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CADEIA EPIDIMIOLOGICAS RELACIONADA ÁS INFECÇÕES CAUSADAS PELA MALÁRIA

INTRODUÇÃO

No presente trabalho abordaremos sobre a cadeia epidemiológica relacionada as infecções causadas

pela malária, em que por sua vês doença infecciosa febril aguda, cujos agentes etiológicos são
protozoários transmitidos por vectores. O quadro clínico típico é caracterizado por febre alta,
acompanhada de calafrios, sudorese profusa e cefaleia, que ocorrem em padrões cíclicos, dependendo
da espécie de plasmódio infectante. Em alguns pacientes, aparecem sintomas prodrômicos, vários dias
antes dos paroxismos da doença, a exemplo de náuseas, vómitos, astenia, fadiga, anorexia. Inicialmente
apresenta-se o período de infecção, que corresponde à fase sintomática inicial, caracterizada por mal-
estar, cansaço e mialgia. O ataque paroxístico inicia-se com calafrio, acompanhado de tremor
generalizado, com duração de 15 minutos a 1 hora. Na fase febril, a temperatura pode atingir 41°C. Esta
fase pode ser acompanhada de cefaleia, náuseas e vómitos. É seguida de sudorese intensa. A fase de
remissão caracteriza-se pelo declínio da temperatura (fase de apirexia). A diminuição dos sintomas
causa sensação de melhora no paciente. Contudo, novos episódios de febre podem acontecer em um
mesmo dia ou com intervalos variáveis, caracterizando um estado de febre intermitente. O período
toxêmico ocorre se o paciente não receber terapêutica específica, adequada e oportuna.

CADEIA EPIDIMIOLOGICAS RELACIONADA ÁS INFECÇÕES CAUSADAS PELA MALÁRIA

Os sinais e sintomas da malária manifestam-se geralmente entre 8 a 25 dias após a infecção. No

entanto, os sintomas podem-se manifestar mais tarde em indivíduos que tenham tomado medicação
anti-malárica de prevenção. As manifestações iniciais da doença, iguais em todas as espécies de malária,
são semelhantes aos sintomas da gripe, podendo ainda ser semelhantes aos de outras doenças virais e
condições clínicas como a sepse ou gastroenterite. Entre os sinais incluem-se dores de cabeça, febre,
calafrios, dores nas articulações, vómitos, anemia hemolítica, icterícia, hemoglobina na urina, lesões na
retina e convulsões.

O sintoma clássico da malária são ataques paroxísticos, a ocorrência cíclica de uma sensação súbita de
frio intenso seguida por calafrios e posteriormente por febre e sudação. Estes sintomas ocorrem a cada
dois dias em infecções por P. vivax e P. ovale e a cada três dias em infecções por P. malariae. A infecção
por P. falciparum pode provocar febre recorrente a cada 36-48 horas ou febre menos aguda, mas
contínua. Os casos mais graves de malária são geralmente provocados por P. falciparum, variante que é
muitas vezes denominada "malária falciparum". Os sintomas desta variante manifestam-se entre 9 a 30
dias após a infecção. Os indivíduos com ‘’’malária cerebral’’’ apresentam muitas vezes sintomas
neurológicos, entre os quais postura anormal, nistagmo, paralisia do olhar conjugado (incapacidade de
mover em conjunto os olhos na mesma direcção), opistótono, convulsões ou coma.

Complicações

Existem diversas complicações graves de malária. Entre elas está o desenvolvimento de ’’stress’’
respiratório, no qual se verifica a necessidade de um esforço cada vez maior para respirar associado a
sensação de desconforto psicológico, o qual ocorre em 25% dos adultos e 40% das crianças com malária
falciparum aguda. Entre as possíveis causas estão a compensação respiratória da acidose metabólica,
edema pulmonar não cardiogénico, pneumonia concomitante e anemia grave. Embora a sua ocorrência
seja rara em crianças, entre 5% e 25% dos adultos e 29% das grávidas com casos graves de malária
desenvolvem Síndrome do desconforto respiratório do adulto. A co-infecção de malária com VIH
aumenta a mortalidade. Pode ainda ocorrer febre da água negra, uma complicação na qual a
hemoglobina de glóbulos vermelhos danificados se deposita na urina.

A infecção com P. falciparum pode provocar malária cerebral, uma forma grave de malária que envolve
encefalopatia. Manifesta-se através do branqueamento da retina, o que pode constituir um sinal clínico
auxiliar para distinguir a malária de outras causas de febre. Pode também ocorrer esplenomegalia, dor
de cabeça intensa, hepatomegalia, hipoglicemia ou hemoglobinúria com insuficiência renal. Em casos de
malária durante a gravidez, entre as complicações graves estão a morte do feto ou da criança, ou peso à
nascença inferior a 2,5 kg, em particular na infecção por P. falciparum, mas também por P. vivax.

CAUSAS

Os parasitas da malária pertencem ao género Plasmodium (filo Apicomplexa). No ser humano, a malária
é provocada por P. falciparum, P. malariae, P. ovale, P. vivax e P. knowlesi. Entre a população infectada,
a espécie com maior prevalência é a P. falciparum (75%), seguida pela P. vivax (20%).Embora a P.
falciparum seja a responsável pela maioria das mortes, existem dados recentes que sugerem que a
malária por P. vivax está associada a condições que colocam a vida em risco em igual número com a
infecção por P. falciparum. A P. vivax é, em proporção, mais comum fora de África. Estão também
documentadas várias infecções humanas com diversas espécies de Plasmodium de origem símia; no
entanto, com a exceção da P. knowlesi – uma espécie zoonótica que provoca malária nos macacos – a
relevância para a saúde pública destas infecções é apenas residual.

Ciclo de vida do parasita

No ciclo de vida do Plasmodium, a fêmea do mosquito Anopheles (o hospedeiro definitivo) transmite a

um vertebrado (o hospedeiro secundário, como o ser humano) uma forma infecciosa móvel
(denominada esporozoíto), atuando desta forma como vetor. O esporozoíto percorre os vasos
sanguíneos até às células hepáticas, nas quais se reproduz assexualmente (através de esquizogonia
tecidual), produzindo milhares de merozoítos. Estes últimos irão infectar mais glóbulos vermelhos e dar
início a uma série de ciclos de multiplicação assexuada que produzem entre 8 a 24 novos merozoítos
infecciosos cada um, até à célula romper e dar início a um novo ciclo de infecção.

Os restantes merozoítos tornam-se gametócitos imaturos, os quais são os precursores dos gâmetas
masculinos e femininos. Quando um mosquito pica uma pessoa infectada, os gametócitos são
transportados no sangue e amadurecem no sistema digestivo do mosquito. Os gametócitos macho e
fêmea fundem-se e formam um oocineto – um zigoto fertilizado móvel. Por sua vez, os oocinetos
transformam-se em novos esporozoítos que migram para as glândulas salivares do insecto, prontos a
infectar novos vertebrados. Quando o mosquito se alimenta através da picada, os esporozoítos são
injectados para a pele através da sua saliva.

Malária recorrente

Os sintomas da malária podem ocorrer novamente após períodos sem qualquer sintoma. Dependendo
da causa, a recorrência pode ser classificada em recrudescência, recidiva ou reinfecção. A
recrudescência verifica-se quando se manifestam novamente sintomas após um período sem qualquer
sintoma. É provocada por parasitas no sangue que sobreviveram a um tratamento inadequado ou
ineficaz. As recidivas ocorrem quando reaparecem sintomas mesmo após os parasitas terem sido
eliminados do sangue, devido à persistência de populações de hipnozoítos adormecidos nas células do
fígado. As recidivas ocorrem frequentemente entre 8 a 24 semanas e são mais frequentes nas infecções
por P. vivax e P. ovale. Nos casos de malária por P. vivaxem regiões de clima temperado, é comum que
os hipnozoítos adormeçam durante o inverno, iniciando-se as recidivas no ano seguinte à picada do
mosquito. A reinfecção verifica-se quando o parasita que provocou a infecção anterior foi
completamente eliminado do corpo, mas foi introduzido um novo parasita. É difícil distinguir a
reinfecção da recrudescência, embora a ocorrência de uma nova infecção no prazo de duas semanas
após o tratamento da infecção inicial seja normalmente atribuída ao insucesso desse tratamento.

FISIOPATOLOGIA

A infecção de malária desenvolve-se em duas fases: uma que envolve o fígado (fase exoeritrocítica) e
outra que envolve os glóbulos vermelhos, ou eritrócitos (fase eritrocítica). Quando um mosquito
infectado perfura a pele de uma pessoa para se alimentar de sangue, os esporozoítos presentes na
saliva do mosquito penetram na corrente sanguínea e depositam-se no fígado, onde infectam os
hepatócitos, reproduzindo-se assexualmente e sem haver manifestação de sintomas ao longo de 8-30
dias.

Depois de um período de dormência no fígado, estes organismos diferenciam-se para produzir milhares
de merozoítos, os quais, após romperem as células hospedeiras, se introduzem na corrente sanguínea e
infectam os glóbulos vermelhos, dando início à fase eritrocítica do ciclo de vida. O parasita é capaz de
abandonar o fígado sem ser detectado, ao se envolver com a membrana celular da célula hepática do
hospedeiro. No interior dos glóbulos vermelhos, os parasitas reproduzem-se novamente, também de
forma assexuada, rompendo periodicamente as células hospedeiras para infectar novos glóbulos
vermelhos.

Alguns esporozoítos P. vivax não se desenvolvem imediatamente em merozoítos, produzindo em vez

disso hipnozoítos que permanecem adormecidos por intervalos de tempo que variam entre alguns
meses, geralmente 7 a 10 meses, e vários anos. Após o período de hibernação, os hipnozoítos são
reativados e produzem merozoítos. Os hipnozoítos são responsáveis pelos longos períodos de incubação
e recidivas tardias em infecções por P. vivax, embora se desconheça ainda a sua existência em casos de
P. Ovale.

O parasita encontra-se relativamente protegido de ataques do sistema imunitário do corpo, uma vez
que durante a maior parte do seu ciclo de vida humano se encontra no interior das células do fígado e
dos glóbulos vermelhos, sendo por isso relativamente invisível à vigilância imunitária. No entanto, os
glóbulos vermelhos infectados em circulação são destruídos no baço. Para evitar a sua destruição, o
parasita P. falciparum introduz proteínas adesivas na superfície dos glóbulos vermelhos infectados, o
que faz com que os glóbulos se agarrem às paredes dos vasos sanguíneos mais pequenos e não tenham
que percorrer o sistema circulatório e passar pelo baço. O bloqueio dos vasos pode provocar malária
placentária. Os glóbulos vermelhos sequestrados podem penetrar na barreira hematoencefálica e
provocar malária cerebral.

DIAGNÓSTICO

Devido à natureza não específica dos sintomas, o diagnóstico de malária em regiões onde não seja
endémica exige confirmação redobrada e deve levar em conta factores de diagnóstico auxiliares, como o
histórico recente de viagens, aumento de volume do baço, febre, número reduzido de plaquetas no
sangue e quantidade de bilirrubina no sangue superior ao normal com quantidade normal de glóbulos
brancos.

A malária é geralmente confirmada através de exame microscópico de esfregaços ou através de testes

de diagnóstico rápido (DRT) baseados na deteção de antígenos. A microscopia é o método mais comum
na detecção do parasita. No entanto, apesar do seu uso generalizado, o diagnóstico por microscopia tem
duas desvantagens: muitos locais, sobretudo em meios rurais, não têm equipamento para a realização
do exame e a precisão dos resultados depende da destreza do examinador e da quantidade de parasitas
no sangue. A sensibilidade dos esfregaços varia entre 75–90% em condições normais, podendo diminuir
até 50%. Os testes de diagnóstico rápido disponíveis são mais precisos a determinar a presença de
parasitas da malária do que a análise microscópica, embora a sua sensibilidade e especificidade
dependam do fabricante e não sejam capazes de determinar o número de parasitas.
Em regiões onde estejam disponíveis análises de laboratório, deve-se suspeitar a presença de malária
em qualquer paciente que manifeste sintomas e que tenha estado numa região onde a malária seja
endémica. Em regiões onde não há capacidade de disponibilizar facilmente análise laboratorial, tem
vindo a tornar-se rotina usar apenas o histórico de febre subjectiva como indicador de tratamento para
malária – um diagnóstico presuntivo que assume que febre corresponde a malária, a não ser que haja
prova em contrário. Uma desvantagem desta prática é o sobrediagnóstico de malária e a gestão
inadequada de casos de febre sem relação com a malária, o que desperdiça recursos, diminui a
confiança no sistema de saúde e aumenta a resistência a fármacos. Embora tenham já sido
desenvolvidos testes que têm por base a reacção em cadeia da polimerase, não estão ainda difundidos
pelas regiões onde a malária é endémica devido à sua complexidade.

Classificação

A Organização Mundial de Saúde (OMS) classifica a malária em “grave” ou “não complicada”. Classifica-
se como grave quando está presente ‘’qualquer um’’ dos seguintes critérios; caso contrário, é
considerada não complicada.

· Alteração do estado de consciência ou coma

· Fraqueza significativa, de tal forma que a pessoa não é capaz de caminhar

· Incapacidade de se alimentar

· Mais de dois episódios de convulsões em menos de 24 horas

· Choque circulatório e Pressão arterial baixa (inferior a 70 mmHg em adultos e 50 mmHg em

crianças)

· Respiração profunda (respiração acidótica)

· Icterícia

· Insuficiência renal ou hemoglobina na urina (creatinina sérica > 265 mmol/L ou > 3 mg/dL)

· Hemorragia espontânea, ou hemoglobina inferior a 50 g/L (5 g/dL)

· Edema pulmonar

· Hipoglicemia (glicose inferior a 2,2 mmol/L ou 40 mg/dL)

· Acidose metabólica (bicarbonato plasmático <15 mmol/L)

· Anemia normocítica grave (Hb < 5 g/dL, hematrócrito <15%)

· Hiperlactacidémia (lactato >5 mmol/L)

· Contagem de parasitas no sangue superior a 100 000 por microlitro (µL) em áreas de transmissão
de pouca intensidade, ou 250 000 por µL em áreas de transmissão de elevada intensidade

Define-se por malária cerebral a malária P. falciparum grave que apresente sintomas neurológicos, entre
os quais coma (inferior a 11 na escala de coma de Glasgow ou superior a 3 na escala de Blantyre), ou
coma com duração superior a 30 minutos após uma convulsão.

PREVENÇÃO

Entre os métodos de prevenção da malária estão a erradicação dos mosquitos, a prevenção de picadas e
medicação. A presença de malária numa dada região pressupõe a conjugação de vários factores: elevada
densidade populacional humana, elevada densidade populacional de mosquitos ‘’anopheles’’ e elevada
taxa de transmissão entre humanos e mosquito e vice-versa. Quando algum destes factores é reduzido
de forma significativa, o parasita irá eventualmente desaparecer dessa região, tal como aconteceu na
América do Norte, Europa e partes do Médio Oriente. No entanto, a não ser que o parasita seja
erradicado à escala global, pode-se voltar a implantar em qualquer uma dessas regiões caso ocorra uma
conjugação de factores que proporcione a sua reprodução. Além disso, o custo económico da
erradicação do mosquito por pessoa é maior em áreas com menor densidade populacional, o que faz
com que seja economicamente invável em algumas regiões.

Muitos investigadores defendem que, a longo prazo, a prevenção da malária é capaz de representar
uma maior relação custo-benefício do que o tratamento da doença. No entanto, as regiões mais pobres
e afetadas não dispõem de capital financeiro. Há diferenças significativas entre os custos de controlo
(isto é, manter a endemicidade baixa) e os programas de erradicação entre os vários países. Por
exemplo, na China, cujo governo anunciou em 2010 um programa estratégico para a eliminação da
malária nas províncias, o investimento necessário representa apenas uma pequena parcela dos gastos
em saúde. Em contrapartida, um programa semelhante na Tanzânia custaria um quinto do total do
orçamento de saúde.

TRATAMENTO

A malária é tratada com medicação anti-malárica. A escolha do fármaco depende do tipo e gravidade da
doença. Apesar de geralmente serem também usados medicamentos para baixar a febre, a sua
influência no tratamento não é ainda conclusiva.
A malária não complicada pode ser tratada com medicação oral. O tratamento mais eficaz para a
infecção por P. falciparum é o uso de artemisinina combinada com outros anti-maláricos, denominada
Terapia Combinada de Artemisinina ou ACT. A combinação de fármacos diminui as hipóteses de se
verificar resistência do parasita a qualquer um dos componentes individuais. Entre os outros anti-
maláricos com que a artemisinina é combinada estão a amodiaquina, lumefantrina, mefloquina ou
sulfadoxina/pirimetamina. Outra combinação recomendada é a associação dihidroartemisinina-
piperaquina. A ACT é eficaz em 90% dos casos de tratamento de malária sem a presença complicações.
Para o tratamento de malária na gravidez, a OMS recomenda o uso de quinino e clindamicina no
primeiro trimestre e ACT nos restantes trimestres. Na década de 2000, surgiu no Sudeste Asiático
malária parcialmente resistente a artemisinas. A infecção por’P. vivax, P. ovale or P. malariae é
geralmente tratada sem necessidade de internamento hospitalar. O tratamento de’P. vivax requer não
só o tratamento das fases sanguíneas (com cloroquina ou ACT), como também da eliminação das formas
hepáticas com primaquina.

O tratamento recomendado para a malária grave é a administração intravenosa de fármacos anti-

maláricos. Em casos graves, o artesunato é superior ao quinino, tanto em crianças como em adultos. O
tratamento de malária grave envolve medidas de apoio que são melhor realizadas numa unidade de
cuidados intensivos, onde se possa gerir a febre elevada e as convulsões que dela derivam. As unidades
hospitalares também permitem monitorizar o esforço respiratório, a descida da quantidade de açúcar
no sangue e a descida da quantidade de potássio.

PROGNÓSTICO

Quando tratada de forma adequada, uma pessoa com malária pode contar com recuperação total. No
entanto, a malária grave pode progredir muito rapidamente e provocar a morte num prazo de horas ou
dias. Nos casos mais graves da doença, a taxa de letalidade pode atingir os 20%, mesmo com cuidados
intensivos. Têm sido documentados casos de atraso no desenvolvimento a longo prazo de crianças que
vivenciaram episódios de malária grave.

Durante a infância, a malária pode provocar anemia ou, no caso de malária cerebral, lesões cerebrais.
Alguns dos sobreviventes de malária cerebral apresentam um risco acrescido de défice neurológico e
cognitivo e manifestam transtornos emocionais e epilepsia. Quando comparada com grupos placebo em
ensaios clínicos, a profilaxia de malária demonstrou melhorar a função cognitiva e o desempenho
escolar.

EPIDEMIOLOGIA

A Organização Mundial de Saúde estima que em 2010 tenham ocorrido 219 milhões de casos de malária
que provocaram a morte a 600 000 pessoas. Outras fontes estimaram o número de casos entre 350 e
550 milhões para a malária falciparume 1,24 milhões de mortes em 2010, uma subida em relação ao
milhão de mortes estimado em 1990. A maioria dos casos (65%) ocorre em crianças com idade inferior a
15 anos. Cerca de 125 milhões de grávidas estão em risco de ser infetadas a cada ano. Na África
subsariana, estima-se que a malária materna esteja associada à morte de 200 000 crianças anualmente.
Tanto a incidência global como a mortalidade que daí resulta têm vindo a diminuir nos últimos anos. De
acordo com a OMS, as mortes atribuídas à malária em 2010 correspondem a uma diminuição de cerca
de um terço, quando comparadas com a estimativa de 985 000 para o ano 2000, devido em grande
parte à disseminação do uso de redes mosquiteiras tratadas com inseticida e da terapia combinada de
artemisinina.

A malária é actualmente endémica nas regiões equatoriais, em regiões da América, algumas partes da
Ásia e grande parte de África. Entre 85 e 90% das mortes por malária ocorrem na África subsariana. Em
2009, uma estimativa indicou que os países com a maior taxa de mortalidade por cada 100 000
habitantes foram a Costa do Marfim (86,15), Angola (56,93) e o Burkina Faso (50,66). Em 2010, uma
outra estimativa indicou que os países com maior taxa de mortalidade foram o Burkina Faso,
Moçambique e o Mali. Ainda em 2010, cerca de 100 países possuíam malária endémica. Estes países são
visitados anualmente por mais de 125 milhões de viajantes internacionais, dos quais mais de 30 000
contraem a doença.

Na Europa e na América do Norte, a doença está praticamente erradicada. Entre 1993 e 2003, a malária
provocou a morte a 900 pessoas na Europa. Em 2011 houve apenas 102 casos adquiridos in loco,
restritos a cinco países. Em Portugal, os últimos casos de Malária adquirida no país foram diagnosticados
em 1959, e desde então a totalidade das ocorrências são casos importados por pessoas que visitaram
países tropicais. Em 2011 foram notificados 58 casos importados de Malária.

No Brasil, 97% dos casos ocorrem na região amazónica e pouco menos de 2,9% nas regiões próximas,
sendo mais de 80% nas regiões rurais. Em Moçambique, a malária é a principal causa de morte infantil.
No entanto, entre 2006 e 2012 o número de casos de malária tem vindo a diminuir significativamente.
Em 2006 registaram-se 6,5 milhões de casos, os quais provocaram 5053 mortes, enquanto que em 2012
se registaram apenas 3,1 milhões de casos e 1653 mortes. Em Angola, o número de casos também tem
vindo a diminuir. Entre 2006 e 2010, registaram-se em média quatro milhões de casos por ano,
enquanto que em 2011 se registou pela primeira vez um número inferior a três milhões.

A distribuição geográfica da malária nas regiões de grande dimensão é complexa. Há muitos casos de
regiões endémicas e regiões livres de malária que estão muito próximas entre si. A malária é prevalente
em regiões tropicais e subtropicais devido à chuva intensa, temperatura elevada constante e humidade
elevada, factores que proporcionam água estagnada em abundância propícia à reprodução contínua de
larvas de mosquito. Em regiões mais secas, é possível prever com alguma precisão os surtos de malária
através da previsão meteorológica da ocorrência de chuva. A malária é mais frequente nas áreas rurais
do que em área urbanas. Por exemplo, há várias cidades na bacia do rio Mekong que são livres de
malária mas a doença é prevalente em muitas das regiões rurais. Por outro lado, em África a malária
está presente tanto em áreas rurais como urbanas, embora o risco seja menor nas maiores cidades.
CONCLUSÃO

Concluímos com esse trabalho que O paludismo transmite-se através da picada do mosquito Anopheles
fêmea infectado, por uma transfusão de sangue contaminado ou então por uma injecção dada com uma
agulha previamente utilizada numa pessoa infectada. Existem quatro espécies de parasitas
(Plasmodium vivax, Plasmodium ovale, Plasmodium falciparum e Plasmodium malariae)que podem
infectar os humanos e causar paludismo.

Os medicamentos e os insecticidas têm feito com que o paludismo seja muito raro nos países mais
desenvolvidos, mas a infecção continua a ser muito frequente nos países tropicais. As pessoas
originárias dos trópicos em visita a outros países ou os turistas que regressam dessas áreas estão por
vezes afectados e causarão, possivelmente, uma pequena epidemia.

BIBLIOGRAFIA

______________ cadeia epidimiologica relacionada ás infecções causadas pela malária, consultado em

11 de Junho de 2016

WHO (2010). Guidelines for the Treatment of Malaria (PDF) 2nd ed. World Health Organization [S.l.]
ISBN 978-9-2415-4792-5.

Schlagenhauf-Lawlor P (2008). Travelers' Malaria PMPH-USA [S.l.] ISBN 978-1-55009-336-0.

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