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    Ficha de Anamnese Massagem

    Enviado por

    Geovana Alves
    Este documento contém uma ficha de anamnese para massagem, coletando informações pessoais do cliente como nome, endereço, dados da massagem desejada, contraindicações médicas, hábitos de vida e perimetria.

    Direitos autorais:

    Attribution Non-Commercial (BY-NC)
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    Ficha de Anamnese Massagem

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    Título original

    Ficha de Anamnese Massagem[1]

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    Ficha de Anamnese

    Nome:___________________________________________________Nasc:______________
    Endereo:___________________________________________________________________
    Bairro:_____________________Cep:______________E-mail:________________________
    Dados da Massagem:
    ( ) Esttica______________________________ ( ) Relaxante_______________________
    ( ) Desportiva___________________________ ( ) Idosos__________________________
    Produto Utilizado? ( ) Sim ( ) No Qual?_____________________________________
    J realizou massagem anteriormente? ( ) Sim ( ) No Qual?________________________
    Contra- indicaes:
    (
    (
    (
    (
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    (
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    (
    (
    (
    (
    (
    (

    ) Gravidez? Quantos meses? _________________________________________________


    ) Caso de cncer na famlia? Quem?____________ Qto tempo? _____________________
    ) Algum parafuso ou plaqueta implantados? Onde?________________________________
    ) Realizou alguma cirurgia? Onde?________________Qto tempo?___________________
    ) Hipertenso ou Hipotenso? PA: _____________________________________________
    ) Menstruao com fluxo alto? Qto tempo? ______________________________________
    ) Mioma?
    ) Usa DIU?
    ) Cisto no ovrio ou em alguma outra rea?______________________________________
    ) Algum tipo de hrnia? Qual? ________________________________________________
    ) Marca passo?
    ) Alguma fratura recente? Onde?______________________________________________
    ) Algum corte ou machucado? Onde? __________________________________________
    ) Algum processo de degenerao ssea ou muscular? Qual? ________________________
    ) Faz uso de medicamento? Qual? ____________________ Pq?______________________
    ) Realizando algum tipo de tratamento? Qual?____________________________________

    Hbitos:
    (
    (
    (
    (

    ) Fuma? ( ) Bebe? ________________________________________________________


    ) Bebe gua diariamente? Qtos copos em mdia? _________________________________
    ) Faz exerccios fsicos? Qual periodicidade? ____________________________________
    ) Trabalha? Em que? _______________________Estuda? O que?____________________

    Informaes Adicionais:
    ___________________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________
    Declaro para os devidos fins que as respostas prestadas por mim nesta ficha so
    expressamente verdadeiras e estou ciente de todo procedimento que ser realizado.
    Local______________________ Dta: ___/____/_____
    Ass: do cliente: ______________________________________________________________

    PERIMETRIA
    Data

    Peso
    Brao D
    Brao E
    Busto
    Cintura alta
    Cintura umbigo
    Cintura baixa
    Coxa alta D
    Coxa alta E
    Coxa baixa D
    Coxa baixa E
    Panturrilha
    Ass. do cliente

    Observaes:________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________

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