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    Pedido Exame Timbrado

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    Clinica Moria
    Este documento é um pedido de exame laboratorial para um paciente, solicitando vários exames de sangue e urina, incluindo hemograma completo, glicemia, função hepática, função renal, eletrólitos, vitaminas e minerais. O pedido foi assinado e datado, com os dados do paciente e clínica.

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    Este documento é um pedido de exame laboratorial para um paciente, solicitando vários exames de sangue e urina, incluindo hemograma completo, glicemia, função hepática, função renal, eletrólitos, vitaminas e minerais. O pedido foi assinado e datado, com os dados do paciente e clínica.

    Título original

    PEDIDO EXAME TIMBRADO

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    PEDIDO DE EXAME LABORATORIAL

    Paciente: ___________________________________________________
    Idade: _____. Sexo: M F

    Data: ___ / ___ /___.

    Hemograma completo Capacidade Total de Ligação de


    Glicose ferro
    HbA1c 25 – Hidroxi – Vitamina D (Calcidiol,
    Insulina Calcifidiol)
    Curva Glicêmica 1,25 – Di – Hidroxi Vitamina D
    (Calcitriol)
    Glicemia Pós-prandial
    Cálcio Iônico
    Uréia
    Sódio
    Creatinina
    Potássio Sérico
    Triglicerídeos
    Magnésio Sérico
    LDL
    Fósforo Sérico
    HDL
    Ferro
    Colesterol Total
    Vitamina B12
    Ácido Úrico
    Ácido Fólico
    TGO
    Transferrina
    TGP
    Fosfatase Alcalina
    TSH
    Bilirrubina Total e Frações
    TGB
    Proteínas Totais e Frações
    T3 e T4 Livre
    Pepitídio C
    Alanina Aminotransferase (ALT)
    Gasometria
    Aspartato Aminotransferase (AST)
    EAS
    Gama Glutamiltransferase
    EPF

    ______________________________________________________
    Assinatura

    Endereço: Rua José Fulgêncio de Carvalho Neto


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    Whatsapp: (24)99933-5163 Telefone: (24)3026-5612
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