Bronho Pneumopatia

Cronică Obstructivă
(BPOC)
Alexandru CORLĂTEANU

USMF „N.TESTEMIŢANU”
 World’s Top Ten Killers: WHO

Cr pulmonar
BPCO
BCV
CPI

2
 Cei 4 cavaleri ai Apocalipsei

CPI
BCV
BPCO
Cr pulmonar

2009 Vasnetov ,1887 3

 Sumarul prezentării

• BPCO, noţiuni generale

• Evaluarea multidimensională a BPCO
• Strategii noi terapeutice în BPCO

4
• BPCO, noţiuni generale
• Evaluarea multidimensională a BPCO
• Strategii noi terapeutice în BPCO

5
Programul GOLD (Global Initiative for
Chronic Obstructive Lung Disease):

initiat in urma cu 10 ani, si-a propus sa aduca in atentia sistemelor de

sanatate atat importanta si povara in continua crestere a bolii, cat si
conturarea reperelor fundamentale privind:
diagnosticul BPOC
managementul BPOC
preventia BPOC
Ghidul GOLD este revizuit anual pe baza celor mai noi dovezi stiintifice
Ghidul GOLD a stabilit definitia actuala a BPOC, precum si strategia de
management a acestei patologii.

6
Iniţiativa globală
privind
bronhopneumopa
tia cronică
obstructivă:
GOLD
(Global Initiative
for Chronic
Obstructive
Lung
Disease)
1 prevenibila si tratabila
Ce este BPCO?

Bronhopneumopatia obstructivă cronică (BPCO)

este o boală caracterizată prin limitarea fluxului
aerian care este incomplet reversibilă
Limitarea fluxului aerian este de obicei progresivă
şi asociată cu un răspuns inflamator anormal al
plămânilor la particule şi gaze nocive
2
efecte extra-pulmonare semnificative si comorbitati
importante care pot contribui la severitatea bolii
GOLD 2011, UPDATE 8
 BPCO: 4 momente cheie

• LIMITAREA FLUXULUI AERIAN

• INCOMPLET REVERSIBILĂ

• DE OBICEI PROGRESIVĂ

• RĂSPUNS INFLAMATOR ANORMAL

GOLD 2010, UPDATE

 Actualitatea temei

•BPCO a 4a cauza de
mortalitate
•Cauza importantă de
invaliditate
•Multiple consecinţe sistemice
10
Respiratory diseases are the leading cause of death worldwide

from: The Global Burden of Disease, 1996

• In majoritatea ţărilor prevalenţa BPOC-ul este subestimată, nefiind
diagnosticat de regulă decât când este aparent clinic şi de severitate
moderată
• Prevalenţa BPOC variază între 0,23%-18,3%, cele mai multe tari
4-10%(R. J. Halbert si col, Chest 2003); şi creşte cu vârsta şi cu statutul
de fumător
• Studii efectuate – BOLD, PLATINO
• Variaţiile de prevalenţă între diverse ţări se datorează diferenţelor
în metodele de diagnostic, anul studiului, vârsta populaţiei implicată
în studiu şi prevalenţa factorilor de risc majori cum ar fi fumatul

12
 Modificări procentuale în perioada
1965-1998 ale ratei mortalităţii în SUA
,03.0

,52.5 Boli AVC Alte boli CV BPOC Alte cauze

cardio-
,02.0 vasculare

,51.5

,01.0

,50.5

,0 0
–59% –64% –35% +163% –7%

13
 Prevalenţa prin BPCO în Europa

Prevalence of COPD

European Lung White Book, 2003

Mortalitatea prin BPCO în Europa

Mortality of COPD

European Lung White Book, 2003

World’s Top Ten Killers: WHO

16
World’s Top Ten Killers: WHO

17
 Bronşita Cronică

= tuse + expectoraţie:
 în majoritatea zilelor
 > 3 luni/an, > 2 ani consecutiv
 fără altă cauză

= termen CLINIC util

 Emfizemul Pulmonar

= mărirea permanentă a spaţiilor aeriene

distal de bronşiola terminală, cu distrucţie
a pereţilor

• centroacinar (bronhiole respiratorii)

• panacinar (întregul acin)

= termen PATOLOGIC puţin util în clinică

 Factori de Risc

Gazdă: Mediu (expuneri):

• deficitul de 1- • fumul de tutun
antitripsină • pulberi şi gaze
?
• hiperreactivitatea ocupaţionale
bronşică
?
• dezvoltarea
• poluare casnică şi de
?
exterior
plămânului
?
• infecţii
• status socio-economic
 Factori de Risc - Fumatul

• Fumatul de ţigarete:
– factor de risc major (80-90%)
– relaţie doză – efect (PA)
– alţi factori implicaţi (15-20% fac BPOC)

• Fumatul de ţigări de foi, de pipă: risc mai

mic

• Fumatul pasiv ?
 Patogenia BPOC
Microparticule şi gaze

Factori ai gazdei

Inflamaţia pulmonară
Antioxidanţi Antiproteaze

Proteaze
Stres oxidativ
Mecanism reparator

Leziuni morfopatologice
BPOC
 ASTHMA COPD
Allergens Cigarette smoke

Ep cells Mast cell Alv macrophage Ep cells

CD4+ cell Eosinophil CD8+ cell Neutrophil

(Th2) (Tc1)

Bronchoconstriction Small airway narrowing

AHR Alveolar destruction

Airflow Limitation
Reversible Irreversible

Source: Peter J. Barnes, MD

 Neutrophils in severe
Macrophages in
COPD
mild/moderate COPD

CD8+ cells in
mild/moderate
mild/moderate COPD
 Bronchial biopsy Bronchial biopsy
Stable COPD (E.E.) Exacerbated COPD (E.E.)

IRCCS Veruno
 (COPD) (ASTHMA)

If final diagnosis will be COPD the If final diagnosis will be asthma the
mainstay of drug treatment is mainstay of drug treatment is based
based on long-acting on steroids
bronchodilators
Celule inflamatorii în sputa indusă

90
Mac
80
Neu
70 Eos
60 Limf

50
40
30
20
10
0
Normal Fumatori BPOC Astm

Barnes PJ. Chest. 2000;117:10S-14S

 Patogenia BPOC
Cigarette smoke Macrophage
Pollutants
Oxidative stress Neutrophil elastase Neutrophil

Bacteria

? TNF IL-1 , IL-8, GRO-

TNF
Viruses?

Epithelium

Fibrogenic cytokines
eg.TGF , EGF
Neutrophil
Fibroblast MMP, TIMP
IL-6, IL-8, MCP-1 proliferation,
CD8+ T cell LTB4 mucin genes
Proteases
? Oxidants
Defensins
Eosinophil IL-8, LTB4

Tissue damage
(Acute) Remodelling
Mucus hypersecretion
 Stressul oxidativ în BPOC
Fumat Antioxidanţi
Celule inflamatorii (glutation, vitamina C,E)
+ --
Activarea NF-kB
antiproteazelor
α1-AT şi SLPI O2 -
H2O2 TNF-α IL-8
OH-
ONOO-

secreţiei de mucus Recrutare

Neutrofile

Izoprostani Extravazare plasmatică Bronhoconstricţie

Balanţa proteaze-antiproteaze

Elastaza neutrofilică 1-antitripsină

Catepsine Inhibitor al leucoproteazei
Proteinaza 3 secretorii (SLPI)
Metaloproteinaze Inhibitor tisular al MMP (TIMP)
ale matricei (MMP)

NORMAL
Balanţa proteaze-antiproteaze

Elastaza neutrofilică 1-antitripsină

Catepsine Inhibitor al leucoproteazei
Proteinaza 3 secretorii (SLPI)
Metaloproteinaze Inhibitor tisular al MMP (TIMP)
ale matricei (MMP)

BPOC
 Morfopatologia BPOC

• Hiperplazia celulelor in cosulet si a glandelor

mucoase
• Bronsiolita cu macrofagelor subepitelial si a
neutrofilelor si celulelor T CD8+ intraepitelial +/-
eozinofile in exacerbari
• Fibroza si remodelarea (ingustarea) cailor
aeriene
• Emfizem: distructia peretilor alveolari si marirea
spatiilor aeriene
 Fiziopatologie

• Hipersecreţie de mucus şi disfuncţie ciliară

• Obstrucţia fluxului de aer şi hiperinflaţie
• Anomalii ale schimbului gazos
• Hipertensiune pulmonară şi cord pulmonar
cronic (+ policitemie secundară)
• Efecte sistemice (inflamaţie sistemică şi
disfuncţie musculară scheletică)
 Obstrucţia fluxului de aer
• Cauze ireversibile:
– Fibroza şi îngustarea căilor aeriene
– Scăderea reculului elastic (distrucţie alveolară)
– Pierderea suportului alveolar al peretelui bronşiilor mici
(distrucţie alveolară)

• Cauze reversibile
– Acumulare de celule inflamatorii, mucus şi exsudat în
bronşii
– Bronhoconstricţie
– Hiperinflaţie dinamică în expir
 Hiperinflaţie pulmonară

• Cauze:
– Scăderea reculului elastic (distrucţie alveolară)
– Colabarea precoce a bronşiilor în expir
– Componentă dinamică (efort inspirator
precoce)

• Iniţial la efort apoi în repaus

Anomalii ale gazelor sanguine

• Hipoxemie - Inegalitatea raporturilor V/Q:

– spatii emfizematoase (V/Q )
– bronşii obstruate (V/Q )
– anomalii vasculare – raspuns hipoxic
vasoconstrictor alterat
• Hipercapnie:
– hipoventilatia alveolara netă
– (prin disfuncţia muşchilor inspiratori)
 Hipertensiunea pulmonară

• Mecanisme:
– Vasoconstricţie prin:
• Hipoxie alveolară
• Anomalii ale factorilor locali (NO, endotelină)
– Remodelarea peretelui arterial pulmonar
– Distrucţia patului capilar pulmonar (emfizem)

• BPOC severă – hipoxie alveolară

 BPCO: Evoluţia naturală bolii
100 Never smoked or not
susceptible to smoke
FEV1 (% predicted at age 25 years)

75
Susceptible
smoker
50

Disability
25
predicted decline
Death if patient stops
0 smoking
25 50 75
Age (years)

Fletcher C & Peto R. BMJ 1977;1:1645-8

 Impact of smoking cessation
Proportion of patients with no event
1.00
Special intervention group

0.95 Usual care group

0.90

0.85
15%
0.80

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Time since LHS baseline (years)

Anthonisen et al. Ann Intern Med 2005

 BPCO: Evoluţia naturală bolii
100

Dispnea
75
Intoleranţa la efort fizic
Exacerbările
50 Spitalizările
VEMS % din prezis

Efectele sistemice
25 Insuficienţa respiratorie
Hipertensiunea
pulmonară
0
25 50 75

Vârsta (ani)
• BPCO, noţiuni generale
• Evaluarea multidimensională a BPCO
• Strategii noi terapeutice în BPCO

41
 Simptome
• Tuse cu expectoratie (istoric de bronsita
cronica) - uneori absenta
• Dispnee
– expiratorie
– variabila interindividual
– progresiva in ani (efort mare repaus)
• Spute hemoptoice
• Simptome de SAOS
 SINDROMUL DE APNEE ÎN SOMN TIP
OBSTRUCTIV
• este un sindrom clinic manifestat prin
epizoade repetate de obstrucție completă
(apnee) sau parțială (hipopnee) a căilor
respiratorii superioare, asociate cu:
- cresterea efortului respirator
- scăderea saturației arteriale a oxigenului
- creșteri ale presiunii arteriale sistemice si
pulmonare
- fragmentări ale somnului
- somnolența diurnă excesivă
 Semne fizice

• obezitate caşexie
• frecventa respiratorie variabila
• torace cu diametre crescute
• hipersonoritate
• diminuarea murmurului vezicular
• expir prelungit
• raluri sibilante si ronflante
 BPCO: 4 puncte cheie
punct cheie evaluarea
• limitarea fluxului aerian • spirometria

• incomplet reversibilă • testul bronhodilatator

• de obicei progresivă • monitorizarea

• răspuns inflamator anormal • biomarkeri

GOLD 2010, UPDATE

GOLD, 2010 47
 Systemic Effects of COPD
Angina
Acute coronary Lung Infections Weight loss
syndromes Lung Cancer Muscle weakness

Diabetes
Diabetes
Metabolic syndrome
Osteoporosis

Systemic
Inflammation
Peptic ulceration Depression
Depression
Depression
Oxidatitive Stress

Fabri, ERJ, 2008

 BPCO este o maladie sistemică

Percepţia malnutriţia
Pierderea masei corporale

Disfuncţia
Schimbările
mucociliară
structurale Slabiciunea musculară

Limitarea
Fluxului Inflamaţia
aerian
Componentul
sistemic
osteoporoza

Hiperinflaţia
pulmonară
BODE Comorbidităţile
cardiovasculare
J COPD 2005;2:253-62
 BODE

BMI
Dyspnea

Obstruction

Exercise

50
Indicele BODE în BPCO

Celli BR et al. NEJM 2004;350:1005-12

Indicele BODE în BPCO

Celli BR et al. NEJM 2004;350:1005-12

Indicele BODE în BPCO

Scorul 0-2

Scorul 3-4

Scorul 5-6

Scorul 7-10

Celli BR et al. NEJM 2004;350:1005-12

 Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD

Evaluarea BPOC
 Evaluarea simptomelor
 Evaluarea gradului de limitare a
fluxului in caile aeriene, prin
spirometrie
 Evaluarea riscului de exacerbari

 Evaluarea comorbiditatilor
 Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD

Simptomele BPOC
Dispneea: Progresiva, persistenta si in mod
caracteristic, agravata de efortul fizic.

Tusea cronica: Poate fi intermitenta si poate fi

neproductiva.

Productia cronica de sputa: la pacientii cu BPOC, tusea

este, de regula, insotita de productia de sputa.
 Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD

Evaluarea BPOC
 Evaluarea simptomelor
Assess degree of airflow limitation using
spirometry
Utilizati COPD Assessment Test(CAT)
Assess risk of exacerbations
Assess comorbidities sau
Scala de dispnee mMRC
(Modified British Medical Research
Council)
 Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD

Evaluarea Simptomelor
COPD Assessment Test (CAT): Chestionar de
8 intrebari, care masoara afectarea statusului
de sanatate a pacientilor cu BPOC
(http://catestonline.org).

Masurarea dispneei: Modified British Medical

Research Council (mMRC) Questionnaire:
corelatii bune cu alte masuratori ale statusului
de sanatate si este un factor predictor pentru
riscul de mortalitate.
 Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD

Modified MRC (mMRC) Questionnaire

0 – absenţa dispneei sau la eforturi intense

1 – dispnee uşoară, la mers rapid sau la urcarea
unei pante line
2 – dispnee moderată, mers mai lent sau
necesitatea de a se opri la urcarea unui etaj
3 – dispnee severă, oprirea după 100 m. sau
după cîteva minute la urcarea unui etaj
4 – dispnee foarte severă, nu poate părăsi casa,
îmbrăca, dezbrăca din cauza dispneei
Testul de evaluare BPOC (COPD
AssessmentTest™, CAT)

Jones et al. Eur Respir J 2009; http://www.catestonline.org/

 Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD

Evaluarea BPOC
 Evaluarea simptomelor
 Evaluarea gradului de limitare a fluxului
in caile aeriene, prin spirometrie
 Assess risk of exacerbations
Spirometria
Assess este
comorbidities necesara pentru
stadializarea severitatii;
exista 4 trepte de severitate, cu valori
limita stabilite la 80%, 50% si 30% din
valoarea normala prezisa
 Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD

Clasificarea BPOC pe baza severitatii

limitarii fluxului in caile aeriene*
La pacientii cu VEMS/CVF < 0.70:

GOLD 1: Usor VEMS > 80% prezis

GOLD 2: Moderat 50% < VEMS < 80% prezis

GOLD 3: Sever 30% < VEMS < 50% prezis

GOLD 4: Foarte Sever VEMS < 30% prezis

*Valori VEMS Post-Bronhodilatator

 Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD

Evaluarea BPOC
 Evaluarea simptomelor
 Evaluarea gradului de limitare a fluxului
in caile aeriene, prin spirometrie
 Evaluarea riscului de exacerbari
 Assess
Utilizarea comorbidities
istoricului de exacerbari si spirometriei.
Doua sau mai multe exacerbari in ultimul an sau un
VEMS < 50 % din valoarea prezis sunt indicatori ai
riscului crescut de exacerbare
 Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD

Evaluarea riscului de exacerbari

Pentru evaluarea riscului de

exacerbari utilizati istoricul de
exacerbari si spirometria:
Doua sau mai multe exacerbari in
ultimul an sau un VEMS < 50 % din
valoarea prezis sunt indicatori ai
riscului crescut de exacerbari.
 Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD

Evaluarea combinata a BPOC

 Evaluarea simptomelor
 Evaluarea gradului de limitare a fluxului
in caile aeriene prin spirometrie
 Evaluarea riscului de exacerbari

Combinati toate aceste evaluari, in scopul

imbunatatirii managementului BPOC
ECLIPSE showed weak correlation between
disease outcome parameters & FEV1
100
Rho=-0.36 Rho=-0.38

SGRQ-C Total score

4 p<0.001 p<0.001
80
mMRC score

3 60
2
40
1
20
0
0
0 20 40 60 80 0 20 40 60 80
Post-Dose FEV1 (% Pred.) Post-Dose FEV1 (% Pred.)

1000 Rho=-0.34 Rho=-0.21

Number of exacerbations
p<0.001 7 p<0.001
800
6MWD (Metres)

6
600 5
4
400 3
2
200 1
0
0
0 20 40 60 80 0 20 40 60 80
Post-Dose FEV1 (% Pred.) Post-Dose FEV1 (% Pred.)

Agusti et al. Resp Res 2010

Health status, FEV1 & GOLD Category

Very severe Severe Moderate

Very poor 100 r = –0.23
p<0.0001
80
SGRQ score

60

40

20
Upper limit
of normal
Good 0
10 20 30 40 50 60 70 80 90

FEV1 (% predicted)
Jones Am Rev Respir 1992
 4

C D >2

Exacerbation
3

GOLD

RISK
RISK 2 1
A B
1 0

mMRC < 2 mMRC >2

CAT <10 CAT >10

Type Caracteristici Spirometric Exacerbari per an CAT

classification
Risc Redus GOLD1 / GOLD2 <1 <10
A Scor simptome redus
Risc redus GOLD1 / GOLD2 <1 >10
B Scor simptome crescut
Risc crescut GOLD3 / GOLD4 +2 <10
C Scor simptome redus
Risc crescut GOLD3 / GOLD4 +2 >10
D Scor simptome crescut
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of
COPD

Evaluarea combinata a BPOC

(Clasificare GOLD Limitarea fluxului in caile aeriene)
4
>2
(C) (D)

(Istoric exacerbari)
3

Risc
Risc

2
1
(A) (B)
1 0

mMRC 0-1 mMRC > 2

CAT < 10 CAT > 10
Simptome
(mMRC sau scorul CAT))
 Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of
COPD

Evaluarea combinata a BPOC

Primul pas: Evaluarea simptomelor

Daca mMRC 0-1 sau CAT < 10:

(C) (D) Scor simptome reduse (A sau C)

Daca mMRC > 2 sau CAT > 10:

Scor simptome crescut (B sau D)
(A) (B)
mMRC 0-1 mMRC > 2
CAT < 10 CAT > 10
Simptome
(mMRC sau scor CAT))
 Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of
COPD

Evaluarea combinata a BPOC

Pasul 2: Evaluarea riscului de exacerbari
(Clasificare GOLD Limitarea fluxului in caile aeriene)

4
Stadiul GOLD 1 sau 2 si nici o

(Istoric exacerbari)
3
(C) (D) >2 exacerbare sau 1 exacerbare pe
an:

Risc
Risc

Risc Redus (A sau B)

2 1 Stadiul GOLD 3 sau 4 sau 2 sau
(A) (B) mai multe exacerbari pe an:
1 0 Risc crescut (C sau D)
mMRC 0-1 mMRC > 2
CAT < 10 CAT > 10
Simptome
(mMRC sau scor CAT)
 Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of
COPD

Evaluarea combinata a BPOC

Utilizarea evaluarii combinate
(Clasificare GOLD Limitarea fluxului in caile aeriene)

Pacientul poate fi incadrat intr-

4 una din cele 4 categorii:

(Istoric exacerbari)
3
(C) (D) >2 A: Scor simptome redus, risc
redus exacerbari

Risc
Risc

2 B: Scor simptome crescut, risc

1
redus exacerbari
(A) (B)
1 0
C: Scor simptome redus, risc
mMRC 0-1 mMRC > 2 crescut exacerbari
CAT < 10 CAT > 10
Simptome D: Scor simptome crescut, risc
(mMRC sau scor CAT)) crescut exacerbari
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of
COPD

Evaluarea combinata a BPOC

(Clasificare GOLD Limitarea fluxului in caile aeriene) 4
>2
(C) (D)
3

(Istoric exacerbari)
Risc
Risc

2
1
(A) (B)
1 0

mMRC 0-1 mMRC > 2

CAT < 10 CAT > 10
Simptome
(mMRC sau scor CAT))
 Global Strategy for Diagnosis, Management and
Prevention of COPD

Evaluarea combinata a
BPOC
Cand evaluati riscul, alegeti riscul cel mai crescut,
conform clasificarii GOLD sau isotricului de
exacerbari
Pacient Caracteristici Clasificare Exacerbari per mMRC CAT
Spirometrica an
Risc Redus
A Scor simptome GOLD 1-2 ≤1 0-1 < 10
redus
Risc redus
B Scor simptome GOLD 1-2 ≤1 >2 ≥ 10
crescut
Risc crescut
C Scor simptome GOLD 3-4 >2 0-1 < 10
redus
Risc crescut
≥ 10
D Scor simptome GOLD 3-4 >2 >2
crescut
 Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD

Evaluarea comorbiditatilor in
BPOC
Pacientii cu BPOC prezinta un risc crescut de:
• Afectiuni Cardiovasculare
• Osteoporoza
• Infectii respiratorii
• Anxietate si Depresie
• Diabet
• Cancer pulmonar
Comorbiditatile pot influenta mortalitatea si
spitalizarile, iar existenta lor trebuie investigata de
rutina si cand sunt depistate, instituit tratamentul
corespunzator.
 Diagnostic

Tabloul funcţional pulmonar în BPCO se caracterizează prin

următoarele particularităţi:
• - diminuarea VEMS şi raportului VEMS/CV;
• - creşte CRF şi VR (hiperinflaţie pulmonară);
• - scade PaO2
• (hipoxemie);
• - creşte PaCO2
• (hipercapnie);
• - hipertensiunea arterială pulmonară este adeseori
prezentă în stadiul avansat.
 Spirometria
• Este metoda cea mai bună pentru obiectivarea
obstrucţiei la flux în BPCO. Toţi pacienţii peste 40 de ani,
mari fumători (20 pachet-an), asimptomatici ar trebui să
efectueze o spirometrie, deoarece peste 20% dintre ei
au valori anormale spirometrice.
• Spirometria poate fi folosită ca metodă de screening la
persoanele cu risc crescut.
• Practic spirometria reperezintă un examen, ce
detectează obstrucţia căilor aeriene cu mulţi ani înaintea
apariţiei dispneei.
• Pentru BPCO este caracteristică dereglarea ventilatorie
obstructivă, care poate fi tradusă prin micşorarea VEMS
sub 80% din valoarea prezisă şi scăderea raportului
VEMS/CVF sub 70%.
 PEF-metria

• PEF-metria este preferată pentru considerente

de simplicitate, economicitate şi, mai ales,
pentru posibilitatea ca bolnavul să-şi facă singur
în mod repetat determinările.
PEF-metria reprezintă metodă de screening
pentru detectarea obstrucţiei bronşice.
 Testul bronhodilatator

• Testul bronhodilatator este indicat pentru

a exclude astmul bronşic. VEMS sau PEF
iniţiale se compară cu valorile obţinute la
20 minute după administrarea
salbutamolului sau fenoterolului şi la 30
minute de la administrarea bromurii de
ipratropium (sau a combinaţiei lor).
Creşterea valorilor VEMS sau PEF cu peste
12% pledează pentru reversibilitatea
obstrucţiei, care este caracteristică pentru
astmul bronşic. Pentru BPCO este
caracteristică obstrucţia bronşică
ireversibilă (valorile PEF sau VEMS stabile)
sau parţial reversibilă (modificarea VEMS
sau PEF cu mai puţin de 12% sau 200 ml)
82
 Radiografia toracică

• Hiperinflaţie:
– diafragme jos situate şi plate
– spaţiu retrosternal crescut
– vascularizaţie periferică diminuată
– hipertransparenţă difuză
• Uneori: desen pulmonar “murdar”
• +/- bule de emfizem
• CT: preoperator în chirurgia bulelor gigante
 Gazometria arterială

• Normală

• Hipoxemie cu normocapnie

• Ulterior hipercapnie

• pH normal (scazut < 7,3 semnifica

hipercapnie acuta)
 ECG - semne de CPC

• rSr’ în V1
• R6 < S6
• S1S2S3 / S1Q3
• Â-QRS > 110º
• P pulmonar

• R dominant în V1 cu ST-T negativ

 Strategia diagnostică

• rutină: • moderată / severă:

– VEMS, CV – gazometrie arterială
– test bronhodilatator – ECG
– radiografie toracică – Hb
– HRCT – volume pulmonare
– Tlco
Alte investigaţii:
•emfizem la tineri: AAT (nl: 150-350 mg/dl)
•suspiciune de astm: test bronhoconstrictor, monitorizare PEF
•simptome de SAS: studii somnografice
 Diagnostic Diferenţial
• Astm
• Tuse cu expectoraţie cronică:
– bronşiectazii
– tuberculoză
• Dispnee:
– insuficienţa ventriculară stângă (congestivă)
– bronşiolita obliterantă
• Hemoptizie:
– cancer pulmonar
– tuberculoză
Partially reversible ?
 Differential Diagnosis:
COPD and Asthma
COPD ASTHMA
• Onset in mid-life • Onset early in life (often
childhood)
• Symptoms slowly
progressive • Symptoms vary from day to day
• Long smoking history • Symptoms at night/early morning
• Dyspnea during exercise • Allergy, rhinitis, and/or eczema
also present
• Largely irreversible airflow
limitation • Family history of asthma
• Largely reversible airflow
limitation
DIFFERENTIAL DIAGNOSIS
• Asthma History
• Congestive Heart Failure Cardiac US
• Bronchiectasis HRCT
• Tuberculosis AFB in smear
• Bronchiolitis (obliterative and diffuse)
HRCT
 Cauzele exacerbărilor în BPCO

Cele mai frecvente cauze primare ale exacerbărilor

• infecţiile arborelui traheobronşic (bacteriene sau virale)
• poluarea atmosferică
Cauze secundare:
• pneumonii,
• tromboembolismul pulmonar,
• pneumotoracele,
• traumatismul toracic,
• folosirea inadecvată a narcoticelor, sedativelor şi beta-blocantelor,
• insuficienţa cardiacă stângă şi dreaptă
• aritmiile

Însă, în aproximativ 1/3 din exacerbări cauza nu poate fi identificată.

Microorganismele patogene cele mai
caracteristice pentru exacerbări:
• Haemophilus influenzae
• Pseudomonas aeroginosa
• Streprococcus pneumoniae
• Moraxella catarrhalis

92
Criterii de exacerbare în BPCO

Diagnosticul exacerbărilor se bazează pe criteriile Anthonisen:

A) Criterii majore: creşterea dispneei, a volumului expectoraţiei şi a purulenţei
sputei;
B) Criterii minore: tuse, raluri sibilante, rinoree, angină sau febră.
Conform criteriilor Anthonisen se evidenţiază trei tipuri de exacerbări:
- tipul I - când sunt prezente 3 criterii majore;
- tipul II - 2 criterii majore;
- tipul III - 1 criteriu major +/– criteriu minor.

93
Evaluarea gradului de severitate a
unei exacerbări de BPCO
• anamneză,
• antecedentele medicale ale pacientului anterior
exacerbării,
• simptome,
• examenul fizic,
• testele funcţionale pulmonare,
• măsurarea presiunilor arteriale parţiale a gazelor
pulmonare
94
 Complicaţii

• cordul pulmonar cronic

• insuficienţa respiratorie acută şi cronică
• coma hipercapnică
• pneumotoraxul
• ulcerul gastric

95
• BPCO, noţiuni generale
• Evaluarea multidimensională a BPCO
• Strategii noi terapeutice în BPCO

96
 Ghidurile de tratament BPCO

• severitatea BPCO

• prevenirea progresiei maladiei

 Tratamentul BPOC

• Controlul expunerii:
– oprirea fumatului
– controlul expunerii profesionale si ambientale
• Tratament de fond:
– bronhodilatatoare
– corticosteroizi
– oxigenoterapie
– reabilitare
• Tratamentul exacerbărilor
 Oprirea fumatului

• SINGURA măsură terapeutică care

influenţează evoluţia bolii (inclusiv
prelungeşte supravieţuirea)

• metode farmacologice:
– substituţie nicotinică
– bupropion

• metode nefarmacologice
GOLD, 2010
100
 Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD
Managementul BPOC stabil: Non-farmacologic

Pacient Esential Recomandat Functie de ghidurile

locale

Renuntarea la fumat Vacinare anti-gripala

A (poate fi inclus Activitate fizica Vacinare anti-
tratamentul farmacologic) pneumococ

Renuntarea la fumat
Vacinare anti-gripala
(poate fi inclus
B, C, D Activitate fizica Vacinare anti-
tratamentul farmacologic)
pneumococ
Reabilitare pulmonara
 4

C D >2

Exacerbation
3

GOLD

RISK
RISK 2 1
A B
1 0

mMRC < 2 mMRC >2

CAT <10 CAT >10

Type First choice Second choice Alternative choice

SABA or SAMA prn SABA and SAMA Theophylline
A LABA or LAMA
LABA or LAMA LABA and LAMA Theophylline
B SABA and/or SAMA

C ICS/LABA or LAMA LABA and LAMA Theophylline

ICS and LAMA SABA and/or SAMA
Consider PDE4-inh*
ICS/LABA or LAMA ICS/LABA and LAMA Theophylline
D ICS/LABA and PDE4-inh* SABA and/or SAMA
LAMA and PDE4-inh Carbocysteine
 Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD
Managementul BPOC stabil: Terapie
farmacologica
Medicatiile din fiecare casuta sunt mentionate in ORDINE ALFABETICA, si
nu pot fi interpretate ca preferinte, unele, in detrimentul altora
Pacient Optiune Optiune secundara Optiuni alternative
primara
AcDLA
AcDSA la nevoie sau
A sau BADLA Teofiline
BADSA la nevoie sau
BADSA si AcDSA
AcDLA
BADSA si/sau AcDSA
B sau AcDLA si BADLA
Teofiline
BADLA
CSI + BADLA
PDE4-inh.
sau
C AcDLA si BADLA BADSA si/sau AcDSA
AcDLA
Teofiline

CSI si AcDLA sau

CSI + BADLA
CSI + BADLA si AcDLA sau Carbocisteina
sau
D CSI+BADLA si PDE4-inh. sau BADSA si/sau AcDSA
AcDLA
AcDLA si BADLA sau Teofiline
AcDLA si PDE4-inh.
 Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD
Managementul BPOC stabil: Terapie farmacologica
Optiune primara

C D
GOLD 4 CSI + BADLA CSI + BADLA
>2

Exacerbari pe an
sau sau
AcDLA AcDLA
GOLD 3

A B
GOLD 2
AcDSA la nevoie BADLA 1
sau sau
GOLD 1 BADSA la nevoie AcDLA
0

mMRC 0-1 mMRC > 2

CAT < 10 CAT > 10
 Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD
Managementul BPOC stabil:Terapie farmacologica
Optiune secundara

C D
GOLD 4 AcDLA si BADLA CSI si AcDLA sau
>2

Exacerbari pe an
CSI + BADLA si AcDLA sau
CSI+BADLA si PDE4-inh. sau
GOLD 3 AcDLA si BADLA sau
AcDLA si PDE4-inh.

A B
GOLD 2
AcDLA sau AcDLA si BADLA 1
BADLA sau
GOLD 1 BADSA si AcDSA
0

mMRC 0-1 mMRC > 2

CAT < 10 CAT > 10
 Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD
Managementul BPOC stabil:Terapie farmacologica
Optiuni alternative

C D
GOLD 4 PDE4-inh. Carbocisteina
BADSA si/sau AcDSA BADSA si/sau AcDSA >2

Exacerbari pe an
Teofiline Teofiline
GOLD 3

GOLD 2 A B
BADSA si/sau AcDSA 1
Teofiline Teofiline
GOLD 1
0

mMRC 0-1 mMRC > 2

CAT < 10 CAT > 10
Obiectivele tratamentului BPCO

ameliorarea/ prevenirea simptomelor

reducerea frecvenţei şi severităţii

exacerbărilor

îmbunătăţirea calităţii vieţii

creşterea toleranţei la efort fizic

GOLD 2010
 Bronchodilators in COPD
2 - agonists Theophylline Anticholinergics
 short-acting  short-acting
 long-acting  long-acting

+ -

Cholinergic
ß2 ß2
receptor
receptors
 Bronhodilatatoare
• Scop - ameliorarea dispneei si cresterea calitatii
vietii:
• Strategie:
– la nevoie: 2-agonist DSA la nevoie
– regulat: anticolinergic 2-agonist DLA
– alternativa (sau asociere): teofilina retard
• Alegere in functie de:
– efect
– disponibilitate
– cost
 Corticosteroizi inhalatori

• Beneficii:
– NU influenteaza rata declinului VEMS
– Amelioreaza calitatea vietii
– Reduc frecventa exacerbarilor
• Indicatii:
– VEMS < 50% si exacerbari frecvente
– Raspuns simptomatic si functional la CSI (1.5-
3 luni)
• Doza: medie-mare
Tratamentul non-farmacologic

• reabilitarea pulmonară;
• oxigenoterapia;
• ventilaţia asistată
noninvazivă şi invazivă;
• intervenţiile chirurgicale

GOLD, Global Initiative for Cronic Lung Disease,

Updated 2010
111
 Reabilitarea pulmonară

Componente:
- antrenamenul fizic;
- sfatul nutriţional;
- programele educaţionale;
- programele de suport psihosocial

Pulmonary rehabilitation. BTS statement. Thorax 2001; 56: 827-834.

112
 Oxigenoterapia

Scopul principalal
oxigenoterapiei este
majorarea PaO2 până
la cel puţin 60 mm
Hg în repaus şi/sau
de menţinere a unei
SaO2 peste 90%.

113
 Oxigenoterapia

Trei modalităţi de administrare a O2 la

BPCO:

• pe termen lung;
• în timpul efortului;
• pentru a ameliora dispneea

114
 Efectele oxigenoterapiei

 ↑ supravieţuirea la utilizări mai mult de

15 h pe zi;
 ↓ presiunea în artera pulmonară;
 realizează beneficii neuropsihice;
 ameliorează calitatea somnului;
 ↑ fluxul renal sanguin;
 ↓ frecvenţa aritmiilor cardiace
115
Ventilaţia asistată noninvazivă şi
invazivă

Indicaţii:
- episoadele acute de BPCO;
- formele severe de BPCO;
- insuficienţa respiratorie cronică

116
 Ventilaţia asistată
noninvazivă

Ventilaţia noninvazivă cu presiune pozitivă

intermitentă este standardul de suport
ventilator în diferite forme de insuficienţă
respiratorie cronică.

117
 Intervenţiile chirurgicale

• Bulectomia;
• Chirurgia de reducere a volumelor
pulmonare;
• Transplantul pulmonar

118
 Bulectomia

Scopul:
- pentru îndepărtarea bulelor mari de
emfizem;
- pentru decomprimarea parenchimului
pulmonar adiacent
Efectele:
- reduce dispneea;
- ameliorează funcţiile pulmonare
119
Chirurgia de reducere a volumelor
pulmonare
tehnică chirurgicală paliativă, ce permite
rezecţia unei părţi din plămânul
nefuncţional
Obiectivele:
- reducerea hiperinflaţiei;
- mărirea elasticităţii pulmonare;
- creşterea fluxurilor expiratorii; -
îmbunătăţirea mecanicii muşchilor
respiratorii
120
 În anul 2000 au apărut
primele comunicări despre
abordul endoscopic în
reducerea volumului
pulmonar.
Metoda endoscopică se
bazează pe fenomenul de
atelectazie obstructivă, ce
presupune pierderea totală a
conţinutului aeric dintr-un
teritoriu pulmonar
Tudor P. Toma (lob,segment).

121
 Reducerea volumului pulmonar pe cale
endoscopică se realizează printr-o
obstrucţie bronşică iatrogenă în bronşiile
lobare superioare, ce cauzează colabarea
lobilor superiori cu reducerea volumului
acestor lobi.

122
Closing anatomical airway
passages
•Custom made blockers
•Watanabe spigots

•Emphasys valves

•Spiration umbrellas
•Glues & biomodulators
123
Can it work?
Unilateral Total Lobar Occlusion RUL

124
 Atelectazia selectivă a lobilor
superiori determină un efect
„paradoxal” de creştere a VEMS
similar cu efectul obţinut prin
reducerea pulmonară pe cale
chirurgicală

125
Transplantul pulmonar

• unilateral;
• bilateral;
• cord-plămân

126
Pacienti care ar fi dorit sa fie ajutati mai devreme
Realitatea 
• Managementul incorect
• Subdiagnosticată

Speranţa 
• Înţelegerea mai bună a fiziopatologiei
• Apariţia medicamentelor noi
• Managementul corect  viaţa normală