatici.

L’ipocondria oggi si chiama disturbo

d’ansia di malattia

Disturbo di conversione che resta

invariato da DSM-IV e DSM-V ed è
caratterizzato da paralisi isterica

Poi disturbo da dismorfismo corporeo è

stato scorporato di disturbi somatoformi
ed è stato inserito nel capitolo dei
disturbi ossessivo compulsivo e correlati;
perché avere un difetto apparentemente
fisico, determina nella persona un’ideazione ossessiva, il sogg. non riesce ad allontanare la mente da questa
ideazione e cerca in maniera compulsiva di andare dal dermatologo dal chirurgo, cercando di eliminare questo
difetto. Il problema è che nel probkema in cui questo difetto viene eliminato, il sogg. ne troverà un altro, perché il
vero problema è la percezione del soggetto che ha.

Per qunto riguarda i disturbi fittizzi nel DSM V perdono la loro autonomia come categoria diagnostica autonoma e
vengono inseriti nella categoria dei fattori psicologici che infliuenzano altre condizioni mediche (i disturbi fittizzi
sono inclusi in questa categoria).

 Disturbi fittizi
Per disturbi fittizi intendiamo una categoria diagnostica caratterizzata da sintomi fisici o psichici che sono
intenzionalmente prodotti o finti dal sogg., allo scopo di assumere il ruolo di paziente sulla base di una
motivazione psichica.
Le somatizzazioni espresse dal sogg. nei disturbi somatici sono somatizzazioni non intenzionali, è comunque una
lamentela non intenzionale, veramente il sogg. avverte il dolore somatico.

I sogg. fittizi inventano i dolori, pur di essere accududito e di fare il paziente. Questi pazienti non vanno confusi
con gli ipocondriaci che, invece, ricercano a tutti i costi il ruolo di malati e si sottopongono a infinite cure mediche
per patologie, la cui origine rimane misteriosa, loro cercano di essere pazienti ma fanno tutti gli esami possibili
per scoprire quali siano le malattie, quindi nel pz ipocondriaco vi è la paura di avere una malattia.

Nei pz fittizi si tratta di persone che sono molto inquietanti che alternano la verità alla menzogna, la patologia alla
simulazione.

La diagnosi di un disturbo fittizio implica sempre un’alterazione psicopatologica, più spesso un grave disturbo di
personalità. Spesso si tratta di sogg. borderline o che tendono a comportamenti simil schizotipici, a volte questi
comportamenti diventano gravi per il mantenimento della salute del pz.

Spesso il più del 5% dei contatti avvengono per tali motivi, spesso le uniche indagini da laboratorio e le immagini
strumentali riescono a chiarire l’equivoco, perché talmente discordanti che, il sospetto di trovarsi di fronte a una
finzione è ciò che permette la soluzione del dubbio.

Criteri diagnostici generali

A) Parliamo di disturbo fittizio quando il sogg. produce o simula intenzionalmente segni o sintomi fisici o
psichici, che, anche se raramente, possono simulare violenza o causare la morte del paz. Il pz può perdere
l’esame di realtà.
B) L’unica motivazione che spinge il pz a comportarsi così è quella di assumere il ruolo di malato
C) Sono assenti incentivi esterni per tale comportamento (per es. un vantaggio economico, l’evitamento di
responsabilità legali o il miglioramento del proprio benessere fisico, come nella simulazione). In questo
caso non ci sono incentivi esterni, cioè al pz non gli importa ricevere denaro o attenzioni.
Non gli importano gli incentivi, mettono a ischio la propria vita, quindi da notare la solitudine interna, la
crisi interiore che c’è in questi pazienti.

Questi pz inducono sentimenti di indignazione, irritazione di disistima nei curanti. Da medico di fronte a questi
pazienti, si hanno sentimenti ambivalenti, si è molto irritati, molto indignati da questi atteggiamenti. In realtà in
questo loro atteggiamento (del pz) c’è un coinvolgimento dei familiari o del personale sanitario.

Sembrano essere resistenti a sottoporsi a terapia psichiatrica la quale non da risultati incoraggianti e non mette al
riparo da un’alta frequenza di recidive. I tratta di pz con disturbi di personalità, quindi questo ci porta a pensare
che si tratta di sogg che non sono aderenti al piano terapeutico, per cui spesso vi sono delle recidive tra un
disturbo e l’altro, tra un momento e l’altro. Quello che può essere utile per cercare di capire la struttura di
personalità del pz è l’ausilio di test nella formulazione della diagnosi come il TAT (creare una storia alla visione
delle tavole, ci permettere di mettere fuori dei vissuti oggettivi del pz), il Rorschach (test proiettivo, tavole
contenenti macchie d’inchiostro, il pz deve riconoscere delle forme, o un movimento; sulla base delle risposte si
possono valutare le capacità introspettive) associati ad un MMPI (questionario multiphasic inventory ecc.. circa
600 domande, ci permette di valutare delle scale cliniche, se prevale una condizione isterica, psicotica) e una
WAIS (ci permette di valutare le performance di livello, se vi è un ritardo cognitivo ) che permettono di escludere
altri disturbi.

il sogg. si procura il sintomo che

produce una risposta di cura il
quale andrà ad essere
concretizzato in contesti sicuri.

Questi sintomi possono

manifestarsi per un periodo
limitato, se sono duraturi si sì
tratta di pz psicotici o borderline,
quindi essi non avranno più un
esame di realtà.

Tutti questi sintomi fisici posono

essere causati dal pazione o dalla
paziente. Es. un ipoclicemia acuta
può essere causata da ignezioni di
insulina per andare in coma.

Il prototipo del disturbo fittizio è la sindrome di Munchausen

Questo termine fu utilizzato per la prima volta nel 1951 su Lancet, per comprendere situazioni caratterizzate dal
ripetuto verificarsi di ricoveri ospedalieri per la cura di malattie apparentemente acute, di cui il pz riferisce una
storia ed una causa plausibile, ma che si rivelano tutte false.

È presente nel comportamento l’intenzionalità dell’inganno e inoltre un certo grado di deliberazione in questo,
mentre l’impressione di controllo volontario è soggettiva a causa della qualità compulsiva del disturbo.
La tenacia del pz si salda con l’ostinazione del medico a cercare l’eziologia dei disturbi, ne conseguono ripetuti
accertamenti diagnostici e interventi chirurgigi (es. addome carta geografica per le cicatrici chirurgiche che
solcano la parete addominale); abbiamo un incontro/ scontro tra il pz e il medico, dove il medico vuole trovare
una cura, il pz si ostina a presentare il disturbo.

Sindrome di Munchausen per procura o Sindrome di Polle

Si osserva in ambito pediatrico, in questo caso è la madre che provoca nel figlio sintomi artefatti allo scopo di
ottenere un trattamento medico per esso.

Polle era l’unico figlio del barone di SMunchausen morto per condizioni sospette.

Sono state descritte diarree da somministrazione di lassativi, pseudoematurie, pseudoinfesioni delle vie urinarie da
introduzione di pus nelle urine, ipoglicemie da iniezione da insulina; spesso la madre nega la resposabilità
nell’aver procurato i sintomi, in altri casi c’è un groviglio tra falsificazione e momenti dissociativi veri e propri in
cui la madre può ammettere di aver potuto danneggiare il figlio, ma non ricorda di averlo fatto.

Disturbo fittizio con sintomi psichici

Nel caso dei disturbi con sintomi
psichici abbiamo dei sintomi quali
depressione, ide suicidarie, perdita di
memorie, disturbi dissociativi,
sintomi del DPTS (disturbo post
traumatico da stress).

Utilizzo degli allucinogeni che mi

permettono di alterare lo stato
psichico, perdo lo stato di coscienza,
mi dissocio, vado in stato
confusionale. Può essere limitato o
può assumere un andamento cronico,
dipende dalla persona, perché uno o due episodi bastano per tranquillizzare il sogg rispetto al feedback che ottiene
o può assumere andamento cronico.

Trattamento:

in genere non è facile. Quello che serve secondo la modalità comportamentale del sogg. l’ospedalizzazione
psichiatrica è fondamentale.

Il trattamento è generalmente limitato al riconoscimento precoce del disturbo e all’evitamento di procedura

rischiose e di uso eccessivo e improprio dei farmaci.

Nel caso di sintomi psichici l’ospedalizzazione psichiatrica è la prima mossa per la cur della malatti.
Prima riconosciamo il disturbo prima evitiamo che il sogg. possa mettere in atto quei comportamenti che possono
mettere a rischio la salute fisica e psichica del paziente.

Possono essere utili psicoterapie cognitive-comportamentali, umanistiche e familiari atte a risolvere le

problematiche personologiche o evolutive che sottostanno alla genesi dei disturbi fittizi.

 Disturbi somatoformi

Il nucleo
psicopatologico di
base per i disturbi è lo
stesso, io sto male,
fragilità emotiva, stato
melanconico simil
depressivo, allora o
somatizzo, quindi
vengono fuori sintomi
somatici, o mi
preoccupo
(ipocondria), oppure
vengono messi in atto
sintomi neurologici funzionali (disturbo di conversione, es. cecità isterica).

Disturbi somatoformi sono caratterizzati dalla presenza di sintomi fisici senza alcuna base organiza dimostrabile,
sia attraverso l’esame obiettivo somatico, sia attraverso l’esame obiettivo somatico, sia attraverso indagini
strumentali specialistiche.

Qualora sia presente un processo fisiopatologico, l’intensità delle lamentele è sproporzionata e incongrua.

Un aspetto comune a tutti i disturbi somato-formi è l’assenza delle intenzionalità.

Sono prevalenti nel sesso femminile ad eccezione della ipocondria e della dismorfofobia.

Sindrome di Briquet

Rappresenta la categoria più importante in questi disturbi, per la gravità e l’intensità del quadro clinico. Nella sua
forma classica è caratterizzato dalla continua presenza di lamentele, multiple e ricorrenti che si protraggono per
diversi anni. Si manifestano tipicamente sintomi dolorosi (4), riferiti a localizzazioni multiple e variabili, associati
a (2) sintomi di tipo gastrointestinale (nausea, vomito, dispepsia), della funzione sessuale o riproduttiva e di tipo
pseudo neutologici (afonia, pseudoparalisi). Combinati a volte il disturbo di panico e/o il disturbo depressivo
maggiore, l’abuso di farmaci analgesici o ansiolitici.

Non c’è una terapia farmacologica specifica, perché spesso il pz va direttamente dallo specialista; il pz ha bisogno
che lo specialista diventi rassicurante.

Il trattamento farmacologico
riguarda i concominanti
aspetti depressivi e d’ansia.
La psicoterapia è spesso
rifiutata. Un buon rapporto
medico- paziente può
consentire di mantenere il
disturbo in stato di discreto
compenso anche per lunghi
periodi.

 Disturbo
algico
Intendiamo, secondo DSM-
IV un quadro clinico caratterizzato da manifestazioni dolorose, di nature psicgnena, di intesa gravità da richiedere
l’attenzione del medico. Un quadro clinico peculiare è dato dalla “glossidinia” o dindrome della bocca che brucia.
Il disturbo algico può essere associato a sintomi depressivi, a disturbi d’ansia a disturbi correlati all’uso di
oppiacci e benzodiazepine.

 Disturbo somatoforme indifferenziato

vi sono incluse tutte le forme cliniche con sintomi fisici inspiegabili sulla base di reperti organici non dimostrabili
o di noti meccanismi fisiopatologici che non soddisfano i criteri per altri disturbi somatoformi.

Insorge soprattutto nelle donne di scarso livello socio-economico con molteplici fastidi (turbe intestinali,,
affaticamento etc.)
Tali disturbi (sintomi funzionali multipli e cronici) vengono spesso riferiti come debolezza o stanchezza e non
configurano una vera condizione psicopatologica né un autentico disturbo somatoforme. Si tratta di un vero e
proprio mezzo incoscio per comunicare i propri disagi in maniera non verbale.

 Disturbo di conversione o disturbo da sintomi neurologici funzionali

Consiste nella manifestazione di sintomi pseudoneurologici, non intenzionali, che vanno da gravi forme
pseudoconvulsive ai deficit sensoriali (perdita della sensibilità tattile o al dolore, sordità) e/o motori localizzati
(alterazioni dell’equilibrio, della coordinazione, paralisi localizzata,) ai deficit visivi (cecità) o alle pseudoafasie.

Nei disturbi somatoformi nel DSMV abbiamo il disturbo da sintomi somatici che comprende disturbo da
somatizzazione, disturbo algico e disturbo somatoforme infifferenziato.

Accanto ai disturbi somatoformi nel DSM-IV c’era la dismorfofobia, oggi studiato insieme al DOC per questi
rituali ossessivi compulsivi, di pensare di avere un difetto fisico, da richiedere un intervento comportamentale
importante. E poi abbiamo l’ipocondria a cui è stato cambiato il nome, che oggi viene chiamato disturbo da ansia
di malattia e il disturbo da conversione che è un disturbo caratterizzato da sintomi neurologici funzionali; i
sintomi non sono intenzionali e non sono attribuibili ad una condizione medica o neurologica l’esame obiettivo
che possiamo fare non fornisce elementi utili per poter effettuare una diagnosi medica o neurologica. Per cui vi è
una discrepanza tra il sintomo manifestato e da quanto si ci aspetterebbe dall’esame obiettivo che spiegherebbe
una diagnosi grave.

Es. nel caso di cecità ci aspetteremmo di vedere una lesione al nervo ottico, o in caso di sordità una lesione al
nervo acustico, o uno schiacciamento a carico del nervo sciatico, però non si trova nulla di tutto ciò.

Le caratteristiche sintomatologiche sono incompatibili o discrepanti da quanto ci aspetteremmo da una valutazione

diagnostica strumentale per spiegare una grave malattia neurologica o medica.

Si dice convertire perché ha il significato psicopatologico di trasformare inconsapevolmente un disagio emotivo

dovuto ad un conflitto intrapsichico in un sintomo somatoforme (che si esprime nel corpo).

La produzione del sintomo non è intenzionale e non è sottoposta alla volotà del sogg.

 Qual è la diff. Tra un disturbo somatoforme tipo da somatizzazione da un disturbo di conversione dato
che il nucleo psicopatologico è diverso?
 Il disturbo somatoforme si esprime più a livello fisico mentre quello di conversione si esprime a livello di
una presunta base neurologica, che potrebbe essere quello di un circuito implicato nella vista o nell’udito.

Siamo sempre di fronte ad un disturbo somatoforme, però mentre nel disturbo somatoforme quello che viene
espresso sono le lamentele fisiche, quindi i sintomi somatici di vario tipo (nausea vomito, dolore nel ciclo
mestruale) nel disturbo da conversione quello che prevale sono i sintomi neurologici funzionali (paralisi isterica,
cecità isterica, sordità, grave afonia) tutta quella ampia gamma di manifestazioni pseudoneurologiche con deficit
sensoriali senza altri sintomi somatici, e comunque le indagini strumentali e l’esame obiettivo devono mettere in
evidenza la forte discrepanza tra il sintomo che sembra il risultato di una malattia neurologica importante e la
mancanza di una malattia neurologica importante.

Queste crisi neurofunzionali di conversioni erano molto note in passato, sia perché erano molto più frequenti sia
per la mancanza di farmacologia adeguata, sia per il valore storico letterale, che i nostri padri della medicina
hanno descritto.

La “grande crisi isterica” fu descritta da Charcot all’inizio del secolo scorso descritta in cinque fasi successive:

1) Prodromica (aura isterica)

2) Epilettoide (con arresto del respiro e convulsioni generalizzate) si capisce che non è una crisi epilettica
vera e propria perché mescolata alla fase successiva
3) Contorsionistica (movimenti grossolani accompagnati da grida, non è il classico urlo dell’epilettico
4) Fase di trancee (il paziente mima scene violente ed erotiche). c’è una sorta di obnubilamento della
coscienza.
5) Fase terminale (recupero dello stato normale di coscienza)

Si tratta di un disturbo he insorge nell’adolescenza e nella prima età adulta ed ha un decorso episodico ricorrente,
il trattamento prevede le stesse considerazioni fatte per il disturbo di somatizzazione, quindi la presa in carico del
soggetto, l’aderenza al sentirsi preso in carico è fondamentale. Sembra essere più frequente nelle donne, per
questo la sua natura isterica.

Oggi sono molto rare nella società occidentale, spesso vengono descritte come forme incomplete, vi potrebbe
essere solo la fase contorsionistica, o epilettoide, ma sono sempre più rare. Molto spesso alla presenza di sintomi
pseudoneurologici si affianca il sintomo della Belle indifference.

Belle indifference consiste nella mancanza di preoccupazione e partecipazione emotiva rispetto alla natura del
sintomo e alle sue eventuali complicazioni. (per es. io verbalizzo mal di testa ma lo faccio in maniera
inconsistente, oppure un sintomo importante ma non gli do nessuna partecipazione emotiva, quindi questo
atteggiamento di scarsa partecipazione emotiva rispetto al sintomo). Questa è un’altra caratteristica del disturbo da
conversione.

 Ipocondria (disturbo da ansia si malattia DSM-V)

Caratterizzato dalla preoccupazione eccessiva o immotivata di un soggetto di avere o di contrarre una grave
malattia e dalla presenza di un corredo di sintomi somatoformi che sostengono tale timore. Chiaramente anche se
sono presenti dei sintomi somatici che possiamo ricondurre ad una condizione medica questa preoccupazione è
chiaramente eccessiva e sproporzionata.

L’ipocondria confina da un lato con i disturbi fobici (patofobia) e dall’altro con il disturbo delirante di tipo
somatico, in una prima fase in realtà il sogg. perde la consapevolezza di malattia, nel senso che quando ancora il
sogg. presenta la paura ma si focalizza solo su un disturbo fobico, parliamo di patofobia, in tali condizioni il sogg.
presenta delle condotte di evitamento, evita di sottoporsi a visite o controlli medici, o evita di entrare in ospedale
perché ha paura di contrarre una malattia, oppure il sogg. può avere dei comportamenti eccessivi di controllo,
ovvero il pz controlla sempre il proprio corpo per verificare la presenza di malattie.

L’individuo presenta continuativamete un elevato grado di ansia relativa alla sua salute e si allarma facilmente
ogni volta che sperimenta un sintomo somatico, allora in questo caso è possibile che il pz aumenti questa paura
ingiustificata che persiste nonostante le rassicurazioni del medico, quindi nonostante il medico gli dica che non ha
nulla; però può succedere che nei casi gravi, in cui questa preoccupazione per la malattia somatica diventa
esagerata, a quel punto possiamo diagnosticare un disturbo delirante di tipo somatico: perché la preoccupazione
diviene una convinzione erronea e non più criticabile nel caso in cui parliamo di disturbo delirante.

Quindi da un lato c’è questa ruminazione da parte del sogg. con eventualmente dei rituali di controllo, e andare dal
medico per cercare frequenti rassicurazioni. Però c’è un momento in cui questa ipocondria può diventare un
disturbo delirante di tipo somatico, il sogg. perde la consapevolezza, la capacità di giudizio e di critica.

Per fare diagnosi di ipocondria e non essere un momento transitorio della nostra vita che può succedere a tutti noi
per momenti di allerta, è richiesta una preoccupazione eccessiva e una compromissione del funzionamento non
inferiore ai 6 mesi.

Il trattamento prevede l’utilizzo delle benzamidi, cicli di benzodiazepine a basso dosaggio; alcuni soggetti
rispondono agli antidepressivi SSRI. Anche l’utilizzo degli antidepressivi funziona bene perché alla base di queste
lamentele, vi è sempre una fragilità emotiva, una depressione sottosoglia, un senso di inadeguatezza, di disistima.

Sul piano psicoterapico è abbastanza comune che i sintomi di questi pazienti siano piuttosto resistenti al
trattamento, perché in questi pazienti che esprimono un malessere corporeo non c’è consapevolezza, soprattutto in
una fase iniziale che si tratta di un disturbo psichico, ed ecco che il sogg non vuole riconoscere l’importanza
dell’intervento dello specialista (terapeuta, psicologo, psichiatra). Spesso chiede una terapia di supporto dal
medico di famiglia, da medici di medicina interna, cioè da persone che possano togliere e fargli superare queste
preoccupazioni, rassicurandolo che l’spetto fisico non è determinante.

Alla base del piano psicoterapico è importante un buon rapporto medico pz che ci aiuta a farlo sentire preso in
carico, quindi lavorare sulla fiducia del pz, sulla sua presa in carico e fargli riconoscere, a poco a poco, che il
malessere fisico anche se non è supportato da una base organica è altrettanto importante perché implica un
malessere psicologico, che è allo stesso livello di un malessere fisico.

Decorso e prognosi dei disturbi somatoformi.

Il decorso di tutti questi disturbi è generalmente cronico, con un andamento costante o fluttuante. Es. per il
disturbo di conversione e per il disturbo somatoforme di altro tipo si tratta di disturbi che tendono alla
cronicizzazione con periodi più o meno importanti di remissioni, secondo la propria resilienza, cioè la capacità di
rispondere in maniera elevata agli stressor.

Se l’insorgenza è acuta la prognosi è migliore, se, invece, il processo è cronico la prognosi è sfavorevole. Se
l’insorgenza è cronica, ovvero il disturbo inizia in maniera subdola, sottosoglia, con una sintomatologia più
sfumata, la prognosi è sfavorevole perché la patologia tende a cronicizzare.

La prognosi dipende anche dai tratti personologici del sogg. o affettivi che spesso dipendono dal tenore di vita.

Questi pazienti rischiano danni iatrogeni per medicazioni continue o automedicazioni, nonché un mancato
riconoscimento di eventuali reali disturbi. I sogg. tendono ad usare farmaci in maniera impropria, io mi sento
esaurita, ansiosa, ho paura, allora uso degli ansiolitici, che sono dei medicamenti maneggevoli, però non faccio
altro che implicare la diagnosi.

Oppure posso non notare il reale problemi che c’è sotto.

Ad esempio io per tutta la vita ho disturbi digestivi e prendo dei medicinali per attenuare, ma dopo tempo non
posso notare che questi disturbi digestivi possono essere segni di un tumore al duodeno e assumendo i farmaci
posso non notare questo campanello di allarme.

Queste persone non vanno sottovalutate più di tanto, saranno persone con la tendenza ad essere lamentose,
fastidiose, un pochino istrioniche, però periodicamente vanno attenzionate bene, periodicamente bisogna fare dei
controlli di checkup per vedere se sono nati con gli anni dei disturbi reali.
STRATEGIE RELAZIONALI CHE POSSIAMO ATTUARE DURANTE IL COLLOUIO CON IL PZ
SOMATICO.

- Instaurare una valida alleanza terapeutica basata inizialmente sulla comprensione

- Raccogliere un’accurata anamnesi
- Restituzione di una diagnosi medica con ipotesi di connessioni oggettive (guardi lei non ha niente di
organico questo però è importante perché facciamo capire al pz che noi gli crediamo, che c’è una
correlazione rispetto alla sintomatologia fisica, perché la nostra fragilità emotiva, il nostro umore che non
va bene viene espresso con un sintomo somatico, è il corpo che ti diche di non stare bene;)
- Questa restituzione va fatta con domande ben precise, conquistando la fiducia del pz. dobbiamo sempre
cercare di correlare sempre di più l’ipotesi funzionale, qundi somatica, di malattia psichica con un
eventuale connessione di diagnosi medica oggettiva ma che comunque non è molto importante è
sottosoglia ma che sicuramente più essere forte, può essere uno stimolo per la sintomatologia somatica
che il pz esprime.

CAP.5 DISTURBI DELL’ALIMENTAZIONE .

I quadri clinici conclamati più tipici dei disturbi del comportamento alimentare sono:

 Anoressia nervosa
 Bulimia nervosa.

Oltre a questi due disturbi, i disturbi dell’alimentazione oggi presentano anche il

 Bing- Eating- Disorder (BED)

 Bing eating disorder (Bed)

. Nel DSM-IV non aveva una autonomia diagnostica, ma rientrava nei riccorenti episodi di abbuffate che
potevamo trovare nell’anoressia o nelle diagnosi di obesità. Oggi a questo disturbo si da autonomia nosografica.

Il Bing Eating Disorder è caratterizzato da ricorrenti episodi di abbuffate in assenza di regolari condotte
compensatorie tipiche della bulimia nervosa in quantità sproporzionate almeno 2 volte a settimana. Queste
abbuffate non si correlano a condotte compensatorie tipiche della bulimia, che fa seguire alle abbuffate digiuno,
oppure usano diuretici, o vomito, proprio per compensare.

Nel BED non vi è questa compensazione, ecco che la persona tende ad aumentare di peso e quindi a presentare
obesità. Ricordiamo tutte quelle situazioni cliniche che possono accompagnare l’obesità, quali disturbi ostio-
articolari, diabete, disturbi cardio vascolari, così come i disturbi dell’umore; spesso con il BED abbiamo frequente
rapporto con i disturbi dell’umore.

Parliamo di persone depresse perché non accettano il loro aspetto fisico, o per il malessere generale che sentono
sia perché non trovano dei rimedi veri al disturbo stesso, perché in realtà non riconoscono il disturbo. Alla base di
un disturbo di alimentazione incontrollata abbiamo una situazione psicologica che non va bene, vi è un’alterazione
dell’immagine corporea che è il risultato di una fragilità emotiva, di un disturbo dell’umore, che porta il sogg. a
questi comportamenti di autolesionismo.

Il 30%/40% dei casi è di sesso maschile.

Terapia cognitivo- comportamentale. Chirurgia bariatrica (per l’obesità).

Caso clinico
Il nucleo psicopatologico è il rapporto patologico con il proprio corpo, con la propria identità, anche con la
propria sessualità. Quindi bisogna approfondire la storia della pz. è importante l’interesse longitudinale di questi
pz., se c’è un’associazione con la depressione, se c’è una statistica epidemiologica (il benessere sfrenato ci porta
ad essere sempre più fragili emotivamente), tante situazioni che riguardano la storia del pz ci aiutano a
comprendere e cercare di curare il più possibile.

 Anoressia nervosa
E’ un disturbo caratterizzato da una percezione alterata dell’immagine corporea, dalla paura patologica morbosa di
essere oberi, dal rifiuto di mantenere un peso corporeo ai minimi normali e, nelle donne, da anorrea. Nel sogg
anoressico vi è il rifiuto di mantenere un peso forma, ai limiti bassi, questo di vede con IMC (indice di massa
corporea); i sogg andranno sempre sotto il peso forma, perché quando si guarderà allo specchio continuerà a
vedersi grassa, dilatata, continua ad avere una percezione alterata della propria immagine; per cui continua a
perdere peso fino al raggiungimento di uno stato grave che può raggiungere lo stato cachettico cioè lo stato di
deperimento grave fino a fine vita. L’anoressia è più grave della bulimia, non tanto come disturbo in sé ma come
conseguenze.

Storia della malattia

Nel corso dei secoli abbiamo avuto diversi step:

- Inizialmente il termine fu introdotto nel 1873 da anorexya (greco) che inizialmente significava mancanza
di appetito, successivamente è stato attribuito un significato isterico al termine (non ho fame perché c’è
un disagio psicologico).
Questi concetti si svilupparono a Parigi e Londra, a fine ‘800 fu approfondito il nucleo psicopatologico
del disturbo, la componente isterica.
- Charcot, De Tourette, Janet, approfondirono gli studi.
- L’ipotesi fisiopatologica del disturbo iniziò successivamente quando si cercò di studiare l’ipofisi. Si vide
che nell’anoressia vi era uno scompenso della ghiandola ipofisaria, e si pensò che questo fosse il vero
problema del disturbo. Però questa tesi non ebbe tanta fortuna, fu riconosciuta per poco tempo.
- Nel 1930 si riprese l’interpretazione psicopatologica, nuovamente si diede importanza clinica e
nosografica come entità autonoma come un disturbo mentale dell’anoressia. Altri studiosi cercarono di
descrivere il disturbo cercando di focalizzarsi sui meccanismi psicopatologici che possono determinare l
patologia.
- Grazie alla descrizione di Crsp, Russell, dal 1968 nel DSM l’anoressia nervosa viene considerata una
categoria diagnostica autonoma, un disturbo dell’alimentazione autonomo. Cioè è un disturbo memtale
specifico che ha una sua specificità e comunque può essere molto grave, può dare un deperimento grave
fino ad uno stato cachettico che si può concludere con la morte.

Non dobbiamo sottovalutare la storia del pz, la sua età (prevale nell’età adolescenziale e nella prima età adulta), vi
è una maggiore diffusione nelle zone occidentali o occidentalizzate. È maggiormente incidente nel sesso
femminile, nei maschi prevale la focalizzazione sulla forma e sulla muscolatura, non tanto sul peso, ma prevale
l’aspetto legato alla forma e alla muscolatura per cui si sviluppa una vera e propria dipendenza all’attività fisica,
con l’uso di anabolizzanti, che possono favorire il modellamento della forma degli occhi. In questi casi si è parlato
di anoressia atletica.

Eziologia
Per quanto riguarda l’eziologia, possiamo dire che essa è multifattoriale: perché da un lato andiamo a considerare
la predisposizione al disturbo, dall’altro i fattori sociali. E’ più evidente nelle società più ricche.

I tassi di mortalità non sono da dimenticare, molti casi arrivano quando sono allo stato cachettico della malattia,
in questi casi è necessaria l’ospedalizzazione, il pz si deve reidratare.

Studi di genetica ancora da verificare, ci portano in questa direzione sul riscontro di questa suscettibilità ad
ammalarsi soprattutto nelle sorelle di pz e in gemelli monozigoti, quindi vi è una sorta di vulnerabilità genetica ad
ammalarsi, ovviamente anche fattori stressanti si latentizzano nella malattia.

Criteri diagnostici
- Rifiuto di mantenere il peso corporeo al di sopra o al peso minimo normale per età e statura. Secondo
l’IMC, possiamo defirire quello che è il valore medio rispetto alla statura e al peso del soggetto stesso.
 Nel caso dell’anoressia abbiamo il rifiuto di mantenere il peso corporeo al minimo normale, ma allo
stesso tempo vi è una paura immotivata di acquistare peso, questo è un’aspetto cognitivo importante.
- -intensa paura di prendere peso il sogg ha l’ideazione fobica di perdere peso, nonostante verifichi
costantemente che questo non succede. L’intensa paura di acquistare peso porta il soggetto a vivere in
maniera patologica il suo peso
- Alterazione del modo in cui il sogg vive il peso o la forma del corpo può assumere condotte di
restrizioni (evitare di mangiare, mette in atto una serie di comporamenti che evitano l’aumento di peso),
nel caso in cui dovessero sopraggiungere delle crisi di abbuffate, il sogg mette in atto delle condotte di
eliminazione (vomito, uso di diuretici, tutte quelle situazioni che fanno si che il sogg. possa eliminare la
quantità di cibo ingerita)
- Nelle donne amenorrea è facile che si alteri il ciclo mestruale, vedremo che ci sono delle condizioni
ormonali che portano all’alterazione del ciclo mestruale, fino all’amenorrea, niente più ciclo, è
un’amenorrea reversibile, perché legata alle condizioni ormonali secondarie al deperimento del sogg.
stesso.

Quadro clinico
Il sogg. oltre ad avere il problema legato alla difficoltà di assumere cibo e alla paura di assumere peso,
nonostante tenda ad essere sottopeso, la situazione a livello clinico peggiora, perché il sogg:

A. Va incontro ad una grave mal nutrizione con

B. Segni obiettivi: emaciazione, cute secca e pallida, unghie e capelli fragili, lanugo, ipertrofia ghiandole
salivari, edemi periferici, callosità o cicatrici nelle mani perché il sogg spesso utilizza le mani per
provocarsi il vomito
C. Segni comuni: bradicardia, ipotensione, bradipnea (riduzione atti respiratori), ipotermia (riduzione
temperatura corporea), intolleranza al freddo, disidratazione, poliuria
D. amenorrea

l’anoressia nervosa può essere lieve e transitoria, oppure grave e cronica. La preoccupazione per il peso
corporeo (anche in pazienti già magre, che sono la maggior parte) e la limitazione dell’assunsione di cibo possono
essere transitorie. Se invece la preoccupazione e l’ansia riguardo al peso successivamente aumentano sopravviene
il deperimento.

Il deperimento organico porta ad uno stato cachettico, fino alla morte. Questo deperimento è difficile da curare
perché il sogg. nega il disturbo.

La negazione del disturbo è una caratteristica rilevante. Le pazienti non si lamentano dell’anoressia o la perdita di
peso e di solito fanno molta resistenza, cioè mettono in atto un meccanismo di difesa della negazione. Le pazienti
sono assortite dai pensieri riguardanti il cibo: meditano a lungo su diete e calorie; accumulano, nascondono e
buttano via il cibo; collezionano ricette; preparano pasti elaborati per altre persone questo è un modo per negare
il disturbo.

Sono spesso sogg. manipolativi, mentendo sull’assunzione di cibo e sui comportamenti adottati di nascosto, come
l’induzione del vomito. Il 50% delle anoressiche presenta abbuffate seguite da vomito auto-indotto, e fa uso di
lassativi e diuretici. La pz mangia a tavola con la propria famiglia e poi va a vomitare tranquillamente. In questo
caso possiamo avere condotte di eliminazione dopo le abbuffate, con vomito, uso di diuretici e lassativi; oppure, il
restante 50%, possiamo avere una negazione delle pazienti, riducendo sempre di più l’assunzione del cibo. La
maggior parte per tenere sotto peso il proprio corpo svolge attività fisica eccessiva.

Le pazienti di solito perdono il loro interesse riguardo al sesso, vi è anche una fragilità emotiva, con commorbilità
con la depressione.

Questa fase adolescenziale che è una fase complicata della vita, nei sogg con disturbi alimentari, rappresenta
l’evento di vita che latentizza la malattia.
Criteri diagnostici

 Ricorrenti abbuffate, quindi questo bisogno di mangiare, di abbuffarsi, facendo un po’ di pasticci durante
l’abbuffata, è una quantità illimitata e devo persistere per oltre 3 mesi
 Abbiamo delle condotte compensatorie inappropriate per prevenire l’aumento di peso
 Le abbuffate e le condotte compensatorie si verificano almeno due volte a settimana
 Livello di autostima indebitamente influenzati dalla forma e dal peso corporeo
 L’alterazione non si manifesta esclusivamente nel corso di episodi di anoressia nervosa, ha una sua
autonomia nosografica

Le abbuffate, come detto, possono essere seguite da:

- condotte di eliminazione (vomito, diuretici, lassativi)

- Senza condotte di eliminazioni (digiuno, restrizioni fisiche)

La bulimia nervosa, colpisce principalmente giovani donne, costantemente preoccupate per il peso corporeo, e per
la propria figura, si tratta di persone che hanno di solito un peso normale. Il decorso è intermittente, abbiamo
oscillazioni con periodi di remissioni più o meno prolungate e di recidive, in particolare in occasioni stressanti.

Quadro clinico
Per certi aspetti si sovrappone a quello dell’anoressia. Nel caso in cui prevalgono le condotte di eliminazioni
avremo anche qui:

 Accessuali ingestioni di grosse quantità di cibo

 Stress o particolari stati d’animo
 Vomito
 Malessere ingravescente
 Oligoamenorrea
 Squilibri elettroliti
 Alterazioni ECG
 Lesioni dentarie
 Lesioni esofagee
 Callosità alle mani
 Paratiroidi aumentate di volume

Spesso non raggiungono stati gravi perché nella bulimica c’è sempre lo stato di abbuffate che evitano il grave
deperimento organico.

Il vomito autoindotto conduce a erosione dello smalto dei denti incisivi e a ipertrofia non dolorosa delle ghiandole
salivari. Occasionalmente si manifestano idrolettrolitici gravi, specialmente l’ipokaliemia. Molto raramente,
durante le abbuffate, lo stomaco o l’esofago possono presentare lesioni, portando a complicaze potenzialmente
letali. L’abuso a lungo termine di sciroppo di ipecacuana per indursi il vomito può causare una cardiomiopatia.

Esami da laboratorio
Il sogg. andando in contro alla denutrizione subisce una:

- diminuzione delle proteine plasmatiche

- anemia
- leucopenia e trombocitopenia
 - alterazione della funzionalità renale e pancreatica
- chetosi e chetonuria
- squilibri elettrolitici

Brain imaging
Al TC ed alla RMN si è osservato, in una percentule di pazienti colpite da anoressia, uno stato di atrofia cerebrale,
con ampliamento dei solchi corticali e dei ventricoli che varia in dipendenza dello stato di deperimento organico.
Sembra un tessuto nervoso di un sogg. in deperimento organico o di un sogg. demente.

Alterazioni endocrinologiche

Vi sono delle alterazioni ormonali che subisce il pz; la pz va incontro ad amnorrea con riduzione della libido.

 Asse ipotalamo-ipofisi-ovaio: iminuzioni dei livelli urinari e plasmatici di estrogeni, gonadotropine (FSH,
LH)
 ASSE IPOTALAMO-IPOFISI-TIROIDE: riduzione lieve della tiroxina (t4) e marcata della
triiodotironina (T3)
 Asse ipotalamo- ipofisi- surrene: aumento mattutino del cortisolo (ormone dello stress)ù

Disturbi psichiatrici associati

Spesso le pz. sentono il bisogno di un’affettività forte, di calore affettivo

a. Disturbo di personalità ossessivo compulsivo, mettono in atto dei rituali di controllo (controllo del
peso), ideazione ossessiva del peso, idea continua intrusiva e pervasiva che possono... se cronicizzati
possono portare ad un disturbo ossessivo compulsivo vero e proprio.
b. Disturbo ossessivo- compulsivo mettere in atto una serie di rituali che evitano il controllo adeguato del
cibo e del suo peso, ed è in questa fase che da una fase compulsiva consapevole, il sogg. passa ad una
fase delirante, perde l’esame di realtà e può arrivare all’exitus (morte) fino al ricovero in medicina
generale, dedicata alla reidratazione.
c. Disturbo di personalità evitante, evitano le situazioni dove non si sentono adeguate di prendere
decisioni, c’è un sottofondo di disistima, di senso di inadeguatezza
d. Disturbo di personalità dipendente

 Bulimia
3

È un disturbo meno grave rispetto all’anoressia, perché il sogg. va incontro a delle abbuffate, quindi il sogg. non
arriva mai a quel deperimento dell’anoressia. Anche qui abbiamo quei comportamenti ossessivi, vi è l’idea di
mangiare, non riesce ad essere controllato e neutralizzato in maniera sana.

È un disturbo caratterizzato da episodi ricorrenti (almeno due volte a settimana) di abbuffate compulsive durante
le quali il pz consuma grandi quantità di cibo e si sente incapace di smettere di mangiare, seguite da sforzi
compensatori incongrui per evitare l’aumento di peso, come il vomito autoindotto, l’abuso di diuretici o lassativi,
l’esercizio fisico eccessivo oppure i digiuni.

Il termine “bulimia” deriva dal greco bulimia composto di “bousbue” e “limosofame” quindi fame da bue.
Epidemiologia
 Progressivo aumento (dal 1980 è stata conferita autonomia nosografica rispetto all’anoressia nervosa)
 Riguarda prevalentemente il sesso femminile (1-3%, sino al 5% nelle giovani donne)
 Età di esordio: 20 ani (18-24 anni)

Nella popolazione prevale con un rapporto di 9:1 nei confronti della popolazione maschile. Si tratta di sogg. molto
giovani perché si tratta di un momento di passaggio, dove il sogg. vive il passaggio tra l’adolescenza e la prima
età adulta

Criteri diagnostici

 Ricorrenti abbuffate, quindi questo bisogno di mangiare, di abbuffarsi, facendo un po’ di pasticci durante
l’abbuffata, è una quantità illimitata e devo persistere per oltre 3 mesi
 Abbiamo delle condotte compensatorie inappropriate per prevenire l’aumento di peso
 Le abbuffate e le condotte compensatorie si verificano almeno due volte a settimana
 Livello di autostima indebitamente influenzati dalla forma e dal peso corporeo
 L’alterazione non si manifesta esclusivamente nel corso di episodi di anoressia nervosa, ha una sua
autonomia nosografica

Le abbuffate, come detto, possono essere seguite da:

- condotte di eliminazione (vomito, diuretici, lassativi)

- Senza condotte di eliminazioni (digiuno, restrizioni fisiche)

La bulimia nervosa, colpisce principalmente giovani donne, costantemente preoccupate per il peso corporeo, e per
la propria figura, si tratta di persone che hanno di solito un peso normale. Il decorso è intermittente, abbiamo
oscillazioni con periodi di remissioni più o meno prolungate e di recidive, in particolare in occasioni stressanti.

Quadro clinico
Per certi aspetti si sovrappone a quello dell’anoressia. Nel caso in cui prevalgono le condotte di eliminazioni
avremo anche qui:

 Accessuali ingestioni di grosse quantità di cibo

 Stress o particolari stati d’animo
 Vomito
 Malessere ingravescente
 Oligoamenorrea
 Squilibri elettroliti
 Alterazioni ECG
 Lesioni dentarie
 Lesioni esofagee
 Callosità alle mani
 Paratiroidi aumentate di volume

Spesso non raggiungono stati gravi perché nella bulimica c’è sempre lo stato di abbuffate che evitano il grave
deperimento organico.
Il vomito autoindotto conduce a erosione dello smalto dei denti incisivi e a ipertrofia non dolorosa delle ghiandole
salivari. Occasionalmente si manifestano idrolettrolitici gravi, specialmente l’ipokaliemia. Molto raramente,
durante le abbuffate, lo stomaco o l’esofago possono presentare lesioni, portando a complicaze potenzialmente
letali. L’abuso a lungo termine di sciroppo di ipecacuana per indursi il vomito può causare una cardiomiopatia.
Gli effetti tossici che possono lateintizzarsi dal disturbo sno molteplici.

Le pz con bulimia nervosa rendono ad avere maggiore consapevolezza, rimorsi o sensi di colpa per i propri
comportamenti rispetto a quelle con anoressia e hanno più probabvilità di ammettere le proprie preoccupazioni in
un colloquio con un medico che vada a loro genio. Quindi mantengono l’esame di realtà, a differenza delle
anoressiche, che eliminano il problema. Le bulimiche tendono ad aprirsi di più. Sono inosltre meno introverse e
più inclini ai comportamenti impulsivi, all’abuso di sostanze e alcol e alla depressione conclamata.

Rispetto all’anoressica che nega il trattamento, la bulimica ha un’affettività espressa, esprime impulsività, rimorsi,
sensi di colpa, tende ad entrare in sintonia con il terapeuta; è possibile iniziare un trattamento, però allo stesso
tempo è incline ad atteggiamenti legati alla tossicodipendenza, abuso di alcol, depressione.

Se l’anoressica tende a mantenere questo stato fobico costante, notevole per la forma fisica, la bulimica invece è
più impulsiva, si manifesta di più e si latentizza in maniera più evidente altre patologie in comorbilità.

Ipotesi eziopatogeniche

Nell’noressica prevalgono le caratteristiche del cluster C (evitante, ossessivo compulsivo)

Nella bulimica invece il cluster B, instabilità emotiva, quasi un quadro simile a quello borderline.

Dipendenza psicologica da sostanze con condotta di

Terapia
 Ricovero solo se necessario, se si raggiunge uno stato di deperimento organico che va trattato con
l’ospedalizzazione.
 Antidepressivi serotorinergici 8SSRI)
 Antidepressivi triciclici (che sono antidepressivi di tipo noradrinergico)
 Stabilizzanti dell’umore, i farmaci che nascono come antiepilettici che servono a ridurre l’ipereccitabilità
della conduzione elettrica cerebrale.
 Terapia di tipo cognitivo- comportamentale
 Terapia di gruppo, lavorare sull’idealizzazione per poi trovare nuove strategie di comportamento.
 Terapia della famiglia, è una patologia che si sviluppa all’interno di un nucleo familiare disfunzionale,
patologico,

I due approcci al trattamento sono due:

 Psicoterapia viene di solito condotta in circa 15/20 sedute individuali per 4/6 mesi e sembra avere
benefici a breve e a lungo termine
 Uso di antidepressivi possono giovare anche in assenza di depressione, ma la psicoterapia ha risultati
migliori

L’associazione delle due terapie è superiore a ciascuno dei due metodi da solo

Poiché il trattamento richiede perizia ed esperienza è consigliabile uno specifico.

CAP. 6 DISTURBI DELL’UMORE__________________

  Disturbi depressivi e disturbi bipolari
Si tratta di quadri clinici di alterazioni dell’umore e dei livelli di energia dell’individuo, che devono essere visti
come espressione di una maggiore sensibilità/vulnerabilità del soggetto rispetto ad eventi/situazioni che
determinerebbero in chiunque oscillazioni dello stato affettivo, ma che in tali sogg predisposti determinano
oscillazioni troppo intense quanto a numero di sintomi e durata complessiva, al punto da compromettere il
funzionamento dell’individuo.

Questi disturbi si manifestano in quei sogg che presentano già una vulnerabilità, è chiaro che tutti possiamo avere
delle oscillazioni dell’umore, però non sempre queste oscillazioni raggiungono dei quadri clinici di alterazione
dell’umore conclamati, propri da diagnosi di disturbo dell’umore.

Questa maggiore vulnerabilità ha una base eredo-costituzionale con conseguente alterazione dei meccanismi
cerebrali che regolano il tono dell’umore.

DISTURBI AFFETTIVI
 PROSPETTIVA TRASVERSALE: come si presenta il pz adesso (episodio) in questo caso se abbiamo la
nostra osservazione, un sogg. con crisi di pianto, insonnia, difficoltà attentive, non vuole mangiare, però
nel qui ed hora parliamo di episodio depressivo maggiore
 PROSPETTIVA LONGITUDINALE: percorso procedurale, guardiamo la storia del pz, vediamo quanti
episodi ci sono stati nella storia del pz, se abbiamo avuto solo episodi maniacali, vediamo quali episodi ci
sono stati.

EPISODIO DEPRESSIVO MAGGIORE (rivedere circa 1h 16 minuti)

A. Cinque (o più) dei seguenti sintomi sono stati contemporaneamente presenti durante un periodo di 2
settimane e rappresentano un cambiamento rispetto al precedente livello di funzionamento cioè i sintomi
del funzionamento normale; almeno uno dei sintomi 1 e 2
1) Umore depresso per la maggior parte del giorno. Nei bambini e negli adolescenti l’umore può essere
irritabile.
2) Marcata diminuzione di interesse o piacere per tutte o quasi tutte le attività
3) Significativa perdita di peso o aumento (per es. un cambiamento superiore al 5% del peso corporeo in
un mese) oppure diminuzione o aumento dell’appetito

Nota nei bambini considerare l’incapacità di raggiungere i normali livelli ponderali. Quindi il fattore
peso non va preso in considerazione, perché un bambino può essere sottopeso a prescindere, quindi
non è un dato oggettivo
4) Insonnia o ipersonnia
5) Agitazione o rallentamento psicomotorio,
6) Mancanza di energie o facile faticabilità
7) Sentimenti autosvalutazione o colpa eccessivi o inappropriati (che possono essere deliranti); nei deliri
vedremo che ci sono deliri di colpa, di persecuzione, di negazione, di influenzamento, nel caso in cui
il sogg è molto depresso, grave, può presentare dei deliri di colpa e di rovina cioè delle idee eccessive
di colpa che possono diventare deliranti, il sogg è convinto di essere stato la rovina della propria
famiglia e nello stesso tempo si stente in colpa, quindi potrebbe mettere in atto, oltre pensieri
ricorrenti di morte, dei tentativi di suicidio, con la progettualizzazione dell’atto, che potrebbe
diventare suicidio allargato, il sogg che mette in atto omicidio dei familiari, perché li vuole salvare da
questa rovina che lui ha determinato e poi si toglie la vita, così c’è un effetto salvifico per la famiglia
e poi il togliersi la vita ha un’azione liberatoria; finisce la rovina che avrebbe potuto allargarsi e
avrebbe potuto toccare anche altri. La condizione delirante quindi, si può vedere, che è eccessivo. Il
 sogg. perde l’esame di realtà, ma mantiene l’idea eccessiva che l’idea delirante sia vera, nonostante ci
siano prove inconfutabili che questa ideazione non può essere reale.
8) Ridotta capacità di pensare o di concentrarsi, o indecisione, con disturbi della memoria, allungamento
dei tempi di reazione, il pz è rallentato nel piano psichico, questa mancanza di energia che è anche
psichica, quindi problemi di memoria... questi sintomi potrebbero, se presenti in un sogg anziano,
farci pensare ad un disturbo cognitivo, ad una demenza come facciamo quindi una diagnosi
differenziale? Vedere se l’uso di antidepressivi nell’anziano, permette un miglioramento nella
patologia, quindi prevale la componente affettiva, anziché la componente cognitiva che magari verrà
fuori in una diagnosi successiva. Quindi in una prima fase il sogg. migliora l’umore, ma se siamo
davanti un problema cognitivo anche in una fase successiva si vedranno i risultati.
9) Pensieri ricorrenti di morte (non solo paura di morire)

CRITERI DIAGNOSTICI

 B. i sintomi non soddisfano i criteri per un episodio misto (episodio che ha caratteristiche depressive e
ipomaniacali)
 Decorso naturale se non viene trattato: da quattro mesi a due anni
 C. i sintomi causano disagio clinicamente significativo o compromissione del funzionamento sociale,
lavorativo o di altre aree importanti
 D. i sintomi non sono dovuti agli effetti fisiologici diretti di una sostanza o di una condizione medica
generale

(i punti C e D sono i più importanti)

DEPRESSIONE NEI BAMBINI E NEGLI ADOLECENTI

La depressione nei bambini, gli studiosi, l’hanno collegata alla separazione dalla figura di attaccamento,
separazione dei genitori, morte trascuratezza). Spitz parla di depressione analitica, mancanza di appoggio sulla
madre, mancanza di calore materno, quindi bambini inerti, inespressivi, isolati, indifferenti a quando li circonda.
La depressione dei bambini è molto collegata alla difficoltà di un’affettività sana da parte delle figure di
accudimento.

Questa situazione di impotenza che il bambino vive, diventa sempre di più una frustrazione intollerabile che
determina un vissuto depressivo, quindi da un lato la depressione subentra nella perdita dell’autostima collegata
alle difficoltà nell’apprendere e agli insuccessi scolastici, disturbi dell’apprendimento e anche a manifestazioni
ansiose, gravi disturbi del comportamento opposti a delinquenziali. Quindi questa frustrazione diventa un vissuto
depressivo.

Da un lato abbiamo questo alimentarsi della scarsa autostima con insuccessi scolastici, che spesso si collegano ad
atteggiamenti delinquenziali, disturbi della condotta, quindi ad atteggiamenti oppositivi.

Caratteristiche cliniche
Negli adolescenti sono gli stessi criteri dell’adulto.

- Stessi criteri previsti per la depressione dell’adulto

- In aggiunta si osserva regressione a stadi precedentemente con perdita di abilità acquisite con lo sviluppo.
Nel caso di un bambino la regressione si mantiene perché siamo in una fase di sviluppo neuronale, quindi
con la depressione avremo anche una regressione con la perdita di abilità acquisite nello sviluppo.
CORRELATI BIOLOGICI

Nella fase depressiva:

STUDI NEURORADIOLOGICI

 Può trasmettersi in tutto

l’emisfero in alcune
condizioni maniacali
 Ridotto flusso cerebrale,
quindi nonostante il
coinvolgimento di alcuni
neurotrasmettitori, gli studi
ci dicono che c’è
un’alterazione neurologico

CARATTERISTICHE CLINICHE NEI BAMBINI

Spesso sono gli i nsegnanti i primi a notare i sintomi:

 tristezza, scarso rendimento scolastico, tendenza ad isolarsi, sogni ad occhi aperti.

 Umore depresso, anedonia, noia, disturbi del sonno, disturbi del comportamento alimentare,
rallentamento eloquio, dacile affacabilità
 Cefalea irritabilità, disistima
Negli adolescenti i disturbi di apprendimento e l’inibizione intellettiva sembrano però essere i principali fattori
che consentono di individuare la depressione in età evolutiva. È più complicato nell’adolescente, perché siamo di
fronte ad una tempesta emotiva, che coinvolge il sogg. in maniera forte e potrebbe essere un momento fisiologico
del sogg.

Oltre ad una tempesta emotiva, se si tratta di una vera e propria depressione, dobbiamo stare molto attenti, non
dobbiamo dimenticare i comportamenti suicidari, la sintomatologia della depressione adolescenziale sono:

- La disforia umorale, sbalzi frequenti e reazioni aggressive verso le figure che rappresentano le autorità;
nelle ragazze ad esempi può essere la sindrome pre-mestruale
- Sviluppo cognitivo perdita di abilità acquisite
- Perdita di peso
- Abuso di alcol e droghe spesso usate come auto-medicamento per soffocare questo umore basso
- Scarso rendimento scolastico, irritabilità,
- Fino ad arrivare a comportamenti autolesionistici

Mentre nel bambino la depressione può essere mascherata da disturbi dell’apprendimento, nell’adolescente può
essere mascherata dalla tempesta emotiva, questo è da attenzionare perché può portare ad una sottovalutazione
degli atteggiamenti autolesionistici del sogg.

14/04/2020

COMORBIDITA’
Spesso la depressione si associa ad altri disturbi:

 Nei bimbi e negli adolescenti la depressione si associa ad altri disturbi psichiatrici quali disturbo di abuso
e dipendenza di sostanze, disturbi del comportamento alimentare, disturbi di personalità.
  La presenza di depressione nel bambino aumenta di 100 volte la possibilità di sviluppare un altro disturbo
psichiatrico; in questo caso tra quelli più evidenti possiamo avere:

- Disturbo della condotta ed oppositivo 3,5-9,5 volte più frequente

- Il 20%-50% presenta doppia diagnosi
- Distimia è predittiva di episodio depressivo maggiore del bimbo e successivo bipolare
- DOC, predittivo di depressione persistente a breve termine

La sintomatologia ansiosa, ovvero la componente ansiosa, si correla bene con la depressione, con i disturbi
dell’umore.

Come si può vedere il DOC, il disturbo oppositivo provocatorio nel bambino, quindi dove c’è questa iper-
eccitabilità a livello neurotrasmettitoriale e anche a livello comportamentale, con una condizione di allerta di
comprensione che è presente nel temperamento dell’individuo stesso

È facile con i disturbi dell’umore lavorare su una doppia diagnosi:

con abuso di sostanze che spesso diventano una forma di automedicamento, una sorta di terapia allo stato di ansia
con i disturbi dell’alimentazione e i disturbi di personalità ed eventualmente con qualche disturbo d’ansia, il DOC
(anche se con il DSM-V è stato tolto dai disturbi d’ansia, in ogni caso rientra in quei disturbi in cui la componente
ansiosa alimenta il disturbo).

DIAGNOSI
Nel caso del bambino è fondamentale intervistarlo lontano dai genitori, questo perché:

- I genitori possono sottovalutare la sintomatologia, perché la vivono come il loro fallimento che si
latentizza, che esprime questa situazione di disagio da parte del bambino
- I bambini amplificano la sintomatologia come modalità di espressione, come richiesta d’aiuto, come
un’espressione un po’ esagerata, un po’ dimostrativa verso le figure di accudimento

Quindi è importante che vi sia un’intervista separata e poi successivamente insieme.

Per quanto riguarda gli adolescenti:

- La sintomatologia viene descritta dettagliatamente

Per quanto riguarda il disturbo depressivo maggiore si caratterizza per la presenza di un solo o più
episodi depressivi maggiori nella vita del paziente, senza una storia di episodi ipomaniacali o
maniacali (in questo caso bipolare).
Es. immaginiamo due pz che hanno due quadri diagnostici uguali, ma nel qui et hora se vediamo che un pz ha
manifestato solo episodi depressivi maggiori, quindi è depresso e se chiediamo da quanto tempo soffre di
questa depressione e lui dice che periodicamente ha avuto delle fasi depressive, però periodicamente queste
fasi si superavano, quindi in questo caso facciamo diagnosi di disturbo depressivo maggiore.

Se invece abbiamo un pz, che possiamo anche vedere in una fase depressiva o in una fase euforica, ma nella
sua storia anche se ci sono stati episodi depressivi, ma sono stat5i presenti anche episodi maniacali o
ipomaniacali  parliamo di disturbi bipolare, può anche essere che non ha ancora sofferto di episodi
depressivi, ma prima o poi succederà

PATOGENESI, DECORSO, PROGNOSI

Il disturbo depressivo tende a cronicizzare: più è precoce la diagnosi più è presente il periodo infantile, più poi
si creerà un continuum nell’età adulta. Alla patogenesi concorrono il: carico genetico, eventi avversi, clima
familiare.
 Possiamo distinguere una depressione endogena da una depressione esogena (reattiva, psicogena)

 La prima è una depressione che nasce dentro di noi sulla base di fattori primari, quali carico genetico, la
familiarità l’ereditarietà; abbiamo un temperamento tendenzialmente depressivo, c’è questa vulnerabilità di
base a vivere le fasi depressive della vita. Una depressine che nasce dentro l’individuo.
 La seconda nasce come risposta ad eventi di vita stressanti (lutto, abbandono, eventi di vita stressanti, cambio
di casa, pensionamento, un elenco di motivi che possono diventare causa di depressione, di fragilità emotiva
che porta alla depressione), si potrebbe parlare anche di disturbi dell’adattamento, in risposta ad una situazione
che in ogni modo è stata determinante per il nostro stato morale.

Questa classificazione non viene più molto considerata dal DSM-V.

TERAPIA
Bisogna distinguere

 Farmacologia:
1. SSRI (inibitori selettivi del reputake della serotonina)
2. Triciclici:( neurotrasmettitore coinvolto  noradrenalina) di seconda scelta, minore efficacia e
maggiori effetti collaterali, sono di prima scelta in caso di associazione ad ADHD
3. Depressione resistenti, possiile associazione con litio
4. IMAO (inibitori delle monoamminoossidasi) in caso di depressioni atipiche e nelle forme
associate a fobia sociale e disturbi del comportamento
5. In Italia diffuso l’uso della Fluvoxamina (durirox) e della Venlafaxina (efecor- inibitore selettivo
della ricaptazione della serotonina e noradrenalina (SNRI))
 Psicoterapia:
 Terapia cognitivo comportamentale perché oggi nella malattia depressiva dobbiamo considerare
sia componenti cognitive che componenti affettive; quindi una terapia del genere aiuta a sciogliere
dei nodi, dei contenuti mentali che noi diamo per scontati ma che in realtà si possono anche
alleggerire di significato, ci fanno riflettere in un certo modo, e quindi automaticamente il
comportamento cambia.
Può essere utile la stesura di un diario in cui si segnano le esperienze di cui si vuole discutere, e
poi questa terapia permette di identificare quelli che sono i pensieri di tipo depressivo, di
individuare gli errori cognitivi, le convinzioni implicite (per es. se la mia amica ha litigato con me
e dice che non mi vuole più parlare, io cosa faccio, resto in questa situazione, visto che in passato
è successo così convinzione implicita) oppure comincio a sostituire questa convinzione implicita e
cerco di pensare che la mia amica si trova in una condizione diversa, quindi mi metto n una
condizione più realistica, più adattiva, creo una situazione di resilienza, di apertura rispetto alla
situazione che mi ha creato frustrazione, depressione.)
Man mano che il lavoro sulle distorsioni cognitive e sulla sostituzione delle convinzioni più
realistica ingrana, io mi sento meglio, quindi vuol dire che sto acquisendo delle capacità nuove di
adattamento, di resilienza.
 Terapia della famiglia abbiamo visto che i disturbi si sviluppano in un nucleo familiare ….
Quindi è fondamentale per un percorso di guarigione o di prognosi migliore della terapia stessa.
La terapia consiste nel: ristabilire i ruoli e migliorare il dialogo perché la famiglia è un sistema
circolare dove la cosa più importante è creare una comunicazione circolare.
  DISTURBO DEPRESSIVO PERSISTENTE – DISISTIMA
Disturbo unipolare con caratteristiche di conicità.
Alla depressione si associa una situazione di allerta. La distimia prima si chiamava Nevrosi depressiva. È un
disturbo depressivo persistente con caratteristiche di cronicità perché deve durare almeno 2 anni
A. Umore depressivo per la maggior parte del giorno, per almeno due anni. Nei bambini e negli adolescenti
l’umore può essere irritabile, e la durata deve essere di almeno 1 anno.
B. Presenza, quando depresso, di due (o più) dei seguenti sintomi: 1) scarso appetito o iperfagia; 2) insonnia
o ipersonnia; 3) scarsa energia o astenia; 4) bassa autostima; 5) difficoltà di concentrazione o nel prendere
decisioni; 6) sentimenti di separazione
C. Durante i 2 anni di malattia (1 anno nei bambini e negli adolescenti) la persona on è mai stata priva dei
sintomi di cui ai Criteri A e B per più di 2 mesi alla volta.
D. Durante i primi due anni (1 nei bambini e adolescenti) non è stato presente nessun episodio depressivo
maggiore; inoltre, dopo i primi 2 anni di disturbo distimico possono esserci episodi sovrapposti di
disturbo depressivo maggiore; in questo caso vengono poste entrambe le diagnosi
E. Non è mai stato presente un episodio maniacale, misto o ipomaniacale
F. La malattia non si manifesta esclusivamente durante il corso di un disturbo psicotico cronico, come
Schizofrenia o disturbo delirante;
G. I sintomi non sono dovuti agli effetti fisiologici diretti di una sostanza o di una condizione medica
generale
H. I sintomi causano disagio clinicamente significativo o compromissione del funzionamento sociale,
lavorativo o di altre aree
Quindi distimia sintomi depressivi, ansiosi di lieve entità ma che deve durare per almeno 2 anni di malattia e deve
causare un disagio clinicamente significativo

 Mania e disturbo bipolare

Parliamo di Disturbo Bipolare quando vediamo un episodio maniacale o ipomaniacale. In questo caso parleremo
di bipolare 1 quando è presente un episodio maniacale, bipolare 2 se presente l’episodio ipomaniacale e poi
parleremo anche di ciclotimia
Per quanto riguarda il Disturbo Bipolare nell’Età Evolutiva ancora oggi non abbiamo grossi dati sull’incidenza
del disturbo, perché, come per l depressione, spesso c’è un continuum dimensionale di questo spettro depressivo,
oggi la parola spettro è molto usata, per cui si tratta di bambini che hanno iniziato la loro storia psichiatrica con
deficit attentivo con iperattività o disturbo della condotta, oppure con una fase di irritabilità di ansia, oppositività,
e quindi un episodio depressivo maggiore, e poi negli anni nell’adulto queste condizione dell’infanzia, diventano
disturbo bipolare, o di tipo 1 o di tipo 2.
È l’altra faccia della medaglia dell’episodio depressivo, quando abbiamo parlato del disturbo depressivo abbiamo
parlato di abbassamento del tono dell’umore, difficoltà nell’esprimere i propri contenuti mentali, in questo caso,
nell’episodio maniacale o ipomaniacale, abbiamo un aumento del tono dell’umore, espansivo o irritabile, della
durata di almeno una settimana (episodio maniacale), o per almeno 4 giorni (ipomaniacale, quello meno grave)
Quindi abbiamo un’autostima ipertrofica, grandiosità; un ridotto bisogno del sonno (es. solo 3 ore di sonno) per
cui si tratta di sogg. che dormono pochissimo, non sentono il bisogno di dormire, oppure si ha una maggiore
loquacità, si tratta di sogg. logorroici, che hanno questo bisogno di raccontarsi, di raccontare i propri contenuti; se
la logorrea è esagerata possiamo avere anche l’accelerazione idelica che può arrivare alla così detta fuga delle
idee, l sogg. non riesce a bloccare i propri pensieri, non riesce a sviluppare meglio le proprie idee.
CRITERI DIAGNOSTICI
 Fuga delle idee o esperienza soggettiva che i pensieri succedano rapidamente, il sogg. perde il filo del
discorso
 Distraibilità
 Agitazione psicomotoria, fare accelerato, iperattività del sogg
 Eccessivo coinvolgimento varie attività, ludiche di intrattenimento che possono diventare dannose. (es.
shopping compulsivo, comportamenti sessuali sconvenienti o disfunzionali)
La fase maniacale può essere anche la fase interna all’eccitamento psicotico. Un acceleramento psicotico di un
sogg. schizofrenico è specifico dello schizofrenico in cui c’è questa situazione iper accompagnata dalla confusione
mentale, il tutto è molto disordinato e difficilmente arginabile senza terapia farmacologica.
 Marcata compromissione del funzionamento lavorativo, sociale, delle relazioni. Manifestazioni psicotiche
 Allucinazioni visive, uditive, delirio di grandezza. Il sogg. che di avere successo illimitato.
 I sintomi non sono dovuti agli effetti di una sostanza o di una condizione medica generale.

 EPISODIO MISTO
Risultano soddisfatti sia i criteri per l’episodio maniacale sia per l’episodio depressivo maggiore (eccetto per la
durata), quasi ogni giorno per almeno una settimana.
Marcata compromissione del funzionamento sociale, lavorativo del sogg. eventualmente manifestazioni psicotiche
che necessitano dell’ospedalizzazione.
Anche qui i sintomi non sono dovuti ad una sostanza o ad una condizione medica generale.
Il criterio temporale è fondamentale per distinguere i vari disturbi dell’umore.

Per quanto riguarda le manifestazioni cliniche abbiamo tre tipi:

 Bipolare I: pz presenta un episodio maniacale o misto
 Bipolare II: uno o più episodi di depressione maggiore ed ipomania, ma nessun episodio maniacale o
misto
 Disturbo Ciclotimico: il tempo è importante, bisogna avere almeno per 2 anni la presenza di numerosi
episodi ipomaniacali e di numerosi periodi con sintomi depressivi che non soddisfanno i criteri se pur un
episodio depressivo maggiore, maniacale o misto. Quindi il ciclotimico è il distimico (depressione più
leggera) con episodi ipomaniacali. Quindi una situazione depressiva sottosoglia, con episodi ipomaniacali
per almeno 2 anni, 1 anno nei bambini.
i sintomi devono essere presenti quasi costantemente (non più di due mesi consecutivi di benessere) e
devono provocare una compromissione del funzionamento sociale clinicamente significativa.
Tutti i disturbi dell’umore se non compromettono il funzionamento del sogg. non sono dei disturbi riconosciuti dal
DSM
COMORBIDITA’
Ancora oggi in età evolutiva l’aspetto cruciale del trattamento della mania è il riconoscerla. Riconoscerla perché,
nell’adolescente, dobbiamo considerare la tempesta emotiva dell’adolescente. Quindi quando gli apparenti sintomi
sono situazioni fisiologiche o sono disturbi dell’umore.
È difficile riconoscerli. All’inizio può essere molto insidioso con decorso spesso cronico e la frequente
comorbidità con altri disturbi. Questo potrebbe mascherare disturbi importanti, come ad esempio, con depressione
avvenuta, vi è il rischio suicidario, o la dipendenza da sostanze che spesso possono essere usate per soffocare
questa iper-eccitabilità, iper-attività di fondo del sogg., abuso di alcool.

DIAGNOSI DIFFERENZIALE
 Schizofrenia  eccitamento psicotico. Nella schizofrenia si parlerà di eccitamento psicotico,
caratterizzato da fase di eccitamento, iperattività euforia esagerata che può essere pericoloso per sé e per
gli altri.
 Disturbo da deficit di attenzione con iperattività e disturbo della condotta, possono essere i precursori
della mania
 Uso di sostanze psicotrope che possono essere secondarie al disturbo bipolare, e non il disturbo bipolare
che si innesca sulla dipendenza.

TERAPIA
Dobbiamo distinguere una fase di:
 POLITERAPIA nella fase acuta,.nella fase maniacale franca, in cui il sogg. difficilmente riesce a
controllarsi, quindi utilizziamo Stabilizzatori del tono dell’umore (carbamazepina-tegretol, Topiramato-
Topamax, gabapentin), insieme ad ansiolitici (Benzodianzepine) ed eventualmente anche ad antipsicotici
neurolettici(se siamo di fronte ad un eccitamento psicotico)
Se il sogg. supera la fase di acuzie e andiamo verso la fase di mantenimento…
 TERAPIA DI MANTENIMENTO stabilizzante del tono dell’umore almeno per 18 mesi dalla fine del
primo episodio
 Usare il LITIO prima di definire un pz “farmaco-resistente”. Oggi viene utilizzato, anche se con cautela,
nei sogg. con farmacoresistenti. Il litio è un farmaco molto efficace ed efficiente nella fase di
mantenimento, però può dare effetti collaterali a livello renale ed epatico.
 GLI ANTIDEPRESSIVI POSSONO INDURRE VIRAGGIO IN MANIA. Soprattutto se si tratta di
sogg. misti o bipolari I l’antidepressivo può indurre il viraggio di mania, l’antidepressivo proprio perché
induce a stato di veglia, di fare tanto, può indurre di nuovo alla mania che si era mascherato.
 CAP.7 SINTOMATOLOGIA PSICOTICA____________
SCHIZOFRENIA
Con il termine “schizofrenia” viene denominato un gruppo di disturbi mentali gravi di natura psicotica,
clinicamente eterogenei, quindi apparente diversificati sul piano diagnostico ma che hanno in comune il nucleo
psicopatologico primario: la scissione dei processi associativi per cui le funzioni psichiche, che nell’ambito del
normale funzionamento psichico sono strettamente correlate tra di loro, operano indipendentemente sino alla
disintegrazione completa della vita mentale. Quindi in questi disturbi vi è la scissione, la perdita dei nessi
associativi.
Queste funzioni psichiche del sogg., che normalmente in un sogg con normali funzionamenti psichici sono
strettamente correlate, qui operano indipendentemente, sino alla totale disintegrazione.
All’inizio del secolo scorso Kraepelin (1919) aveva parlato di demenza precoce, intendendo la schizofrenia, che
prende il nome solo successivamente da Bleuler, perché, siccome si confrontava e lavorava a stretto contato con
alzheimer, vedeva nei sogg giovani una sintomatologia neurocognitiva tipica del sogg. demete. Quindi era
convinto che questo deterioramento cognitivo, normalmente studiato nei sogg anziani, si verificava anche nei sogg
giovani; quindi ha parlato di uno stato di demenza precoce, ovvero uno stato demenziale che anziché colpire gli
anziani, insorgeva anche nei giovani
Bleuler parò di schizofrenia, dove il punto cruciale era la scissione dei nessi associativi, infatti è proprio un
disturbo dei nessi associativi. Questo termine tutt’oggi viene conservato e viene mantenuto, anche se è passato più
di un secolo, viene ancora utilizzato perdefinire tutti i sintomi eterogenei accomunati dalla scissione.
Scissione, o perdita delle integrazioni delle funzioni psichiche, o dissociazione psichica: vuol dire disintegrazione
dell’identità (il sogg perde la capacità che gli appartiene, non riconosce ciò che è proprio da ciò che è altro) e poi
vi è una dissociazione tra gli aspetti cognitivi, affettivi e volitivi, quindi dissociazione tra contenuto del pensiero,
parleremo di delirio, l’espressione delle emozioni, in genere vi è un’espressività coartata, un appiattimento delle
emozioni, e poi la volizione ovvero la capacità volitiva, si contraddice rispetto alla risonanza affettiva e rispetto ai
contenuti del pensiero.
In sintesi si parla di perdita delle integrazioni delle funzioni psichiche

Bleuler cercò di entrare nel merito di questi disturbi, mentre i deliri e le allucinazioni che caratterizzano la
sintomatologia della schizofrenia, erano considerati sintomi accessori
Bleuler, studiando la schizofrenia, lo definì il disturbo delle associazioni, cioè parlò di quattro A, ovvero di
quattro alterazioni che iniziavano con la lettera A:
 Disturbo delle associazioni è caratterizzato dal disturbo formale del pensiero, ovvero un disturbo
legato alla difficoltà della fluidità delle associazioni, quindi rallentamento, accelerazione, tangenzialità
ecc..
 Disturbo dell’affettività prevale l’indifferenza, l’incapacità nell’esprimere le proprie emozioni e
quelle degli altri
 Ambivalenza provare nello stesso tempo attrazione o repulsione per sentimenti, atti o pensieri, quindi
in maniera incongrua. Vi è ambivalenza nel sentire, nel pensare.
 Autismo distacco dalla realtà nel sogg schizofrenico uno degli aspetti più importanti è la perdita
dell’esame della realtà

L’esigenza di cercare di comprende e fare ordine rispetto questi disturbi eterogenei, a questa sintomatologia
eterogenea, portò l’esigenza deli studiosi a stilare dei criteri classificatori che ci permettessero di cercare di dare
ordine a questa patologia, a queste sindromi eterogenee caratterizzate da sintomatologie diverse secondo il periodo
specifico particolare di quel pz.
Nel 1980 si pubblica la terza edizione del DSM, che ci permetterà di iniziare a definire quelli che sono i criteri
diagnostici, operazionali della schizofrenia. Questi criteri nei DSM successivi (II-TR, IV, IV-TR E V) hanno
cambiato di poco i criteri, mantenendo un linguaggio comune cambiando di poco i criteri classificazionali, che ci
permettesse di parlare tutti la stessa lingua rispetto questa patologia.

ETIOPATOGENESI
La schizofrenia è una malattia ad etiopatogenesi multifattoriale, infatti dobbiamo distinguere:
 Teorie biologiche:
o Fattori biochimici abbiamo un’alterazione dell’attività dopaminergica cerebrale, infatti abbiamo
visto che maggiormente è presente l’acido omovanillico, maggiormente gravi sono i sintomi psicotici,
mentre se si riduce la quantità di acido omovanillico, meno saranno gravi i sintomi.
I neurolettici che hanno un’azione inibitoria sui circuiti cerebrali regolati dalla dopamina e
specificatamente sui recettori dopaminergici D2 sono stati per lungo tempo i farmaci più idonei per
curare questo disturbo. Dai più recenti studi si è visto che ci sono cinque diversi tipi di recettori
dopaminergici, differentemente localizzati: D2 nello striato, D1 nella corteccia e nei gangli della base,
D3 e D4 nelle regioni limbiche; quindi i neurolettici con azione inibitoria influiscono su più sistemi
recettoriali localizzati nelle regioni cerebrali.
o Ipotesi glutammatergica in relazione al recettore N-METHYL-D- asprtato, in grado di inibire la
trasmissione dopaminergica, possono riprodurre in sogg sani i sintomi psicotici, negativi e cognitivi
della schizofrenia.
Viceversa i farmaci che modulano il recettore NMDA agendo sul sito della glicina sembrano ridurre
alcune alterazioni cognitive tipiche della schizofrenia (deficit della working memory, deficit del
mantenimento dell’attezione, deficit delle funzioni esecutive)
o Fattori genetici studi condotti sui gemelli suggeriscono che questa sindrome ha un tasso di
ereditarietà del 80%. I figli di un genitore schizfrenico hanno un’attesa di ammalarsi del 4-5% al 7-8%
se si tratta di un fratello, fino al 30% se si tratta di entrambi i genitori.
Studi recenti di genetica molecolare hanno segnalato il coinvolgimento di numerosi geni coascuno
responsabile di un piccolo incremento del rischio di sviluppare il disturbo:
- DISCI
- NRGI
- DTMB
o Fattori di rischio ambientali:
- Fattori durante la vita fetale (ipossia per complicanze ostetriche, infezioni virali, malnutrizione
materna, stress)
Tasso di urbanizzazione, la situazione di caos, di un alto tasso di urbanizzazione potrebbe essere
un fattore di rischio.
Essere immigrati, soprattutto la seconda generazione, non tanto per l’appartenenza al gruppo
etnico, ma per la posizione sociale di minoranza
- Esposizione alla cannabis per effetto sul sistema dopaminergico del 9- tetraidrocannabinolo
(THC), maggiore componente della cannabis
- Scarsa resilienza, cioè lo scarso adattamento all’ambiente circostante.
I fattori di rischio ambientale si devono sempre correlare ai fattori genetici.
Oggi si parla di epigenetica, ogni sogg. si comporta in maniera diversa di fronte ad ai diversi ambienti,
perché la sua struttura genetica è diversa
o Fattori neuroanatomici e neurofunzionali:
- Aumento delle dimensioni ventricolari cerebrali e riduzione del volume della sostanza grigia
cerebrale.
- Compromissione dei lobi frontali, delle strutture limbiche e dei gangli della base.
- Difetti della fase di maturazione neuronale.
 - Alterazione dei circuiti funzionali a carico della corteccia prefrontale dorsolaterale durante
stimolazione con compiti cognitivi per le funzioni esecutibe
- Alterazione della connettività tra le diversee aree cerebrali (disconnessione per mancata
comunicazione da deficit di trasmissione sinaptica inter-neuronale)

 Teorie sociali: oggi si pensa che le teorie sociali rientrino tra le teorie ambientali negli anni ’50 del ‘900
si pensava che la disorganizzazione sociale, povertà, il peso dei life-evets imposti dalla precarietà
esistenziale, fattori che comunque risultavano spesso anche dal processo di deriva sociale innescato dalla
stessa malattia. Oggi è sempre più evidente che la matrice sociale tende a favorire la cronicizzazione della
malattia, quindi la povertà, la precarietà dell’esistenza concorrono a favorire questa tendenza alla
cronicizzazione. Comunque la schizofrenia è una malattia da cui non si guarisce, si mantiene negli anni,
accompagna il sogg. per tutta la vita, anche se può essere intervallata da fasi di minore acuzie, fasi in cui il
sogg. presenterà in forma più attutita le allucinazioni, e poi presenterà una fase che gli permette di
mantenere un certo equilibrio con l’ambiente circostante.

 Teoria della vulnerabilità: deficit di ricezione e di elaborazione delle informazioni che vengono
dall’esterno. Un sogg. schizofrenico in un bus pieno tende a perdersi, a confondersi, tende ad entrare in
confusione, magari anche a peggiorare la sintomatologia produttiva schizofrenica, perché c’è questo
deficit 52:30. Il sogg. percepisce in maniera disorganizzata le informazioni che vengono dall’esterno, con
successive risposte alterate, con carico emotivo. Questo spiegherebbe perché alcuni sintomi di base che
noi leggiamo in maniera sotto soglia, potrebbero intensificarsi e sviluppare l fase prodromica della
malattia schizofrenica. Sintomi di base come svogliatezza.

- In particolare condizioni (stressor) questi sintomi si intensificano e di sviluppa la fase

“prodromica” alla esplosione della sintomatologia psicotica.
- Vi è una predisposizione a sviluppare psicopatologia dovuta ad una reattività sproporzionata,
ad un abnorme livello di eccitabilità psichica agli stimoli esterni(1841)
- Disturbo cognitivo fondamentale: deficit di ricezione ed elaborazione delle informazioni
sotteso da un’alterazione neurofisiologica e neurotrasmettitoriale del lobo limbico (modello di
Huber, 1966,1990)
Fase prodromica ritiro sociale, scadimento delle attività scolastiche, impulsività, riduzione della
cura del proprio aspetto, delle bizzarrie comportamentali non perfettamente patologiche anche
abbastanza correlabili all’età dell’infanzia, che si fanno rientrare nel quadro particolare del giovane
dove alcune bizzarrie possono essere giustificabili, cenestopatie (sensazioni soggettive di sofferenza
corporea senza base organica, costrizioni precordiali, cerchio alla testa ecc...), queste possono essere
il preludio di una sintomatologia psicotica.

 Teorie psicodinamiche, anche se oggi sono meno considerate perché si è vero che la mancanza di
calore della figura materna, quindi queste mamme frigorifero, mamme che hanno difficoltà
nell’interazione con il bambino durante lo sviluppo, possono slatentizzare delle situazioni di chiusura di
ambivalenza affettiva, di chiusura nella relazione nell’affettività; però è anche vero che non possiamo dire
che le teorie psicodinamiche possono da sole slatentizzare la malattia, perché è una malattia sul piano
biologico. Sono teorie studiate ampliamente, sul fallimento della madre, teoria del conflitto (fragilità
dell’io), meccanismi di difesa (scissione, proiezione) che ci rimandano all’allusione persecutoria del sogg.
schizofrenico. Però oggi non sono più valorizzate come negli anni ’70-’80. Dagli anni ’80 si è cercato di
dare contenuti più organici, biochimici della malattia, perché è una malattia sul piano biologico.

EPIDEMIOLOGIA
Prevalenza: (numero totale dei casi in un dato momento) 0,5% - 1,5%
Incidenza: (numero di casi nuovi annui): fra i 7,7 e 43,0 casi ogni 100.000 abitanti (variabilità regionali e
nazionali ampie)
Rapporto M/F: prevalenza più netta nel sesso maschile
Età di esordio: 18- 25 aa (M): 25/35 aa e 45/59 aa (F)
Rischio maggiore del 10% di ammalarsi per i nati nelle stagioni fredde
Sono dati un po’ da ricordare sulla base di studi epidemiologici, non si sa perché ci sia un’incidenza maggiore su
coloro che sono nati nelle stagioni fredde.

SCHIZOFRENIA INFANTILE
La schizofrenia infantile con esordio prima dei 12 anni è rara (0.9% dei ricoveri) e si caratterizza per la maggiore
frequenza di allucinazioni visive, confabulazioni deliranti, bizzarrie comportamentali spesso con concomitante
stato onìroide, con un leggero obnubilamento della coscienza, a forte tinta affettiva (non facilmente distinguibili
da stati dissociativi).
I disturbi del pensiero (deliri, allucinazioni) di registrano di solito dopo la pubertà; quindi in quella fase di
passaggio dalla tarda infanzia all’inizio dell’adolescenza.

DIMESNIONI SINTOMATOLOGICHE, NUCLEO PSICOPATOLOGICO

 Sintomi positivi (allucinazioni, deliri)

 Sintomi negativi  (alogia, appiattamento affettivo, apatia-avolizione, anedonia, asocialità)

 Disorganizzazione del pensiero (disturbi formali del pensiero, comportamenti bizzarri, inconguità
affettiva).
o Disturbi degli aspetti formali ruguardano le modificazioni e le alterazioni della produzione e
del fluire delle idee, cioè riguardano il modo con cui il pensiero si struttura e si svolge nel tempo.
- Accelerazione: quando i processi associativi vengono svolti con maggiore rapidità a
scapito dell’efficacia comunicativa. Quando parliamo in maniera accelerata, le nostre idee
vengono espresse in maniera molto fluida, a volte questo altera la comprensione dei
contenuti. Più è accelerata la fluidità del pensiero minore è la comprensione
- Rallentamento: abbiamo una ridotta efficacia rispetto alle condizioni normali, bassa
produttività e ridotta efficacia rispetto alle condizioni normali.
Es.

- Blocco: Arresto brusco e inaspettato dell’eloquio, a cui sottende.

Si definisce blocco assoluto dell’eloquio da parte del pz che improvvisamente e senza che
nulla far ipotizzare la sua comparsa
 Bleuler descrive il blocco come l’estrema conseguenza dei legami associativi: l’attività
associativa si ferma del tutto e il soggetto rimane per un breve periodo in uno stato di
paralisi mentale

- La fuga delle idee: (nei casi gravi di accelerazione ideica) si associa all’impulso a parlare
continuamente, il pz appare prolisso, perde l’originario filo del discorso, appare distratto da
qualsiasi elemento entri nella sua sfera d’azione.
Es.

oDisturbi del contenuto riguardano i conteuti del messaggio. (es. il vicino che pensa male di lui)
si sente un fantoccio i cui pensieri sono guidati da forze esterne che controllano la sua vita e le sue
esperienze.
 Sintomi catatonici (stupor catatonico, mutacismo, catalessia, catatonismo, negativismo, ecolalia,
ecoprassia, ecomimia)

ALTERAZIONE DELLA FORMA DEL PENSIERO

In generale il momento cruciale di un disturbo della forma del pensiero è la disorganizzazione, in seguito al quale
sono presenti nell’eloquio diversi gradi di disgregazione delle caratteristiche formali della comunicazione, di
perdita dei nessi logici di sconnessione tra comunicazione verbale e non verbale.
Quali che siano le varie definizioni, tutti gli autori descrivendo la disorganizzazione ideativa fanno riferimento
alla disgregazione e destrutturazione della comunicazione a cui si presume sottenda la perdita (riduzione) della
capacità di organizzare un messaggio interno con finalità comunicative.
La dimensione “disorganizzazione” è presente a vari livelli in tutte le forme di schizofrenia e può caratterizzare
per inter il quadro clinico (schizofrenia disorganizzata) come essere presente in modo sfumato. Piò essere di varia
entità fino a caratterizzare l’intero quadro clinico schizofrenia disorganizzata.
Si tratta di un pensiero frammentario, privo di logicità, bizzarro sconclusionato. Vi possono evidenziare varie
forme di alterazioni formali come deragliamenti (passaggio improvviso da un tema di pensiero ad altro non
pertinente in funzione dell’improvvisa emergenza di quest’ultimo), neologismo, tangenzialità (disturbo in seguito
al quale un sogg risponde ad una precisa domanda solo in maniera marginalmente collegata al tema della domanda
stessa (risposte di traverso es. cosa ha mangiato ieri? Risposta a me piace la frutta.) non c’è una risposta precisa
alla domanda stessa), o perseverazione (disturbo in seguito al quale il pz ripete in maniera stereotipata parole,
idee, sogg pur avendoli enunciati poco prima, ripetizione sterile, continuativa di idee enunciati poco prima,
presente anche in sogg. affetti dal altri disturbi quali ossessioni, disturbi neurocognitivi, malattie del movimento
perché le stereotipie possono essere anche dei movimenti).
Si esprime con alterazioni del linguaggio che appare slegato e contorto, grossolanamente distorto e
incomprensibile. Il grado di alterazione può essere variabile dalle forme più lievi e appare percettibili alla totale
illogicità indicata come “insalata di parole”
Il sogg. in parte si rende conto di questa illogicità nelle fasi di non acuzie potrebbe tendere alla manipolazione,
tendere a mettere in atto dei comportamenti che riguardano la sua capacità. Lo stato di illogicità è un po’ variabile,
da forme più lievi a forme più gravi. Quando questa insalata di parole non è intenzionale, allora il pz non si rende
conto che il suo pensiero è destrutturato, la comprensione è limitata rispetto al suo pensiero, quindi il non sentirsi
capito lo irrita.

DIFFERENZA TRA IDEA PREVALENTE (DCP disturbo contenuto del pensiero) E IDEA OSSESSIVA
(DFP disturbo formale del pensiero)
Disturbo formale del pensiero caratteristica fondamentale è la disorganizzazione con specificità della
disorganizzazione (rallentamento, blocco, neologismo, perseveranza) fino all’idea prevalente che il disturbo ci
permette di passare ad un’idea prevalente dove si perde per certi versi, si tratta di un’idea non citicabile più come
assurda, viene criticata ma non più come assurda, vi è la perdita dell’esame di realtà.

DCP (disturbo contenuto del pensiero) DFP (disturbo formale del pensiero)
- Idea vissuta come parte integrante della Ovvero idea ossessiva
personalità
- Può avere fondo affettivo intenso - Vissuta come estranea alla personalità
- Viene accettata anche se spiacevole - Idea non legata all’affettività
- Criticabile, ma non ritenuta assurda - Non viene accettata dal pz, cioè il pz
- Talora connessa alla creatività (per es. il folle ossessivo dice che ha le ossessioni, non
artista, oppure il sogg. schizofreniforme con riesce a non pensare a questa cosa, la
bizzarrie di pensiero connesse alla creatività critica ma non riesce a liberarsene, e
artistica) questo limita l’espressione della sua
persona, della sua creatività, della sua
psiche
- Criticata come assurda

 Disturbo del contenuto del pensiero

Disturbi contenuto del pensiero
Delirio
Caratteristiche fondamentali del delirio secondo Jaspers
 Assoluta certezza soggettiva: il sogg. è convinto che una sua idea sia certa, come se fosse qualcosa di
oggettivo; ma in realtà è solo una certezza soggettiva.
 Non influenzabile e incorreggibile di fronte ad ogni esperienza e confutazione logica
 Assurdità (impossibilità) del contenuto, non corrispondente alla realtà.
Delirio di persecuzione
È uno dei deliri più facilmente riscontrabile nei sogg. schizofrenici e con disturbi deliranti cronici. Normalmente
lo ritroviamo nella psicosi, ma possiamo ritrovarlo anche in altre patologie; non è un delirio esclusivo.
Il contenuto del delirio di persecuzione è: il pz si sente oggetto di attenzioni ostili nei suoi confronti da parte di
persone conosciute o sconosciute. Si sente osservato, spiato o controllato; teme di essere drogato o avvelenato
(delirio di veneficio); vengono orditi complotti o macchinazioni ai suoi danni; vede fatti, gesti o anche
semplicemente oggetti come dotati di particolari significati minacciosi o ostilmente allusivi.
Il delirio persecutorio spesso si abbina all’allucinazione si visiva che uditiva.
Delirio di riferimento
Spesso si configura come un tipo particolare di delirio persecutorio. Si osserva con elevata frequenza nel disturbo
schizofrenico. L’oggetto del delirio è la convinzione che situazioni, oggetti, persone, fatti o avvenimenti
assumono un particolare e insolito significato allusivo, riferito in genere alla propria persona (le persone alla TV
stanno parlando del pz). quasi sempre il delirio di riferimento ha contenuti a connotazioni ostile e minacciosa e
può dunque configurarsi come un tipo particolare di delirio persecutorio.

Delirio di influenzamento o di controllo

Può aver sempre questa connotazione persecutoria. Questo più facilmente si associa a vissuti di tipo allucinatorio.
Il sogg. si sente oggetto di influenze esterne, che trasformano la sua mente o il suo corpo contro la sua volontà.
Il suo pensiero, i suoi atti e la sua volontà vengono influenzati, controllati e guidati attraverso meccanismi
telepatici o attraverso attrezzature elettroniche, onde elettromagnetiche, trasmissioni televisive o altre misteriosi
modalità.
Il pz si sente trasformato in un fantoccio, un automa o in un robot in balia di forze esterne e minacciose che
comandano ogni suo atto ed ogni suo pensiero.
A volte ci sono dei suicidi per caratteristiche allucinatorie del pz schizofrenico, perché le voci imperative gli
danno un certo tipo di comando, che il pz tende complessivamente ad eseguire. Perché non li sente come dei
sintomi frutto della malattia, ma i sente come qualcosa di veritiero come delle voci che comunque influenzano la
sua volontà, controllano e guidano il suo pensiero. Quindi spesso questo delirio si associa ad altri vissuti di tipo
allucinatorio.

Nell’inserimento del pensiero il paziente “sa” che alcuni dei suoi contenuti di coscienza non gli appartengono
realmente e sono estranei o alieni in quanto sono stati abusivamente introdotti tra i pensieri che gli appartengono
da forze e entità esterne e generalmente ostili.

Nel furto del pensiero il pz percepisce che i suoi pensieri sono stati “rubati” abusivamente e con finalità ostili.
Ciò si associa spesso al blocco del pensiero in cui il pz si sente improvvisamente privato di ciò che più
gelosamente e intimamente gli appartiene; il proprio pensiero.

Nella trasmissione del pensiero i pz sperimentano che i pensieri lasciano la loro mente ed entrano nella mente
degli altri.

Delirio di colpa, di indegnitò, di rovina

Oltre a contenuti di controllo, influenzamento e tipo persecurorio, abbiamo deliri di colpa, indegnità e di rovina.
Questi si ritrovano nei disturbi depressivi gravi, che rappresentano l’anticamenra del suicidio.
Nel delirio di colpa e di rovina il pz si sente responsabile di danni e sciagure di ogni tipo, motivando tale
convinzione sulla base di avvenimenti e fatti di importanza irrilevante o addirittura inesistenti. Si sente rovinato,
finito, distrutto, indegno di essere considerato una persona umana, pensa di aver condotto se stesso ed i propri
familiari alla rovina economica e al disprezzo sociale.
È convinto che continuare a vivere significhi perpetuare in eterno questa condizione dove lui è il responsabile e il
colpevole della rovina sua, dei suoi familiar, dei suoi amici oo addirittura dell’universo stesso.
Può mettere in atto l’omicidio-suicidio, uccidere i familiari per liberarli da questa sciagura e poi uccidersi lui
stesso.
Delirio di negazione (o nichilistico)
Anche questi deliri vengono in genere inserti nel gruppo dei deliri depressivi in quanto sono riscontrabili con
maggiore frequenza nei disturbi depressivi in particolare gravità. I deliri di negazione sono basati sulla
convinzione della non-esistenza di sé, o di una parte di sé, di una parte del proprio corpo o tutto, oppure di tutto il
mondo circostante. La cosa più grave è che potrebbe non mangiare perché, in quanto morto non ha senso
mangiare. Si associa a volte a deliri centrati su tematiche insolite e bizzarre concernenti le proprie funzioni
somatiche. Sindrome di Cotard.
Potremmo aiutare il pz entrando nel delirio.

Delirio di grandezza
Il pz si sente in grado di compiere imprese insolite, si avere poteri fuori dal comune, di aver fatto scoperte
importantissime e si sente un grande; può addirittura impersonificare personaggi storici o contemporanei a cui è
associato uno stereotipo di potenza, di influenza o di ricchezza.
Si può ritenere in grado di compiere le imprese più insolite o eccezzionali, si sente investito di poteri fuori dal
comune o addirittura sovrannaturali.
A volte ritine di aver fatto scoperte o invenzioni di eccezionale importanza per l’umanità o di aver risolto
problemi che assillano l’uomo da millenni
Delirio mistico
I contenuti “religiosi” del delirio sono quelli che presentano sia in termini di frequenza che di contenuto la
maggiore variabilità.
Nel caso di un delirio mistico, il pz può riferire comunicazioni telepatiche dirette e privilegiate con Dio o di essere
egli stesso parte della divinità, può sentirsi un messaggero o un incarnato di Dio e comportarsi come tale. In altri
casi piò sostenere di essere la nuova incarnazione di Cristo, oppure di avere avuto le stimmate e così via.

Delirio erotico
In alcuni casi di delirio erotico, il pz può ritenere di essere in possesso di attrattive sessuali fuori dal comune, può
essere soggetto di corteggiamenti e di proposte a sfondo sessuale continue e non sollecitate e di essere in grado di
effettuare conquiste sessuali e sentimentali di ogni tipo. In questi casi il delirio ha un carattere chiaramente
espansivo che lo avvicina ai contenuti dei deliri di grandezza.
In altri casi il delirio appare centrato in modo specifico su un’unica persona, è il sintomo psicopatologico
dominante, ha caratteri di elevata fissità tematica e di elevata persistenza temporale e si manifesta in forma
altamente strutturata.
A volte un delirio erotico può assumere anche contenuti mistici, ad esempio nella convinzione di avere rapporti
erotici con Dio.

Delirio di gelosia
Prevale nel sesso maschile e dopo i 40 ai, ha in genere un carattere ben strutturato, elevata consistenza interna e
alta pervasività.
Contenuto dominante è la convinzione dell’infedeltà a livello affettivo ma soprattutto sessuale del proprio partner
(in genere coniuge).
Caratteristiche tipiche di un delirio di gelosia sono la ricerca continua e ossessionante di prove e di indizi
perseguita spesso con modalità inusuali, la tendenza a dare un significato di prova a fatti e osservazioni
obiettivamente irrilevanti, l totale impossibilità ad accettare un possibile dubbio anche di fronte ad ogni evidenza
contraria o anche alla totale assenza di ogni supporto concreto per la convinzione del pc.

Delirio ipocondriaco
Il contenuto è rappresentato di soffrire di una malattia fisica o di una alterazione morbosa del proprio corpo in
assenza di qualsiasi lesione o alterazione somatica obiettivamente rilevabile.
Il pz ritiene di avere una grave malattia, spesso di tipo neoplastico, altre volte ancora di tipo imprecisato che è
sfuggita finora ad ogni accertamento diagnostico.
Nel delirio ipocondriaco, l’evidenza negativa dei ripetuti esami medici e di laboratorio viene considerata
irrilevante e inadeguata.
Si tratta sempre di deliri a forte connotazione “auto centrica” che non implica un giudizio tra sé e gli altri in
quanto si riferiscono esclusivamente all’esperienza del Sé somatico; il giudizio del proprio sé riguarda solo se
stesso, non c’è un rapporto con gli altri, c’è solo la percezione del proprio sé somatico, io sono convinto di avere
questa malattia.

Fissità tematica
I contenuti deliranti hanno diversi livelli di intensità tematica in rapporto al disturbo psichiatrico dove si
manifestano.
In alcuni casi il medesimo tema delirante (o la medesima associazione tematica) tende a mantenersi invariato o
quasi durante tutto il corso del disturbo.
Ciò si riscontra con la massima frequenza nei disturbi deliranti cronici e nella schizofrenia.
In altri casi si assiste ad un’estrema mutevolezza dei temi deliranti in periodi di tempo relativamente ristretti.
Il pz può passare rapidamente da temi di influenzamento e di persecuzione a temi di colpa e a temi mistici quasi
senza soluzione di continuità. Siamo di fronte ad una psicosi acuta, dove c0’è l’obnubilamento della coscienza,
quindi spesso il pz ha questa estrema variabilità dei temi
Questa estrema variabilità dei temi deliranti è di più facile riscontro nelle psicosi acute.
Nelle forme croniche residuali il tema mantiene sempre i contenuti iniziali; se passa da un tema all’altro allora ci
troviamo di fronte ad una situazione di acuzie quindi di maggiore gravità.

Il livello di strutturazione
Possiamo distinguere deliri nitidi, che vengono supportati da particolari descrittivi abbastanza attenti, per cui
facilmente comprensibile il contenuto del delirio, oppure possiamo avere deliri poco strutturati, in cui abbiamo
una scarsa organizzazione formale, quindi avremo un delirio molto vago, oscuro senza un preciso livello di
definizione.
Pervasività comportamentale
È variabile in questo caso, ciò è relativamente indipendente dal tipo di disturbo ma sembra piuttosto essere
connesso al contenuto del delirio e al livello della sua strutturazione.
Il livello di influenza del delirio sul comportamento è in rapporto a diversi fattori: l’invasività e la diffusione
nell’ambito delle diverse aree della vita psichica.
I deliri che hanno un carattere monotematico e un livello di strutturazione più elevato tendono ad avere una
minore invasività e ad influenzare solo alcune aree comportamentali, anche se in modo particolarmente intenso ed
evidente.
Allucinazione
 Percezione senza oggetto.
 Allucnazioni uditive voxi imperative, colloquio di voci, commento sonoro degli atti (voci che criticano,
commentano, approvano o no le azioni, il ocmportamento, i pensieri dei pz), eco del pensiero (voci che
ripetono i pensieri del pz)).
 Allucinazioni visive, olfattive, gustative, somatiche (viscerali)
Altri fenomeni allucinatori sono:
 Allucinazioni extracampali (fuori del campo sensoriale: vedere dietro le spalle; cioè fuori dal proprio
campo visivo
 Allucinazioni autoscopiche: il sogg vede sé stesso come in uno specchio, viene chiamato anche immagine
dello specchio fantasma. L’opposto (autoscopia negativa) è il non vedere la propria immagine nello
specchio.
 Allucinazioni ipnagogiche e ipnopompiche: rispettivamente nella fase di addormentamento e nella fase di
risveglio.

Pseudo-allucinazioni Allucinazioni
 Percezione allucinatoria di
 Percezioni allucinatorie avvertite cui il sogg è in grado di
nello spazio soggettivo interno riconoscere la natura
(dietro la fronte, nel petto) e come patologica, avendone cioè
provenienti dalla mente (voci una capacità di critica.
interne); non hanno cioè una Rimandano in genere a
collocazione proiettiva nello spazio patologie organiche o
esterno tossiche, neoplasie del
tronco encefalico, traumi
cranici, epilessia, alcolismo
cronico.

DIMENSIONI SINTMATOLOGICHE
Nel DSM-V la malattia viene vista come unica con prevalenza di
 Sintomi positivi (allucinazioni, deliri)
 Sintomi negativi:

Sintomi catatonici
Questa è l’unica forma di schizofrenia in cui viene dato un riconoscimento di autonomia:
 Stupor catatonico: stato di immobilità
 Catalessia: resistenza plastica ai movimenti passivi, che sono possibilmente indotti da un operatore esterno,
con mantenimento anche contro la gravità della posizione indotta (flessibilità cerea)
 Catatonia: stato di immobilità con posture stravaganti, un po’ un insieme tra catalessia con uno stato di
immobilità
 Ecolalia: ripetizione di parole
 Ecoprassia: ripetizione di movimenti o di azioni di altri
 Ecominia: assunzione di espressioni mimico-gestuale di altri;
 Negativismo: complesso comportamento di opposizione nei confronti di qualsiasi tipo di stimolo.

Sintomi di tipo disorganizzato

Quando prevalgono questi sintomi siamo di fronte a comportamenti bizzarri, e manifestazioni incongrue alle
circostanze; + stereotipie (movimenti ripetitivi afinalistici) e manierismi (atteggiamenti mimico-gestuali
stravaganti ed inappropriati che tendono a venir ripetuti).
Incongruità affettiva: palese ed incomprensibile contrasto tra il vissuto emotivo del sogg. e i fatti accaduti (es.
soggetto che ride al funerale di un caro). Risata incongrua in una situazione di dolore o di tristezza.

Classificazione del DSM IV

 Schizofrenia paranoide
 Schizofrenia disorganizzata o ebefrenica
 Schizofrenia catatonica (nel DSM V questa schizofrenia è l’unica che è riconosciuta come un sottotipo di
schizofrenia.)
 Schizofrenia residua
 Schizofrenia indifferenziata (intesa come categoria mista in cui sono inserite più variabili patologiche)
Nel DSM V non esistono più questi sottotipo si parla di Schizofrenia con sintomatologia di tipo paranoide, o
disorganizzata ecc… l’unica che viene riconosciuta come una sotto-categoria a sé.

22/04/2020

 Schizofrenia paranoide
 Esordio tra i 20 e i 35 anni
 Prevalenza di uno o più deliri e di allucinazioni uditive;
 Non è rilevante la presenza di eloquio disorganizzato, comportamento disorganizzato, che invece
prevale nella forma disorganizzata
 Mancano sintomi negativi e catatonici
 Decorso cronico e fluttuante, questa componente delirante per la farmacologia può attenuarsi, quindi
ci sono anche dei periodi di relativo benessere o comunque di consapevolezza e di accettazione della
sintomatologia psicotica.
 Schizofrenia disorganizzata
 Età giovanile
 Sintomi positivi (deliri poco sistematizzati e allucinazioni)
 Eloquio disorganizzato
 Comportamento disorganizzato
 Incongruità affettiva
  Sintomi negativi (ritiro sociale)
 Schizofrenia Catatonica
 Catatonia (arresto psicomotorio)
 Negativismo estremo
 Catalessia (tendenza alla postura fissa sino alla flessibilità cerea- come modellando la cera di una statua)
 Ecolalia, Ecoprassia, Ecominia.


 Schizofrenia Residua
 Età giovanile;
 Sintomi negativi dominano il quadro clinico con graduale impoverimento affettivo e intellettivo del pz.
 Sintomi disorganizzati di minore intensità
 Assenti sintomi positivi e catatonici
 Decorso cronico con rare poussèes (riacutizzazioni) di scompenso acuto.

Relativamente al periodo facciamo diagnosi di Schizofrenia quando abbiamo sintomi continuativi per almeno sei
mesi; se questo periodo è inferiore ai sei mesi parliamo di disturbo schizofreniforme; questo periodo dei
sei mesi deve includere almeno un mese di sintomi caratteristici che soddisfano il criterio A (deliri, allucinazioni,
eloquio disorganizzato).
I pz con disturbo schizofreniforme possono andare incontro a remissione psicologica o incorrere in un quadro più
complesso.

 Disturbo schizofreniforme
Il quadro clinico presenta tutti gli elementi patologici tipici della schizofrenia, ma non è ancora trascorso un
tempo sufficiente per fare definitivamente diagnosi di psicosi schizofrenia.
Circa 1/3 dei pz può andare incontro a remissione completa. Gli altri 2/3 hanno un’evoluzione verso un
quadro franco di disturbo schizofrenico o di disturbo schizoaffettivo

Disturbo Schizoaffettivo o psicosi mista

Si rilevano sia elementi schizofrenici (allucinazioni e deliri in particolare) che elementi riferibili ad un disturbo
dell’umore di tipo bipolare (episodio depressivo ed episodio maniacale).
Età di esordio sempre giovani adulti.

Disturbo delirante
Secondo gli autori classici corrisponde alla paranoia. Si verifica in età adulta e/o avanzata. In realtà c’è un delirio
monotematico inserito in un funzionamento psichico integro. La convinzione delirante è ben strutturata, vi è un
delirio monotematico “lucido”, sempre un po’ di tipo paranoideo. Esordio lento e progressivo.
Sono presenti dispercezioni correlate alla tematica delirante, che concorrono a sostenerla.

Disturbo psicotico breve

Un episodio di grave alterazione mentale che si risolve nell’arco di qualche giorno, al massimo un mese, senza
esiti e completo recupero del compenso psichico premorboso. Esordio acuto, spesso in seguito ad un evento
stressante gravemente stressante. Improvvisi deliri, allucinazioni, eloquio sconnesso, disorientamento spazio-
temporale. Età tra i 20 e i 30 anni.
Trattamento
Farmacoterapia: neurolettici, antipsicotici, es aleoperiodolo (classici: antagonisti della dopamina), risperidone
(atipici: antagonisti della serotonina e della dopamina –SDA); aripiprazolo (agonista parziale della dopamina),
misulpride (antagonisti selettivi D2-D3)
Interventi riabilitativi e socio ambientali
Psicoterapia rischia di non essere efficace per la scarsa aderenza al trattamento.