Szpiczak mnogi

Szpiczak mnogi
	myeloma multiplex
	; Rozmaz aspiratu szpiku kostnego u chorego ze szpiczakiem mnogim, barwienie MGG
	Klasyfikacje
ICD-10	C90.0; Szpiczak mnogi
ICDO	M9732/3
DiseasesDB	8628
MedlinePlus	000583

Szpiczak mnogi, szpiczak plazmocytowy, choroba Kahlera (łac. myeloma multiplex) – nowotwór układu krwiotwórczego charakteryzujący się klonalną proliferacją atypowych plazmocytów zwykle produkujących immunoglobulinę monoklonalną. Rzadziej produkują jedynie łańcuch lekki przeciwciała lub występują w postaci niewydzielającej (szpiczak niewydzielający).

Historia

Rycina z 1846 roku zamieszczona w pracy Dalrymple'a, przedstawiająca obraz histologiczny choroby

Pierwszy opis choroby pozostawił angielski lekarz Samuel Solly w 1844 roku^[1]. Mniej więcej z tego samego czasu pochodzą kolejne opisy choroby autorstwa Johna Dalrymple'a^[2], Williama MacIntyre'a w 1850 roku^[3] i Henry'ego Bence-Jonesa^[4], wszystkie trzy dotyczące jednego pacjenta, Thomasa Alexandra McBeana. Kolejnymi, którzy opisali chorobę byli Otto Kahler^[5] i Osip Rusticki^[6], który wprowadził do medycyny termin myeloma multiplex^[7].

Epidemiologia

Roczna zapadalność na ten typ nowotworu w Europie wynosi około 40:1 000 000. Szpiczak mnogi występuje znacznie częściej u osób w wieku 60-65 lat, tylko 3% pacjentów ma poniżej 40 lat. Szpiczak mnogi jest nieco częstszy u mężczyzn i występuje dwukrotnie częściej u rasy czarnej niż u białej.

Objawy i przebieg

Ognisko osteolityczne w kości udowej u pacjenta ze szpiczakiem mnogim

Najczęstsze objawy:

bóle kostne 2/3 najczęściej w okolicy kręgosłupa i żeber, czasem również głowy; nasilają się przy ruchu, nie pojawiają się zaś w nocy (poza zmianą pozycji w czasie snu)
osteoporoza
- złamania patologiczne kości
- obniżenie wzrostu nawet o kilkanaście centymetrów na skutek złamania się kręgów
niedokrwistość
- nieregularne krwawienia z nosa i dziąseł oraz łatwo powstające siniaki
objawy neurologiczne
- neuropatia obwodowa
- zespół ucisku rdzenia kręgowego
objawy hiperkalcemii
rzadko gorączka najczęściej na skutek zakażeń
częste zakażenia, najczęściej zapalenie płuc, ale także zapalenie opon mózgowych lub dróg moczowych (zwykle pierwszy objaw choroby)
objawy niewydolności nerek
objawy zespołu nadlepkości krwi
hepatomegalia i/lub splenomegalia przy szpiczaku osteosklerotycznym (niedokrwistość, niewydolność nerek i złamania są w tej postaci rzadkie)^[8]

Rozpoznanie

Kryteria rozpoznania szpiczaka wg International Myeloma Working Group^[9]

Kryteria duże:

obecne plazmocyty w biopsji tkankowej
plazmocyty stanowią >30% komórek jądrzastych w szpiku
białko M:
- IgG w surowicy >35 g/l
- IgA w surowicy >20 g/l
- łańcuchy lekkie (białko Bence'a-Jonesa) w moczu >1 g/24 h

Kryteria małe:

plazmocyty w szpiku 10-30%
białko M w surowicy w mniejszym stężeniu
ogniska osteolityczne w kośćcu
stężenie prawidłowych immunoglobulin w osoczu IgG<6 g/l, IgA<1 g/l, IgM <0,5 g/l

Różnicowanie

inne gammapatie monoklonalne, przede wszystkim MGUS
reaktywna plazmocytoza monoklonalna
hipergammaglobulinemia
amyloidoza
przerzuty nowotworów do kości
inne chłoniaki
białaczka
reumatoidalne zapalenie stawów
twardzina skóry lub zapalenie wielomięśniowe
przewlekłe zakażenia

Leczenie

Leczenie indukujące

Dobór leczenia indukującego jest uzależniony od tego, czy pacjent wstępnie kwalifikuje się do zabiegu autogenicznego przeszczepienia komórek krwiotwórczych (chorzy poniżej 65. roku życia). Stosowane schematy wielolekowej chemioterapii to m.in.:

schemat VAD (winkrystyna, adriamycyna, deksametazon)
schemat CDT (cyklofosfamid, deksametazon, talidomid).
schemat MP (melfalan i prednizon)
schemat VMP (bortezomib, melfalan i prednizon)^[10]
schemat VBM(L)CP (winkrystyna, karmustyna albo lomustyna, cyklofosfamid, melfalan, prednizon, mesna).

Leczenie choroby opornej na leczenie lub nawrotów

chemioterapia wg schematu EDAP (etopozyd, cisplatyna, deksametazon, arabinozyd cytozyny, GM-CSF)
leczenie immunomodulujące (talidomid albo bortezomib i deksametazon).

Przeszczepienie szpiku kostnego

Zabieg ten może stanowić alternatywę dla dotychczasowego postępowania w szpiczaku mnogim. Stosuje się przeszczepienia allo- i autogeniczne. Żaden jednak nie zapewnia całkowitego wyleczenia i większość chorych cierpi z powodu nawrotu choroby.

Przeszczepienie allogeniczne wykonuje się po pobraniu szpiku kostnego od dobranego dawcy. Biorca otrzymał przedtem duże dawki chemioterapii i napromieniowania całego ciała. Śmiertelność wynosi 20-25% pacjentów umiera w ciągu pierwszych 3 miesięcy. Chorzy cierpią na ogół z powodu redukcji układu odpornościowego, gdy komórki obcego szpiku kostnego atakują tkanki nowego organizmu (choroba przeszczep przeciw gospodarzowi). Poza tym, przeszczepów dokonuje się tylko u osób poniżej 55 roku życia, co znacznie ogranicza ich zastosowanie. Tylko u 5-10% chorych na szpiczaka mnogiego można dokonać przeszczepu szpiku odpowiednio dobranego dawcy
Przeszczepienie autogeniczne polega na pobraniu od pacjenta jego własnego szpiku lub komórek krwi obwodowej i podaniu ich z powrotem po zakończeniu chemioterapii lub napromieniowania dużymi dawkami. Granica wieku stosowania tej metody to 65 lat. Śmiertelność pacjentów po przeszczepieniach autogenicznych wynosi poniżej 10%. Ryzyko niepowodzenia jest spowodowane niemożliwością zniszczenia wszystkich komórek szpiczaka. Podawanie przeciwciał monoklonalnych, ukierunkowanych przeciwko komórkom szpiczaka, w połączeniu z chemioterapią może być pomocne, lecz nie jest stosowane w codziennej praktyce.

Leczenie wspomagające

leczenie osłaniające nerki
- plazmafereza
- nawodnienie
- kotrimoksazol
- unikanie leków nefrotoksycznych
- leczenie hiperurykemii – allopurinol
- hemodializa
- zwiększone przyjmowanie płynów – tak, aby możliwe było wydalanie ok. 3 litrów moczu dziennie
leczenie przeciwosteolityczne:
- bisfosfoniany (pamidronian, klodronian albo zoledronian)
leczenie hiperkalcemii
- podaje się prednizon oraz duże ilości płynów dożylnie
- plazmafereza
- leki z grupy bisfosfonianów
leczenie hiperproteinemii
leczenie niedokrwistości
- erytropoetyna
- darbepoetyna alfa
leczenie przeciwbólowe
zaopatrzenie ortopedyczne

Rokowanie

Rokowanie zależy od czynników związanych z pacjentem (wiek, obecność chorób towarzyszących), jak i z samą chorobą (stadium zaawansowania w momencie rozpoznania, zmiany cytogenetyczne, odpowiedź na zastosowane leczenie). Mediana przeżycia wynosi 50–55 miesięcy^[11].

Przypisy

↑ Solly S. Remarks on the pathology of mollities ossium with cases. „Medical and Chirurgical Transactions of London”. 27, s. 435-461, 1844.
↑ Dalrymple J. On the microscopical character of mollities ossium. „Dublin Quarterly Journal of Medical Science”. 2, s. 85-95, 1846.
↑ MacIntyre W. Case of mollities and fragilitas ossium. „Medico-Chirurgical Transactions”. 33, s. 211-232, 1850.
↑ Bence-Jones H. On a new substance occurring in the urine of a patient with mollities ossium. „Philosophical Transactions of the Royal Society of London”. 138, s. 55-62, 1848.
↑ Kahler O. Zur Symptomatologie des multiplen Myeloms. Beobachtung von Albumosurie. „Prager medicinische Wochenshrift”. 14, s. 33–35, 44-49, 1889.
↑ Rustitzky J. Multiples Myelom. „Deutsche Zeitschrift für Chirurgie”. 3 (1-2), s. 162-172, 1873. DOI: 10.1007/BF02911073.
↑ Bett WR. Otto Kahler. A centennial Note. „Journal of Bone & Joint Surgery”, 1949.
↑ Anthony S. Fauci, Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald: Harrison's Principles of Internal Medicine 17ed. New York: McGraw-Hill, 2008, s. 702-703. DOI: 10.1036/0071466339. ISBN 0-07-164114-9.
↑ Criteria for the classification of monoclonal gammopathies, multiple myeloma and related disorders: a report of the International Myeloma Working Group. „Br J Haematol”. 121. 5, s. 749-57, 2003. PMID: 12780789.
↑ MA. Dimopoulos, PG. Richardson, R. Schlag, NK. Khuageva i inni. VMP (Bortezomib, Melphalan, and Prednisone) is active and well tolerated in newly diagnosed patients with multiple myeloma with moderately impaired renal function, and results in reversal of renal impairment: cohort analysis of the phase III VISTA study. „J Clin Oncol”. 27 (36), s. 6086-93, Dec 2009. DOI: 10.1200/JCO.2009.22.2232. PMID: 19858394.
↑ JL Harousseau, P Moreau. Autologous hematopoietic stem-cell transplantation for multiple myeloma. „The New England journal of medicine”. 360 (25), s. 2645-54, Jun 2009. DOI: 10.1056/NEJMct0805626. PMID: 19535803.

Bibliografia

Andrzej Szczeklik (red.): Choroby wewnętrzne. Przyczyny, rozpoznanie i leczenie, tom II. Wydawnictwo Medycyna Praktyczna, 2005, s. 2420-2422. ISBN 83-7430-031-0.
Kyle RA, Rajkumar SV. Multiple myeloma. „New England Journal of Medicine”. 351. 18, s. 1860-73, 2004. DOI: 10.1056/NEJMra041875. PMID: 15509819.
Barlogie B, Shaughnessy J, Tricot G, Jacobson J, Zangari M, Anaissie E, Walker R, Crowley J. Treatment of multiple myeloma. „Blood”. 103. 1, s. 20-32, 2003. DOI: 10.1182/blood-2003-04-1045. PMID: 12969978.
Malin Dollinger,Ernest H.Rosenbaum i Greg Cable : Uniwersalny przewodnik po metodach leczenia nowotworów tytuł oryginalny Everyone's Guide to Cancer Therapy. Somerville House Books Limited,Copyright for Polish edition by Hannah Publishing Ltd,London 2000.ISBN 1-897907-19-2

Linki zewnętrzne

Sara Grethlein: Multiple Myeloma. eMedicine.
Centrum Leczenia Szpiczaka

Przeczytaj ostrzeżenie dotyczące informacji medycznych i pokrewnych zamieszczonych w Wikipedii.

[1] Solly S. Remarks on the pathology of mollities ossium with cases. „Medical and Chirurgical Transactions of London”. 27, s. 435-461, 1844.

[2] Dalrymple J. On the microscopical character of mollities ossium. „Dublin Quarterly Journal of Medical Science”. 2, s. 85-95, 1846.

[3] MacIntyre W. Case of mollities and fragilitas ossium. „Medico-Chirurgical Transactions”. 33, s. 211-232, 1850.

[4] Bence-Jones H. On a new substance occurring in the urine of a patient with mollities ossium. „Philosophical Transactions of the Royal Society of London”. 138, s. 55-62, 1848.

[5] Kahler O. Zur Symptomatologie des multiplen Myeloms. Beobachtung von Albumosurie. „Prager medicinische Wochenshrift”. 14, s. 33–35, 44-49, 1889.

[6] Rustitzky J. Multiples Myelom. „Deutsche Zeitschrift für Chirurgie”. 3 (1-2), s. 162-172, 1873. DOI: 10.1007/BF02911073.

[7] Bett WR. Otto Kahler. A centennial Note. „Journal of Bone & Joint Surgery”, 1949.

[8] Anthony S. Fauci, Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald: Harrison's Principles of Internal Medicine 17ed. New York: McGraw-Hill, 2008, s. 702-703. DOI: 10.1036/0071466339. ISBN 0-07-164114-9.

[9] Criteria for the classification of monoclonal gammopathies, multiple myeloma and related disorders: a report of the International Myeloma Working Group. „Br J Haematol”. 121. 5, s. 749-57, 2003. PMID: 12780789.

[pmid19858394-10] MA. Dimopoulos, PG. Richardson, R. Schlag, NK. Khuageva i inni. VMP (Bortezomib, Melphalan, and Prednisone) is active and well tolerated in newly diagnosed patients with multiple myeloma with moderately impaired renal function, and results in reversal of renal impairment: cohort analysis of the phase III VISTA study. „J Clin Oncol”. 27 (36), s. 6086-93, Dec 2009. DOI: 10.1200/JCO.2009.22.2232. PMID: 19858394.

[11] JL Harousseau, P Moreau. Autologous hematopoietic stem-cell transplantation for multiple myeloma. „The New England journal of medicine”. 360 (25), s. 2645-54, Jun 2009. DOI: 10.1056/NEJMct0805626. PMID: 19535803.

[1]

[2]

[3]

[4]

[5]

[6]

[7]

[8]

[9]

[10]

[11]