Aspecte morfo-functionale ale

rinichiului

Dr. Ancuța Mihai

1
Functiile rinichiului

I. Functia excretorie

II. Functia de reglare:

 a compozitiei mediului intern
 a echilibrului volemic
 a echilibrului acido-bazic

III. Functia endocrina

2
Anatomia normala a rinichiului

I. Aspectul macroscopic
a) exterior:
- organ pereche
- situat retroperitoneal
- intervertebral
- intre coasta 12-a – vertebra lombara 3
- dimensiuni: 11 - 12 cm / 5 - 7,5 cm / 2,5 - 3 cm
- greutate: B = 125 - 170 g; F = 115 - 155 g

3
4
Anatomia normala a rinichiului

II. Aspectul macroscopic

b) Sectiunea longitudinala
- 1 – corticala
- 2 – medulara
Corticala + Medulara = LOB
Sunt 14 lobi
(7 anteriori si 7 posteriori)

5
I. Corticala
- grosimea:1-2 cm
- aspect granular

- formează:
- capișoane deasupra piramidelor (corte centrilobar)
- septuri intre piramide
-prezintă la jonctiunea cu medulara:
- striații longitudinale deschise= striațiile Ferrein și
conțin porțiunile drepte ale tubului contort proximal, ansa
ascendentă groasă și tubul colector
6
7
II.Medulara
- este formată din:
- piramide: 10-18 mase striate cu baza
la nivelul joncțiunii cortico-medulare

- papila: varful piramidei

- se termina cu area cribrosa care contine 10-25
(20-72; media 44) orificii = deschiderea tuburilor colectori

8
9
10
11
12
13
14
15
Nefronul

Definiție: unitatea morfo-functională a rinichiului

Alcătuire:
- corpusculul renal Malpighi
- tubi 16
Glomerulul

Definiție: structura înalt specializată a cărei principală

funcție este filtrarea

 1 milion (0,7 – 1,2) nefroni / rinichi la adult

 0,5 milioane / rinichi la vârstnici

17
Glomerulul

 structurat să ofere cea mai mare suprafață de filtrare

pe unitatea de volum și să asigure cel mai ridicat coeficient de filtrare
pentru apă și moleculele cu GM < 68 kD

 lungimea capilarelor = 14 km

 suprafata capilarelor = 1,6 m2

18
19
1. Ghemul capilar

Este alcatuit din:

- un conglomerat de 4-8 anse capilare

- suspendate in spatiul Bowman între:
- arteriola aferentă
- arteriola eferentă
- sprijinite pe mezangium
20
21
BARIERA DE FILTRARE GLOMERULARĂ

22
Celulele endoteliale glomerulare

 un singur strat de celule turtite (12 µm)

 au numeroase fenestrații cu dimensiuni relativ mari (60-90

nm) care reprezintă 20-50% din suprafața capilară.

 acoperite de glicocalix, care este încărcat electronegativ.

 microalbuminuria semn de disfuncție endotelială.

23
24
Membrana bazală glomerulară

 matrice acelulară de care sunt atașate podocitele și celulele

endoteliale
 Origine dublă:
- endotelială
- epitelială (podocit)
 grosimea: 350- 400 nm
 contribuie la realizarea selectivității filtrării glomerulare

25
26
Celulele epiteliale viscerale (Podocitele)

 sunt celule epiteliale înalt specializate, diferențiate

terminal
 sunt cele mai mari celule din glomerul

 se gasesc pe fata externă a MBG

 formă particulară: din corpul celular pornesc procese

pediculate majore care se divid apoi în pedicele

27
Celulele epiteliale viscerale
(Podocitele)

 piciorușele adiacente provin din prelungiri

podocitare celulare diferite și interdigiteaza formând o
rețea care conferă rezistență capilarelor.

 între piciorușe se delimitează un spațiu de 40nm

(25-60nm) numit – fantă de filtrare
28
29
Celulele epiteliale viscerale (Podocitele)

 Domeniul bazal podocitar este ancorat de MBG

 Domeniul apical podocitar este acoperit de sialoproteine
polianionice, în principal podocalixină
 Domeniul bazo-lateral al pedicelelor adiacente realizează
diafragma de filtrare

30
Celula epiteliala viscerală (Podocitul)

 funcții: filtru + sinteză

- mecanic
- electrostatic

31
 Celulele epiteliale viscerale (Podocitele)

Reacția podocitelor la injurii:

Ștergerea proceselor pediculate este o modificare adaptativă

activă a formei celulei, care are ca substrat reorganizarea
scheletului de actină, dispoziția filamentelor de actină
devenind din paralelă, în rețea.

Apoptoza, necroza și detașarea podocitelor denudează

membrana bazală și inițiază glomeruloscleroza segmentară.

32
33
Mezangiul glomerular
- situat axial în glomerul
- reprezintă suportul structural pentru capilarele glomerulare
- este format din:
- celule mezangiale
- matrice mezangiala

34
1. Celulele mezangiale
- se comportă asemenea celulelor
musculare netede - celula hibrida (pericit cu functie
contractila – monocit)
- au configurație stelată
- contractilă
- prelungirile citoplasmatice patrund în
spațiul subendotelial printre celulele - endocitică
endoteliale
- endocrină
- conțin filamente de actină și miozină
- inflamatorie: interleukina-1, -6,
- sunt prezenti receptori pentru TNF, prostaglandine,
metaloproteinaze
- angiotensina
- fibrilogenetica: PDGF, TGF-β
- vasopresina
- sinteza a matricei mezangiale
- endotelina
- prostaglandine (PGE2)
- peptidul natriuretric atrial
- Oxid nitric
35
2. Matricea mezangială

- produsă de celulele mezangiale

- conține:

- fibrilina 1 si 2
- colagen tip IV (α1, α2) si V
- fibronectin
- laminin
- proteoglicani

36
Celulele epiteliale parietale

 se găsesc pe MBG și împreună formează foița

externă a capsulei Bowman

 se continuă cu
- cu epiteliul visceral la polul vascular
- cu epiteliul tubular la polul urinar

 pot prolifera cu formare de semilune

 sunt plate, sărace în organite și lipsite de prelungiri

citoplasmatice

37
38
39
40
adenosine triphosphate

41
Structura Tubului contort proximal:

- L 14-15 mm
- Diam. 50-60 µm
- celule
- la polul apical microvilozitati citoplasmatice
- “marginea in perie”

- membrana bazala tubulara

Functia Tubului contort proximal:

- reabsorbtia apei (reducere importanta a ultrafiltratului cu 70%).

- permeabilitate importanta si omogena pentru apa
- reabsorbtia de solviti:

- Na, bicarbonat, glucoza, P, K, Cl, Ca, aa la niv. Pars

convulata
42
43
Chao EC, et al. Nat Rev Drug Discovery. 2010;9:551-559. 44
Mecanismele renale implicate in realizarea
echilibrului acido-basic?????

- reabsorbtia de HCO3- la nivelul TCP

- sinteza si excretia la nivelul TCP a NH4+
- secretia de H+ la nivelul TCD si TC

45
Tubul contort proximal:

- reabsorbtia a 80% din HCO3- filtrate

- productia si secretia de NH4+
- reducerea pH-ului urinar de la 7.4 la 6.7

46
Structura Ansei Henle:

- epiteliu pavimentos simplu

- ramura subtire descendenta este permeabila pentru apa si
impermeabila pentru Na si uree
- ramura ascendenta subtire este impermeabila pentru apa si
uree, dar permeabila pentru Na
- ramura ascendenta groasa impermeabila pentru apa si uree
si permeabile la sodiu.

47
48
Structura Tub distal:
- epiteliu cubic simplu
- portiune rectilinie si contorta
- macula densa in contact cu a. aferenta
- ramura ascendenta groasa impermeabila pentru apa si
uree si permeabile la sodiu.

Tubul contort distal si colector:

- principala functie: secretia de H+
- reabsorbtia a 20% din HCO3- filtrat
49
Structura Tub colector:

- epiteliu cubic simplu

- permeabil pentru apa in prezenta ADH
- Aquaporinele (AQP2 sub controlul ADH)

50
51
52
A. Tulburări cantitative ale filtrării glomerulare

Aceste tulburări se referă la modificări ale diurezei.

1. Poliuria este creșterea diurezei peste 2000 ml pe zi.

Poliuria fiziologică
-Polidipsie
-Frig
Poliuria patologică
-Diabet insipid
-Poliurie osmotică
-Pielonefritele cu pierdere de sare
2. Oliguria este scăderea diurezei sub 500 ml pe zi, adică o cantitate suficientă
pentru menținerea vieții.
3. Anuria este scăderea diurezei sub 100 ml pe zi.
53
B. Tulburările calitative ale filtrării glomerulare

Tulburările calitative se referă la prezenţa în urină a acestor constituenți

anormali: proteine, hematii, leucocite, cilindrii.
Proteinuria reprezintă eliminarea de proteine prin urină (eliminarea
prin urină a peste 150 mg proteine pe zi se numește proteinurie
patologică)
Hematuria reprezintă eliminarea prin urină de peste 1-3 hematii de
câmp microscopic la femeie şi peste o hematie pe câmp microscopic la
bărbat
Leucocituria reprezintă eliminarea prin urină a peste 5 leucocite pe
câmpul microscopic.
Celulele epiteliale apar în urină prin descuamarea căilor urinare
Cilindrii sunt mulaje proteice ale lumenului tubilor distali şi
colectori care se formează prin aglutinarea proteinelor la acest nivel.

54
Tulburările funcţiei tubulare

Tulburări ce interesează tubii contorţi proximali şi distali

Afectarea tubilor contorţi proximali

1. Alterarea reabsorbţiei fosfaţilor
-Sindromul Fanconi: este o atrofie a epiteliului tubului proximal
-Rahitismul vitaminei D rezistent este incapacitatea tubului proximal de a
reabsorbi fosfaţi
2. Alterarea reabsorbţiei calciului: hiperparatiroidii, aport excesiv de Ca++,
osteoliză, insuficienţă renală cronică.
3. Alterarea reabsorbţiei acizilor aminaţi
-Boala Hartnup: este un defect de reabsorbţie la nivelul tubului proximal a unor
aminoacizi
-Cistiuria este caracterizată prin imposibilitatea de reabsorbţie a cistinei, lizinei şi
argininei.
4. Alterarea reabsorbţiei de glucoză- printr-un defect primar la nivelul
tubilor proximali produce glucozurie, deşi glicemia nu depăşeşte pragul renal de
180 mg/100 ml. 55
Multumesc!

Study hard, for the course is long, and full of nephrons.

56
Tulburarile echilibrului
acido-bazic

Dr. Mihai Ancuta

• Acid = orice compus care formeaza H+ in solutie (donatori de protoni)
ex: acidul carbonic
• Baza = orice compus care se combina cu H+ in solutie (acceptori de
protoni) ex: bicarbonatul

• pH= -log10(H+) = 7,35- 7,45

acidoza= stare fiziologica secundara unui pH plasmatic scazut
(pH<7,35)
alcaloza= stare fiziologica rezultata in urma unui pH plasmatic
crescut (pH>7,45)
• Ecuatia Henderson –Hasselbach:
pH=pKa + log (HCO3ˉ/0,03 x pCO2)
pH=6,1 + log (HCO3ˉ/0,03 x pCO2)

• Arata faptul ca pH –ul este o functie a raportului intre bicarbonat si pCO2

pCO2= parametru ventilator (40+/-4)
HCO3ˉ= parametru metabolic (22-26mmol/L)
 Acizii = dusmanii pH-ului

I. Volatili:
➢ produsi de catre metabolismul oxidativ al CHO, grasimi, proteine
➢ Se elimina prin plamani sub forma de gaz CO2 – in medie15000-
20000mmol CO2/zi

II. Fixati (1mEq/kg/zi)

➢ o data produsi raman in fluidele corpului pana cand sunt eliminati de
catre rinichi
➢ Ex: ac sulfuric, ac fosforic, ac organici (ac latic, ac cetoacetic, ac B
(OH)butiric)
➢ Produsi de catabolismul aminoacizilor (oxidarea gruparii sulfhidril
ale cisteinei si metioninei), fosfolipidelor (hidroliza), acizilor nucleici
 Apararea organismului impotriva
modificarilor in concentratia de H+

presupune
• 1. sistemele tampon (actioneaza in secunde): acid slab+ baza tare
sau baza slaba+ acid tare
• 2. mecanismele de compensare:
respiratorie (actioneaza in minute)
renala (actioneaza in ore)
1.Sistemele tampon

• Prima linie de aparare (>50-100mEq/zi)

• Actioneaza instantaneu
• Regleaza pH-ul prin legarea sau eliberarea H+
• 2 grupuri: bicarbonatul
non-bicarbonat (Hb, proteine, fosfat)
1.a. Sistemul tampon ac carbonic/bicarbonat

➔majoritatea celulelor corpului genereaza CO2

- majoritatea CO2 este convertit la ac carbonic, care disociaza in H+ si
HCO3ˉ
• Previne modificarile in pH cauzate de catre ac organici si ac fixati in
SEC
• Nu poate proteja SEC de modificarile in pH secundare cresterii/scaderii
nivelului de CO2
• Functioneaza doar atunci cand sistemul respirator si centrii de control ai
sist respirator functioneaza normal
• Abilitatea de tamponare a acizilor e limitata de disponibilitatea ionilor
bicarbonat
• Este cel mai important pentru ca este prezent atat in SEC cat si SIC, iar
concentratia componentelor (CO2 si HCO3) poate fi reglata
independent una de alta
1.a.Sitemul tampon ac carbonic- bicarbonat
1.b. Sistemul- tampon al hemoglobinei

• CO2 difuzeaza prin membrana

eritrocitara
• Ac carbonic disociaza:
-ionii de bicarbonat difuzeaza in
plasma, are loc schimbul cu ionii de
clor
-ionii de H sunt tamponati de catre
moleculele de Hb – este singurul
mecanism tampon intracelular ce are
efect imediat asupra pH –ului SEC si
previne modificarile majore in pH cand
pCO2 a plasmei creste sau scade
1.c. Sistemul tampon fosfat

• Contine anion HPO4ˉ (hidrogen fosfat) (acid slab – pKa- 6,8)

• Este important in tamponarea ph-ului SIC (mai mult decat SEC)
• Functioneaza ca si sistemul ac carbonic- bicarbonat
• La fel de eficient ca sistem tampon in tubii renali pt ca fosfatul devine
mult mai concentrat aici datorita reabsorbtiei apei in exces o data cu cu
fosfatul

=>Limitarile sistemelor tampon:

▪ Produc solutionarea temporara a tulburarilor acido-bazice
▪ Nu elimina H+
▪ Livrarea moleculelor tampon e limitata
2. Mecanismele compensatorii respiratorii

 Cand sistemele tampon

nu fac fata modificarilor
pH-ului sanguin,
sistemul respirator este
linia a doua de aparare
impotriva acestor
modificari:
 Elimina sau retin CO2
 Modificarille in pH sunt
rapide (minute)
 pCO2≈VCO2/VA
3. Mecanismele compensatorii renale

➔ Rinichii reprezinta a treia linie de aparare (pe termen lung ore-

zile) impotriva modificarilor ph-ului sanguin, avand rol in:
• Conservarea depozitelor de bicarbonat (cand ionii H+ secretati se
combina cu bicarbonatul filtrat => bicarbonatul se reabsoarbe)
• Retentia/excretia acizilor
• Generarea de sistem tampon aditional
 3.a. Reabsorbia bicarbnatului:

Factori care afecteaza reabsorbtia renala:

Reabsorbtia bicarbonatului: cantitatea de bicar filtrata, modificarile
70-90% in TCP, 10-20% in AH, 4-7% in prelungite ale pCO2, vol EC , conc plasm Cl,
TCD si TC conc plasm K, hormonii (mineralo si
glucocorticoizi)
 3.b. Generarea de bicarbonat nou

din combinarea ionilor de H+ cu

fosfatul

din combinarea ionilor de H+ cu

amoniacul
Parametrii normali
Clasificarea tulburarilor acido-bazice
I. Acidoza metabolica (AM)

= pH< 7,35 + HCO3< 22mmEq/L + PCO2< 35mmHg

(compensare)

➔ compensarea asteptata :

➔ calcularea GA (gaura anionica)= calcularea anionilor nemasurati :

proteine, albumina (N=15mEq/l), acizi organici (N=5mEq/l), fosfat
(N=2mEq/l), sulfat (N=1mEq/l):
Calcularea GA= (Na+K)-(Cl+HCO3)
=12+/- 4mmol/l

GA corectata= scaderea cu
4mmol/l pt fiecare scadere
cu1gr/dl a albuminei serice
AM cu GA crescuta normocloremica
 AM cu GA normala hipercloremica

➔ calculam GA urinara= u(Na+K) –u(Cl)

> rezultat cu - => pierderea e non-renala
> rezultat =0/ + (+30+50mmol/l) => pierderea este renala
Clinica acidozei metabolice
 Tratamentul acidozei metabolice

• Bicarbonat de sodiu: la pH=7,2- 7,25: 4-8mEq/l in 6-12h pentru a evita

riscul de supraalcalinizare (acidoza paradoxala CNS, scaderea afinitatii
Hb pentru O2 ➔ hipoxie si productie de acid lactic, supraincarcare cu
Na, hipopotasmie) => 50% din deficitul total se administreaza in primele
3-4h apoi restul in 8-24h
• Deficitul HCO3-= (tinta- masurat )x spatiul bicarbonat
spatiul bicarbonat= (0,4+ 2,6 bicar) x G (kg)
Tratamentul acidozei metabolice

• Bicarbonatul de sodiu este util in tratarea acidozelor secundare

acizilor anorganici (mai ales daca este prezenta afectarea renala)
• In cazul acidozelor secundare acizilor organici (ac lactic, ac
cetoacetic, etc) rolul bicarbonatului este controversat – in majoritatea
cazurilor administrarea lui nu scade mortalitatea chiar daca acidoza
este severa
 Alcaloza metabolica

= pH> 7,45 + HCO> 26mEq/l + PCO2> 45mmHg

• Compensarea asteptata pt fiecare

sau
• Cauze:
1. Pierderi de Cl (Cl urinar< 10mEq/l),
2. sec corticoizilor (stimulare primara a
transportuui ionic la nivelul TC ➔ reabs Na
+secr H+/K+
3. alimente/medicamente alcalinizante
Pierderi Cl- (Cl Urinar<10mEq/l)
Secundar corticozilor (Cl urinar>10mEq/l)
3. Administrarea de substante alcaline
Clinica alcalozei metabolice
Tratamentul alcalozei metabolice

• Administrarea de NaCl, K, IPP (cand cauza este gastrointesinala)

• Corectarea chirurgicala a adenoamelor renale
• Sd Liddle - amilorid
• Aldosteronism glucocorticoid remediabil - dexametazona
Acidoza respiratorie
= pH<7,35 + PCO2>45mmHg + HCO3>26mEq/L/l

➔Compensare asteptata
acut: HCO3 creste cu
1mEq/l pentru fiecare
crestere a PCO2 cu
10mmHg (in minute)
cronic: HCO3 creste cu 3-
5mEq/l pentru fiecare
crestere cu 10mmHg a
PCO2 (in cursul unor zile)
Cauze ale acidozei respiratorii
Clinica acidozei respiratorii
Tratamentul acidozei respiratorii

• Indepartarea cauzei
• Daca asociaza acidoza metabolica ➔ bicarbonat de sodiu
• Daca este cronica: antibioterapie, bronhodilatatoare, evitarea
sedativelor/tranchilizantelor
• O2-terapie cu prudenta – poate agrava hipercapnia si scadea
ventilatia alveolara
 Alcaloza respiratorie

= pH>7,45 + PCO2<35mmHg + HCO3<22mEq/l

• Compensare asteptata
Acut: scaderea HCO3 cu 2mEq/l pentru fiecare scadere PCO2 cu 10mmHg
(in minute)
Cronic: scaderea HCO3 cu 5mEq/l pentru fiecare scadere PCO2 cu 10mmHg
(in decursul a zile)
Cauze ale alcalozei respiratorii
Clinica alcalozei respiratorii
Tratamentul alcalozei respiratorii

• Indepartarea cauzei
• Sd anxietate – hiperventilatie: sedative + respiratii in sistem inchis
(punga) intrerup cercul vicios
Clasificarea tulburarilor acido-bazice

Tulburarile acido-bazice pot fi si mixte, insa

NICIODATA nu veti intalni acidoza respiratorie si alcaloza
respiratorie la acelasi pacient, in acelasi moment
Va multumesc!
LITIAZA RENO-
URINARA
Dr. Mihai Ancuța
 Litiaza reno-urinara

• Sinonime: Urolitiaza
• Definitie: prezenta calculilor in tractul urinar
• Prin deplasare:
- Colica renala
- Blocajul drenajului urinii din amont ( hidronefroza,
hidroureter, glob vezical)
Etiopatogeneza

• Mecanisme de producere:
- excesul unor ioni/ solviti in urina ( stare de suprasaturatie)
- volum urinar scazut
- concentratie scazuta a inhibitorilor cristalizarii
- modificarea pH-ului urinar
- infectia urinara ( in special Proteus)
- staza urinara din anomalii anatomice
 Structura calculior urinari

Apă
Componenta cristalină
1) Calculi calcici 70-85%
• Oxalat de calciu 63-69%
• Fosfat de calciu 2-8%
2) Calculi din acid uric 15%
şi xantine
3) Calculi din struvită 10-20%
4) Calculi din cistină 1%
Matrice proteică 6) Alţi calculi 5-10%
• Substanţa A a matricei • Asocieri ale precedentelor
• Glucozaminoglicani • Medicamente
– Uromucoid • Diverşi
– Fragment 1 protrombină urinară

• Proteine serice
– Albumină

– alfa1-globuline

– gamma-globuline
Litogeneza – Mecanisme generale

Oligurie Hiperconcentrare urinară

de cristaloizi

1.Cristalurie

4. Factori 2. Formare nucleu 3. Factori

anti-precipitanţi condensare precipitanţi
Calculi calcici
1) Oxalat de calciu
Tip cristal
• monohidrat (Whewelit)
• dihidrat (Wedelit)
Frecvenţă: 65-68%
Dimensiuni: mm-cm
Rx: radioopaci
pH: indiferent
Mecanism de formare:
• hipercalciurie
• hiperoxalurie
• hipocitraturie
• hiperuricozurie
 Calculi calcici

2) Fosfat de calciu
Tip cristal: Brushit
Frecvenţă : 2-8%
Dimensiuni: mm-cm
Rx: radioopaci
pH: alcalin
Mecanism de formare
• hiperparatiroidism
• tubulopatii (acidoze tubulare)
Calculi de fosfat amoniaco-magnezian

Tip cristal: Struvit

Frecvenţă : 10-20%
Dimensiuni: cm-coraliformi
Rx: slab radioopaci
pH: alcalin
Mecanism de formare:
• infecţie urinară cu germeni
ureazoformatori
Calculi din acid uric

Tip cristal: acid uric

Frecvenţă : 15%
Dimensiuni: mm-cm (coraliformi)
Rx: radiotransparenţi
pH: acid
Mecanism de formare:
• oligurie
• urină acidă
• hiperuricozurie
Calculi din cistină

Tip cristal: cistină

Frecvenţă : 1%
Dimensiuni: mm-cm (coraliformi)
Rx: slab radioopaci
pH: acid
Mecanism de formare:
• cistinurie ereditară
Istoria naturală a litiazei renale

Litiaza renală are o evoluţie

a) recidivantă
• şanse recidivă: 50% la 5 ani, 65% la 10 ani
• 2-3 ani interval între recidive, relativ constant pentru un anumit
bolnav, dependent de:
• tipul litiazei (ac uric > oxalo-urici > oxalici)
• factori familiali
• activitatea metabolică
b) benignă
• 60-70% din complicaţiile acute se rezolvă spontan
c) potenţial severă
• 5-10% necesită intervenţie urologică
• 5% necesită nefrectomie
• 3-4% dintre hemodializaţi au litiaza drept cauză a IRC
Indicii pentru stabilirea tipului de litiază

Anamneza Dieta Medicaţia

Istoric familial de litiază Aportul de lichide Calciu
Antecedente urologice Diete dezechilibrate: Vitamină D
Infecţii urinare • aport redus/excesiv de Antiacide
Gută calciu
Steroizi
• aport excesiv de oxalaţi
Diabet zaharat Triamteren
• aport excesiv de purine
Diaree cronică • alcool şi cafea Indinavir
Sindrom sicca Vitamina C
Hiperparatiroidism (operat) AINS
Fracturi/dureri osoase
Afecţiuni tiroidiene
Sarcoidoză
Expunere prelungită la
căldură
Efort fizic
Indicii pentru stabilirea tipului de litiază

Examenul de urină
a) pH urinar
• persistent acid – acid uric
• persistent alcalin – ATR (fosfat de calciu)
• extrem alcalin – struvită
b) Cristalurie
• struvita, cistina – întotdeauna patologice
• cantităţi mari de ac uric, oxalat – posibil patologice
c) Infecţia urinară cu germeni ureazo-formatori – struvita
Indicii pentru stabilirea tipului de litiază

Examenul radiologic
• Calculi coraliformi: struvită, cistină şi, uneori, acid uric
• Calculi radiotransparenţi – acid uric
• Calculi slab radioopaci – cistină, struvită
• Nefrocalcinoza:
• Boala Cacchi-Ricci
• Acidoza tubulara renala
• Hiperparatiroidism
• Sarcoidoză
Evaluarea bolnavului litiazic

Examenul de urină:

a)Volum
b)pH
c)Examene biochimice de bază
• calciurie
• oxalurie
• citraturie
• uricozurie
• creatininurie
d)Sediment urinar
• hematurie
• piurie
• cristalurie
e)Urocultură
Evaluarea bolnavului litiazic

Explorare imagistică
a)Radiografie renală simplă
• urmărire de rutină
b)Ecografie
• calculi radiotransparenţi
• calculi obstructivi
c)UIV
• calculi ureterali
• rinichi spongios medular
• pregătire intervenţie urologică
d)TC - metoda cu sensibilitate maximă
• Ecografia:
- calcul- “imagine hiperecogena cu con de umbra posterior”, greu confundabila
- permite detectarea unor calculi de cel putin 3 – 4 mm
- in colica renala, ecografia deceleaza distensia cailor urinare in amonte de obstacol
(distensie pielocaliceala sau ureterala)
• Radiografia renala simpla: tinand cont de faptul ca 85-90% din calculi
sunt radioopaci, are o valoare extrem de mare in diagnosticul litiazei
• Urografia intravenoasa
• Pielografia
• Tomografia
computerizata:
este o investigatie
foarte fiabila, ce
permite evidentierea
calculilor, atat
radiotransparenti cat si
radioopaci, cu
dimensiuni incepand
cu 4 mm
Evaluarea bolnavului cu litiază calcică

ANOMALII BIOCHIMICE ÎN LITIAZA CALCICĂ

A)Hipercalciuria
• > 300mg/24h B
• >250mg/2h F
B)Hiperoxaluria >50mg/24h
C)Hipocitraturia <320mg/24h
D)Hiperuricemia >600mg/24h
Evaluarea bolnavului cu litiază calcică

A) Hipercalciuria B) Hiperoxaluria
• Nu este necesară clinic • Oxalurii idiopatice
clasificarea patogenică a • Oxalurii secundare
hipercalciuriei
• Evaluarea aportului dietetic:
• Determinarea PTH obligatorie • calciu
• vitamină C
• Evaluarea aportului de sodiu şi
proteine prin: • Excluderea unor afecţiuni digestive
cu malabsorbţie/maldigestie:
• excreţie urinară de Na
• enteropatii,
• excreţie urinară de uree • boli hepato-pancreatice
• Excluderea osteoporomalaciei • Oxalurii primitive
(DEXA)
Evaluarea bolnavului cu litiază calcică

C) Hipocitraturia D) Hiperuricemia
• Acidoză • Aproape întotdeauna
• insuficienţă renală determinată de exces
• diaree alimentar de purine (în
• depleţie de K acest context)
• exces de proteine alimentare
• Infecţie urinară
Diagnosticul pozitiv al colicii nefretice

1. Durere cu caracteristicile sale

2. Tulburări micţionale
3. Tulburări digestive
4. Hematurie
5. Evidenţierea calculului şi/sau a consecinţelor sale prin examene
imagistice
Diagnosticul diferenţial al colicii nefretice

Afecţiuni renale Afecţiuni extrarenale

Cistopielita/ PN acută Colica biliară
Necroza papilară Pancreatita acută
Infarctul renal Ocluzia intestinală
Tuberculoza renală Infarctul intestinal
Stenozele ureterale Disecţia aortei
Tumorile renale Apendicita acută
Polichistoza renală Abdomenul acut chirurgical
Sarcina ectopică
Patologia testicului
Suferinţele musculo-scheletice
Tratamentul colicii nefritice

• Proceduri fizice
• Medicamentos
Mijloace
1. Antispasticele musculotrope: papaverină (compr 50, 100mg; fiole 40mg
SC, IM, IV în perfuzie lentă), drotaverină (No-Spa®, fiole 40mg, compr
40mg); pitofenonă;

2. Parasimpatoliticele: atropină (fiole 1mg, SC, IM), butilscopolamină

(Scobutil® fiole 10mg IM, IV; draj 10mg), fenpipramidă;
Tratamentul colicii nefritice

Mijloace
3. Antalgicele: metamizol (Algocalmin®, Analgin®, Novalgin® fiole 1000mg
IM, IV; compr 500mg), ketorolac (Toradol®, Ketorol®, Ketrodol® fiole
30mg, compr 10mg), petidină (Mialgin fiole 100mg)

4. Antiinflamatoarele nesteroidiene: indometacină, (Indometacin®, Indocid®,

capsule 25, 50mg; supozitoare 50, 100mg); diclofenac (Diclofenac®,
Voltaren®, Rewodina®, Reumavek® draj/compr 25, 50, 100mg; fiole 75mg,
supoz 25, 50, 100mg)

5. Altele:
• Terpene aromatice: Rowatinex®, Cystenal®, Renalex®, Urinex®
• Lidocaină (administrată IV)
Tratamentul colicii nefritice

Contraindicaţii în colica nefretică

1. Administrarea de lichide în exces
2. Administrarea de diuretice
3. Adminstrarea de morfină
Tratamentul colicii nefritice

Indicaţii de spitalizare
1. Calcul cu dimensiuni >6mm
2. Colică asociată cu semne de infecţie (febră, leucocitoză, piurie,
bacteriurie)
3. Colică nefretică asociată cu tulburări digestive intense împiedicând
hidratarea orală
4. Calcul pe rinichi unic
5. Calcul la un bolnav cu insuficienţă renală cronică
6. Imposibilitatea de a controla colica nefretică în ambulator
Tratamentul de fond al litiazei

Măsuri comune tuturor tipurilor de litiaze

• Aportul crescut de lichide (diureză >2-2.5L)
• Dieta:
• aportul caloric corespunzător consumului energetic
• normalizarea aportului de:
• sare de bucătătrie
• proteine
• hidraţi de carbon rafinaţi
• aport rezonabil de fibre vegetale
• combaterea obiceiurilor alimentare bizare
Tratamentul de fond al litiazei

Măsuri specifice –
A) Reducerea calciurei
1)Tiazidele

Avantaje Dezavantaje
• Hipocalciurie - Depleţie K
• Protecţie sistem osos - Hipocitraturie
• Efect anihipertensiv - Hiperlipoproteimie
• Administrare odată/zi - Alergii
• Ieftine - Impotenţă
- Oboseală
Tratamentul de fond al litiazei

Măsuri specifice –
B) Reducerea oxaluriei
1) Corectarea dietei
• aport oxalfore/oxaligene
• aport calciu
2) Reducerea absorbţiei intestinale a oxalaţilor
• dietă hipolipidică
• citrat de calciu/citrat de magneziu şi potasiu
• lactat de calciu 8-12g/zi
3) Reducerea productiei de oxalat
• vit B6
Tratamentul de fond al litiazei

Măsuri specifice - Litiaze urice

1. Dietă controlată
2. Combaterea oliguriei
3. Corectarea pH urinar (6-6,5)
• Bicarbonat de sodiu (1 linguriţă x 2/zi = 100 mEq HCO3-)
• Amestecuri de citraţi (sodiu, potasiu) şi acid citric: soluţie Shohl (1mEq/1mL soluţie;
50mL/zi), Uralyt U® (2.5g x4/zi), Kalinor® (10-20mEq K+x3-4/zi);
• Eventual acetazolamidă (Ederen®, Diamox®, compr 250mg, 1 compr la culcare)
Tratamentul de fond al litiazei

Măsuri specifice - Litiaze urice

4. Reducerea producţiei endogene
Allopurinol (Allopurinol®, Zyloric®, Milurit®,
compr 100mg, 1-8 compr/zi, în 3 prize, PO), indicat când:
• uricozuria >1000mg/zi în ciuda măsurilor precedente
• sunt prezenţi calculi urici, de dimensiuni mari
• sunt de aşteptat uricozurii periculoase (la bolnavi de limfo-/mieloproliferări)
Tratamentul de fond al litiazei

Măsuri specifice - Calculii de infecţie

• Mecanisme patogenice principale: Germeni ureazo-formatori (Proteus,
Providencia, Klebsiella, S epidermidis)

• Particularităţi clinice
• Calculi coraliformi
• Se complică frecvent cu: urosepsis, abcese perinefretice, IR

• Tratament
• Antibiotice
• Acid acetohidroxamic (inhibiţie ureaze)
• Urologic: litotripţie extracorporală + percutanată
Tratamentul de fond al litiazei

Măsuri specifice - Litiaza cistinică

1) Reducerea cristaluriei:
• Diureză suficient de mare (>3L/24 ore)
• Dietă cu un conţinut redus în proteine

2) Prevenirea cristalizării:
• Alcalinizarea urinii
• Creşterea solubilităţii cistinei cu:
• D-penicilamină (Cuprenil®, Artamin®, Distamine®, 1-2g/zi)
• α mercaptopropionilglicină (Thiola®)
• Captopril (25-50mg/zi)
Tratamentul urologic - Indicaţii

1. Intervenţie de urgenţă
• Calculi obstructivi infectaţi
• Calculi obstructivi pe rinichi unic
• Calculi obstructivi + IR

2. Intervenţie rapidă
• Calculi din struvită şi/sau coraliformi
• Calculi non-urici pielici/ureterali >6mm, intens simptomatici

3. Intervenţie după eşecul terapiei medicale al colicii

• Calculi caliceali complicaţi (durere, infecţie etc)
• Calculi care nu avansează după 4 săptămâni de tratament
 Tratamentul urologic - Metode

Litotripţie extracorporală
Categ I
Calculi calcici, urici, xantinici
<8mm
Categ II
Calculi calcici, urici, xantinici
>8mm
Categ III
Calculi cistină, whewelit
10mm
Categ IV
calculi ureterali înalţi/joşi
Tratamentul urologic - Metode

Litotripţie extracorporală - Contraindicaţii

Contraindicaţii
• Obstrucţii ale căii urinare
• Sarcină
• Obezitate extremă
• Co-morbiditate
• Boli severe renale, cardio-vasculare, pulmonare
• Tulburări de coagulare

• Calculii de infecţie/infectaţi
• Calculii în relaţie strânsă structuri sujacente
• Calculii în zone greu accesibile (ureter superior, pelvin)
• Calculii coraliformi
Tratamentul urologic - Metode

Nefrolitotomie percutană -
Indicaţii
• calculi bazinetali
• calculi coraliformi
• calculi asociaţi anomaliilor
congenitale (diverticuli caliceali)
• calculi în ureterul proximal
Tratamentul urologic - Metode

• Ureteronefroscopia - Tehnică
a) abordarea calculului

b) tratarea calculului
– extragere - litotriţie intracorporală
(mecanic, US, laser, electro-hidraulic)
Multumesc!
INFECŢIILE URINARE
Dr. Ancuta MIHAI

1
Definiţii

Infecţia tractului urinar (ITU)

• prezenţa şi multiplicarea microorganismelor în tractul urinar
• cuprinde colonizarea microbiană asimptomatică a urinii şi infecţia
simptomatică (invazia microbilor + inflamaţie)
• nu precizează substratul morfologic şi sediul infecţiei
Infecţii urinare joase
• afectează uretra, vezica urinară, uretere, bazinet, prostata
• uretrite, cistite, pielocistite, prostatite
Infecţii urinare înalte
• afectează parenchimul renal şi fascia perinefretică
• pielonefrite, pionefroză, abces renal şi perirenal
2
3
Infecţii urinare necomplicate
• persoane sănătoase (F), fără anomalii ale aparatului reno-urinar
• nu produc leziuni renale permanente (nu conduc la IRC)

Infecţii urinare complicate

• persoane cu anomalii ale aparatului reno-urinar sau cu boli sistemice
• au risc de leziuni renale severe şi de septicemie
• răspuns slab la antibiotice şi risc de recurenţă a ITU

ITU recurente
Recădere- acelaşi microorganism, la 2-3 săpt. după terapia eficace
Reinfecţie (80%)
• microorganism diferit, la peste 6 săpt. după terapia eficace
• semnifică susceptibilitatea tractului urinar la ITU
4
Bacteriurie
• prezenţa bacteriilor în urină
• nu diferenţiază între contaminarea probei şi infecţie
Bacteriurie semnificativă
• creşterea bacteriilor în interiorul tractului urinar
• criteriul Kass : peste 105 CFU/ml (la o probă - 80%, iar la 2 probe - 90%
probabilitate ITU)
• criteriile Johnson:
• la femei simptomatice – peste 102 CFU coliformi/ml sau peste 105 CFU non-
coliformi/ml
• la bărbaţi simptomatici – peste 103 CFU/ml
• la pacienţi asimptomatici – peste 105 CFU/ml în 2 uroculturi
• la pacienţi cateterizaţi vezical – peste 102 CFU/ml
• în urina obţinută prin puncţie vezicală suprapubiană – orice germene

5
Epidemiologie

• la nou-născuţi
• frecvenţa bacteriuriei: 1-2%
• predomină la sexul masculin
• la adulţi
• predomină la femei (sex ratio: 10/1 - 50/1)
• incidenţa anuală la femei adulte: 3-10%
• la vârstnici
• creşte frecvenţa ITU la bărbaţi
• se păstrează predominanţa la femei

6
Etiologie
Factori determinanţi

I. Bacterii
a. Germeni Gram-negativ:
-Escherichia coli
-Klebsiella, Proteus, Pseudomonas aeruginosa (piocianic), Enterobacter
-alţii: Citrobacter, Serratia, Providencia, Salmonella, Shigella etc
b. Germeni Gram-pozitiv
-Stafilococ alb, Stafilococ auriu, Enterococ, Streptococ grup B
c. Mycobacterium tuberculosis
d. Anaerobi: bacteroides, Clostridium perfringens etc
II. Mycoplasm (Ureaplasma urealyticum)
III. Fungi: Candida albicans, Cryptococcus neoformans
IV. Virusuri

7
Etiologie - Factori determinanţi

Infecţii urinare dobândite extraspitalicesc (ITU necomplicate)

• E. coli: 80-90%
• Stafilococ alb: 10-20%, mai ales la femei tinere

Infecţii urinare dobândite intraspitalicesc (instrumentare vezicală)

sau ITU complicate
• E. coli: 45%
• spectru etiologic larg
• mai frecvent: Proteus, Klebsiella, Piocianic, Enterococ, fungi
• este posibilă asocierea de germeni (3-5%)
8
Etiologie - Factori favorizanţi

I. Factori de virulenţă bacteriană

II. Factori ai gazdei care cresc susceptibilitatea la ITU:
• particularităţi anatomice şi funcţionale reno-urinare (uretră scurtă,
vascularizaţia renală)
• anomaii congenitale sau dobândite reno-urinare (reflux vezico-ureteral,
obstrucţii)
• boli sistemice: diabet zaharat, siclemie, neoplazii, imunodepresie
• instrumentarea tractului urinar
• graviditatea
• anticoncepţionale de tip diafragmă şi spermicide
9
Patogenie

Mecanismele naturale de apărare a tractului urinar

• efectul mecanic de spălare realizat de jetul urinar şi micţiune
• peristaltica normală pielo-ureterală
• secreţia de uromucoid şi imunoglobuline
• absenţa reziduului vezical postmicţional
• flora microbiană normală a vaginului

Căile de producere a infecţiilor urinare

• ascendentă (cea mai frecventă) floră intestinala
• hematogenă (rară - în bacteriemii)
-Stafilicoc auriu, Mycobacterium tuberculosis, fungi

10
Diagnostic
Markeri de laborator ai ITU
-evidenţierea bacteriuriei semnificative
-screening: benzi-test pentru nitriti
-urocultura din mijlocul jetului urinar
-evidenţierea leucocituriei
-screening: benzi-test pentru esteraza leucocitară
-sediment urinar cantitativ (peste 10/mm3 la proba Stansfeld-Webb)
Alte anomalii la examenele de urină
-hematurie microscopică izomorfă
-cristale de fosfat amoniaco-magnezian (germeni producători de urează: Proteus,
Pseudomonas, Klebsiella, Atafilococ alb)
-proteinurie redusă  cilindri leucocitari (în pielonefrite)
-Bacteriuria poate lipsi dacă:
-sediul infecţiei nu este în contact cu jetul urinar (obstacol ureteral complet, abces
perinefretic, abces prostatic)
-urocultura a fost recoltată după antibioterapie
11
Diagnosticul de localizare a ITU

• Teste de localizare
1. Clinic
ITU joase: polakiurie, disurie, micţiuni imperioase, dureri suprapubiene
ITU înalte: dureri lombare, febră, frison, greţuri, vărsături
2. Metode invazive
3. Metode non-invazive
4. Test terapeutic
-sterilizarea urinii la 3 zile după terapie în doză unică - ITU joasă
-Rar utilizate pentru că:
-majoritatea au sensibilitate şi specificitate reduse
-ITU înalte necomplicate nu produc leziuni renale semnificative

12
Diagnosticul ITU complicate

Investigaţiile imagistice – indicate pentru identificarea anomaliilor

tractului reno-urinar
-de elecţie: urografia intravenoasă
-Indicaţiile urografiei iv la pacienţii cu ITU:
a) la femei
-ITU recurente (peste 2 episoade în interval de 6 luni)
-PNA severă sau greu responsivă la tratament
-leucociturie persistentă după eradicarea bacteriuriei
-dureri lombare persistente
b) la bărbaţi
-prima demonstrare a bacteriuriei semnificative

Urografia iv trebuie practicată în afara episodului de ITU acută (la 4 săpt.

după vindecare)

13
Diagnosticul ITU complicate (2)

UROGRAFIE INTRAVENOASĂ

Normală Normală sau Anormală Anormală

+ +

Absenţa bolilor asociate Boli asociate:

• diabet zaharat • calculi
• siclemie • obstrucţie
• abuz de analgetice • reflux vezico-ureteral
• imunodepresie

ITU necomplicate ITU complicate

(nu produc leziuni renale) (risc de leziuni renale şi septicemie)
14
 Tratamentul ITU

1. Măsuri terapeutice generale (profilactice) 3. Antibioterapie

-aport lichidian peste 2l/zi – Nitrofurantoin: 100mg la 6 ore po
-micţiuni diurne frecvente (la 2-3 ore) – Cotrimoxazol: 2cp la 12 ore po
-reglarea tranzitului intestinal – Ampicilină: 1g la 8 ore po, iv/im
-evitarea instrumentării tractului urinar – Augmentin: 1g la 12 ore po
-corectarea chirurgicală a obstrucţiilor – Acid nalidixic: 500mg la 6 ore po
tractului urinar – Norfloxacin: 400mg la 12 ore po
2. Tratament biologic – Ciprofloxacin: 250-500mg la 12 ore po; 100-
-urovaxom: 1 cps/zi ´ 10 zile/lună - 3 luni 200mg la 12 ore pev
consecutiv – Ceftriaxon: 1g la 12 ore iv/im
– Cefuroxim: 750mg la 8 ore iv/im; 125-500mg
la 12 ore po
– Fosfomicina: 3 g odata, po

15
Tratamentul ITU

Scheme de antibioterapie
Terapia în doză unică
• indicată în ITU joase necomplicate
• nu este indicată la bărbaţi şi la persoane care nu pot fi evaluate post-tratament
• medicamente/doze: cotrimoxazol 2-4cp; amoxicilină 3g; nolicin 800mg;
ciprofloxacin 500mg; fosfomicina 3 g
• rata de vindecare:  85% (slab eficientă pe stafilococ alb)
• necesită uroculturi de control
Terapia de scurtă durată (3-5 zile)
• indicată în ITU joase necomplicate
• pentru primul episod sau pentru reinfecţii tardive rare (1-2/an)
• medicamente: unul dintre antibioticele sau antisepticele menţionate
• necesită urocultură de control (la 7-10 zile)

16
Tratamentul ITU

Scheme de antibioterapie
 Terapia de atac uzuală (10-14 zile)
• indicată în ITU recurente cu recăderi precoce
• indicată în PNA necomplicată
• poate fi prelungită la 4-6 săpt. în PNA complicată sau în caz de recăderi precoce
după o primă terapie de 10-14 zile
• medicamente: unul dintre antibioticele menţionate (po sau parenteral)
 Terapia de lungă durată
• indicată în ITU cu recurenţe frecvente (2 episoade în 6 luni)
• indicată în PNC
• metode:
• discontinuu câte 10 zile/lună în doze de atac, alternând antibioticele - 6-8 luni
• profilactic continuu cu doză de întreţinere - 3-6 luni (până la 1 an):
• nitrofurantoin 100mg/zi sau cotrimoxazol 1 cp/zi, seara la culcare

17
Forme clinice ale ITU

Bacteriuria asimptomatică
• peste 105 CFU/ml în 2 uroculturi, la pacient asimptomatic
• asocierea leucocituriei certifică infecţia asimptomatică
• bacteriuria asimptomatică necomplicată nu necesită tratament
• indicaţiile antibioterapiei în bacteriuria asimptomatică:
• gravide
• pacienţi cu boli care predispun la necroză papilară (diabet zaharat, siclemie, abuz de
analgetice)
• pacienţi imunodeprimaţi
• pacienţi cu obstrucţie reno-urinară
• germeni producători de urează
• terapie în doză unică sau de scurtă durată
• la gravide: nitrofurantoin, ampicilină, cefalosporine, acid nalidixic

18
Forme clinice ale ITU

Cistita şi pielocistita
• infecţie cantonată la vezica urinară cu inflamaţia mucoasei
(cistita), extinsă până la bazinet (pielocistita)
• sindrom cistitic: polakiurie, micţiuni imperioase, arsuri uretrale, tenesme
vezicale, dureri suprapubiene şi/sau perineale, urini tulburi şi urât mirositoare
• 1/3 din cazuri au hematurie
• pielocistită: + lombalgii şi semne generale; fără proteinurie şi cilindri leucocitari
• cazurile necomplicate nu produc PNA şi leziuni renale
• cistita acută izolată  terapie de scurtă durată (de elecţie: cotrimoxazol)
• recăderea  terapie cu doze de atac 2 săpt. + investigaţii imagistice
• cistite recurente  terapie de lungă durată cu doză de întreţinere

19
Forme clinice ale ITU

Pielonefrita acută
• infecţie focală piogenă a parenchimului renal şi a bazinetului
• clinic: debut brusc cu dureri lombare şi în flanc, febră, frison, greţuri, vărsături 
sindrom cistitic
• paraclinic: leucocitoză, sindrom biologic inflamator, proteinurie tubulară, 
cilindri leucocitari,  tranzitorie a densităţii urinare
• PNA necomplicată, chiar recurentă, nu produce leziuni renale
• PNA severă sau PNA complicată pot produce: abces renal şi perirenal,
pionefroză, septicemie, IRA, distrucţie renală cronică

20
Forme clinice ale ITU

Pielonefrita acută
• terapie cu antibiotice bactericide – 14 zile
• în formele severe:
• spitalizare obligatorie
• terapie iniţial pe cale parenterală cu:
• asociere ampicilină (cefalosporină) + gentamicină sau
• fluorochinolonă (ciprofloxacin, pefloxacin)
• Imipenem/ertapenem
• recurenţa PNA impune identificarea factorilor predispozanţi
• îndepărtarea chirurgicală a obstacolului reno-urinar
• calculi multipli care nu pot fi îndepărtaţi  antibioterapia este rezervată
episoadelor acute simptomatice
• boli chistice sau cicatrici renale (predispun la recurenţe)  terapie de lungă
durată cu doză de întreţinere
21
Forme clinice ale ITU

ITU asociate cateterismului vezical permanent

• antibioterapie în doze de atac 7-14 zile – în infecţii simptomatice
• terapia profilactică pe termen lung nu este indicată
• infecţia fungică  înlocuirea cateterului + fluconazol sau amfotericină B
intravezical

Infecţia chisturilor renale

• antibioterapie prelungită 3-6 săpt. cu doze de atac
• antibiotice cu penetrare în chist: trimetoprim (cotrimoxazol), fluorochinolone,
clindamicină

22
Multumesc !

23
INSUFICIENŢA RENALĂ
CRONICĂ
Ancuta Mihai, MD

1
Funcţiile rinichiului normal

1) Excretorie - eliminarea:
• produşilor de catabolism
• substanţelor toxice
2) Homeostatică - menţinerea echilibrelor:
• hidro-electrolitic
• acido-bazic
3) Metabolică - metabolizare:
• principii alimentare
• substanţe umoral-hormonale
4) Endocrino-umorală
• secreţia de renină şi alte substanţe vasoconstrictoare
• secreţia de eritropoietină
• hidroxilarea vitaminei D2
Definiţie

Sindrom:
• cu etiologie multiplă
• caracterizat fiziopatologic prin incapacitatea rinichilor de a asigura
normal funcţiile lor
• având drept substrat morfopatologic leziuni organice ireversibile
bilaterale sau unilaterale în caz de rinichi unic congenital sau
dobândit
• cu evoluţie stadială, cronică, progresivă, spre exitus
Nomenclatură

• Azotemie creşterea în ser a produşilor azotaţi neproteici (uree, acid uric,

creatinină) prin mecanism renal sau extrarenal
• Uremie stadiul terminal al insuficienţei renale în care apar manifestări
viscerale multiple, datorită toxinelor uremice
• Pseudouremie complex de simptome cerebrale datorate edemului cerebral
(hiperosmolaritate numai la azotemie moderată)
• Insuficienţă renală incapacitatea rinichilor de a-şi asigura funcţiile lor
normale
Boala cronică de rinichi

1. Afectare renală cu durată ≥ 3 luni, definită prin anomalii

structurale sau funcţionale ale rinichiului,
manifestate prin:
• leziuni morfopatologice ale rinichiului
şi/sau
• indicatori ai afectări renale, inclusiv investigaţii ale sângelui,
urinii sau imagistice anormale

sau

2. FG<60mL/min/1,73m2 cu durată ≥3 luni

National Kidney Foundation: K-DOQI. Am J Kidney Dis, 39[Suppl 1]:S1-s26;2002

Boala cronică de rinichi (BCR)

Descriere FG Prevalenţă Plan măsuri

Risc crescut >90 cu fact de - Screening
risc BCR Reducere factori de risc
1. Afectare renală cu >90 3,3% Diagnostic şi tratament
FG N/↑ Trat condiţii co-morbide
Încetinire progresie BCR
Reducere risc CV
2. Afectare renală cu 60-89 3,0% Evaluare progresie
FG ↓ discret
3. Afectare renală cu 30-59 4,3% Evaluare & trat complicaţii
FG ↓ moderat
4. Afectare renală cu 15-20 0,2% Pregătire dializă/TR
FG ↓ sever
5. Decompensare <15/dializă 0,1% Dializă/TR
renală
10,9%
Etiologie

Rom EDTA SUA

Glomerulonefrite 61,3 2,1 12,7
Nefropatii interstiţiale 21,8 19,4 6,7
• Obstructive 5,4
• Neobstructive 16,4
Pielonefrite 9,3
Toxic-medicamentoase 2,1
Metabolice 3,9
Nefropatie endemică balcanică 1,1
Polichistoză renală 7,7 8,2 4,4
Nefropatii vasculare 2 9,8 31,2
Nefropatii diabetice 1 13,1 24,5
Boli sistemice 1,8 6,4 1,7
Altele 4,5 16,5 4,6
Necunoscută 0 14,4 2,3
Cauze frecvente ale BCR (bolnavi TSFR)

România SUA
• GNP 45% 13%
• NI 21% 4%
• DZ 8% 50%
• Boli vasculare renale 6% 27%
• Boli ereditare renale 9% 4%
• Alte cauze 11% 2%
Patogenie

• Teoria nefronului patologic

• Teoria nefronului intact
Modificări cantitative:
• reducerea FG
Modificări calitative:
• modificarea efectului a diferiţilor soluţi, ca expresie a intervenţiei mecanismelor
adaptative (compensatorii): creşte EF a Na, K, Cl, PO4, urat etc
Modificări defective:
• reducerea capacităţii de conservare a Na
• reducerea amoniogenezei
• reducerea capacităţii de concentrare a urinii
Fiziopatologia stadiilor IRC

10
Stadiul de deplină compensare

• Număr nefroni funcţionali: 100%50%

• Mecanism compensator:rezervele anatomo-funcţionale
• Criterii:
• Cl U=74, Cl Cr=12070,
Stadiul compensat - Faza poliurică

• Număr nefroni funcţionali: 50%  35%

• Mecanisme compensatorii:
• hipertrofia/hiperplazia nefronilor restanţi
• poliuria compensatorie
• Criterii:
• Cl U=6040, Cl Cr=7026
Stadiul compensat - Faza poliurică

Pe măsura evoluţiei IRC, poliuria este:

• poliurie moderată cu hipostenurie
• poliurie accentuată cu izostenurie
• pseudonormalurie cu izostenurie
• oligurie cu izo- sau subizostenurie

Atenţie!
• Poliurie  50% nefroni funcţionali
• Izostenurie  mai puţin de 35% nefroni funcţionali
Stadiul compensat - Faza de retenţie azotată fixă

• Număr nefroni funcţionali: 35%25%

• Mecanisme compensatorii:
• HTA
• retenţia azotată fixă
• Criterii:
• D>1017
• Us=50-100, Crs=3-4
• Cl U=4030, Cl Cr=2620
Stadiul decompensat (pre-uremic)

• Număr nefroni funcţionali: 25%10%

• Mecanisme compensatorii - depăşite
 alterări ale - izovolemiei
- izoioniei
- izotoniei
- izohidriei
• Criterii:
• D>1010-1011
• Us=100, Crs>4.5
• Cl U=207.5, Cl Cr=40 12
Stadiul uremic

• Număr nefroni funcţionali: < 10%

• Apar suferinţe pluriviscerale
• Criterii:
• D >1010 / <1010
• Us >300-500; Crs >6
• Cl U <7.5; Cl Cr <12
Stadiul de uremie depăşită

• Supravieţuire posibilă numai prin:

• Hemodializă
• Dializă peritoneală
• Transplant renal
• Criterii:
• U s, Cr s variabile
• Cl U, Cl Cr variabile
Fiziopatologia marilor
sindroame
SINDROMUL DE RETENŢIE AZOTATĂ

18
Mecanismele retenţiei de uree

1. Renal
a) Scăderea filtratului glomerular
b) Scăderea secreţiei tubulare de uree
c) Creşterea reabsorbţiei tubulare

2. Extrarenal
a) Aport crescut de proteine
b) Creşterea catabolismului endogen
c) Tulburări hidro-electrolitice
(azotemia prin cloropenie - Nonnenbruch)
Creatinina (GM 113 dal)

• Concentraţia serică: 0,8-1,2mg/dL

• Origine:
– Sursa endogenă = deshidratare non-enzimatică a creatinei (1400
mg/zi - 90%)
– Sursa exogenă = aport de proteine (140-320 mg - 10-30%)
• Eliminare renală
– filtrare glomerulară
– secreţie tubulară
Raportul uree/creatinină (plasmă)

Raport uree/creatininå > (20-30) Raport uree/creatininå < (10-20)

1) Creşterea producţiei de uree 1. Scăderea producţiei de uree
• Exces de proteine în intestin • Aport redus de proteine
• Aport excesiv de proteine • Sinteză hepatică scăzută de uree
• Hemoragii digestive (hepatopatii)
• Hipercatabolism 2. Creşterea eliminării de uree
• Inflamaţie (infecţii, traumatisme, postoperator) • Vărsături şi diaree
• Medicamente (corticoizi) • Dializă
• Inaniţie
• Efort excesiv
• Antianabolism
• Tetracicline
2) Reducerea eliminării renale de uree
• Deshidratare (globală/intravasculară)
• hTA
• Boli vasculare renale
• Obstrucţie a căii urinare
3) Reducerea producţiei de creatinină
• Masă musculară redusă
Acidul uric

Consecinţe ale hiperuricemiei în IRC:

– progresia IRC
– patogenia pericarditei
– patogenia bolii vasculare
– extrem de rar, gută

Concentraţia serică: 1,5-5mg/dL

 „Toxine” uremice

Creatinină Depresie contractilitate, inhibiţie ClCN, hemoliză

Acid guanidinosuccinic Sindrom hemoragipar prin inhibarea FP3, inhibiţie

generare superoxid, convulsii
Metilguanidină Tulburări digestive, neurologice, hemoliza, inhibarea
eritropoezei
Acid guanidinopropionic Hemoliză prin inhibiţia G6PD
Acid uric Gută secundară, pericardită, boală vasculară
Compuşi fenolici Sindrom hemoragipar prin trombopatie, tulburări neuro-
psihice
Dimetil- şi trimetilamine Neurotoxice
Mioinozitol Neurotoxic (in vitro)
Sodiul în IRC

A) Negativarea balanţei sodiului -

cea mai frecventă tulburare a homeostaziei sodiului în IRC
• Mecanism: pierderea obligatorie de sodiu din IRC (creşterea excreţiei
fracţionale)
• Consecinţe

Pierdere de sodiu

Anorexie Hipotonie osmotică extracelulară Vărsături

Aport redus de sodiu Pierderi crescute de sodiu

Sodiul în IRC

B) Pozitivarea balanţei sodiului

• Mecanisme:
1. Scăderea FG
2. Hiperaldosteronism
3. Creşterea presiunii în calea urinară
• Consecinţe:
• Retenţie corespunzătoare de apă, rezultând hiperhidratare
Potasiul în IRC - hiperkaliemia (>5,2mEq/L)

Cauze şi mecanisme
1. Aport >60-90 mEq K+/zi
• Alimentar
• Medicamente: substituenţi ai NaCl; KCl; antibiotice
2. Scăderea excreţiei renale a K+:
a) Scăderea FG (oligurie)
b) Scăderea reversibilă a secreţiei tubulare de K +:
- Aport scăzut de sodiu la nefronul distal: depleţii de Na +; deshidratări;
- Anti-kalidiuretice (amilorid, triamteren)
c) Scăderea aldosteronului:
- Sinteză deficitară (insuficienţă CSR)
- Deficit de stimulare a secreţiei de aldosteron
(i) Scăderea sintezei de renină (NI, DZ, vârstnici, AINS)
(ii) Scăderea angiotensinei (IECA, BR AT 1, betablocante)
(iii) Antagonişti ai aldosteronului (spironolactonă)
d) Scăderea răspunsului tubular la aldosteron:
amiloidoză, NI (anemie falciformă, LED), rejet TR
Potasiul în IRC - hiperkaliemia

Cauze şi mecanisme
3. Modificări ale distribuţiei K+
a) Acidoză
b) Hipoxie tisulară
c) Distrucţii tisulare întinse
d) Hipercatabolism (infecţii severe, hiperpirexie etc)
e) Antianabolism (tetracicline)
Manifestări

Cardio-vasculare Neuro-musculare Digestive

Bradicardie Prestezii Greaţă
Aritmii Săbiciune musculară Vărsături
Asurzirea zgomotelor cardiace Paralizie flască Dureri
abdominale
Scăderea PA Ileus dinamic

EKG:
- Unde T ascuţite, supraînălţate, - Diminuă amplitutinea undei P
- QT scurtat - Alungire PR
- Subdenivelarea ST - Bloc AV
- Lărgirea QRS - FV
Potasiul în IRC - hipokaliemia (<3.5mEq/L)

Cauze şi mecanisme
1. Aport scăzut de K+ (dietă, anorexie)

2. Pierderi de K+
a) Extrarenale (vărsături, diaree-laxative, fistule)
b) Renale:
- Renină crescută: HTA malignă, HTRV
- Renină scăzută: hiperaldosteronism primitiv
- Renină variabilă: SN, ICG, ciroză hepatică, diuretice

3. Modificarea distribuţiei K+:

- alcaloză acută iatrogenă;
- glucoză+insulină iv
Potasiul în IRC - hipokaliemia
Manifestări
1. Neuro-musculare:
• Slăbiciune musculară
• Paralizie flască, cu arefelxie
• Confuzie, depresie, apatie
2. Digestive
• Ileus şi dilataţie gastrică
3. EKG
• Bradicardie
• Amplitudine P crescută
• ST deprimat progresiv
• T izoelectric/bifazic
• U proeminentă
• Intervalul QT creşte
• Durata complexului QRS creşte
• Tulburări de coducere AV
• Tulburări de ritm
Calciul în IRC

METABOLISMUL NORMAL AL CALCIULUI

• Aport alimentar: 1000 mg Ca/zi
• Absorbţie intestinală 350 mg mg Ca/zi
a) Activ (controlat de Vit D) - intestin proximal
b) Pasiv (independent de Vit D) - intestin distal
ABSORBŢIA NETĂ = 200 mg/zi (150 mg Ca sunt resecretate)
• Excreţie
a) renală 150-300 mg/24 ore (controlat de PTH)
b) intestinală 600-800 mg/24 ore
• Distribuţie
• Calciu osos 988 g
• Calciu ic 11 g
• Calciu ec 1g
• Calciul total 1000 g
• Bilanţ intern
a) Se fixează în os 450 mg Ca/zi (sub controlul Vit D, CT)
b) Se eliberează din os 450 mg Ca/zi (sub controlul PTH)
• Calcemia 9-11 mg/dL (4.5-5.5 mEq/L)
Calciul în IRC

METABOLISMUL CALCIULUI ÎN IRC

Hipocalcemie (<4,2mEq/L) + Hipocalciurie
Mecanisme hipocalcemiei din IRC
1) Aport alimentar scăzut de calciu
2) Absorbţie intestinală scăzută a calciului prin:
a) Deficit de Vit D activă
b)Exces de fosfaţi (sulfaţi) în secreţiile digestive
c) Alterarea enterocitelor de către toxinele uremice
3) Hiperfosfatemie
4) Rezistenţa scheletului osos la acţiunea PTH
Mecanisme hipocalciuriei
• Creşterea reabsorbţiei tubulare (hiperparatiroidism secundar)
• Scăderea calciului filtrat (hipocalcemie, FG redus)
Fosfaţii în IRC

METABOLISMUL NORMAL AL FOSFAŢILOR

• Aport alimentar: 1.000 mg fosfaţi/zi
• Absorbţie intestinală 700 mg P+
a) Activ (controlat de Vit D) - intestin proximal
b) Pasiv - intestin distal
ABSORBŢIA NETĂ = 300mg/zi (200-400mg PO4 resecretate)
• Excreţie
a) renală 500-1.400 mg/24 ore
b) intestinală 400 mg/24 ore
• Distribuţie
• Fosfat osos 500-600 g
• Fosfat ic 140- 200 g
• Fosfat ec 0.6-0.7 g
• Fosfat total 700-800 g
• Bilanţ intern
a) Se fixează în os 150-300 mg fosfat/zi (sub controlul Vit D)
b) Se eliberează din os 150-300 mg P+/zi (sub controlul PTH, CT)
• Fosfatemia 2,7-4,5 mg/dL
Fosfaţii în IRC

Hiperfosfatemie + Hipofosfaturie
Mecanismele hiperfosfatemiei
1) Scăderea eliminării renale (ClCr <35 mL/min)
2) Mobilizare crescută din schelet (hiperparatiroidism secundar)
3) Absorbţie intestinală crescută a fosfaţilor
Consecinţele hiperfosfatemiei sunt
• HIPOCALCEMIA şi
• HIPERPARATIROIDISMUL SECUNDAR prin:
• Reducerea calciului ionic
• Scăderea absorbţiei intestinale a calciului
• Inhibarea 1alfa-25OH Vit D hidroxilazei (deficit de Vit D activă)
• Rezistenţa scheletului la acţiunea PTH
Consecinţe clinice

1)Osteodistrofia renală
2)Nanism renal
3)Calcificări ectopice
4)Tulburări de excitabilitate neuro-musculară
Nu apare însă tetanie deoarece:
a) nu se reduce calciul ionizat (acidoză)
b) raportul Szent Gÿorgy nu se modifică
Alte tublurări electrolitice în IRC

MAGNEZIUL
• Hipermagneziemie
• reducere eliminare renală +
• aport crescut
• Hipomagneziemie (rar, prin pierderi extrarenale)
CLORUL
• Hipocloremie
• Hipercloremie
SULFAŢII
• Hipersulfatemie
• Consecinţe:
1)Hipotonie plasmatică
2)Acidoză metabolică
3)Împiedică absorbţia intestinală a calciului
Echilibrul AB normal

• pH sanguin normal 7.35-7.45 (6.8-8)

• Rinichiul normal participă la menţinerea EAB prin:
• eliminarea zilnică a 60-90 mEq H+ (1mEq H+/kg), rezultaţi din metabolism,
sub forma ionilor de amoniu (60%) şi a acidităţii titrabile (40%)
• resorbţia (regenerarea) bicarbonaţilor
Echilibrul AB în IRC

ACIDOZĂ METABOLICĂ (cea mai frecventă anomalie)

• Mecanisme:
• Reducerea amonioformării
• Reducerea acidităţii titrabile (FG <20 mL/min)
• Reducerea reabsorbţiei (regenerării) bicarbonaţilor
• Retenţia acizilor nevolatili
• Consecinţe:
• pH sanguin 7.3-7.2; HCO3- 12-15 mEq/L; HA 15 mEq/L
• Dispnee acidotică
• PA scade
• Comă, convulsii
• Mecanism compensator al anemiei, prin menţinerea capacităţii de disociere a
hemoglobinei
• Mecanism compensator al hipocalcemiei: menţine [calciu ionic]
Fiziopatologia marilor
sindroame

TULBURĂRILE METABOLISMULUI INTERMEDIAR

39
Tulburările metabolismului glucidic

A) Pseudo-diabet uremic - 50-55% din bolnavii uremici

• Tulburări în utilizarea periferică a glucozei
• Creşterea neoglucogenezei
• Hiperinsulinism
• Glicemie a jeun normală
Hiperinsulinismul se explică prin:
• Activarea celulelor beta de lipsa de utilizare periferică a insulinei
• Scăderea catabolismului renal al insulinei
• Lipsa de utilizare periferică a insulinei
Rezistenţa tisulară la acţiunea insulinei se datorează:
• Secreţiei unei insuline cu structură modificată
• Existenţei unui antagonist circulant al insulinei
• Perturbărilor metabolismului celular produse de toxinele uremice
• Hiperglucagonemiei
B) Crize hipoglicemice severe (rar)
 Tulburările metabolismului lipidic

Hipertrigliceridemie moderată, cu valori normale ale colesterolului, acizilor

graşi liberi şi fosfolipidelor

Modificări ale compoziţiei lipoproteinelor:

• Creşte concentraţia TG în toate clasele de lipoproteine, resturi VLDL, IDL
• Redistribuţia colestrerolului: scade colesterolul din HDL şi sdLDL,
Mecanisme:
• Dietă bogată în grăsimi şi glucide
• Hiperinsulinismul, care impune creşterea sintezei hepatice a TG
• Scăderea activităţii lipoproteinlipazei
• Modificarea structurii apoproteinelor
Consecinţe:
• Ateroscleroza “accelerată”
• Progresia IRC
 Tulburările metabolismului protidic

• Intoleranţă la proteine
• Echilibrul azotat se menţine timp îndelungat
(necesarul de proteine este mai mic la bolnavii uremici)
• Pierderi în dializant lichidul de hemodializă (aa esenţiali) sau în lichidul de
dializă peritoneală
Manifestările clinice ale
IRC
Ancuta MIHAI, MD
Manifestările clinice ale uremiei
Manifestările digestive

Bucale Mecanisme
• Foetor
• Glosita • retenţia azotată
• Gingivita • descompunerea ureei  NH3
• Stomatita • uree+NH3=carbamat de amoniu
• Parotidite: uni-/bilaterale • tulburări hidro-electrolitice
Gastrice - Gastrita uremică Substrat
• inflamaţie
Intestinale - Enterocolita • hemoragii
uremică • necroze  perforaţii
Pancreatice - Pancreatită
Hepatice
• Hepatoză
• Hepatită
• Hemocromatoză
Manifestări cardio-vasculare
HTA
• Prevalenţă - 70-80% la iniţierea TSFR
• Mecanisme
• Hipervolemie (retenţie hidro-salină)
• Intervenţia SRA A
• Intervenţia sistemului nervos simpatic (catecolaminele)
• Disfuncţia endotelială:
• ET
• ¯ NO (Inhibarea NO-sintetazei)
• ¯ Producţia de subst vasodepresoare: PG, KK, FNA
• Hiperreactivitatea pereţilor arteriali la substanţele
vasoconstrictoare (creşterea conţinutului în Na al pereţilor
+
arteriali)
• Creşterea Ca2+ intracelular (?)
• Inhibitori circulanţi ai Na+K+-ATP-azei (?)
• Alţi factori (medicamente, complianţă ¯ pereţi vasculari)
Manifestări cardio-vasculare

hTA
• Mecanisme
• Hipovolemie
• Exces de medicaţie antihipertensivă
• Disfuncţie miocardică sistolică
• Disfuncţie SNV - polineuropatie vegetativă
• Pericardită (tampnadă cardiacă, constricţie pericardică)
Manifestări cardio-vasculare

Pericardita - „clopotul de moarte” al uremicului - R Bright, 1827

• Frecvenţă - 30% din uremici
• Patogenie
 Teoria toxică
 Teoria mecanică (Widal şi Weil)
 Teoria infecţioaså (Merrill)
 Teoria miocarditei corticale
 Teoria dismetabolică
 Teoria sindromului hemoragipar
• Clinic:
• pericardită sero-fibrinoasă, puţin exudativă
Manifestări cardio-vasculare
Miocardopatia uremică
• Frecvenţă - 66%
• Patogenie
1) Factori vasculari
• HTA
• Ateroscleroză coronariană
• Fistula arterio-venoasă
2) Sanguini
• Anemia
• Tulburări hidro-electrolitice (hiper/hipofosfatemie, calcemie, kalieme)
• Tulburări ale EAB
• Toxine uremice nedializabile
3) Metabolici
• Carenţe proteice/vitaminice
• Amiloidoza
• HPT
• Hemocromatoza
4) Miocardici
• Cardiomegalia
• Aritmii
Manifestări cardio-vasculare

Tulburările de ritm
Cauze:
• boala ischemică cardiacă
• hipertrofia ventriculară stângă
• tulburări hidro-electrolitice (mai ales K, Ca, Mg, PO4)
• pericardita
• amiloidoză cardiacă
• intoxicaţia digitalică
Tipuri de tulburări de ritm
• extrasistole atriale/ventriculare
• fibrilaţie atrială
• tahicardie paroxistică supraventriculară/ventriculară
Manifestări respiratorii
Dispnee
• „sine materia” - Küssmaul
• Cheyne-Stockes
Plămân uremic
Patogenie
• Supraîncărcare hidrică, HTA, insuficienţă cardiacă
• Toxine uremice, hipoxia, anemia
• Hipoproteinemia
• Mecanisme imunologice
• Alterarea surfactantului alveolar
Anatomie patologică
• Exudat fibrinoid intra-alveolar şi interstiţial
• Reacţie celulară (celule alveolare mari)
Clinic: discrepanţă grad dispnee - examen obiectiv
Radiologic: opacităţi bilaterale, în fluture, cu baza hilar şi infrahilar,
fără contur net, de intensitate subcostală, neomogene
Pleurita/pleurezia uremică
Manifestări neurologice
ENCEFALOPATIA UREMICĂ
Patogenie:
• Tulburările HE şi AB
• Sindromul de dezechilibru osmotic
• Edem cerebral de cauză hipertensivă
• Efect advers al medicaţiei
• Hiperparatiroidism, intoxicaţie cu aluminiu
Clinic:
• Manifestări psihice: tulburări ale somnului, modificări ale
atenţiei şi concentrării,astenie, iritabilitate, anxietate,
nesiguranţă, delir, somnolenţă, comă
• Manifestări motorii: disartrie, asterixis, tremurături, mioclonii,
eventual convulsii (sindrom convulsivant uremic)
• EEG: micşorarea frecvenţei şi creşterea amplitudinii undelor alfa
+ complexe rapide, vârf-undă
• LCR: modificări nespecifice
Manifestări neurologice

POLINEUROPATIA UREMICĂ
• Patogenie:
• Suferinţă metabolică axonală, care nu poate fi suplinită
de corpul neuronal:
• transketolază
• Na/K ATP-aza
• alte enzime
• Determinată de:
• Acumularea de molecule medii
• Acumularea de mioinozitol, metilguanină
• Acumularea de calciu (hipeparatioidism secundar)
• Deficit de tiamină
Manifestări neurologice

POLINEUROPATIA UREMICĂ
• Morfopatologic:
• Scăderea densităţii fibrelor de mielină, demielinizare,
degenerescenţă axonală, preponderent în nervii lungi
• Degenerescenţă neuronală retrogradă
• Clinic:
• Senzitivo-motorie, simetrică, distală (preponderent la
membrele inferioare), lent progresivă centripet
• VCN <40 m/sec
• EMG - modificări caracteristice
Manifestări endocrine

HIPERPARATIROIDISMUL SECUNDAR
Patogenie:
• Hipocalcemia
• Hiperfosfatemia
• Deficit de 1,25 (OH)2D3
• Deficit de catabolism renal al PTH
• Rezistenţa scheletului la acţiunea PTH
• Acidoza de lungă durată
• Creşterea nivelurilor circulante ale vit A
• Pierderea calciului în baia de dializă
• Accentuarea hiperfosfatemiei
(dietă liberă - diureză absentă)
• Acumularea în schelet de oligoelemente (Al, F, Cd, Mn)
• Heparinoterapia de lungă durată
 Insuficienţă renală cronică

Excreţie PO43- Distrucţie nefroni

Inhibiţie 1a vit D3
Hiperfosfatemie Calcitriol
hidroxialază

Calcificări Ca X P
metastatice
absorbţie
[Ca2+]
intestinală Ca2+

supresia calcitriol
PTH dependentă a secreţiei
PTH

Osteitis fibroza Forme mixte Osteomalacie

Osteodistofie renală
Efecte ale creşterii concentraţiei
PTH în uremie
1) Tinde să refacă calcemia prin
• mobilizarea calciului din os
• creşterea absorbţiei intestinale a calciului, indirect, prin stimularea
1alfa-25OH D3 hidroxilazei
• scăderea eliminării renale a calciului, prin creşterea reabsorbţiei tubulare
• creşterea eliminării de fosfaţi (scade reabsorbţia tubulară a PO4)
3) La nivelul scheletului osos
• creşte numărul şi activitatea osteoblastelor
• creşte numărul şi activitatea osteoclastelor
4) La nivelul ficatului
• creşte gliconeogeneza
• creşte glicogenoliza
5) La nivelul MO hematoformatoare
• mielofibroză
• tulburări ale eritroformării
Osteodistrofia renală

Clinic:
• Dureri osoase
• Scăderea durităţii osului
• Eventual, fracturi spontane
• Deformări osoase
• Artrită/periartrită microcristalină (pseudoguta McCarthy)
• Rupturi de tendoane
• Prurit
• Calcifilaxie
• Rar, miopatie proximală
Osteodistrofia renală
Histopatologic:
Creşterea numărului şi activităţii osteoclastelor
Creşterea suprafeţei de osteoresorbţie
Creşterea numărului şi activităţii osteoblastelor
Creşterea cantităţii de osteoid
• Viteza mineralizării scăzută
• Fibroză endostală
Biochimic
• Calciu seric N / scăzut
• Fosfaţi serici mult crescuţi
• Fosfataza alcalină serică crescută
• PTH mult crescut
Radiologic:
• Eroziuni subperiostale (falange medii deget III)
• Fasciculizarea compactei
• Chisturi şi geode osoase
• Neoostoza subperiostală
Calcificările părţilor moi

Apar când produsul fosfo-calcic (în mg/dL) depăşeşte

70
Localizare
• Articular, periarticular - pseudoguta McCarthy
• Oculare (conjunctivale, corneene) - ochii roşii
• Cutanate - prurit
• Vasculare (subintimal sau în medie, precoce la art pedioasă)
• Parenchimatoase (miocardice, renale, splenice etc)
Boala osoasă renală

ODR

Intoxicaţia Amiloidoza beta2

cu aluminiu microglobulinică

Alte forme
(Si, F, Fe etc)

19
Manifestări endocrine

Tulburările gonadice
• Testosteronul
• Scade, datorită:
• creşterii metabolizării (hepatic şi extrahepatice)
• scăderii producţiei de testosteron prin:
• alterarea celulelor Leydig şi depozitele de apatită în tubii seminiferi
• stimulare insuficientă testiculară prin LH
• Estradiolul
• Creşte, datorită activării transformării extrahepatice a
testosteronului
• Androstendionul şi estrona - normale
• Alterarea sistemului hipotalamus-hipofiză-testicul
• Scad FSH şi LH:
• Suprimarea spermatogenezei
• Ginecomastie bilaterală
Manifestări endocrine

Tulburările gonadice
• Consecinţe:
• la bărbaţi:
• impotenţă
• ginecomastie
• la femei:
• dismenoree
• metroragii
• la ambele sexe:
• scăderea libidoului
• sterilitate
Anemia renală - Caracteristici

Normocromă, normocitară
(foarte rar, macrocitară sau hipocromă, microcitară)
Anizocitoză (schizocite, sferocite)
Poikilocitoză (celule burr)
Moderată  severă (Hb7g/dL, Ht21-22%)
Bine tolerată clinic:
• acidoză
• creştere 2,3DPG intraeritrocitar
Alte caracteristici:
• scurtarea duratei de viaţă a eritrocitelor
• absenţa anticorpilor anti-eritrocitari
• scăderea captării fierului de măduva osoasă
Celelalte elemente figurate:
• reticulocite: normale sau uşor crescute
• leucocite: leucocitoză moderată
• trombocite: normale sau scăzute, deficitare calitativ
Măduva osoasă: tulburări în maturarea seriei eritrocitare
Anemia renală - Patogenie
1)Scăderea producţiei medulare de eritrocite
Deficit de producţie renală a Epo
Acţiunea mielodepresivă a produşilor de retenţie azotată
Carenţa, tulburările de mobilizare şi de utilizare a Fe
Carenţele proteice (dietă carenţată)
Perfuziile repetate de sânge
2)Scurtarea duratei de viaţă a hematiilor
Acţiunea “mediului uremic” asupra hematiilor circulante
Deficitul de acid folic şi de Vit B12
Hemoliza microangiopatică
3)Pierderi de sânge
sângerări (diferite localizări)
pierderi - 3.5 L/an la bolnavii hemodializaţi
Policitemie

Cauze
• Polichistoză
• Hidronefroze
• Tuberculoza renală
• Tumori renale
Alte manifestări
hematologice

SINDROMUL HEMORAGIPAR
Patogenie:
1. Deficit calitativ trombocitar (FPIII, FPIV)
2. Fragilitate capilară crescută
3. Deficit al factorilor coagulării (complex protrombinic)
4. Accentuate de anemie
Manifestări clinice:
1. Echimoze, purpură, epistaxis, gingivoragii, hemoragii digestive,
genitale
2. Hemoragii cerebrale, hemopericard, hemoragii retroperitoneale
LEUCOCITOZA
(10 000 - 12 000/mmc) cu neutrofilie, în absenţa infecţiei
Depresia imună

1. Frecvenţă ridicată şi gravitate mai mare a

infecţiilor (inclusiv tuberculoza)
2. Utilitate redusă a testelor cutanate de
hipersensibilitate la bolnavi cu IRC
3. Insucces frecvent al vaccinării
4. Creşterea incidenţei neoplaziilor
5. Accelerarea bolii osoase şi a suferinţei vasculare
Manifestări cutanate

1)PALOARE MURDARĂ
1. Anemie
2. Vasoconstricţie cutanată
3. Depozite intradermice de cromogeni neeliminaţi de rinichiul
insuficient
2)PRURIT
1. Atrofia glandelor sebacee
2. Compoziţie sudorală modificată (uree, aa, lipide)
3. Depozitare intradermică de calciu
4. Proliferare intradermică a mastocitelor
5. Alterarea treminaţiilor nervoase cutanate
3)UREMIDE
4)CHICIURA UREMICĂ
Malnutriţia

Aport redus (calorii + proteine)

• Restricţie dietetică
• Spitalizări frecvente şi proceduri chirurgicale
• Factori economici şi psiho-sociali
• Dializa indecvată
• Surse de inflamaţie (infecţii)
• Medicaţie
• Efectul procedurii de hemodializă (instabilitate cardio-vasculară, greaţă)
• Efectul procedurii de dializă peritoneală (disconfort abdominal, absorbţia glucozei din
dializant)
Hipercatabolism
• Factori generali (inactivitate fizică, aport energentic scăzut, anomalii endocrine,
inflamaţie, acidoză)
• Factori legaţi de procedura de HD (pierderea de aminoacizi, pierdere de glucoză,
stimuli inflamatori declanşaţi de bioincompatibilitate)
• Factori legaţi de procedura de DP (pierderea de aminoacizi, pierderea de proteine,
stimului inflamatori declanşaţi de bioincompatibilitate, peritonite)
Mulțumesc!

29
 TRATAMENT
INSUFICIENŢA RENALA
CRONICA

Dr. Mihai Ancuta

Tratamentul profilactic
2
Profilaxia (nefropatiilor)
Profilaxia secundară a IRC

1) Evitarea efortului fizic

2) Dietă controlată:
• Lichide
• NaCl
• Aport caloric şi proteine
3)Evitarea (tratarea precoce) a infecţiilor, traumatismelor,
arsurilor etc.
4) Evitarea:
• medicamentelor cu potenţial nefrotoxic
• seroterapiilor
• perfuziilor cu sânge şi derivate, soluţii proteice
5) Combaterea factorilor de progresie a IRC

a) HTA - control conform ţintelor de tratament fixate pentru persoanele cu funcţie

renală normală (130/85mmHg)
b)Proteinuria:
• mijloace specifice (tratament patogenic)
• mijloace nespecifice (IECA, BR AT1)
c) Hiperlipoproteinemia
• statine
• fibraţi
d)Anemia - eritropoietina
e) Hiperfosfatemia
f) Hiperuricemia
Strategia tratamentului de reducere a progresiei
Obiectivele tratamentului
• Filtrat glomerular: în creştere, stabil, limitarea descreşterii
• Presiune arterială
• <130/85mmHg – (JNC VI)
• <130/80mmHg – (ADA) – DZ
• 125/75mmg – (JNC VI) – DZ, IRC, proteinurie
• Proteinurie
• >0.5g/24 ore
• LDL Colesterol
• >100mg/dL (2.6mmol/L)

Momentul iniţierii tratamentului

– cât mai precoce
– beneficiază de tratament şi bolnavii cu FG 30-10mL/min

Durata tratamentului
• toată viaţa
Strategia tratamentului de reducere a progresiei

1. Reducerea aportului de sare

2. Primul medicament
IECA sau BR AT 1 în doze mici, cu monitorizare a:
• FG (reduceri <30%)
• potasemiei (creşteri <5.5mEq/L)
• proteinuriei
Creşterea dozelor până la
• atingerea obiectivelor terapeutice
• doza maxim tolerată
3. Al doilea medicament:
adăugarea unui diuretic
• tiazidic (ClCr >30mL/min)
• de ansă (ClCr 30-15mL/min)
• asociere tiazidic + ansă (ClCr <15mL/min)
Strategia tratamentului de reducere a progresiei

4. Al treilea medicament
- K <5.5mEq/L
BR AT1 sau IECA (după caz) – CV (-)/ Blocant calciu non-dihidropiridinic/betablocant – CV (+)
- K >5.5mEq/L
Blocant calciu non-dihidropiridinic sau Beta blocant
Creşterea dozelor până la
• atingerea obiectivelor terapeutice
• doza maxim tolerată
5. Al patrulea medicament – în lipsa controlului PA !
Blocant calciu non-dihidropiridinic sau Beta blocant
Strategia tratamentului de reducere a progresiei

6. Al cincilea medicament
Blocant calciu dihidropiridinic cu durată lungă

7. Al şaselea medicament
Alfa blocant periferic

8. Asocieri probabil eficiente

Statine
Antialdosteronice
Tratamentul patogenic
9
Dieta

• Lichide
• Forma comună 2000 mL
• Forma poliurică 2500 mL
• Forma oligurică: volumul diurezei + 500 mL
• Sare
• Forma comună 4-6 g/zi
• Forma cu pierdere de sare 6-8 g/zi
• HTA, IC, SN, Ciroză hepatică, edeme 2-3 g/zi
• Calciu 800-1000mg/zi
• Fosfaţi <800mg/zi
Dieta

• Aport caloric 30-35cal/kg zi

• Glucide 4-5g/kg zi
• Lipide 0.8-1 g/kg zi

• Proteine

Cl Cr Proteine Cl U Proteine Stadiul Proteine

(mL/min) (g/kg zi) (mL/min) (g/kg zi) IRC (g/kg zi)
10-15 0.5 10 20-25 Deplină 1
15-20 0.55 15 25-30 compensare
20-25 0.60 20 30-35 Compensat 0.5-0.6
25-30 0.65 25 35-40 Decompensat 25-30
30-35 0.70 30 40-50 Uremic 25-30
35-40 0.75 35 50-60
Corectarea tulburărilor fiziopatologice
12
Tratamentul tulburărilor metabolismului Na

• Deshidratarea
• aport corect de sodiu
• repleţie volemică cu soluţie fiziologică
• HD
• Hiperhidratarea
• corectarea aportului de apă şi sare
• diuretice de ansă în doză mare
• HD
Tratamentul tulburărilor metabolismului K
Hiperkaliemia
• Reducerea aportului exogen (alimente, medicamente)
• Redistribuţia potasiului
• Glucoză 10-20% 500mL + Insulină ( 1UI/4g glucoză)
• Soluţie bicarbonat de sodiu 8,4% 100-200mL iv
• Betamimetice - salbutamol 0,5mg iv
• Antagonizare efecte
• Gluconat de calciu 10%. 10-30mL iv
• Soluţie NaCl 10%, 20% iv 10-20mL iv
• Eliminare crescută
• Cale digestivă - răşini schimbătoare de ioni (Resonium, Kayexalate)
30-50g po/clismă
• Cale renală - Furosemid iv
• Epuraţie extrarenală
Hipokaliemia
• KCl po (2g/zi)/iv (soluţie 7,4%, 40-80mL/zi)
Tulburările metabolismului fosfo-calcic

1) Corectarea aportului dietetic Ca/PO4

2) Controlul fosfatemiei (5-6mg/dL) - chelatori intestinali ai fosfaţilor:
• carbonat de calciu (iniţial, 1,5g calciu elemental/zi apoi până la 3,0g/zi)
• acetat de calciu (iniţial 0,6g calciu elemental/zi, apoi până la 1,2-1,5g calciu
elemental pe zi);
• hidroxidul de aluminiu/ sărurile de aluminiu sunt formal contraindicate
• sevelamer hidrocloric (Renagel®).
4) Suplimentarea aportului de calciu
5) Derivaţi activi ai vitaminei D
- 1,25(OH)2D (calcitriol DCI, Rocaltrol® capsule 0,25 sau 0,5g; Calcijex® sol inj
2g/mL)
- 1(OH)D (alfacalcidol DCI, Alpha D3®, capsule 0,25 sau 1g)
Tulburările metabolismului fosfo-calcic
6) Paratiroidectomia
Indicaţii
1. Hiperparatiroidism sever manifestat prin:
a) osteopatie fibro-chistică progresivă (dureri osoase, fracturi, rupturi
spontane de tendoane) sub tratament medical corect
b) osteopatie fibro-chistică severă asociată cu prurit sever/calcifilaxie
c) calcificări ectopice în ciuda măsurilor de control al fosfatemiei
2. Hiperparatiroidism sever autonom, manifestat prin:
a) hipercalcemie, hiperfosfatemie, PTH >1000pg/mL
b) glande paratiroide > 1cm (ecografic)
Tehnică
a) paratitoidecomie subtotală;
b) paratiroidectomie totală;
c) paratiroidectomie totală cu autogrefa unei glande
subcutanat
Tratamentul acidozei

• Bicarbonat de sodiu 8,4% 100-200mL iv

• THAM 100-200mL iv/zi

Tratamentul manifestărilor CV
• HTA
• Pericardita
• Insuficienţa cardiacă
Tratamentul tulburărilor digestive

• Igienă bucală corectă

• Corectarea tulburărilor HE/AB
• Antiemetice
• Diaree –
• Vaccinare anti HB
Tratamentul anemiei renale

I. Deficitul de eritropoietină
• Epoietin
• Androgeni de sinteză
• Clorură de cobalt
• Transplant renal
• Reducerea la minimum a perfuziilor de masă eritocitară
II. Inhibiţia „toxică" a MO
• Tratamentul sindromului de retenţie a toxinelor uremice
• Tratamentul de substituţie a funcţiilor renale (HD, DP, TR)
III. Acţiunea mediului uremic asupra hematiilor
• Tratamentul sindromului de retenţie a toxinelor uremice
• Tratamentul de substituţie a funcţiilor renale (HD, DP, TR)
Tratamentul anemiei renale

IV. Tulburările metabolismului fierului

• Terapie marţială
• iv 100mg/săptămână
• po 100-120mg fier elemental/zi
• Histidină (1,5g histidină hidroclorică/zi)
• Tratamentul infecţiilor
V. Deficitul de acid folic
Acid folic (1-5mg)
VI. Alte mecanisme patogenice:
• Hipersplenism -Splenectomie
• Hemolizå -Corticoizi
• Altele: -Perfuzie de masă eritrocitară
(când Hb<7g/dL)
Tratamentul cu epoietin

• Ţinta tratamentului - Ht 34-37%

• Inducţie - 50-100 UI/kg (1-3 prize)/săpt sc
• Menţinere - 100-300 UI/kg (1-3 prize) săpt sc
• Monitorizare:
• Hb, Ht, Ret
• Evaluarea depozitelor de fier
• Procent hematii hipocrome
• Indice saturare transferină
• Feritină serică
Cauze ale lipsei de răspuns la epoietin
Frecvent
1. Deficit de fier
2. Intoxicaţie cu aluminiu
3. Infecţii, inflamaţii, boli neoplazice
4. Interacţiuni medicamentoase
5. Hiperparatiroidism secundar
Rar
1. Hemoliză
2. Sângerare
3. Deficite vitaminice (acid folic, vitamină B12, B6)
4. Denutriţie
5. Factori uremici/Tehnica de dializă
6. Efecte asupra receptorilor Epo
7. Infiltrare medulară (mielom multiplu, amiloidoză)
8. Hipotiroidie
Efecte adverse ale epoietin

Efecte adverse determinate de acţiunea farmacodinamică a Epo-r-Hu

• Hipertensiunea arterială
• Cefaleea
• Convulsii
• Tendinţa de coagulare a circuitului extracorporal şi/sau a accesului vascular
• Scăderea eficienţei dializei
Efecte adverse care ţin de medicament
• Sindromul pseudogripal (flu-like)
• Dureri la injectarea subcutanată
• Ochi roşii
• Anemie aplazică
Tratamentul sindromului hemoragipar

• Tratamentul anemiei (Epo, transfuzii ME - Ht 38%)

• DDAVP (desmopresină)
• 0,3g/kg iv în 50mL soluţie salină, în 15-30 min 0,3g/kg sc sau 3g/kg intranazal; repetat
2-3 ori
• efect instalat în 1-4 ore, durată 8-12 ore
• Estrogenii conjugaţi (Presomen)
• IV (0,6mg/kg/zi, 5 zile) sau per os 2,5-25mg.
• efectul instalat în ore  zile, durată - 2 săptămâni.
• Crioprecipitat
• 10-20UI iv, efect instalat la 6 ore, durată 12-24 ore,
• Hemostatice capilare
• Dializa (îndepărtează inhibitorii FP3)
Tratament simptomatic

Cefaleea
• corectarea tulburărilor hidro-electrolitice
• control PA
• tratament retenţie azotată
• Hydergine (DH-Ergotoxina) 20 pic. x 3/zi po
Convulsiile
• Diazepam iv/po
• controlul HTA
• controlul tulburărilor HE
Edemele
• reducere aport sare
• diuretice de ansă
Sughiţ
• Calciu gluconic 1-2 f/zi iv
• Xilină 1% în perfuzie (1-5 mg/kg/zi)
 TRATAMENTUL
SUBSTITUTIV AL IRC

• HEMODIALIZA
• DIALIZA PERITONEALĂ continua ambulatorie
• TRANSPLANTUL RENAL

26
Indicaţii de iniţiere de urgenţă a dializei

Insuficienţa renală cronică cu tulburari ale echilibrelor hidro-electrolitic şi

acido-bazic:
• severe;
• necorectabile prin mijloacele terapeutice conservatoare;

Insuficienţa renală cronică cu simptomatologie intensă sau cu risc vital:

• pericardită;
• insuficienţă cardică rezistentă la terapia clasică; malnutriţie;
• tulburări neurologice.
Contraindicaţiile HD

• Relative:
• Vârsta înaintată (peste 75 ani);
• Boli cu deficienţe funcţionale severe ale altor organe (insuficienţă cardică cu
disfuncţie sistolică severă, insuficienţă hepatică, insuficienţă respiratorie etc);
• capital vascular deficitar.
• Absolute:
• IRC asociată cu cancer cu metastaze/generalizat sau cu prognostic de
supravieţuire <1 an;
• bolile psihice majore;
• alergia la heparină.
Indicaţii diferenţiale DPCA/HD

1. Capital vascular deficitar;

2. Bolnavi de diabet zaharat;
3. Bolnavi cu vârste extreme;
4. Instabilitate hemodinamică datorată/accentuată de hemodializă;
5. Sindrom hemoragipar;
6. Alergie la heparină.
Contraindicaţiile DPCA

Absolute:
• Rezecţii mezenterice întinse; • Cisto-/ureterostomii;
• Tumori abdominale mari; • Insuficienţă respiratorie;
• Ileus; • Cecitate;
• Obezitate extrema; • Bolnavi sub 18 ani, fără aparţinători care
să îşi asume responsabilitatea terapiei;
• Comunicări pleuro-peritoneale largi
înnascute/dobândite; • Psihoze, demenţă, retardare mintală,
• Intervenţii chirurgicale cu deschiderea • Paralizii, osteo-artropatii cu deficit
peritoneului posterior; funcţional al mâinilor- împiedicând
efectuarea schimburilor.
• Enterostomii;
Contraindicaţiile DPCA

Relative:
• Cicatrici întinse ale peretelui abdominal;
• Hernii;
• Radioterapie pe abdomen în antecedente;
• Discopatii lombare;
• Drenaj post-operator al cavităţii abdominale;
• Sarcina avansată;
• Polichistoză renală cu dimensiuni foarte mari ale rinichilor;
• Diverticuloza colonică.
Multumesc!