CURS 07-Valvulopatii Aortice

Descărcați ca ppt, pdf sau txt
Descărcați ca ppt, pdf sau txt
Sunteți pe pagina 1din 55

VALVULOPATII AORTICE

PROF. DR. MARIA DOROBANTU


Valva aortica normala
 Valva cu trei cuspe si trei comisuri

 Cuspe cu structura fibroasa + endoteliu

 Insertie pe inelul aortic (fibros)

 Suprafata VAo normale: N=2.6 - 3.6 cm2

 Sinusuri Valsalva: spatiul intre portiunea

aortica a cuspelor si perete aortic:

 Sinus CS

 Sinus CD

 Sinus non-coronar
 Relatie de vecinatate cu:
 foita Mi ant si inelul mitral
 Fasciculul His
Relatia VAo cu coronarele
VD Pu
IVA
CD
TC
Ao
Tri
CD

Cx
Mi
IVA

TC Ao
Cx

AAS
AS
Stenoza aortica (SAo)
 Definitie. Valvulopatie caracterizata prin:
 Obstructia la ejectie a VS cu
 Aparitia unui gradient de presiune ventriculo-
aortic

 Leziuni hemodinamice ale:


 Valvei Ao
 Tract de ejectie al VS
 Ao suprasigmoidiana

 Incidenta:
 25% din valvulopatiile cronice
 80% din SAo asimptomatice sunt M
(M/F = 2-4/1)
  cu varsta: de 5 x mai frecventa > 60 ani,
decat < 30 ani
Etiologia SAo valvulare:
 Congenitala:
 Unicuspidia

 Bicuspidia

 (Tricuspidia)

 Dobandita:
 RAA: incidenta in 

 Calcificata idiopatica

 Aterosclerotica

- < 30 ani = SAo congenitala

- 30-70 ani = RAA, bicuspidie

- > 70 ani = SAo degenerativa


- Dezvoltare lenta (decade)
Unicuspidia
aortica

Cuspa unica;
orificiu central sau excentric
Bicuspidia aortica
- cea mai frecventa cardiopatie congenitala -

Nu este leziune stenozanta “per se”


Stenoza apare prin calcificare in timp
SAo RAA
SAo “degenerativa”
 Proces metabolic activ:
 Acumulare de colesterol
 Inflamatie
 Calcificare
 Similar aterosclerozei

 “Scleroza valvulara Ao”: ingrosarea


cuspelor fara gradient
 25% din cei > 65 ani;
 Mai ales la: sex F, HTA, DZ,
fumatori, dislipidemici
 risc crescut cu 50% de IMA si de
deces
ACC / AHA Guidelines for Management of Valvular Heart Disease. Circulation 2006; 114:e84 – e231.
Stenoza aortica degenerativa
si calcificarea de inel mitral
Fiziopatologie
1) Gradientul transvalvular = P VS - Ao:
 Depinde de deschiderea valvei si de functia VS
 Disfunctia sistolica a VS scade gradientul VS-Ao
 Suprafata valvei Ao:
 SAo larga: > 1.5 cm2; gradient mediu < 25 mm Hg
 SAo medie: 1.0 – 1.5 cm2; gradient mediu 25 – 40 mm Hg
 SAo stransa: < 1 cm2 (0.6 cm2 / m2); gradient mediu > 40 mmHg sau gradient
maxim > 70 mmHg

2) Functia sistolica a VS
 DC se mentine prin  fortei contractile a VS
  pres. intracavitara =  intraparietale = HVS concentrica
 LEGEA LAPLACE: P intraparietala = P intracavitara x R / grosimea peretelui
 Sarcomere in paralel;   miocitelor
 DC normal in repaus; creste la efort numai prin tahicardie

ACC / AHA Guidelines for Management of Valvular HD. Circulation 2006; 114:e84 – e231.
Fiziopatologie
3) Functia diastolica: prima afectata
  complianta VS (HVS + fibroza interstitiala)
  relaxarea VS (ischemie)
 Umplerea se face cu presiuni  =  presiunii in AS si capilarul pulmonar

4) Ischemia miocardica
 Flux coronarian in repaus  (N fata de masa VS)
 Mecanisme:
 HVS si  densitatii capilare
  presiunii intracavitare si intraparietale
  timpului de ejectie
 Compresia coronarelor intramurale
 AS coronara
 Predominant subendocardica = angina, aritmii, MSC

ACC / AHA Guidelines for Management of Valvular HD. Circulation 2006; 114:e84 – e231.
Manifestari clinice
Simptome: Semne:
 Asimptomatici pana la gradient  SUFLU de EJECTIE
> 40-50 mmHg  galop
 DISPNEE de EFORT: 75% din  Z II dedublat paradoxal
pts.  Clic sistolic focar aortic
 HVS severa +/- IVS  Freamat sistolic + tril pe vase
 ANGINA: 70% din pts; mari
 50% din cei > 40 ani au AS  Soc apexian hiperdinamic
coronara
 TA = N (TAs > 200 mmHg
 SINCOPA: SAo stransa; exclude SAo stransa)
 prin hipo-TA sau aritmii V
 “pulsus parvus et tardus”
 MSC: 15% din SAo cu MSC sunt
anterior asimptomatici
Explorari paraclinice: EKG

 HVS cu “G” alterat

 BRS

 Aritmii:
 FA = 10% din pts
 ESV si TV
nesustinuta la Holter
Explorari paraclinice: Rx

 Opacitate cardiaca normala in

HVS concentrica

 Dilatatie Ao post-stenotica

 Calcificari valvulare

 Dilatatie VS si semne pulmonare

de ICS
Explorari paraclinice: ECO

Eco normala
ECO: morfologia
valvei Ao:
anomalii
congenitale
Bicuspidie Ao ECO: morfologia
valvei Ao:
anomalii
congenitale

Unicuspidie Ao
Stenoza aortica degenerativa:
ecografie 2D

• Calcificarile valvei Ao
• Deschidere limitata a cuspelor
• HVS concentrica; diametrele VS
Severitatea SAo:
ex Doppler

• CALCULAREA GRADIENTULUI

transvalvular aortic:

• SAo severa: G max>70 mmHg

• Functia diastolica a VS

• Calcularea DC
Severitatea SAo: planimetria

SAo severa: suprafata VAo < 1 cm2 (sau < 0.6 cm2 / m2)
Cateterismul stang si
coronarografia

 Masurarea gradientului

 Ventriculografie = FE

 Coronarografie: obligatorie

dupa 40 ani

 Aprecierea severitatii

valvulopatiilor asociate
Explorari paraclinice: RMN
Dg. pozitiv si diferential
 SAo = * suflu de ejectie in focar aortic
* HVS (ECG, eco)
* gradient transvalvular la eco
* +/- confirmarea gradientului la cateterism
 Dg. diferential:
 CMHO

 Insuficienta mitrala
 DSA

 Stenoza pulmonara
 Ateromatoza valvei aortice
Criterii de severitate ale SAo
1. Aparitia simptomelor
2. Pulsus parvus et tardus; TA sistolica < 130 mmHg
3. Dedublarea paradoxala a Z II
4. Galop stang
5. HVS
6. Criterii eco:
 PP > 15 mm, HVS concentrica
 Deschiderea protosistolica a valvei Ao < 8 mm
 Gradient transvalvular maxim > 70 mmHg
 Suprafata Ao < 1 cm2 sau 0.6 cm2/m2

7. ABSOLUT: gradient transvalvular maxim la cateterism > 70 mmHg


Evolutie, complicatii
80% din SAo simptomatice neoperate: exit in 4 ani
Progresia SAo medii:
  suprafetei cu 0.1 cm2 / an;  gradientului cu 7 mmHg / an
Prognostic in functie de simptome:
 Dispnee prin IVS: 1.5 – 2 ani
 Sincopa: 3 ani
 Angina pectorala = 3 – 5 ani
MS aritmica la 10-20% di SAo

COMPLICATII:
 IVS, ICC: cauza de deces
 Endocardita infectioasa
 Embolii sistemice
 BAV si/sau BR
 IMA: embolic sau tromboza coronariana
 Aritmii V severe (TV si FV) = MSC
Tratamentul SAo asimptomatice:
medicamentos
SAo usoare si medii apreciate Eco:
 Profilaxia EI
 Profilaxia RAA
 Tulburari de ritm:
 Supraventriculare: FA = conversie rapida, electrica sau chimica (m.a. in SAo)
 TV-FV resuscitate: amiodaron, sotalol; CHIRURGIE in SAo

 Angina pectorala: NTG – sincopa!


 doze mici de beta blocant sau calciu blocant in SAo

 IC: tratament chirurgical


 Vasodilatatoarele, diureticele, digitalicele cresc gradientul in SAo

 Restrictie de efort si de sodiu


Tratamentul SAo simptomatice:
chirurgical
 Copii si adolescenti:
 Simptomatici
 Asimptomatici cu gradient > 70
 Comisurotomie la vedere; valvuloplastie cu balon
 Restenozare = protezare
 Adulti:
 SAo stranse simptomatice
 SAo stranse asimpt. cu IVS
 Nu se opereaza SAo stranse asimptomatice!
 Protezare mecanica
 Risc operator: fara IVS 2-4%, cu IVS 10-25%
 IC: tratament chirurgical
 Vasodilatatoare, diuretice, digitala cresc gradientul in SAo
 SAo severa la varste extreme: valvuloplastie percutana
cu balon; insertie percutanata de valva Ao
Modalitatea de insertie a VAo
percutane

Expansionare

Eliberare
Traversarea
valvei
Insertie
native
Insuficienta aortica (IAo)
 Definitie. Valvulopatie caracterizata prin refluarea
sangelui din aorta in VS in diastola
 Incidenta in 

 ¾ din pts cu IAo pura sunt M

 Asocierea cu valvulopatii Mi = F

 Etiologie
 Leziuni valvulare intrinseci (cuspe)

 Leziuni ale inelului aortic si aortei ascendente

 Leziuni mixte
Etiologie
 RAA  Anevrismul AS de aorta ascendenta

 Endocardita infectioasa  Degenerescenta mixoida si


 “Aortic Root Disease”
 Acuta = ulceratii valvulare
 Sdr. Marfan, Ehlers-Danlos
 Subacuta = vegetatii pe valva
 PR
patologica
 SA, alte artropatii sero-negative
 Lues tertiar: mezoaortita luetica  Vasculite: b. Takayasu, arterita
 Anomalii congenitale: Horton

 DSV inalt situat


 IAo ACUTA
 Anevrism congenital de sinus
 Traumatisme toracice
Valsalva
 Anevrismul disecant de aorta +/-
 Bicuspidia aortica  Sdr. Marfan
 EI acuta
Anevrism AS de aorta ascendenta
Endocardita
infectioasa
Spondilita ankilozanta Sdr. Marfan
Fiziopatologie (I)
IAo Cronica
1. Volumul regurgitat depinde de:
 Suprafata orificiului de regurgitare
 Diferenta diastolica de presiune Ao – VS
  presiunii diastolice in aorta
  presiunii telediastolice VS
 Durata diastolei
“Cord bovin”
2. Modificarile compensatorii ale VS
 Supraincarcarea cr. de volum =  vol. telediastolic = DILATATIE VS
 presiunii telediastolice
 HVS: sarcomere aranjate in serie
 Tahicardie sinusala; VS hiperkinetic; DC = N in repaus
 “MITRALIZAREA” IAo
Fiziopatologie (II)
3) Ischemia miocardica
 Tahicardie - tahiaritmie
  tensiunii intraparietale
 HVS
  presiunii de perfuzie coronara
 +/- AS coronara

IAo acuta
 Refluarea sangelui in VS de volum normal (fara dilatatie cavitara,
HVS)
 Singurul mecanism compensator = TAHICARDIA
  brusca a presiunii telediastolice,  DC eficace

 presiunii in capilarul pulmonar, IVS acuta severa = EPA, soc


Manifestari clinice
 SIMPTOME = IAo severa  Diminuarea Z II
 Galop ventricular sau atrial
 Palpitatii
 Periferice = IAo severa
 Cefalee pulsatila
 Dans arterial
 Dispnee de efort
 “pulsus celer et altus”
 Angina pectorala (20-50%)
 Puls capilar
 Durere toracica acuta in disectia  Hippus pupilar
de aorta  Semnul palariei, etc.
 SEMNE  HTA sistolica, diferentiala > 60
 Cardiace mmHg
 Soc apexian “en dome”  IAo ACUTA
 Cardiomegalie
 Suflu diastolic scurt sau inaudibil
 SUFLU DIASTOLIC
 Z I diminuat sau absent
 Suflu sistolic de insotire
 Diferentiala normala
 URUITURA Austin-Flint
 Suflu sistolic de IMi  Context de disectie aortica, etc
Explorari paraclinice: Rx
 Cord “in sabot”, “in gat de lebada” …
Explorari paraclinice: Rx

“Cord bovin” + dilatatia de aorta


Explorari paraclinice: ECG
 HVS
 Tahicardie sinusala, FA
 BAV gr I, BR
 Q septale
Explorari
paraclinice: Eco

 Cauza si mecanismul de
regurgitare
Mecanismul de regurgitare
Explorari
paraclinice: Eco
 Calcularea FE, a DC si a
volumului regurgitat

 Severitatea regurgitarii la
Doppler color
 Grosimea jetului la origine

 Suprafata jetului in VS

 Prezenta efectului de

convergenta suprasigmoidian
Explorari
paraclinice: Eco
 Severitatea regurgitarii
IAo usoara
Severitatea regurgitarii
la Doppler continuu

 Panta de reducere a
vitezei de regurgitatie in
IAo severa diastola
Fluttering de foita
mitrala anterioara
Explorari paraclinice: cateterismul stang
Aortografie; explorare hemodinamica; coronarografie; ventriculografie
Semnele de severitate ale IAo
 Suflu diastolic lung (cu exceptia IAo acute)
 Galop presistolic
 Insuficienta mitrala functionala, uruitura Flint
 Diminuarea Z II
 Semne periferice de sdr. hiperkinetic
 TA diferentiala > 60 mmHg
 Aparitia IVS
 Jet de regurgitare gr. III / III
 Reflux diastolic > 50% din debitul sistolic (angio)
Evolutie, complicatii ale IAo
 IAo acuta – severa, exit rapid fara interventie chirurgicala
 IAo cronice:
 Usoare – asimptomatice
 Moderate sau severe – asimptomatice timp indelungat, apoi IVS
 IAo RAA – asimpt ptr 2 decade apoi IVS progresiva, exit in 10 ani
 IAo luetice – apar in 15 ani de la primoinfectie, exit in 10 ani

 COMPLICATII
 Endocardita infectioasa: risc cm mare de EI dintre valvulopatii
 IC – mitralizarea IAo = supravietuire 2 ani
 Tulburari de ritm sau conducere
 FA la numai 5% din IAo
 BRS la 10% din IAo severe
 BAV I
Tratamentul IAo
Tratament chirurgical: Tratament medicamentos:
 Momentul operator greu de stabilit  In IAo asimptomatica cu FE > 50%
 Operatie:
 Urmarire clinica si eco la 6 – 12 luni
 IAo cronica severa simptomatica, indiferent
de FEVS  Profilaxia EI si a recurentei RAA
 IAo severa asimptomatica cu FE< 50%,  Restrictie de efort (mediu)
 IAo acuta = urgenta chirurgicala
 CI in IAo severa cu disfunctie sistolica
 Protezarea poate sa nu normalizeze
 Tratamentul vasodilatator:
functia VS
 IECA si Ca-blocante
 Predictorul recuperarii functiei VS =
 IC: IECA, diuretice, digoxin;
VOL. TELESISTOLIC
 CI beta-blocantele
 < 30 ml = prog. bun
 Angina pectorala: NTG sl si PO
 30-90 ml = prog. intermediar
 > 90 ml = prog. rezervat
 Diametru telesistolic > 55 mm sau
FE<50%: disfctie sistolica ireversibila
Tratamentul IAo

S-ar putea să vă placă și

pFad - Phonifier reborn

Pfad - The Proxy pFad of © 2024 Garber Painting. All rights reserved.

Note: This service is not intended for secure transactions such as banking, social media, email, or purchasing. Use at your own risk. We assume no liability whatsoever for broken pages.


Alternative Proxies:

Alternative Proxy

pFad Proxy

pFad v3 Proxy

pFad v4 Proxy