Apostila 2 - Gestão de Enfermagem

SUMÁRIO
UNIDADE 1 – INTRODUÇÃO ............................................................................ 2

UNIDADE 2 – A GESTÃO DA QUALIDADE NO CONTEXTO DA SAÚDE ...... 4
2.1 DEFINIÇÃO E CONCEITOS ................................................................................. 4
2.2 EVOLUÇÃO DA QUALIDADE EM SAÚDE ................................................................ 5
2.3 ELEMENTOS PARA QUALIDADE NA SAÚDE E NA ENFERMAGEM .............................. 7
2.4 INDICADORES DE QUALIDADE .......................................................................... 11
2.5 FORMAS DE AVALIAÇÃO ................................................................................. 17
2.6 CERTIFICAÇÃO E ACREDITAÇÃO ...................................................................... 18
UNIDADE 3 – AUDITORIA EM ENFERMAGEM ............................................. 29
3.1 DEFINIÇÃO DE AUDITORIA ............................................................................... 29
3.2 EVOLUÇÃO DA AUDITORIA EM SAÚDE ............................................................... 29
3.3 AUDITORIA EM SAÚDE .................................................................................... 32
3.4 TIPOS DE AUDITORIA EM SAÚDE ...................................................................... 35
3.5 AUDITORIA DE ENFERMAGEM NO HOSPITAL ...................................................... 38
3.6 O PRONTUÁRIO E AS ANOTAÇÕES ................................................................... 43
3.7 GLOSAS HOSPITALARES ................................................................................. 50
UNIDADE 4 – GESTÃO DA ENFERMAGEM .................................................. 55
4.1 DIRETRIZES .................................................................................................. 56
4.2 SATISFAÇÃO DA ENFERMAGEM ....................................................................... 57
4.3 COMPETÊNCIAS ............................................................................................ 59
REFERÊNCIAS ................................................................................................ 65
2
UNIDADE 1 – INTRODUÇÃO
Como as demais organizações, as instituições hospitalares precisam se

preocupar com os processos, rotinas, a qualidade, enfim, a gestão de todos seus
recursos e mais: no caso destas instituições, nenhum tipo de investimento é mais
importante do que aquele que envolve vidas humanas e os hospitais, palcos
cotidianos de situações limítrofes, percebem já algum tempo que precisam
empreendem um movimento de modernização, quer seja para atender a
demanda, quer seja para ultrapassar as barreiras impostas por crises
econômicas, instabilidades político-sociais, globalização, entre outros fatores.
As premissas acima nos levam a discutir neste módulo a gestão da
qualidade no contexto da saúde que envolve conceitos, evolução, elementos,
para que haja qualidade na saúde e na enfermagem, os indicadores de qualidade,
as formas de avaliação, certificação e acreditação.
Uma noção elementar de auditoria em enfermagem é importante, afinal
de contas, os setores estão sujeitos à auditoria, portanto, veremos definições,
funções, evolução da auditoria de maneira geral, tipos de auditoria em saúde, em
enfermagem mais precisamente, o prontuário, as anotações e glosas
hospitalares. A última unidade contemplará a gestão da enfermagem passando
pelas diretrizes, a satisfação da enfermagem e as competências necessárias à
atuação destes profissionais.
Justificamos que da internação até a alta, são muitos os fatores que
podem afetar o paciente em suas necessidades, nos vários níveis. Toda a equipe
deve estar apta a detectá-los e atendê-los dentro de suas áreas específicas,
tomando o cuidado para não se constituir ela própria em causa de tensões
adicionais para o indivíduo, daí a importância da gestão da qualidade, da auditoria
e dos cuidados com a própria equipe de enfermagem.
Ressaltamos em primeiro lugar que embora a escrita acadêmica tenha
como premissa ser científica, baseada em normas e padrões da academia,
fugiremos um pouco às regras para nos aproximarmos de vocês e para que os
temas abordados cheguem de maneira clara e objetiva, mas não menos
científicos. Em segundo lugar, deixamos claro que este módulo é uma compilação
das ideias de vários autores, incluindo aqueles que consideramos clássicos, não
Todos os direitos reservados ao Grupo Prominas de acordo com a convenção internacional de direitos autorais. Nenhuma
parte deste material pode ser reproduzida ou utilizada seja por meios eletrônicos ou mecânicos, inclusive fotocópias ou
gravações, ou, por sistemas de armazenagem e recuperação de dados – sem o consentimento por escrito do Grupo
Prominas.
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se tratando, portanto, de uma redação original e tendo em vista o caráter didático

da obra, não serão expressas opiniões pessoais.
Ao final do módulo, além da lista de referências básicas, encontram-se
outras que foram ora utilizadas, ora somente consultadas, mas que, de todo
modo, podem servir para sanar lacunas que por ventura venham a surgir ao longo
dos estudos.
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direitos autorais. Nenhuma parte deste material pode ser reproduzida ou utilizada seja por meios
eletrônicos ou mecânicos, inclusive fotocópias ou gravações, ou, por sistemas de armazenagem e
recuperação de dados – sem o consentimento por escrito do Grupo Prominas.
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UNIDADE 2 – A GESTÃO DA QUALIDADE NO CONTEXTO

DA SAÚDE
2.1 Definição e conceitos

Quando falamos em qualidade, de imediato pensamos em um produto ou
serviço, não é verdade? De maneira simplificada, pode-se inferir que “um produto
ou serviço de qualidade é aquele que atende perfeitamente, de forma confiável,
acessível, segura e no tempo certo, às expectativas do cliente” (LAET, 1998 apud
BALSANELLI; JERICÓ, 2005, p. 398).
A melhoria da qualidade tem como característica ser um processo
contínuo, gradual e permanente que acontece por meio de sua avaliação, a qual
só tem sentido na medida em que serve para tomar decisões concretas.
“Avaliação, nesse sentido, é entendida como diagnosticar uma realidade para
poder estabelecer a intervenção, sendo um poderoso instrumento de mudança
social que serve de lastro para uma ação modernizadora (...)” (BONATO, 2007, p.
60).
Paladini (2011) também ressalta que gerir qualidade significa garantir que
produtos e serviços sejam adequados ao uso a que se destinam. Essa adequação
depende de múltiplos itens e deve evoluir. Como não se sabe, em princípio, quais
itens refletem de forma mais bem caracterizada, essa adequação, considera-se
que todos sejam relevantes – se assim não fosse, deveriam ser eliminados por
representar custos extras ou perdas para a organização. Por outro lado, como se
sabe, o mercado muda; a qualidade, então, precisa ser dinâmica o suficiente para
mover-se sempre no sentido de evoluir.
De imediato podemos inferir que a Gestão da Qualidade envolve toda a
organização e desenvolve-se ao longo do tempo, de forma contínua e
progressiva. Ela é, portanto, abrangente e evolutiva. Não é um esforço
temporário, mas algo que se faz sempre, ou seja: a Gestão da Qualidade é, antes
de tudo, uma característica que identifica a organização e, por isso, confunde-se
com ela. Tanto por isso é ampla e permanente.
No entendimento de Ambrozewicz (2003), é o uso que o consumidor vai
dar ao produto, ou serviço, que determinará seus elementos e atributos, sejam
eles subjetivos, mensuráveis, declarados, perfeitamente caracterizados, ou não,
5
portanto, a satisfação do consumidor e o desempenho da empresa em

proporcioná-la são os principais itens na avaliação da Qualidade.
Enfim, quando a qualidade é percebida como noção de excelência,
estamos pensando no que há de mais apurado e primoroso que se possa ter ou
fazer. Ou que qualidade é o que há de melhor performance em uma categoria ou
ainda é o que há de melhor quando comparado a similares de mercado ou de
condições de produção (MORAES; FRANCO; SILVA, 2010).
2.2 Evolução da qualidade em saúde

Na década de 1980, a VII Conferência Nacional de Saúde propôs a
adoção de modelos assistenciais voltados para a realidade social, econômica,
cultural e ecológica, através da rede de serviços básicos de saúde. Em 1986, na
VIII Conferência Nacional de Saúde, foram propostas: administração
descentralizada, ações integrais que superassem o preventivo-curativo,
regionalização e hierarquização das unidades prestadoras de serviço.
A Lei nº 8.080, criada na década de 1990, dispõe sobre as condições de
promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento
dos serviços, centrada no modelo de atenção básica, sendo esta a principal
referência para o reordenamento da atenção à saúde na atualidade. Tal modelo
de atenção constitui a porta de entrada dos serviços de saúde e apresenta-se
como a melhor estratégia para aperfeiçoar a saúde da população e minimizar as
desigualdades entre os grupos populacionais, de modo a alcançar equidade
(PERDONCINI et al., 2009).
Além de permitir a entrada no sistema, ela propicia atenção com
resolutividade não direcionada exclusivamente para a doença, coordenando e
integrando-se como referência para os níveis mais complexos.
Os serviços públicos de saúde são, então, organizados a partir de uma
base territorial e critérios epidemiológicos, priorizando os problemas mais comuns
em uma dada comunidade.
O acolhimento dos indivíduos na porta de entrada do sistema, a
investigação do trabalho como fator determinante dos processos saúde-doença e

6
avaliação e manejo das situações de risco no trabalho, incorporando o saber do

individuo, sob controle social, são possibilidades concretas na atenção.
Entretanto, para que o trabalho se efetive em ações coerentes e
concretas, é importante que as tarefas sejam redefinidas e redimensionadas, as
equipes capacitadas, para que sejam garantidos os procedimentos de referência
e contrarreferência dos quais o modelo se propõe.
Nesse sentido, a preocupação com a qualidade nos serviços prestados à
população e a melhoria dos processos de trabalho vem ocorrendo desde meados
de 1970 sem que, no entanto, tenha havido impacto sobre a qualidade dos
serviços prestados. A Organização Mundial da Saúde (OMS), na década de 1990,
iniciou um trabalho mais efetivo voltado à temática da qualidade hospitalar,
implementando ações que buscam equalizar as instituições com parâmetros
organizacionais voltados à temática.
De qualquer modo, as mudanças de impacto na área da saúde ocorrem
desde o século XX, por meio de ações conjuntas entre governo e organizações
internacionais, que passaram a instituir, de forma sistemática, políticas e sistemas
de saúde que oferecem condições de mensuração da qualidade e eficácia dos
serviços oferecidos à população, não somente na área hospitalar, mas também
na saúde pública. A saúde, de um modo geral, a proteção social da população
ativa e não ativa, torna-se uma questão cada vez mais central das discussões
(GRAÇA, 2005).
Para legitimar as ações instituídas acerca da mensuração da qualidade e
para minimizar os efeitos impactantes, que qualquer tipo de avaliação pode
causar em uma estrutura, inúmeras pesquisas foram realizadas com o apoio de
instituições privadas e públicas sobre experiências brasileiras em garantia de
qualidade em saúde, constatando-se a urgência em introduzir no país um sistema
independente de acreditação (GRAÇA, 2005) nos hospitais. Esse movimento se
constituiu, e ainda se constitui, num processo avaliativo que segue algumas
normas e padrões predeterminados (ANAIS DA ACADEMIA NACIONAL DE
MEDICINA, 1994).
Nesse sentido, a acreditação, que veremos adiante, passou a ser vista
como elemento estratégico para desencadear e apoiar iniciativas de qualidade

7
nos serviços de saúde. Pretendia-se contribuir para a progressiva mudança

planejada de hábito por meio de estímulo aos profissionais dos diferentes serviços
para avaliar aspectos e pontos fracos e fortes de suas instituições. Essa análise
poderia servir como subsídio para o estabelecimento de metas e para o
aprimoramento da qualidade da assistência, em que a estratégia proposta foi a da
implementação total ou progressiva de uma variedade de métodos (ANAIS DA
ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA, 1994).
Em 1994, o Ministério da Saúde lançou o “Programa de Qualidade” com o
objetivo de promover a cultura da qualidade. Estabeleceu ainda a Comissão
Nacional de Qualidade e Produtividade de Saúde. Nessa época a melhoria da
qualidade de saúde passou a ser estratégica; por isso, ações que garantiam a
qualidade na prestação de serviços, avaliação de serviços, responsabilidade
social, monitoramento de indicadores de resultados adversos ligados à
comunidade e controle social foram consideradas temas relacionados ao
reconhecimento ou construção da cidadania (BRASIL, 2008).
Considera-se que o processo de institucionalização da qualidade nos
serviços de saúde esteja diretamente relacionado à construção histórica e social
na qual os sistemas estão imersos. Por isso, na saúde, a dinâmica da qualidade
passa de uma perspectiva técnica a um movimento de afirmação do próprio
serviço que é oferecido à população usuária e suas necessidades. As ações de
qualidade na saúde constituem um indicador importante para a concretização de
programas e normatizações, proporcionando a cada dia um novo olhar nos
serviços, por meio de instrumentos, como a auditoria, que se mantêm ligados aos
parâmetros instituídos pelas certificações e acreditações que conferem às
instituições certos padrões de excelência reconhecidos por todos (PERDONCINI
et al, 2009).
2.3 Elementos para qualidade na saúde e na enfermagem

Concordamos com Stolarski et al. (2009) quando asseveram que a
evolução dos serviços de saúde tem gerado a busca constante pela adequação e
aperfeiçoamento dos serviços e dos profissionais, aliada à condição econômico-
financeira das instituições.

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Igualmente não podemos pensar que a qualidade é trabalho de um

departamento isolado de controle, mas sim, é objetivo de toda a organização ou
instituição de saúde, indo desde a alta gerência até os setores operacionais.
A qualidade como um dos objetivos de níveis gerenciais mais elevados, a
partir do início da cadeia produtiva, deve percorrer desde a concepção do projeto
da organização até seus produtos. Os controles devem organizar, direcionar e
gerenciar todas as ações desenvolvidas nas instituições, visto que devem
constituir-se em ferramentas de apoio que garantam a manutenção da qualidade
(GARIBALDI; MARCELO, 2002).
O Sistema de Saúde sofre mudanças contínuas em sua estrutura
organizacional estimulado pela competitividade e pelas exigências de adequação
às questões legais. A condição de mudança permanente na saúde faz com que
se preste um cuidado individualizado sem primeiro determinar e categorizar o
estado atual de saúde do paciente, e a evolução esperada pode comprometer a
qualidade da assistência prestada. Para isso, os registros realizados durante todo
o processo devem ser adequados, fidedignos e capazes de sustentar a decisão
clínica. Um registro exato requer recurso e tempo. Enfim, o ambiente de saúde
atual aumenta a demanda do desenvolvimento profissional e de sistemas
eficientes de documentação para uso simultâneo por vários profissionais de
Saúde (MASSAD; MARIN; AZEVEDO, 2003).
Padoveze, Campos e Lima (2008) nos lembram que o sistema de controle
da qualidade em saúde, do qual a Gestão da Qualidade está baseada na filosofia
de melhoria contínua criada na época do pós-guerra, gerou metodologias e
ferramentas que atualmente são usadas no mundo todo, capazes de gerar
mudanças e, sempre que possível, por meio de evidências estatísticas,
comprovarem que essas mudanças resultam em melhorias na organização.
Ao discorrer sobre o sistema de controle hospitalar, observa-se a
necessidade de se compreender o funcionamento de uma instituição hospitalar,
considerada como estabelecimento de assistência à saúde a qual deve ter pelo
menos cinco leitos, garantir atendimento básico de diagnóstico e tratamento, que
conte com equipe clínica organizada, com assistência médica permanente, além
do serviço de enfermagem e atendimento terapêutico direto ao paciente, durante

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24 horas, com a disponibilidade de serviços de apoio diagnóstico e tratamento

como: laboratório e radiologia, serviços de cirurgia e ou parto, bem como registros
para a rápida observação e acompanhamento de casos.
A assistência hospitalar é definida como o atendimento no qual o paciente
permanece internado no hospital, caso haja necessidade e no SUS, toda
internação gera o documento denominado AIH ou Autorização de Internação
Hospitalar, que fornece dados do paciente e o motivo da internação,
considerando-se este um exemplo de sistema de controle hospitalar.
As ações governamentais acerca das questões de qualidade na saúde
ocorrem desde a década de 1970, com a publicação de normas e portarias de
regulamentação para que todas as atividades hospitalares e na saúde pública
pudessem trabalhar na implantação de um sistema eficaz e capaz de controlar a
assistência à saúde no Brasil.
Em 1990, foi realizado um convênio com a Organização Pan-americana
de Saúde (OPAS), a Federação Latino-Americana de Hospitais e o Ministério da
Saúde para elaborar o Manual de Padrões de Acreditação para a América Latina.
Quatro grupos de trabalho formaram-se no Brasil, pois a intenção do Ministério da
Saúde em associar-se a diferentes grupos foi consolidar diferentes experiências
em uma metodologia única e de consenso para implementar o programa em nível
nacional (mais uma vez lembramos que certificação e acreditação serão vistos
adiante).
Outro processo instituído na saúde relacionado à proposta de
padronização é o prontuário do paciente, que vem sendo estruturado de forma
unânime em todas as instituições a fim de qualificar os registros acerca da
internação e de permitir que todos os profissionais envolvidos na assistência
tenham subsídios para fundamentar suas ações. O registro das informações de
saúde e de doença dos pacientes é tarefa diária de todos aqueles que trabalham
na área assistencial. O prontuário em papel vem sendo usado há vários anos,
passando por diversas transformações ao longo do tempo, principalmente no
último século quando se tornou mais sistematizado (COSTA, 2001).
Sistematizar é estabelecer um sistema, com previsão de “entradas” e
“saídas”. É estabelecer uma linha imaginária entre o que entra e o que sai da

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prática ou experiência; é selecionar informações, analisar, ver se há mecanismos

de causa e efeito nos processos. A sistematização significa materializar e produzir
conhecimentos, é construir saberes. Visualizar tal ação, além de atender às
necessidades do paciente, tem a ver com a essência da prática do cuidado. Ou
seja, não é simplesmente registrar o andamento de uma ação, pois requer análise
e distância crítica dos resultados obtidos com a experiência (STOLARSKI et al.,
2009).
Na perspectiva da qualidade do serviço de saúde, os registros tomam
dimensões amplas, tendo em vista que todo o processo de análise da qualidade
da assistência relaciona-se com o prontuário, direta ou indiretamente, tendo em
vista que a acreditação é uma perspectiva complexa e sua avaliação também leva
em consideração o prontuário do paciente.
Considerando-se assim a evolução tanto da informática quanto dos
procedimentos diagnósticos e terapêuticos utilizados atualmente na saúde, o
prontuário transforma-se em um problema para as instituições no que se refere à
sua organização e armazenamento.
O serviço de arquivamento médico estabelece novos critérios e itens a
serem considerados importantes no prontuário, a fim de conseguir armazená-los,
mantendo os padrões de qualidade.
Nesse sentido, a informática contribui substancialmente, visto que cria um
prontuário eletrônico com o objetivo de substituir o papel, facilitando assim a
armazenagem e o manuseio desse documento.
Além da informatização, a Enfermagem tem necessidade da elaboração
da sistematização da assistência, sendo um dos meios que o enfermeiro dispõe
para aplicar seus conhecimentos técnico-científicos e humanos na assistência ao
paciente e caracterizar sua prática profissional, colaborando na definição do seu
papel. Hoje percebemos a ênfase que se tem dado, por parte dos enfermeiros, à
importância da documentação e do registro do plano de cuidados de saúde de
sua clientela, inclusive exigido pela Lei do Exercício Profissional (SPERANDIO;
ÉVORA, 2008).
É consenso que a implantação de sistemas de controle dos processos
nas instituições de saúde aumenta a produtividade e melhora a qualidade de

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atendimento, pois integra diversas necessidades complementares, ao mesmo

tempo em que reduz custos.
Enfim, observa-se nos últimos tempos, em vários países, uma
mobilização em torno da aplicação de programas de qualidade nas organizações
hospitalares com objetivo de incrementar seu gerenciamento e melhorar a
eficiência desses serviços.
Vale guardar...
Os sistemas de controle da qualidade hospitalar perpassam pelos
serviços oferecidos, pelos métodos de assistência e pela estrutura da instituição,
os quais compreendem os registros, a sistematização da assistência, os
processos de trabalho de cada setor, o uso de tecnologias como a informática, o
prontuário eletrônico e os sistemas de dispensação de medicamentos pela
farmácia hospitalar. Todos esses serviços estão conectados e integram a
complexa rede de atendimento hospitalar.
É importante frisar que a qualidade nos serviços de saúde e de
enfermagem está relacionada aos processos de trabalho implementados nas
instituições e sua estrutura tecnológica, tendo em vista que as ações
desenvolvidas ocorrem de maneira integrada e abrangem toda a organização
(STOLARSKI, 2009).
2.4 Indicadores de qualidade

Indicadores são variáveis representativas de um processo que permitem
quantificá-lo. Nesse contexto, eficácia se relaciona com a qualidade, ou seja,
fazer a coisa certa e a eficiência se relaciona com a produtividade, que seria o
mesmo que dizer: fazer certo as coisas.
Segundo Souza et al. (1994), um indicador de desempenho pode ser
definido como um resultado atingido em determinado processo ou características
dos produtos finais resultantes.
Refere-se ao comportamento do processo ou produto em relação a
determinadas variáveis, tais como, o custo de determinado processo, lucro,
retrabalho, conformidade de produtos.

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Um indicador é, portanto, primordialmente, uma ferramenta de

mensuração, utilizada para levantar aspectos quantitativos e/ou qualitativos de um
dado fenômeno, com o objetivo de avaliar e fornecer informações essenciais para
o processo de tomada de decisão. Por conseguinte, esse dado numérico, a que
se atribui uma meta, é trazido, periodicamente, à atenção dos gestores de uma
organização (FUNDAÇÃO NACIONAL DA QUALIDADE, 2007).
Além de serem ferramentas de avaliação, os indicadores, também são
instrumentos de gestão. A gestão implica capacidade de operar sobre dimensões-
chave de sistemas e de processos distintos, modificando seus estados e seus
rumos (ALBORNOZ; FERNÁNDEZ, 1997).
Sendo assim, os indicadores devem ser desenvolvidos e baseados nas
prioridades do planejamento estratégico estabelecido.
Os indicadores são as bases para Melhoria de Processo, logo:
• são constituídos por duas unidades de medida correlacionadas;
• servem para medir os resultados (desempenho) de um determinado
processo;
• servem como base para uma decisão;
• são referenciais de um processo;
• são variáveis representativas de um processo que permitem quantificá-lo;
• trazem mudanças na cultura organizacional;
• precisam ser bem definidos e acompanhados sistematicamente, montando-
se os Indicadores com Nome, Objetivo, Fórmula, periodicidade, fonte, etc.
Segundo Durski (2003), a qualidade é uma variável de difícil

quantificação. E embora exista a dificuldade para o consumidor em definir o
quanto um produto é melhor ou pior a um similar, sabe-se da importância em
identificar e priorizar as características do desempenho do produto e do processo
para atender às necessidades e expectativas dos clientes.
A literatura apresenta inúmeros indicadores que visam quantificar a
qualidade sob as mais diferentes perspectivas.
Segundo Takashina e Flores (1997), as características da qualidade,
podem ser classificadas em: primárias, secundárias e adicionais. A característica

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primária está associada à finalidade do produto ou serviço; a secundária é um

diferenciador em relação a outros produtos com desempenho similar e as
características adicionais compreendem a qualidade intrínseca, a entrega e o
custo. A combinação coerente de tais características faz com que o cliente opte
por um determinado produto ou serviço.
Partindo de tal definição e numa visão geral, Durski (2003) apresenta os
indicadores de qualidade, utilizados para avaliar o desempenho da cadeia
produtiva e/ou de seus elos, divididos em três grupos, produto, processo e
fornecedores, os quais abordam as três características abordadas por Takashina
e Flores (1997): primária, secundária e adicional.
1) Qualidade do produto: pode ser a qualidade do produto final, produzido
pela cadeia, ou pelos produtos intermediários, produzidos nos diversos elos:
• características específicas;
• preço;
• disponibilidade;
• gastos com garantia oferecida;
• número de produtos devolvidos por unidades vendidas;
• avaliação dos consumidores e de revistas especializadas.
2) Qualidade do processo produtivo:
• índice de defeitos no final do processo;
• retrabalho em relação ao total produzido;
• produtos rejeitados em relação ao total produzido;
• dias de produção perdidos por interrupções não previstas.
3) Qualidade dos fornecedores:
• taxa de qualidade do fornecedor (parâmetros a serem definidos de acordo
com as características de cada fornecedor, nos diversos elos da cadeia).
Todos os indicadores de qualidade, em seus níveis de abrangência,

precisam ter padrões de comparação. Os padrões podem ser resultados de
benchmarking ou metas da organização. Dessa forma, estes podem ser utilizados
pela organização para o controle e a melhoria, que pode ser tanto reativa quanto
proativa. No primeiro caso, os indicadores de desempenho sinalizam em que se
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deve agir para restaurar uma causa especial crônica ou atingir um desempenho
nunca antes atingido. Já no segundo caso, os indicadores são utilizados como
parte da informação necessária para propor ações que previnam problemas
futuros ou atinjam desempenho acima daquele já alcançado pela organização
(MARTINS; NETO, 1998).
Segundo os mesmos autores acima, uma ação de melhoria reativa ou
proativa, feita com base na informação contida nos indicadores, tem grande
chance de ser realizada para contribuir com o objetivo principal da organização.
Indicadores utilizados em qualquer programa de qualidade devem ser
coerentes com o que se pretende mensurar. No caso de indicadores de saúde,
estes devem estar relacionados com a qualidade da área administrativa e com a
qualidade médico-assistencial para os quais o consumidor é o paciente que está
se beneficiando de um serviço o qual, além de lhe trazer satisfação, lhe permite
atingir o real objetivo que está buscando: a melhora de sua saúde física ou mental
(ZANON; CHAVES; BOLDT, 2006).
Diferentemente de outros consumidores de bens de serviço, os pacientes
colocam suas vidas à prova dos sistemas de qualidade, o que, neste caso, faz
toda a diferença em trabalhar exaustivamente para que os indicadores sejam os
mais fidedignos possíveis e acertar sempre.
Um indicador é uma unidade de medida de uma atividade com a qual se
está relacionada ou, ainda, uma medida quantitativa que pode ser usada como
um guia para monitorar e avaliar a qualidade de importantes cuidados providos ao
paciente e às atividades dos serviços de suporte. A padronização dos processos
de avaliação evolui ao longo dos anos e identifica alguns critérios, indicadores e
padrões cada vez mais significativos para os vários serviços hospitalares.
Um indicador não é uma medida direta de qualidade. É uma chamada que
identifica ou dirige a atenção para assuntos específicos de resultados, dentro de
uma organização de saúde, que devem ser motivo de revisão. Em todos os
modelos de processos gerenciais, é fundamental saber de onde se está se saindo
e aonde pretende-se chegar.

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Para possibilitar o acompanhamento efetivo do andamento do processo

gerencial, são utilizados alguns dados, os chamados indicadores de Produtividade
e de Qualidade.
Os indicadores de qualidade são aqueles que medem diretamente os
desempenhos relacionados às necessidades dos clientes. Dizem respeito à
satisfação do cliente, medem a eficácia dos processos, têm foco nos resultados,
indicam o que fazem e o que fazer, ensinam a fazer as coisas certas, seus índices
expressam o grau de aceitação de uma característica. Já os indicadores de
produtividade permitem a mensuração do desenvolvimento do trabalho e da
produção.
Os programas de qualidade na área da Saúde surgiram da necessidade
de uma padronização dos diversos setores e de uma unificação dos serviços de
Saúde, principalmente os públicos, que, historicamente, sempre apresentaram
déficit em relação à sua administração, colocando em risco o atendimento à
saúde da população. A implantação dos programas de qualidade fez com que os
profissionais da Saúde pudessem participar ativamente das mudanças propostas,
já que é parte estratégica desse processo, e sem o envolvimento e
comprometimento deles não haveria como se realizar (SAGGIORATTO et al.,
2009).
Medir qualidade e quantidade em programas e serviços de saúde é
imprescindível para o planejamento, organização, coordenação/direção e
avaliação/controle das atividades desenvolvidas. Recentemente, a seleção de um
grupo de indicadores passou a ser certeza de um melhor conhecimento do que
ocorre na instituição (BITTAR, 2001).
Esse grupo de indicadores, quando se pensa em qualidade hospitalar, vai
muito além das instalações luxuosas, equipamentos de ponta e outros
procedimentos de organização.
A qualidade hospitalar é algo concreto que está diretamente ligada à
capacidade de gerenciar pessoas e equipamentos para o desempenho das ações
de diagnosticar, tratar, melhorar e curar doenças (ZANON; CHAVES; BOLDT,
2006).

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A padronização internacional começou pela área Eletrotécnica: a

Comissão Internacional de Eletrotécnica (International Electrotechnical
Commission - IEC) foi criada em 1906. A pioneira em trabalhar com outras áreas
foi a International Federation of the National Standardizing Associations (ISA), que
foi fundada em 1926. A ISA tinha ênfase na engenharia mecânica. Suas
atividades terminaram em 1942. Em 1946, representantes de 25 países se
encontraram em Londres e decidiram criar uma nova organização internacional,
com o objetivo de “facilitar a coordenação internacional e unificação dos padrões
industriais” (SAGIORATTO et al., 2009).
A nova organização, ISO, oficialmente iniciou suas operações em 23 de
fevereiro de 1947. A Organização Internacional para Padronização (ISO) é uma
instituição que aglomera os grêmios de padronização/normalização de 158
países. Fundada em 23 de fevereiro de 1947, em Genebra, Suíça, a ISO aprova
normas internacionais em todos os campos técnicos, exceto na eletricidade e
eletrônica, cuja responsabilidade é de outros órgãos específicos.
Kaoru Ishikawa foi a figura mais importante no Japão na defesa do
Controle de Qualidade. Foi o primeiro a utilizar o termo Controle de Qualidade
Total (Total Quality Control) e desenvolveu as “Sete Ferramentas”, as quais
considerou que qualquer trabalhador poderia utilizar no dia a dia, e não apenas os
gerentes. Formado em Química Aplicada pela Universidade de Tóquio, em 1939,
após a II Guerra Mundial se envolveu nos esforços primários da JUSE – União de
Cientistas e Engenheiros Japoneses – para promover qualidade. Posteriormente,
tornou-se presidente do Instituto de Tecnologia Musashi. O Diagrama de Ishikawa
ou Espinha-de-Peixe, desenvolvido por ele, é uma ferramenta gráfica utilizada
pela Administração para o Gerenciamento e o Controle da Qualidade (CQ) em
processos diversos. Também é conhecido como: diagrama de causa e efeito,
diagrama 4M, diagrama 5M e diagrama 6M.
Na área da Saúde, pode-se afirmar que os primeiros modelos
direcionados à gestão da qualidade da assistência médica, com os quais foi
possível estabelecer uma relação com a acreditação de hospitais, tiveram o seu
início durante a Guerra da Criméia, em 1855, quando a enfermeira Florence
Nightingale (1820-1910) desenvolveu métodos de coleta de dados que

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objetivavam a melhoria da qualidade do atendimento prestado aos feridos de

guerra. A inexistência no Brasil de modelos de gestão para a área da Saúde, fez
com que alguns hospitais adotassem os parâmetros de qualidade
internacionalmente aceitos, dentre eles a Santa Casa de Misericórdia de Porto
Alegre-RS, modelos estes, na maioria das vezes, utilizados na iniciativa privada
do setor industrial, em que o modelo de qualidade já estava consagrado, e assim
construir a sua estratégia, adequada à realidade do complexo hospitalar. A
implantação do modelo japonês de qualidade total foi um sucesso e a instituição
desde sua implementação vem colhendo os frutos do trabalho (LIMA; HERMANN,
2006).
2.5 Formas de avaliação

Para Teboul (1999), medir a qualidade do serviço é conhecer a percepção
que o cliente faz, ou do valor que ele lhe concede, no entanto, não se deve tentar
adivinhar o que ele pensa. A melhor opção ainda é perguntar-lhe ou observar o
seu comportamento. Deve-se sempre tornar tangível a percepção intangível.
Em se tratando de serviços de saúde, não deve-se agir em função de um
produto final porque ele é variável e em algumas vezes imprevisível. Por isto, a
determinação do nível de qualidade dos serviços de saúde e, dos serviços
médicos exigem atenção e critérios especiais e específicos (REBELO, 1996 apud
PFAFFENZELLER, 2003).
Nogueira (1996) afirma que, a satisfação das expectativas dos pacientes
e de seus familiares, mediante um atendimento digno e eficaz é o compromisso
que tem de ser assumido por todos os colaboradores deste serviço.
Hospitais são unidades de saúde voltadas ao diagnóstico, ao tratamento e
à recuperação de enfermidades sob o regime de internação. As atividades
hospitalares compreendem desde a primeira anamnese até os cuidados de
enfermagem e os serviços de apoio ao tratamento, nos quais se insere a terapia
nutricional, sob a responsabilidade do Serviço de Nutrição e Dietética – SND
(WENDISCH, 2010).
Outro aspecto relevante, é que, a própria sobrevivência do hospital
depende da aprovação pelo seu usuário (WALKER, 1991). Considerar as opiniões

18
e o comportamento dos usuários dentro dos hospitais é, portanto, fundamental

para a compreensão e melhoria da organização dos seus serviços. Por isso, o
hospital deve procurar conhecer a sua clientela para melhor poder atender suas
expectativas e necessidades, o que passa evidentemente pela avaliação (SILVA
et al., 2012).
O termo Avaliação, para a Real Academia Espanhola, significa “assinalar
o valor de uma coisa”, e avaliar só tem sentido na medida em que serve para
tomar decisões concretas.
Embora o conceito de avaliação esteja muito ligado à ideia de medição,
não se trata da mesma coisa. A medição é o ato de verificar a extensão e
quantificação de algo. A avaliação, por outro lado, faz referência ao ato de
verificar o valor desse algo, sendo que pode-se medir sem valorar, e valorar sem
medir. Deve-se levar em conta que, em muitos casos, a medição ajuda na tarefa
de avaliar (BONATO, 2007).
Nesta mesma linha, encontram-se as definições de Kaufman e English
(1979 apud BONATO, 2007), que consideram que “a avaliação consiste em
analisar as discrepâncias entre o que é e o que deve ser”.
Em geral, a avaliação da qualidade depende quase que exclusivamente
das medidas de estrutura e processos da atenção. Os organismos
governamentais de acreditação e os grupos profissionais têm considerado mais
fácil estabelecer estândares para a atenção, pertinente à estrutura e ao processo.
Avaliar é diagnosticar uma realidade para poder estabelecer a
intervenção. A avaliação é um poderoso instrumento de mudança social que
serve de lastro para uma ação modernizadora. Há uma crescente ênfase na
avaliação direcionada à melhoria permanente da qualidade, voltada ao
atendimento das necessidades, expectativas e satisfação da população que
recorre aos hospitais e serviços de saúde (BONATO, 2007).
2.6 Certificação e acreditação

O processo de certificação é uma indicação para os consumidores de que
o produto, serviço ou processo atende aos padrões mínimos de qualidade. Auxilia
na identificação de produtos que atendam às normas específicas, estabelecendo

19
parâmetros para a decisão de compra, complementares ao custo. A certificação

por conformidade induz à busca contínua da melhoria da qualidade do produto
(MUHLEN, 2001).
Segundo o Instituto de Metrologia, Normatização e Qualidade Industrial
(Inmetro), a certificação de produtos ou serviços, de sistemas de gestão e de
pessoas é, por definição, realizada por uma terceira parte, isto é, por uma
organização independente acreditada para executar essa modalidade de
Avaliação da Conformidade. Os padrões podem ser mínimos (definem o piso ou
base) ou mais elaborados e exigentes, definindo diferentes níveis de satisfação.
Para o governo e seus representantes, a certificação é uma ferramenta
que facilita o controle de produtos e serviços no mercado, pois esse processo
eleva e demonstra de forma independente a qualidade dos produtos e serviços,
aumentando a competitividade e possibilitando novas estratégias de marketing
(MUHLEN, 2001).
Para certificar algo são necessárias algumas normas, conhecidas como a
família das normas ISO 9000, as quais constituem um conjunto de referenciais de
boas práticas de gestão em matéria de qualidade, levados pelo organismo
internacional de normalização (ISO – International Organization for
Standardization).
Essas normas ISO 9000 foram escritas em 1987 e, a partir daí, foram
sofrendo revisões, em 1994 e em 2000. Dessa forma, a norma ISO 9001 equivale
à versão 2000 (escreve-se ISO 9001:2000).
A norma ISO 9001:2000 avalia os processos que permitem realizar um
serviço ou um produto, enquanto que a norma ISO 9001:1994 era centrada
essencialmente no produto. O quadro abaixo apresenta síntese da família ISO
9000.
ISO 9000 – Sistemas de A norma ISO 9000 descreve os princípios de um
gestão da qualidade – sistema de gestão de qualidade e define a terminologia.
princípios essenciais e
vocabulário.
ISO 9001 - Sistemas de A norma ISO 9001 descreve exigências relativas de um
gestão da qualidade – sistema de gestão de qualidade para uma utilização,
exigências. quer interna quer a fins contratuais ou de certificação.
Trata-se assim de um conjunto de obrigações que a
empresa deve seguir.
ISO 9004 - Sistemas de Esta norma prevista para uso interno, e não para fins
20
gestão da qualidade. Linhas contratuais, leva notadamente à melhoria contínua do

diretoras para a melhoria desempenho.
dos desempenhos.
Uma vez alcançada, a certificação tem validade por 3 anos e pode ser
renovada conforme a auditoria de qualidade.
Conforme o Inmetro, pode-se dividir a certificação em duas categorias
básicas:
1. Certificação de Sistemas de Gestão – a certificação dos Sistemas de
Gestão atesta a conformidade do modelo de gestão de fabricantes e prestadores
de serviço em relação a requisitos normativos. Os sistemas clássicos na
certificação são de gestão de qualidade, baseados nas normas NBR ISO 9001 e
os sistemas de gestão ambiental, conforme as normas NBR ISO 14001.
2. Certificação de Pessoas – a certificação de pessoas avalia as
habilidades e os conhecimentos de algumas ocupações profissionais, e pode
incluir, entre outras, as seguintes exigências:
formação – a exigência de certo nível de escolaridade visa a assegurar
nível de capacitação;
experiência profissional – a experiência prática em setor específico permite
maior compreensão dos processos envolvidos e identificação rápida das
oportunidades de melhorias;
habilidades e conhecimentos teóricos e práticos – a capacidade de
execução é essencial para atuar e desenvolver-se na atividade.
Desde a última década do século XX, os serviços de saúde de todo o

mundo encontram-se em uma fase complexa, principalmente em países
emergentes. A implantação de programas de qualidade, e consequentemente a
certificação, revestem-se de grande importância à medida que proporciona uma
diminuição nos índices de custos e morbi-mortandade, atingindo uma maior
parcela da população com maior satisfação a usuários e provedores de cuidados
(BITTAR, 2000).
A racionalização da oferta de cuidados visa à melhora permanente e
integração harmônica das áreas médica, tecnológica, administrativa, econômica,

21
assistencial, ensino e pesquisa e certamente serão favoráveis ao paciente e à

comunidade. A avaliação de processos é completa à medida que necessita de
avaliações conjuntas da estrutura e dos resultados (BITTAR, 2000).
A certificação dos serviços de saúde segue igualmente a norma prevista
pelo programa ISO 9000. Sendo assim, é composta por 20 requisitos, entre eles
os objetivos, as definições, a responsabilidade da administração, os projetos, a
identificação de produtos, a normalização, o armazenamento, as ações de
prevenção e de correção, os controles, as inspeções, os ensaios e as estatísticas.
Bittar (2000) lista características dessa norma:
é feita através de documentos de normalização;
não são específicas para a área da saúde;
não estabelece prazos para implementação e avaliação final, nem quando
a equipe esta pronta para acionar os auditores;
as avaliações para manutenção da certificação ocorrem entre seis meses e
um ano;
não exige que a avaliação seja global;
recomenda-se que sejam definidas subáreas com funções mais simples
para dar início ao processo de certificação, pois quanto maior a diversidade
de processos, mais difícil é a sua implantação devido à dificuldade de
definição de critérios;
não define níveis ou classificação;
não avalia resultados, porém, dá ênfase à rastreabilidade do produto.
A instituição que alcança um padrão de certificação de qualidade conhece

maior visibilidade no mercado. No âmbito da saúde, essa prerrogativa de
qualidade assume maior impacto pelo fato de se tratar de cuidados à saúde do
ser humano e toda a sua complexidade. Por isso, uma instituição de saúde com
tal reconhecimento de qualidade tem melhores condições de se desenvolver
nesse cenário (CHIELE et al., 2009).
No quadro abaixo temos uma síntese de metodologias da qualidade,
respectivamente os tipos de avaliação, o instrumento, a sua caracterização e a
área de abrangência.

22
METODOLOGIAS DA QUALIDADE
Fonte: BONATO (2003).
Siglas do quadro:
JC – Comissão Conjunta de Acreditação
CBA – Consórcio Brasileiro de Acreditação
MBAH – Manual Brasileiro de Acreditação Hospitalar
ISSO – Organização Internacional para Acreditação
CQH – Controle de Qualidade Hospitalar
PNQ – Prêmio Nacional de Qualidade
PQGF – Prêmio de Qualidade do Governo Federal

23
PNGS – Prêmio Nacional da Gestão em Saúde
A incorporação da gestão da qualidade nas organizações prestadoras de

serviços de saúde é um fator essencial para a sua sobrevivência e evidencia a
necessidade dos profissionais refletirem e reverem os seus valores; com isso
também surgem sistemas avaliativos como o da acreditação hospitalar, sistema
de avaliação externa que determina se o serviço contempla padrões previamente
estabelecidos (LABBADIA et al., 2004).
O Sistema de Acreditação Hospitalar desenvolveu-se originalmente nos
Estados Unidos, na década de 1920, por associações médicas, com o intuito de
desenvolver instrumentos que garantissem mínimas condições para atuação
profissional. Também, atualmente, a Joint Comission of Healthcare Organizations
(JCAHO), criada pelo Colégio Americano de Cirurgiões e outras associações,
responsabilizam-se por realizar um processo de avaliação de serviços de saúde
por meio de metodologia padronizada resultando em uma classificação da
instituição avaliada. Portanto, inicialmente tratava-se de uma modalidade de
defesa profissional, sendo que, recentemente, passou a ser considerado
instrumento para a inserção institucional no mercado e também uma forma de
padronização e garantia de qualidade (NOVAES, 2000).
A JCAHO é uma organização sem fins lucrativos, formada por
profissionais de diversas áreas. Tem como objetivo desenvolver padrões de
Qualidade em cuidados de saúde e avaliar instituições de saúde quanto a sua
adequação a estes padrões tidos como o “estado da arte” em qualidade de
serviços.
Em 1998, havia mais de 18.000 prestadores de serviços em saúde nos
Estados Unidos, certificados pela JCAHO, voluntariamente, atendendo aos seus
padrões de Qualidade (JOINT COMMISSION INTERNATIONAL - JCI,1998 apud
BONATO, 2007).
Desde 1994, a JCI vem prestando consultaria a governos, hospitais e
outras instituições de saúde em mais de 35 países, na Europa Ocidental, Central
e Oriental; Oriente Médio; África; América Latina; Caribe; Ásia e áreas do
Pacífico. Alia conhecimento técnico especializado de avaliação na área da saúde
com o conhecimento específico de cada país e da sua cultura. Tem reconhecida a
24
sua liderança na implementação de programas de melhoria de desempenho e de

sistemas de avaliação nesta área (JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 1998
apud BONATO, 2007).
O Sistema de Acreditação Hospitalar é um procedimento de avaliação dos
recursos institucionais, realizado de forma voluntária, periódica e reservada, que
visa garantir a qualidade da assistência prestada por meio de padrões em grau de
complexidade crescente, previamente aceitos que orientam esta avaliação
(BRASIL, 2001).
Neste enfoque da qualidade em saúde, a enfermagem utiliza-se de
auditores para realizar avaliação da assistência prestada aos clientes,
constituindo-se em uma direção importante do processo de auditar (SCARPARO,
2007).
O processo de Acreditação está relacionado com a origem do termo
“Acreditar”, dar créditos, merecer confiança e credibilidade. É um sistema de
avaliação externa que acaba por determinar se o serviço segue padrões
previamente estabelecidos. Refere-se à qualidade da assistência prestada,
partindo da premissa de que os serviços de saúde devem ser locais seguros,
tanto para o exercício profissional, quanto para a obtenção da cura ou melhoria
das condições de saúde do paciente (MEZOMO, 2001).
De acordo com Rooney e Ostenberg (1999), os padrões de acreditação
são, via de regras, desenvolvidos por um consenso de especialistas em saúde,
publicados, analisados e revistos periodicamente para ficarem atualizados com o
progresso na área da qualidade de serviços de saúde, avanços tecnológicos e
mudanças na política de saúde. Dependendo do escopo e da filosofia do modelo
específico de acreditação escolhido, os seus padrões podem comportar-se como
um sistema, organizando-se em torno de funções e processos-chave centrados,
tanto no paciente quanto na instituição como, por exemplo, avaliação do
profissional e para os cuidados prestados aos pacientes.
O “Manual Internacional de Padrões de Acreditação Hospitalar” (BRASIL,
2006) explica a acreditação como um processo no qual uma entidade, em geral
não-governamental, separada e distinta das instituições de saúde, avalia
instituições de saúde para determinar se as mesmas atendem a um conjunto de

25
requisitos concebidos para melhorar a qualidade do cuidado. A acreditação é

geralmente voluntária. Os padrões de acreditação são em geral considerados
ótimos e acessíveis. A acreditação possibilita um compromisso visível por parte
da instituição em melhorar a qualidade do cuidado ao paciente, garantir um
ambiente seguro e trabalhar continuamente para reduzir os riscos para pacientes
e profissionais.
A Organização Nacional de Acreditação (ONA), criada em maio de 1999,
é o órgão regulador e credenciador do desenvolvimento da melhoria da qualidade
da assistência à saúde em âmbito nacional. O modelo de manual da ONA utiliza
três níveis de padrões de avaliação, nível I, nível II e nível III, que vai do mais
simples ao mais complexo, incluindo a descrição de critérios, que devem se
cumpridos integralmente por todos os serviços e departamentos, para que seja
aceita a conformidade institucional (BRASIL, 2001). Abaixo segue a determinação
de cada nível.
Nível 1 – Atende aos requisitos formais, técnicos e de estrutura para a
sua atividade conforme legislação correspondente; identifica riscos específicos e
os gerencia com foco na segurança. O princípio é a segurança.
Nível 2 – Gerencia os processos e suas interações sistemicamente;
estabelece sistemática de medição e avaliação dos processos; possui programa
de educação e treinamento continuado, voltado para a melhoria de processos. O
princípio é a organização (Processos).
Nível 3 – Utiliza perspectivas de medição organizacional, alinhadas às
estratégias e correlacionadas aos indicadores de desempenho dos processos;
dispõe de sistemática de comparações com referenciais externos pertinentes,
bem como evidências de tendência favorável para indicadores; apresenta
inovações e melhorias implementadas, decorrentes do processo de análise
crítica. O princípio é a excelência na gestão (Resultados) (BRASIL, 2001).
Os objetivos principais da Acreditação Hospitalar são melhorar a
qualidade dos cuidados aos pacientes e acompanhantes e proporcionar um
ambiente livre de riscos para todos aqueles que circulam na instituição, dentro de
padrões de excelência reconhecidos internacionalmente (HORTALE et al., 2002).

26
Os principais objetivos da acreditação são:

melhorar a qualidade dos cuidados da saúde estabelecendo metas ótimas
a serem atingidas ao se alcançar os padrões para organizações de saúde;
estimular e melhorar a integração e o gerenciamento dos serviços de
saúde;
reduzir os custos dos cuidados da saúde enfocando ou aumentando a
eficiência e efetividade dos serviços e fortalecer a confiança do público na
qualidade dos cuidados à saúde; e,
reduzir os riscos associados a lesões e infecções em pacientes e membros
do quadro de pessoal (ROONEY; OSTENBERG, 1999).
Para ser acreditado, o estabelecimento de saúde passa por uma

avaliação feita por uma organização independente, a instituição de saúde
manifesta seu interesse em ser avaliada pela Instituição Acreditadora
Credenciada (IAC) e aguarda a proposta para a Avaliação Diagnóstica, a IAC
deve ser credenciada pela ONA. O processo é voluntário e pode ser desenvolvido
pelo próprio hospital, depois de um diagnóstico preliminar. Ao final do processo,
deve-se atender aos padrões de qualidade definidos para cada área de trabalho,
agrupados em três níveis e publicados em manuais elaborados em parceria pela
Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) e a ONA (BRASIL, 2006).
Segundo Chiele et al. (2009), esse processo está fundamentado em
princípios éticos, pautado em uma metodologia voltada para o campo da
avaliação. Os padrões internacionais e o método de avaliação de acreditação são
delineados com o objetivo de prover informações e estabelecer indicadores em
saúde, voltados para a qualidade do cuidado ao paciente, e com isso propiciar
melhorias efetivas no desenvolvimento das atividades clínicas e gerenciais.
As justificativas para a utilização de processos de acreditação, segundo
Pickering (1992), são as seguintes:
o impacto dos programas de garantia de qualidade é insignificante sem
programas de acreditação;

27
a vantagem mais importante do programa de acreditação está no período

preparatório e no período posterior à avaliação devido à melhora na
comunicação, no trabalho em equipe, na autoavaliação e revisão interna;
esses programas obrigam os hospitais a decisões, principalmente, em
assuntos que eles não estão dispostos a enfrentar, em especial as relativas
à disciplina médica. O enfoque de que o hospital é o local que esses
profissionais utilizam apenas para trabalhar passa a ser um lugar em que
eles também têm responsabilidade organizacional;
os programas melhoram o ânimo e o espírito de cooperação, elevando a
satisfação do pessoal, visto que estão provendo assistência médico-
hospitalar de alta qualidade ao paciente;
aumentam o nível dos debates sobre saúde, políticas de saúde e
hospitalar, além da difusão de conhecimentos sobre a prática clínica e
sobre a sua administração.
Nas acreditações encontram-se as seguintes características:
definição da conformidade dos produtos;
são específicas para a área da saúde, utilizando-se de dados
epidemiológicos, clínicos, administrativos e sociológicos;
exige que as avaliações sejam globais, impossibilitando a sua
implementação por subáreas;
as avaliações são fortemente baseadas nos documentos elaborados, como
regulamento, regimentos, rotinas, atas, bem como nos resultados
operacionais. Os procedimentos clínicos são rigidamente baseados em
protocolos. Seu trabalho é baseado no que é controlável, daí a
obrigatoriedade de estar tudo escrito;
suas exigências são mais abrangentes do que as encontradas na Norma
ISO 9000;
são apropriadas para todas as áreas da instituição, embora em áreas de
infraestrutura como farmácia, material e recursos humanos, seus requisitos
sejam tanto quanto simplistas;
observa-se atentamente a postura das diferentes comissões
multiprofissionais e inter setoriais;

28
as reavaliações para manutenção da acreditação são feitas em períodos

maiores do que um ano;
classifica as instituições em níveis;
usa linguagem apropriada às entidades da área de saúde (CHIELE et al,
2009).

29
UNIDADE 3 – AUDITORIA EM ENFERMAGEM
3.1 Definição de auditoria

A palavra auditoria tem sua origem no latim “audire” que significa ouvir.
No início da história da auditoria, toda pessoa que tinha aptidão para verificar a
legitimidade dos fatos econômico-financeiros, prestando contas a um superior,
poderia ser considerado como auditor (RIOLINO; KLIUKAS, 2003).
A origem da auditoria é proveniente das demonstrações financeiras, de
onde ela se originou. As demonstrações financeiras eram informações elaboradas
por escrito, destinadas a apresentar a terceiros, alheios à empresa, sócios ou
interessados, a situação patrimonial e sua evolução.
A auditoria, sobretudo, almejava informar aos usuários que critérios foram
adotados em sua elaboração e apresentar parecer de terceiros sem relação direta
com a empresa, atestando com fidedignidade que tais demonstrações refletiam a
situação do patrimônio e sua evolução durante o período a que se referiam.
Com base nisso, pode-se dizer que a auditoria sempre teve como função
prover demonstrações financeiras, como o exame das mesmas, por um
profissional independente, com a finalidade de emitir um parecer técnico sobre
sua real situação.
3.2 Evolução da auditoria em saúde

Foi em 1918 que a auditoria surgiu no estudo realizado pelo médico
George Gray Ward, nos Estados Unidos, no qual foi verificada a qualidade da
assistência médica prestada ao paciente por meio dos registros em prontuário
(PEREIRA; TAKAHASHI, 1991; KURCGANT, 2000).
No ano de 1952, no Brasil, foi criada a Lei Alípio Correia Neto, na qual era
dever dos hospitais filantrópicos, a documentação das histórias clínicas completas
de todos os pacientes. No Brasil foi fundada, em 18 de julho de 1966, a
Associação Brasileira de Arquivo Médico e Estatístico (MEZZOMO, 2001).
Em 1955, um dos primeiros trabalhos de auditoria em enfermagem é
desenvolvido no Hospital Progress nos Estados Unidos, onde já se observava que
a qualidade das ações de enfermagem vem influenciada por diversos fatores,
como: formação do profissional, número de profissionais e auxiliares, mercado de
30
trabalho e legislação específica vigente, política, estrutura e organização das

instituições (KURCGANT, 2000).
Em agosto de 1960, a política de saúde do País estava a cargo das
caixas de assistência e benefícios de saúde, que atendiam seus associados e
dependentes agrupadas de acordo com a categoria profissional a que pertencia o
trabalhador. Com a unificação dos institutos, para atender a demanda no campo
da saúde, dois fatos novos surgiram: o primeiro ligado à necessidade da compra
de serviços de terceiros, e o segundo, afeto à importância do atendimento à
clientela, de maneira individualizada, por classe social e pelo direito de escolha do
atendimento (LOUVERDOS, 2000).
A terceirização dos serviços de saúde levou o Governo, como órgão
comprador, a adotar medidas analisadoras, controladoras e corregedoras,
prevenindo o desperdiço, a cobrança indevida e a manutenção da qualidade dos
serviços oferecidos. Para garantir o programa proposto e a integridade do sistema
em funcionamento, tornou-se necessário a criação de um quadro de pessoal
habilitado em auditoria médica, surgindo, assim, o corpo funcional de auditores da
previdência social (FALK, 2001).
Segundo Louverdos (2000), a evolução da medicina e as imposições
sociais levaram a profundas alterações no sistema de saúde do país para atender
a crescente demanda do mercado, o que significava crescimento dos planos de
medicina de grupo, e, com estas, a maior necessidade de adequação dos
serviços para acompanhar a revolução Médica Social.
Na década de 1970, houve o aparecimento da necessidade de um
sistema de controle e avaliação da assistência médica, tanto por parte do antigo
INPS, quanto por parte do Sistema Supletivo. Esta necessidade deve-se ao fato
de que começaram a surgir fraudes criminosas e outros desvios graves, com a
evasão de recursos financeiros, tanto no sistema público quanto no suplementar
(LOUVERDOS, 2000).
Segundo Albuquerque et al. (2008 apud PEREIRA, 2010), em 1976, o
Ministério da Previdência sistematizou a avaliação dos serviços médicos
prestados, através da auditagem médica e administrativa das contas a serem
pagas. O sistema Supletivo também trilhou o mesmo caminho, e na década de

31
1980 tivemos a consolidação da Auditoria Médica como uma atividade necessária

a todas as modalidades referência.
No Brasil, apenas no ano de 1983, se reconhece o cargo de médico
auditor, e a auditoria passa a ser realizada nos próprios hospitais, porém se inicia
com experiências isoladas com a auditoria médica, com vista ao fornecimento de
informação para decisões administrativas e para o corpo clínico, realizada no
hospital de Ipanema, no Rio de Janeiro (D’INNOCENZO et al., 2006).
No ano de 1990, a Lei Orgânica da Saúde nº 8080, de setembro de 1990,
estabelece a necessidade de criação do Sistema Nacional de Auditoria (SNA)
como um instrumento fiscalizador e atribuindo a este uma coordenação da
avaliação técnica e financeira do SUS em todo território nacional (CAMELO et al.,
2009).
O Sistema Nacional de Auditoria foi instituído pela Lei nº 8.689, de 27 de
julho de 1993, que extinguiu o Instituto Nacional de Assistência Médica da
Previdência Social (INAMPS) e atribuiu competência ao Ministério da Saúde para
essa função. Esta Lei, em seu art. 6º, consolida o SNA pelo seguinte texto: fica
instituído no âmbito do Ministério da Saúde, o Sistema Nacional de Auditoria de
que tratam o Inciso XIX do art. 16 e o § 4º do art. 33 da Lei nº 8.080, de 19 de
setembro de 1990 (SCARPARO; FERRAZ, 2008).
Sendo assim, no ano de 1999, o Ministério da Saúde através da portaria
nº 169, do gabinete do ministro, de 19 de agosto de 1999, estabelece uma nova
organização de atividades do SNA. São elas: as de controle e avaliação ficam
com a Secretaria de Assistência a Saúde (SAS), e as atividades de auditoria com
o Departamento Nacional de Auditoria do SUS (DENASUS), representada em
todos os estados da federação e no distrito federal (SCARPARO; FERRAZ,
2008).
Hoje, os planos e seguro de saúde são os responsáveis por quase toda
assistência à saúde do País, sendo importante para a manutenção do equilíbrio
do sistema uma equipe multiprofissional de auditoria e análise dos serviços
realizados, tanto em ambulatório como em regime de internação hospitalar, seja
em caráter eletivo e em caráter de urgência/emergência.

32
A auditoria na área da enfermagem surgiu no hospital Universitário de

São Paulo como um processo implantando desde 1983, com padrões
estabelecidos para sustentar a Sistematização da Assistência de Enfermagem
(SAE), e com o mesmo objetivo posteriormente, outros hospitais universitários,
implantaram na década de 1980 este método avaliativo (D’INNOCENZO et al.,
2006).
Em dezembro de 1999, foi criada a Sociedade Brasileira em Enfermeiros
Auditores em Saúde (SOBEAS), tendo como finalidade agregar profissionais de
todo país, que fossem enfermeiros envolvidos ou interessados em auditoria.
Nos dias de hoje, compete à Auditoria a difícil tarefa de manter
equiparada a relação custo/benefício na assistência médica, ou em outras
palavras, tentar oferecer uma assistência médica de boa qualidade dentro de um
custo compatível com os recursos financeiros disponíveis. Não é somente indicar
as falhas e os problemas, mas também, apontar sugestões e soluções,
assumindo, portanto, um caráter eminentemente educacional (CHIAVENATO,
1981).
Ainda de acordo com Chiavenato (1981), para que ocorra o processo de
execução da auditoria, é necessário que haja envolvimento da equipe e,
principalmente, maturidade para identificar, aceitar e implantar estratégias que
garantam um resultado positivo para a instituição.
Os profissionais da área de saúde, agrupados em equipe, tem, portanto
um papel fundamental no sistema e na política de saúde do País (PEREIRA,
2010).
3.3 Auditoria em saúde

Ao apresentar o Livro “Auditoria de Enfermagem nos hospitais e
Operadoras de Planos de Saúde”, Motta (2010) ressalta que a qualidade tornou-
se um requisito indispensável em todos os campos empresariais,
independentemente das áreas, se exatas, da saúde ou humanas, estando
inclusas as empresas de prestação de serviços médico-hospitalares, nas quais é
necessária a aplicação de princípios fundamentais para a legitimação da prática.

33
A área de saúde é caracterizada por processos contínuos que envolvem a

tomada de decisão. A prática baseada em evidências para a execução de um
trabalho apoiado em contextos sólidos, fundamentados, pesquisados e
experimentados é o que garante um resultado sistemático e organizado. A
enfermagem faz parte desse processo ativamente, assegurando a melhoria da
qualidade assistencial prestada nessas instituições.
Uma forma de assegurar a qualidade em todo o processo de atendimento
médico-hospitalar é por meio da auditoria de enfermagem, que trata da avaliação
sistemática da qualidade da assistência prestada ao cliente, trabalho que tomou
grandes proporções no contexto de hospitais e operadoras de planos de saúde.
Independente da categoria profissional, sejam enfermeiros,
administradores, médicos, dentistas e outros, fato é que eles estão presentes
nessas organizações de saúde e sua atuação vem se desenvolvendo,
aperfeiçoando e ganhando destaque devido à grande preocupação dos
estabelecimentos em manter-se no mercado. As operadoras e hospitais têm como
objetivo principal garantir o atendimento com qualidade aos clientes, pagando e
recebendo o justo pelos seus serviços. Essa prática acarreta o comprometimento
e a mobilização de toda a equipe para que o processo beneficie todas as partes
envolvidas.
Pode-se dizer que a auditoria é uma estratégia para melhorar o cuidado
através de levantamento prévio e identificação da deficiência na organização e
assistência prestada (SOUZA, 2001).
Segundo Falk (2001), auditoria em saúde é o conjunto de ações utilizadas
na avaliação e fiscalização dos prestadores de serviços de saúde e na
conferência de contas relativas aos procedimentos executados, do atendimento
ao gasto, do custo à qualidade a ser alcançada.
É um sistema de revisão e controle, para informar a administração sobre
a eficiência e eficácia dos programas em desenvolvimento. Sua função não é
somente indicar as falhas e os problemas, mas também, apontar sugestões e
soluções, assumindo, portanto, um caráter eminentemente educacional
(SCARPARO, 2005).

34
Souza (2001 apud PEREIRA, 2010) define auditoria como um conjunto de

medidas através das quais, perito interno ou externo revisa as atividades
operacionais de determinados setores de uma instituição, com a finalidade de
mensurar a qualidade dos serviços prestados.
A qualidade do registro das ações assistenciais reflete a qualidade da
assistência e a produtividade do trabalho. E com base nesses registros, pode-se
permanentemente construir melhores práticas assistenciais, além de implementar
ações que visem melhorias nos resultados operacionais (FONSECA et al., 2005).
Falk (2001) faz um apontamento importante que consiste na conferência
da conta ou procedimento pelo auditor, analisando o documento no sentido de
corrigirem falhas ou perdas, objetivando a elevação dos padrões técnicos e
administrativos, bem como a melhoria das condições hospitalares, e um melhor
atendimento à população.
É uma atividade profissional da área de saúde que analisa, controla e
autoriza os procedimentos para fins de diagnose e condutas terapêuticas,
propostas e/ou realizadas, respeitando-se a autonomia profissional e preceitos
éticos, que ditam as ações e relações humanas e sociais (FALK, 2001).
Em saúde, a auditoria tem ampliado seu campo de atuação para a análise
da assistência prestada, tendo em vista a qualidade e seus envolvidos, que são
paciente, hospital e operadora de saúde, conferindo os procedimentos
executados com os valores cobrados, para garantir um pagamento justo. Essa
análise envolve aspectos quantitativos e qualitativos da assistência, ou seja,
avaliação da eficácia e eficiência do processo de atenção à saúde (SCARPARO,
2005).
Auditoria em Serviços de Saúde, com certeza é um tema dos mais
relevantes às Instituições e operadoras de plano de Saúde, porquanto essencial à
manutenção da própria saúde financeira de tais organizações (FALK, 2001).
Para o mesmo autor acima, sua existência, necessidades e objetivos são
plenamente reconhecidos pela Legislação e pelos Códigos de Ética da área de
saúde, além de reconjugado pelas Normas Administrativas das Instituições de
Saúde. Portanto, a Equipe de Auditoria deve estar atenta aos seus limites,

35
claramente definidos nos respectivos Códigos de Ética, e embasados em Normas

Técnicas próprias e Pareceres de Sociedades Científicas.
Conforme Motta (2010), auditoria de enfermagem é um trabalho
desenvolvido exclusivamente pelo profissional enfermeiro (a), vindo a constituir
um crescente campo de trabalho, abrindo novos espaços para esses
profissionais.
Auditoria pressupõe avaliação e revisão detalhada de registros clínicos
selecionados por profissionais qualificados para verificação da qualidade da
assistência. O conceito mais ampliado de auditoria refere-se à análise das
atividades realizadas pela equipe de enfermagem, através do prontuário em geral,
principalmente das anotações, tendo em vista a qualidade da assistência
prestada. Inclui ainda, a condição de diminuir custos, conciliando a qualidade do
cuidado prestado com a sustentabilidade financeira da instituição de saúde
(SOUZA; FONSECA, 2005).
A auditoria de enfermagem avalia continuamente a qualidade da
assistência de enfermagem prestada ao paciente, desde a internação até a alta
por meio da análise da documentação da assistência registrada no prontuário do
paciente, verificação das condições do atendimento prestado ao paciente durante
o período de internação, por meio de visitas in loco, a fim de assegurar o
pagamento com exatidão (MOTTA, 2010).
De acordo com Kurcgant (2000): “Auditoria de enfermagem é a avaliação
sistemática da qualidade da assistência de enfermagem, verificada através das
anotações de enfermagem no prontuário do paciente”.
A auditoria em enfermagem representa a função de controle do processo
administrativo, verificando se os resultados da assistência estão de acordo com
os objetivos (SETZ, 2009).
3.4 Tipos de auditoria em saúde

O Manual de Normas de Auditoria do Ministério da Saúde (BRASIL,
1998), classifica auditoria em:

36
1. Regular ou Ordinária – realizada em caráter de rotina e periódica,

sistemática e previamente programada, com vistas à análise e verificação de
todas as fases específicas de uma atividade, ação ou serviço.
2. Especial ou Extraordinária – realizada para atender a apuração das
denúncias, indícios de irregularidades, por determinação do Ministro de Estado da
Saúde, outras autoridades ou para verificação de atividade específica. Visa a
avaliação e o exame de fatos em área e períodos determinados. Aqui se incluem
os exames realizados por peritos especializados em determinadas áreas de
atuação profissional, designados por autoridade competente, com emissão de
laudo pericial.
Quanto à Execução podem ser:
1. Analítica – conjunto de procedimentos especializados, que consiste na
análise de relatórios, processos e documentos, com a finalidade de avaliar se os
serviços e os sistemas de saúde atendem às normas e padrões previamente
definidos, delineando o perfil da assistência à saúde e seus controles.
2. Operativa – conjunto de procedimentos especializados que consiste na
verificação do atendimento aos requisitos legais/normativos, que regulamentam
os sistemas e atividades relativas à área da saúde, através do exame direto dos
fatos (obtidos através da observação, medição, ensaio ou outras técnicas
apropriadas), documentos e situações, para determinar a adequação, a
conformidade e a eficácia dos processos em alcançar os objetivos.
Caleman, Moreira e Sanchez (1998) colocam a auditoria operacional e a
auditoria analítica como os principais tipos:
a auditoria operacional é baseada na observação direta dos fatos, procede
à verificação “in loco”, quanto à propriedade das informações obtidas para
análise dos documentos e situações, objetiva a avaliação do atendimento
às normas e diretrizes, através de verificação técnico-científica e contábil
da documentação médica, estrutura física e tecnológica, bem como, se
necessário, ao exame do paciente;
a auditoria analítica é baseada na análise dos documentos, relatórios e
processos, e objetiva a identificação de situações consideradas incomuns e

37
passíveis de avaliação, bem como conferência quantitativa e qualitativa da

conta hospitalar e adequação de valores.
Para Motta (2010), a auditoria analítica pode ser subdivida em:
pré-auditoria ou auditoria prospectiva – trata-se da avaliação dos
procedimentos médicos antes de sua realização. Exemplo: emissão de um
parecer pelo médico auditor da operadora de plano de saúde, sobre um
determinado tratamento ou procedimento, e cabe a ele por meio de
conhecimento dos contratos e legislação, mais perícia, recomendar ou não
os procedimentos;
auditoria concorrente ou proativa ou supervisão – é a análise pericial ligada
ao evento no qual o cliente está envolvido durante o atendimento;
auditoria de contas hospitalares ou retrospectiva ou revisão de contas –
consiste na análise pericial dos procedimentos médicos realizados, com ou
sem a análise do prontuário médico, após a alta do paciente. A auditoria de
enfermagem está presente no hospital como auditoria interna do
faturamento através da análise de contas, e auditoria interna de educação
permanente, onde esta última pode ir além do faturamento, chegando à
qualidade dos serviços prestados, orientado e participando do treinamento,
objetivando melhores desempenhos quanto a tempo de atendimento,
redução de infecção hospitalar, índice de satisfação do cliente.
Quanto à forma da intervenção, pode ser:

auditoria interna – é realizada por profissionais da própria instituição;
auditoria externa – é realizada por profissionais que não pertencem a
instituição, e que são contratados para este fim;
auditoria mista – são profissionais da própria empresa e profissionais
contratados que não fazem parte da empresa.
Quanto ao tempo de processamento:
contínua – é realizada em períodos predeterminados, se iniciando sempre
do ponto de término da anterior;
periódica – realizada em períodos determinados, porém não tem o caráter
da continuidade.

38
Quanto ao caráter:
1- Auditoria Preventiva: realizada a fim de que os procedimentos sejam
auditados antes que aconteçam. Geralmente está ligado ao setor de liberações de
procedimentos ou guias do plano de saúde, e é exercida pelos médicos e outros.
2- Auditoria Operacional: é o momento no qual são auditados os
procedimentos durante e após terem acontecido. O auditor atua junto aos
profissionais da assistência, a fim de monitorizar o estado clínico do paciente
internado, verificando a procedência e gerenciando o internamento, auxiliando na
liberação de procedimentos ou materiais e medicamentos de alto custo, e também
verificando a qualidade da assistência prestada. É nesta hora que o auditor pode
indicar, com a anuência do médico ou outro profissional assistente, outra opção
de assistência ao usuário, como o Home Care1 ou o Gerenciamento de Casos
Crônicos.
3- Auditoria Analítica: Junqueira (2001) engloba nesta classificação as
atividades de análise dos dados levantados pela Auditoria Preventiva e
Operacional, e da sua comparação com os indicadores gerenciais e com
indicadores de outras organizações.
Neste processo, os auditores devem possuir conhecimento relacionado
aos indicadores de saúde e administrativos, e no que tange a utilização de
tabelas, gráficos, bancos de dados e contratos. Desta forma, são capazes de
reunir informações relacionadas ao plano de saúde, bem como quanto aos
problemas detectados em cada prestador de serviços de saúde.
Consequentemente, tais análises contribuem substancialmente para a gestão dos
recursos da organização (KOBUS, 2002).
3.5 Auditoria de enfermagem no hospital

Hoje, devido à grande atuação do(a) enfermeiro(a) nesse mercado, todos
os aspectos relacionados à auditoria vêm se desenvolvendo. Foi criada uma
Sociedade de Enfermeiros Auditores, que luta para respaldar dia a dia
legalmente, junto ao órgão competente da categoria, essa prática. Muitas são as
dúvidas que surgem diante de situações algumas vezes conflitantes, que só serão
1
Home care – modalidade de Serviço de Assistência à Saúde (internamento domiciliar).
39
resolvidas pela prática diária, conhecimento, bom-senso, honestidade e

perseverança (MOTTA, 2010).
A mesma autora, com ampla experiência na área de saúde, diz ser um
grande engano dizer que o(a) enfermeiro(a) auditor(a) não está ligado à prática
diária do hospital, passando a ser altamente burocrática, perdendo o
conhecimento técnico. O(a) enfermeiro(a) auditor(a), em qualquer área de
atuação, como as demais de outras especialidades, acompanha o
desenvolvimento tecnológico e o crescimento da enfermagem em um âmbito
geral, para adquirir conhecimentos técnico-científicos, formando suas opiniões
que vão influenciar no momento da tomada de decisão.
Esse profissional, dentro da instituição hospitalar, deve desenvolver seu
trabalho com senso crítico, explorando o que há de mais digno em auditoria, que
é o seu aspecto educacional e de orientação, não se passando por um
instrumento de correção manual de problemas burocráticos e sim atuando como
orientador da equipe interdisciplinar dentro do processo que envolve a internação
e cobrança hospitalar.
É um importante auxiliar na administração das instituições hospitalares e
operadoras de planos de saúde, pois pode identificar as possíveis irregularidades,
prevenindo e corrigindo problemas, resultando em economias e qualidade no
atendimento prestado.
Dentro do perfil dessa profissional, encontramos:

trabalhar tendo sempre a ética como referência. Os princípios éticos devem
predominar;
ter conhecimento técnico-científico, acompanhando todo o
desenvolvimento tecnológico na saúde em geral e principalmente nas
especialidades de enfermagem que audita;
conhecer os estudos atuais práticos baseados em evidências;
conhecer os aspectos legais que regem a profissão;
desenvolver a capacidade de persuasão pela experiência anterior,
conhecimento, expressão e conhecimento;
ter disciplina, não violando os direitos de outros;

40
ter humildade para reconhecer erros e aprender;

agir como educador;
ser tolerante.
Um tema equivocado que cerca esse profissional está relacionado a “o

que auditar”, ou seja, há profissionais que, pelo próprio perfil ou determinação da
instituição em que trabalham, atuam de modo restrito, somente na verificação da
quantidade usada de materiais e medicamentos e sua compatibilidade entre a
cobrança hospitalar e o prontuário do paciente.
Há outros profissionais que, pelo próprio perfil ou “abertura” e
necessidade da empresa, não somente verificam o aspecto citado anteriormente,
mas também outros, abrangendo sua área de atuação, realizando análises que
podem ser úteis posteriormente na revisão de contratos, de preços e
negociações. Enfim, cabe a esse especialista determinar o trabalho que pretende
desenvolver e em que tipo de instituição pretende atuar.
No segundo caso mencionado, é muito importante que o(a) enfermeiro(a)
com maior abrangência de atuação dentro da empresa na qual trabalha não
realize atividades que não são de sua competência e legalidade, como, por
exemplo, conferência de honorários médicos, mas isso não significa que não
possam ser detectados erros nesses itens e encaminhados ao médico auditor da
equipe de trabalho, como forma de auxiliar no crescimento e consolidação de um
trabalho de equipe, e o contrário também pode ocorrer sem problemas.
Cabe um parêntese para falarmos um pouco sobre a questão de
administrar e mediar conflitos, pois quando se trata de avaliar, conferir, examinar
o trabalho de outrem, paira no ar um certo constrangimento, uma desconfiança,
cria-se uma possível situação de conflito, enfim, não é uma situação muito
agradável de se vivenciar, seja para o auditor seja para o auditado.
Os conflitos não possuem apenas aspectos negativos, porque são as
interações antagônicas que mantêm a diferença entre os elementos; estes
desapareceriam se essa diferença não se mantivesse (...), porém, as interações
antagônicas por si só exacerbariam o sistema e o levariam ao colapso e à

41
destruição. É preciso administrá-los. (SUARES, 2002 apud FIORELLI; FIORELLI;

MALHADAS JUNIOR, 2008).
No contexto da auditoria de enfermagem, provavelmente muitos já se
depararam com situações conflitantes, mas não devem se tornar rotina nem um
fator imprescindível ao trabalho de auditoria, ao contrário, deve-se buscar espaço
para um trabalho harmonioso, o que requer maturidade emocional, conhecimento
técnico-científico, boa comunicação, equilíbrio e apoio da instituição contratante.
Motta (2010) expõe alguns pontos considerados relevantes para gerar
conflitos diários em auditoria.
História: se analisarmos o aspecto histórico dos serviços de auditoria,
detectamos que a auditoria carrega consigo o preconceito de ser uma
atividade de fiscalização. Esse conceito, ao longo dos anos, vem mudando,
e a postura do auditor “fiscal”, ou seja, o profissional que fiscaliza, aponta
erros e pune, vem sendo substituída por atitudes ponderadas, na tentativa
de fazer parcerias.
Conhecimento: a falta de conhecimento sobre o trabalho fundamentado e
lícito da auditoria de enfermagem é outro aspecto a gerar conflitos. As
pessoas já aguardam o auditor “armadas” como se fossem para uma
batalha, seja o auditor da operadora, seja o do hospital, com receio das
críticas, das glosas, das punições.
Características próprias: outro aspecto seria uma certa dificuldade por
parte dos seres humanos em ouvir críticas, por mais construtivas que
sejam. No trabalho da auditoria de enfermagem, situações equivocadas
precisam ser apontadas de modo claro e adequado para serem corrigidas.
Isso é um trabalho educativo, mas por mais que a colocação dessas
situações seja cuidadosa, ela pode muitas vezes não ser aceita, causando
alteração nos ânimos das pessoas envolvidas, pois há os interesses
individuais ou da empresa em questão.
Resumindo, a história da auditoria associada aos interesses individuais,

de um grupo ou instituição e o levantamento de questões falhas formam uma
receita que, se mal administrada, pode dar resultados negativos.

42
Para evitar qualquer situação de desgaste, improdutividade, insatisfação e

perda de tempo, algumas medidas simples podem ser adotadas no desempenho
do trabalho desse especialista tanto na operadora de planos de saúde como na
instituição hospitalar.
1. Toda atividade nova implantada em qualquer tipo de serviço ou
instituição gera vários tipos de sentimentos e reações nas pessoas que participam
desse processo. É necessário que o trabalho seja elaborado com uma base feita
de conceitos sólidos e de práticas organizadas.
2. Conceitos antigos sobre auditoria devem ser úteis para o conhecimento
histórico desse serviço e não como modelo de trabalho.
3. O auditor deve agir acima de qualquer interesse individual ou da
empresa, dentro da ética e da lei do exercício profissional.
4. O bom-senso e o respeito pelo outro profissional jamais devem ser
esquecidos.
S. Dentro das instituições de saúde ou das operadoras de planos de
saúde o(a) enfermeiro(a) auditor(a) deve agregar profissionais para obter
parcerias dentro da instituição.
6. Dentro das instituições de saúde ou das operadoras de planos de
saúde, esse profissional deve orientar e esclarecer todos os profissionais sobre o
que é seu trabalho e a importância da participação de todos para que seja efetivo.
Estas são algumas dicas que ao longo do trabalho podem mostrar a

verdadeira função do(a) enfermeiro(a) auditor(a) e como essa atividade pode ser
desenvolvida sem grandes conflitos.
A auditoria de enfermagem hoje abrange vasta área de atuação. Estes
profissionais estão presentes nos serviços de educação continuada; no serviço de
faturamento; nos serviços de credenciamento para realização de vistoria técnica
da rede; nos serviços de autorizações pela verificação e análise da
compatibilidade dos procedimentos solicitados com a realidade contratual entre
operadora, prestador de serviço e cliente; nos serviços de contas médicas na
orientação e coordenação dos auxiliares de revisão de contas e no serviço de
auditoria de enfermagem e médica, propriamente ditos (MOTTA, 2010).

43
3.6 O prontuário e as anotações

Os avanços na tecnologia hospitalar deram origem a meios que tendem a
facilitar a administração hospitalar, criando elementos que visam igualmente à
melhoria da qualidade. Nesse sentido também se criou o prontuário, que serve de
documento para aquisição de informações a respeito do paciente na instituição
hospitalar (POSSARI, 2007).
A palavra prontuário origina-se no latim, promtuptuariu, significando, estar
com informações e/ou indicações importantes, de fácil acesso em caso de
necessidade (MARIN, 2009 apud WATANABE; KUBOTA, 2009).
O prontuário, na prática de enfermagem, foi introduzido por Florence
Nightingale, na Guerra da Criméia. Nele, Florence relatava informações a respeito
dos pacientes feridos e da assistência a eles destinada, para que outros
pudessem dar continuidade ao serviço (POSSARI, 2007).
Os prontuários devem conter informações sobre o paciente incluindo o
estado fisiológico e geral, psicossocial, físico e procedimentos realizados e seus
resultados. Compõe, também, um meio de comunicação entres os membros da
equipe, sendo indispensável qualquer outra informação sobre o paciente de
qualquer outro meio (D'INNOCENZO et al., 2006).
O Decreto nº 50.387, de 28 de março de 1961, que regulamentava a Lei
nº 2.604/55, Art. 14, decreta que todos os componentes da equipe de
enfermagem (auxiliares, técnicos e enfermeiros), têm obrigação de manter as
informações em perfeita ordem a respeito do paciente, nos aspectos que dizem
respeito às atividades de enfermagem (POSSARI, 2007).
Segundo Motta (2003), o prontuário é criado na admissão do paciente na
internação, mantendo-se até a alta com seus dados, com informações diárias dos
serviços para dar continuidade ao trabalho realizado.
Para Erdmann e Lentz (2006), o prontuário é um documento valioso para
o paciente, para a equipe de saúde (médico, enfermeiro, técnicos de
enfermagem, entre outros profissionais) que o assistem e para as instituições de
saúde, assim como para o ensino, a pesquisa e os serviços públicos de saúde,
além de instrumento de defesa legal. Ainda de acordo com os autores, a anotação
de enfermagem é o meio utilizado pela enfermagem para informar sobre a

44
assistência prestada, e como consequência, uma fonte disponível para avaliação

da eficiência e eficácia dessa assistência. Assim, demandam clareza em relação
a sua forma e conteúdo, a fim de garantir a compreensão e a legibilidade da
informação.
Resumindo: o prontuário do paciente é um documento legal que lhe
pertence e está sob a responsabilidade técnica do médico. Ele deve conter todas
as informações pertinentes à internação do paciente, desde sua admissão à alta,
portanto é fundamental conhecer os aspectos legais que envolvem esse
documento, para que saibamos a dimensão e a importância do correto registro de
todas as atividades realizadas no dia a dia de trabalho. Essa tarefa é uma
obrigação legal de todos os profissionais de saúde envolvidos no atendimento ao
paciente, como médicos, enfermeiros, nutricionistas e outros (MOTTA, 2010, p.
57).
Vigo, Pace e Santos (2003) ressaltam que os registros de enfermagem no
prontuário devem incluir a declaração dos problemas frequentemente referidos
pelos clientes. O autor também comenta que eles são o único meio de demonstrar
o trabalho executado pela equipe de enfermagem, sendo um reflexo da eficiência
e eficácia dos cuidados oferecidos ao cliente.
Dentre os documentos padronizados que devem fazer parte do prontuário
médico temos:
1. Ficha de anamnese.
2. Ficha de evolução.
3. Ficha de prescrição terapêutica.
4. Ficha de registro de resultados de exames laboratoriais e de outros
métodos de diagnóstico auxiliares.
As fichas de atendimento ambulatorial, clínico e de acidente de trabalho,

exames complementares e radiológicos também são documentos do prontuário,
esclarecendo que:
a) O atendimento clínico ambulatorial de primeira vez deve ser registrado
na ficha de anamnese e os subsequentes na ficha de evolução. O mesmo deve

45
ocorrer com o atendimento odontológico, para o qual devem existir fichas com
modelos específicos.
b) O acidente de trabalho deve também ser registrado em prontuário
médico, na ficha de anamnese e evolução e anexada a ele uma via do documento
legal do acidente de trabalho.
c) Os resultados de exames laboratoriais devem ser registrados nos
prontuários médicos, pois constituem provas de confirmação do diagnóstico e de
acompanhamento terapêutico.
Quanto ao arquivamento dos prontuários médicos, conforme Resolução
CFM nº 1.472/97, preconiza a guarda de documentos por, no mínimo, dez anos.
Embora já tenha sido sugerido, devido à modernidade dos recursos de
microfilmagem que têm a validade de um documento original, o prazo de guarda
poderia ser de cinco anos após a última anotação.
Já prontuários de óbitos devem ser guardados pelo prazo mínimo de
cinco anos a partir da data do último atendimento. Completado esse prazo, pode
ser elaborada uma seleção dos documentos padronizados, ordenados e concisos,
destinados ao registro dos cuidados médicos e paramédicos prestados ao
paciente pelo hospital.
Cinco anos são suficientes para o arquivamento desses prontuários de
óbito, uma vez que não haverá um futuro atendimento do paciente em óbito e o
seu prontuário pode servir somente para pesquisa, ensino e para serviços de
saúde pública, ou como provas documentais da justiça (MOTTA, 2010).
Além do descrito acima, todos os dados devem ser registrados
imediatamente após o fato ocorrido, evitando com isso, o déficit do cuidado por
falha na comunicação. As anotações de enfermagem devem observar os
seguintes critérios:
• exatidão – os fatos devem ser anotados com precisão e veracidade. A
omissão de dados ou o registro errado demonstram inexatidão. As
observações devem ser específicas e exatas;
• brevidade – todo registro deve ser conciso, objetivo e completo;
• legibilidade – a anotação deve ser feita de forma nítida, legível e à tinta;

46
• identificação – logo após a anotação, o profissional deve assinar seu nome

seguido do número do COREN. Sendo aluno, colocar seu nome e
instituição de ensino (ERDMANN; LENTZ, 2006).
Não podemos deixar de registrar que a qualidade do registro de

enfermagem está associada a um treinamento e supervisão, pois devem ser
concisos e completos. Todas as ações de enfermagem devem ser anotadas. A
informação é a ferramenta principal para um trabalho de eficiência e eficácia, pois
está ligada diariamente em cada etapa do cuidado (POSSARI, 2005).
Segundo Smeltzer e Bare (2005), o registro de cuidados de saúde do
cliente foi e ainda é executado com a intenção de promover um meio de
comunicação entre os membros do grupo de saúde, de modo a facilitar a
coordenação e a continuidade do planejamento. O registro de enfermagem tem
outras funções, sendo as seguintes:
• atuar como registro legal e comercial da organização hospitalar e dos
grupos de profissionais responsáveis pelo tratamento do cliente;
• servir de base para avaliação e eficiência, da qualidade das práticas em
saúde;
• promover um dado útil de pesquisa, educação e planejamento a curto e
longo prazo.
Nas instituições de saúde, o prontuário em papel ainda é o mais utilizado.

Esse documento proporciona ao profissional o acompanhamento da evolução do
paciente, é de fácil manuseio e transporte e ainda é amigável para a maioria da
equipe, não se apresentando indisponível no sistema como o eletrônico
(POSSARI, 2005 apud TASCHETTO, 2010).
Falamos em momento anterior sobre a questão das tecnologias da
informação. Pois bem, esse avanço também chegou às anotações de
enfermagem.
Durante certo tempo, a expansão do Sistema de Informação (SI) nos
serviços de saúde fora em caráter administrativo, financeiro ou contábil. A
preocupação, na maioria das vezes era informar. Resumia-se na emissão de

47
relatórios, em análises estatísticas e em outros documentos, todos em papel. Os

componentes que formavam o prontuário do paciente eram simplesmente usados,
armazenados e acessados, compondo um Sistema de Informação Hospitalar
(SIH) sem um compromisso maior. Os dados clínicos que deveriam ser o principal
motivo da existência do SIH, às vezes, eram esquecidos ou mal utilizados,
dificultando o tratamento da informação, gerando gastos excessivos com papel,
além de fraudes e erros.
A tecnologia da informação veio para beneficiar o homem, pois é uma
forma de gerar, armazenar, vincular, processar e reproduzir a informação através
de recursos tecnológicos e computacionais e o componente principal que é o
recurso humano.
Sabemos que a revolução tecnológica iniciou-se no século XX e
ocasionou modificações nas empresas e instituições, referentes ao planejamento,
à gestão da tecnologia da informação e aos sistemas de informação. Em relação
às unidades de saúde, essa integração está voltada para a melhoria dos serviços
prestados e que promovem a saúde do paciente.
A revolução tecnológica vem ocasionando profundas modificações nas
empresas, principalmente no que se refere ao planejamento, à gestão da
tecnologia da informação e aos sistemas de informação. Em relação às unidades
de saúde, a integração rede de telecomunicação, computadores, informação on-
line e dados a respeito de pacientes estão voltados para uma melhora significativa
nos serviços prestados. O prontuário do paciente é constituído por informações
registradas por profissionais da área, como médicos, enfermeiros, nutricionistas,
fisioterapeutas, psicólogos, entre outros, e são a fonte alimentadora de dados
para todos os sistemas e seus subsistemas. O SIH vem ocupando o seu espaço
nas unidades de saúde. As organizações hospitalares têm-se preocupado com a
integração de dados administrativos e dados clínicos, como forma desejável e
necessária ao seu bom funcionamento.
As anotações de enfermagem são extremamente importantes, mas é
preocupante a forma como elas são tratadas. Sabe-se que não basta anotar, é
necessário ter anotações de boa qualidade para atingir, entre outras finalidades, a
criação de um documento legal que poderá, mais tarde, ser usado na justiça, para

48
avaliação do cuidado prestado. As anotações poderão ser os melhores amigos ou

os piores inimigos dos profissionais.
A compreensão do conhecimento em enfermagem é uma matéria
complexa, porque os enfermeiros sabem mais do que falam e escrevem. Nas
unidades hospitalares, o sistema manual de registro dos cuidados prestados ao
paciente ainda predomina na prática de enfermagem. Em geral, todas essas
informações são registradas como um meio para gerenciar a assistência e avaliar
a qualidade do atendimento. O registro das ações de enfermagem no prontuário é
um instrumento de grande significado na assistência de enfermagem e
indispensável para a adequada prestação do cuidado ao paciente (SANTOS;
PAULA; LIMA, 2003).
Em muitos casos, as anotações de enfermagem são feitas somente por
técnicos e auxiliares. Tais anotações são importantes, pois registram todos os
eventos ocorridos nas 24 horas referentes à dinâmica das ações. O prontuário é
considerado um instrumento de sistematização dos registros. A Sistematização da
Assistência de Enfermagem veio modificar as atividades do(a) enfermeiro(a) que
normalmente assume variados papéis nas instituições de saúde. É preciso que
ocorram mudanças nessa documentação legal e que se estabeleçam padrões de
cuidados de enfermagem, aplicação do processo de enfermagem e implantação
do processo de auditoria.
O prontuário do paciente, a cada dia, vem se firmando legalmente como
ferramenta importante na avaliação da qualidade da assistência prestada aos
clientes no hospital, fornecendo informações para processos judiciais e convênios
de saúde.
Os registros do prontuário do cliente são também utilizados para fins de
faturamento/cobrança para auditoria interna ou externa, para obtenção de dados
estatísticos sobre as atividades realizadas e para análise institucional
(RODRIGUES; PERROCA; JERICÓ, 2004).
Através de um levantamento realizado em prontuários hospitalares,
constatou-se que apenas 0,5% das anotações neles contidas eram feitas por
enfermeiros. Observou-se também que as informações transcritas não revelavam
qualidade, não observavam uma sequência lógica, não objetivavam a situação do

49
paciente, enfim não revelavam o adequado procedimento nos cuidados para

atender às necessidades de cada paciente (SANTOS; PAULA; LIMA, 2003).
Os(as) enfermeiros(as), ao longo da sua prática profissional, têm sido
sobrecarregados com atividades envolvendo registros, anotações, relatórios e
comunicações, utilizando grande parte de seu tempo em atividades burocráticas e
na busca e documentação das informações. Diversos estudos estimam que eles
despendam até 50% de seu tempo coletando, administrando e documentando
informações. Um dos fatores que contribui para isso é o fato de o prontuário
médico ser baseado em registros manuais. O enfermeiro consome grande parte
de seu tempo, quando realiza, manualmente, o plano de cuidado para cada um
dos pacientes sob sua responsabilidade. E torna-se se mais difícil quando nas
instituições hospitalares o número desses profissionais é deficitário em relação à
taxa de ocupação de leitos. Surge assim o desafio de administrar seu tempo para
que todas as suas tarefas sejam realizadas integralmente e com qualidade na
prestação de assistência ao paciente (SPERANDIO; ÉVORA, 2002).
A enfermagem produz, diariamente, muitas informações inerentes ao
cuidado dos pacientes. Estima-se que ela seja responsável por mais de 50% das
informações contidas no prontuário do paciente. Mas há o fato de que as
anotações são inconsistentes, ilegíveis e subjetivas, não havendo uma definição
metodológica estruturada. Os registros são realizados, não só pelos enfermeiros,
mas também pelos auxiliares de enfermagem, por meio de observações
baseadas no estado geral do paciente e nas informações médicas. Outro
problema que ocorre na maioria dos hospitais são a perda do registro de
informações dos prontuários e a ocorrência de falhas nos mecanismos de
armazenamento desses prontuários, gerando dificuldades quando se procura
recuperar dados para fins de pesquisa e análise (SANTOS; PAULA; LIMA, 2003).
O registro de enfermagem é uma importante fonte de informações e
algumas vezes tem sido criticado sob a alegação de que são avaliados os
registros e não os cuidados de enfermagem. Entretanto, é óbvio que há
correlação positiva entre os registros e a qualidade do cuidado, pois os cuidados
podem ser avaliados através dos registros. Assim, a avaliação dos registros,
consequentemente, reflete a qualidade da enfermagem. Nas auditorias são

50
detectadas ausências de dados fundamentais para o esclarecimento das ações

realizadas, bem como registros feitos de forma indevida. Grande parte do
pagamento de materiais, medicamentos, procedimentos e outros serviços estão
vinculados aos registros de enfermagem. É sabido que se as anotações de
enfermagem forem inconsistentes, ilegíveis e subjetivas, as contas ou alguns
itens podem ser glosados, causando perdas no faturamento das instituições
(RODRIGUES; PERROCA; JERICÓ, 2004).
Enfim, a auditoria de enfermagem é realizada através da análise das
contas hospitalares com ou sem o prontuário do paciente em mãos. A auditoria
com o prontuário em mãos possibilita a análise precisa das cobranças realizadas,
comparando-as com o seu conteúdo médico e o prontuário eletrônico é um
recurso importante para o trabalho, pois possibilita a qualquer membro da equipe
acessar as informações pertinentes ao paciente (MOTTA, 2010).
3.7 Glosas hospitalares

Podemos definir a glosa como o não pagamento, por parte das
operadoras de planos de saúde, dos procedimentos médicos cobrados, seja por
motivos técnicos e/ou administrativos (MOTTA, 2010).
Glosa significa cancelamento ou recusa parcial ou total, de orçamento,
conta, verba por serem considerados ilegais ou indevidos, ou seja, refere-se aos
itens que o auditor da operadora (plano de saúde) não considera cabível para
pagamento. As glosas podem ser classificadas em administrativas e técnicas.
As glosas administrativas são decorrentes de falhas operacionais no
momento da cobrança, falta de interação entre o plano de saúde e o prestador de
serviço (instituição hospitalar), ou ainda, falha no momento da análise da conta do
prestador. As glosas técnicas estão vinculadas à apresentação dos valores de
serviços e medicamentos utilizados e não aos procedimentos médicos adotados
(GOTO, 2001).
Para Sá (1994), glosas são as correções que o auditor faz das
inconformidades encontradas nas contas médicas hospitalares, baseados nas
tabelas e contratos previamente firmados entre o Prestador e o Pagador dos
Serviços de Saúde.

51
As glosas são aplicadas quando qualquer situação gerar dúvidas em

relação às regras e práticas adotadas pela instituição de saúde. Quando as
instituições têm os valores dos serviços prestados glosados pelas operadoras de
planos de saúde, elas podem lançar mão de recursos, denominados recursos de
glosas, a fim de recuperar suas perdas econômicas (RODRIGUES; PERROCA;
JERICÓ, 2004).
O Departamento Nacional de Auditoria do SUS (DENASUS) utiliza o
seguinte conceito para glosa:
É a rejeição total ou parcial de recursos financeiros do SUS, utilizados

pelos estados, pelo Distrito Federal e pelos municípios de forma irregular
ou cobrados indevidamente por prestadores de serviço, causando danos
aos cofres públicos.
Para fundamentar as glosas, deverão ser observados os termos técnicos

do Sistema Nacional de Auditoria (SNA) e deverão seguir alguns procedimentos:
Toda glosa deverá ser acompanhada da sua respectiva documentação
comprobatória, cópias autenticadas pelo auditor, e o prontuário médico deve ser
autenticado pelo diretor da unidade auditada para uma possível contraprova ao
fato glosado. Deve-se anexar o original da planilha de distorções para
justificativas e identificação dos responsáveis (BRASIL, 2005).
Segundo Scarparo (2007), a auditoria em enfermagem foi considerada
como forma de impor glosas ou diminuí-las, por meio da análise e coleta de dados
dos prontuários dos pacientes, registros e manuais de enfermagem. Com o
tempo, foram associados a esses métodos a elaboração de relatórios técnicos.
Hoje, a auditoria tem como finalidade a comprovação de pagamento de contas
hospitalares revendo glosas por meio do relatório técnico e realizando
negociações entre representantes do hospital e do convênio. No futuro, deverá
apontar inadequações da assistência de enfermagem, reformulando suas
práticas, indicando processos de educação em serviço e delineando ações
corretivas.
Para indicar a glosa de uma conta hospitalar no SUS é necessário seguir
as normas do SUS e outras legislações referentes ao uso do dinheiro público. O
DENASUS criou um manual de orientação técnica sobre aplicação de glosas,

52
para orientar as ações dos técnicos do SNA, no sentido de uniformizar

procedimentos, evitando impropriedades e irregularidades gerenciais relacionadas
com a utilização dos recursos. Os técnicos do SNA devem verificar os pontos de
estrangulamento, detectar desperdícios e corrigir procedimentos que prejudiquem
as ações e os serviços de saúde, com a finalidade de melhorar a qualidade de
vida da população (BRASIL, 2005).
A glosa só deve ser sugerida quando:
• não ficar comprovada a realização total ou de parte do serviço (consultas,
exames e outros);
• não for possível comprovar a entrega e/ou o recebimento do bem, do
material, do medicamento e de outras aquisições;
• quando ficar comprovado que a empresa fornecedora não existe
fisicamente ou que a nota fiscal é inidônea – entretanto o bem, o material
ou o medicamento, etc., foi entregue –, não cabe glosa e sim uma
recomendação ao nível central do Denasus, a fim de que este encaminhe o
assunto ao Ministério Público e/ou aos órgãos da Receita Federal e
Estadual, para a devida apuração (BRASIL, 2005).
Por tratar-se de um procedimento que ocorre com frequência,

principalmente no início da implantação do serviço de auditoria nas instituições, é
importante que se estabeleça uma sequência de ações com regras claras e
prazos.
Esse tipo de operacionalização evita uma série de contratempos e facilita
muito a relação entre operadoras e hospitais. Na prática podemos verificar muitos
motivos administrativos e técnicos que geram glosa, como por exemplo:
a) Dados cadastrais inconsistentes.
b) Cobranças excessivas em decorrência de erros de digitação e falhas no
sistema informatizado.
c) Usuários de planos em carência para determinados procedimentos.
d) Ausência de autorizações prévias de procedimentos cirúrgicos e OPMES
(Órtese, Prótese, Materiais Especiais).

53
e) Falta de padrão quanto ao uso de materiais similares e menos onerosos sem

queda da qualidade.
f) Anotações incompletas, ilegíveis ou sem identificação pelos profissionais da
enfermagem.
g) Anotações de procedimentos realizados com soluções não prescritas nem
pela enfermeira nem pelo médico. Exemplo: soluções/pomadas para
curativos.
h) Ausência de prescrição de enfermagem.
i) Fichas anestésicas sem preenchimento.
j) Formulários com indicações de uso de medicamentos sem a identificação do
profissional responsável pelo débito.
k) Procedimentos de enfermagem cobrados sem terem sido executados.
l) Incompatibilidade entre materiais usados e procedimentos executados.
m) Cobranças de sessões de fisioterapia, fonoaudiologia e outros exames
diagnósticos sem anotações no prontuário e laudos.
n) Volume de gás incompatível ao registrado em prontuário.
o) Exame cobrado incompativelmente com o realizado.
p) Ausência de confirmação de uso de materiais especiais (invólucros).
q) Uso de materiais, como curativos de alto custo, sem protocolo de indicação.
A seguir estão descritas as etapas sugeridas para operacionalizar o

recurso de glosa de forma a organizar o processo:
1. O prestador de serviços médicos recebe a descrição dos itens glosados
em formulário destinado ao recurso de glosa ou papel timbrado da operadora.
Esse formulário pode ser anexado à cobrança hospitalar e encaminhado ao setor
de faturamento do hospital. É importante que esteja com a data da análise pela
auditoria e a identificação do profissional que o executou.
2. O hospital deve estar ciente do prazo para recursar a glosa realizada,
que deve estar definido em contrato ou adendo contratual da operadora.
Geralmente o prazo não excede 30 dias.
3. O recurso de glosa deve ser enviado dentro do prazo estabelecido para
a operadora em formulário destinado ao recurso de glosa ou papel timbrado do

54
hospital, com a data da análise pela auditoria e a identificação do profissional que

o executou.
4. A operadora recebe os recursos de glosa, realiza análise administrativa
e técnica e envia uma resposta positiva ou negativa ao hospital também num
prazo de 30 dias. Motta (2010) lembra que esses prazos citados são sugestões,
pois devem ser estabelecidos contratualmente, de acordo com a rotina das
operadoras.
A sequência sugerida para esse processo é a seguinte:
Informar os itens glosados
Prazo para recurso
Prazo para análise administrativa e técnica
Resposta ao recurso
É importante ressaltar que, embora esse processo deva ter uma
sequência e os devidos registros de suas etapas, se não houver consenso sobre
as glosas realizadas, é interessante realizar uma reunião entre operadora e
prestador para esclarecimento de dúvidas e possível acordo, chegando ao fim do
processo sem necessitar prorrogar ou novamente recursar a glosa, se esta regra
for permitida contratualmente pela operadora.

55
UNIDADE 4 – GESTÃO DA ENFERMAGEM
Segundo Camelo (2012), a temática “competência profissional” tem se

constituído, ao longo dos anos, foco de atenção dos enfermeiros, bem como dos
administradores dos serviços de saúde, pois o pessoal de enfermagem
representa, em termos quantitativos, parcela significativa dos recursos humanos
alocados nessas instituições, especialmente nos hospitais, e, portanto, interferem
diretamente na eficácia, na qualidade e custo da assistência à saúde prestada.
Nesse sentido, a mobilização de competências entre esses profissionais poderá
refletir significativamente nos resultados obtidos.
No processo de trabalho da enfermagem em unidades hospitalares, os
enfermeiros têm assumido os cuidados com os pacientes mais graves, além das
atividades de organização e coordenação dos serviços, desenvolvendo, de forma
compartilhada, as atividades assistenciais e gerenciais.
O processo de cuidar e o processo de gerenciar podem ser considerados
como as principais dimensões do trabalho do enfermeiro em seu dia a dia. O
cuidar caracteriza-se pela observação, o levantamento de dados, planejamento, a
implementação, evolução, a avaliação e interação entre pacientes e trabalhadores
da enfermagem e entre diversos profissionais de saúde. Já o processo de
administrar tem como foco organizar a assistência e proporcionar a qualificação
do pessoal de enfermagem, através da educação continuada, apropriando-se,
para isso, dos modelos e métodos de administração, da força de trabalho da
enfermagem e dos equipamentos e materiais permanentes (WILLING; LENARDT,
2002).
O enfermeiro, independente do diagnóstico ou do contexto clínico, deve
estar apto a cuidar de todos os doentes e, ao cuidar de pacientes internados em
Unidades de Terapia Intensiva, unidade hospitalar destinada ao atendimento de
pacientes graves e recuperáveis, o enfermeiro e sua equipe defrontam-se,
constantemente, com o binômio vida/morte e, devido às características
tecnológicas e científicas desse local, faz-se necessária a priorização de
procedimentos técnicos de alta complexidade, fundamental para manter a vida do
ser humano (MARTINS et al., 2009).

56
Veremos, então, as diretrizes para esses profissionais, como se constitui

a equipe, a questão da sua satisfação e, claro, as competências necessárias.
4.1 Diretrizes
Diretriz pode ser entendida ou definida (como no caso do dicionário
Aurélio) como a linha reguladora do traçado de um caminho ou de uma estrada.
Também se reporta a um conjunto de instruções ou indicações para se tratar e
levar a termo um plano, uma ação ou um negócio.
Nosso ponto de partida está nas Diretrizes Curriculares Nacionais do
Curso de Graduação em Enfermagem, aprovada pelo Conselho Nacional de
Educação – Câmara de Educação Superior, por meio da Resolução CNE/CES
3/2001 e publicada no Diário Oficial da União/Brasília, em 9 de Novembro de
2001.
Dentre os vários pontos importantes das DCN encontra-se o Art. 3º que
diz respeito ao perfil do formando, egresso/profissional: Enfermeiro, com
formação generalista, humanista, crítica e reflexiva. Profissional qualificado para o
exercício de Enfermagem, com base no rigor científico e intelectual e pautado em
princípios éticos. Capaz de conhecer e intervir sobre os problemas/situações de
saúde-doença mais prevalentes no perfil epidemiológico nacional, com ênfase na
sua região de atuação, identificando as dimensões bio-psico-sociais dos seus
determinantes. Capacitado a atuar, com senso de responsabilidade social e
compromisso com a cidadania, como promotor da saúde integral do ser humano
(BRASIL, 2001).
A proposta realizada em 2012, pelo Departamento de Enfermagem da
Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB) e Associação Brasileira de
Enfermagem em Terapia Intensiva (ABENTI) para o “Projeto Diretrizes de
Enfermagem”, resume muito bem os principais objetivos ou diretrizes voltados
para Gestão, a saber:
proporcionar uma visão sistêmica e integrativa do ser humano a ser
cuidado na prática diária com base nas pesquisas, na experiência
profissional da área assistencial e dos educadores e dos gestores em
saúde;

57
instrumentalizar profissionais da enfermagem intensivista a articularem as

políticas da educação e da saúde com tecnologias e inovação em saúde,
atendendo aos requerimentos do sistema de saúde e à complexidade dos
problemas surgidos da reconfiguração das práticas assistenciais; e,
estabelecer subsídios para desenvolvimento de ações de proteção,
prevenção, e de recuperação no atendimento às necessidades de
indivíduos criticamente doentes.
4.2 Satisfação da enfermagem

Falamos inicialmente em qualidade, um dos fatores para que as
organizações vençam os obstáculos e a competitividade imposta nos tempos
atuais. Vimos também que existem vários indicadores para mensurar e buscar a
satisfação de todos.
Escolhemos para análise e reflexão (mesmo que já admitamos serão
breves), a satisfação, tomando por base estudos de Matsuda e Évora (2003);
Nunes et al. (2010); Silveira et al. (2012), justificando que a valorização do capital
humano tem sido considerada condição essencial entre os trabalhadores. Afinal
de contas, a perspectiva do desenvolvimento de competências que implica em
conhecimentos, habilidades e atitudes, devem permear todas as atividades
humanas.
Vale destacar a definição dos conceitos satisfação e motivação no
trabalho que muitas vezes são considerados como sendo sinônimos.
Para Loke (s.d. apud DEL CURA; RODRIGUES, 1999, p. 22), satisfação
no trabalho consiste em [...] um estado emocional agradável ou positivo, que
resultou da avaliação de algum trabalho, ou de experiências do trabalho. Assim,
podemos dizer que a satisfação se relaciona tanto com os aspectos intrínsecos do
trabalho (reconhecimento, autonomia, etc.), quanto com os aspectos extrínsecos
(remuneração, ambiente, promoção, etc.).
A motivação, por sua vez, é de cunho interno, pessoal e [...] tem origem
no interior do indivíduo, ou seja, [...] é o desejo de esforçar-se para alcançar uma
meta ou recompensa de modo que diminua a tensão causada pela necessidade
(MARQUIS; HUSTON, 1999, p. 303).

58
Para Nunes et al. (2010), a satisfação com o trabalho é um conjunto de

sentimentos favoráveis que os indivíduos apresentam em relação ao mesmo, e
quanto maiores forem os fatores de satisfação, maior poderá ser o empenho do
profissional em prestar uma assistência qualificada, refletindo um serviço de
melhor qualidade.
Em contrapartida, a insatisfação no trabalho é determinada por uma série
de fatores negativos que, também, poderão interferir na qualidade dos serviços,
como a ausência de perspectiva de crescimento profissional e salários inferiores à
função exercida, que conduzem além da insatisfação no trabalho ao aumento do
absenteísmo, da rotatividade de profissionais e ao desgaste físico e profissional
da equipe.
Evidentemente que a remuneração adequada para a função exercida, a
autonomia para tomar decisões, a possibilidades de crescimento profissional e
reconhecimento pessoal e o próprio orgulho do indivíduo em atuar em
determinadas instituições são fatores que compõem a “cesta básica” para levar ou
não à satisfação profissional.
Devemos pensar que o trabalho de enfermagem realizado,
principalmente, dentro do hospital é desgastante, exaustivo e desenvolvido a
partir de uma relação interpessoal muito próxima com o paciente sob seus
cuidados, o que pode proporcionar sentimentos como alegria, satisfação e prazer
aos trabalhadores, sem os quais seria praticamente impossível exercer a
profissão.
A literatura e a prática mostram que o trabalho tanto pode ser fonte de
satisfação quanto de insatisfação e que vale aos gestores, não somente dessas
unidades, mas de todas as áreas de saúde, valorizar o profissional e buscar
atender aos seus anseios, a condições que lhe proporcionem qualidade de vida,
além, é claro, de disponibilizar os recursos materiais necessários ao bom
desempenho do trabalho, salário digno, um quadro completo de pessoal e, por
fim, buscar a estabelecimento de relações saudáveis no ambiente de trabalho.

59
4.3 Competências
A noção de competência é fortemente polissêmica, tanto no mundo do
trabalho quanto na esfera da educação. Fleury e Fleury (2001) propõem um
conceito, ao mesmo tempo abrangente e preciso, em que competência é definida
como um saber agir responsável e reconhecido, que implica mobilizar, integrar
conhecimentos, recursos, habilidades, que agreguem, ao mesmo tempo, valor
econômico à organização, e valor social ao indivíduo.
Os trabalhadores de enfermagem têm graus de formação diferenciados e
a organização do labor ocorre pela divisão por tarefas, garantindo ao enfermeiro o
papel de detentor do saber e de controlador do processo de trabalho. Assim, o
enfermeiro realiza o trabalho intelectual e gerenciador da assistência que é
prestada (CAMELO, 2012).
De acordo com estudos selecionados, o enfermeiro tem a função de
organizar e planejar o labor a ser desenvolvido, durante o seu turno e, muitas
vezes, do turno do colega (MARTINS et al., 2009; BARBOSA et al., 2010). Dessa
forma, compete ao enfermeiro, dentre outras atividades, avaliar o paciente,
planejar a assistência, supervisionar os cuidados, bem como ser o responsável
por tarefas burocráticas e administrativas (PADILHA, 1994).
A Lei do Exercício Profissional nº 7498/86, art.11, alínea c, dispõe que o
enfermeiro exerce todas as atividades de enfermagem, cabendo-lhe: 1)
privativamente – o planejamento, organização, coordenação, execução e
avaliação dos serviços da assistência de enfermagem (COFEN, 2007).
Assim, desde 1986, o planejamento da assistência é imposição legal e,
reforçando a importância e necessidade de se planejar a assistência de
enfermagem, a Resolução COFEN nº 272/2002 dispõe que a implantação da
Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) deve ocorrer em toda
instituição de saúde, pública e privada (COFEN, 2002), e que as ações privativas
do enfermeiro são a implantação, planejamento, organização, execução e
avaliação do processo de enfermagem.
O papel do enfermeiro em uma unidade crítica consiste em obter a
história do paciente, fazer exame físico, executar tratamento, aconselhamento e
ensinando a manutenção da saúde e orientando os enfermos para uma

60
continuidade do tratamento. Além disso, estes profissionais devem aliar à

fundamentação teórica (imprescindível) a capacidade de liderança, o trabalho, o
discernimento, a iniciativa, a habilidade de ensino, a maturidade e a estabilidade
emocional (MORTON et al., 2007).
Camelo (2012) ressalta que ao prestar o cuidado de enfermagem a
pacientes de alta complexidade, o enfermeiro se envolve, se realiza, aprende a
exercitar seu compromisso, favorecendo estreita relação com o paciente e,
consequentemente, contribuindo para assistência de qualidade. Portanto, nesse
ambiente, o trabalho do enfermeiro não se resume a articular os diversos meios
de trabalho da equipe de saúde e de enfermagem, mas, também, na prestação
direta de cuidados de maior complexidade ao paciente.
Nesse contexto, devemos falar de algumas competências: tomada de
decisão, liderança, comunicação, educação continuada, gerenciamento de
recursos humanos e materiais enquanto competências essenciais que deve
desenvolver e aplicar.
Adiantamos que tais competências fornecem subsídios para traçar as
diretrizes para a construção do perfil do enfermeiro e para impulsionar as práticas
de cuidado desse profissional.
a) Tomada de decisão
A natureza do trabalho/cuidado dos enfermeiros, e suas
responsabilidades para a coordenação e o gerenciamento da assistência de
enfermagem devem estar fundamentadas na capacidade para tomar decisões,
visando o uso apropriado da força de trabalho, de recursos materiais e de
procedimentos e práticas (CAMELO, 2012).
Para alcançar a competência de tomar decisões, algumas etapas
precisam ser cumpridas: conhecer a instituição e sua missão, avaliar as reais
necessidades dos usuários e realizar o trabalho pautado em planejamento que
contemple o detalhamento de informações, tais como: ideias e formas de
operacionalizá-las, recursos viáveis, definição dos envolvidos e dos passos a
serem seguidos, criação de cronogramas de trabalho e envolvimento dos diversos
níveis hierárquicos (MARX; MORITA, 2000).

61
As habilidades para a tomada de decisão compõem-se do pensamento

crítico sobre as situações com base em análise e julgamento das perspectivas de
cada proposta de ação e de seus desdobramentos. O raciocínio lógico e intuitivo
e a avaliação permeiam esse processo. Dentre os conhecimentos da área de
administração a serem adquiridos, nessa temática, estão: o conhecimento da
cultura e das estruturas de poder das organizações, o processo gerencial da
tomada de decisão, composto pelo estabelecimento de objetivos, procura de
alternativas, escolha, implementação e avaliação (PERES; CIAMPONE, 2006).
b) Liderança
Na enfermagem, apesar dos diferentes níveis de complexidade de
cuidados prestados aos pacientes, cada componente da equipe de enfermagem
apresenta distinto perfil profissional. Alguns podem ser recém-formados com
pouca experiência na área assistencial, outros já possuem habilidades práticas,
mas ainda não estão preparados para executar ações de enfermagem complexas,
ao passo que outros profissionais já se encontram capacitados para realizar as
intervenções prescritas. Diante dessas diferenças e com vistas a garantir
assistência que atenda os objetivos da enfermagem, o enfermeiro deve adaptar
seu estilo de liderança. Nesse contexto, a liderança situacional apresenta-se
como possibilidade para o enfermeiro conduzir o trabalho de sua equipe
(BALSANELLI; CUNHA; WHITAKER, 2009).
A liderança situacional centra-se na premissa de que não existe um único
estilo de liderança apropriado para toda e qualquer situação. Nessa abordagem, a
ênfase está no comportamento do líder em relação aos liderados frente a uma
tarefa específica (WEHBE; GALVÃO, 2005), ou seja, fundamenta-se na inter-
relação entre o comportamento de tarefa do líder, o comportamento de
relacionamento do líder e a maturidade dos subordinados (HERSEY;
BLANCHARD, 1988).
Para promover gerenciamento de seus recursos humanos, o líder
necessita conhecer a capacidade e a disposição de seus colaboradores e aliá-las
ao nível de complexidade exigidos pela clientela. Assim, os profissionais membros
da equipe terão possibilidade de crescer e aprimorar seus conhecimentos,
habilidades e atitudes no desenvolvimento da assistência de enfermagem. Isso é

62
um processo contínuo que exige profunda dedicação para que tal resultado possa
reverter em melhoria da qualidade da assistência e do trabalho em equipe
c) Comunicação
A competência em comunicação pode ser conceituada como processo
interpessoal que deve atingir o objetivo dos comunicadores, pressupor
conhecimentos básicos de comunicação, possuir consciência do verbal e do não
verbal nas interações, atuar com clareza e objetividade, promover o
autoconhecimento na busca de vida mais autêntica (BRASIL, 2001).
Uma das ferramentas necessárias ao trabalho da equipe de saúde é a
comunicação. Assim, considerando o processo de trabalho gerencial do
enfermeiro, a competência comunicativa é fundamental para que haja interações
adequadas e produtivas.
Na gerência, a competência comunicacional é essencial se se considerar
que, para organizar, é indispensável comunicar-se, a fim de estabelecer metas,
identificar e solucionar problemas; aprender a comunicar-se com eficácia é crucial
para incrementar a eficiência de cada unidade de trabalho e da organização como
um todo (QUINN et al., 2003).
Os enfermeiros precisam criar estratégias de comunicação para atender
as necessidades dos familiares e pacientes. Pesquisadores destacam a
importância de combinar a sensibilidade ao conhecimento teórico, com a
finalidade de oferecer assistência de enfermagem planejada e estruturada,
visando a orientação aos familiares a respeito do que ocorre ao paciente e o
estímulo da expressão de seus sentimentos (MARQUES; SILVA; MAIA, 2009).
A comunicação pode ser visualizada como ferramenta de mudança e
melhoria do cuidado. Nesse sentido, avaliar, planejar e comunicar são processos
presentes no cotidiano de trabalho na enfermagem, necessários para qualquer
ação ou decisão (CAMELO, 2012).
d) Educação continuada
Espera-se que os profissionais tenham competência para identificar e
intervir nas alterações fisiológicas dos pacientes, amenizar a ansiedade desses e
de seus familiares, utilizar os recursos tecnológicos que compõem esse ambiente

63
e facilitar a interdisciplinaridade. Ao enfermeiro, cabe zelar pela manutenção e

organização do ambiente, junto aos demais membros de sua equipe
Entretanto, cuidar do desenvolvimento de competências dos seus pares
constitui-se em atividade que exige empenho e dedicação desse profissional,
tanto por isso, acredita-se que as atividades de educação continuada/permanente
podem se constituir em uma das formas de assegurar a manutenção da
competência da equipe de enfermagem em relação à assistência (CAMELO,
2012).
e) Gerenciamento de recursos humanos
No processo de trabalho da enfermagem, o enfermeiro deve estar apto a
tomar iniciativas, fazer o gerenciamento tanto da força de trabalho de
enfermagem quanto dos recursos físicos e materiais.
Em relação ao gerenciamento de recursos humanos em enfermagem,
alguns estudos dimensionam o pessoal de enfermagem, sendo considerado como
maneira de suprir a demanda de cuidados requerida pelos pacientes, contribuindo
para que sejam mantidas condições favoráveis de trabalho e, consequentemente,
a saúde dos trabalhadores de enfermagem que lidam diariamente com situações
estressantes – o sofrimento e a morte (INOUE; MATSUDA, 2010).
O provimento do pessoal de enfermagem, sob o enfoque quantitativo e
qualitativo, capaz de atender as necessidades de assistência dos pacientes, deve
ser estimado pelo enfermeiro (CAMPOS; MELO, 2007), com base nas normas
técnicas mínimas estabelecidas pela Resolução COFEN nº 293/2004. Essa
Resolução preconiza que o dimensionamento e a adequação quanti-qualitativa do
quadro de profissionais de enfermagem devem se basear em características
relativas à instituição/empresa, ao serviço de enfermagem e à clientela (COFEN,
2006).
Com base no exposto, é importante considerar que, geralmente, estão
alocados pacientes debilitados e com maior dependência de cuidados do que em
outras unidades hospitalares e, por essa razão, o dimensionamento do pessoal de
enfermagem deve ser estimado mediante o uso de instrumentos, considerando as
diversas atividades desenvolvidas nesse setor e auxiliando na real quantificação

64
da carga de trabalho da enfermagem e na determinação do número de

trabalhadores para compor a equipe. Quanto à proporção de enfermeiros sobre o
total de trabalhadores de enfermagem, tem-se que em cuidados intensivos, do
total de trabalhadores de enfermagem, de 52 a 56% devem ser enfermeiros e os
demais devem ser técnicos de enfermagem (TE) (26).
O enfermeiro, para promover gerenciamento dos recursos humanos da
área da Enfermagem, necessita conhecer a capacidade e a disposição de seus
colaboradores e aliá-las no nível de complexidade exigida pela clientela. Assim,
os profissionais membros da equipe terão possibilidade de crescer e aprimorar
seus conhecimentos, habilidades e atitudes no desenvolvimento da assistência de
enfermagem (CAMELO, 2012).
f) Gerenciamento de materiais
O gerenciamento de recursos materiais é definido como o fluxo de
atividades de programação (classificação, padronização, especificação e previsão
de materiais), compra (controle de qualidade e licitação), recepção,
armazenamento, distribuição e controle, com o objetivo de garantir que a
assistência aos usuários não sofra interrupções por insuficiência na quantidade de
recursos materiais (CASTILHO; GONÇALVES, 2005).
Uma das vertentes do processo de gerenciamento desempenhado pelo
enfermeiro é o de gerir unidades e serviços de saúde, que compreende
administração dos recursos humanos e materiais, prevendo e provendo recursos
necessários de assistência às necessidades dos pacientes (OLIVEIRA; CHAVES,
2009).
Particularmente em serviços de maior densidade tecnológica, como é o
caso de UTIs, o enfermeiro tem papel relevante no gerenciamento de recursos
materiais, pois atendem, nesse setor, pacientes de maior complexidade onde se
torna necessário harmonizar o serviço entre alta tecnologia e assistência
(CAMELO, 2012).

65
REFERÊNCIAS
REFERÊNCIAS BÁSICAS
NISHIO, Elizabeth Akemi; FRANCO, Maria Teresa Gomes (orgs.). Modelo de

gestão em enfermagem: qualidade assistencial e segurança do paciente. Rio de
Janeiro: Elsevier, 2011. Série Gestão de Enfermagem.
REFERÊNCIAS COMPLEMENTARES
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Intensiva sustentada pela Teoria de Wanda Horta. Rev Esc Enferm USP 2009;
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WHITAKER, Iveth Yamaguchi. Estilos de liderança de enfermeiros em unidade de
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BALSANELLI, Alexandre Pazetto; JERICÓ, Marli de Carvalho. Os reflexos da
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SUS. Brasília: Editora do Ministério da Saúde, 2005. Disponível em:
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SUMÁRIO

UNIDADE 1 – INTRODUÇÃO ............................................................................ 2

Como as demais organizações, as instituições hospitalares precisam se

se tratando, portanto, de uma redação original e tendo em vista o caráter didático

Todos os direitos reservados ao Grupo Prominas de acordo com a convenção internacional de

UNIDADE 2 – A GESTÃO DA QUALIDADE NO CONTEXTO

2.1 Definição e conceitos

portanto, a satisfação do consumidor e o desempenho da empresa em

2.2 Evolução da qualidade em saúde

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avaliação e manejo das situações de risco no trabalho, incorporando o saber do

Todos os direitos reservados ao Grupo Prominas de acordo com a convenção internacional de

nos serviços de saúde. Pretendia-se contribuir para a progressiva mudança

2.3 Elementos para qualidade na saúde e na enfermagem

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Igualmente não podemos pensar que a qualidade é trabalho de um

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24 horas, com a disponibilidade de serviços de apoio diagnóstico e tratamento

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prática ou experiência; é selecionar informações, analisar, ver se há mecanismos

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atendimento, pois integra diversas necessidades complementares, ao mesmo

2.4 Indicadores de qualidade

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Um indicador é, portanto, primordialmente, uma ferramenta de

Segundo Durski (2003), a qualidade é uma variável de difícil

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primária está associada à finalidade do produto ou serviço; a secundária é um

Todos os indicadores de qualidade, em seus níveis de abrangência,

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Para possibilitar o acompanhamento efetivo do andamento do processo

Todos os direitos reservados ao Grupo Prominas de acordo com a convenção internacional de

A padronização internacional começou pela área Eletrotécnica: a

Todos os direitos reservados ao Grupo Prominas de acordo com a convenção internacional de

objetivavam a melhoria da qualidade do atendimento prestado aos feridos de

2.5 Formas de avaliação

Todos os direitos reservados ao Grupo Prominas de acordo com a convenção internacional de

e o comportamento dos usuários dentro dos hospitais é, portanto, fundamental

2.6 Certificação e acreditação

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parâmetros para a decisão de compra, complementares ao custo. A certificação

gestão da qualidade. Linhas contratuais, leva notadamente à melhoria contínua do

Desde a última década do século XX, os serviços de saúde de todo o

Todos os direitos reservados ao Grupo Prominas de acordo com a convenção internacional de

assistencial, ensino e pesquisa e certamente serão favoráveis ao paciente e à

A instituição que alcança um padrão de certificação de qualidade conhece

Todos os direitos reservados ao Grupo Prominas de acordo com a convenção internacional de

Fonte: BONATO (2003).

JC – Comissão Conjunta de Acreditação

CBA – Consórcio Brasileiro de Acreditação

MBAH – Manual Brasileiro de Acreditação Hospitalar

ISSO – Organização Internacional para Acreditação

CQH – Controle de Qualidade Hospitalar

PNQ – Prêmio Nacional de Qualidade

PQGF – Prêmio de Qualidade do Governo Federal

Todos os direitos reservados ao Grupo Prominas de acordo com a convenção internacional de

PNGS – Prêmio Nacional da Gestão em Saúde

A incorporação da gestão da qualidade nas organizações prestadoras de

sua liderança na implementação de programas de melhoria de desempenho e de