Caso clínico

5P
Caso clínico
• Diversos fatores podem levar a uma reativação do vírus, causando a
característica erupção do herpes zoster.

• Excepcionalmente, há pacientes que desenvolvem herpes zoster após

contato com doentes de varicela e, até mesmo, com outro doente de zoster,
o que indica a possibilidade de uma reinfecção em paciente já previamente
imunizado.

• É também possível uma criança adquirir varicela por contato com doente de
zoster.
Caso clínico
• Exame físico especial (EFE):
• Membros: sem deformidades e sem edema.
• Sistema nervoso: consciente, contactuante, orientado no tempo e no espaço, porém
lentificado. Não apresenta déficits motores ou sensitivos. Escala de coma de Glasgow =
15.
•

HD: Herpes-Zoster
Caso clínico – Discussão

• Varicela
§ É uma infecção viral primária, aguda, caracterizada por surgimento de
exantema de aspecto máculo-papular, de distribuição centrípeta, que,
após algumas horas, adquire aspecto vesicular, evoluindo rapidamente
para pústulas e, posteriormente, formando crostas em 3 a 4 dias. Pode
ocorrer febre moderada e sintomas sistêmicos. A principal característica
clínica é o polimorfismo das lesões cutâneas que se apresentam nas
diversas formas evolutivas, acompanhadas de prurido. Em crianças,
geralmente, é doença benigna e autolimitada.
Caso clínico – Discussão
• Herpes Zoster
• Sinonímia: Catapora, “tatapora”, fogo que salta (varicela); cobreiro (herpes zoster).
• Agente Etiológico: É um vírus RNA. Vírus Varicella-Zoster, da família Herpesviridae.
• Reservatório: O homem.
• Modo de Transmissão: Pessoa a pessoa, através de contato direto ou secreções
respiratórias e, raramente, através de contato com lesões. Transmitida indiretamente
através de objetos contaminados com secreções de vesículas e membranas mucosas de
pacientes infectados.
• Período de Incubação: Entre 14 a 16 dias, podendo variar entre 10 a 20 dias após o
contato. Pode ser mais curto em pacientes imunodeprimidos e mais longo após
imunização passiva.
• Período de Transmissibilidade: Varia de 1 a 2 dias antes da erupção até 5 dias após o
surgimento do primeiro grupo de vesículas. Enquanto houver vesículas, a infecção é
possível.
 Caso clínico – Discussão
• Herpes Zoster
• Geralmente, é decorrente da reativação do vírus da varicela que permanece em latência
após a infecção primária.

• Ocorre principalmente em adultos e pacientes imunocomprometidos, como portadores de

doenças crônicas, neoplasias, aids e outras.

• O herpes zoster tem quadro pleomórfico, causando desde doença benigna até outras
formas graves, com êxito letal. Após a fase de disseminação hematogênica do vírus VZ, em
que atinge a pele, difunde-se centripetamente pelos nervos periféricos até os gânglios
nervosos, onde poderá permanecer, em latência, por toda a vida.
Caso clínico – Discussão
• Herpes Zoster
• O quadro clínico do herpes zoster é, quase sempre, típico. A maioria dos doentes refere,
antecedendo às lesões cutâneas, dores nevrálgicas, além de parestesias, ardor e prurido
locais, acompanhados de febre, cefaleia e mal-estar. A lesão elementar é uma vesícula
sobre base eritematosa.

• A erupção é unilateral, raramente ultrapassando a linha mediana, seguindo o trajeto de

um nervo. Surgem de modo gradual, levando de 2 a 4 dias para se estabelecerem.
Quando não ocorre infecção secundária, as vesículas evoluem para crostas e o quadro
regride para a cura em 2 a 4 semanas.

• As regiões mais comprometidas são a torácica (53% dos casos), cervical (20%), trigêmeo
(15%) e lombossacra (11%). Em pacientes imunossuprimidos, as lesões surgem em
localizações atípicas e, geralmente, disseminadas.
• O envolvimento do VII par craniano leva a uma combinação de paralisia facial periférica e
rash no pavilhão auditivo, denominado síndrome de Hawsay-Hurt, com prognóstico de
recuperação pouco provável.

• O acometimento do nervo facial (paralisia de Bell) apresenta a característica de distorção

da face.

• Lesões na ponta e asa do nariz sugerem envolvimento do ramo oftálmico do trigêmio

com possível comprometimento ocular.

• Nos pacientes com herpes zoster disseminado e/ou recidivante, é aconselhável fazer
sorologia para HIV, além de pesquisar neoplasias malignas.
Caso clínico – Discussão
• Herpes Zoster
• Susceptibilidade e Imunidade: A susceptibilidade é universal. A infecção confere
imunidade permanente, embora, raramente, possa ocorrer um segundo episódio de
varicela. Infecções subclínicas são raras. A imunidade passiva transferida para o feto pela
mãe que já teve varicela assegura, na maioria das vezes, proteção até 4 a 6 meses de
vida extrauterina.
• Manifestações Clínicas:
§ Período prodrômico – tem início com febre baixa, cefaleia, anorexia e vômito, podendo durar de
horas até três dias. Na infância, esses pródromos não costumam ocorrer, sendo o exantema o
primeiro sinal da doença.
§ Em crianças imunocompetentes a varicela é geralmente benigna, com início repentino, apresentando
febre moderada de 2 a 3 dias, sintomas generalizados inespecíficos e uma erupção cutânea pápulo-
vesicular que se inicia na face, couro cabeludo ou tronco (distribuição centrípeta).
§ Período exantemático – as lesões comumente aparecem em surtos sucessivos de máculas que
evoluem para pápulas, vesículas, pústulas e crostas. Tendem a surgir mais nas partes cobertas do
corpo, podendo aparecer no couro cabeludo, na parte superior das axilas e nas membranas mucosas
da boca e vias aéreas superiores.
Caso clínico – Discussão
• Herpes Zoster
• O aparecimento das lesões em surtos e a rápida evolução conferem à doença o
polimorfismo regional característico da varicela: lesões em diversos estágios (máculas,
pápulas, vesículas, pústulas e crostas) em uma mesma região do corpo.
•
• Nos adultos imunocompetentes a doença cursa de modo mais grave do que nas crianças,
apesar de ser bem menos frequente (cerca de 3% dos casos).

• A febre é mais elevada e prolongada, o estado geral é mais comprometido, o exantema

mais pronunciado e as complicações mais frequentes, podendo levar a óbito,
principalmente devido a pneumonia primária.
• A varicela está associada à Síndrome de Reye, que ocorre especialmente em crianças e
adolescentes que fazem uso do ácido acetilsalicílico durante a fase aguda e caracteriza-se
por um quadro de vômitos após o pródromo viral, seguido de irritabilidade, inquietude e
diminuição progressiva do nível da consciência, com edema cerebral progressivo.

• A Síndrome de Reye é o resultado de um comprometimento hepático agudo, seguido de

comprometimento cerebral.

• Portanto, está contraindicado o uso de ácido acetilsalicílico por pacientes

com varicela
Caso clínico – Discussão
• Varicela e Gravidez
• A infecção materna no primeiro ou segundo trimestre da gestação pode resultar em
embriopatia. Nas primeiras 16 semanas de gestação há maior risco de lesões graves ao
feto, resultando em baixo peso ao nascer, cicatrizes cutâneas, microftalmia, catarata e
retardo mental. Gestantes que tiverem contato com casos de varicela e herpes-zoster
devem receber a imunoglobulina humana contra este vírus.
• Diagnóstico: Principalmente através do quadro clínico-epidemiológico. O vírus pode ser
isolado das lesões vesiculares durante os primeiros 3 a 4 dias de erupção.

• Diagnóstico Laboratorial: Os exames laboratoriais não são utilizados para confirmação

ou descarte dos casos de varicela, mas podem ser utilizados para o diagnóstico
diferencial em casos graves. Os testes mais utilizados são o ensaio imunoenzimático
(EIE), aglutinação pelo látex (AL) e a imunofluorescência indireta (IFI). A identificação do
vírus Varicella-zoster pode ser realizada através da cultura do líquido vesicular.

• Diagnóstico Diferencial: Varíola (erradicada), coxsackioses, infecções cutâneas,

dermatite herpetiforme de During Brocq, impetigo, erupção variceliforme de Kaposi,
riquetsioses etc.

• Em caso de dúvida, encaminhar o paciente para uma unidade de referência.

Caso clínico – Discussão
• Varicela e Gravidez
• Tratamento:
§ Sintomático – anti-histamínicos sistêmicos para atenuar o prurido e banhos de
permanganato de potássio na diluição de 1:40 mil. Havendo infecção secundária,
recomenda-se o uso de antibióticos sistêmicos. Varicela em crianças é uma doença
benigna, não sendo necessário, em geral, tratamento específico.
§ Tópico – compressas de permanganato de potássio (1:40 mil) ou água boricada a 2%,
várias vezes ao dia.
§ Específico – antivirais: aciclovir – em crianças, quando indicado, 20mg/kg/dose, via
oral, 4 vezes ao dia, dose máxima 800mg/dia, durante 5 dias. Adultos: aciclovir, em
altas doses, 800mg, via oral, 5 vezes ao dia, durante 7 dias. Seu uso está indicado
apenas para casos de varicela de evolução moderada ou grave em maiores de 12
anos, com doença cutânea ou pulmonar crônica. Não está indicado seu uso em casos
de varicela não complicada, sendo discutível a utilização em gestantes.
Caso clínico – Discussão
• Varicela e Gravidez
• Tratamento:
§ Específico Crianças imunocomprometidas não devem fazer uso de aciclovir oral.
Aciclovir intravenoso é recomendado em pacientes imunocomprometidos ou em
casos graves, na dosagem de 10mg/kg, a cada 8 horas, infundido durante uma hora,
durante 7 a 14 dias. Seu uso está indicado, com restrições, em gestantes com
complicações graves de varicela.
§ Outros antivirais têm sido indicados. A nevralgia pós-herpética (NPH) é uma
complicação frequente (até 20% dos casos) da infecção pelo herpes zoster, que se
caracteriza pela refratariedade ao tratamento.
§ A terapia antiviral específica, iniciada dentro de 72 horas após o surgimento do rash,
reduz a ocorrência da NPH.
• O uso de corticosteroides, na fase aguda da doença, não altera a incidência e a gravidade
da NPH, porém reduz a neurite aguda, devendo ser adotada em pacientes sem
imunocomprometimento.

• Uma vez instalada a NPH, o arsenal terapêutico é enorme, porém não há uma droga
eficaz para seu controle. São utilizados: creme de capsaicina, 0,025% a 0,075%; lidocaína
gel, a 5%; amitriplina, em doses de 25 a 75mg, via oral; carbamazepina, em doses de 100
a 400mg, via oral; benzodiazepínicos; rizotomia, termocoagulação e simpatectomia.
Caso clínico – Discussão
• Varicela e Gravidez
• Aspectos Epidemiológicos: A varicela é uma doença benigna, mas altamente contagiosa,
que ocorre, principalmente em menores de 15 anos.
• É mais frequente no final do inverno e início da primavera. Indivíduos
imunocomprometidos, quando adquirem varicela primária ou recorrente, possuem
maior risco de doença grave.
• Em recém-nascidos de mães com varicela no primeiro semestre de gravidez, a taxa de
ataque para síndrome de varicela congênita é 1,2%; quando a infecção ocorreu entre a
13ª e 20ª semanas de gestação, de 2%.
• Recém-nascidos que adquirem varicela entre 5 e 10 dias de vida e cujas mães
infectaram-se no período situado entre cinco dias antes e dois dias após o parto, estão
mais expostos à varicela grave, cuja letalidade pode atingir 30%.
Caso clínico – Discussão
• Herpes zoster e aids – a partir de 1981, o herpes zoster passou a ser reconhecido como
uma infecção frequente em pacientes portadores de HIV. Posteriormente, observações
epidemiológicas demonstraram tratar-se de uma manifestação inicial de infecção pelo
HIV, cuja ocorrência é preditiva de soropositividade para HIV em populações de risco.

• A incidência de herpes zoster é significativamente maior entre indivíduos HIV positivos

que entre os soros negativos (15 vezes mais frequente nos primeiros). A incidência
cumulativa de zoster por 12 anos após a infecção pelo HIV foi de 30%, ocorrendo
segundo uma taxa relativamente constante, podendo ser manifestação precoce ou tardia
da infecção pelo HIV.

• Complicações, como retinite, necrose aguda de retina e encefalite progressiva fatal, têm
sido relatadas com mais frequência em pacientes HIV positivos.
Caso clínico – Discussão
• SITUAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA DA VARICELA NO BRASIL:

• No Brasil, a varicela não é uma doença de notificação compulsória, embora os surtos

devam ser notificados às secretarias municipais e estaduais de saúde.

• A seguir, são apresentados os principais achados de dois estudos de soroprevalência da

varicela, bem como uma análise preliminar dos dados de morbidade e mortalidade a
partir dos dados do Sistema de Informações Hospitalares (SIH-SUS) e do Sistema de
Informações sobre Mortalidade (SIM).
• Um estudo realizado em 1997 avaliou a prevalência da infecção pelo vírus Varicella-
zoster em 975 amostras de soro de adultos jovens de 20-29 anos, doadores de sangue de
cinco capitais brasileiras (Fortaleza, Salvador, São Paulo, Curitiba e Porto Alegre). A
soroprevalência global de anticorpos antivaricela zoster foi de 94% e a soroprevalência
nas regiões de clima tropical (Fortaleza e Salvador, 89%) foi significativamente menor
que nas regiões de clima temperado (97%).

• Outro estudo, conduzido no período de 1992 a 1994 em escolas públicas do município

de São Paulo, indica que o contato com o vírus Varicella-zoster ocorre nos primeiros anos
da infância. Cerca de 40% das crianças com 1 ano apresentaram anticorpos antivaricela
zoster, proporção que aumentou rapidamente até o 3º ano, manteve-se ascendente e
alcançou 90% aos 10 anos.
Caso clínico – Discussão
• SITUAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA DA VARICELA NO BRASIL:
• No período de 1998 a 2002, foram registradas no SIH-SUS 6.558 internações por varicela, com
média anual de 1.312 casos (desvio padrão=546)

• . O maior número de hospitalizações concentra-se na faixa etária de 1 a 4 anos, seguido dos

menores de 1 ano e de 5-9 anos. Embora o maior número absoluto de hospitalizações seja
observado entre crianças, grupo em que se espera o maior número de casos da doença,
proporcionalmente os adultos apresentam maior risco de evoluir com complicações,
hospitalização e óbito.

• De 1998 a 2002, ocorreram 1.464 óbitos cuja causa básica foi varicela, de acordo com o SIM.
Excetuando 1999, ano em que foi registrado o maior número de óbitos por varicela nesse
período (n=212), a média anual foi de 104 óbitos (desvio padrão=25). Os óbitos concentram-se
nas faixas etárias de 1 a 4 anos, seguidos de menores de 1 ano e maiores de 30 anos.
•
Caso clínico – Discussão
• VIGILÂNCIA SANITÁRIA:
• Definição de Caso
• Suspeito:
§ Varicela – paciente com quadro de febre moderada, de início súbito, que dura de 2 a 3 dias, e
sintomas generalizados inespecíficos (mal-estar, adinamia, anorexia, cefaleia e outros) e erupção
cutânea pápulo-vesicular que se inicia na face, couro cabeludo ou tronco (distribuição centrípeta:
cabeça e tronco).
§ Surtos de varicela – considerar como surto de varicela a ocorrência de um número de casos acima do
limite esperado, com base nos anos anteriores, ou casos agregados em instituições, como creches,
escolas e hospitais pediátricos.
§ Varicela grave – paciente com febre alta (>38ºC) e lesões cutâneas polimorfas (pápulas, vesículas,
pústulas, crostas) que tenha sido hospitalizado ou evoluiu com complicações ou óbito e pertença a um
dos seguintes grupos: recém-nascidos, adolescentes, adultos, pacientes imunodeprimidos, gestantes.
Caso clínico – Discussão
• VIGILÂNCIA SANITÁRIA:
• Definição de Caso
• Confirmado;
§ Critério clínico – manifestações clínicas características da varicela. Paciente com febre moderada de 2
a 3 dias, de início repentino, sintomas generalizados inespecíficos (mal-estar, adinamia, anorexia,
cefaleia e outros) e erupção cutânea pápulo-vesicular.
§ Critério clínico-epidemiológico – todo caso suspeito de varicela que teve contato com caso de varicela
até 8 dias antes do início do exantema.
• Descartado:
§ Caso suspeito de varicela não grave cuja avaliação clínico-epidemiológica conclua ser outra doença.
§ Caso suspeito de varicela grave com diagnóstico laboratorial negativo para varicela ou confirmado
como outra doença.
• Notificação: Não é doença de notificação compulsória. Portanto, a ocorrência de casos
suspeitos de varicela não requer imediata notificação e investigação. Na situação de
surto, a notificação deve ser realizada através do módulo de notificação de surtos do
Sinan-W.
Caso clínico – Discussão
• PRIMEIRAS MEDIDAS A SEREM ADOTADAS:
• Assistência Médica ao Paciente
• Tratamento sintomático em nível ambulatorial. Hospitalização imediata dos pacientes
com varicela grave ou zoster disseminado, em regime de isolamento.
• Proteção da População
• Afastar os acometidos das atividades desenvolvidas na escola, creche, trabalho, etc., por
um período de 10 dias, contados a partir da data de aparecimento do exantema. Vacinar
os indivíduos sob risco de desenvolver formas graves, de acordo com as orientações
pertinentes à imunização.
•
Caso clínico – Discussão
• INSTRUMENTOS DISPONÍVEIS PARA CONTROLE:
• Imunização:
§ As vacinas contra a varicela, administradas por via subcutânea a partir dos 12 meses de idade, são de
vírus vivo atenuado provenientes da cepa OKA. Cada dose deve conter, no mínimo, 1.350 unidades
formadoras de placa UFP de vírus Varicella-Zoster em cultura de células contendo traços de neomicina
e gelatina.
§ Até o momento, a vacinação universal contra a varicela não é realizada no Brasil, exceto nas
populações indígenas. A vacina é recomendada em caso de surto nas populações indígenas a partir
dos 6 meses e para a prevenção da doença em indivíduo susceptível de qualquer idade, até 96 horas
após a exposição a uma fonte de infecção, desde que seja integrante de grupo de risco para as formas
graves da doença.
Caso clínico – Discussão
• INSTRUMENTOS DISPONÍVEIS PARA CONTROLE:
• Situações especiais em que deve ser indicada a vacina contra a varicela, de acordo com
as orientações dos Centros de Referências de Imunobiológicos Especiais (CRIEs):
• pacientes com leucemia linfocítica aguda e com tumores sólidos em remissão (há pelo
menos 12 meses), desde que apresentem 1.200 linfócitos/mm3 ou mais, sem
radioterapia; caso estejam em quimioterapia, suspendê-la por sete dias antes e sete dias
após a vacinação;
• pessoas susceptíveis à doença, candidatos a transplante de órgãos (fígado, rim, coração,
pulmão e outros órgãos sólidos), pelo menos três semanas antes do ato cirúrgico;
• profissionais de saúde susceptíveis à doença;
• familiares de pacientes imunodeprimidos, susceptíveis à doença;
Caso clínico – Discussão
• INSTRUMENTOS DISPONÍVEIS PARA CONTROLE:
• Situações especiais em que deve ser indicada a vacina contra a varicela, de acordo com as
orientações dos Centros de Referências de Imunobiológicos Especiais (CRIEs):
• demais pessoas susceptíveis, além dos profissionais de saúde e familiares, que estejam em
convívio hospitalar ou domiciliar com pacientes imunodeprimidos;
• HIV positivo, assintomático e oligossintomático.
• Contraindicações da Vacina:
• Gestantes (mulheres em idade fértil devem evitar a gravidez durante 30 dias após a
administração).
• Imunodeprimidos, exceto os casos previstos nas indicações acima (pacientes em uso de terapia
imunossupressora só deverão fazer uso da vacina após três meses de suspensão da medicação).
• Anafilaxia à dose anterior da vacina ou a qualquer um dos seus componentes.
• Eventos adversos – dor transitória, hiperestesia, rubor no local da aplicação. Um mês após a
vacinação, pode ocorrer exantema maculopapular ou variceliforme, de pequena intensidade, em
cerca de 7% a 8% dos indivíduos.
Caso clínico – Discussão
• O risco de herpes zoster é mais baixo após a vacinação do que após a doença natural.
•
• Imunoglobulina humana antivaricela–zoster – é obtida de plasma humano contendo
títulos altos de IgG contra o vírus da varicela. Contém de 10% a 18% de globulina e
timerosol como preservativo.
§ É administrada por via intramuscular em qualquer idade.
§ Indicação – indivíduo imunodeprimido que tenha tido contato com doente de varicela em fase
contagiosa.
§ Ações de Educação em Saúde:
§ Em situações de surto, desenvolver atividades de educação em saúde, principalmente em escolas e
creches, visando orientar os professores e pais para que os indivíduos com suspeita da doença
permaneçam em casa.
§ Alertar para a necessidade de vacinar os indivíduos conforme as situações apontadas no tópico
Imunização e evitar que mantenham contato com pessoas que tenham a doença.
•
FIM!