Formulário de Concessão de Passe Livre Interestadual

MINISTÉRIO DA SAÚDE
Secretaria de Atenção Especializada à Saúde
CONCESSÃO DE PASSE LIVRE INTERESTADUAL
Lei nº 8.899, de 29/06/1994 e Decreto nº 3.691, de 19/12/2000.

ATESTADO DA EQUIPE MULTIPROFISSIONAL DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE - SUS
Requerente: ........................................................................................................................................................................................................................
Local do Exame: ........................................................................................................................... Data: ...... / ...... / ......

Atestamos, para a finalidade de concessão de gratuidade nos serviços de transporte interestadual coletivo de passageiros, que
o requerente acima qualificado, que se identificou, possui a deficiência e a incapacidade permanente abaixo assinalada, nos
termos das definições transcritas (artigo 4º do Decreto 3.298, de 20 de dezembro de 1999, alterado pelo artigo 70 do Decreto
5.296, de 2 de dezembro de 2004).
Observação : A deficiência e a incapacidade permanente devem ser atestadas por equipe responsável pela
área correspondente à deficiência, anexando-se os respectivos exames complementares.
OBRIGATÓRIO APRESENTAR NO VERSO RELATÓRIO MÉDICO COM HISTÓRICO DA DEFICIÊNCIA.

CID 10
Tipo de Deficiência Obrigatório

indicar conforme
definição
DEFICIÊNCIA FÍSICA - alteração completa ou parcial de um ou mais segmentos do corpo
humano, acarretando o comprometimento da função física , apresentando-se sob a forma de paraplegia,
paraparesia, monoplegia, monoparesia, tetraplegia, tetraparesia, triplegia, triparesia, hemiplegia, hemiparesia,
estomia, amputação ou ausência de membro, paralisia cerebral, nanismo, membros com deformidade
congênita ou adquirida, exceto as deformidades estéticas e as que não produzam dificuldades para o
desempenho de funções .
DEFICIÊNCIA AUDITIVA - perda bilateral, parcial ou total, de quarenta e um decibéis (dB) ou mais, aferida
por audiograma nas freqüências de 500Hz, 1.000Hz, 2.000Hz, e 3.000Hz;
FREQUÊNCIAS: 500Hz 1.000Hz 2.000Hz 3.000Hz

Ouvido Direito: =..........dB =..........dB =.......... dB =.......... dB
Ouvido Esquerdo: =...........dB =..........dB =.......... dB =.......... dB
DEFICIÊNCIA VISUAL - cegueira, na qual a acuidade visual é igual ou menor que 0,05 no melhor olho, com
a melhor correção óptica ; a baixa visão, que significa acuidade visual entre 0,3 e 0,05 no melhor olho, com a
melhor correção óptica; os casos nos quais a somatória da medida do campo visual em ambos os olhos for
igual ou menor de 60°; ou a ocorrência simultânea de quaisquer das condições anteriores.
DEFICIÊNCIA VISUAL Olho Direito Olho Esquerdo
Acuidade Visual: ............................... ...............................
Campo Visual: ...............................° ...............................°
DEFICIÊNCIA INTELECTUAL/MENTAL - funcionamento intelectual significativamente inferior à média, com
manifestação antes dos dezoito anos e limitações associadas a duas ou mais áreas de habilidades
adaptativas , tais como: a) comunicação, b) cuidado pessoal, c) habilidades sociais, d) utilização dos recursos
da comunidade, e) saúde e segurança, f) habilidades acadêmicas, g) lazer, e h) trabalho.
a b c d e f g h
DEFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA
Assinatura: Assinatura:
OBRIGATORIO ASSINATURA DE DOIS PROFISSIONAIS SENDO UM MÉDICO
Carimbo e Registro Profissional Carimbo e Registro no CRM
DISTRIBUIÇÃO GRATUITA - Venda proibida

MINISTÉRIO DA SAÚDE
Secretaria de Atenção Especializada à Saúde
CONCESSÃO DE PASSE LIVRE INTERESTADUAL
Lei nº 8.899, de 29/06/1994 e Decreto nº 3.691, de 19/12/2000.
RELATÓRIO DA EQUIPE MULTIPROFISSIONAL DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE – SUS
Requerente: ......................................................................................................................................................................
Local do Exame: ....................................................................................................................... Data: ....... / ........ / ........
Apresentamos para a finalidade de concessão de gratuidade nos serviços de transporte interestadual coletivo de passageiros,
relatório médico e histórico da deficiência e da incapacidade permanente do requerente acima qualificado.
Observação :
O RELATÓRIO DEVERÁ CARACTERIZAR A INCAPACIDADE PERMANENTE LEVANDO EM CONTA AS

DEFINIÇÕES E INFORMAR O HISTÓRICO DA DEFICIÊNCIA.
Relatório Médico e Histórico da Deficiência
Assinatura: Assinatura:
OBRIGATORIO ASSINATURA DE DOIS PROFISSIONAIS SENDO UM MÉDICO

Carimbo e Registro Profissional Carimbo e Registro no CRM
VERSO

Formulário de Concessão de Passe Livre Interestadual

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Formulário de Concessão de Passe Livre Interestadual

Enviado por

Dados do documento

Descrição original:

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Formulário de Concessão de Passe Livre Interestadual

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

MINISTÉRIO DA SAÚDE

Secretaria de Atenção Especializada à Saúde

CONCESSÃO DE PASSE LIVRE INTERESTADUAL

Lei nº 8.899, de 29/06/1994 e Decreto nº 3.691, de 19/12/2000.

Local do Exame: ........................................................................................................................... Data: ...... / ...... / ......

OBRIGATÓRIO APRESENTAR NO VERSO RELATÓRIO MÉDICO COM HISTÓRICO DA DEFICIÊNCIA.

Tipo de Deficiência Obrigatório

FREQUÊNCIAS: 500Hz 1.000Hz 2.000Hz 3.000Hz

DISTRIBUIÇÃO GRATUITA - Venda proibida

CONCESSÃO DE PASSE LIVRE INTERESTADUAL

Lei nº 8.899, de 29/06/1994 e Decreto nº 3.691, de 19/12/2000.

RELATÓRIO DA EQUIPE MULTIPROFISSIONAL DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE – SUS

Local do Exame: ....................................................................................................................... Data: ....... / ........ / ........

O RELATÓRIO DEVERÁ CARACTERIZAR A INCAPACIDADE PERMANENTE LEVANDO EM CONTA AS

Relatório Médico e Histórico da Deficiência

OBRIGATORIO ASSINATURA DE DOIS PROFISSIONAIS SENDO UM MÉDICO

Você também pode gostar

Pfad - The Proxy pFad of © 2024 Garber Painting. All rights reserved.