Modelo Solicitação de Psicoterapia

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SOLICITAÇÃO DE PSICOTERAPIA

A paciente XXX apresenta sinais e sintomas referentes ao CID XXX,


necessitando de acompanhamento psicológico por tempo indeterminado, com
sessão semanal para tratamento do quadro apresentado.

Solicito 10 sessões.

Estou à disposição para quaisquer esclarecimentos.

Cidade, dia de mês de ano

Nome profissional
Psicóloga número CFP

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