Prática Psiquiátrica no Hospital Geral

O Paciente Diante da Doença e da Hospitalização

Os mecanismos psicológicos de adaptação à doença e à hospitalização podem ser estudadas sob as vertentes
psicodinâmica (mecanismos de defesa, modalidades de apego e personalidade), fisiológica (estresse) e cognitiva
(coping) e são de grande importância, já que irão influenciar o comportamento do paciente e da equipe de saúde
assistência de maneira positiva ou negativa durante esta fase.

O paciente hospitalizado por doença aguda passa por diversas situações de estresse psicológico:

 Ameaça básica à integridade narcísica

 Ansiedade de separação
 Medo de estranhos
 Culpa e medo de retaliação
 Medo da perda de controle
 Perda de amor e de aprovação
 Medo de dano a partes do corpo
 Medo da dor
 Medo da morte

Reações de ajustamento

As reações de ajustamento são respostas individuais frente às doenças e internações, determinadas pelo
significado pessoal e objetivo que a doença física desperta, características de personalidade, circunstâncias sociais
e pela própria natureza da patologia e de seu tratamento, sendo semelhantes às reações observadas durante o
processo de luto. Na prática clínica, as reações de ajustamento podem ser tomadas como uma síndrome parcial de
um transtorno específico do humor, a meio caminho entre o comportamento normal e um transtorno psiquiátrico de
maior gravidade, com início ocorrendo dentro de um mês após o evento estressante, com o quadro não durando
mais do que seis meses.

Mecanismos de defesa

Os mecanismos de defesa são essenciais na própria constituição do sujeito, de sua personalidade, capazes de
proporcionar uma espécie de viabilidade mental na relação do indivíduo com a realidade, incluindo-se sua realidade
mais íntima. São subsídios importantes para a compreensão do comportamento humano.

 Negação
 Racionalização
 Banalização
 Regressão
 Deslocamento

Personalidade

A personalidade pode ser compreendida como resultante da combinação de propensão biológica, experiências
vivenciadas ao longo da vida e contexto sociocultural. Ela é relativamente estável ao longo da vida da pessoa, ainda
que sujeita a mudanças dependentes de experiências existenciais marcantes ou de alterações neurobiológicas. A
personalidade tem caráter preditivo, na medida em que é um conjunto probabilístico de respostas cognitivas,
afetivas e comportamentais a acontecimentos da vida. A resposta a estes acontecimentos, por exemplo, no
momento em que surge uma doença liga-se a experiências semelhantes vividas no passado. Atualmente são mais
conhecidos e estudados o modelo dos cinco fatores:

 Neuroticismo: afetos negativos (ansiedade, depressão), tensão, preocupação, impulsividade

 Extroversão: atividade, energia, entusiasmo, falante, buscar companhia, assertividade
 Abertura: curiosidade, imaginação, originalidade, maior capacidade de insight
 Amabilidade: gentileza, generosidade, empatia, compaixão, confiança
 Conscienciosidade: organização, eficiência, responsabilidade, ambição, planejamento.

Alguns traços de personalidade são considerados patológicas, configurando verdadeiros transtornos:

Traços de personalidade Características Significado da doença Manejo

 Dependente Necessidade de atenção, Risco de abandono, com Expressar boa vontade,
demandas urgentes e de sentimento de desamparo explicar limitações reais,
tratamento especial, pequenas concessões
busca de apoio
Obsessiva Ordem excessiva, Ameaça devido à perda Informar cuidadosamente,
detalhismo, rigidez, medo de controle permitir participação em
do imprevisto tomada de decisões
Histriônica Excessiva familiaridade, Visão catastrófica, ataque Apreciar qualidades reais
sedução, dramatização, frontal à identidade e coragem diante da
rejeição doença, dar oportunidade
para expressar temores
Masoquista Sacrificado, sofredor Castigo merecido Reconhecer e ponderar
contínuo, sentimentos de seu sofrimento, seu
não ser querido tratamento também é uma
ajuda aos demais
Paranóide Desconfiado, cauteloso, Um ataque exterior, com Informar minuciosamente
hipersensível risco de provocar dano ou o diagnóstico e
traição tratamento, ouvir com
atenção suas queixas
Narcisista Incapaz de aceitar ajuda, Ataque à perfeição e à Reconhecer e ponderar
aparente fortaleza, onipotência (ferida sua resistência, torná-lo
inteirado de tudo, narcísica) participante, diminuir a
orgulhoso sensação de enfermo
Esquizóide Distante e frio, introvertido Intrusão, perda de Respeitar seu isolamento,
e reservado, mínimo privacidade, ser forçado atitude cuidadosamente
contato social, não ligado ao contato não-intrusiva
a tarefas cotidianas

Estresse

Está relacionado às reações adaptativas de um organismo vivo quando submetido a agentes nocivos (dor, frio,
fome, estados tóxicos e infecciosos). Em psicologia, está relacionado ao cumprimento de tarefas de
responsabilidade, a reações a eventos inesperados e a situações de expectativa e de contato com o novo. O
homem reage não só um perigo real e atual, mas também a ameaças de perigo (potenciais ou imaginadas) relativas
tanto a situações pessoais como a condições de um ambiente inseguro, criado por nosso sistema social e
econômico. O que determina a patologia é a reação do organismo, e, com muita frequência, a gravidade da
enfermidade deve-se, primariamente à violência dos mecanismos de defesa orgânicos. O estresse prolongado afeta
o sistema imunológico do organismo e suas defesas naturais contra infecções e outras doenças.

Alguns fatores contribuem para intensificar ou minorar o estresse e seu conhecimento é crucial para a elaboração
de estratégias a serem utilizadas em tratamentos individuais ou coletivos, de caráter preventivo:

 Personalidade: dados biográficos e contextuais

 Formas como algo é percebido e avaliado: crenças, expectativas e sentimentos
 Desenvolvimento e evolução dos sintomas e da conduta problemática
 Magnitude, intensidade, frequência, duração e previsibilidade de um evento
 Experiência anterior do indivíduo com situações semelhantes
 Fatores socioculturais: imagem da doença e rede de apoio social
 Motivação para mudança de atitude

Coping

De acordo com modelos cognitivos do comportamento, as pessoas podem ser divididas em duas grandes
categorias quanto à maneira como enfrentam as adversidades:

1. Pessoas orientadas para a solução dos problemas: ao lidarem com situações de doença, tendem a buscar
informações, procuram trocar idéias com médicos, amigos, grupos de autoajuda, a fim de alterar suas concepções,
hábitos e características do ambiente em que vivem. Tudo isso com a finalidade de reassumir o controle de suas
vidas, tornando as consequências da doença mais toleráveis.

2. Pessoas orientadas para a emoção: estão mais preocupadas em lidar suas emoções, reduzindo-lhes o impacto.
Elas tem mais dificuldade para se focalizar em alternativas cognitivas. Estes pacientes respondem mais
emocionalmente, usam mais mecanismos de defesa, sentem mais desesperança, desamparo e depressão,
necessitando de estratégias de apoio psicológico por parte da família, amigos e da equipe assistencial.
 Pacientes-problema: um Impasse
De modo geral, o que consideramos como paciente-problema é, de um lado, decorrência da crise que se instala em
pessoas que têm certos traços de personalidade, modalidades de apego e mecanismos de defesa primitivo e, de
outro, da crise que acomete vários membros da equipe assistencial, que sofrem com uma carga emocional
excessiva. Segundo Grove, existem quatro tipos de pacientes que manifestam tendência a dependência psíquica:

Tipo Resposta do paciente Resposta da equipe assistencial

Dependente insaciável Parece agarrar-se aos que dele se Esquiva
aproximam, não suporta ser deixado sozinho e
é demasiado sensível ao que interpreta como
descaso ou rejeição
Arrogante reivindicador Ao mesmo tempo que demanda atenção, faz Contra-ataque
comentários hostis e depreciativos. Tal
comportamento esconde sentimentos
subjacentes de desemparo e de temor
relacionados ao adoecimento
Rejeitador Pede cuidados, mas é pessimista em relação Ansiedade, irritabilidade e
ao tratamento que recebe, acabando por frustração
minar a relação com a equipe assistencial. Ele
quer estar próximo, mas ao mesmo tempo,
deixa os profissionais à distância e impotentes
Autodestrutivos Ao mesmo tempo que são dependentes e não Desânimo, raiva
cooperativos, envolvem-se em
comportamentos autodestrutivos e não
aderem ao tratamento.

Modalidades de apego

A figura de apego tem função dupla: proteger do perigo imposto pelos predadores e funcionar como rede de apoio à
vida independente, em momentos de segurança. O comportamento de apego é desencadeado em momentos de
ameaça, quer pela percepção de ausência de figura primária de apego, quer pelo surgimento de um estímulo
ameaçador.

Uma proposta de categorização das modalidades de apego seria que estejam presentes ao longo de um continuum,
onde aproximadamente 55% das pessoas têm uma modalidade de apego seguro, 20% têm apego inseguro ansioso,
15% têm apego inseguro evitador e 10% têm apego desorganizado:

1. Apego inseguro ansioso: Estas pessoas não desenvolveram a segurança que lhes permite enfrentar com ponderação uma
situação de doença. A hipótese é a de que esse constante sinal de desespero, emitido desde o início do desenvolvimento, é a
única forma conhecida de obter atenção de uma figura de apego.

2. Apego inseguro evitador: estas pessoas tiveram a experiência, ao longo do desenvolvimento, de receber atenção de forma
distante e pouco cuidadosa. Assim, suas necessidades não foram atendidas de forma a lhes transmitir confiança. Passaram
então, a não acreditar que outras pessoas pudessem ajudar pragmática e emocionalmente, passando a contar consigo mesmas.

3. Apego desorganizado (e desorganizante): a pessoa manifesta traços de personalidade que denotam serem portadoras de
algum transtorno mental, comumente transtorno de personalidade

Apego inseguro ansioso Apego seguro Apego inseguro Apego desorganizado

evitador
Características Não acredita ser capaz de Tem autoconfiança e Autoconfiante, prefere A pessoa manifesta
clínicas lidar com a doença capacidade para contar consigo intensa irritabilidade,
suportar estresse repetidamente varia de
Não mantém a calma (resiliência) Transmite a impressão um polo ao outro do
inicialmente apresentada inicial de que não continuum ou
diante dos médicos Mantém a expectativa haverá problemas apresenta uma
positiva e confiança combinação dos dois
na equipe extremos
Dá sinais constantes de Protegido por espécie
sofrimento a fim de assistencial de couraça, pouco
assegurar cuidados, que demonstra afeto e O afeto é flutuante e
sempre vê como Afetos expressados rechaça cuidados intenso, e ao mesmo
insuficientes de forma que não tempo que anseia
sobrecarrega os avidamente por
Temor à dependência cuidados, pode encarar
Dependência afetiva cuidadores física a aproximação como
uma ameaça,
Detalhismo emocional e Descrição coerente e Relato pouco comportando-se com
 incoerente consistente dos informativo, vago, desconfiança e
problemas desprovido de afeto evitação.
A preocupação com o condizente
próprio desespero impede Forte capacidade Tende a ser incoerente,
de colocar-se no lugar do reflexiva, capacidade Receber atenção é com pouca capacidade
outro de se colocar no ameaçador, rechaça, de se colocar
lugar do outro descumpre, faz do seu empaticamente no
Uso de vários artifícios próprio jeito lugar do outro. Parece
para manter todos a seu Solicita e beneficia-se viver sempre em crise,
lado: sedução, pedidos, de ajuda de modo a uma condição que se
reclamações, ameaças não criar conflitos agrava na emergência
com a equipe de uma doença ou
internação hospitalar
Resposta da A equipe percebe o A equipe sente-se A equipe sente-se A equipe sente-se
equipe exagero e passa a se opor tranquila frustrada pressionada e pode se
a pedidos de atenção desorganizar
Fundamento do O mundo interno revolto e Não há necessidade Medo da dependência Regulação externa e
manejo adotado amedrontado necessita de de manejo e aparente frieza distancia aceitável,
regulação externa necessita distância entre outros
aceitável
Sugestões de Aceitar a dependência do Não há necessidade Aceitar a necessidade Todas as sugestões
manejo paciente, sem confrontá-la de manejo do paciente de manter anteriores
o controle
Reconhecer as
preocupações do paciente As respostas podem
e enquadrar ser mais respeitosas,
curtas e objetivas, sem
Estabelecer limites buscar proximidade
afetiva
Determinar qual membro
da equipe será a referência Buscar simetria e
cooperação
Contatos mais frequentes
e programados com o Se possível, permitir
paciente que o paciente
estabeleça alguns
parâmetros e objetivos
Pequenas reuniões de de tratamento, a fim de
discussão de equipe diminuir a resistência
ampliam compreensão e
mantêm adequação das
ações Discutir a conduta
problemática do
paciente reforçará a
A medicação ansiolítica evitação
pode auxiliar na regulação
externa
Caso necessário,
incentivar a detecção e
exemplificação de
estados afetivos

Certa flexibilidade para

se adequar a
necessidades do
paciente poderá
diminuir sua rigidez
autoprotetora.

Traços de personalidade:

Traços de personalidade associam-se a padrões característicos de resposta comportamental, modulando a maneira

como uma pessoa pensa, sente e se relaciona com os outros. Se esses traços forem marcantes, fixos e inflexíveis,
causarão problemas nos relacionamentos interpessoais e no desempenho de funções sociais. Nem todos os
indivíduos com transtornos de personalidade são pacientes-problema. Geralmente as dificuldades ocorrem em
casos de transtornos de personalidade antissocial, narcisista ou borderline, acompanhados ou não de comorbidade
psiquiátrica, como uso abusivo ou dependência de álcool e de outras drogas psicoativas, depressão e transtornos
de ansiedade.

 Grupo A (características estranhas ou excêntricas): paranóide, esquizóide e esquizotípica

 Grupo B (características dramáticas, emocionais ou erráticas): antissocial, borderline, histriônica e narcisista
 Grupo C (características ansiosas ou temerosas): evitativa, dependente e obsessiva-compulsiva

Mecanismos de defesa primitivos

As defesas psicológicas utilizadas por pessoas que têm transtorno de personalidade são consideradas mais primitivas,
características de um ego imaturo:

 Clivagem: separação completa de idéias opostas e dos sentimentos associados, com membros da equipe bons e maus
 Identificação projetiva: identificação de qualidade negativa do próprio paciente no cuidador
 Negação psicótica: substituição na consciência do paciente um aspecto angustiante por outro de caráter oposto
 Idealização primitiva: tendência a conceber o cuidador como alguém extremamente bom para proteção daqueles maus
 Onipotência e ataques: relação com equipe, outrora, poderosa, passa a ser odiada devido a frustrações

Interconsulta Psiquiátrica
Todo encaminhamento ao psiquiatra deve ser considerado como processo psicodinâmico, onde a tríade formada
pelo paciente, seu médico e o psiquiatra configura um campo relacional influenciado tanto por crenças e
sentimentos pessoais quanto por normais institucionais. Estes aspectos devem ser utilizados pelo consultor como
instrumento de avaliação e de orientação da ação. A formulação de um diagnóstico situacional considera tanto a
presença de um transtorno psiquiátrico quanto de estressores psicossociais, dificuldades da relação médico-
paciente e aspectos da instituição que interferem na assistência prestada aos doentes.

Uma característica básica e fundamental da interconsulta psiquiátrica é a natureza aguda e dinâmica dos problemas
surgidos no hospital geral. O desafio da formulação diagnóstica e do tratamento é considerável, principalmente se
levarmos em conta a gravidade de muitos casos clínicos, a costumeira escassez de informações e a rapidez
esperada para nossa atuação. Além dos aspectos concernentes ao paciente, frequentemente o psiquiatra lida com
os condicionantes psicológicos e institucionais que permeiam a relação entre os membros da equipe assistencial e
desta com o paciente.

Os objetivos gerais da interconsulta psiquiátrica são:

 Tratamento específico a pacientes acometidos por transtornos mentais atendidos em serviços não psiquiátricos
 Modificação da estrutura assistencial centrada na doença para uma forma de trabalho centrado no paciente
 Valorização da relação médico-paciente
 Aprofundamento do estudo da situação do paciente e dos profissionais nas instituições médicas
 Aproximação da psiquiatria de outras especialidades médicas e profissões da área da saúde

Uma interconsulta não produz bons resultados quando o psiquiatra falha em um ou nos três seguintes pontos:

 Indiferença ou ignorância a respeito da doença orgânica do paciente e de seu tratamento

 Adoção de técnicas de manejo mais apropriadas a pacientes não hospitalizados
 Má interlocução com a equipe assistencial nas etapas de coleta de informações e de planejamento terapêutico

Algumas questões que o interconsultor deve considerar

Coleta inicial de informações O que motivou a solicitação de interconsulta?

Qual é a expectativa da equipe assistencial?
Há informações consistentes sobre o comportamento do paciente?
Após ter examinado o paciente As condições do paciente e do ambiente permitiram uma boa avaliação?
O exame psíquico foi feito cuidadosamente?
Seria útil aplicar algum instrumento de avaliação padronizado?
O exame físico foi realizado a contento?
A avaliação neurológica permite excluir uma síndrome orgânica cerebral?
Quais exames complementares serão necessários?
Formulação diagnóstica O paciente tem um transtorno mental?
Em caso afirmativo, qual a sua provável etiologia?
Como o paciente reage à doença e à hospitalização?
Ele tem esperança, deseja viver?
Com quem ele pode contar para ajudá-lo?
Há dificuldades na relação da equipe assistencial com o paciente?
Há problemas institucionais agudos que estejam afetando os cuidados?
Manejo O que de mais urgente tem de ser feito?
Como reduzir o impacto de fatores estressantes?
Como ajudar o paciente a enfrentá-lo?
Qual o tratamento adequado para o transtorno mental especificado?
 Qual o medicamento é o mais indicado nesta condição clínica?
Há risco de auto ou heteroagressão?
O paciente pode ser considerado capaz para aceitar ou recusar tratamento?
Quanto à continuidade do tratamento: qual, em que local, por quem?

Etapas da interconsulta:

a. O pedido de interconsulta:

b. Contato prévio com o médico assistente:

c. Entrevista ampliada:

d. Leitura atenta do prontuário:

e. Técnica de inversão da abordagem:

f. Avaliação do paciente:

g. Diagnóstico situacional:

As diversas dimensões do diagnóstico situacional:

Motivo da interconsulta Reações do paciente

Problemas na relação médico-paciente
Conflitos na equipe assistencial
Problemas institucionais
Crise no funcionamento da família
Condição clínica do paciente Razão e tempo de internação
Resposta ao tratamento
Transtorno mental comórbido
Relação médico-paciente Empatia
Distanciamento afetivo
Comunicação
Confiança
Colaboração recíproca
Impacto da doença e da hospitalização O que representa o adoecimento
Impacto na vida pessoal, social, profissional, etc
Características da personalidade
Mecanismos de defesa e de enfrentamento (coping)
Atitude e expectativa
Adesão ao tratamento
Sistema de apoio social Família e amigos
Condições de moradia
Trabalho
Afiliações
Plano de saúde
Condições econômicas
Estresses psicossociais Ambiente social, amizades
Vida íntima
Família, moradia, finanças
Trabalho
Problemas com a justiça

h. Devolução da informação:

i. Manejo:

Às vezes, a principal tarefa do interconsultor será a tentativa de alterar a maneira como o médico, ou equipe
assistencial como um todo, vem lidando com determinada situação.

j. Registro no prontuário:
As anotações registradas no prontuário devem ser claras, concisas, evitando-se o uso de jargões, mais detalhadas
em aspectos importantes e mais concisas no que for secundário. No registro, deve constar a razão específica, dada
pelo médico assistente, para a solicitação de interconsulta. Além da história da moléstia atual e das manifestações
psiquiátricas, a história psiquiátrica pregressa e o exame do estado mental. Também deve-se registrar
recomendações nos casos de riscos de conduta auto ou heteroagressividade. Sugestões de como a equipe deve
proceder em situações críticas previsíveis devem vir em destaque, ao fim das anotações.

l. Luta contra o “caráter dispensável”:

O calcanhar de Aquiles da interconsulta psiquiátrica é seu aparente “caráter dispensável”, no sentido de ser tomada
por alguns como pouco importante. Este pressuposto errôneo pode surgir tanto na mente do médico que solicita a
interconsulta quanto na do psiquiatra iniciante em interconsulta. É necessário então que o interconsultor desenvolva
a capacidade de tolerar a limitação de sua intervenção e de sua função, sem cair na armadilha de achar que, por
ser pouco valorizado por alguns colegas, seu trabalho seja mesmo dispensável. A melhor forma de o psiquiatra
enfrentar esse potencial desalento é concentrar-se em sua tarefa ao lado dos pacientes, procurando manter a
comunicação com as pessoas que deles cuidam. As recompensas, mais cedo ou mais tarde, virão.

Os dez mandamentos da interconsulta eficaz

1. Determine a razão da interconsulta: entre em contato com o médico assistente para saber, especificamente, por
que ele o chamou.

2. Estabeleça o grau de urgência (emergência, urgência, rotina), evitando problemas de comunicação ou demora
desnecessária.

3 . Faça você mesmo o seu trabalho: colete informações e examine o paciente. Não se contente com o que já se
encontra no prontuário do paciente.

4. Seja conciso e prático, não repetindo informações já registradas no prontuário.

5. Mantenha a objetividade: faça recomendações especificas, em vez de vagas.

6. Antecipe prováveis complicações e deixe um plano de ação para manejá-la.

7. Não cobice o paciente do próximo: é seu colega quem deve manter o controle da situação.

8. Ensine só se for com tato: troque ideias, ofereça um artigo ao colega

9 . Discuta seu plano com o médico assistente, notadamente se as recomendações forem cruciais ou
potencialmente controversas.

10. Mantenha o acompanhamento durante a internação e planeje o atendimento ambulatorial.