БВК 56.

8 А 92 -УДК
616.21/.28-089 (084.4)

ОГЛАВЛЕНИЕ
Авторский коллектив: доц. В. Ф. АНТОНИВ, проф. А. А. ГОРЛИНА
канд. мед. наук Е. С. ГОРОБЕЦ, канд. мед. наук Н. С. ДМИТРИЕВ, проф
С. Н. ЛАПЧЕНКО, проф. В. Т. ПАЛЬЧУН, проф. О. К. ПАТЯКИНА, проф.
В. С. ПОГОСОВ, акад. АМН СССР Н. А. ПРЕОБРАЖЕНСКИЙ, канд. мед. наук
П. Г. РУДНЯ, канд. мед. наук Л. С. ТАРЛЫЧЕВА, проф. А. И. ЦЫГАНОВ,
проф. А. Г. ШАНТУРОВ, проф. Б. В. ШЕВРЫГИН, проф. А. И. ЮНИНА

Редактор-составитель В. Ф. А н т о н и в Предисловие............................................................................................... 7
Глава 1. ОБЩЕЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В ОТОРИНОЛАРИНГОЛО
УДК 616.21/.28-089 (084.4) ГИИ. В. С. Погосов, В. Ф. Антонив, Е. С. Горобеи . . . . 9
Атлас оперативной оториноларингологии./Под ред. проф. В. С. ПОГОСО- Общие принципы................................................................................. 9
ВА. — М.: Медицина, 1983, 416 с., ил. Обезболивание при операциях на ухе . . . . . . . . 12
Логосов В. С. — профессор, зав. кафедрой оториноларингологии Обезболивание при операциях па гортани..................................... 13
ЦОЛИУВ. Обезболивание при операциях на глотке....................................... 14
В издаваемом впервые в СССР атласе оперативной оториноларинголо- Обезболивание при операциях на шее............................................ 17
гии освещены основные способы хирургического лечения ЛОР-больных. Обезболивание при операциях по поводу заболеваний носа и
В нем описаны методы анестезиологического обеспечения операций, при- околоносовых пазух............................................................................ 17
ведены показания к применению общего и местного обезболивания, оп- Обезболивание при эндоскопии........................................................ 18
ределено место нейролептанальгезии при оториноларингологических опе- Основные принципы анестезиологического обеспечения при
рациях. В атласе изложены хирургические методы лечения заболеваний неотложных состояниях в ЛОР-хирургии..................................... 22
уха, описаны типичные хирургические вмешательства, направленные на Острый стеноз гортани...................................... . . . . 22
восстановление слуха. Достаточно полно представлены пластические Отогенные и риногенные внутричерепные осложнения . . 24
операции, предпринимаемые для устранения врожденных и приобретен-
ных дефектов ЛОР-оргапов. В специальных главах описаны операции Глава 2. ОПЕРАЦИИ ПРИ АНОМАЛИЯХ РАЗВИТИЯ НОСА,
при травмах и опухолевых поражениях ЛОР-органов. Целый раздел по- УХА И ШЕИ........................................................................................ 25
священ микрохирургии гортани и гортаноглотки, ъ отдельную главу вы- Операции при аномалиях развития наружного носа. Б. В. Шевры-
делена криохирургия при заболеваниях ЛОР-органов. Рисунки, помещен-
ные в атласе, оригинальны, просты и информативны. гин............................................................................................................... 25
Атлас рассчитан на оториноларингологов, хирургов, онкологов. Операции при аномалиях развития полости носа.............................. 26
Операции при гипергенезиях........................................................... 26
Операции при дисгенезиях................................................................ 31
Смещение носовых раковин.............................................................. 31
Операции при атрезиях и синехиях полости носа . . . . 32
Операции при атрезии хоан.............................................................. 34
Рецензенты: проф. Ц. И. Тарасов, проф. К. В. Радугин, докт. мед, Операции при свищах и кистах спинки носа..................................... 34
наук С. Н. Лапченко, ст. н. с. М. Е. Загорянская, ст. н. с. Г. 3. Пискунов: Операции при дистопиях......................................................................... 34
Подслизистая резекция буллезной средней носовой раковины 36
Костно-пластическая операция при буллезной средней носовой
раковине................................................................................................ 36
Операции при аномалиях развития уха. С. Н. Лапченко . . . 36
Хирургическое лечение придатков уха........................................... 37
Хирургическое лечение врожденных фистул и околоушных сви
щей .................................................................................................... 39
Хирургическое лечение аномалий развития ушной раковины 40
Хирургическое лечение врожденных пороков развития наружно
го и среднего уха................................................................................ 42
Операции при срединных и боковых кистах и свищах шеи.
Б. В. Шеврыгин.......................................................................................... 53
4)21000000—351 185_83 Глава 3. ОПЕРАЦИИ ПРИ ТРАВМАХ ЛОР-ОРГАНОВ МИРНО
039(01;-83 ГО ВРЕМЕНИ. А. И. Цыганов......................................................... 6
© Издательство «Медицина» • Москва • 1983 Травмы носа............................................................................................... 1
Ранение наружного носа....................................................................... 6
Гематома носовой перегородки . . . ... . _....................... 1

I
6
У 1
6
1
Оглавление Оглавление
 Отрыв кончика носа......................................................... Тонз В
Боковая травма наружного носа..................................... иллэ 61 ск
Перелом и вывих четырехугольного хряща ктом 62 62
Смещение носа в переднезаднем направлении 62 65
ия............................................................................................................ р
Комплексный перелом носа и лобно-лицевой области 66 71 ы
Носовая ликворея травматической этиологии 72 73 ти
Травмы придаточных пазух носа................................. 73 74
Травмы уха ..................................................................... е
Частичный отрыв ушной раковины............................... 75 па
Отгематома.......................................................................... ра
Травмы глотки и гортани .................................................... 75 75 то
Г л а в а 4. ОПЕРАЦИИ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ УХА . . . . нз
7&
Операции на среднем ухе при остром и хроническом отите. ил
В. Т. Палъчун, Н. С. Дмитриев................................................................. 85 95 ля
Аптромастоидотомия............................................................................ 98 рн
Экстрауральная радикальная (общеполостная) операция на сред ог
нем ухе.................................................................................................. 99 100
Пластика послеоперационной полости при общеполостной опе 103 о
рации на среднем ухе ..................................................................... аб
Эндауральные операции на среднем ухе....................................... 149 сц
Аттикоантротомия (слухсохраняющая операция) . . . . 154 ес
Операции при экссудативных средних отитах. Н. А. Преображен
ский, О. К. Патякина 175 175 са...........................
..................................................................................................................... 177 177 В
Операции при адгезивных (неперфоративных) средних отитах ск
Тимпанопластика................................................................................. 183 185 р
Реконструктивные слухулучшающие операции после общепо 187 189 ы
лостной операции на среднем ухе.................................................. 192 193
Операции при отосклерозе................................................................ 195 198 ти
Хирургические методы лечения болезни Меньера. В. Т. Палъчун, 199 203 е
Н. С. Дмитриев..................................................................................................... 206 за
Дренирование эндолимфатического пространства . . . . гл
Хордоплексустомия..............................................................................
Хирургические вмешательства на лабиринте ................................ 213 от
Хирургические вмешательства при отогенпых и риногенных внут- оч
черепных осложнениях. А. Г. Шантуров............................................. н
Операции при экстрадуральном абсцессе...................................... 213 213
Операции при субдуральном абсцессе............................................. 227 240 ог
Операции при гнойном лептоменингите........................................... 240 242 о
Операции при синустромбозе и сепсисе.......................................... 243 аб
Обнажение сигмовидного синуса....................................................... сц
Диагностическая пункция сигмовидного синуса . . . .
Вскрытие сигмовидного синуса и тромбэктомия . . . . ес
Обнажение луковицы яремной вены................................................. са..........................
Перевязка внутренней яремной вены . , .............................. Мик
Операции при абсцессах мозга и мозжечка ................................ 3 рохи
рург
Глава 5. ОПЕРАЦИИ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ВЕРХНИХ ДЫХА ия
ТЕЛЬНЫХ И ПИЩЕПРОВОДНЫХ ПУТЕЙ.................................... горт
Операции при заболеваниях носа и околоносовых пазух. А. А. Гор- ани
лина и
..................................................................................................................... горт
Операции в полости носа................................................................... аног
Операции на придаточных пазухах носа ...................................... лотк
Операции при заболеваниях глотки. В. Ф. Антонив . . . . и. В.
Аденотомия........................................................................................... С.
Тонзиллотомия ................................................................................ Лого
сов, В. ф. Ан 248 254
тонив .......................................................................................................
Прямая ларингоскопия........................................................................ 25*
Удаление полипов из гортани ................................................... 255-
Удаление гиперпластических узелков ....................................... 25»
Операции при контактной гранулеме . . . . . . . 558<
Удаление интубационной гранулемы................................................ 259
Операции при папилломе .............................................................. 259
Операции при кистах гортани............................................................ 260'
^ Операции при выпадении слизистой оболочки гортанного же 261
лудочка .............................................................................................
Хирургическое лечение дискератозов и диффузных гиперплазии 267'
Эндоларингеальная хордэктомия....................................................... 269»
Восстановление голосовой функции при одностороннем неком 269
пенсированном параличе гортани......................................................
Эндоларингеальные вмешательства при двустороннем параличе 270
гортани...................................................................................................
Удаление врожденной мембраны....................................................... 271 274

Глава 6. ОПЕРАЦИИ ПРИ ОПУХОЛЯХ ЛОР-ОРГАНОВ . . 275

Операции по поводу рака гортани. В. С. Логосов............................... 275 275
Хордэктомия......................................................................................... 280 283
Боковая резекция гортани.................................................................. 287 289
Переднебоковая резекция гортани ............................................ 292 297
Гемиларингэктомия.............................................................................. 303 309
Передняя резекция гортани.............................................................. 315 320
Удаление надгортанника .............................................................. 320 321
Горизонтальная резекция гортани
................................................................................................................ 321 322
Реконструктивные операции
................................................................................................................ 324
Полное удаление гортани ..........................................................
Операции при метастазах рака гортани.......................................... 324 325
Операции при опухолях ротоглотки и гортаноглотки. В. С. 342
Логосов
Операции при опухолях ротоглотки................................................. 342 342
Резекция задней стенки глотки по методу Погосова—Антонива 343 344
Операция при поражении наружной поверхности черпало-над 344 345
гортанной складки .............................................................................. 350 352
Циркулярная резекция глотки с удалением гортани 352 355
Методы устранения дефектов глотки, возникающих в связи с ле 356
чением больных раком гортани и глотки. В. С. Логосов, В. Ф. Анто
нив ..........................................................................................................
Устранение фарингеальных свищей без хирургического вмеша
тельства ................................................................................................
Хирургические методы закрытия дефектов глотки . . . .
Пластика (расширение) трахеостомы...............................................
Операции при опухолях носа, околоносовых пазух и носоглотки.
В. С. Логосов..............................................................................................
Удаление доброкачественных новообразований носа
Удаление ангиофибромы носоглотки.................................................
Удаление злокачественных опухолей наружного носа
Удаление наружного носа.................................................................
Операции при злокачественных опухолях верхней челюсти
Экзентерация глазницы......................................................................
Операции при опухолях уха. В. Ф. Антонив..........................................
Резекция ушной раковины................................................................
Удаление ушной раковины................................................................
Операции при опухолях наружного слухового прохода
Оглавление
ПРЕДИСЛОВИЕ
 Операции при опухолях, не выходящих за пределы среднего уха. 356
Операции при гломусных опухолях уха с поражением основа
ния черепа............................................................................................ 357
Резекция височной кости и окружающих областей . . . . 359
Глава 7. КРИОХИРУРГИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЛОР-ОРГА-
НОВ. В. С. Логосов, В. В. Шеврыгин, В. Ф. Антонив, Л. С. Тар-
лычева, П. Г. Рудня.............................................................................. 361
Подготовка к операции........................................................................... 362 Оториноларингология — дисциплина хирургическая, она харак-
Криохирургические приборы.................................................................. 362 теризуется большим разнообразием вмешательств, предприни-
Автономные криоприборы................................................................. 364
Стационарные криоустановки............................................................ 366 маемых по поводу опухолей и других заболеваний ЛОР-органов.
Криовоздействие при хроническом тонзиллите.................................... 367 За последние 20 лет оториноларингология достигла больших
Криовоздействие при лептотрихозе глотки ..................................... 372
Криовоздействие при хроническом фарингите..................................... 373 успехов: разработан ряд оригинальных и высокоэффективных
Криовоздействие при гипертрофическом фарингите . . . 373 хирургических операций, накоплен большой опыт хирургиче-
Криовоздействие при хроническом субатрофическом фарингите 374
Криовоздействие при заболеваниях носа............................................. 375 ского лечения больных и послеоперационного ухода за ними.
Криовоздействие при вазомоторном и гипертрофическом рини Постоянно совершенствуется мастерство хирургов и анестезио-
тах .................................................................................................... 376
Криовоздействие при полипозе носа............................................. 377 логов, производящих операции на ЛОР-органах.
Криовоздействие при рецидивирующих носовых кровотечениях 378 Несмотря на достигнутые успехи, в нашей стране до настоя -
Криовоздействие при заболеваниях гортани (хронический гипер
пластический ларингит, гиперкератоз и другие неопухолевые за щего времени нет пособия по хирургической оториноларинголо-
болевания) ............................................................................................. 379 гии, а необходимость в нем давно назрела. Этот пробел должен
Криовоздействие при опухолях ЛОР-органов...................................... 380 восполнить издаваемый впервые в СССР атлас хирургической
Криовоздействие при опухолях носа и его придаточных пазух 382
Криовоздействие при опухолях полости рта, глотки и гортани 382 оториноларингологии.
Криовоздействие при опухолях уха................................................. 384 В создании атласа принимали участие ведущие оторинола-
Глава 8. ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ ЛОР-ОРГАНОВ. рингологи страны, обладающие большим опытом хирургического
А. И. Юнина........................................................................................ 387 лечения ЛОР-больных, из ЛОР-клиники I Московского меди-
Восстановительная хирургия носа........................................................ 387 цинского института им. И. М. Сеченова, Московского научно-
Восстановительная хирургия гортани и трахеи.................................... 388
Операции при стенозах (атрезиях) гортани и трахеи . . . 393 исследовательского института уха, горла и носа, ЛОР-клиники
Операции при хронических рубцовых, или конгломератных, сте II Московского института им, Н. И. Пирогова, Киевского научно-
нозах ............................................................................................... 395
Операции при стенозах дистрофического происхождения . . 398 исследовательского института уха, горла и носа, ЛОР-клини ки
Операции при стенозах паралитической этиологии . . . . 398 Центрального института усовершенствования врачей, Иркут-
Операции при дислокационных стенозах...................................... 399 ского государственного медицинского института, ЛОР-отделения
Операции при дефектах стенок гортани и трахеи . . . . 400
Пластика дефектов передней стенки гортани и трахеи . . 400 четвертого главного управления Министерства здравоохране-
Пластика дефектов боковых стенок гортани и трахеи . . . 403 ния СССР.
Пластика дефектов задней стенки гортани и трахеи . . . 404
Операции при множественных или субтотальных дефектах . 404 Основу книги составляют главы, посвященные операциям при
Операции при комбинированных поражениях............................... 404 патологии уха, носа, глотки и гортани. В отдельные главы вы -
Операции при сочетанных повреждениях органов шеи . . 406
Восстановительная хирургия глотки и шейного отдела пищевода 406 делены анестезиологическое обеспечение операций, устранение
Восстановительные операции при сужении (атрезии) просвета врожденных аномалий и пороков развития ЛОР-органов, неот-
глотки и пищевода.................................................................................. 406
Оперативное лечение трахеопищеводных свищей (дефектов) . . 412 ложная помощь при травмах ЛОР-органов, операции при ото-
Восстановительная хирургия уха......................................................... 413 генных и риногенных внутричерепных осложнениях, а также
вмешательства при опухолях ЛОР-органов, криохирургия в ото-
риноларингологии и пластические операции при приобретенных
 Предисловие

дефектах носа, глотки и гортани. Основным препятствием для

успешного развития микрохирургии гортани и глотки долгое
время оставалось отсутствие надежного, соответствующего тре-
бованиям эндоларингеалыюй микрохирургии анестезиологиче- ГЛАВА 1
ского обеспечения, поэтому авторы сочли целесообразным дать
в атласе краткое описание методов обезболивания при эндоско
пиях и эндоларингеальных хирургических вмешательствах. Общее обезболивание в
Обращено внимание на необходимость при устранении послед-
ствий травмы учитывать возможность восстановления функции
оториноларингологии
поврежденного органа. Это в первую очередь относится к оказа-
нию помощи больным с травмами шеи, у которых повреждены
гортань и шейный отдел пищевода.
При описании отдельных операций кратко обозначен метод
обезболивания, приведены показания и противопоказания к его Общие принципы
применению. Детально описан ход вмешательства, очень крат-
Диавдзон хирургических вмешательств на ЛОР-органах весьма ши-
ко — послеоперационное ведение больного. рок — от микроопераций с применением хирургического микроскопа
При наличии множества вариантов одних и тех же хирурги- (на ухе, в гортани, в полости носа) до обширных онкологических
ческих вмешательств авторы приводят лишь наиболее распро- операций.
страненные и эффективные операции. В работе учтены новые В оториноларингологии возможно применение трех видов обезбо-
перспективные направления в хирургии: микрохирургия гор- ливания: местной анестезии, комбинированного (местная анестезия
в сочетании с анальгетиками и транквилизаторами) и общего обез-
тани и глотки, криохирургия в оториноларингологии. боливания. Ограниченные возможности местной анестезии общеиз-
Больше половины объема книги занимают рисунки и схемы вестны. С нашей точки зрения, применять ее в «чистом виде» сле-
наиболее сложных этапов операций. Рисунки просты и инфор- дует лишь при выполнении ограниченных хирургических вмеша-
мативны, большинство из них оригинальны. тельств на поверхности тела у взрослых больных с устойчивой
Атлас рассчитан на оториноларингологов, хирургов, анесте- психикой. Сочетание местной анестезии с анальгетиками общего дей-
ствия, транквилизаторами, антигистаминными препаратами и т. п.
зиологов и онкологов. значительно расширяет диапазон ее применения, что очень важно,
так как этот метод прост, широко доступен и позволяет обеспечить
Лауреат Ленинской премии, удовлетворительное обезболивание при большинстве операций на
академик АМН СССР
профессор Н. А. ПРЕОБРАЖЕНСКИЙ. ЛОР-органах.
Способ введения препаратов общего действия (внутримышечный
или внутривенный) и их дозы в большей степени зависят от общего
состояния больного, его возраста и массы, чем от вида хирургиче -
ского вмешательства. При проведении комбинированного обезболи-
вания следует помнить, что местную анестезию во всех случаях не-
обходимо выполнять тщательно и в полном объеме. Дело в том, что
о настоящее время не существует препарата или комбинации препа-
ратов общего действия, которые при использовании их в дозах, не
угнетающих дыхание, могли бы обеспечить полную анальгезию.
Вследствие этого при комбинированном обезболивании основным
анальгетическим компонентом является местная анестезия, а препа-
раты общего действия усиливают ее эффект, обеспечивают психиче-
ский покой больного, а также профилактику тошноты, рвоты, вести-
булярных расстройств, гиперсекреции и саливации. Многие транкви-
лизаторы (дроперидол, седуксен, пипольфен) не только оказывают
10 Общее обезболивание в оториноларингологии 1
Глава I
1
свое основное действие, но и способствуют нормализации и стабили - (ИВЛ) через интубационную трубку как наиболее полноценный ме -
зации гемодинамики при артериальных гипертониях, гипертензии тод защиты организма от операционной травмы позволяет обеспечить
малого круга кровообращения, а также дают противошоковый эф- надежное и безопасное выполнение хирургических операций в слож-
фект в случае возникновения массивного кровотечения или раздра - ных условиях. В пользу применения эидотрахеального наркоза с
жения мощной рефлексогенной зоны. ИВЛ при хирургических вмешательствах по поводу отогенных и ри-
При проведении комбинированного обезболивания у взрослых ногенных внутричерепных осложнений говорят также следующие
больных наилучший эффект обычно достигается при введении 0,1— важные обстоятельства: наличие отека мозга, при котором даже не -
0,2 мг наркотического анальгетика фентанила, 10—15 мг транкви- большие нарушения вентиляции могут привести к катастрофическим
лизатора седуксена и 0,3—0,7 мг м-холинолитика метацина или ат- последствиям, а также большая трудность определения объема вме-
ропина. У психически лабильных больных эта премедикация может шательства до операции. В связи со спецификой хирургических опе-
быть дополнена нейролептанальгезией (НЛА). При отсутствии пре- раций на ЛОР-органах анестезиологу нередко приходится решать
паратов для НЛА в качестве наркотического анальгетика можно трудные задачи, связанные с необходимостью применять некоторые
применить промедол в дозе 20—40мг, а в качестве транквилизатора— нестандартные методы анестезии и отказываться от ряда привычных
мощный антигистаминпый препарат пипольфен (дипразин) в дозе способов контроля за течением наркоза (глазных симптомов, распо-
25—50 мг. Другие антигистамшшые средства — димедрол и супра- ложения интубационной трубки и т. п.).
стин — обладают значительно менее выраженными седативными При операциях на ЛОР-органах применяют все три вида интуба -
свойствами, и их целесообразнее использовать у ослабленных боль - ции трахеи: оротрахеальный, назотрахеальный и через трахеостому.
ных, стариков и детей. В зависимости от конкретной задачи, а также Способ интубации трахеи в определенной степени может повлиять
наличия тех или иных препаратов, несомненно, можно по-разному на выбор препарата для вводного наркоза. Перед введением в нар -
комбинировать имеющиеся средства, например промедол с дропери- коз больных, которым предполагается оро- или назотрахеальная ин -
долом или фентанил с пипольфеном. тубация, необходимо убедиться в отсутствии препятствий для ма -
Хирургические вмешательства в оториноларингологии, как прави- сочной ИВЛ. Такими препятствиями могут быть отсутствие носового
ло, производят либо на дыхательных путях, либо в непосредствен - дыхания и дефекты челюстей, особенно при повторных вмешатель -
ной близости от них. В связи с этим для надежного контроля за ствах по поводу опухолей верхней челюсти. В первом случае поло -
функцией внешнего дыхания и изоляции нижележащих дыхатель - жение может исправить применение ротоглоточного воздуховода,
ных путей от изливающихся во время операции крови, гноя и т. п. во втором безопаснее произвести прямую ларингоскопию и интуба -
в большинстве случаев при необходимости выключить сознание боль- цию трахеи под наркозом с сохраненным спонтанным дыханием без
ного производят интубацию трахеи трубкой с раздувной манжетой. применения миорелаксантов. Для этой цели наиболее выгодно ис-
Для этих целей лучше использовать так называемые армированные пользование фторотана или виадрила, расслабляющих жевательные
трубки, в стенке которых находится металлическая спираль, прида- мышцы, а также мускулатуру гортани и глотки.
ющая им очень большую поперечную жесткость при очень низкой Наличие тризма, препятствующего введению клинка ларингоскопа,
продольной. не должно являться основанием для попыток произвести интубацию
Применение эндотрахеального наркоза требуется при онкологиче - трахеи через нос вслепую на фоне миоплегии. Безопаснее наложить
ских операциях на ЛОР-органах ж при хирургических вмешательст- такому больному трахеостому в спокойной обстановке в начале опе-
вах по поводу внутричерепных гнойных осложнений. Большинство рации. В крайнем случае можно попытаться произвести назотрахе-
хирургических вмешательств при опухолях ЛОР-органов отличается альную интубацию под наркозом с сохраненным спонтанным ды -
тремя основными особенностями: манипулированием на дыхательных ханием.
путях или рядом с ними, травматичностью (раздражение мощных Интубация через наложенную ранее трахеостому не вызывает за-
рефлексогенных зон), обширностью, что обусловлено необходимостью труднений, ее можно производить под местной анестезией или под
соблюдать требования абластики. В связи с этим обезболивание, при - наркозом. Предпочтительнее применение быстродействующего сом-
меняемое при операциях на ЛОР-органах, помимо устранения бо - бревина. Характерная для него фаза гипервентиляции во время ин-
левых ощущений, должно обеспечивать высокую степень гипореф- дукции позволяет обойтись без вспомогательной вентиляции легких.
лексии, проходимости дыхательных путей на всех этапах операции, Для предотвращения кашлевого рефлекса интубационную трубку
профилактику и необходимую коррекцию расстройств гомеостаза, лучше вводить на фоне действия миорелаксантов.
возникающих при кровопотере и раздражении мощных рефлексоген- . Необходимо уделять большое внимание фиксации интубационной
ных зон. Только многокомпонентное общее обезболивание с исполь- _трубки. При интубации через трахеостому мы подшиваем трубку к
зованием миорелаксантов и искусственной вентиляции легких коже, при оро- и назотрахеальной интуб?ции закрепляем ее лейко-
12 Общее обезболивание в оториноларингологии 1
Глава t 3
пластырем и тампонируем гортаноглотку, а если операцию проводят Хирургические вмешательства, выполняемые по поводу внутриче-
вне полости рта, то и всю ротовую полость. Эти мероприятия обес- репных гнойных осложнений и гнойного мастоидита, а также при
печивают не только фиксацию трубки, но и надежную профилактику опухолях уха (за исключением новообразований ушной раковины),
аспирации, а также облегчают туалет полости рта и глотки перед •следует производить под эндотрахеальным наркозом с миорелаксан-
экстубацией. тами и ИВЛ. Это связано с невозможностью обеспечить в указанных
При выведении больного из наркоза после операций по поводу за- случаях удовлетворительное обезболивание применением местной
болеваний носа и придаточных пазух, верхней челюсти, глотки и анестезии, даже дополненной наркотическими анальгетиками и ней-
гортани следует обратить особое внимание на тщательный туалет ролептиками, а также с тем, что очень трудно определить до опера -
полости рта и глотки, восстановление гортанных и глоточных реф- ции распространенность и локализацию патологического очага. По-
лексов. мимо того, необходимость применения эндотрахеального наркоза и
При замедленном пробуждении и восстановлении адекватного спон- ИВЛ в ряде случаев обусловлена тяжестью общего состояния
танного дыхания лучше отказаться от применения аналептиков, что- больных.
бы не истощать компенсаторные возможности организма и не под- При операциях по поводу хемодектом и сосудистых опухолей уха
вергать больного риску вторичной депрессии дыхания и центральной для уменьшения кровотечения может потребоваться применение
нервной системы после прекращения их действия. Рациональнее про- управляемой гипотонии. В подобных случаях мы проводим умерен-
водить ИВЛ или вспомогательную искусственную вентиляцию лег- ную управляемую гипотонию арфонадом или имехином, снижая сис-
ких (ВИВЛ) до полного пробуждения и восстановления дыхания и толическое артериальное давление к моменту выделения опухоли до 70
рефлексов. —80 мм рт. ст. (у лиц с нормальным исходным артериальным
После некоторых операций, производимых в подчелюстной облас- давлением).
ти, возможно нарушение иннервации мышц языка, мягкого неба,
глотки, как правило, в результате сдавления соответствующих нер- Обезболивание при операциях на гортани
вов отечными тканями. В этом случае сразу после экстубации на-
блюдается нарушение проходимости дыхательных путей при ясном Рак гортани является наиболее частой причиной оперативных вме-
сознании больного. Применение носоглоточного воздуховода, иногда шательств на гортани. Значительно реже производят операции на
в течение нескольких суток, позволяет в большинстве случаев под- гортани по поводу доброкачественных новообразований, кист и па-
держивать удовлетворительную проходимость дыхательных путей, раличей голосовых связок. Самостоятельным разделом хирургии гор-
не прибегая и интубации трахеи или трахеостомии. Одновременно тани являются эндоларингеальные вмешательства, анестезиологиче-
проводят противоотечную терапию, применяют антигистаминные ское обеспечение которых изложено отдельно.
средства и стероидные гормоны в небольших дозах. По поводу рака выполняют резекции гортани, ларингэктомии и
реконструктивные операции. Эти вмешательства следует производить
под эндотрахеальным наркозом с миорелаксантами и ИВЛ.
Обезболивание при операциях на ухе Особенности премедикации при операциях по поводу рака горта-
ни связаны с опасностью развития резких нарушений дыхания
С точки зрения анестезиолога, операции, выполняемые на ухе, удоб - вплоть до апноэ у больных со стенозом гортани, иногда не проявля-
но разделить на четыре группы: радикальная операция на ухе, ющимся клинически при вертикальном положении тела. Эти наруше-
слухулучшающие вмешательства, операции, предпринимаемые в свя- ния могут возникнуть под действием наркотических анальгетиков
зи с внутричерепными гнойными осложнениями и гнойным масто- или препаратов с сильным снотворным действием.
идитом, и операции по поводу опухолей уха. Наркотические анальгетики, сильные снотворные средства и транк-
В первых двух случаях мы отдаем предпочтение комбинированно- вилизаторы снижают чувствительность дыхательного центра к гипок-
му обезболиванию. Оно обеспечивает в большинстве случаев доста- сии и гиперкапнии, вызывают дыхательный ацидоз. В тоже время
точное устранение болевых ощущений, профилактику вестибулярных они обусловливают релаксацию мускулатуры, сонливость, что ведет
расстройств, возникающих при раздражении лабиринта, и в то же к ликвидации компенсации стеноза. Горизонтальное положение боль-
время позволяет хирургу контролировать функцию слуха и состоя - ного после премедикации также способствует декомпенсации стено-
ние лицевого нерва. При операции у детей, особенно младшего воз- за. Это нечасто встречающееся, но очень грозное осложнение хорошо
раста, вопрос, по-видимому, должен быть решен в пользу эндотра- известно всем специалистам, имеющим значительный опыт в ЛОР-
хеального наркоза без миорелаксантов. во всяком случае при выпол- онкологии. Во всех случаях, когда можно ожидать развития явлений
нении радикальной операции. стеноза гортани, следует ограничить премедикацию _ назначением
14 Глава t Общее обезболивание в оториноларингологии 1
5
 м-холинолитиков и небольших доз дроперидола (в пределах 5 мг). При удалении ангиофибромы носоглотки следует учитывать воз-
После премедикации эти больные должны постоянно находиться под можность массивной кровопотери в течение короткого промежутка
наблюдением врача. времени и необходимость ее уменьшения путем применения управ-
Многие операции по поводу рака гортани неизбежно связаны с ляемой гипотонии.
наложением трахеостомы. Если эта операция не была выполнена ра - Перед операцией производят катетеризацию крупной вены, лучше
нее в связи с развившимся стенозом гортани, то хирургическое вме - подключичной. С целью вызвать умеренную гиперволемическую ги-
шательство следует начинать с трахеостомии. План проведения ане- подилюцию до удаления опухоли внутривенно вводят не менее
стезии в этом случае обычно следующий: 1) премедикация, выпол- 400 мл коллоидного плазмозаменителя (полиглюкин, реополиглюкин
ненная с учетом обстоятельств, описанных выше; 2) обнажение и т. п.), после чего приступают к гемотрансфузии. К моменту уда -
трахеи под местной анестезией; 3) введение в наркоз с помощью ления опухоли необходимо проверить на совместимость и подгото -
фентанила в сочетании с сомбревином (в одном шприце); 4) введе - вить к переливанию не менее 500 мл крови. Для поддержания нар -
ние деполяризующих миорелаксантов в общепринятых дозах; коза пользуются закисью азота с кислородом и фентанилом, который
5) вскрытие трахеи и введение в ее просвет армированной интуба- вводят фракционно. Небольшие дозы (до 5—7,5 мг) дроперидола
ционной трубки. Разумеется, что подобный план с успехом может можно ввести во время или после введения в наркоз. Управляемую
быть применен только при хорошей согласованности действий всей гипотонию проводят инфузией раствора арфонада или имехина в
операционной бригады и четком понимании всеми ее членами хода другую вену, чтобы не прерывать инфузионно-трансфузионную те-
анестезии и хирургического вмешательства. У больных с лабильной рапию. При необходимости эту вену используют для увеличения объ -
психикой при отсутствии явлений стеноза гортани трахеотомия мо - емной скорости возмещения кровопотери. Артериальное давление
жет быть выполнена под масочным наркозом. Наилучшие результа ты снижают к моменту выделения опухоли и поддерживают его на уров не
дает применение фторотана в сочетании с закисью азота и кислородом. 70—75 мм рт. ст. (систолическое). После удаления опухоли введение
Мы считаем необоснованным и неоправданным применение оро- ганглиоблокатора прекращают. Выведение из наркоза производят так,
трахеальной интубации у больных раком гортани. Подобная тактика,, как описано выше.
несомненно, рискованна по следующим причинам: 1) даже очень Удаление небных миндалин в связи с хроническим тонзиллитом —
опытные оториноларинголог и анестезиолог могут ошибиться при наиболее часто выполняемая операция в оториноларингологии. Не -
оценке до операции возможности введения интубационной трубки смотря на массовый характер вмешательства, вопросы обезболивания
достаточного диаметра; 2) проведение интубационной трубки может при нем клиницисты решают по-разному. У большинства больных
вызвать кровотечение и имплантацию опухоли. Если при этом учесть, тонзиллэктомия может быть выполнена под местным обезболиванием.
что большинству больных, которых оперируют по поводу рака гор - При наличии паратонзиллярного абсцесса и обширного спаечного
тани, в конце операции при оротрахеальной интубации все равно процесса, а также при осуществлении операций маленьким детям
производят трахеотомию, а затем формируют трахеостому, становится показан наркоз. Предложены различные способы проведения наркоза
очевидным отсутствие преимуществ подобной тактики. без интубации трахеи при тонзиллэктомии. В этих случаях нар коз
обычно проводят назофарингеальным или внутривенным мето дом в
Обезболивание при операциях на глотке положении больного на спине на столе с опущенным головным концом,
что обеспечивает профилактику аспирации крови. С нашей точки
Юношеская ангиофиброма носоглотки как объект хирургического зрения, этот способ обезболивания имеет определенные преимущества
вмешательства — опасное заболевание. Следует учитывать, что опе - по сравнению с эндотрахеальным наркозом только у маленьких детей, у
рация удаления этой опухоли всегда проходит в очень трудных, на- которых интубация трахеи может привести к пост-интубационному
пряженных условиях и требует особого анестезиологического подхо- ларинготрахеиту и стенозу гортани. У взрослых и детей старшего
да, который будет описан ниже. возраста при отказе от применения миорелаксантов и
Премедикация не имеет каких-либо особенностей. Во время введе- соответственно ИВЛ приходится проводить наркоз на слишком
ния в наркоз следует помнить о том, что при ангиофиброме носо - глубоком, токсическом уровне.
глотки нарушено носовое дыхание. Фиксация интубационной трубки Для осуществления наркоза при операциях на ротоглотке, в том
после оротрахеальной интубации и тампонада гортаноглотки долж - числе при тонзиллэктомии, необходимо применение специального ро-
ны быть очень тщательными. Нельзя рассчитывать только на раз- торасширителя, снабженного шпателем для отодвигания языка. Для
дувную манжету. Выведение из наркоза проводят с учетом отсут - того чтобы интубационная трубка не мешала действиям хирурга,
ствия носового дыхания. при проведении эндотрахеального наркоза пользуются назотрахеаль-
вой интубацией. Видимо, в настоящее время и в ближайшем буду-
»6 Глава Общее обезболивание в оториноларингологии IT
 щем при тонзиллэктомии будут применять комбинированное обезбо^ Обезболивание при операциях на шее
ливание. К общему обезболиванию будут прибегать лишь при нали-
чии определенных показаний: у маленьких детей, психически Операции на шее чаще всего предпринимают по поводу: 1) нагнои-
неуравновешенных лиц, при абсцесстонзиллэктомии и т. д. тельных процессов — вскрытие флегмон, абсцессов, медиастинитов
Опухоли ротоглотки, как правило, рано метастазируют в шейные (коллярная медиастинотомия); 2) метастазов опухолей ЛОР-органов
лимфатические узлы. В связи с этим одновременно с удалением пер- в шейные лимфатические узлы — операции Крайля, ранние лимфо-
вичного опухолевого очага необходимо осуществление операции Край- нодулэктомии и т. п.; 3) кист шеи — удаление срединной и боковой
ля. Эндотрахеальный наркоз с назотрахеальной интубацией не удов- кисты шеи; 4) ранения шеи — первичная хирургическая обработка.
летворяет хирургов на этапе удаления первичного очага опухоли. Все указанные хирургические вмешательства желательно выпол-
В этом случае необходим более широкий доступ, чем при обычной нять под эндотрахеальным наркозом с миорелаксантами и ИВЛ. Уда-
тонзиллэктомии, поэтому становятся ощутимыми помехи, создавае- ление срединной или боковой кисты шеи, а также вскрытие флег-
мые интубационной трубкой и роторасширителем. Мы остановились мон и абсцессов, обработку ран можно производить при комбиниро-
на следующей методике анестезии при операциях подобного рода. ванном обезболивании или под масочным наркозом. Выбор этих
Хирургическое вмешательство начинают с выполнения операции типа методов обезболивания обусловлен чрезвычайно обильной иннерва-
Крайля под эндотрахеальным наркозом с миорелаксантами и ИВЛ цией и васкуляризацией, а также очень сложной топографической
через введенную оротрахеальную интубационную трубку. Поддержа- анатомией шеи, близостью дыхательных путей.
ние наркоза — НЛА с закисью азота и кислородом, иногда с добав- К одному из наиболее сложных вмешательств на шее относится
лением небольших концентраций фторотана. По окончании опера- операция Крайля. С анестезиологической точки зрения, ее особен-
ции Крайля, после восстановления спонтанного дыхания и сознания ности заключаются в высокой травматичности, в необходимости про-
у больного его экстубируют и плавно переводят в полусидячее поло- изводить манипуляции на нервных стволах, в частности на блужда-
жение на операционном столе. Удаление первичного очага опухоли ющем нерве, а также перевязывать и иссекать внутреннюю яремную
глотки выполняют после дополнительной местной анестезии. При вену. Перевязка внутренней яремной вены, даже с одной стороны,
этом учитывают достаточно сильное действие препаратов, применяв- нарушает отток крови от головного мозга, вызывает отек мягких
шихся при эндотрахеальном наркозе, так что и этот этап вмеша- тканей лица, что может замедлить пробуждение после наркоза.
тельства проходит безболезненно, спокойно, с максимумом удобств При ранениях шеи, особенно нанесенных умышленно, могут быть
для хирурга. повреждены крупные артериальные и венозные стволы, гортань и
Операции в гортаноглотке выполняют, как правило, по поводу трахея, часто наблюдаются массивная кровопотеря и геморрагиче-
опухолей. При небольших образованиях применяют гипофарингоско- ский шок. При полном пересечении трахеи интубационную трубку
пию, обезболивание при которой описано ниже, в разделе «Обезбо- можно ввести в рану. Если вскрытие гортани или трахеи неполное,
ливание при эндоскопиях». При операциях, которые производят пу- лучше произвести оротрахеальную интубацию так, чтобы манжета
тем фаринготомии, показан наркоз. Любая фаринготомия сама по интубационной трубки прошла глубже уровня раны. В этом случае
себе является сложным и травматичным вмешательством, причем восстановление целости гортани и трахеи, а также наложение тра-
для ее четкого выполнения необходима хорошая мышечная релакса- хеостомы производят в условиях налаженного внешнего дыхания.
ция. В связи с этим все операции, при которых показана фаринго - Иногда пострадавшего доставляют с ранящим предметом, напри-
томия, следует производить под эндотрахеальным наркозом с мио- мер ножом, не извлеченным из раны. В этом случае не следует пы-
релаксантами и ИВЛ. Вследствие развития послеоперационного оте- таться производить оротрахеальную интубацию: даже небольшое
ка, который часто приводит к обструкции гортани, подобные смещение головы и шеи может привести к дополнительному повреж-
операции, как правило, сопровождаются трахеотомией. Ее произво- дению острым предметом окружающих сосудов, нервов и т. д. Необ-
дят в конце либо, при наличии в гортаноглотке препятствий для ходимо произвести срочную трахеотомию под местной анестезией и
интубации трахеи, в начале вмешательства. интубацию трахеи через трахеостому.
Пластические операции закрытия фарингостом, иногда возникаю-
щих после удаления гортани, как правило, осуществляют под эндо- Обезболивание при операциях по поводу
трахеальным наркозом, так как требуется хорошая мышечная ре- заболеваний носа и околоносовых пазух
лаксация. Кроме того, инфильтрация кожно-мышечного лоскута рас-
твором новокаина изменяет его конфигурацию и размеры, создавав Полипотомия может быть выполнена под местной анестезией, кото-
тем самым дополнительные трудности для хирурга. рую следует дополнить премедикацией седативными препаратами.
Подслизистую резекцию носовой перегородки обычно производят под
2 Атлас оперативной оториноларингологии
18 Глава I Общее обезболивание в оториноларингологии
местной анестезией в «чистом виде», хотя каждому оперирующему ливание при эзофагоскопиях не представляет особо сложной проб-
оториноларингологу известно, что операция довольно длительная, лемы и в основном зависит от типа применяемого эзофагоскопа. При
кропотливая, утомительная для больного и врача, причем эффект использовании фиброскопа, получающего все большее распростране -
местной анестезии нередко явно недостаточный. Для операций по - ние, не требуется никакого обезболивания, кроме местной терминаль-
добного рода наиболее удачным является комбинированное обезбо- ной анестезии глотки и корня языка. У детей и больных с лабиль -
ливание. Операции по поводу атрезии хоан отличаются сложностью ной психикой и высокими глоточными рефлексами может потребо-
л травматичностыо, поэтому их необходимо производить под эндо- ваться дополнительное введение седативных препаратов. Наилучшим
трахеалытым наркозом с миорелаксантами и интубацией трахеи. из них является седуксен, действие которого можно усилить п до -
Одним из наиболее распространенных вмешательств в ЛОР-хирур- полнить применением промедола.
гии является радикальная операция на верхнечелюстной пазухе. По- При использовании жестких эзофагоскопов всех конструкций необ-
скольку эта операция связана с трепанацией костей лицевого чере - ходимо применять общий эндотрахеальный наркоз с миорелаксанта -
па, то ее следует производить в условиях, как минимум, комбиниро - ми и ИВЛ. Кратковременность процедуры не должна склонить ане -
ванного обезболивания, хотя и в этом случае вскрытие ячеек решет- стезиолога в пользу проведения наркоза со спонтанным дыханием
чатого лабиринта и другие манипуляции в этой зоне бывают весьма без интубации трахеи, так как: 1) при введении эзофагоскопа боль -
болезненными. В связи с этим, если возможно, операцию следует ному с выключенным сознанием никаким другим способом невозмож-
выполнять под эндотрахеальным наркозом. При операциях подобного но поддержать удовлетворительную проходимость дыхательных пу-
рода перспективным может оказаться наркоз кетамином (кетала-ром). тей; 2) при манипуляциях в пищеводе очень высок риск аспирации
Этот своеобразный препарат, который вводят внутривенно или содержимого желудка и пищевода, поэтому требуется надежное
внутримышечно, обеспечивает очень хорошее обезболивание при со- разобщение пищеварительного и дыхательного трактов. Достичь это го
храненном спонтанном дыхании без угнетения гортанных и глоточ - можно, лишь применив эндотрахеальную трубку с раздувной манжетой.
ных рефлексов, что очень важно для профилактики аспирации крови, Применение миорелаксантов значительно облегчает удаление круп-
затекающей в глотку. Указанные свойства отличают кетамин от всех ных инородных тел с острыми краями. Миорелаксанты полезно ис -
других известных препаратов, используемых для наркоза. пользовать при спазме пищевода, так как они расслабляют его по-
При фроптотомии местная анестезия дает неудовлетворительные перечнополосатую мускулатуру.
результаты, которые обычно не удается улучшить назначением аналь- Прямую ларингоскопию часто сочетают с осмотром гортаноглотют
гетических и седативных средств. Методом выбора при фронтотомии (гипофарингоскопия) и производят с диагностической целью либо
является эндотрахеалытый наркоз. Возможно, что и в данном случае для получения хирургического доступа при выполнении эндоларин-
наркоз кетамином может оказаться перспективным. Комбинирован- геальных вмешательств. Понимая, что при современном уровне раз-
ное обезболивание, не говоря уже о местной анестезии, можно рас- вития анестезиологии манипуляции в области рефлексогенных зов
сматривать лишь как исключительную, вынужденную меру. можно безопасно и эффективно выполнять лишь под общим много-
Операции по поводу опухолей носа, придаточных пазух и верхней компонентным обезболиванием с применением миорелаксантов и
челюсти очень травматичны и обширны. Для профилактики крово- ИВЛ, некоторые специалисты производят интубацию трахеи трубка -
течения некоторые из них выполняют, предварительно перевязав на - ми небольшого диаметра с раздувными манжетами. В этом случае^
ружную сонную артерию на соответствующей стороне. Единствен - правда, приходится считаться с двумя обстоятельствами: 1) трубка,
ным приемлемым способом обезболивания при этих вмешательствах даже диаметром 4—5 мм, закрывает большую часть операционного
является комбинированный эндотрахеальный наркоз с миорелаксаи- поля; 2) применение столь тонких трубок неизбежно ведет к нару -
тами и ИВЛ через оротрахеально введенную трубку. Общей особен - шению элиминации углекислоты и, как следствие, к гиперкапнии.
ностью указанных заболеваний является нарушение или полное от - Понятно, что проблема может быть решена путем применения
сутствие носового дыхания, в связи с чем необходимо использовать способа эффективной вентиляции легких, при котором не создаются
орофарингеальный воздуховод при проведении вводного наркоза и помехи работе хирурга, т. е. гортань остается свободной, а дыхатель-
наркоза кетамином со спонтанным дыханием. ный контур негерметичным. Таким способом является инжекционпая
ИВЛ. В основу метода положен физический принцип инжекции:
Обезболивание при эндоскопии ст
РУя газа, поступающая под давлением из тонкой трубки-сопла (ип-
жекционная игла) в просвет широкой трубки-диффузора, увлекает
В практике ЛОР-хирургии предметом анестезиологического обеспе- за собой атмосферный воздух, придавая этому суммарному потоку
чения могут явиться три вида эндоскопии: эзофагоскопия, прямая направление трубки, служащей диффузором. В эндоларингеалыюй
ларингоскопия с гипофарингоскопией и трахеобронхоскоция. Обезбо-
Глава I
Общее обезболивание в оториноларингологии 2
1
 3.
Транстрахеальный способ инжек-
1. Безынтубационный способ инжекционной искусственной вентиляции лег- ционной ИВЛ.
ких (ИВЛ).
хирургии инжекционная ИВЛ может быть реализована тремя основ- тором (Е. С. Горобец, В. Л. Тюков), состоящим из длинной тонкой
ными способами. •стальной инжекционной иглы с эксцентрично насаженным на нее
1. При безынтубационном способе диффузором служит металлическим диффузором, который представляет собой короткую
замкнутый трубчатый клинок специального хирургического ларинго а широкую трубку обтекаемой формы (рис. 2). Применение инжек-
скопа, а инжекционную иглу вводят в просвет клинка вплотную к тора вместо катетера имеет следующие преимущества: а) создаются
одной из стенок (рис. 1). более постоянные условия инжекции; б) обеспечиваются простая и
2. При эндотрахеальном способе инжекционную иглу вво быстрая атравматжческая интубация и экстубация; в) уменьшается
дят в просвет трахеи через рот. Это возможно осуществить двумя риск травмирующего действия струи кислорода под давлением на
способами. В первом случае больному, находящемуся под наркозом слизистую оболочку трахеи; г) исключается возможность поврежде-
с миорелаксантами, с помощью корнцанга в трахею вводят пластмас БИЯ инжекционного устройства хирургическими инструментами;
совый катетер диаметром 3—4 мм, который служит инжекционной д) сведены к минимуму помехи манипуляциям хирурга: наружный
иглой. Диффузором в этом случае является сама трахея. Во втором диаметр инжекционной иглы, проходящей через гортань, — 1,8 мм.
случае больного интубируют специальным эндотрахеальным инжек- 3. При транстрахеальном способе производят пункционную
катетеризацию трахеи тонким пластмассовым катетером, который
вводят через перстнещитовидную или перстнетрахеальную мембрану.
В этом случае катетер служит инжекционной иглой, а диффузором —
трахея (рис. 3).
При проведении инжекционной прямой ларингоскопии пользуются
внутривенным наркозом сомбревином или барбитуратами в сочета-
нии с мощными наркотическими анальгетиками типа фентанила, се-
дуксеном, м-холинолитиками, антигистаминными средствами и депо-
ляризующими миорелаксантами. Общий наркоз следует комбиниро-
вать с местной терминальной анестезией гортани, глотки и корня
языка для более полной блокады рефлексов с этих областей.
В качестве источника кислорода, который подают под давлением
в 2—4 кгс/см2, используют кислородный баллон с регулируемым ре-
дуктором. В шланг, соединяющий редуктор баллона с инжекционной
иглой, монтируют прерыватель, которым управляют вручную, либо
специальный респиратор. Ручным прерывателем может служить
лневмотумблер или трехходовой кран от цистоскопа.
2. Эндотрахеальный способ инжекциопной ИВЛ. При безынтубационной инжекционной ИВЛ формирование струи
Дыхательной смеси происходит внутри клинка ларингоскопа, кото-
22 Глава ( 23
Общее обезболивание в оториноларингологии

рый придает ей направление, а ИВЛ зависит от конструктивных осо - ведения местной анестезии и т. д.). Нередко перед началом срочной
бенностей ларингоскопа, его размера и расположения относительно операции остается неясной причина обструкции. В ряде случаев
дыхательных путей. При этом струя проходит в трахею через опе- врач решается на срочную трахеотомию для спасения жизни больно го,
рационное поле, что грозит забросом в легкие частиц удаляемых сознавая, что при наличии времени и необходимых условий мож но
тканей и крови. При эндотрахеальной инжекционной ларингоскопии было бы восстановить проходимость дыхательных путей без на -
формирование струи дыхательной смеси происходит внутри диффу - рушения их анатомической целости. Обычная интубация трахеи в
зора инжектора, находящегося в трахее, поэтому ИВЛ происходит этом случае весьма рискованна, так как иногда нет уверенности в
независимо; от ларингоскопа. возможности проведения интубационной трубки за область стеноза. В
Изложенное позволяет считать инжекционную вентиляцию легких зависимости от состояния больного и срочности действий ларин-
при прямой ларингоскопии универсальной и рекомендовать ее для госкопию проводят под наркозом или без него. Если больной в со -
широкого использования в клинике. Исключение составляют дети знании и время позволяет, лучше провести внутривенный наркоз
моложе 5—6 лет, интубация трахеи у которых нежелательна из-за •сомбревипом в сочетании с оксибутиратом натрия или седуксеном, а
опасности развития постинтубационного ларинготрахеита. также миорелаксантами. Сомбревин обеспечивает достижение необ-
С успехом можно применять также безынтубационную инжекци- ходимой глубины наркоза в течение считанных секунд. Оксибутират
онную ИВЛ, но для этого требуется соблюдение ряда условий. натрия и седуксен, номимо основных, обладают также аптигипокси-
1. Совмещение продольных осей клинка ларингоскопа и трахеи, ческими свойствами. Миорелаксанты не только позволяют быстро и
что должно быть произведено быстро из-за отсутствия у больного атравматично ввести инструмент, но и обеспечивают полную непо -
самостоятельного дыхания. движность больного и релаксацию мускулатуры во время проведения
2. Обеспечение проходимости клинка ларингоскопа при использо вмешательства, а также исключают возможность развития ларинго-
вании массивных инструментов, препятствующих формированию
струи дыхательной смеси. спазма.
3. Четкая согласованность действий хирурга и анестезиолога, по Наилучшим инструментом для срочного осмотра гортани и глубоких
зволяющая своевременно прервать ИВЛ на время удаления из гор отделов глотки при острой обструкции верхних дыхательных пу тей
тани мелких опухолей, инородных тел и крови. является инжекционный ларингоскоп, который позволяет немед ленно
4. Наличие ларингоскопа с замкнутым трубчатым клинком, спо после устранения препятствия начать ИВЛ. В ряде случаев, когда
собным служить диффузором. имеется сужение гортани, а не ее полная окклюзия, а сам стеноз не
Для безопасного и эффективного применения обеих методик ин- может быть устранен в течение нескольких секунд, вместо
жекционной ИВЛ необходимо постоянно поддерживать проходимость ларингоскопа лучше применить инжекционный бронхоскоп с тубу -
дыхательных путей. сом малого диаметра. В последнем случае ситуация может сложиться
Трахеобронхосконию необходимо выполнять под наркозом. Оправ- двояко: 1) тубус удается провести за область стеноза, например при
данием для исключений, с нашей точки зрения, могут быть абсолют - отеке гортани, опухолях; 2) тубус не проходит за область стеноза,
ные показания при отсутствии анестезиолога и дыхательного брон- тогда ИВЛ проводят созданием мощной струи дыхательной смеси
хоскопа. при подведении тубуса к области сужения, например при большой
опухоли. Если для окончательного восстановления проходимости ды -
хательных путей требуется наложение трахеостомы, то ее наклады -
Основные принципы анестезиологического вают в спокойной обстановке, соблюдая правила асептики и обеспе-
обеспечения при неотложных состояниях в чивая максимум удобств для хирурга.
ЛОР-хирургии При обтурирующем папилломатозе гортани можно произвести эн-
доларингеальное удаление папиллом, пользуясь следующей методи -
Острый стеноз гортани кой. Под наркозом с миорелаксантами производят безынтубациопную
инжекционную прямую ларингоскопию. Сразу после введения ларин-
Острый стеноз гортани — полиэтиологический синдром, при котором госкопа хирург раздвигает папилломы инструментом типа зонда,
требуется экстренное восстановление проходимости дыхательных пу- давая возможность произвести несколько принудительных вдохов.
тей любыми доступными средствами, вплоть до трахеотомии и даже После этого выкусывают папилломы, начиная от среднего отдела го -
коникотомии. Эти вмешательства зачастую производят в крайне не- лосовой щели, тем самым расширяя ее. ИВЛ проводят под усилен -
благоприятных условиях (тяжелое состояние больного, психомотор- ной струей кислорода, постепенно снижая ее давление.
ное возбуждение, положение ортопноэ, недостаток времени для про- Особо следует остановиться на мероприятиях по ликвидации тя-
желого ларингоспазма. Единственным абсолютно надежным и ради-
24 Глава I"

кальным средством экстренного восстановления проходимости дыха-

тельных путей в этом случае является введение миорелаксантов с
последующей ИВЛ. Больному, находящемуся в сознании, целесооб-
разно вводить миорелаксант вместе с сомбревином в одном шприце.
После налаживания ИВЛ следует осмотреть гортань и гортаноглот-
ГЛАВА 2
ку, произвести тщательный туалет этой области и смазать или оро-
сить ее раствором анестетика. Наилучшим способом проведения ИВЛ Операции при аномалиях
в подобных случаях также является безынтубационная инжекцион-
ная прямая ларингоскопия, позволяющая произвести необходимые развития носа, уха и шеи
мероприятия без дополнительного раздражения гортани. В случае
рецидивирования ларингоспазма после окончания действия миоре-
лаксантов следует ввести дитилин, а также препараты, угнетающие
рефлексогенную активность гортани, прежде всего седуксен. С успе-
хом могут быть использованы наркотические анальгетики, особенно
фентанил. Очень эффективна методика, согласно которой после вве-
дения миорелаксантов начинают масочный наркоз фторотаном с при- ОПЕРАЦИИ ПРИ АНОМАЛИЯХ РАЗВИТИЯ
нудительной вентиляцией легких, постепенно восстанавливая само- НАРУЖНОГО НОСА
стоятельное дыхание под наркозом. Нецелесообразно для ликвида-
ции ларингоспазма применять, как предлагают многие авторы, Деформации наружного носа по их виду делятся на пять основных
атропин, так как он, являясь холинолитиком мускариноподобного групп [Михельсон Н. М. и др., 19651: 1) западение спинки носа
действия, не влияет на поперечнополосатую мускулатуру гортани, (седловидный нос); 2) длинный нос; 3) горбатый нос; 4) комбини-
которая не имеет м-холинорецепторов. рованные деформации (длинный и горбатый нос); 5) деформации
концевого отдела носа.
Отогенные и риногенные внутричерепные осложнения В области кончика носа встречается вдавление вследствие рас-
хождения медиальных ножек и крыльных хрящей, один из которых
Все хирургические вмешательства при рассматриваемой патологии может выступать больше кпереди и хорошо прощупываться. Наблю-
необходимо производить под общим наркозом с миорелаксантами и даются также асимметрия носовых отверстий, дермоидные кисты и
ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции. ИВЛ в режиме свищи спинки носа. Нередки комбинированные нарушения развития
умеренной гипервентиляции, которую в ряде случаев продолжают наружного носа и его полости (рис. 4).
после окончания операции на несколько часов и даже суток, являет - При операциях на наружном носе (устранение западения спинки
ся одним из самых эффективных средств лечения отека мозга. Па- носа и др.) наиболее часто применяют разрез «птичкой» на кончике
раллельно необходимо проводить сложную комплексную интенсив- носа (рис. 5). При внутриносовом подходе используют различные
ную терапию для усиления действия ИВЛ и борьбы с интоксика- разрезы. Так, при устранении горбатого носа, помимо разрезов со
цией. Несомненно, что это выполнимо лишь в отделении реанима - стороны кожи кончика носа, применяют разрез со стороны слизистой
ции или интенсивной терапии, имеющем соответствующее лечебное оболочки (рис. 6).
и контрольно-диагностическое оборудование, а также подготовлен- Западение спинки носа может быть в костном, хрящевом либо в
ный персонал. Для проведения наркоза во время операции следует том и другом отделах. Для устранения западения спинки носа чаще
рекомендовать препараты, снижающие внутричерепное давление и используют моделированный хрящевой трансплантат-вкладыш
маловлияющие на паренхиматозные органы. Для вводного наркоза (рис. 7).
наилучшими являются седуксен и оксибутират натрия, хотя возможно Мнения о разрезе и технике операции при длинном носе разноре-
использование небольших доз барбитуратов. Для поддержания чивы. Поскольку в этих случаях всегда бывает удлинена и перего-
наркоза методом выбора является НЛА с закисью азота и кислоро- родка носа, удаляют сегмент из подвижной части перегородки и уко-
дом. Можно использовать фторотан, а применение эфира как пре- рачивают нос за счет хрящевого отдела (рис. 8), нередко дополняют
парата, повышающего внутричерепное давление, может быть только операцию наружными разрезами и иссечением избытков кожи.
вынужденным. При горбатом носе после разреза и отслоения тканей спиливают
пилочкой горб вместе с надкостницей (рис. 9) и срезают скальпелем
хрящ. Для укорочения кончика носа предложен ряд операций. Так.
при выстоянии его вперед делают горизонтальный разрез и иссекают
26 Главе IF 2
Операции при аномалиях развития носа, уха и шеи
7
куски хряща (рис. 10). Хрящ кончика носа можно иссечь по Рауэру,
предварительно подняв лоскут кожи (рис. 11). Для уменьшения ши -
рины хрящевой части носа могут быть использованы операции Вей-
ера (рис. 12) и другие (рис. 13).
Во всех случаях при операциях, производимых на носе, учитывают
каноны гармонии, антропометрические данные строения черепа, лица,
носа (рис. 14). После операции на нос накладывают моделирующую
фиксирующую повязку (рис. 15).

ОПЕРАЦИИ ПРИ АНОМАЛИЯХ РАЗВИТИЯ

ПОЛОСТИ НОСА
Чаще встречаются аномалии развития носовых раковин, объем кото-
рых бывает изменен, что приводит к нарушению основных физиоло-
гических функций носа.
Показаниями к хирургическим вмешательствам при аномалиях
развития полости носа являются: 1) нарушение одной или несколь - 4. Аномалии развития носа.
ких функций носа; 2) воспалительные заболевания среднего уха; а — «хобот»; б — придаток С «хобот») перегородки носа (микрофото).
3) воспалительные заболевания придаточных пазух носа; 4) нару -
шение слуха без признаков воспаления среднего уха; 5) хрониче -
ские воспалительные заболевания верхних дыхательных путей. Про-
тивопоказаниями к операциям, хотя и временными, являются: острый
средний отит, острые воспалительные заболевания верхних дыхатель -
ных путей, ангина, фурункул носа и фурункулез, инфекционные за -
болевания, диабет, заболевания крови, активная форма туберкулеза.
Операции проводят преимущественно под местной анестезией.

Операции при гипергенезиях

Гипергенезия носовой раковины — это избыточное ее развитие, в ос-
новном за счет костного остова. Операция показана при нарушении
носового дыхания и обоняния вследствие сужения носовых ходов
(рис. 16). При ограниченной гипергенезии следует удалять лишь из -
быточную ткань, чаще локализующуюся на переднем конце носовой Разрез «птичкой» по Рауэру.
раковины. €.
Большая решетчатая булла имеет вид округлого образования, за - Внутриносовой разрез при горбатом носе.
полняющего просвет среднего и отчасти нижнего носовых ходов 7.
(рис. 17). Средняя носовая раковина при этом сдвинута в сторону Операция по устранению западения спинки
перегородки носа или скрыта указанными образованиями; при ги- носа.
пергенезии крючковидного отростка наблюдается деформация перед-
него отдела средней носовой раковины.
При ограниченной гипергенезии, обусловленной гиперплазией мяг-
ких тканей, иногда бывает достаточно произвести подслизистую галь-
ванокаустику носовых раковин (рис. 18). После местной анестезии
тонкий игольчатый каутер прикладывают к переднему концу носовой
раковины, а затем вводят в ее толщу. Предварительное подслизистое
введение новокаина в значительной степени облегчает проведение
8.
Операция при длинном носе.
28
Глава II Операции при аномалиях развития носа, уха и шеи
9. Операция при горбатом носе.

10. Операция по укорочению-

а — /разрез и отслойка мягких тканей; б — кончика носа.
линия резекции носовых косточек. 13. Больной до (а) и после (б) операции по укорочению кончика носа.
11. Операция по Рауэру.
14. Полость носа и носоглотки.
а — при брахицефалическом строении черепа; б — при долихоцефалическом.
 15.
Моделирующая, фиксирующая повязка.

12. Операция по Вейеру.

30 при аномалиях развития носа, уха и шеи 31
Глава
каутера. После проведения каутера до заднего конца раковины его
извлекают из ткани в раскаленном состоянии, т. е. до отключения
тока.
При гипергеиезии вследствие увеличения костного остова прово-
дят подслизистую конхотомию (рис. 19). Анестезию дикаином допол-
няют инъекцией 2—3 мл 0,5% раствора новокаина в толщу ракови-
ны. Методика подслизистой конхотомии заключается в следующем.
Производят дугообразный разрез до кости по переднему краю рако-
вины, отслаивают слизистую оболочку и надкостницу от кости и ре-
зецируют кость, после чего слизистую оболочку фиксируют неболь-
шим тампоном к латеральной стенке носа. При прилежании носовой
раковины к перегородке носа для резекции ее заднего отдела разрез
удлиняют кзади, чтобы облегчить вмешательство. В послеоперацион-
ном периоде при правильно проведенной операции не образуется си-
нехий. Важно подчеркнуть, что при подслизистых вмешательствах 16- Операционное поле при вмешательстве по поводу гипергенезий средней
почти полностью сохраняются слизистая оболочка с ее мерцательным носовой раковины и закрытой обонятельной щели (микрофото).
эпителием и все ее физиологические функции, восстанавливаются
конфигурация полости носа и оптимальный физиологический «ре- 17. Удаление решетчатой буллы.
жим».
Методика подслизистой резекции средней носовой раковины при
ее аномалии мало чем отличается от описанной выше. Показанием вины ножницами или специальным конхотомом. Носовую раковину
к операции служит не только увеличение костного остова раковины, удаляют вместе с латерально расположенной частью слизистой обо-
но и другие формы гипергенезий, в связи с чем в ряде случаев уда - лочки. Слизистой оболочкой закрывают раневую поверхность на ос-
ляют не только костную часть, но и мягкие ткани, сохраняя при тавшейся части носовой раковины. Тампонаду полости носа проводят
этом нетронутой слизистую оболочку верхнего отдела полости носа, с помощью зеркала Киллиана, бранши которого защищают слизистую
При аномалиях полости носа производят операции, направленные оболочку от смещения. Тампон извлекают на 2-е сутки после опе-
на улучшение носового дыхания и обоняния. Существующие подсли- рации. Этот вариант подслизистой резекции нижней носовой ракови-
зистые операции в полости носа не всегда удовлетворяют хирургов. ны имеет достоинства, присущие подслизистым вмешательствам..
Некоторые из этих вмешательств довольно сложны, что требует от Вместе с тем в техническом отношении он проще.
ринохирурга достаточно высокой квалификации.
Основная трудность при проведении операции возникает в момент Операции при дисгенезиях
отслаивания слизистой оболочки в связи с вариабельностью формы Дисгенезия характеризуется неправильным развитием некоторых
нижней носовой раковины. Форма ее изменяется в широких преде-
лах, при этом часто встречаются резкие изгибы во фронтальной морфологических элементов полости носа с изменением их формы и
плоскости, которые мешают продвижению распатора. В связи с этим соотношения с другими образованиями. К данной аномалии относят
отсепаровка слизистой оболочки становится затруднительной, особен- «оттопыренную» носовую раковину, а также искривленную в пе-
но в задних отделах полости носа. Учитывая указанное выше, можно реднем отделе, S-образно искривленную и прилегающую к носовой:
в ряде случаев изменить технику подслизистой резекции нижней перегородке (рис. 21). При этом требуются различные операции.
носовой раковины (рис. 20).
Производят «контурный» разрез слизистой оболочки до кости. Ли- Смещение носовых раковин
ния разреза повторяет очертания нижнего и переднего краев носо -
вой раковины. Для разреза используют узкий скальпель. Разрез про- Путем смещения носовых раковин обеспечивают носовое дыхание и
водят в направлении сзади наперед, поскольку это позволяет сохра- лучшее поступление воздуха к обонятельной области носа (рис. 22).
нить «сухим», а следовательно, и хорошо обозримым операционное После местной анестезии носовую раковину (среднюю, нижнюю) от-
поле. Затем отсепаровывают слизистую оболочку носовой раковины тесняют к латеральной стенке полости носа с помощью удлиненных
снизу вверх, откидывают лоскут слизистой оболочки вверх, к сред - бранш зеркала Киллиана. При невозможности сместить носовую ра-
ней носовой раковине (рис. 20, а). Резецируют часть носовой рако- ковину удлиненным расширителем, целесообразно применить такой
прием: крепкими щипцами захватывают носовую раковину по всей
32 Глава I!
Операции при аномалиях развития носа, уха и шеи 3
3
 19.

Подслизистая конхотомия при ги-

18. пергенезии нижней носовой ракови-
Подслизистая гальванокаустика при ны.
гипергенезии нижней носовой рако-
вины, а—в — этапы операции.
струя воздуха проходила по своему физиологическому руслу с мак-
симальным подъемом вверх к обонятельной области, поскольку со-
здание канала только по дну полости носа не достигает цели. Вместе
с тем стремятся освободить естественные отверстия околоносовых па-
.длине и надламывают ее у места прикрепления путем приподнима- зух от спаек с целью улучшения их физиологических функций.
лия кверху. После этого ее легче оттеснить латерально. Синехии могут быть в переднем, среднем и заднем отделах полости
Латеропозицию сегмента средней носовой раковины можно произ- носа. При небольших синехиях их рассекают ножницами или скаль-
вести по методике, предложенной Б. В. Шеврыгиным и М. К. Маню- пелем, причем разрез проводят снизу вверх. По окончании операций
ком (1981). После анестезии ножницами Штруйкена разрезают но- в полость носа можно ввести отмытую рентгеновскую пленку, выре-
жовую раковину в поперечном направлении в месте наибольшего ис- занную с таким расчетом, чтобы верхний отдел ее можно было ввес -
кривления (рис. 23). Затем браншами зеркала Киллиана оттесняют ти между средней носовой раковиной и носовой перегородкой, а ниж-
искривленный сегмент носовой раковины латерально и вводят между ний — установить на дне полости носа.
ней и перегородкой носа туго скатанный марлевый валик. При ис- При массивных сращениях для получения широкого просвета по-
кривлении переднего отдела носовой раковины операцию надо до- лости носа не только рассекают синехии, но и удаляют нижнюю и
лолнить надсечкой у места прикрепления носовой раковины, что при необходимости среднюю носовую раковины, а иногда производят
обеспечивает большую ее; мобильность. и подслизистую резекцию перегородки носа.

Операции при атрезиях и синехиях полости носа

При врожденной атрезии и синехиях полости носа часто нарушается
не только носовое дыхание, но и обоняние. Атрезии могут локализо-
ваться в различных отделах полости носа, но врожденные чаще бы-
вают в области хоан.
Хирургическое вмешательство по поводу атрезии носовой полости
чаще всего заключается в следующем. Костные атрезии иссекают
подслизисто. Так, при атрезии в области грушевидного отверстия
производят подслизистое иссечение кости по его краю. При прове-
дении хирургических вмешательств стремятся добиться того, чтобы

20. Вариант подслизистой резекции нижней носовой раковины при ее анома -

лии (гипергенезия).
а — резекция после отслойки слизистой оболочки; б — вид боковой стенки носа
 после резекции.
3 Атлас оперативной оториноларингологии
34 Глава Операции при аномалиях развития носа, уха и шеи 3
5
Операции при атрезии хоан
Атрезия хоан может быть односторонней или двусторонней, полной
или неполной, костной, перепончатой (соединительнотканной), хря-
щевой или смешанной, когда костная ее часть в виде кольца нахо-
дится на периферии, а соединительнотканная — посередине. Если
мембрана, закрывающая хоану, костная, то долотом делают окно, 21.
расширяют его острой ложкой и вводят резиновую трубку, которую-
удаляют на 8-й день после операции.
При врожденной костной атрезии хоан, если кость слишком тол -
стая, ее буравят сверлом в нескольких местах и отверстия некоторое
время держат открытыми при посредстве введенных в них дренаж-
ных трубок или тампонов. Сформированное отверстие можно расши-
рить пилой, долотом или костными щипцами. Перепончатые сращения
иссекают. Через вновь созданные хоанальные отверстия в носоглот-
ку вводят резиновые трубки и фиксируют их с помощью тампонады Операционное поле при устранении
полости носа. Тампоны располагают вокруг трубок. Трубки остаются дисгенезии правой средней носовой ра-
ковины, прилегающей к перегородке
в хоанах 10—15 дней, а иногда и дольше. носа (микрофото).
У новорожденных атрезия хоан часто бывает перепончатой, по-
этому ее устраняют путем прокола заслонки с последующим расши-
рением острой ложкой. Во избежание рецидива вставляют дренажи

4А
(трубки из гетерогенной брюшины, фторопласта, резины и др.). При
массивных атрезиях внутриносовые операции: часто бывают неэф-
фективны. В этих случаях применяют операции с наружным досту-
пом и с использованием приемов пластики.

ОПЕРАЦИИ ПРИ СВИЩАХ И КИСТАХ СПИНКИ НОСА

Операции при свищах и кистах данной локализации не представля-
ют особых затруднений: они сводятся к возможно раннему иссечению*
кисты или свища (рис. 24). В случае развития воспалительных из-
менений в области свища или кисты наружного носа операцию про- 22. Смещение нижней носовой раковины к латеральной стенке полости носа
водят после стихания воспалительных явлений (И. Л. Кручинина). при ее аномалии.
Свищ может быть у входа в нос, у основания подвижной перегородки а — нижняя носовая раковина до операции; б — перелом основания раковины и
смещение ее; в — вид после операции.
носа, иногда в виде точечного отверстия, из которого при надавливании
выделяется гной. В имеющееся на носовой перегородке точечное
отверстие вводят йодолипол или другое рентгеноконтраст-ное
вещество и при рентгенологическом исследовании выявляют свищ
перегородки носа, заканчивающийся обычно небольшим расширением.
Свищ удаляют вместе с кусочком четырехугольного хряща.
ОПЕРАЦИИ ПРИ ДИСТОПИЯХ
Под дистопией понимают развитие отдельных анатомических образо-
ваний полости носа в необычном для них месте. Операции произво -
дят при буллезной средней носовой раковине, придатке перегородки
носа и других аномалиях развития (рис. 25-).
23. Смещение сегмента средней носовой раковины при искривленном переднем
отделе ее.
а, б — этапы операции; в — средняя носовая раковина после операции.
36 Глава It
Операции при аномалиях развития носа, уха и шеи 3
7
Подслизистая резекция буллезной средней
носовой раковины
Выбор методики операции определяется состоянием полости буллы
(наличие гноя, воспаление и др.), ее размером и пр. При булле
небольших размеров (рис. 26) пневматизированную часть удаляют
целиком. После анестезии скальпелем делают вертикальный разрез
слизистой оболочки по передненижней поверхности пневматизиро-
ванной части носовой раковины до кости. Слизистую оболочку от-
слаивают от кости, обнажая таким образом буллу. При неблагопри-
ятных анатомических соотношениях в области хирургического вме^-
шательства (узость полости носа, искривление перегородки носа
и пр.) стремятся продлить разрез кзади. Применение оптических
средств позволяет визуально контролировать дальнейший ход опера-
ции. Вылущенную буллу удаляют целиком. Слизистую оболочку фик-
сируют тампоном к латеральной стенке полости носа. При этом вос-
станавливают нормальную конфигурацию переднего конца средней 24. Иссечение свища спинки носа. 25. Булла средней носовой раковины.
носовой раковины, обращая особое внимание на состояние обонятель-
ной щели.

Костно-пластическая операция при буллезной Локальные поражения наружного и среднего уха включают в се-
средней носовой раковине бя: 1) придатки уха; 2) врожденные ушные фистулы; 3) аномалии
ушных раковин; 4) врожденные пороки развития наружного и сред-
После местной анестезии скальпелем производят вертикальный раз- него уха. Эта группа поражений характеризуется повреждениями, за-
рез слизистой оболочки до кости по передненижней поверхности хватывающими ушную раковину, наружный слуховой проход и эле-
аневматизированной части средней носовой раковины. Слизистую менты среднего уха.
оболочку отслаивают от кости распатором, обнажая таким образом Помимо этих локальных поражений, имеется группа заболеваний,
буллу. Костную стенку буллы разрезают в сагиттальной плоскости, при которых повреждения органа слуха являются лишь частным, по-
несколько отступя от средней линии в одну или другую сторону, рой второстепенным синдромом, — так называемые челюстно-лицевые
в зависимости от формы буллы и соотношения ее поверхности с дисплазии (синдром Францишетти — Клайна).
рельефом среднего носового хода и носовой перегородки. Большую Хирургическая помощь при данной форме патологии имеет два
часть костной стенки буллы удаляют, а оставшуюся меньшую часть основных направления: 1) устранение анатомических нарушений и
дополнительными разрезами моделируют, стараясь придать ей форму косметических недостатков; 2) функциональная пластика при зву-
нормальной средней носовой раковины, и укутывают лоскутом сли- копроводящей тугоухости.
зистой оболочки. Последнюю фиксируют марлевым валиком и про- При комбинации анатомических нарушений с функциональными
изводят рыхлую тампонаду носовой полости. Буллу можно удалить наиболее целесообразны такие виды хирургических вмешательств, ко-
целиком, а слизистую оболочку фиксировать тампоном к латеральной торые дают одновременно оптимальный функциональный и космети-
стенке носа (рис. 27, 28). ческий эффект.

ОПЕРАЦИИ ПРИ АНОМАЛИЯХ РАЗВИТИЯ УХА

Хирургическое лечение придатков уха
Из всех соответствующих классификаций аномалий развития уха
наиболее соответствует сущности рассматриваемой патологии «син- Ушные придатки могут быть самостоятельным видом поражения или
дром первой и второй жаберных дуг». В этот синдром входят пора- сопутствовать врожденным порокам развития наружного и среднего
жения наружного и среднего уха, лицевые дисплазии, симптомы уха, могут быть одиночными и множественными, содержать довольно
глазницы. значительные хрящевые включения или быть мягкотканными. Рас-
полагаются они в области козелка и вокруг слухового прохода или
88 Глава II Операции при аномалиях развития носа, уха и шеи 3
9
26. Операция при булле небольшого размера (а — г). 28. Костно-пластическая операция при буллезной средней носовой раковине.
а—в — этапы операции.
на линии продолжения ротовой щели, чаще как добавочные, эктопи- образуется довольно большой дефект, что требует специальных прие-
рованные, ушные раковины. мов пластики. Необходимо мобилизовать окружающую дефект под-
Оперативная техника при хирургическом лечении различных ви кожную жировую клетчатку и заполнить ею образовавшуюся по-
дов ушных придатков имеет специфику с точки зрения как ради лость, и лишь после этого накладывать атравматический шов на ко-
кальности удаления, так и получения косметического эффекта жу (см. рис. 30,а, б).
(рис. 29,а, б). Операцию, как правило, выполняют под местным обез Ушные придатки довольно часто встречаются в комбинации с
боливанием. Анестезирующий раствор вводят под ножку ушного при врожденными пороками развития наружного и среднего уха, в этом
датка. Кожный разрез — линзообразный, с длинной осью вдоль кож случае проводят одновременную радикальную хирургическую кор-
ных линий. Всегда в центре ножки придатка располагается довольно рекцию обоих пороков [Лапченко С. Н., 1972, 1982].
крупный артериальный ствол или сосудистый пучок, который необ
ходимо зажать и перевязать. На кожу накладывают один — два
атравматических шва, которые снимают на 5—6-й день. Хирургическое лечение врожденных фистул
! и околоушных свищей
Удаление ушных придатков с хрящевыми включениями (эктопиро- Врожденные ушные фистулы возникают вследствие нарушений раз-
ванные рудименты ушной раковины) технически более сложное вития эмбриональных зачатков наружных отделов первой жаберной
(рис. 30,а, б, в). Операцию проводят под местным обезболиванием, дуги и проявляются в виде точечного входного (выводного) отвер -
зона которого должна распространяться на 1—2 см вокруг рудимента стия, располагающегося кпереди и чуть выше козелка или кпереди
и под основание его, так как под кожей щеки в мягких тканях от него — от нескольких миллиметров до 2—3 см. В большинстве
может быть скрыта значительная часть рудимента, вследствие чего случаев свищевой ход направляется под основание завитка, в верх-
требуется расширение объема хирургического вмешательства в про- ние отделы хрящевой части наружного слухового прохода и закан-
цессе операции. После удаления придатка в мягких тканях щеки чивается у места перехода хрящевого отдела слухового прохода в
костный (рис. 31,а, б). По ходу свища могут отмечаться расширения
или ответвления. Свищ может быть «полным», открываясь на верх-
незадней стенке слухового прохода.
Радикальное удаление свища лучше проводить в холодном периоде
после рентгеноконтрастного исследования. Рентгенофистулография
позволяет определить ориентиры при поиске свищевого хода. Одним
из лучших способов хирургического поиска является предоперацион-
ное наполнение свищевого хода ярким, хорошо проникающим в тка-
ни красителем на спиртовой основе, например бриллиантовый зеле-
ный.

27. Удаление буллы средней носовой раковины (а — г).

Глава II Операции при аномалиях развития носа, уха и шеи 4
1
 Методика операции следующая: после введения анестезирующего
детвора в предушную область, под основание ушной ямки и внутрь
лухового прохода, производят ладьеобразный разрез, окаймляющий
:аружное отверстие свищевого хода. Выделенную кожу берут на'ли-
атуру и полутупым путем начинают выделение окрашенного
брил-:иантовым зеленым свищевого хода. По мере выделения его
кожный :азрез продолжают кзади с подходом под основание завитка
в верх-[ей стенке наружного слухового прохода. Если свищ полный, то
его 1ссекают вместе с частью кожи слухового прохода, где он
открыва-тся. Рану послойно ушивают. Вводят резиновый
дренаж (на 2— i сут), так как рана получается довольно глубокой, со
сложной конфигурацией. Радикально проведенная операция
гарантирует от рецидивов.
Кирургическое лечение аномалий развития 29. Наиболее типичное положение придатков уха и схема их удаления. а
— придатки уха; б — направление кожных разрезов и линии швов.
^шной раковины
Лз различных форм аномалий развития ушной раковины макротия
$стречается довольно часто. Предложено много вариантов фигурного ков, пропитанных глицерином с антибиотиками, придают необходи-
ксечения гипертрофированных участков раковины. Мы приводим мую форму и укрепляют путем сквозных фиксирующих швов
1ве базовые методики, на основе которых разработаны десятки ва- (рис. 34,в, г).
риантов (рис. 32, а, б). Методика Тренделенбурга предполагает сег- Мы предложили свою модификацию пластики торчащего уха
ментарное иссечение отдельных фрагментов ушной раковины, мето- (рис. 35, а, б, в). После обнажения задней поверхности хряща ушной
дика Гершуни — тотальное уменьшение ушной раковины. раковины иссекаем фигурную полоску хряща, расширяя или сужи-
Торчащие ушные раковины, как считает Д. Н. Андреева, — одна вая ее в нужных местах. Фигурная вырезка способствует предупреж-
13 самых распространенных форм деформаций. В основе данной ано- дению грубого выстояния хряща в зоне противозавитка, плавному
малии лежит отсутствие или выраженное недоразвитие всего проти- формированию не только противозавитка, но и его ножки, что зна-
возавитка или только его ножек. чительно улучшает косметические результаты пластики.
Предложено множество методик коррекции оттопыренной ушной Одним из относительно небольших дефектов ушной раковины яв-
раковины, но принципиально их можно разделить на три группы: ляется дарвинов бугорок, который ликвидируют путем простого кли-
1) фиксация ушной раковины к мягким тканям заушной области; новидного иссечения (Д. Н. Андреева). Однако мы считаем целесо-
2) иссечение части хряща с формированием противозавитка и его образным формировать нижний лоскут по наружному краю бугорка
ножек; 3) хирургическая мобилизация хряща ушной раковины в об (рис. 36,а, б, в), что дает лучшие косметические результаты.
ласти противозавитка и его ножек с формированием его структуры Аномалии развития мочки встречаются в виде ее гипертрофии. Их
направленными швами и повязками. устраняют с помощью сквозной фигурной резекции (рис. 37,а, б, в).
Только фиксацию без вмешательства на хрящевом скелете ушной При вросшей мочке наиболее простым вариантом пластики является
раковины в настоящее время используют очень редко. Д. Н. Андреева методика Проскурякова (рис. 38, а, б).
(1971) предложила и успешно использует методику (рис. 33, а, б, Субтотальные и тотальные дефекты мочек чаще всего устраняют
в, г), объединяющую как хирургическое формирование противоза- с использованием кожных покровов подушной области боковых от-
витка путем иссечения хрящевой полоски, так и фиксацию хряща делов шеи. Так, Д. Н. Андреева выкраивает лоскут в области восхо-
ушной раковины в заушной области. дящей ьетви нижней челюсти, из которого формируют переднюю 1
По методике Кручинского (1965) (рис. 34, а) на первом этапе опе- поверхность мочки; внутреннюю раневую поверхность закрывают с
рации на задней поверхности ушной раковины выкраивают и иссе- помощью дополнительного лоскута из заушных складок (рис. 39,
кают S-образный кожный лоскут, после чего хрящ ушной раковины а —г).
разрезают на несколько полос, повторяющих контуры противозавит- Для тотальной пластики недоразвитой мочки либо всей ушной ра-
ка (рис. 34,6). Хрящу ушной раковины с помощью марлевых вали- ковины при аномалии целесообразно пользоваться сдублированным
шейным кожным лоскутом (рис. 40,а, б, в).
42 Операции при аномалиях развития носа, уха и шеи 4
Глава II 3
 30.

31. Схема расположения околоушных свищей и кист (а, б).

1 — основные точки наружных отверстий околоушных свищей; 2 — часть свище -
вого канала на задней поверхности ушной раковины; 3 — типичное расположение
околоушной кисты; 4 — внутренняя часть свищевого хода; 5 — наружный слухо -
вой проход.

го уха, вросшего уха, микротии и анотии являются проявлениями

комбинированного поражения наружного и среднего уха, поэтому мы
приводим их в этом разделе.
В результате исторически сложившихся обстоятельств до настоя-
щего времени вопросами аурикулопластики (в специальной литера-
туре ее почему-то называют отопластикой) преимущественно зани-
маются хирурги-пластики и стоматологи-пластики. Вследствие этого
Схема устранения комбинирован-
вопросы реконструкции ушной раковины при комбинированных
ных уродств лица (макростомия, врожденных пороках развития наружного и среднего уха в большин-
добавочные ушные раковины, уш- стве работ рассматривают отдельно от вопросов реконструкции слу-
ные придатки) (а, б, в). 1 — хового прохода (меатопластика) и среднего уха (тимпанопластика).
макростома; 2 — добавочная ушная
раковина; 3 — ушной придаток} 4 В связи е этим мы и изложили в данном разделе сначала вопросы
— жировой трансплантат. аурикулопластики при данных формах врожденных пороков, а в за-
вершающей части — комбинированную реконструкцию наружного и
среднего уха при его субтотальных врожденных дефектах.
Деформации ушной раковины при врожденных пороках развития
Хирургическое лечение врожденных пороков наружного и среднего уха можно разделить на две основные группы,
развития наружного и среднего уха каждая из которых имеет определенную качественную и количест-
венную градацию: 1) складывающаяся ушная раковина (согнутая
Врожденные пороки развития наружного и среднего уха характери- ушная раковина, дисгенезия наружного и среднего уха); 2) микро-
вуются большой полиморфностью как по форме патологических из- тия (субтотальный врожденный дефект ушной раковины, гипогене-
менений, так и по глубине и тяжести нарушения топографии и ана- зия наружного и среднего уха).
томии элементов наружного, среднего и внутреннего уха. В связи
с этим хирургическая коррекция данной формы патологии включает
практически весь арсенал слухулучшающих и косметических опера-
ций на органе слуха и, только владея всеми этими методами, можно
Добиться улучшения слуха и косметического эффекта. В большинст-
ве случаев косметические дефекты ушной раковины типа свернуто-
44 Глава II Операции при аномалиях развития носа, уха и шеи 4
5
32. Схема уменьшения ушной раковины при макротии.
а — по Тренделенбургу: 1 — сквозной сегментарный иссекаемый фрагмент средней
трети ушной раковины, 2 — сквозной сегментарный иссекаемый фрагмент мочки, 34. Коррекция оттопыренной ушной раковины (а — г) [Кручинский Г. В., 1965].
3 — линия послеоперационных швов; б — по Гершуни:! — сквозной S-образный 1 — S-образный заушный кожный лоскут; 2 — зона отслойки кожных лоскутов;
иссекаемый фрагмент, 2 — линия послеоперационных швов. 3 — зоны параллельного рассечения хряща ушной раковины; 4 — формирование
противозавитка наружными направленными швами-тампонами.
Операции при складывающейся ушной раковине заканчивается на границе начала костного отдела наружного слухо-
вого прохода.
При данной форме патологии элементы завитка — его основание и Как правило, отмечается недоразвитие лицевого скелета черепа на
ножка, анатомически более или менее сформированы, но резко за- стороне поражения, что проявляется недоразвитием восходящей вет-
вернуты кпереди и, почти полностью прикрывая ушную ямку, как ви нижней челюсти, скулового отростка височной кости и в некото-
бы зависают передними отделами в области основания завитка и рых случаях височного отростка скуловой кости. Сосцевидный от-
козелка. Ушная ямка и хрящевой отдел наружного слухового прохо- росток чаще всего имеет разную степень недоразвития, средняя че-
да имеются в большинстве случаев, однако хрящевой отдел наруж- репная ямка опущена.
ного слухового прохода постепенно конусообразно сходит на нет и
 35. Коррекция оттопыренной ушной раковины по методу Лапченко (а, б, в). 1
— линейный разрез кожи на задней поверхности ушной раковины (без удаления ее
33. Коррекция оттопыренной ушной раковины (а—г) [Андреева Д. Н., 1971]. фрагментов); 2 — заушный чрезхрящевой доступ к формированию противокозел-на,
1 — заушный кожный лоскут; 2 — зона мобилизации кожи на задней поверхности противозавитка, передней и задней его ножек; 3 — объем и направление резекции
ушной раковины; 3 — иссекаемый хрящевой фрагмент; 4 — формирование проти- хряща ушной раковины.
возавитка и его ножки; 5 — фиксация моделированного хряща в заушную область.
46 Глава II Операции при аномалиях развития носа, уха и шеи 47
 38.

Пластика вросшей мочки по Про-

скурякову.
36. Резекция дарвинова бугорка (а, б, в). а — раскрой лоскутов; б — завер-
шение пластики.
1 — схема предполагаемого сквозного разреза; 2 — удаляемый фрагмент завитка;
3 — пластический лоскут нисходящего отдела завитка; 4 — базовая раневая по -
верхность; 5 — завершающий этап пластики.

Барабанная полость сужена, рудимент слуховых косточек значи-

тельно деформирован, очень часто патологическая деформация рас-
пространяется на лабиринтную стенку барабанной полости. Несмот-
ря на то что рудимент ушной раковины значительно смещен к углу
нижней челюсти, граница роста волос как сверху, так и сзади от
рудимента приближается к нему вплотную, в то время как рост
волос в области бакенбарды отсутствует.
Традиционной базовой методикой пластики складывающегося уха
является способ Стеффенсона (рис. 41, а, б, в), сущность которого-
заключается в препаровке и фигурном рассечении всего деформиро-

39. Этапы формирования мочки уха по Андреевой.

а — формирование кожного лоскута из кожи передненишних отделов околоушной
области; б — формирование наружной кожной выстилки мочки; в — формирование г — заключительный этап пластики.
кожного заушного лоскута для закрытия тканевых дефектов задних отделов мочки;
 Одноэтапная тотальная пластика мочки уха (а, б, в).
37. Коррекция гипертрофированной мочки по Иозефу. 1 — формирование кожноп раны на дефекте мочки; 2 — формирование кожной
раны в подушной области; 3 — формирование кожной дубликатуры внутренне»
а — схема сквозных ориентирующих разрезов; б — удаляемый фрагмент; в — за- лыстилки мочки; 4 — заключительный этап пластики.
ключительный этап коррекции.
48 Глава II Операции при аномалиях развития носа, уха и шеи
41. Пластика складывающейся ушной раковины по Стеффенсону как базовая 43. Пластика «согнутой» ушной раковины (при дисгенезии легкой степени)
методика для многих оригинальных модификаций. сквозными, взаимоперемещепными лоскутами [Лапченко С. Н., 1968]. а —
а _ основные анатомические элементы складывающейся ушной раковины: 1 — не- основные анатомические элементы «складывающейся» ушной раковины; б —
доразвитые ножки противозавитка, 2 — деформированный завиток ушной ракови - выкраивание кожно-хрящевых лоскутов и формирование противозавитка; в —
ны с дислокацией ее основных элементов; б — схема коррекции складывающейся завершающий этап пластики: 1 — недоразвитые ножки противозавитка, 2 — де-
ушной раковины: 1 — заушные кожные лоскуты (подход к операционному полю формированный завиток ушной раковины, 3 — передний кожно-хрящевой лоскут,
на хряще), 2 — схема фигурной резекции внешнего края ушного хряща, 3 —^фраг - 4 — задний кошно-хрящевой лоскут, 5 — матрацные направляющие швы, 6 — фик-
мент хряща формирования противозавитка; в — завершающий этап кожной пла - сация разьернутой ушной раковины к заушной фасции.
стики.
42.
Пластика согнутой ушной раковины по Кручинскому.
а — основные анатомические элементы складывающейся уш-
ной раковины: 1 — недоразвитие ножки противозавитка,
2 — деформированный завиток ушной раковины с дислока-
цией ее основных элементов; б — рассечение края и взятие
трансплантата: 1 — кожные лоскуты, 2 — фигурное рассе-
чение хрящевого края, 3 — хрящевой трансплантат из про-
тивозавитка; в — формирование хрящевого каркаса ушной
раковины: 1 — фиксация хрящевого края завитка, 2 — фор-
мирование складки противозавитка; г — формирование на-
ружных контуров ушной раковины: 1 — валики по контуру
завитка, 2 — валики по контуру протпвозавитка, 3 — встреч
ные перемещенные кожные лоскуты.

44. Пластика «согнутой» ушной раковины при дисгенезии средней степени с

одномоментной меатопластикой [Лапченко С. Н., 1968].
а — разметка кожного и кожно-хрящевого лоскутов; б — формирование кожного
и кожно-хрящевых лоскутов; в — формирование ушной раковины и наружного
слухового прохода; 1 — заушный кожный лоскут на передней ножке, 2 — задний
кожно-хрящевой лоскут, 3 — передний кожно-хрящевой лоскут, 4 — матрацные
направляющие швы, 5 — фиксация развернутой ушной раковины к заушной фасции,
4 Атлас оперативной оториноларингологии
$0 Операции при аномалиях развития носа, уха и шеи 51
Глава II
ванного отдела хряща ушной раковины с дополнением и укреплени -
ем основания завитка. Г. В. Кручинский усовершенствовал эту мето-
дику (рис. 42, а — г). Он укрепляет сформированный край завитка
ушным аутохрящом, дополняя пластику перемещенными кожными
лоскутами (см. рис. 42,г), внутренним и наружным моделирован -
ным противозавитком (см. рис. 42, в, г).

При различных степенях выраженности патологии (дисгенезия

средней и тяжелой степени) мы чаще всего пользуемся методикой
сквозных, взаимоперемещаемых кожно-хрящевых лоскутов из осно-
вания и края свернутого завитка и области ножек противозавитка
(рис. 43, а, б, в).
При необходимости реконструкции наружного слухового прохода 45. Схема формирования хрящевого реберного аутотрансплантата по Танцеру",
а — схема участка реберной дуги с контурами хрящевых заготовок; б — модели-
дополнительно выкраивают кожный лоскут из заушной области, ко- рование всего трансплантата; в — моделирование края трансплантата: 1 — хряще-
торый идет на выстилку наружного слухового прохода (рис. 44, а, вая часть VII, VIII. IX ребер. 2 — контуры основного трансплантата, 3 — контуры*
дополнительного трансплантата.
б, в).
Указанные выше методики являются лишь иллюстрациями воз-
можных вариантов аурикулопластики и далеко не отражают всего Оптимальным вариантом тотальной или субтотальной пластики на-
их многообразия. ружного и среднего уха при врожденных пороках развития органа 1
слуха является аурикуломеатотимпанопластика, при которой одно-
временно решают две задачи: осуществляют восстановление слуховой;
Пластика субтотальных дефектов ушной раковины функции и производят анатомическую структурную реконструкцию!
наружного уха — ушной раковины и наружного слухового прохода,.
Субтотальная пластика ушной раковины является одним из слож- Разработанная нами методика (рис. 47, а, б, в) позволяет оптималь -
яейших восстановительных хирургических вмешательств и осущест- но использовать все ткани околоушной области и посредством одного-
вляется в большинстве случаев в три этапа. хирургического вмешательства восстановить звукопроводящую сие-
На первом этапе либо производят пластику рудимента ушной ра-
ковины с целью осуществления аурикуломеатотимпанопластики, либо
•в околоушную область подсаживают хрящевой опорный трансплан-
тат, а на следующих этапах формируют мягкотканные ее части.
В качестве опорного скелета субтотально или тотально формируе-
мой ушной раковины применяют самые разнообразные материалы,
начиная от благородных металлов и кончая костными и хрящевыми
аутотрансплантатами. На современном уровне развития пластиче-
ской хирургии оптимальными материалами для формирования опор-
ного скелета ушной раковины можно считать аутогенный реберный
хрящ и консервированный трупный хрящ.
Базовой методикой забора и формирования хрящевого трансплан-
тата являются способы Конверса и Танцера (рис. 45, а, б, в).
Одна-«о эти методики весьма травматичны, так как предусматривают
взятие цельного хрящевого трансплантата из трех ребер. В связи
с этим для снижения степени вторичной травматизации разработаны
методики трабекулярной опорной пластики ушной раковины. Основ-
ные параметры реконструируемого рельефа ушной раковины пред-
ставлены на рис. 46, а. В большинстве случаев более рациональным
представляется упрощенная модификация формирования опорного
скелета из отдельных полосок, брусков, которые выкраивают из по-
верхностных отделов реберной дуги.
 а
46. Сложные хрящевые аутотрансплантаты.
а — схема основных контуров элементов ушной раковины: 1 — завиток с ножкой,
2 — противозавиток с ножками, 3 — ушная ямка; б — облегченный каркас из
аутохрящевых полосок выкроенных на '/ 2 толщины ребра: 1 — завиток с ножкой,
2 — противозавиток с ножкой, 3 — ушная ямка; в — облегченный каркас из хря -
щевых фрагментов: 1 — составной завиток с ножкой, 2 — противозавиток с ушной
ямкой.
 Глава II
52 при аномалиях развития носа, уха и шеи 53

тему среднего и наружного уха и удовлетворительную в косметиче-

ском и структурном отношении нижнюю половину ушной раковины
(рис. 48, а, б).
Полное восстановление ушной раковины осущестз тяют в два эта-
па посредством ауто- или гомохрящевой подсадки и свободной кож-
ной пластики (рис. 47, г, д). Первичное проявление патологии и
конечный результат реконструкции представлены на рис. 49, а, б;
50, а, б, в.
Методика операции следующая: за рудиментом ушной раковины
производят разрез кожи и мягких тканей до кости, при этом обна -
жается поверхность височной кости (одновременно берут соедини-
тельнотканный трансплантат для тимпанопластики). Ориентирами
для создания костного отдела наружного слухового прохода служат:
сверху — височная линия, спереди — височный отросток скуловой
кости и капсула сустава нижней челюсти, сзади — вертикаль посе-
редине сосцевидного отростка. После нахождения и вскрытия антру-
ма все дальнейшие манипуляции проводят под операционным мик-
роскопом. На завершающем этапе операции восстановленные элемен-
ты наружного и среднего уха выглядят так, как показано на рис. 51.
Локальные пороки развития среднего уха устраняют с помощью
ординарных приемов тимпанопластики, которые имеют, однако, свои
специфические особенности, обусловленные врожденным анкилозом
{недоразвитием или отсутствием) суставов между стременем и длин-
ным отростком наковальни, молоточком и наковальней. Данная форма
патологии предопределяет хирургическое формирование псевдосустава
либо резекцию длинного отростка наковальни с прямым про-
тезированием стремени (рис. 52, а — д).
Несколько сложнее производить пластику наружного уха при тя-
желых формах дисгенезии, когда отмечаются анотия и, кроме того,
низкий рост волос над рудиментом и отсутствие бакенбарды.
Для подготовки хирургического поля для реконструкции ушной
раковины нами совместно с Н. А. Березиным разработана следую -
щая кожно-пластическая методика. По краю волосистой части височ-
ной области выкраивают кожный лоскут длиной 5—6 см и шириной
2—2,5 см с основанием у переднего края роста волос в лобно-височ-
ной области. От нижнего угла основания этого лоскута кожный раз -
рез опускают перпендикулярно вниз, повторяя границу переднего
края роста волос бакенбарды, и из свободной от волос кожи выкраи-
вают лоскут, равный по размеру лоскуту из волосистой кожи, с ос-
нованием под нижним краем основания первого лоскута.
После отсепаровки лоскутов и мобилизации кожи в проекции бу-
дущей ушной раковины вместе с рудиментом весь этот свободный от
волос кожный лоскут смещают кверху и кзади, замещая им дефект,
.образовавшийся после перемещения оволосенного лоскута на место
бакенбарды. С помощью этого хирургического приема решаются две
проблемы: с одной стороны, на боковой поверхности в проекции бу- 47. Формирование ушной раковины при субстальной пластике.
дущей ушной раковины создают кожную поверхность, свободную от а — планирование кожных разрезов; б — взаимное перемещение рудимента и за -
ушного кожного лоскута на ножке; в — заключительный этап пластики; г — под -
садка хрящевого трансплантата — хрящевого скелета ушной раковины; д — окон-
 чательное формирование ушной раковины свободным кожным трансплантатом: 5 5
1 — рудимент ушной раковины — кожно-хрящевой валик с удовлетворительно раз- Операции при
витой мочкой, 2 — заушный кожный лоскут на ножке, 3 — отверстие вновь сфор- 4 аномалиях 5
мированного наружного слухового прохода, 4 — подсаженный хрящевой трансплан-
тат, 5 — край вновь сформированной ушной раковины, 6 — свободный кожный развития
трансплантат на раневых дефектах задней поверхности ушной раковины и в зауш - носа, уха и
ной области. шеи

волос, что обеспечивает хороший косметический эффект аурикуло-

пластики; с другой — вновь создают бакенбарду, что делает лицо
симметричным и в значительной мере помогает скрывать космети-
ческий дефект ушной раковины и лица в целом (рис. 53, а, б).
ОПЕРАЦИИ ПРИ СРЕДИННЫХ И БОКОВЫХ КИСТАХ И
СВИЩАХ ШЕИ

В процессе эмбриогенеза срединные кисты и свищи шеи развивают-

ся из остатков язычно-щитовидного канальца, боковые — из глоточ-
но-зобного. Кроме того, они могут образоваться из жаберных щелей.
Врожденный характер кист и свищей шеи, являющихся проявлением
нарушенного эмбриогенеза, находит подтверждение в особенностях
гистологической картины. Стенки боковых кист шеи выстланы мно-
48. Конечные результаты первого этапа реконструкции ушной раковины. 50.
я — тлгаимент ушной раковины — кожно-хрящевой валик с удовлетворительно раз - Три этапа аурикуломеатотимпа-
витой но ротированной кпереди мочкой; б — вновь сформированная нижняя по - нопластики при субтотальном не-
ловина ушной раковины с правильно ориентированными мочкой, нижним отделом доразвитии наружного и средне-
завитка ушной ямкой, наружным слуховым проходом и козелком.
го уха.
а — рудимент ушной раковины —
кошно-хрящевой валик; б — первый
этап
гослойным плоским или цилиндрическим эпителием, содержат се- аурикуломеатотимпанопласти-«и —
тимпанотомия, сформирован варужный
розные железы и пучки мышечных волокон. Стенки срединных кист слуховой проход, произведена
и свищей чаще состоят из цилиндрического, реже мерцательного или фрагментация рудимента на три
отдела с образованием мочки.
многослойного плоского эпителия, а в соединительной ткани стенки козелка и основания (ножки) завитка;
в — заключительный этап фор-
свища находятся участки слизистых желез с выводными протоками, мирования ушной раковины — отве-
открывающимися в просвет свища, узелки лимфоидных фолликулов, дение вновь созданной ушной рако-
вины от боковой поверхности черепа
иногда и отдельные небольшие дольки щитовидной железы. Подоб- путем свободной кожной пластики.
 вое энто- или эктодермальное строение эпителия стенок кист харак-
терно для образований жаберного происхождения. Если попытаться
проследить генетическую родословную у больных с врожденными
«нотами и свищами шеи, то наследственный характер подобной па-
тологии можно констатировать у многих из них. Наследование чаще
осуществляется по рецессивному типу. Несмотря на то что подобную
патологию считают врожденной, первые признаки ее отмечаются у
больных в разные возрастные периоды: в 1 год, в 5 лет, после 10 лет,
и только у некоторых детей обращают внимание на наличие плот -
ного образования вблизи подъязычной кости в более раннем возрасте.
По-видимому, данные проявления не обнаруживают в грудном воз-
расте в связи с глубоким их расположением и недостаточно полным
формированием органов шеи.
Появлению кист шеи, как правило, предшествуют воспалительные
заболевания верхних дыхательных путей, полости рта или инфек-
49. Конечные результаты второго этапа субтотальной пластики ушной рако -
вины — подсадки хрящевого облегченного аутотрансплантата. а — кожно- ционные заболевания. Иногда наблюдаются воспалительные измене-
хрящевой валик — рудимент ушной раковины; б — контуры вновь формируемой ния в виде кистоподобного образования, болезненного при
ушной раковины после подсадки хрящевого трансплантата. пальпа-. Срединные кисты и свищи шеи расположены ниже тела
подъ-
Глава Операции при аномалиях развития носа, уха и шеи 5
7
51.
Схема реконструкции наружного и сред-
него уха при врожденных пороках его раз- 53.
вития. Схема заместительной кожной
1 — вновь сформированный наружный слухо- пластики.
вой проход; 2 — барабанная полость- 3 — стре- а — разметка оволосенного и сво-
мя; 4 _ аллопротез; 5 — круглое окно- 6 — бодного от волос кожных лоску-
трансплантат слизистой оболочки- 7 ___ соеди
нительнотканный трансплантат; 8 — кожный
тов; б — перемещение оволосен-
ного кожного лоскута на место
бакенбарды: 1 — оволосенный
t^t//ff
кожный лоскут на ножке, 2 —
свободный от волос кожный лос-
кут перед ушной раковиной (от-
сутствие бакенбарды).
 язычной кости по средней линии шеи, они плотноэластичной кон-
систенции, подвижны и интимно с помощью эпителиального хода
спаяны с телом подъязычной кости, что обусловливает их смещение
кверху при глотании. При больших размерах кисты отмечается
флюктуация. Боковые кисты шеи локализуются по переднему краю
грудино-ключично-сосцевидной мышцы. У ряда детей боковые кисты
шеи сочетаются с другими врожденными аномалиями: врожденными
околоушными свищами, микротией, деформацией наружного носа.
Встречаются свищевые ходы, свободно открывающиеся на поверхно-
сти шеи. Если кисту вскрывают в стадии воспаления, то в последу-
ющем в этом месте может сформироваться стойкий свищ, через ко-
торый на поверхность кожи постоянно выделяется слизисто-гнойный
экссудат, вызывающий раздражение кожи вокруг свищевого хода.
Из всех существующих методов лечения свищей и кист ЛОР-ор-
ганов и шеи (рис. 54) наиболее рациональным является хирургиче-
ский. Однако несмотря на многообразие предложенных методик хи-
рургии данной патологии, процент рецидивов достаточно высок (33—
бо"). Операцию чаще проводят под местной инфильтрационной ане-
стезией 0,5% раствором новокаина с добавлением 0,1% раствора
адреналина.
. При удалении срединной кисты шеи делают поперечный разрез
кожи в области наибольшего выбухания кисты, отсепаровывают и
отодвигают мышцы, рассекают фасцию, выделяют кисту (рис. 55).
Срединная киста шеи обнаруживается после рассечения поверхност-
ной фасции и имеет тонкие стенки, легко разрывающиеся при отсе-
паровке тканей. Она содержит тягучий слизистый секрет, иногда ка-
зеозную массу и даже волосы. Задневерхняя часть ее обычно трудно
отделяется от подлежащих тканей, так как отсюда отходит тяж, сое-
диняющий кисту с подъязычной костью. Он часто имеет множество
52. Схемы реконструкции звукопроводящей системы среднего уха. мелких ответвлений по всему ходу, особенно у подъязычной кости,
и плотно соединяется с ней. При наличии наружного свища, который
-а анк.лоза, 2 _
находится, как правило, над кистой, он может быть спаян с ней по-
^ средством рубцов, что требует для предупреждения разрыва кисты
более широкого иссечения окружающих тканей вместе с кистой.
58 Глава Операции при аномалиях развития носа, уха и шеи 5
9
54.
Срединный свищ шеи.
 С целью тщательного удаления множественных свищей и тончай- 55. Операция при срединной кисте шеи.
ших ответвлений для предупреждения рецидивов целесообразно про-
извести удаление кисты и свищей с применением оптики. Во всех
случаях предусматривается обязательное иссечение свищевого тяжа,
подлежащего полной экстирпации. Перед операцией в свищевой ход
вводят различные окрашивающие вещества (1% водный раствор ме-
гиленового синего, 1% спиртовой раствор бриллиантового зеленого
и др.), а также быстротвердеющую пластмассу, производят фистуло-
графию. Однако и эти способы не обеспечивают достаточного запол-
нения всех мельчайших ответвлений свищевого хода.
Разрез при срединном свище шеи зависит от его локализации.
Он может быть овальным — при свищах, открывающихся у тел»
подъязычной кости, поперечным — при свищах, заканчивающихся на
уровне подъязычной кости, и продольным — при свищах, располо-
женных низко (иногда до уровня яремной ямки).
Свищевое отверстие отделяют от кожи, отсепаровывают свищевой
тяж, который затем тупо отслаивают от окружающих тканей 56.
(рис. 56). У подъязычной кости свищевой тяж обычно истончается, Иссечение срединного свища шеи. а —
выделенный свищевой тяж; б — оп-
и возможно его разветвление. Во всех случаях необходимо иссечь ределение натяжения свищевого тяжа в
тело подъязычной кости в виде клина, поскольку при неполном уда- ебласти слепого отверстия; в — подъя-
зычная кость.
лении свища, когда остаются его разветвления, возникают рецидивы.
При выделении полного срединного свища, заканчивающегося в
области слепого отверстия языка, для предотвращения его отрыва
из-за малых размеров операционного поля производят клиновидную
резекцию тела подъязычной кости и разведение ее краев. Операцию
60 Глава II
заканчивают сближением краев подъязычной кости швами, наложен-
ными на надкостницу и на кожу.
При удалении боковой кисты и свища шеи сложность заключается
в отсепаровке длинного свищевого хода от влагалища крупных со-
судов, с которыми он часто плотно спаян, а также в тщательном
полном иссечении истонченного участка наружного свищевого хода.
ГЛАВА 3
Неудачи в лечении чаще всего обусловлены неполным удалением
извилистого и узкого свищевого хода или его ответвлений. Неполное
Операции при травмах ЛОР-
же удаление бокового свища, так же как и срединного, как правило,
ведет к рецидиву. Повторная операция у этих больных может пре- органов мирного времени
дупредить последующие рецидивы.
ТРАВМЫ НОСА

Ранение наружного носа

Ранение наружного носа встречается довольно часто и, как правило,
сопровождается кровотечением из носа и раны. Рана может быть
линейной или рваной с неровными размозженными краями (рис. 57).
Лечение. Линейная рана может зажить без хирургического вмеша-
тельства с хорошим косметическим результатом. В большинстве же
случаев на рану приходится накладывать хирургические швы. При
этом для достижения удовлетворительного косметического эффекта
следует максимально щадить даже размозженные участки кожи
(рис. 58 и 59).

Гематома носовой перегородки

Гематома локализуется под надхрящницей носовой перегородки с од-
ной или двух сторон. При этом отмечаются боль в области носа т
затруднение носового дыхания, отсутствие обоняния, ощущение дав-
ления в полости носа.
Гематому следует пунктировать и отсосать кровь или опорожнить
ее, сделав небольшой разрез (рис. 60). Во избежание рецидива обе
половины носа тампонируют.

Отрыв кончика носа

Этот вид травмы носа встречается реже. Вместе с крыльями частич-
но или полностью отрывается и передняя часть перегородки носа.
Лечение. При частичном отрыве, когда кончик носа держится на
лоскуте кожи, пришивают оторванную часть, сопоставляя края раны
не только снаружи, но и в полости носа. Аналогичным образом посту-
пают и при полном отрыве кончика носа, если после травмы прошло
не более 30 мин (рис. 61). В большинстве случаев кончик носа при-
Глава Операции при травмах ЛОР-органов мирного времени
живает (рис. 62). Бели же дефект не удается ликвидировать в по-
рядке скорой помощи, то в дальнейшем необходима пластика наруж-
ного носа.

57. Рваная рана наружного носа.

Боковая травма наружного носа
Смещение носа в переднезаднем направлении
В зависимости от силы удара различают: 1) переломы костей наруж-
ного носа без смещения, которые часто протекают незаметно и не (Когда удар приходится на костную часть наружного носа, происхо-
требуют лечения; 2) односторонний перелом с характерным углуб- дит погружение костного навеса, что влечет за собой расплющивание
лением отломка носа; у детей чаще наблюдается разделение костей и расширение корня носа (рис. 69 и 70). Глубжележащая носовая
•без перелома (рис. 63); 3) раздельный перелом носового навеса •перегородка, как правило, ломается в нескольких местах. Происхо-
(рис. 64), при этом смещается только носовой навес, а сама пира - дит перелом хрупкой перпендикулярной пластинки этмоидальной
мида наружного носа и кончик носа остаются на месте; 4) перелом
костей наружного носа с двух сторон. Носовая пирамида смещается
в сторону, противоположную месту приложения удара.
Лечение. Под кратковременным общим обезболиванием или даже
^5ез него в свежих случаях вправление легко осуществляется давле-
вием на нос в противоположную его сдвигу еторону (рис. 65); при
.этом часто слышен характерный треск, который свидетельствует о
вправлении отломка кости. В более сложных случаях вправление
производят с помощью введенного в полость носа элеватора, которым
смещенный фрагмент кости устанавливают на место. Манипуляция
облегчается, если одновременно врач большим пальцем левой руки
помогает вправить смещенную кость (рис. 66). Иногда можно фик-
•сировать вправленные кости носа с помощью липкого пластыря
(рис. 67). Более прочная фиксация обеспечивается наложением гип-
совой повязки.

Перелом и вывих четырехугольного хряща

Зта травма наблюдается при ударе снизу. Вход в нос при этом име-
•ет характерный вид (рис. 68). Может образоваться гематома и даже
абсцесс носовой перегородки.
Лечение. В остром периоде необходимо в первую очередь остано-
вить кровотечение, а затем обработать ссадины и ликвидировать ге-
матому, сопоставить края перелома четырехугольного хряща или, если
произошел вывих, вправить его. После полного устранения воспа- 60. Вскрытие абсцесса носовой пере-
городки.
лительных явлений при наличии искривления показана резекция
.деформированной части носовой перегородки.
 58. Наружный нос поело ушиваниж
рваной раны.

кости, упирающейся в более крепкий сошник. Иногда перегородка-

носа не ломается, а перемещается вдоль швов.
При ударе в костную часть наружного носа у детей может насту-
пить открытый перелом, так как срединный шов, соединяющий но-
совые кости, у них еще недостаточно прочный и кости расходятся в.
стороны, а перегородка носа ломается с нарушением целости слизи-
стой оболочки (рис. 71).
Удар по нижней части носовых костей и хрящевой части носа вле -
чет за собой перелом нижнего края этих костей и носовой перего-
родки (рис. 72). При сильном ударе по наружному носу в передне-
заднем направлении наступает раздавливание носа; при этом обра-
зуется много костных и хрящевых фрагментов. Эта травма — как бь»
совокупность всех предыдущих (рис. 73).

59. Рубец в области наружного носа

после ушивания размозженной
раны.
64 Глава Операции при травмах ЛОР-органов мирного времени 65

расстоянии 1—2 см друг от друга. Затем прямой иглой с нейлоновой

нитью прокалывают пирамиду носа как можно ниже, включая пере-
городку. Таким образом нейлоновую нить проводят через указанные
выше отверстия в пластинках и завязывают, предварительно подло-
жив под пластинки несколько слоев марли, смоченной жиром
(рис. 75). Спустя 6—7 дней пластинки снимают.
При раздавливании носа вследствие образования большого количе-
ства фрагментов вправление является трудной проблемой. В этих
61. Почти полный отрыв части на- случаях часто приходится прибегать к ринопластике с открытым
ружного носа. 62. Оторванная часть наружного но- вправлением костей.
са уложена на место и фиксиро-
вана швами.
 Комплексный перелом носа и
лобно-лицевой области

Прямой удар спереди и сверху может вызвать следующие опасные

повреждения.
1. Костная часть носа, погружаясь вглубь, раздавливает клетки и
перпендикулярную пластинку решетчатой кости.
2. Основание носа не только вдавливается спереди назад, но и сме
щается в сторону, противоположную удару.
3. Носовой навес как бы углубляется в череп. При этом наступает
перелом нижней стенки лобных пазух, а нередко и ситовидной плас
€3- Разъединение носовой кости без тинки. Может произойти травма мозговых оболочек, причем не толь
перелома (у детей).
ко на уровне ситовидной пластинки, но и на уровне задней стенки
64. Перелом костей носа со смеще- лобных пазух.
нием.
 Лечение. При переднезаднем смещении наружного носа вправле-
ние более сложное, так как наблюдается, во-первых, вдавление кор -
ня носа и, во-вторых, расхождение в стороны носовых костей.

Под местным (у взрослых) или общим (у детей) обезболиванием 65. Выправление бокового смещения 66. Выправление бокового смещения на-
8 носовую полость вводят элеватор с натянутой на него резиновой наружного носа. ружного носа с помощью подъемни-
трубкой или специальный элеватор, предложенный Ю. Н. Волковым ка.
(1958), и поднимают весь вогнутый блок носового навеса (рис. 74). 5 Атлас оперативной оториноларингологии
При этом ассистент отдавливает внутрь латеральные края носовых
костей до тех пор, пока они не станут на место и этим самым удер-
жат пирамиду наружного носа от повторного западения. Фиксация
костей в установленном положении обязательна. Для этого полость
носа тампонируют масляным тампоном или, лучше, тампоном, про-
питанным стерильным парафином, как это предлагает Ю. Н. Волков.
Если же, несмотря на тампонаду, носовой навес склонен погружаться
снова, то следует использовать следующий способ. Тонкие тефло-
новые пластинки размещают соответственно с каждой стороны на-
ружного носа. В каждой пластинке проделывают по два отверстия на
66 6
Глава III •Операции при травмах ЛОР-органов мирного времени
7
 Лечение. При первых двух вариантах оно такое же, как и при
переднезаднем смещении. При третьем варианте внутриносовое вправ-
ление и закрепление переломов затруднено и в полном объеме часто
невозможно. В связи с этим вправление и фиксация при открытой
ране предпочтительнее, ибо это позволяет проверить основание че-
репа, которое может быть повреждено.

Для открытого вправления и ревизии костей лицевого черепа мож- 68. Вывих хрящевой части носовой
но применить следующую операцию. €7. Фиксация наружного носа после перегородки.
Первый этап. Производят скрытый в волосяном покрове по- выправления с помощью ленты
лукруглый разрез кожи от одного уха к другому, отступя 1,5 см липкого пластыря.
вглубь от края волос (рис. 76).
Второй этап. Кожу, покрывающую лобную кость, отслаивают Первый этап. Производят дугообразный разрез кожи, начиная
и опрокидывают вперед и вниз до надбровных дуг. Кожу в области
переносицы отделяют до корня носа, что позволяет хорошо видеть от брови и вниз по боковой стенке носа до нижнего края носовой
место перелома. кости (по Киллиану) (рис. 80).
Третий этап. Производят вправление перелома. При помощи Второй этап. После гемостаза отслаивают мягкие ткани и над-
слегка изогнутого распатора следует, опираясь на лобную кость, от- костницу, частично обнажают носовую кость, лобный отросток верх-
толкнуть вперед и вниз вдавленный корень носа (рис. 77). ней челюсти, бумажную пластинку и лобную кость. При этом следу-
Четвертый этап. Производят ревизию этмоидальной кости, ет щадить слезно-носовой канал (рис. 81).
лобных пазух и ситовидной пластинки (рис. 78). Если пластинка Третий этап. Обнажение решетчатой кости в области носолоб-
травмирована, то щель в ней закрывают апоневрозом или свободным
эпидермальным лоскутом. но-челюстного шва (рис. 82).
Пятый этап. Осуществляют фиксирование вправленных кост-
ных отломков с помощью швов (рис. 79).
Шестой этап. Скальп укладывают на прежнее место, на воло-
сяной покров черепа накладывают матрацные швы, что обеспечивает
гемостаз.
Носовая ликворея травматической этиологии
69. Переднезаднее смещение носа.
Травматическая носовая ликворея является следствием перелома си-
товидной пластинки или задней стенки лобной пазухи — так называе-
мых черепно-базальных переломов. Истечение спинномозговой жид-
кости может наблюдаться и после некоторых ринологических и ней-
\
рохирургических операций.
Лечение. Иногда ликворея прекращается самостоятельно. В упор
ных случаях в связи с опасностью инфицирования мозговых оболо
чек необходимо устранить ликворею хирургическим путем. Этого
можно достигнуть путем внутричерепной нейрохирургической или
ринологической (через нос) операции. Выбор метода зависит от при
чины и места перелома. '.
При наличии, кроме перелома ситовидной пластинки повреждения
мозга, применяют нейрохирургический способ. При повреждении
только этмоидальной и сфеноидальной костей показан трансэтмо- Носовые кости вклинились меж-
ДУ отростками верхней челюсти. 70. Седловидный нос после передне-
идальный подход, который состоит из ряда довольно сложных заднего смещения.
этапов.
68 Операции при травмах ЛОР-органов мирного времени 6
Глава HI 9
71. Разъединение носовых костей и 72. Переднезаднее смещение наружно- 75. Вдавленный нос. После репози- 76. Полулунный разрез кожи по
перелом носовой перегородки. го носа с деформацией перегородки ции вдавленных костей наружно- фронтальному скальпу.
и перелом наружного края носовых го носа их фиксируют с помощью
костей. прочной нити, проведенной че-
рез основание наружного носа.
73. Переднезаднее смещение наруж-
ного носа («расплющенный нос»).

77. Репозиция запавших костей на- 78. Отслойка сращений на орбиталь-

ружного носа с помощью распа- ной стенке.
74. Вправление перелома носовых тора.
костей с помощью элеватора, вве-
денного в полость носа.
70 Глава III Операции при травмах ЛОР-органов мирного времени 7
1
 81. Обнажение кости в области внут- 82. Вскрытие передних клеток ре-
реннего угла глаза. шетчатого лабиринта.

80. Трансэтмоидальный путь. Разрез Травмы придаточных пазух носа

79. Фиксация вправленной спинки кожи по Киллиану.
носа у переносицы с помощью Эти травмы редко бывают изолированными и обычно сочетаются с
нити или проволочки. повреждениями других частей лица. В мирное время травмы прида-
точных пазух встречаются несравненно реже, чем в военное, и на-
носятся чаще тупыми предметами.
Лечение. Если травмы придаточных пазух сочетаются с поврежде-
ниями кожи лица, то производят первичную обработку раны по та-
кому же принципу, как указано в разделе, посвященном травме но-
Четвертый этап. Удаление этмоидальных клеток с целью
обеспечения хорошего обзора ситовидной пластинки на всем протя-
жении.
Пятый этап. Удаляют верхнюю часть решетчатого лабиринта.
Становится обозримой вся передняя часть основания черепа. Меж-
клеточные перегородки этмоидальной крыши образуют неровности в
виде пчелиных сот. Перелом можно увидеть только после снятия
ложкой слизистой оболочки.
Шестой этап. Производят забор кожи для пересадки на место
перелома. В области бедра острой опасной бритвой или специальным
дерматомом берут лоскут кожи размером 2X2 см. С этой же целью
можно использовать широкую фасцию бедра.
Седьмой этап. Осуществляют укладку лоскута. Пропитанную
жиром губку или бинт свертывают в форме сигары, длина и ширина
которой соответствует ситовидной пластинке. «Сигару» обвязывают
нитками, чтобы ее удобно было извлекать. На «сигару» накладывают
кожный или фасциальный лоскут раневой поверхностью наружу и
вместе с «сигарой» плотно прикладывают к ситовидной пластинке
и фиксируют с помощью тампонады соответствующей половины 83. Рваная рана ушной раковины и 84. На рваную рану наложены швы,
носа. слухового прохеда. в слуховой проход введена труб-
Восьмой этап. Накладывают швы на кожу. На 8—9-й день ка из мягкой резины для пред-
через нос извлекают тампон, а через 1—2 дня— «сигару». отвращения рубцового сужения.
72 Глава 111 Операции при травмах ЛОР-органов мирного времени 73
 87.

Наложение швов на резаную

рану гортаноглотки. Введен но-
сопищеводный зонд для пита-
ния.

85. Отгематома. 86. Вскрытие отгематомы и вы-

скабливание секвестрированного
хряща.

88.
са. При наличии показаний к ревизии той или иной придаточной
пазухи носа выполняют такие же оперативные вмешательства, как
и при воспалительных заболеваниях этих пазух, с той лишь разни -
цей, что вскрытие пазухи необходимо производить как можно шире
для более тщательного осмотра ее. Операции описаны в соответству-
ющем разделе.
Рана гортаноглотки ушита по-
ТРАВМЫ УХА слойно.

В мирное время наиболее часто травмируется наружное ухо, особен-

но ушная раковина. Повреждения наружного уха возникают при ушной раковины. При одновременном повреждении наружного слу-
ушибах, огнестрельных ранениях, ударах. Большей частью наблюда- хового прохода его следует туго затампонировать или ввести в него
ют травмы уха в комбинации с повреждением мозгового и лицевого мягкую резиновую трубку, чтобы избежать атрезии (рис. 84).
черепа.
Различают резаные и рваные раны ушной раковины, частичный Частичный отрыв ушной раковины
или даже полный отрыв ее. Во всех случаях, если нет явных признаков омертвения отторгнутой
Лечение. При ссадинах и линейных ранах ушной раковины лече - части раковины, ее следует попытаться приншть. Нередко это при-
ние обычно не представляет трудностей. Если достаточно хорошо водит к желаемому результату и позволяет избежать трудных плас-
обработать рану и наложить направляющие швы, то наступает быст- тических операций впоследствии.
рое заживление. Травмы среднего и внутреннего уха в большинстве случаев соче-
При размозженной ране ушной раковины (рис. 83) основным пра- таются с повреждением височной кости (перелом чешуи или пира-
вилом является максимальное сохранение жизнеспособных тканей. мидки). При этом редко требуются оперативные вмешательства в
При этом необходимо стремиться к сохранению правильной формы порядке неотложной помощи, поэтому мы здесь не останавливаемся
на этих травмах.
Отгематома
Чаще всего она является следствием травмы. Кровь изливается из
поврежденных сосудов и накапливается между кожей и надхрящни-
цей или между надхрящницей и хрящом. По внешнему виду это
74 Глава III
багрово-синего цвета припухлость округлой формы, флюктуирующая
при пальпации (рис. 85). Общее состояние потерпевшего обычно не
нарушается.
Если отгематому не удается ликвидировать посредством прокола,
отсасывания через иглу крови и наложением давящей повязки, то ее
ГЛАВА 4
необходимо вскрыть. При нагноении и расплавлении хряща выскаб-
ливают некротические ткани (рис. 86). Операции при заболеваниях уха
ТРАВМЫ ГЛОТКИ И ГОРТАНИ
Повреждения глотки могут быть изолированными или сочетаться с
ранением гортани, языка, щеки и т. д.
Линейные раны глотки обычно заживают хорошо без какого-либо
врачебного вмешательства. Если края раны разможены и зияют,
то следует наложить швы. Травмы гортани чаще всего наблюдаются ОПЕРАЦИИ НА СРЕДНЕМ УХЕ
при повреждении шеи, например при попытке самоубийства, во вре - ПРИ ОСТРОМ И ХРОНИЧЕСКОМ ОТИТЕ
мя драки и т. д.
При травмах шеи довольно часто наблюдаются переломы хрящей Антромастои дотоми я
гортани. Переломы могут быть закрытыми и открытыми, с повреж-
дением слизистой оболочки или без него. Чаще других страдает щи- Вскрытие сосцевидного отростка выполняют или под местной инфиль-
товидный хрящ. Не исключена возможность перелома дужки перст- трационной анестезией, или, что в большинстве случаев предпочти-
невидного хряща. Иногда наступает частичный или полный отрыв тельнее, под наркозом. Местную инфильтрационную анестезию про-
трахеи от гортани на уровне перстнетрахеальной связки. Травмы водят 1% раствором новокаина или 0,5% раствором тримекаина.
гортани чрезвычайно опасны. Непосредственно после травмы может Анестетик вводят по линии будущего разреза поднадкостнично
развиться стеноз в результате эмфиземы, гематомы, смещения фраг- вначале на уровне прикрепления верхнего края ушной раковины,
ментов щитовидного или других хрящей, а несколько позже — в ре- затем на уровне наружного слухового прохода и в области нижней
зультате воспалительных явлений. трети сосцевидного отростка. При анестезии в области верхушки сос-
Больной с травмой гортани (открытой или закрытой) подлежит цевидного отростка не следует допускать распространения анестети-
немедленной госпитализации. Действия врача в первую очередь долж- ка в сторону его передней стенки и шилососцевидного отверстия,
ны быть направлены на предупреждение или устранение стеноза так как это может вызвать временный парез лицевого нерва.
гортани. Как правило, таким больным показана трахеотомия. Во Разрез мягких тканей до кости производят, отступя 0,5 см от за -
время ревизии раны нужно сопоставить фрагменты хрящей гортани, ушной складки, сверху вниз, начиная от верхнего края ушной ра-
фиксировать их с помощью тампонов или стентов-дилататоров, вве- ковины до границы между ее хрящевым отделом и мочкой (рис. 89).
денных в просвет гортани, а затем рану послойно зашить. Сначала После гемостаза распатором отсепаровывают мягкие ткани кпереди
накладывают кетгутовые швы на слизистую оболочку гортаноглотки и кзади от линии разреза, обнажая при этом гребень наружного
(рис. 87), затем — капроновые или шелковые на кожу (рис. 88). слухового прохода, височную линию, planum mastoideum и по по-
При затрудненном глотании пищи в пищевод следует ввести на 4— казаниям верхушку сосцевидного отростка. Заднюю кожную стенку
5 дней носопищеводный зонд. наружного слухового прохода не отсепаровывают.
При обработке ран и лечении травм глотки и гортани врач должен После наложения ранорасширителя производят трепанацию сосце-
с самого начала думать о восстановлении всех функций этих органов видного отростка. Основной задачей первого этапа операции являет-
(дыхательной, защитной и голосовой). После первичной обработки, ся вскрытие антрума, который располагается, как правило, под ви -
сопоставления фрагментов поврежденных хрящей и послойного уши- сочной линией на уровне верхней стенки наружного слухового про-
вания раны основной задачей является борьба с возможным воспа- хода, отступя кзади от его гребня на 1—1,5 см, на глубине 1,5—
лением и нагноением раны, а в последующем — с рубцовым стено- 2 см. Вскрытие антрума осуществляют долотами, стамесками Вояче-
зом. ка .(преимущественно у детей) или борами. Безусловно, предпочте-
ние должно быть отдано трепанации борами как более точному и
более щадящему методу обработки кости. Вначале наносят зарубки
на кости на уровне верхней стенки наружного слухового прохода
височной линией в указанной области .проекции антрума
 Глава IV 77
76
>ации при заболеваниях уха

(рис. 90). Таким образом, верхнюю стенку трепанационной полости

формируют на уровне линии, являющейся продолжением кзади верх-
ней стенки наружного слухового прохода, которая обычно проходит
на 2—3 мм ниже linea temporalis. Затем долото ставят ниже на 5—
6 мм под углом, снизу вверх. Постоянно перемещая долото в этом
направлении, удаляют костную ткань сосцевидного отростка. В пер-
вую очередь вскрывают антрум, при этом верхнюю стенку операци-
онной полости делают отвесной, а нижнюю пологой, она идет снару-
жи снизу, вверх и внутрь к антруму.
Производить трепанацию глубже чем на 2,5 см не следует в связи
с опасностью травмирования лицевого нерва и наружного полукруж-
ного канала. После того как антрум вскрыт, щупом определяют гра- 89
ницы распространения кариозного процесса и состояние верхней
стенки aditis ad antrum. Ориентируясь на эти данные, производят
второй — санирующий — этап операции. Острыми ложками и доло- 89.
тами удаляют все патологически измененные ткани: слизистую обо- Разрез мягких тканей в заушной облас- во
лочку, грануляции, полипы, кариозную кость. Образующаяся при ти при экстрауральных способах one-------
раций.
этом трепанационная полость по форме напоминает призму с осно- а — заушная складка; б — разрез мягких
ванием вверху и верхушкой в области apex processus mastoideus тканей.
(рис. 91). 90.
При оперировании борами снятие кости производят по тем же Схема трепанации сосцевидного отрост
ориентирам (см. рис. 90). При этом помощник постоянно произво- ка. ____
дит орошение трепанационной раны изотоническим раствором хло- а — положение желобоватого долота (в
верхней части planum mastoideum), кото-
рида натрия (температура 37 °С) из шприца, одновременно отсасывая рым делают первую зарубку; б — положе-
ние желобоватого долота (в нижней части
этот раствор вместе с кровью и костными опилками. Орошение пред- planum mastoideum), которым снимают пер-
отвращает перегревание костной ткани и бора, а также способствует вую костную стружку; в — положение бора
в начале трепанации; г — проекция на-
удалению из операционной раны измельченной костной ткани. Фор- ружного слухового прохода.
ма послеоперационной полости при трепанации кости борами анало- 91.
гична форме полости, образующейся при трепанации долотами, од- Трепанационная полость при антро-
нако стенки ее ровные. мастоидотомии.
а — трепанационная полость; б — задняя
Трепанационная полость при антромастоидотомии может быть стенка наружного слухового прохода; в —
ушита наглухо, если воспалительный процесс был ограниченным и проекция наружного слухового прохода;
г — височная мышца.
полость небольших размеров. При значительных разрушениях п
больших размерах послеоперационной полости рану тампонируют и
оставляют открытой. тода Штаке первоначально снимают латеральную стенку аттика, за-
тем часть задней стенки наружного слухового прохода и толькв
Экстрауральная радикальная (общеполостная) йотом вскрывают антрум.
Местную анестезию производят так же, как и при антромастоидв-
операция на среднем ухе томии, дополняя ее лишь обезболиванием вадневерхней стенки на-
ружного слухового прохода. Для этого иглу из заушной области про-
Обезболивание — наркоз или местная инфильтрационная анестезия. двигают к задневерхней стенке наружного слухового прохода и вво -
Часть операции на костных тканях может быть выполнена после- дят анестетик. О правильном его распространении судят по отслойке
довательно: антромастоидотомия по Шварцу, снятие задней костной задней и верхней стенок наружного слухового прохода, при этом
стенки наружного слухового прохода и удаление латеральной стенки просвет его уменьшается.
аттика. При выполнении операции, по Цауфалю — Левину одновре-
менно вскрывают антрум и снимают заднюю костную стенку слухо-
вого прохода и латеральную стенку аттика. При использовании ме-
78

Глава IV
92. Вид операционной раны после отсепаровки мягких тканей при общеполост 94. Вид операционной раны после сбивания мостика.
ной операции. а — шпора; б — положение плоского долота, которым сглаживают шпору; в —
а — верхняя стенка наружного слухового прохода; б — задняя стенка наружного послеоперационная полость, объединяющая все отделы среднего уха; г — проекция
слухового прохода; в — planum mostoideum; г — linea temporalis; д — гребень; наружного слухового прохода.
е — височная мышца.
95. Схема трепанации сосцевидного отростка по методу Цауфаля—Левина.
93. Вид операционной раны после вскрытия антрума при общеполостной опе а — линия, указывающая направление долота при трепанации; б — задняя костная
рации. стенка наружного слухового прохода; в — положение долота, которым снимают
а — положение плоского долота, которым производят зарубку в верхнем отделе костную стружку, в начале трепанации; г — измененное положение долота в ходе
задней стенки наружного слухового прохода; б — положение плоского долота, ко- снятия стружки одним движением; д — костная стружка.
торым производят удаление задней стенки наружного слухового прохода; в —
костная стружка, сбиваемая с задней стенки слухового прохода; г — проекция
наружного слухового прохода; д — трепанационная полость, объединяющая ан-
трум, адитус и клеточную систему сосцевидного отростка; е — задняя стенка
наружного слухового прохода.
 При последовательном выполнении операции разрез мягких тка- вого нерва), одним легким и коротким ударом молотка или снимают
ней в заушной области производят так же, как и при антромастои- бором малого диаметра в самой верхней точке, у верхней стенки
дотомии (см. рис. 89). Мягкие ткани отслаивают вместе с надкост - аттика.
ницей так, чтобы были обнажены: planum mastoideum, гребень, зад- После снятия мостика сглаживают место его перехода в основной
няя и верхняя костные стенки наружного слухового прохода массив задней костной стенки наружного слухового прохода. Этот
(рис. 92). После этого осуществляют гемостаз и накладывают рано- участок носит название шпоры (медиальная часть задней костной
расширитель. стенки наружного слухового прохода). Вблизи шпоры находится ка-
Вскрытие антрума производят так же, как и при антромастоидо- нал лицевого нерва (в ряде случаев нерв может быть обнажен),
томии. После того как вскрыт антрум, снимают бором или, чаще, кзади от канала у шпоры расположена выступающая в aditis ad an-
сбивают долотом заднюю костную стенку наружного слухового про- trum часть горизонтального полукружного канала, поэтому сглажи-
хода (рис. 93). В верхней части трепанационной полости долото ста- вание шпоры является ответственным моментом операции. Его про-
вят перпендикулярно кости (рис. 93, а) и делают зарубку, затем изводят борами малого диаметра или плоским долотом, которое ста-
долото располагают под углом (рис. 93,6) и снимают тонкую струж ку вят под углом (рис. 94), кость снимают тонкими стружками до
(рис. 93,в). Таким образом, заднюю костную стенку наружного уровня горизонтального (наружного) полукружного капала.
слухового прохода снимают до истончения латеральной стенки ади- Часть операции, которую производят на костных тканях, заканчи-
туса и аттика, при этом образуется так называемый мостик. После вают последовательным осмотром стенок барабанной и послеопера-
истончения мостик сбивают плоским долотом, которое устанавлива- ционной полостей с помощью операционного микроскопа при увели-
ют на границе верхней стенки аттика (во избежание травмы лице- чении в 8—12'/2 раз. Удаление патологически измененных тканей и
остатков слуховых косточек из барабанной полости и вскрытие пе-
80 Глава IV 81
Onepai Операции при
заболеваниях уха
рилабиринтных клеток производят преимущественно под микроско-
пом. Заканчивают операцию пластикой послеоперационной полости
кожными лоскутами, полученными из наружного слухового прохода,
и ушиванием заушной раны.

Способ выполнения общеполостной операции на среднем ухе по сводит на нет результаты операции.
Цауфалю — Левину отличается от описанного выше тем, что заднюю Манипуляции долотами и борами, сглаживание шпоры, удаление
костную стенку наружного слухового прохода удаляют не после патологически измененных тканей, осмотр стенок послеоперационной
вскрытия антрума, а одновременно с ним. После обнажения planum и ревизия барабанной полостей, пластика и закрытие заушной раны
mastoideum, гребня, задней и верхней стенок наружного слухового производят по уже описанным правилам.
прохода (см. рис. 92) производят трепанацию сосцевидного отростка По методу Штаке аттик и антрум вскрывают, используя заушный
бором или долотом. Костную ткань снимают по всему краю задней подход, через наружный слуховой проход. Этот подход в клинической
костной стенки наружного слухового прохода (дугообразно), как по- практике нередко именуют анатомическим в отличие от хирургиче-
казано на рис. 95. Долото устанавливают у верхушки сосцевидного ского, когда антрум вскрывается через кортикальный слой сосцевид-
отростка под углом, а по мере продвижения к верхней стенке наруж- ного отростка.
ного слухового прохода переводят в более вертикальное положение
(рис. 95, в иг). В результате костная стружка снимается по всему
краю задней стенки наружного слухового прохода. Продолжая сни-
мать стружку за стружкой, углубляются в сосцевидный отросток
(в основном в направлении вверх и вглубь) до тех пор, пока не бу-
дет вскрыт антрум.
Важным моментом операции является формирование верхней стен-
ки послеоперационной полости. При правильно выполненной опера-
ции верхняя стенка наружного слухового прохода и верхняя стенка
трепанационной полости представляют собой ровную крышу после-
операционной полости.
Для соблюдения этого условия важно удалить мостик. После того
как мостик истончен, плоское долото устанавливают на уровне верх-
ней стенки наружного слухового прохода и мостик перебивают од -
ним ударом молотка. В некоторых случаях, когда аттик резко рас-
ширен вследствие кариозного процесса, крыша послеоперационной
полости может находиться выше уровня верхней стенки наружного
слухового прохода. Такое положение является правомерным. Однако
ниже уровня верхней стенки наружного слухового прохода крыша
послеоперационной полости быть не должна, так же как не должно
быть выступов между крышей послеоперационной полости и верх-
ней стенкой наружного слухового прохода. Несоблюдение этого усло-
вия значительно затрудняет послеоперационное лечение, а иногда
 ходим точный учет анатомии уха, но в то же время этот метод дает
лучшие возможности для ориентировки, меньше удаляется непора-
женной кости. Преимуществом способа Штаке перед другими явля-
ется возможность выполнения операции при неблагоприятных анато-
мических соотношениях, таких, как предлежание сигмовидного си-
нуса и твердой мозговой оболочки, а также при расположении
антрума в нетипичном месте.
6 Атлас оперативной оториноларингологии

96.
Схема зондирования аттика при опера-
ции по Штаке.
а — положение зонда; б — латеральная
стенка аттика; в — задняя стенка наруж-
ного слухового прохода.

97.
Схема трепанации сосцевидного отрост-
ка по Штаке.
а — положение долота Тисса на первых
этапах трепанации; б — схематическое изо-
бражение направления трепанации в ходе
вскрытия аттика; в — схематическое изо-
бражение направления трепанации в ходе
вскрытия антрума; г — шпора.
98.
Вид операционной раны после вскры -
тия аттика и адитуса по Штаке. а —
вскрытые аттик и адитус; б — выступ
горизонтального полукружного канала; в —
шпора; г — проекция будущей послеопера-
ционной полости.

Способ Штаке технически более сложен, при его применении необ-

82

Гла^а IV при заболеваниях уха 8

3
99. Пластика послеоперационной полости по Пансе.
а — продольное рассечение наружного слухового прохода; б — поперечное вскры - 103. Пластика послеоперационной полости по Корнеру (вид спереди).
тие наружного слухового прохода; в — послеоперационная полость. а — разрезы ушной раковины в cavum conchae; б — наружное отверстие слухо-
вого прохода.
100. Пластика послеоперационной полости по Штаке II.
а — поперечное вскрытие наружного слухового прохода; б — продольное рассечение 104. Разрезы при пластике послеоперационной полости по Красину.
ножницами наружного слухового прохода; в — шпора; г — послеоперационная а — разрезы кожи по заушной складке; б — разрезы кожи задней поверхности
полость. ушной раковины.
 Санирующую общеполостную операцию на среднем ухе по методу
Штаке мы рекомендуем выполнять следующим образом. Разрез ко-
жи в заушной области такой же, как и при антромастоидотомии,
но несколько продолжается кверху и огибает ушную раковину. При
отсепаровке мягких тканей особое внимание уделяют отслойке кожи
наружного слухового прохода. Ее отслаивают тонким элеватором та-
ким образом, чтобы были хорошо обозримы задняя и верхняя кост-
ные стенки наружного слухового прохода, а также латеральная стен -
ка аттика, для чего выделяют остатки барабанной перепонки из
annulus tympanicus.
После того как стали хорошо видны стенки наружного слухового
прохода, щупом зондируют свободный край латеральной стенки ат-
тика, т. е. крючок щупа заводят за край incisura Rivini (рис. 96) и
"определяют состояние и размеры этой полости. Затем долото Тисса
ставят на 1—1,5 мм от свободного края этой стенки косо сверху
101. Вид послеоперационной полости после пластики по Штаке II.
вниз и снаружи внутрь (рис. 97, а) и легкими ударами молотка
а — кожный лоскут наружного слухового прохода, уложенный в послеопераци- снимают намеченный участок кости. Перемещая долото кверху и
онную полость; б — часть послеоперационной полости, не покрытая лоскутом; кнаружи на такие же малые расстояния, постепенно удаляют всю
в — вскрытая часть наружного слухового прохода. латеральную стенку аттика и адитуса (рис. 98,а), постоянно руко-
102. Пластика послеоперационной полости по Корнеру (вид сзади). водствуясь информацией, получаемой с помощью щупа. Латераль-
а — продольные разрезы наружного слухового прохода; б — продолжение разре- ную стенку аттика удаляют до уровня tegmen tympani.
зов, переходящих на ушную раковину.
Глава IV 85
Оперении пр и заболеваниях уха
105. Формирование кожного лоскута для пластики послеоперационной полости
по Красину. 107- Вид раны при отслоенном кожно-надкостничном лоскуте.
а — кожный лоскут, выкроенный из кояш задней поверхности ушной раковины; а — задняя поверхность надкостничного лоскута; б — гребень; в — задневерхняя
б — раневая поверхность на задней поверхности ушной раковины после отсепа- стенка наружного слухового прохода.
ровки кожного лоскута; в — разрез мягких тканей по заушной складке до кости.
108. Формирование костно-надкостничного лоскута для пластики послеопера-
106. Пластика послеоперационной полости кожно-надкостничным лоскутом ционной полости.
(предварительный этап). а — продольное рассечение ножницами наружного слухового прохода на границе
а — поперечное вскрытие наружного слухового прохода над отслоенным периос - его передневерхней стенки; б — поперечное рассечение кожи наружного слухово -
том; б — верхний разрез лоскута, проходящий через наружный листок фасции го прохода над отслоенным периостом; в — лицевая поверхность надкостничного
височной мышцы; в — надкостница сосцевидного отростка; г — разрез периоста, лоскута.
ограничивающий ширину лоскута; д — разрез периоста, ограничивающий длину
лоскута; е — височная мышца.
 После вскрытия аттика становятся хорошо видны остатки слухо- Пластика послеоперационной полости
вых косточек, а также патологические ткани, находящиеся в аттике. при общеполостной операции на среднем ухе
После удаления патологически измененных тканей и функционально
непригодных остатков слуховых косточек становится хорошо обозри- Все существующие виды пластики в зависимости от используемого
мым выступ горизонтального полукружного канала (рис. 98, б). материала можно разделить на три группы: пластика меатальным
Ориентируясь на выступ горизонтального полукружного канала и лоскутом (используют только ткани наружного слухового прохода)
направляя долото все время кзади и кнаружи, удаляют кость, продол- и меатоаурикулярным лоскутом (ткани наружного слухового прохода
жая определять с помощью щупа направление и размеры подлежа- и ушной раковины), пластика послеоперационной полости с исполь-
щего удалению навеса. Долото постепенно перемещают к поверхности зованием прилежащих тканей (периост, кожа) и свободная пересадка
сосцевидного отростка. По мере продвижения к поверхности сосце- кожи по Тиршу, Янович — Чайнскому и др. Некоторые хирурги
видного отростка для удаления костной ткани можно использовать используют костную мастоидопластику.
долота больших размеров. Часть операции на костных тканях закан-
чивают сглаживанием шпоры и удалением всех патологических тка-
ней. Осмотр стенок послеоперационной полости, ревизию барабанной Пластика меатальным лоскутом
полости и вскрытие перилабиринтных клеток производят под мик- Пластика меатальным лоскутом состоит в том, что производят про-
роскопом. В конце операции осуществляют пластику послеопераци- дольное рассечение задней кожной стенки наружного слухового про-
онной полости и закрытие заушной раны. хода по всей его длине (рис. 99, а). Однако получаемые при этом два
86 Операции при заболеваниях уха 87
Главд IV
109. Пластика послеоперационной полости кожно-надкостничным лоскутом (за- 111. Разрезы кожи при эндауральной операции по Бокштейну.
ключительный этап). а — разрез кожи наружного слухового прохода по границе передней и верхней
а — раневая поверхность верхней стенки наружного слухового прохода; б — про- стенок; б — разрез мягких тканей передней поверхности височной области; в —
екция шпоры; в — кожно-надкостничный лоскут, уложенный в послеоперацион- разрез кожи наружного слухового прохода на границе задней и нижней стенок;
ную полость; г — часть вскрытого просвета наружного слухового прохода; д — г — верхняя стенка наружного слухового прохода; д — козелок; е — задняя
часть послеоперационной полости, непокрытая лоскутом. стенка наружного слухового прохода.
НО. Эндауральная операция по Геерманну. 112. Эндауральная операция по Бокштейну.
а — разрез кожи наружного слухового прохода; б — разрез мягких тканей перед- а — кожный лоскут, отсепарованный и перевернутый в сторону cavum conchae;
ней поверхности височной области; в — козелок; г — завиток ушной раковины; б — верхняя стенка наружного слухового прохода; в — задняя стенка наружного
д — верхняя стенка наружного слухового прохода; е — задняя стенка наружного слухового прохода; г — гребень; д — барабанная полость.
слухового прохода.
лоскута очень ригидны, поэтому эту пластику используют в прак - липовым маслом и раствором антибиотика, к которому чувствитель-
тике только в модификации Panse. Предложение Panse состоит в на микрофлора, вегетирующая в полостях среднего уха. Рану заши-
том, что перпендикулярно первому разрезу (по Штаке) у его осно- вают наглухо.
вания делают второй, вскрывающий наружный слуховой проход в Пластика по Штаке заключается в том, что производят, так же
поперечном направлении (рис. 99, б). В законченном виде разрез как и при использовании способа Пансе, поперечное рассечение ко-
при пластике по Пансе имеет форму буквы Т, поэтому нередко в жи наружного слухового прохода на уровне его задневерхней стен-
клинической практике этот вид пластики именуют как пластика Т-об- ки по всей ширине (рис. 100, а). Затем осуществляют продольное
разным лоскутом. рассечение кожи наружного слухового прохода на границе его пе-
Пластику выполняют следующим образом. Глазным скальпелем со редневерхней стенки (рис. 100,6). Поперечное рассечение кожи слу-
стороны наружного слухового прохода или послеоперационной раны хового прохода выполняют скальпелем со стороны слухового прохо-
производят поперечное рассечение кожи наружного слухового про- да. Продольное рассечение кожи слухового прохода лучше произво-
хода на уровне задневерхней его стенки, на всю ширину слухового дить ножницами, как показано на рис. 100.
прохода (разрез по Пансе). Затем ножницами рассекают кожу слу- Получаемый при использовании этого способа пластический лос-
хового прохода продольно по середине его задней стенки от первого кут также требует истончения и фиксации к мягким тканям раны.
разреза в сторону барабанной полости до конца (разрез по Штаке) Этот способ пластики в практике нередко именуют как пластика
В результате получаются два кожных лоскута — верхний и нижний. нижним Г-образным лоскутом. Верхний Г-образный лоскут может
которые подшивают в верхний и нижний углы раны кетгутом, после быть получен, если продольное рассечение кожи наружного слухо-
их истончения со стороны периоста. Тампонаду полости производят вого прохода вести по задненижней стенке.
единой или отдельными марлевыми турундами, пропитанными вазе- После окончательного формирования нижнего Г-образного лоскута
его укладывают в послеоперационную полость таким образом, чтобы
88 Глава IV Операции при заболеваниях уха 8
9
113. Эндауральная операция по Французову. 116. Пластика послеоперационной полости при эндауральной операции по
а — полуциркулярный разрез кожи наружного слухового прохода; б — разрез Французову.
мягких тканей передней поверхности височной области; в — верхняя стенка на- а — кожный лоскут наружного слухового прохода, уложенный в полость; б —
ружного слухового прохода; г — задняя стенка наружного слухового прохода; д часть послеоперационной полости, непокрытая лоскутом; в — барабанная по -
— завиток ушной раковины; е — козелок; ж — барабанная полость. лость.
114. Схема вскрытия антрума при эндауральных операциях. 117. Формирование кожно-надкостничного лоскута для пластики послеопераци
а — барабанная полость; б, в — линии, указывающие последовательные этапы онной полости при эндауральной операции.
удаления костной ткани. а — разрез лоскута через наружный листок фасции височной мышцы; б — раз-
рез периоста, ограничивающий ширину лоскута; в — кожная часть лоскута
(квадратная штриховка); г — надкостничная часть лоскута (продольная штри -
ховка); д — височная мышца.
115.
Пластика послеоперационной полос-
ти при эндауральной операции по
Геерманну.
а — поперечное рассечение наружного
слухового прохода; б — продольный раз-
рез наружного слухового прохода, сде-
ланный до производства костной части 118.
операции; в — шпора; г — послеопера- Пластика послеоперационной полос-
ционная полость.
ти кожно-надкостничным лоскутом
при эндауральной операции.
* — часть послеоперационной полости,
непокрытая лоскутом; б —• периосталь-
ная часть лоскута, уложенная в запгао-
Ровую область полости; в — кожная
часть лоскута, уложенная на шпору;
* — граница кожной и надкостничной
частей лоскута.
90 Операции при заболеваниях уха 9
Глава IV
1
лоскут прикрывал шпору и часть мастоидальной раны (рис. 101, а).
Однако этот пластический лоскут не покрывает большую часть тре-
панационной раны (рис. 101,6). Послеоперационную полость тампо-
нируют одной длинной или несколькими короткими марлевыми ту-
рундами, пропитанными вазелиновым маслом и антибиотиком, к ко-
торому чувствительна микрофлора полостей среднего уха. Рану
зашивают наглухо и накладывают асептическую повязку.

С целью максимального покрытия костных стенок трепанационной

Пластика меатоаурикулярным лоскутом полости пластическим лоскутом Н. С. Дмитриев (1970) предложил
способ пластики кожно-надкостничным лоскутом. Методика форми-
Типичным способом меатоаурикулярной пластики является метод рования лоскута состоит в следующем. Разрез мягких тканей в за -
Корнера, который состоит в следующем. Продольные разрезы кожи ушной области ведут параллельно заушной складке, отступя от нее
наружного слухового прохода ведут по верхнепередней и заднениж- на 0,5 см, послойно до надкостницы. Нижний край разреза должен
ней стенкам параллельно друг другу, а заканчивают в cavum соп- отстоять от заушной складки не менее чем на 1 см и приближаться,
chae (рис. 102 и 103). Длина лоскута зависит от размеров послеопе- таким образом, к середине верхушки сосцевидного отростка. Это не-
рационной полости. Таким образом формируется значительной дли-
ны лентообразный лоскут с основанием в cavum conchae, состоящий
из задней кожной стенки наружного слухового прохода и тканей
ушной раковины. Лоскут истончают с тыльной поверхности и укла-
дывают в послеоперационную полость. Тампонаду и зашивание раны
производят так же, как при использовании меатальных способов
пластики.
Л. М. Красин предложил для увеличения размеров лоскута исполь-
зовать кожу задней поверхности ушной раковины. Для этих целей
лоскут выкраивают одномоментно с разрезом мягких тканей в зауш-
ной области. Ширина свободного конца кожного лоскута около
0,5 см, к основанию размер его увеличивается (рис. 104). После отсе-
паровки кожного лоскута (рис. 105) и мягких тканей производят
операцию на костных тканях. Затем кожный лоскут надрезают у
основания и отсепаровывают, в результате чего он становится мо-
бильным и хорошо укладывается на заднюю поверхность зашпорной
области трепанациопной раны. Кроме того, производят выкраивание
меатального нижнего Г-образного лоскута, который укладывают на
шпору. Применение этих двух лоскутов позволяет максимально по-
крыть костные стенки трепанационной полости, в результате чего
ускоряется заживление.

Пластика кожно-надкостничным лоскутом

 граница кожной и надкостничной частей
лоскута; в — часть послеоперационной
полости, непокрытая лоскутом.

119. Формирование кожного барабанного кольца при аттикоантротомии.

а — разрез параллельный annulus tympanicus; б — разрез кожи наружного слу-
хового прохода; в — перфорация барабанной перепонки в pars rlaccida; г — pars
tensa барабанной перепонки; д — задневерхняя стенка наружного слухового про -
хода.
120. Вид полости при аттикоантротомии после окончания костной части опе
рации.
а — pars tensa барабанной перепонки; б — шпора; в — тыльная поверхность
надкостничного лоскута; г — послеоперационная полость.

121.

Вид операционной раны при аттико-

антротомии после пластики кожно-
надкостничным лоскутом.
а — кожное барабанное кольцо; б —
pars tensa барабанной перепонки; в —
надкостничная часть лоскута, уложенная
в зашпоровую область послеоперационной
полости; г — кожная часть лоскута; д —
92 Глава IV Операции при заболеваниях уха 93
122. Топографическая анатомия барабанной перепонки.
а — барабанная перепонка; б — высокое стояние яремной луковицы: 1 — обвив-
лая часть барабанной перепонки, 2 — молоточек, 3 — наковальня, 4 — стремя,
5 — фиброзное кольцо, 6 — окно улитки, 7 — яремная луковица, 8 — световой
конус, 9 — устье слуховой трубы, 10 — натянутая часть барабанной перепонки,
11 — мыс.
 124. Шунтирование и дренирование барабанной полости.
а, б — введение шунта; в — введение дренажной трубки; г — варианты шунто».

обходимо в целях предотвращения травмы или пересечения a. auri-

cularis posterior, которая осуществляет основное кровоснабжение пе-
риоста заушной области. производят отсепаровку периоста сосцевидного отростка и мягких
Мягкие ткани, лежащие выше надкостницы, отслаивают распа- тканей наружного слухового прохода от задней и верхней стенок.
тором кзади и кпереди до задней стенки наружного слухового про- Обнажив таким образом planum mastoideum, гребень, заднюю и
хода, где сразу же распатором производят его поперечное вскрытие верхнюю стенки наружного слухового прохода, как показано на
на уровне задневерхней стенки (рис. 106, а) над периостом. Вскры- рис. 107, лоскут отодвигают ранорасширителем в сторону ушной ра-
тие наружного слухового прохода в этом месте наиболее оптимально, ковины (рис. 107, а). В некоторых случаях, при определенных ана-
так как здесь никогда не происходит обнажение хряща. После этого томических взаимоотношениях, периостальный лоскут прикрывает
по заднему краю заушной раны рассекают надкостницу до кости и верхнюю стенку наружного слухового прохода. Для того чтобы улуч-
шить обозрение операционного поля, производят разрез периоста
вверху, как показано на рис. 106, д. В нижнем отделе раны попереч -
ное рассечение периоста недопустимо, так как именно за счет сосудов
нижнего отдела периоста и нервов, проходящих в наружном слухо-
вом проходе, осуществляется трофическая функция кожно-надкост-
ничного лоскута. На этом предварительное формирование кожно-над-
костничного лоскута заканчивают, осуществляют гемостаз и накла-
дывают ранорасширитель. Операцию на костных тканях выполняют
по одному из описанных выше способов.
Затем переходят к заключительному этапу пластики. Для этого
рассекают периост вверху (см. рис. 106, д). Следует отметить, что
этот разрез периоста лучше выполнять на заключительном этапе
пластики, так как он уменьшает вертикальный размер лоскута. При
больших размерах послеоперационной полости целесообразно вклю-
123. Миринготомия. чать в состав лоскута и наружный листок фасции височной мышцы.
а — анестезия; б — удаление серозного выпота. Для этих целей опекают от периоста внутренний листок фасции ви-
94 Глава IV Операции при заболеваниях уха
125. Общий вид слизистой оболочки при тимпанотомии.
127. Общий вид барабанной полости при адгезивных средних отитах,
126. Тимпанотомия, дополненная антротомией. а — небольшие рубцовые изменения, б — выраженный фиброз.
1 — меатотимпанальный лоскут; 2 — окно улитки; 3 — стремя; 4 — ход в антрум;
5 — наковальня.
сочной мышцы, наружный листок фасции отслаивают от мышцы и ляют и дальнейшую обработку послеоперационной полости произ-
пересекают (см. рис. 106,6). водят без тампонов. Выписывают больного из стационара на 15—
Верхний разрез периоста или наружного листка фасции височной 17-й день после операции, полная эпидермизация полости наступает
мышцы ведут до входа в наружный слуховой проход. Продольное рас- через 5—6 нед.
сечение наружного слухового прохода производят по передневерхней
стенке от места пересечения поперечного разреза кожи слухового про- Эндауральные операции на среднем ухе
хода и разреза периоста или фасции (рис. 108, а). Сформированный
таким образом лоскут включает в себя периост сосцевидного отрост- Показания: хронический гнойный средний отит с небольшим распро-
ка (рис. 108,в), периост и кожу наружного слухового прохода странением кариозного процесса в аттикоантральную область.
(рис. 108,г), а иногда и наружный листок фасции височной мышцы.
Основанием лоскута являются нижняя часть периоста сосцевидного
отростка и периост наружного слухового прохода. Приблизительно
45—50% периметра кожно-надкостничного лоскута приходится на
питающую ножку.
Полученный лоскут укладывают в послеоперационную полость
•без дополнительного истончения и фиксации швами (рис. 109). Там-
понаду полости производят отдельными сухими марлевыми турун-
дами. Для предотвращения смещения лоскута в барабанную полость
и слуховой проход вначале вкладывают тампоны в наружный слухо-
вой проход, затем тампонируют зашпорную область от основания
лоскута в сторону барабанной полости.
Кожно-надкостничный лоскут покрывает все костные стенки тре-
панационной полости в зашпорной области (рис. 109, в). Перевязку
делают через 5 сут. Турунды предварительно размачивают 3% рас-
твором перекиси водорода, после чего их без усилий и практически
безболезненно удаляют из полости. Первая перевязка заканчивается
введением в послеоперационную полость двух — трех турунд, про-
питанных кортикостероидной мазью. Через 2 сут эти турунды уда-
 Противопоказания: обширный кариозный процесс в сосцевидном
отростке, отогенные внутричерепные осложнения (или подозрение-

128. Варианты реконструкции цепи слуховых- косточек.

а — станедомаляеолопекеия фрагментом наковальни; б — платиномаллеолопексияр
проволочным протезом; в — платиномаллеолопексия пластинкой хряща.
Глава IV Операции при заболеваниях уха 9
7
еа наличие таких осложнений), узкий наружный слуховой проход.

Впервые производить разрез при эндауральной операции с выхо- операционной полости значительно меньше.
дом из наружного слухового прохода, не травмируя хрящ, предло- Пластику послеоперационной полости при эндауральном подходе
жил Н. Heermann (1930). Кольцо хряща наружного слухового про- производят одним из способов, применяемых при экстрауральных
хода прерывается соединительной тканью между завитком ушной операциях, с учетом особенностей того или иного разреза, за ис-
раковины и козелком. Разрез в этом месте не травмирует хрящ ц ключением метода Бокштейна. Основные моменты пластики по ме-
позволяет значительно увеличить операционное поле.
Разрез по Геерманну длиной до 1,5 см производят на границе
верхнепередней стенки наружного слухового прохода узким скальпе-
лем от annulus tympanicus в сторону oriiicium external (рис. 110, а),
затем выводят между helix auris anterior и tragus на переднюю по-
верхность височной области (рис. 110,6). Мягкие ткани отсепаровы-
вают в основном кзади, обнажают заднюю и верхнюю стенки на-
ружного слухового прохода, spina supra meatum и часть planum
mastoideum.
Ф. С. Бокштейн (1937) модифицировал подход к операционному
полю, предложенный Н. Heermann. Разрез кожи наружного слухо-
вого прохода по верхнепередней стенке с выходом его через sulcus
preauricularis производят так же, как и по Геерманну (рис. 111, а.
б); второй разрез кожи наружного слухового прохода делают на
границе задненижней стенки от annulus tympanicus до orificium ex-
ternal наружного слухового прохода (рис. 111,в). Затем отеепаровы-
вают сформированный кожный лоскут и мягкие ткани. Пластический
лоскут отсепаровывают от барабанной полости в сторону ушной ра-
ковины и выводят в рану (рис. 112, а). При этом обнажаются гре -
бень, верхняя и задняя костные стенки наружного слухового прохода
и частично planum mastoideum.
Более широкий доступ к операционному полю дает разрез, пред-
ложенный Б. К. Французовым (1947). Полуциркулярный разрез мяг-
ких тканей наружного слухового прохода производят на границе
cavum conchae и выводят через sulcus preauricularis на переднюю
поверхность височной области (рис. 113). Затем отсепаровывают мяг-
ке ткани и обнажают гребень, костную часть задней и верхней стенок
наружного слухового прохода, и значительную часть planum mas-
toideum.
Если наружный слуховой проход относительно узкий, то его рас-
ширяют путем удаления костной ткани желобоватым долотом или
бором. Операцию на костных тканях при эндауральном подходе не-
зависимо от вида разреза мягких тканей производят по Штаке. Ход
трепанации показан на рис. 93 и 114. Учитывая, что кариозный
процесс, как правило, выражен нерезко, кортикальный слой сосце-
видного отростка практически не снимают, поэтому размер после-
129. Операция при фиброзной облитерации барабанной полости.
а — пересадка слизистой оболочки; б. в — укладка силастика и установка фраг -
мента хряща; г — меатотимпанальный лоскут уложен на исходное место: 1 —
фрагмент слизистой оболочки, 2 — хрящевая пластинка, 3 — пленка силастика,
4 — дренажная трубка.

тоду Геерманна представлены на рис. 115. В законченном виде пла-

Стика послеоперационной полости по методу Французова изображе-
на на рис. 116. Тампонаду полости производят по тем же принципам,
что и при экстрауральных методах. Швы накладывают только на
кожу передней поверхности височной области.
Н. С. Дмитриев и В. Ф. Антонив (1974) предложили при эн-
дауральном подходе выкраивать кожно-надкостничный лоскут для
пластики послеоперационной полости. Разрез кожи производят по
Французову, но рассекают кожу и мягкие ткани только до периоста.
Накладывают ранорасширитель и по заднему краю раны рассекаю»
периост после предварительной отсепаровки мягких тканей от пе-
риоста (рис. 117). Периост отслаивают в области planum mastoide-
um и в области наружного слухового прохода вместе с кожей. Чтобы
обеспечить лучший обзор, лоскут в верхней его части рассекаю» До
входа в наружный слуховой проход через наружный листок фас* пди
височной мышцы.
7 Атлас оперативной оториноларингологии
98 Глава IV Операции при заболеваниях уха 9
9
 После окончания операции на костных тканях выполняют заклю- Сформированный кожно-надкостничный лоскут укладывают в пос-
чительный этап пластики послеоперационной полости. Рассекают ко- леоперационную полость, как показано на рис. 121. Тампонаду про-
жу наружного слухового прохода по верхнепередней стенке, после водят отдельными марлевыми турундами, которые вначале вводятся
чего лоскут укладывают в полость (рис. 118), которую тампониру - в наружный слуховой проход для предотвращения травмы звукопро-
ют отдельными марлевыми сухими турундами. Рану ушивают по- водящей системы среднего уха. Рану за ухом ушивают послойно*
слойно.
Операции при экссудативных
Аттикоантротомия средних отитах ^
(слухсохраняющая операция)
Под экссудативным средним отитом в настоящее время подразуме-
Показания: ограниченный кариозный процесс в аттикоантральной вают секреторную форму воспаления среднего уха без образования
области при наличии полезного для больного слуха; как один иа перфорации барабанной перепонки. Эта форма воспаления среднего
этапов операции при тимпанопластике. уха известна давно под названием «хроническое катаральное воспа-
Сущность аттикоантротомии состоит в объединении в одну по- ление среднего уха» или «серозный (катаральный) тубоотит». Забо-
лость аттика, адитуса и антрума без вскрытия барабанной полости, левание более характерно для детского возраста.
Целью аттикоантротомии являются санация полостей среднего ухэ Такой отит с самого начала может принимать рецидивирующее
и сохранение трансформационного аппарата барабанной полости. или хроническое течение, он чаще развивается на основе острого
Типичной аттикоантротомией можно считать вариант операции, или подострого воспаления среднего уха бактериальной или вирус -
предложенный В. Т. Пальчуном и Н. С. Дмитриевым (1973). Инт- ной природы.
рамеатально (под микроскопом) производят два разреза кожи на- Хирургическое лечение больных хроническим секреторным сред-
ружного слухового прохода, которые предотвращают смещение в ним отитом складывается из парацентеза, тимпанотомии, шунтиро-
нарушение цепи слуховых косточек в момент отслойки мягких тка- вания и антромастоидотомии. Необходима санация носоглотки, око-
ней. Первый разрез кожи ведут параллельно annulus tympanicus, лоносовых пазух, носа и миндалин. Иногда одна аденотомия дает
отступя от его края на 1—1,5 мм в зависимости от размеров перфо- положительный результат.
рации в pars flaccida (рис. 119). Этим разрезом формируют кожное Миринготомия (парацентез) может быть диагностической и лечеб-
барабанное кольцо, которое в послеоперационном периоде служит ной. Она, несомненно, эффективна при наличии серозного выпота,
хорошей опорой для барабанной перепонки. Второй разрез кожи про- но при мукозном всегда требуется длительное шунтирование с отса-
водят от верхнего конца первого разреза по верхнепередней стенке сыванием слизи, введением лекарственных препаратов и продувани-
наружного слухового прохода от барабанной перепонки до наруж- ем (рис. 122). При инцизии следует помнить о возможности высоко-
ного отверстия слухового прохода (рис. 119,6). го стояния яремной луковицы, поэтому инцизию лучше всего про-
Затем заушным подходом выкраивают кожно-надкостничный лос- водить в задненижнем отделе перепонки. Шунтирование оправдано
кут (рис. 120) и выполняют операцию на костных тканях. Вскры- как при мукозных, так и вялотекущих серозных отитах.
тие антрума может быть выполнено по Штаке и Цауфалю — Леви -
ну. Непременным условием операции является сохранение звук- После парацентеза под местной анестезией (рис. 123) из уха от-
проводящей системы среднего уха. Увеличение в 12'/2 раз позволяет сосом удаляют патологическое содержимое и через разрез вводят
тщательно удалить патологически измененные ткани и правильно Дренажную трубку из полиэтилена с оплавленными над огнем края-
оценить жизнеспособность структур среднего уха. При этом допус- ми или специально изготовленный шунт (рис. 124). Просвет трубки
кается, что в трансформационной системе среднего уха могут быть может закупориваться, особенно при мукозных отитах, поэтому не-
те или иные элементы хронического воспаления, такие, как поверх- обходимо производить повторные промывания. После удаления труб-
ностное поражение кариесом наковальни или молоточка, рубцовые ки перфорация перепонки обычно самопроизвольно закрывается
образования. (иногда требуется мирингопластика). При наличии мукозного сек-
После окончательной ревизии всех отделов среднего уха применя- рета назначают (и используют при промывании) протеолитические
ют один из видов пластики послеоперационной полости, в частности ферменты и препараты, разжижающие слизь (трипсин, лидаза, муко-
производят пластику кожно-надкостничным лоскутом. Для этого до- сольвин, мочевина и др.), гидрокортизон, 10% раствор
полнительно делают только один разрез, идущий или через периост, сульфамо-«ометоксина, 1% раствор диоксидина, растворы
или через наружный листок фасции височной мышцы (см. рис. 120). антибиотиков (в течение не более 10—14 дней). При обострении
процесса можно усилить противовоспалительную терапию
назначением антибиотиков 7*
100 Глава IV Операции при заболеваниях уха 10
1
внутрь, но нецелесообразно более длительное употребление антибио-
тиков ни внутрь, ни местно, если процесс не поддается лечению.
В таком случае необходимо еще раз проанализировать все ИНДИЕЙ-
дуальные особенности течения отита и всего организма и изменить
направление лечения.
Длительность ношения шунта индивидуальна: иногда 1—2 мес,
а в некоторых случаях целесообразно продлить его до 6—12 мес.
В запущенных случаях шунтирование малоэффективно. Наблюде-
ния за такими больными показывают большую эффективность тим-
панотомии с удалением слизи, промыванием, рассечением участка
резко утолщенной слизистой оболочки, частичным ее иссечением
(рис. 125), иногда антротомией (для ретроградного промывания и
дополнительной аэрации) (рис. 126), удалением кариозной кости,
а при атрофии длинной ножки наковальни удалением ее. В послед-
нем случае в антротомии нет необходимости. Тимпанопластика при
такой форме среднего отита (с дефектом барабанной перепонки или
без него) малоэффективна. В связи с этим при обнаружении резко 130. Расположение тимпанального и фациального карманов.
утолщенной слизистой оболочки (вялотекущий мукозит) иногда мож- а — вид сверху; б — вид на разрезе: 1 — барабанная струна 2 — лицевой 3-
стременная мышца. 4 - тимпанальный карман, 5 - фациальный кадман.
но установить лишь тонкий стержневой протез с шляпкой наверху.
В послеоперационном периоде необходимо применение дренажной
трубки для аэрации и введения лекарственных препаратов, инсуф- ще всего приводит хронический вялотекущий секреторный средний
фляции кислорода и т. д. Трубку укрепляют в костном желобке отит, сопровождающийся частыми обострениями.
(см. рис. 124,6). Однако при таком же процессе и наличии перфо- При фиброзной облитерации барабанной полости вся барабанная
рации барабанной перепонки более рациональна антротомия с вве- полость, а иногда аттик и антрум заполнены фиброзной тканью
дением дренажа, но без миринго- и оссикулопластики. (рис. 127). Небольшой участок эпителия можно увидеть лишь у
Экссудативный средний отит у маленьких детей нередко протека- устья слуховой трубы. В области окон лабиринта нередко обнаружи-
ет с явлениями общего токсикоза, симптомы которого преобладают вают мелкие «кисты»; дефекты наковальни и стремени, тугоподвиж-
над местными проявлениями. После установления диагноза такого ность или полная неподвижность молоточка — частые спутники этого
отита (вплоть до антропункции) необходима антротомия и интенсив- процесса. Функции слуховой трубы, как правило, нарушены. Изме-
ная общая терапия. В некоторых случаях, когда шунтирование или нение слуховой функции характеризуется смешанным характером
повторные антротомии не дают эффекта, и взрослым показана антро-
мастоидотомия с длительным дренированием барабанной полости че-
рез антрум.

Операции при адгезивных (неперфоративных)

средних отитах
Адгезивный (спаечный) средний отит представляет собой конечную
стадию острого или хронического воспаления среднего уха. Основ-
ным патологоанатомическим субстратом, приводящим к кондуктив-
ной тугоухости, являются фиброзные и деструктивные изменения в
системе звукопроведения. В клинике удобно деление всех форм ад-
гезивного отита на перфоративные и неперфоративные для ориента-
ции врача в выборе метода лечения. Среди неперфоративных средних и

отитов правомочно выделение особо тяжелой формы — фиброзной об- 131. Вариант операции при фиброзной облитерации барабанной полости.
литерации барабанной полости (или тимпанофиброза), к которой ча- а — введение свернутой пленки силастика; б — введение кусочков губки в ба-
раоанную полость и колюмеллы из хряща; 1 — пленка силастика, 2 — дренажная
труока, 3 — хрящ. 4 — фрагменты слизистой оболочки.
102 Глава IV Операции при заболеваниях уха W
S
тугоухости. В более легких случаях причиной тугоухости могут быть Если имеется анатомическая узость карманов (рис. 130) и сохра-
небольшие фиброзные разращения вокруг косточек, между барабан- нено стремя, т. е. если колюмелла будет затруднять аэрацию области
поп перепонкой и мысом, небольшой дефект наковальни и др. окна преддверия и этих карманов, то реконструкцию слуховой ценит
При небольших изменениях в барабанной полости хирургическое можно отложить на второй этап. Если обнаруживается костный ан-
восстановление звукопроводящей системы не представляет трудно- килоз стремени, должна быть сделана попытка мобилизовать его н»
стей. Фиброзную ткань рассекают ножницами или острым ножом; первом этапе, отложив более эффективную стапедопластику на вто-
при дефекте наковальни проводят хрящевую или костную пластику: рой этап.
помещают фрагмент между наковальней и головкой стремени или Наконец, в тех случаях, когда аттик и адитус выполнены мощной
между головкой стремени и рукояткой молоточка и т. п. (рис. 128). рубцовой тканью (помимо фиброза барабанной полости), целесооб-
Если наковальню удаляют, например, в связи с костным анкилозом разно ограничиться формированием малой барабанной полости на
или высоким дефектом длинной ножки, то ее можно использовать уровне рукоятки молоточка (рис. 131). Поскольку при этом нередко
для пластики (рис. 128, а). При костном анкилозе головки молоточ- отсутствуют рукоятка молоточка и ножки стремени, то допустима
ка можно ограничиться его мобилизацией и укладкой силиконовой колюмеллизация в виде узкого стержня с пластинкой на наружном
пленки между медиальной стенкой и головкой. Однако можно головку конце или в виде шляпки гвоздя.
молоточка резецировать и далее восстановить цепь слуховых кос- В послеоперационном периоде для предотвращения интенсивного
точек, используя в создании звукопроводящей системы рукоятку мо- рубцевания проводят продувание через слуховую трубу и дренаж-
лоточка (подвести колюмеллу под нее). Таким образом, операция ную трубку, отсосом удаляют отделяемое из уха, вводят лекарствен-
заключается в тимпанотомии, рассечении рубцов, удалении патоло- ные препараты (химотрипсин, гидрокортизон, антибиотики, эласто-
гических тканей, нарушающих звукопроведение, и оссикулопластике. литин и др.), парентерально назначают антибиотики (7—10 дней),
При фиброзной облитерации барабанной полости основная задача лидазу, алоэ и др. Со 2-й недели проводят курс электрофореза ли-
заключается в формировании эпителиальной выстилки барабанной дазы.
полости. После тимпанотомии необходимо максимально иссечь фиб-
розную ткань до кости (но плотно сращенную со вторичной мемб- Тимпанопластика
раной не удалять во избежание ее разрыва), нередко следует уда -
лить наковальню (для лучшей аэрации задних отделов барабанной Реконструктивные операции при хронических гнойных средних оти-
полости), кариозные ножки стремени осторожно отсечь, не вскры- тах, предусматривающие санацию уха и улучшение слуха, получили
вая преддверие, и, проверив проходимость слуховой трубы путем название тимпанопластики. Их начали внедрять в клиническую
промывания, пересадить мелкие фрагменты тонкой слизистой обо- практику в 50—60-х годах XX века, и в настоящее время они нашли
лочки щеки на обнаженную кость (от устья трубы через мыс до широкое применение при самых различных видах деструкции зву-
окон лабиринта, а при отсутствии ножек стремени и на его основа- копроводящего аппарата среднего уха, часто без сочетания с сани-
ние). На внутреннюю поверхность барабанной перепонки также це- рующим вмешательством. Термин «тимпанопластика» стал означать
лесообразно уложить фрагмент слизистой оболочки (рис. 129). После лишь реконструктивный тип операции вне связи с санирующей, по-
этого барабанную полость заполняют кусочками рассасывающейся этому для обозначения одномоментного выполнения хирургической
губки, которая способствует удержанию кусочков слизистой и санации и реконструкции указывают оба вида вмешательств: «сани-
волюмеллы. Можно с этой же целью вводить пленки из ареакгоген- рующая операция (реоперация) с тимпанопластикой (первичной,
ного материала (тефлон, силастик). Эти пленки облегчают форми- повторной)».
рование воздухоносной полости, если после операции проводить ин- Наиболее часто тимпанопластические операции применяют при
тенсивное продувание. При этом пленка должна подводиться одним хронических средних отитах и их последствиях, после санирующих
концом в устье слуховой трубы, где имеются остатки слизистого операций, реже — при травматических отитах, врожденной аномалии.
эпителия. Однако следует помнить, что пленки необходимо извлекать По своему назначению эти операции, как правило, функциональные,
через 5—6 мес, так как вокруг пленки образуется мощная фиброз- а по характеру — реконструктивные. Объединяя в себе два слова —
ная капсула. При нарушении функционального состояния слуховой «tympanum» и «plastic», термин «тимпанопластика» означает фор-
трубы с учетом большой раневой поверхности перед укладкой меа- мирование функционально-способной барабанной полости, поэтому
тотимпанального лоскута необходимо ввести дренажную трубку в операция включает два вида реконструкции — барабанной перепонки
барабанную полость. В некоторых случаях рационально ввести трубку и слуховых косточек.
небольшого диаметра и в слуховую трубку с выведением одного Существует множество классификаций тимпанопластики, но наи-
конца в носоглотку и далее через нос наружу. Через расширенный более удачно систематизированы все виды тимпанопластик в клас-
наружный конец можно вводить лекарственные препараты и, глав-
ное, воздух (или кислород).
104 Глава IV
Операции при заболеваниях уха
сификации X. Вулыптейна (рис. 132), в основу которой положен
метод реконструкции звукопроводящей системы. Однако клиническая
практика и в нее внесла свои коррективы. Остаются приемлемыми
типы I, IV, V; типы II и III в том виде, в котором они описаны
автором, применяют редко. Наковальню часто удаляют или во вся-
ком случае «выключают» из системы звукопроведения (II тип); при
осуществлении операции III типа хирурги стремятся увеличить «вы-
соту» барабанной полости, для чего помещают на стремя тканевый
фрагмент.

Показания и противопоказания
Тимпанопластика показана большинству больных хроническим гной-
ным средним отитом. Однако в настоящее время некоторые хирурги
предпочитают производить тимпанопластику на «сухом» ухе, т. е,
либо после проведенного санирующего (консервативного или хирур-
гического) лечения, либо после спонтанной ликвидации воспалитель-
ного процесса. Такая тактика значительно ограничивает возможности
слухулучшающей хирургии и не всегда оправдана. Другие хирурги
выполняют тимпанопластику более широко, часто сочетая ее с са-
нирующей операцией. Клиническая практика показала не только
возможность применения такой тактики, но и при определенных по-
казаниях высокую эффективность одноэтапной тимпанопластики при 132. Типы (I—V) тимпанопластики [Вулыптейн X., 1963].
хроническом гнойном среднем отите.
В вопросе о показаниях и противопоказаниях к тимпанопластике
еще нет определенной четкости. В ряде случаев его решают инди-
видуально, учитывая опыт хирурга, его творческую и хирургическую рукции требуется удаление рубцовой ткани из ниши окон лабиринта
или если дефект барабанной перепонки большой и колюмелла уста-
активность. навливается между основанием стремени и трансплантатом, когда
Различают клинико-морфологические и функциональные показания трудно рассчитать наиболее рациональную длину колюмеллы, то OTI
к тимпанопластике. В основе клинико-морфологических показаний операции следует отказаться.
лежит степень патологоанатомических разрушений и интенсивность
воспалительных изменений. Имея большой опыт, хирург может по- Для планирования зтапности тимпанопластики удобно разделить
пытаться осуществить тимпанопластику почти в каждом случае хро- все формы перфоративных средних отитов на «сухие» и экссудатив-
нического среднего отита, за исключением тех случаев, когда она ные (гнойные и негнойные). Негнойные экссудативные формы мож-
противопоказана. Намного труднее сохранить сформированную сис- но расценивать как гнойные в стадии длительной ремиссии, но кли
тему звукопроведения. нически протекающие с преобладающим поражением слизистой обо
Противопоказания могут быть безусловными и условными. К безус- лочки. В зависимости от характера выделений и состояния слизистой
лбвным относят любые внутричерепные осложнения, холестеатому оболочки они могут быть серозными и мукозными (секреторными)-
барабанной полости, полную облитерацию слуховой трубы и общие В свою очередь среди гнойных форм можно условно выделить формЫ'
тяжелые заболевания. Условными можно считать «эпидермизацию» с преобладанием поражения костной ткани (кариозные, грануляци
барабанной полости, непроходимость слуховой трубы, иммобильность онные) или слизистой оболочки (гиперпластические, секреторные)
окон лабиринта, глухоту, заболевания верхних дыхательных путей, и с образованием холестеатомы.
аллергические заболевания и др.
Вопрос о тимпанопластике на единственном слышащем ухе реша- <
ют очень осторожно и индивидуально. Если объем ее минимален Такая рабочая классификация удобна для определения этапности
'{например, только мирингопластика или инкудопластика), то опыт- тимпанопластики и подготовки уха к ней. Перед тимпанопластикой
ный хирург может выполнить операцию. Однако если при реконст- во всех случаях полезно провести курс общеукрепляющей терапии
и обязательно санацию верхних дыхательных путей с восстановле-
нием носового дыхания. Наличие «сухого» уха определяет возмож-
ность выполнения тимпанопластики без особой подготовки, если нет
106 Глава IV Операции при заболеваниях уха
противопоказаний. При гнойных отитах необходимо провести 1—2- задней стенки слухового прохода, можно одномоментно провести са*
недельный курс предварительной интенсивной консервативной те- нирующее и реконструктивное вмешательства. Чтобы добиться успе-*
рапии. При заметной тенденции к выздоровлению целесообразно курс ха, важно дренировать барабанную полость через антрум и интен-
консервативной терапии продолжить далее с тем, чтобы через 3— сивно вентилировать ее путем тубарного продувания. При тимпано-
6 мес произвести тимпанопластику на «сухом» ухе без расширенно- пластике в таких случаях основная задача — формирование
го вмешательства. В других случаях после 1—2-недельной терапии барабанной перепонки, а затем уже колюмеллизация. Узость прост-
следует приступить к санирующей операции, во время которой хи- ранств в области окна преддверия в некоторых случаях оправдываете
рург решает вопрос о возможности и этапности тимпанопластики. выполнение колюмеллизации на следующем этапе операции.
Тимпанопластика на этаде санирующей операции возможна в сле- Тимпанопластика показана при «негнойных» экссудативных сред-
дующих случаях: 1) при сохранении малоизмененной слизистой обо- них отитах с преобладающим поражением слизистой оболочки. Соз-
лочки на медиальной стенке барабанной полости в пределах не ме - дание закрытой полости при серозной форме способствует быстрой
нее '/з, главным образом в области устья слуховой трубы, окон ла- нормализации слизистой оболочки и успешному приживлению транс-
биринта и промонториальной стенки; 2) при хорошей проходимости плантата. Мукозная форма с гиперплазией слизистой оболочки,
слуховой трубы; 3) при отсутствии холестеатомы в барабанной по- с обильной секрецией слизи — одна из частых причин неудачи при
лости; 4) при отсутствии костной облитерации окна улитки. тимпанопластике. В таких случаях, как правило, адитус полностью
Барабанную полость на этапе санирующей операции формируют по- блокирован мощной рубцовой тканью или гиперплазированной сли-
разному. Если удаляют заднюю стенку слухового прохода, то зистой оболочкой и телом наковальни; в отдельных участках образу-
формируют полость небольших размеров — до уровня - шпоры, изо- ются замкнутые очаги хронического воспаления. Для приживления
лированно от мастоидальной. Если производят аттикотомию или ат- трансплантата в этих условиях (после ликвидации блока и очагов
тикоадитотомию, то можно сформировать перепонку на естественном воспаления) необходимы длительное дренирование и вентиляция ба-
уровне после пластики наружной стенки аттика. Если же кариозный рабанной полости. В связи с этим наиболее рациональной будет опе-
процесс обширный и слизистую оболочку из аттика и адитуса уда- рация типа раздельной аттикоантротомии с тимпанопластикойг,
ляют полностью, а антрум небольших размеров, то ввиду возможно- В некоторых случаях «негнойных» отитов, когда мукопериост не
сти блокады адитуса рубцовой тканью и «выключения» его из общей слишком поражен, а слуховая труба проходима, можно ограничиться
воздушной полости, целесообразно после выскабливания стенок ан- восстановлением воздухоносности адитуса, фасциального и тимпа-
трума облитерировать его любым способом и сформировать барабан- нального карманов, для чего частично иссекают утолщенную слизи-
ную полость отдельно от антрума. Облитерированный антрум следует стую оболочку и удаляют наковальню.
дренировать не в барабанную полость, а в слуховой проход или в Следует отметить, что при негнойных экссудативных средних оти-
заушную рану (в зависимости от хирургического подхода). Если же тах особенно показаны ранние санирующие операции, когда еще нет
при санирующей операции сохраняют заднюю стенку слухового поражения слуховых косточек или поражения слизистой оболочки.
прохода и аттика (заушная антромастоидэктомия или раздельная Восстановление нормальной аэрации среднего уха иногда позволяем
аттикоантротомия), то барабанную полость формируют на естест- произвести наиболее выгодную в функциональном отношении тим-
венном уровне (с пластикой стенки аттика или без нее); в ближай- панопластику I типа или инкудопластику.
шее время после операции ее дренируют как через слуховую трубу, При прогнозировании функционального результата следует пом-
так и через антрум. нить о том, что при тимпанопластике полностью ликвидировать кост-
Холестеатома является серьезным препятствием для тимпанопла- но-воздушный интервал удается редко. Ригидность звукопроводящей
стики. Оставление даже небольшого участка оболочки холестеатомы цепи отражается на проведении звуковых волн низких и даже сред-
сопровождается ее дальнейшим прогрессирующим ростом. Тимпано- них частот, а недостаточно жесткий контакт в отдельных звеньях
пластика возможна только при ограниченной сухой холестеатоме, ко- слуховой цепи, как и недостаточное экранирование окна улитки,
торая легко вылущивается вместе с оболочкой. Однако даже и в этих фиброз ее ниши, проявляется образованием костно-воздушного ин-
случаях требуется длительное динамическое наблюдение и при по- тервала в области высоких частот. Нельзя ожидать хорошего функ-
дозрении на рецидив — повторная операция. «Стелющиеся» холестеа- ционального эффекта при нарушении костной проводимости. Уровень
томы с вытеснением эпителия слизистой оболочки, особенно при рас- костного звукопроведения более 30 дБ не может обеспечить получе-
пространении в барабанную полость, являются противопоказанием ние социального слуха (30+15 дБ за счет несостоятельности рекон-
для формирования закрытой полости. струированной системы = 45 дБ). Однако вместе с тем после санация
При хронических гнойных эпимезотимпанитах без образования хо- среднего уха и тимпанопластики иногда наблюдается улучшение
лестеатомы и без значительного разрушения стенок аттика, особенно костно-тканевого звукопроведения и функционального состояния
108 Глава IV Операции при заболеваниях уха 10
9
внутреннего уха, главным образом его гидродинамики. Иногда толь-
ко извлечение фиброзного «кляпа» из ниши окна улитки улучшает
слух на 15—20 дБ в диапазоне высоких частот.
Послеоперационная разборчивость речи зависит от степени сни-
жения порогов на разных частотах. Так, снижение порогов только
в области высоких частот мало скажется на разборчивости речи, в то
время как улучшение слуха в области низких и особенно средних
частот заметно улучшает разборчивость речи. Наиболее важно улуч-
шить слух в диапазоне 500—2000 Гц. Чем ниже уровень костной
проводимости, тем менее эффективна в функциональном отношении
тимпанопластика. Пороги костного проведения в указанном диапазо-
не от 40 дБ и более делают бесперспективной тимпанопластику
IV типа, так как после операции костно-воздушный интервал сохра-
няется в пределах 25—35 дБ, однако применение методик, улучша-
ющих трансформацию звукового давления (типы I—III), могут
улучшить восприятие речи, так как костно-воздушный интервал
можно уменьшить до 10—15 дБ.

Хирургический подход
Доступ к барабанной полости при тимпанопластике может быть раз- 133. Иннервация наружного уха [Shambaugh G.s 1959].
личным: интрамеатальным (пермеатальным), эндауральным и ретро- 1 — гассеров узел V нерва; 2 — п. aurieulotemporalis п. V; 3 — ветви шейных
сплетений С2 и С3; 4 — nervus occipitalis minor; 5 — п. auricularis magnus G 3; 6 —•
аурикулярным. n. auricularis posterius n. VII (моторный); 7 — г. auricularis n. X.
Интрамеатальный подход, применяемый при операциях на стреме-
ни у больных, отосклерозом, обеспечивает хороший обзор слуховых
косточек и заднего тимпанального отдела при минимальном расши-
рении костного барабанного кольца. Как правило, операцию выпол- ских экссудативных средних отитах, когда требуется вскрытие ан-
няют под местным обезболиванием с премедикацией через воронку. трума или аттика.
С учетом хода нервных чувствительных волокон (рис. 133) анесте- Эндуральный подход может быть двояким — малым и большим.
тик вводят в количестве 3—5 мл в трех —четырех точках кожи кост- Первый (рис. 136) используют главным образом при «спавшихся»
ного отдела слухового прохода: на расстоянии примерно 1,5 см от стенках перепончато-хрящевого отдела слухового прохода для обес-
барабанного кольца в заднем отделе, в передневерхнем отделе у печения более широкого обзора и высвобождения левой руки хирурга,
входа в слуховой проход, ближе к его крыше, и в нижнепереднем так как воронка в этом случае не требуется. При этом подходе
углу — на расстоянии 7—8 мм от барабанного кольца. Четвертую можно без нанесения большой травмы заготовить фасциальный лос-
инъекцию можно сделать в верхнезаднем углу на расстоянии 5— кут, для чего надо продлить разрез кверху. Разрез кожи до фасции
7 мм — на уровне короткого отростка молоточка (рис. 134). Этот проводят кпереди до завитка и продолжают книзу на крышу слухо-
подход вполне надежен при небольших «сухих» дефектах барабан- вого прохода. После разведения краев раны широко обнажают фас-
ной перепонки. Один из вариантов отсепаровки меатотимпанального цию; на ней рассекают рыхлую клетчатку, делают разрез фасции по
лоскута представлен на рис. 135 (о других вариантах см. ниже). нижнему краю височной мышцы (см. рис. 138), через который вводят
Длина и форма разреза варьируют в зависимости от локализации и ножницы (или зажим) в сомкнутом состоянии и затем края их
размеров дефекта, от патологии среднего уха, от предполагаемого разводят. Отсепарованный кусочек фасции захватывают одним —
способа укладки трансплантата и т. д. Обычно для правого уха раз- Двумя зажимами и отсекают, промывают в изотоническом растворе
рез проводят от 11 до 5 часов, для левого — от 1 до 7 часов. При хлорида натрия с антибиотиком и расправляют на стекле. С фасции
тотальных и субтотальных дефектах этот подход не всегда надежен. снимают случайно попавшие мышечные волона и в таком виде остав-
так как разрез кожи должен быть большим, а пересечение при этом ляют для высушивания.
питающих сосудов на большом протяжении не способствует прижив- После заготовки фасциального лоскута края раны разводят рано-
лению трансплантата. Этот подход также ненадежен при хроначе- расширителем, создавая достаточно хороший обзор барабанной пе-
110 Глава IV Операции при заболеваниях уха 11
1
репонки. Для улучшения обзора переднего отдела барабанной пере-
понки можно удалить выступ передней костной стенки слухового
прохода бором или кюреткой, как показано на рис. 137. Для этого
введенным под выступ скальпелем делают разрез кожи у самого 134.
края фиброзного кольца и добавляют к нему два поперечных. Кожу
отсепаровывают кнаружи, а выступ снимают. Однако такие выступы
более удобно снимать при заушном подходе фрезой. Для манипуля -
ций в барабанной полости затем делают другой разрез, ближе к
барабанной перепонке, и выкраивают необходимой формы меатотим-
панальный лоскут, как и при интрамеатальном подходе.
Другой эндауральный подход — расширенный (рис. 138), исполь-
зуют в тех случаях, когда костный отдел слухового прохода сужен
и патологический процесс локализуется в заднем тимпанальном и
ретротимпанальном отделах. Анестетик вводят по линии намеченно-
го разреза. Для более надежного обезболивания анестетик можно
дополнительно ввести через заушную складку в трех направлениях.
Сначала производят верхний разрез до фасции и при необходимости Местная анестезия при интрамеа-
заготавливают ее кусочек для мирингопластики. Затем вводят скаль- тальном подходе.
пель в заднюю стенку до кости на границе между его костным и 135.
перепончато-хрящевым отделами; движением скальпеля снизу вверх Этапы интрамеатального подхода.
по задней стенке этот разрез соединяют с верхним. Можно произ- а — вскрытие барабанной полости; б —
вести сначала нижний, а затем верхний разрез, после чего отсечь удаление костного навеса; 1 — бара-
банная струна, 2 — фиброзное кольцо.
кусочек фасции. При сильном натяжении тканей и для улучшения Стрелкой указан участок удаляемой кос-
обзора можно дополнительно сделать надрез кожи по крыше слухо- ти.
вого прохода как бы в продолжение верхнего (направление — вниз
кпереди). 134
Если нет необходимости во вскрытии антрума, то периост с planum
mastoideum не снимают. Однако для ориентировки и расширения
операционного поля всегда целесообразно обнажить шип Генле, а за-
тем периост вместе с височной мышцей отсепаровать кверху. После
разведения краев раны ранорасширителем, как показано на рис. 139,
кожу слухового прохода отсепаровывают кпереди.
В зависимости от распространенности патологического процесса в
среднем ухе и избранного хирургом способа мирингопластики, а так-
же санирующего вмешательства отсепаровка кожи слухового прохода
может быть различной.
1. Отсепаровка кожи единым блоком — с задней стенки и частично
с верхней и нижней вплоть до фиброзного кольца; фиброзное кольцо
затем выделяют вместе с остатками барабанной перепонки, включая
и фиброзное кольцо в переднем отделе; при небольших остатках
перепонки в переднем отделе целесообразно не расслаивать фиброз
ное кольцо, а снять с него только наружный покров.
2. Частичное иссечение кожи с задней стенки слухового прохода
для обеспечения лучшего обзора; кожу помещают в изотонический
раствор хлорида натрия; в конце операции ее можно либо уложить 3. Выкраивание двух лоскутов. Для этого к заднему основному
в исходное положение, либо использовать для пластики барабанной разрезу проводят поперечный вплоть до фиброзного кольца, а затем
перепонки. лоскуты отсепаровывают и откидывают кверху и книзу; можно вы-
кроить один большой лоскут на нижней ножке и подшить к ушной
раковине.
Расшренный эндауральный разрез позволяет вскрыть антрум со
стороны planum mastoideum, а также просверлить отверстие в ан-
трум или аттик для контрольного осмотра со стороны задней стенки.
В последнем случае сначала снимают кость с задней стенки ниже и
«переди от шипа Генле (рис. 140, а), а затем просверливают отвер-
стие в аттик или антрум (рис. 140,6).
Каждый из вариантов подготовки меатотимпанального лоскута
имеет свои особенности. При первом варианте первоначальный раз-
рез кожи слухового прохода по задней стенке целесообразно делать
несколько медиальнее уровня шипа Генле. При втором варианте
112 Глава IV Операции при заболеваниях уха
136. Малый эндауральный разрез.
137. Удаление костного выступа на передней стенке слухового прохода.

фасциальный трансплантат будет в худшем положении из-за недо-

статочного питания, так как пересекаются магистральные сосуды.
Третий вариант более удобен, но дополнительная травма ведет к
потере времени и большой кровоточивости операционного поля.
При эндауральном подходе мы предпочитаем первый вариант от-
сепаровки кожи слухового прохода и используем его в основном
при аттикотомии, когда процесс локализуется в ретротимпанальном
пространстве, а барабанная полость интактна или почти интактна.

138. Большой эндауральный разрез.

а ™ разрез кожи; б — отслойка кожи над фасцией; в — иссечение фасции,
139. Варианты кожных меатальных лоскутов.
а — начало отсепаровкя кожи слухового прохода; б, в — выкраивание верхнего
лоскута; г — двух лоскутов.

При этом костный навес над стременем снимают минимально. С от*

сепарованной до фиброзного кольца кожи частично иссекают под-
кожную клетчатку, затем фиброзное кольцо в заднем отделе и час-
тично ненатянутую часть перепонки выслаивают, после чего лоскут
захватывают одной бравшей ранорасширителя и отводят кпереди.
Для улучшения обзора костный отдел слухового прохода расширяют
за счет истончения задней стенки.
Тимпанопластику при субтотальных и передних дефектах барабан-
йой перепонки и локализации процесса в заднем тимпанальном и
ретротимпанальном отделах более удобно выполнить ретроаурику-
лярным (заушным) подходом. Только такой подход позволяет на-
8 Атлас оперативной оториноларингологии
114 Операции при заболеваниях уха 115
Глава IV
 Для обеспечения лучшего обзора заднюю стенку в костном отделе
снимают бором без вскрытия клеток сосцевидного отростка. Экспло-

140. Контрольная аттико- и адитотомия. раторное вскрытие антрума при необходимости производят в обычном
а — истончение задней стенки слухового прохода бором; б — вскрытие аттика (I) месте — кзади и кверху от шипа Генле. При определенных показаниях
и антрума (2). через этот разрез производят и антромастоидэктомию.

дежно уложить трансплантат в переднем отделе. Этот подход также

целесообразен при наличии выступа передней стенки, который легко
снять фрезой (см. рис. 137). Он обеспечивает хороший обзор бара-
банной полости, за исключением ее задних отделов. Для осмотра и
удаления патологически измененных тканей в ретротимпанальных
участках требуется либо через тот же заушный разрез сбить боль -
шой массив костной ткани над стременем (рис. 141, а, б), либо при-
менить комбинированный подход — заушный и интрамеатальный.
В последнем случае после снятия ранорасширителя с заушной раны
в слуховой проход вводят воронку и выкраивают меатальный лоскут
(лучше на нижней ножке), удаляют костный навес в небольших
пределах над стременем и наковальней и проводят манипуляции в
заднем тимпанальном отделе. Комбинированный подход можно осу-
ществлять в обратном порядке, т. е. сначала провести интрамеаталь-
ный разрез, а затем заушный.
Заушный подход выполняют следующим образом. После анестезии
заушной области (рис. 142) с учетом ее иннервации производят раз-
рез кожи в верхнем отделе заушной складки до фасции височной
мышцы и заготавливают фасцию, а затем производят разрез книзу
через все ткани. Периост при этом рассекают на границе наружной
и передней стенок сосцевидного отростка на уровне шипа Генле,
а кожу слухового прохода отсепаровывают на небольшом расстоянии
по всему периметру заднего отдела слухового прохода. Обнажают
шип Генле и раздвигают края раны ранорасширителем.
141. Приемы для получения обзора ретротимпанальных отделов.
а — задняя тимпанотомия; б — комбинированный подход: 1 —• кожа наружного
слухового прохода, 2 — участок удаляемой кости над стременем, 3 —
наковальня, 4 — стремя. 5 — костная задняя стенка слухового прохода, 6 —
участок кости, который удаляют, для того чтобы можно было видеть
тимпанальный карман а стремя, 7 — молоточек.

Выполнение манипуляций в барабанной полости затрудняет отсе-

парованная кожа слухового прохода, которая в наружном отделе
утолщена и прикрывает поле зрения. Для расширения доступа, как
отмечено выше, можно расширить слуховой проход в заднем костном
отделе, но можно увеличить поле зрения с помощью разрезов кожи.
которые производят на 5—6 мм ниже шипа Генле в виде буквы П
(рис. 143,а, б). Затем лоскут отводят передней браншей ранорасши-
рителя кпереди; внутренний меатальный лоскут путем дополнитель-
ных надрезов верхнем и нижнем отделах можно отсепаровать
кпе-с фиброзным кольцом или без него. Кожа в медиальном
отделе
lie Глава IV
Операции при заболеваниях уха 11
7
t43. Разрез кожи слухового прохода при заушном подходе.
а, б — П-образный кожный лоскут; в, г — языкообразный лоскут: 1 — линия
разреза, 2 — откинутый кпереди лоскут, 3 — подшитый лоскут, 4 — участок
удаленной кости задней стенки слухового прохода.
142. Ретроаурикулярный подход.
а — разрез кожи; б — взятие фасциального трансплантата; в — расширение слу-
хового прохода за счет задней стенки; г — начало антротомии. ной перепонки и фиброзного кольца в переднем отделе или об их
деэпителизации решает хирург в процессе операции и в зависимости
главным образом от способа укладки трансплантата (см. ниже).
слухового прохода обычно тонкая и не будет прикрывать операци- При заушном подходе важное значение имеет подготовка и укладка
онное поле. внутреннего тимпанального лоскута. Уложенную фасцию, под которой
Можно использовать и другой, более рациональный прием: после «протез» иногда установлен непрочно, нужно очень осторожно
расширения заднего костного отдела слухового прохода (рис. 143, в) прикрыть (хотя бы по краю) остатками барабанной перепонки или
кожу рассекают полукруглым разрезом и подшивают к ушной ра- выкроенным меатотимпанальным лоскутом. Этот лоскут не должен
ковине (рис. 143, г). Внутренний меатальный лоскут (цельный или смещаться при укладке кожи наружного отдела слухового прохода
на ножке) затем выслаивают узким распатором вместе с остатком | «кожистой трубки»). В связи с этим фасциальный трансплантат
•барабанной перепопки в заднем отделе и частично в нижнем, а при Должен быть надежно закрыт по краям кожным эпителием и для
ееобходимости и в верхнем. Вопрос о выделении остатков барабан- фиксации даже прикрыт небольшими резиновыми полосками, а затем
its Глава IV Операции при заболеваниях уха 119
уже через воронку можно расправлять кожу наружного отдела слу-
хового прохода, плотно придавливая ее ватными шариками к кост-
ным стенкам во избежание возникновения гематомы.

При хронических экссудативных гнойных и негнойных средних делать на нем зарубки. Можно также выкраивать периосталышй
отитах заушный подход наиболее надежен. Он позволяет максималь- лоскут на ножке и смещать дополнительно к фасции на область
но сохранить латеральную стенку аттика. Эндауральный разрез це- дефекта аттика.
лесообразен при дефектах барабанной перепонки в ненатянутой
части и ограниченном воспалении в аттике (рис. 144), интрамеаталь- Тимпанотомия и удаление патологических тканей
ный — при «сухих» и серозных средних отитах с ограниченным де-
фектом барабанной перепонки, а также для выполнения манипуля- Отсепаровкой барабанной перепонки заканчивается этап тимпано-
ций в задних отделах полости. томии. Для обеспечения лучшего обзора заднего тимпанального от-
Хирургический подход выбирает хирург индивидуально не только дела почти всегда требуется удаление костного навеса над стреме-
для обеспечения лучшего обзора, но и для максимального сохране- нем, пирамидальным отростком, каналом лицевого нерва и длинной
ния костного барабанного кольца, столь важного при формировании ножкой наковальни. В минимальном объеме этот навес снимается
барабанной полости. При аттикотомии латеральная стенка может при подходе через наружный слуховой проход.
быть реконструирована с помощью фрагмента хрящевой ткани Анатомические взаимоотношения важных структур среднего уха
(рис. 145), тонкой костной пластинки или силастика. Для преду- представлены на рис. 146. При воспалительных процессах патологи-
преждения их смещения в барабанную полость нужно либо «упло- ческий очаг, как правило, локализуется в тимпанальном и фасциаль-
щать» бором прилегающую часть костного слухового прохода, либо ном карманах (рис. 147). Наиболее часто хирург встречается с та-
кими патологическими находками, как фиброзная ткань, резко из-
мененная слизистая оболочка с участками эпидермизации, тимпано-
склероз, костная фиксация косточек, холестеатома.
Рубцовая ткань может быть в виде перемычек (тонких п эластич -
ных, склерозированных и ригидных) или в виде мощного фиброза,
плотно окружающего стремя или заполняющего всю барабанную по-
лость, что наблюдается при целой барабанной перепонке. При пер-
форативных средних отитах фиброзная ткань локализуется главным
образом вокруг стремени, в то время как медиальная стенка бывает
покрыта слоем эпидермиса, реже — слизистой оболочкой. Тонкие
рубцы (рис. 148) достаточно рассечь, но плотные необходимо иссе-
кать во избежание сращения рассеченных концов.

144. Аттикотомия при ограниченном эпитимпаните с тимпанопластикой.

а — отсепаровка меатотимпанального лоскута; б — вкрытие аттика и полное уда -
ление холестеатомы; в — поэтапное удаление наковальни и головки молоточка;
г — схема реставрации наружной стенки аттика и тимпанопластика: 1 — головка
молоточка, 2 — наковальня, 3 — фиброзное соединение наковальни и стремени,
-4 — головка стремени, 5 — канал лицевого нерва, 6 — хрящевая пластика, 7 —
фасциальный трансплантат, 8 — рукоятка молоточка, 9 — фрагмент тела нако -
вальни, 10 — кожа слухового прохода.

Если имеется фиброз барабанной полости, то после выделения фиб-

розного кольца перепонку постепенно отделяют от рубцовой ткани
вплоть до устья слуховой трубы. После этого в необходимых преде-
лах снимают костный навес над стременем и рубцовую ткань иссе-
кают из барабанной полости с помощью щипцов, конхотома, ножниц
в. т. п. Особенно тщательно и осторожно нужно иссекать рубцы во-
120 Операции при заболеваниях уха 12
Глава IV 1
145. Реконструкция наружной стенки аттика.
а, б — этапы операции: 1 — силастик, 2 — хрящ, 3 — фасция.
147. Фациальный и тимпанальный карманы.
а — вид со стороны слухового прохода; б — вид на разрезе; 1 — фациальный
карман, 2 — тимпанальный карман, 3 —• барабанная струна, 4 — лицевой нерв,
б — стременная мышца, 6 — основание стремени.
146. Анатомические элементы барабанной полости.
1 — верхняя связка наковальни- 2 — вепхняя папча и.л,^ л™„ „
отросток молоточка; 4 - рукоятка молоточка? ? ,1 ™ лот011ка: 3 — короткий
6
барабанной перепонки; 7 -промонторийГ! - ниша о^на улит^Г?' ~ край
нощка наковальни; 10 — наковальне-стременное сочленяй?- М ; 9 ~ Длинная
с хож 148. Рубцовые тяжи вокруг стремени.
стременной мышцы; 12 - барабанная струна- 13 - кан1л лич Р р П гГHfipBa;
У 14™в
задняя связка наковальни; 15 — короткая ножка наковальни? ?R ~ 1 — фиброзное замещение лентикулярного отростка; 2 — канал лицевого нерва.
ризонтальыого полукружного канала ножка наковальни, 16 — ампула го-
122 12
Глава IV при заболеваниях уха
3
 диатермокоагуляцию и т. п. Иссечь фиброзную ткань из аттика и
адитуса вообще весьма трудно, если не снимать наружную стенку,
а кроме того, ее иссечение требует затем пересадки слизистой обо -
лочки, которая плохо приживается из-за нарушенной функции слу-
ховой трубы. В таких случаях более рационально не вмешиваться в
аттик и адитус, а ограничиться иссечением рубцовой ткани из ба-
рабанной полости в пределах окон лабиринта, рукоятки молоточка,
промонтория и устья слуховой трубы. Головку молоточка целесооб-
разно отсечь, а наковальню удалить (рис. 150), так как в послеопе-
рационном периоде, как правило, развивается их анкилоз. Если нож-
ки стремени атрофичны, то их следует удалить, тем более что вос-
становление цепи звукопроведения путем установления фрагмента
между головкой стремени и рукояткой молоточка часто безуспешно
из-за его смещения. К тому же технически легче установить жест-
кую тонкую колюмеллу на основание стремени, нежели на его го-
довку.
При выделении рубцовой ткани из ниши окна улитки не следует
•углубляться в нишу инструментом во избежание повреждения вто-
•ричной мембраны (рис. 151). К остаткам слизистой оболочки в об-
ласти устья слуховой трубы также должно быть самое бережное от-
ношение. После иссечения рубцов (рис. 152) слизистую оболочку

149. Фиброз барабанной полости.

а — отделение барабанной пере-
понки от фиброзной ткани; б—
рассечение рубцовой ткани и
отслойка остатков барабанной 150. Резекция головки молоточка.
перепонки от промонтория; в —
освобождение стремени от руб-
цовой ткани.

круг стремени. Иногда при перфоративных отитах остатки барабан-

ной перепонки также плотно сращены с медиальной стенкой, а да-
лее вся полость заполнена рубцовой тканью. В таких случаях пере-
понку удобно отделять серповидным ножом (рис. 149).
Иссечение рубцовой ткани — очень кропотливая и технически
трудно выполнимая работа, тем более что оно сопровождается ин-
тенсивным кровотечением. В связи с этим рационально иссекать
ткань только в пределах, необходимых для восстановления звукопро-
ведения. Для остановки кровотечения можно применить управляемую
гипотонию, поднять головной конец стола по 15—20° и более; мест-
но можно применить адреналин, гемофобин, гемостатическую губку, 151. Препарирование ниши окна
улитки.
а — иссечение рубцовой ткани; б—
иссечение грануляций: 1 — ниша
окна улитки, 2 — вторичная мем-
брана.
 12S
Операции при заболеваниях уха
Глава IV .

152. Препарирование устья слуховой

трубы.
а — удаление рубцовой ткани; б — вы- 154. Картина вялотекущего мукозита с
краивание лоскута слизистой оболочки: рассеченной слизистой оболочкой.
1 — устье слуховой трубы, 2 — кост- 1 — канал лицевого нерва; 2 — основание
ный канал барабанного тензора, 3 —• стремени; 3 — насечки на слизистой обо-
сухожилие барабанного тензора, 4 — лочке; 4 — ниша окна улитки; 5 — колю-
лоскут слизистой оболочки.
мелла.
155.
Пересадка большого фрагмента слизи-
153. Пересадка слизистой оболочки стой оболочки после удаления эпидер-
в барабанную полость. мальной выстилки медиальной стенки.
1 — рукоятка молоточка; 2 — трансплантат
слизистой оболочки; 3 — ниша окна улит-
ки; 4 — основание стремени.
156.
Удаление грануляций из области окна
преддверия.
 рассекают по верхнему краю и формируют нижний лоскут, который образованием мощной рубцовой капсулы. В послеоперационном пе*
распластывают на медиальной стенке (можно прижать его полоской риоде оправданно интенсивное продувание через слуховую трубу га
силастика).
введенную под тимпанальный лоскут дренажную трубку.
После иссечения рубцовой ткани на обнаженную кость медиаль- Слизистая оболочка даже при «сухих» средних отитах редко вы-
ной стенки укладывают два — три кусочка слизистой оболочки. Це- глядит нормальной. Она бывает склерозированной, утолщенной, с вы-
лесообразно уложить их на основание стремени, между окнами ла- раженным плотным подэпителиалъным слоем (при надавливании*
биринта, на мыс и около устья слуховой трубы (рис. 153). Удержа - неподатливая), атрофичной, иногда с тимпаносклеротическими вклю-
нию кусочков слизистой оболочки и предупреждению их сращения чениями, а при мукозных отитах — резко утолщенной, подушкооб-
с тимпанальным лоскутом помогает введение силастика. На внутрен- разной, с рыхлым, толстым подэпителиальным слоем (при надавли-
нюю поверхность тимпанального трансплантата также целесообразно
уложить один фрагмент слизистой оболочки, эпителиальной поверх- вании податливая).
ностью обращенной в барабанную полость. Пересадка слизистой Во всех случаях следует стремиться к максимальному сохранению-
оболочки и введение силастика необходимы для формирования возду- слизистой оболочки и максимальному удалению препятствия на пути;
хоносной полости. Силастик подлежит удалению через 3—4 мес; бо- звукопроведения. В этом плане проблему представляет подушкооб-
лее длительное его пребывание в рубцовой ткани сопровождается разная слизистая оболочка с большим количеством слизистых желез.
Слизистую оболочку следует иссекать в участках, которые, согласна
 127
Операции при заболеваниях уха
«26 Глава IV

данным гистологических исследований, особенно богаты слизистыми

железами; в других участках ее надо рассекать (рис. 154), чтобы
не лишать всю медиальную стенку эпителиального покрова. Отечная
слизистая оболочка может блокировать анатомически узкие прост-
ранства, например вокруг стремени и наковальни, в области барабан-
ного соустья, адитуса. В узких пространствах нецелесообразно уда-
лять всю слизистую оболочку, ее надо сохранить хотя бы на неболь-
шом участке, например вокруг стремени или на его основании.
Однако вместе с тем формирование воздушного пространства сопря-
жено с необходимостью расширения узких пространств. 157. Удаление тимпаносклеротических
Трудным является вопрос о сохранении или удалении слизистой
оболочки с мыса, когда она выглядит как многослойный плоскокле- бляшек, расположенных вокруг стр<к мени.
точный эпителий, т. е. когда возникает подозрение на метаплазию
эпителия. Такое подозрение обоснованно возникает при больших зад- сохранения причины образования эпидермального кармана вверх-
них дефектах барабанной перепонки, при которых эпителиальный незаднем отделе барабанной полости (рецидивирующая). Последнее
покров кожи слухового прохода или остатков барабанной перепонки наблюдается в случаях выраженной тубарной дисфункции, при блоке,
как бы переходит на мыс (миграция). Мы полагаем, что эпидерми- адитуса и большом дефекте наружной стенки аттика. Сказанное
зированный покров следует удалять в тех случаях, когда он является свидетельствует о необходимости ликвидации блока адитуса, пласти-
продолжением кожного эпителия, и сохранять там, где нет контакта
кожи слухового прохода со слизистой оболочкой барабанной полости.
'Однако ввиду трудности визуальной оценки характера метаплазии
необходимо динамическое наблюдение за больными в течение дли-
тельного времени (не менее 2 лет) из-за возможности роста холе-
•стеатомы. Удаление эпидермального покрова с мыса можно возме-
стить пересадкой слизистой оболочки (рис. 155).
Грануляции удаляют сравнительно легко кюреткой или узким рас-
патором, вокруг стремени и из карманов — конхотомом (рис. 156).
Грануляции целесообразно устранять полностью, что требует иногда
вскрытия тимпанального синуса.
Тимпаносклеротические бляшки иссекают на тех участках, где они
затрудняют восстановление или реставрацию слуховой костной це-
почки. При массивных разрастаниях бляшек в аттике, вокруг головки
молоточка и наковальни, их можно иссечь почти полностью, но после
этой сравнительно трудоемкой манипуляции необходима пере-•садка
слизистой оболочки, поэтому более целесообразно резецировать
головку молоточка и удалить наковальню. Бляшки вокруг стремени
(рис. 157) удаляются легко (крючками, шаберами) ввиду их доступ-
ности, и стремя, как правило, легко мобилизовать без стапедэктомии.
Вокруг бляшек слизистую необходимо максимально сохранять. На-
блюдающаяся иногда рефиксация стремени происходит в результате
недостаточного удаления тимпаносклеротических бляшек вследствие
разрастания рубцовой ткани или оссификации. 158. Костная фиксация слуховых косточек.
Холестеатому необходимо удалять полностью под визуальным кон- а - до мобилизации; б - после мобилизации. 1 ao
™™4aCoKTa ^
тролем. Вот почему иногда следует снять латеральную стенку аттика, -
удалить наковальню и т. п. Рецидив холестеатомы в послеопераци- костных сращений наковальни и молоточка со стенками аттика,
онном периоде возникает по двум причинам: вследствие неполного -ластика после удаления костных депозитов.
удаления оболочки холестеатомы (резидуальная) или в результате
128 Операции при заболеваниях уха 12
Глава IV
9
 161.

Формирование трансплантата из хря-

159. ща ушной раковины. а — взятие
хряща из ушной раковины; б —
160 Варианты использования аутонако- установка хряща при небольшом
вальни при оссикулопластике. дефекте; в — при большом дефекте
длинной ножки наковальни.
160.
Смещение рукоятки молоточка к пъ 162.
ловке стремени. Взятие хряща из козелка и установка
его вместе с перихондрием меж-ду
основанием стремени и тимпа-
нальным лоскутом.

16
2
ки больших дефектов наружной стенки аттика и терапевтического
воздействия на слуховую трубу. Для предупреждения повторного молоточка, но можно после рассечения оссифицированных связок
блока адитуса необходимо сохранять здесь, хотя бы на небольшом уложить вокруг них тонкие пленки силастика для предупреждения
протяжении, слизистую оболочку (или пересадить ее), а при пластике повторной оссификации (рис. 158). Если наковальню удаляют, то ее
наружной стенки аттика следует позаботиться о подготовке «ложа» можно использовать для реконструкции слуховой цепочки. При вто-
для трансплантата с помощью бора. ричной оссификации кольцевидной связки стремя обычно удается
Костная фиксация слуховых косточек может быть врожденной и мобилизовать, в противном случае стапедэктомию следует перенести
приобретенной в результате вторичной оссификации межкосточковых на более поздний срок в целях профилактики лабиринтных ослож-
•сочленений или разрастания костной ткани вокруг косточек. Моби- нений. При отсутствии воспаления у больных «сухим» перфоратив-
лизация косточек чаще всего приводит к реанкилозу. Мобилизацией иым средним отитом можно произвести переднюю крурэктомию, пла-
можно ограничиться в тех редких случаях, когда связки тинотомию и мобилизацию заднего сектора стремени. Такая опера-
оссифици-.рованы умеренно. Анкилоз наковальне-стременного ция при легкой оссификации кольцевидной связки дает хороший
сочленения при полной подвижности стремени практически не стойкий результат.
отражается на зву-копроведении в отличие от анкилоза наковальне-
молоточкового со« членения, при котором наблюдается снижение Оссикулопластика
слуха в зоне низких я средних разговорных частот. Большая потеря
слуха наблюдается при полной неподвижности косточек в результате Оссикулопластика — реконструкция цепи слуховых косточек с целые
замуровывания их костной тканью в аттике или в нише окна восстановления или улучшения передачи звуковых колебаний на ок-
преддверия. При фикса-щии наковальни и молоточка можно но-преддверия, при ней осуществляется принцип тимпанопластшш
удалить наковальню и головку 9 Атлас оперативной оториноларингологии
 Глава IV
130

163- Варианты установки хрящевого трансплантата.

Тканевые материалы имеют

с трансформацией звукового давления. Оссикулопластика является свои преимущества и
неотъемлемой частью большинства слухулучшающих операций. недостатки. Так, для
Общие принципы оссикулопластики: 1) отдельные элементы ре- получения достаточной
ставрируемой цепи слуховых косточек должны находиться в плотном жесткости диаметр хряща
и надежном контакте друг с другом во избежание смещения при должен быть не менее i—1,5
укладке тимпанального трансплантата; 2) восстановленная цепь мм (при колюмеллизации), в
должна быть мобильной; 3) предупредить развитие в отдаленном окружении
периоде фиброзного анкилоза реставрированной цепи (пересадка
слизистой оболочки, введение силастика, восстановление верхнего Е
нижнего вентиляционных путей и т. п.); 4) для нормального функ-
ционирования слуховой цепи обеспечить надлежащую аэрацию (адек-
ватное увеличение барабанной полости за счет включения антрума.
аттика, узких карманов) и дренирования формируемой полости (че-
рез трубу, дренажи — интрамеатальные или антральные); 5) глубина
реконструируемой барабанной полости должна приближаться к нор-
мальной.
Техника выполнения оссикулопластики должна быть индивидуаль-
ной, наиболее рациональной для каждого больного. При выборе спо-
соба установки и материала «протеза» хирург должен ориентироваться
на операционные находки, не исключая, однако, особенностей
реактивности организма, возможности отторжения или аллергической
реакции и т. п.
При хронических средних отитах наиболее подходящим материа-
лом для реставрации слуховой цепи является костная и хрящевая
ткань ввиду ее ареактогенности, жесткости, доступности и легкости
моделирования. Искусственные материалы малопригодны. Их можно
применять при врожденных аномалиях. В некоторых случаях можно
использовать комбинированные протезы из тканевого и искусствен-
ного материала. В последние годы за рубежом нашли применение
пропласт и пластипор (высокопористые искусственные материалы),
но отсутствие отдаленных результатов пока не позволяет рекомендо-
вать их для использования в широкой практике.
 1 О
3

164.
Варианты использования искусственного материала при оссикулопласти.
ке. исп
а — дефект длинной ножки наковальни и ножек стремени; б - °л"ование проволочного
протеза; в — комбинированный протез хряща и проволоки г — протез из пластипора; д —
комбинированный протез из пластипора и хрящевой пластинки.
166.
Колюмеллизация двумя фрагмента-
ми хряща.
а — удаление слизистой оболочки (гра-
нуляций); б — прикрытие обнаженной
кости основания стремени кусочком сли-
вистой оболочки или вены; в —
приго-«овление и установка сдвоенной
хрящевой колюмеллы; 1 — грануляции,
2 — вена.
165. Формирование малой барабанной полости.
а — лоскут уложен на головку стремени и канал лицевого нерва; б — полость уве -
личена за счет дополнения стремени головкой молоточка; в — полость увеличена
в результате помещения под лоскут всего молоточка (чаще аллогенного): 1 — ли-
цевой нерв. 2 — тимпанальный лоскут. 3 — молоточек, 4 — рассасывающаяся
губка. риалами и ввиду их труднодоступности и недостаточности не нашли
широкого применения.
Хорошее впечатление оставляют протезы из аутоногтя; их удобно
использовать при отсутствии ножек стремени и очень узкой нише
розной ткани он быстро становится неподвижным. Его удобно ис- окна преддверия. Рационально использование комбинированных тка-
пользовать для замены небольших дефектов наковальни и всего стре- невых протезов при отсутствии суперструктур стремени и подведе-
мени, но при широкой нише окна преддверия, а также в качестве нии протеза под тимпанальный лоскут. Стержень в этих случаях
дополнения к другому более жесткому материалу (проволока, тефлон, должен быть из плотной ткани (кость, ноготь, тефлон, проволока),
кость). Хрящ козелка более плотный в сравнении с хрящом ушной а пластинка — из хряща или кости. Для удержания такого протеза
раковины, поэтому его целесообразнее использовать в качестве ко- в барабанную полость вводят кусочки рассасывающейся губки. Дос-
люмеллы. По своим физическим свойствам (ригидность) более при- тупного, достаточно апробированного материала для склеивания от-
годен хрящ ребра или носовой перегородки, в связи с чем нашел дельных фрагментов слуховой цепи нет.
применение аллогенный хрящ (трупный реберный или взятый при В зависимости от наличия суперструктур стремени, целости длин-
операциях на носовой перегородке). Большой разницы в приживле- ной ножки наковальни и рукоятки молоточка могут быть применены
нии ауто- или аллогенного хряща не обнаружено. различные варианты установки протеза. При отсутствии только лен-
Костные «столбики» из кортикальной кости могут генерировать тикулярного отростка или кончика длинной ножки наковальни эф-
новую кость, приводя к анкилозу всей цепи, поэтому они не должны фективно введение костного или хрящевого штифта между наковаль-
соприкасаться с костными стенками ниши окна преддверия или ли- ней и головкой стремени. При высоком дефекте наковальни можно
цевого нерва. Фрагменты из аутонаковальни и головки молоточка Удалить ее вовсе, а изготовленный из нее штифт поместить между
более подходят для колюмеллизации, так как обладают малой остео- головкой стремени и рукояткой молоточка (рис. 159). Если рукоятка
генетической реакцией. Консервированные трупные слуховые косточ- значительно смещена кпереди или отсутствует, то фрагмент помеща-
ки хотя и надежны, но не имеют преимуществ перед другими мате- ют под тимпанальный лоскут и частично под рукоятку молоточка.
134
Глава IV
 В некоторых случаях можно рассечь связки молоточка или сухожи- Операции при заболеваниях уха
лие барабанного тензора и сместить рукоятку ближе к головке стре-
мени (рис. 160); можно поместить тканевый фрагмент между руко-
яткой молоточка и стременем. Варианты форм протезов из хряща 135
и других материалов представлены на рис. 161, 162, 163, 164.
При подведении протеза под рукоятку молоточка следует учиты-
вать пространственные взаимоотношения рукоятки и головки стреме-
ни. Хороший эффект можно получить, если они располагаются почти
под прямым углом и нельзя ждать положительного результата при
их расположении по отношению к плоскости основания стремени пол
углом более 30 °. При низком расположении рукоятки установка тол-
стого фрагмента наковальни между ней и головкой стремени менее 1
эффективна, чем при использовании тонкого фрагмента. Установка
фрагмента между головкой стремени и шейкой молоточка возможна
при высоком стоянии молоточка, в противном случае, как и при
установке широкого фрагмента, произойдет рубцовая фиксация слу-
ховой цепи.
При отсутствии суперструктур стремени возможны варианты уста-
новки коллюмелы из хряща. Можно использовать и комбинированные
протезы из проволоки и хряща, из пластипора (тефлона, полиэтиле-
на) и хрящевой пластинки (рис. 164, в, д) или, что хуже, только из 167. Способы укладки трансплантата по отношению к фиброзному кольцу в
искусственного материала. остаткам барабанной перепопки. Объяснения в тексте. N — средняя
барабанная перепонка в норме.
Для тех случаев, когда отсутствует задняя стенка слухового прохо-
да и осуществляется принцип III типа тимпанопластики по Вуль-
штейну (рис. 165, а), можно для увеличения высоты формируемой
тимпанальной полости использовать надставку из головки молоточка
или целиком весь молоточек, если при этом нет ножек стремени Вовке протеза между основанием стремени и неотимпанальной мемб-
(рис. 165,6, в). раной общая высота колюмеллы не должна превышать 6 мм. При
Протезирование косточек при наличии суперструктур стремени во- отсутствии рукоятки молоточка наиболее выгодной формой протеза
обще осуществляется с трудом из-за соскальзывания протеза с го- является форма гриба или шляпки гвоздя. При этом шляпку лучше
ловки стремени. Облегчает установку протеза формирование в нем делать овальной формы, а стержень сместить к одному ее краю,
углубления для головки и использование отсоса (удерживает про- обращенному к лицевому нерву. Этим самым увеличивается площадь
тез) и изогнутой иглы (направляет протез на головку). Если ножки соприкосновения протеза с тимпанальной мембраной, а в случае руб-
стремени атрофичны, окутаны рубцовой тканью, то их нужно по- цевания и втяжения тимпанальной мембраны более отдаленный
пытаться удалить. Одним инструментом удерживают стремя, а дру- край (в проекции над окном улитки) шляпки может сместиться
гим можно ломать или пилить ножки. Перед установкой протеза на
основание стремени с пего тщательно снимают рубцовую ткань и
укладывают кусочек слизистой оболочки, если таковая отсутствует
по окружности ниши (рис. 166, а, б).
Поскольку при перфоративных средних отитах часто встречается
тубарная дисфункция и в процессе приживления иеотимпаналытая
мембрана может в значительной мере втягиваться, то длина про-
теза не должна превышать нормальное расстояние между основани-
ем стремени и рукояткой молоточка и даже может быть несколько
меньшей. В среднем расстояние от основания стремени до середины
рукоятки молоточка составляет 5 мм, до шейки — 6 мм, до костного
барабанного кольца над ним в среднем 6—6,5 мм. При уста-

168. Укладка трансплантата между слоями барабанной перепонки.

..а.—т. расслоение барабанной.перепонки; б — укладка трансплантата: 1" — транс-
плантат, 2 — наружный, 3 — фиброзный слой барабанной перепонки, 4 — рассасы-
вающаяся губка.
136 Глава IV 13
заболеваниях уха 7
169. Иссечение краев барабанной перепонки и укладка фасции под барабанную
перепонку. а — иссечение краев барабанной перепонки; б — укладка фасции.

170.
Укладка фасциального транспланта -
та под барабанную перепонку. а —
отсепаровка меатотимпанального лоскута;
несколько внутрь барабанной полости, не смещая стержень протеза б — укладка языкообразного лоскута под
барабанную перепонку с выведением на
и не углубляя основание стремени. С этой же целью целесообразно костное барабанное кольцо; в — укладка
составлять протез из двух фрагментов хряща, особенно при широ- трансплантата под барабанную перепонку
на губку; г—укладка хрящевой опорной
кой нише окна преддверия. В пластинке делают отверстие и в него пластинки для трансплантата; д —
продевают стержень (рис. 166,в). При узкой нише стержень готовят конечный вид меа-ютимпанального
лоскута: 1 — меато-гимпанальный лоскут,
из тонкого и более жесткого, чем хрящ, костного «столбика», тефло- 2 — фасция, 3 — губка, 4 — хрящ.
на, проволоки.

Мирингопластика
Мирингопластика является заключительным этапом тимпанопласти-
ки. Сравнительно редко ее выполняют без тимпанопластики и реви-
зии барабанной полости, например при хирургическом дефекте пе-
репонки у больных отосклерозом, в редких случаях механической
травмы перепонки. У большинства больных перфоративным средним
отитом производят тимпанотомию с ревизией всех отделов барабан-
ной полости, а при воспалительном процессе, как правило, с аттико-
или антротомией, нередко с удалением задней стенки слухового про-
хода. В связи с этим хирург иногда не просто восстанавливает це-
лость барабанной перепонки, но еще и реставрирует тимпанальную
полость.
Основные принципы мирингопластики: 1) закрывать дефект бара-
банной перепонки можно лишь при функционирующей слуховой
трубе; в ближайший послеоперационный период (до 2 нед) наиболь-
шее значение имеет ее дренажная функция, в более отдаленный —
 Операции при заболеваниях уха
138
Глава IV
139
-на стекле, освобождают от попавших случайно жировых клеток и
юяшечных волокон и в таком виде оставляют для высушивания.
В процессе укладки сухая фасция слегка увлажняется раневой и
промывной жидкостью, приобретая необходимую эластичность, об-
легчающую укладку ее на опорные элементы. Для замещения боль-
ших (суб) тотальных дефектов фасцию после очистки можно смоде-
лировать по форме, близкой к контурам барабанного кольца. Для
этого очищенную фасцию надевают на специальную модель слухово-
го прохода с очертаниями костного барабанного кольца на одном
конце. После высушивания рваные края фасции подрезают, после
снятия с модели она приобретает вид блюдца.
Перихондрий можно взять из ушной раковины, козелка или носо-
вой перегородки в зависимости от необходимого количества как пс-
рихондрия, так и хряща. Периост можно получить из заушной об-
ласти, кзади или книзу от шипа Генле.
171. Пластический материал укладывают различными способами по
Формы и способы применения отношению к остаткам барабанной перепонки и фиброзному кольцу:
опорных хрящевых пластинок.
1 — фасция; 2 —• коша слухового латеральнее их (1), медиальное (2), сзади и внизу под фиброзное
прохода; 3 — фиброзное кольцо с
остатками перепонки; 4 — хряще-
кольцо; вверху и спереди на рукоятку молоточка и остатки барабан-
вая пластинка; 5 — слуховая тру- ной перепонки (3) и наоборот (4) (рис. 167). Существует еще один
ба; 6 — фрагмент кости. способ укладки между слоями барабанной перепонки. Еще до отсе-
паровки меатотимиаиального лоскута, когда фиброзное кольцо проч-
но удерживает остатки барабанной перепонки, края ее иссекают
вентиляционная; при тубарной дисфункции и большой раневой по- (рис. 168). В зависимости от избранного варианта мирингопластики
верхности, особенно при вялотекущем мукозите, необходимо допол- барабанную перепонку расслаивают по краю дефекта и между слоя-
нительное дренирование формируемой полости через адитус и ан- ми вводят трансплантат либо снимают с нее наружный эпидермаль-
трум; 2) формирование закрытой полости определяет необходимость ный покров и тогда осуществляют I вариант мирингопластики, либо
полного удаления холестеатомы, грануляций и кариозной кости; все слои остаются на месте и под отсепарованные остатки перепонки
3) при полном отсутствии слизистой оболочки необходима транс- подводят трансплантат для выполнения II варианта мирингопласти-
плантация ее из других участков, например со щеки; 4) лучшему ки (рис. 169); III и IV варианты используют реже.
приживлению трансплантата и функционированию всей реставраци- Вводить фасцию между слоями перепонки удобно при централь-
онной звукопроводящей системы способствует хорошая аэрация и ных перфорациях, если в барабанной перепонке сохранен фиброз-
наличие сообщающейся с барабанной воздушной полости в ретро- ный слой или если имеются петрификаты. Такую пластику без ре-
тимпанальном отделе; 5) наилучшим тканевым материалом для за- визии барабанной полости можно применять при отсутствии патоло-
крытия дефектов перепонки является мезодермальная ткань (фас- гии в барабанной полости (см. выше).
ция, периост, перихондрий и др.), из многих видов которой фасция При небольших дефектах барабанной перепонки, когда во время
височной мышцы имеет явные преимущества; 6) наилучший функ- операции не отсепаровывают фиброзное кольцо, полость заполняют
циональный результат можно получить при формировании барабан- губкой во избежание раннего западения лоскута; таким образом,
ной полости на ее естественном уровне, поэтому дефекты наружной фасциальный трансплантат помещают между губкой и барабанной
стенки аттика или адитуса целесообразно реставрировать хрящом, перепонкой. Однако лучшие условия для укладки трансплантата со-
кортикальной костьго либо, что хуже, искусственным материалом. здаются при медиальном способе (рис. 170). При центральных пер-
Трансплантат фасции при эндауральном или ретроаурикулярном форациях, особенно если они располагаются вблизи фиброзного коль-
подходе получают через тот же разрез, при интрамеатальном подхо- Ца, можно в задненижнем отделе уложить лоскут на костное бара-
де — через дополнительный разрез. Заготовленную вначале фасцию банное кольцо, а в верхнем — на фиброзный деэпителизированный
промывают в изотоническом растворе с антибиотиком, расправляют слой перепонки. Этот вариант особенно удобен, если верхний край
трансплантата помещают на рукоятку молоточка. Однако после тим-
панотомии и заполнения барабанной полости губкой можно уложить
140 Операции при заболеваниях уха 14
Глава IV 1
172. Варианты мирингопластики с использованием хрящевой пластинки. 173. Варианты выкраивания кожного меатотимпанального лоскута на задне-
1 — дефект барабанной перепонки; 2 — отсепарованный наружный покров пере - верхней передневерхней ножке.
понки; 3 — фасция, 4 — хрящ; 5 — обнаженная кость; 6 — кожные лоскуты; 7— 1 — дефект перепонки; 2 — линии разрезов кожи; 3 — лоскут; 4 — обнаженная
фиброзное кольцо. кость; 5 — кожа слухового прохода; 6 — деэпителизированный участок перепонки.
(как бы приклеить) на внутреннюю поверхность перепонки фрагмент пластинку можно ввести в слои фасции и тогда она надежнее будет
фасции (рис. 170,в). Трансплантат не западает в барабанную по - укреплена на рукоятке или костном кольце. Пластинку можно уло-
лость, если под него уложить тонкую хрящевую пластинку, укреп- жить одним концом на костное барабанное кольцо, а другой конец
ленную одним краем на рукоятке молоточка или на барабанном коль- ввести между слоями барабанной перепонки. Можно установить ее
це (рис. 170,г). С этой же целью можно заполнить всю барабанную на рукоятку и на фиброзное кольцо; при отсутствии рукоятки моло-
полость губкой после предварительного удаления внутреннего эпи- точка или выключении ее из системы звукопроведения можно уло-
телия по краю дефекта. Фасцию заготавливают несколько больших жить пластинку поверх колюмеллы. Пластинки используют как с
размеров по сравнению с дефектом. К сожалению, фасция иногда серихондрием, так и без него. При любых видах пластики хрящ
западает или формирует очень атрофичную мембрану. нельзя оставлять обнаженным, так как под влиянием внешних воз-
Медиальное расположение трансплантата при болыпх дефектах ба- Действий он разрушается (некротизируется).
рабанной перепонки менее выгодно в сравнении с латеральным из-за Фасциальный трансплантат хотя бы по краю прикрывают кожей
большей вероятности западения. Во избежание этого можно исполь- слухового прохода или остатками барабанной перепонки. Для этого
зовать хрящевые опорные пластинки разнообразной формы выкраивают кожные меатальные лоскуты, которые должны иметь
(рис. 171). При использовании толстого фасциального трансплантата йадежное кровоснабжение. Можно выкроить лоскут на верхней или
142
14
Операции nfrM заболеваниях уха 3
Глава IV
175. Кожно-слизистый переживающий лоскут.
1 — промонторий; 2 — линия разреза; 3 — фрагмент слизистой оболочки; 4 —
кожно-слизистый лоскут; 5 — обнаженная кость.
 174. Латеральный способ закрытия дефектов барабанной перепонки.

а — укладка кожного трансплантата; б — кожный лоскут смещен на остатки

барабанной перепонки.
176. Укладка трансплантата при большом дефекте перепонки под барабанную
перепонку в заднем отделе и под фиброзное кольцо в переднем со смеще-
нижней ножке, но фиброзное кольцо целесообразнее не пересекать. нием всего меатотимпанального лоскута на фасцию.
Варианты таких лоскутов с хрящевой пластинкой представлены на
рис. 172. Меатальные лоскуты можно использовать и без фасции^
если их размер позволяет полностью закрыть дефект перепонки
(рис. 173).
Латеральный способ укладки трансплантата предполагает укладку
его на фиброзный слой перепонки. Один из вариантов этого способа
изображен на рис. 174. При латеральном способе часто используют
кожный трансплантат, который берут с задней стенки слухового про-
хода или заушной области (рис. 174,а), или кожный лоскут на верх-
ней ножке (рис. 174,6). Предварительно остатки барабанной пере-
понки снаружи деэпителизируют, а затем укладывают трансплантат.
Для предупреждения западения его в барабанную полость можно
уложить кусочки губки.
Латеральный способ закрытия дефектов барабанной перепонки
удобен тем, что для трансплантата существует естественная опора в 177. Укладка трансплантата под барабанную перепонку в заднем отделе и н»
виде остатков перепонки, а кроме того, можно сохранить на естест- фиброзное кольцо в переднем с выкраиванием трех кожных лоскутов.
венном уровне новую тимпанальную мембрану. Этих достоинств нет
у медиального способа. Однако недостатками латерального способа
являются, во-первых, трудность удаления наружного покрова (остав-
ление даже небольшого участка может дать рост холестеатомы), во-
вторых, что более существенно, невозможность удержания фасции
фиброзным кольцом или остатками перепонки при расширении кост-
ного барабанного кольца. В связи с этим латеральный способ широ-
ко применяют при сравнительно небольших центральных дефектах
перепонки, когда фиброзное кольцо, а еще лучше и фиброзный слой
перепонки сохранены.
144

Глава IV Операции при заболеваниях уха 145

-
 Иногда большие дефекты барабанной перепонки сочетаются с фиб-
розом барабанной полости и метаплазией слизистой оболочки. В та-
ких случаях после удаления метаплазированного эпителия перед хи-
рургом встает вопрос о формировании эпителиальной выстилки ба-
рабанной полости. С этой целью можно использовать переживающий
кожно-слизистый лоскут (рис. 175). Операция состоит из двух эта-
пов. На первом формируют биологическое ложе и вводят фрагмент
слизистой оболочки, а на втором через 10—14 дней выкраивают кож-
ный лоскут, содержащий слизистую оболочку. На этом же этапе про-
водят ревизию барабанной полости и все другие манипуляции по
восстановлению системы звукопроведения. Операцию выполняют на
«сухом» ухе.

Наиболее трудно закрывать субтотальные дефекты барабанной пе-

репонки. Если слуховой проход широкий, кожа его не атрофичная,
если ухо «сухое», тубарная функция мало изменена и сохранен фиб-
розный ободок перепонки в переднем и нижнем отделах, то можно
использовать интрамеатальный подход с медиальным (рис. 176) или
комбинированным способом укладки трансплантата (рис. 177). При
медиальном способе отсепарованное фиброзное кольцо в переднем и
нижнем отделах возвращают в исходное положение, придавливают
комком ваты, что позволяет надежно формировать передненижний
угол. При этом можно сделать дополнительный разрез кожи на пе-
редней стенке и через него вывести край фасции наружу отсосом
для надежного закрепления ее в заданном положении. Задний край
фасции выводят на костное барабанное кольцо и на рукоятку моло-
точка, на хрящевую пластинку и т. п. При использовании других ва-
риантов с фиброзного кольца в переднем отделе снимают наружный
покров и на передней стенке дополнительно выкраивают кожный
лоскут, которым затем закрывают фасцию, выведенную на фиброз- 178. Формирование малой тимпанальной полости.
ное кольцо. В заднем и нижнем отделах фасцию можно прикрыть а — вид мастоидальной полости с сохраненными рукояткой молоточка и барабан»
ной перепонкой; б — вид мастоидальной полости без молоточка и барабанной пе-
смещенным кпереди цельным меатотимпаналъным лоскутом или двумя репонки; в — вид трансплантата при укладке на головку стремени и лицевой нерв;1
кожными лоскутами на ножке. г—укладка трансплантата на колюмеллу и хрящевую пластинку, помещенную
на канал лицевого нерва: 1 — сухожилие барабанного тензора, 2 — хрящ, 3 — ос-
Наличие фиброзного кольца и фиброзного слоя барабанной пере- таток барабанной перепонки, 4 — устье слуховой трубы, 5 — силастик, 6 —шпора,
7 — трансплантат, 8 — головка стремени, 9 — колюмелла.
понки при ограниченных передних дефектах дозволяет легко закрыть
дефект латеральным способом укладки трансплантата, как и при
центральных перфорациях. Однако в тех случаях, когда кожа слу- нального лоскута и ревизии барабанной полости в конце операции
хового прохода атрофичная, нет фиброзного кольца или фиброзного лоскут целиком смещают немного кпереди до смыкания краев, а за-
слоя перепонки, более целесообразно закрывать передние перфора- тем на него укладывают рассасывающуюся пленку или кусочек пер-
ции медиальным способом. После тимпанотомии и отсепаровки кпе- чаточной резины для удержания краев в заданном положении. При-
реди (на 5—7 мм) меатотимпанального лоскута под него подводят меняя эту методику, нельзя забывать о том, что отсутствие фиброз-
фасцию. Для удержания фасции в заданном положении можно уло- ного слоя в перепонке по окружности дефекта намного ухудшает
жить опорную хрящевую пластинку или заполнить губкой барабан- условия приживления трансплантата. При тонкой, атрофичной пере-
ную полость (что хуже, если труба недостаточно проходима). Более понке по окружности дефекта целесообразнее использовать медиаль-
эффективно формирование «козырька» на уровне костного барабан- ный, способ укладки и брать трансплантат больших размеров, обес-
ного кольца, на который затем укладывают фасцию. печивая ему надежное сосудистое «ложе» со стороны кожи слухово-
Небольшие дефекты барабанной перепонки можно закрывать и го прохода.
путем сближения краев перепонки. После отсепаровки меатотимпа-
10 Атлас оперативное оториноларингологии
 Операции при заболеваниях уха
!46 Глава IV

147
Все отмеченные выше варианты и методики мирингопластики с Если же заднюю стенку не реставрируют, то тимпанальную по-
янтрамеатальным подходом более приемлемы для «сухих» дефектов лость можно сформировать на уровне канала лицевого нерва
перепонки, но их можно использовать и при нерезко выраженном (рис. 178). Функциональный результат улучшится, если увеличить
•серозном и мукозном среднем отите, когда тубарная функция может в этом случае высоту полости за счет «наращивания» канала лице-
•обеспечить дренирование полости. В случае недостаточного тубарно- вого нерва путем укладки на пего фрагмента хряща. При сохране -
го дренирования можно вводить дренажную трубку под меатотим- нии рукоятки молоточка между ней и стременем помещают фрагмент
панальный лоскут. Для удержания трубки создают небольшую бо- плотной ткани (рис. 178, а). Если же рукоятка отсутствует, то мож -
роздку в костной стенке слухового прохода. Однако при воспали- но уложить лоскут на стремя (рис. 178,6), что хуже, или увеличить.
тельном процессе более важно восстановление проходимости адитуса его размер каким-либо новым фрагментом. При отсутствии слизи-
и так называемого тимпанального соустья, располагающегося между стой оболочки в области мыса укладывают пленку силастика или
мезо- и эпитимпанумом. Оно ограничено спереди сухожилием бара- тефлона с пересадкой слизистой оболочки (см. рис. 178,6) или без:
банного тензора, изнутри — каналом лицевого нерва, сзади — ямкой нее. С основания стремени снимают эпидермальный покров, рубцы,
наковальни и верхним краем фациального кармана, снаружи — те- грануляции и т. п., а для предупреждения заращения окна преддве-
лом и длинной ножкой наковальни и барабанной струной. Важно рия можно уложить также фрагмент слизистой оболочки.
также обеспечить аэрацию заднего тимпанального синуса и области Тимпанопластику V типа применяют в тех редких случаях, когда-
окна преддверия. под влиянием патологического процесса сформирована фистула по-
Выполнение тимпанопластики одновременно с санирующим вме- лукружного канала, а окно преддверия фиксировано костпой или
шательством или после него имеет некоторые особенности, которые рубцовой тканью. Этот тип тимпанопластики показан и при врож-
касаются дополнительной пластики стенок формируемой барабанной денной аномалии среднего уха. При поствоспалительной тугоухости?
полости и дренирования полости. необходимость в фенестрации лабиринта возникает крайне редко по-
Наружную стенку аттика и адитуса можно реставрировать с по- двум причинам: 1) уровень восприятия звуков при костно-тканевом
мощью хрящевой пластинки. По ширине пластинка должна быть проведении при больших разрушениях среднего уха обычно бывает
примерно на 1—1,5 мм больше костного дефекта (высота аттика в столь низким, что рассчитывать на ощутимое для больных улучше-
среднем 4 мм), так как пластику проще уложить поверх краев де- ние слуха не приходится; 2) применение современных удобных и ка-
фекта стенки, чем стык в стык. Для пластинки создают козырек по чественных слуховых аппаратов предпочтительнее, чем проведение:
краю кости, а затем укладывают на козырек и остатки молоточка. тимпанопластики V типа.
Для улучшения аэрации иногда целесообразно спилить головку мо- Мирингопластический этап операции тимпанопластики заканчива-
лоточка. Оставлять без пластинки наружную стенку нельзя, так как ют укладыванием на созданную тимпанальную мембрану рассасы-
врастающий эпидермис кожи слухового прохода формирует глубокий вающейся губки или небольших кусочков перчаточной резины, об-
карман, дающий рост холестеатомы. Если снимают большой навес легчающей в конце операции удаление крови и удержание лоскутов;
над стременем до полукружного канала, то в конце операции его на месте. Поверх нее осторожно и рыхло, чтобы не сместить лоскут,
также надлежит восстановить. При этом, если нет рукоятки моло- укладывают ватные шарики с сухим антибиотиком, а затем, если
точка, можно установить сдвоенную колюмеллу, широкой пластин- отсепаровывают кожу задней стенки слухового прохода, плотно вво-
кой обращенную к тимпанальному лоскуту, что позволяет предуп- дят турунду во избежание образования подкожной гематомы
редить западение той пластинки, которую используют для реставра- (рис. 179). При позадиушном подходе накладывают швы и вводят
ции костной стенки. на 2—3 дня марлевый или резиновый дренаж. Если же вскрывали:
Такие варианты пластики наружной стенки можно применить и антрум, то костную рану тампонируют, как обычно; при этом там -
при операции интактной антромастоидэктомии (раздельная ат- поны меняют рано для улучшения оттока из барабанной полости.
тикоантротомия), когда наружная стенка разрушена или ее удаляют
для обеспечения лучшего обзора. Если же производят консерватив-
ную радикальную операцию, при которой снимают всю заднюю стен- Послеоперационное лечение
ку слухового прохода, то реставрировать ее пластинками весьма
трудно; проще установить удаленную целиком истонченную заднюю После операции больной находится в постели в течение суток. Ан-
стенку слухового прохода. При полной пластике задней стенки слу- тибиотики назначают на 7—10 дней. Швы снимают через 5—7 дней.
хового прохода барабанную перепонку можно сформировать на ес- Ежедневно проводят анемизацию глоточного устья слуховой трубы.
тественном уровне, хотя технически осуществить это трудно не Слуховой проход освобождают от тампонов постепенно. На 2-й день
всегда легко. Удаляют наружный тампон и после инсуффляции антибиотика вновь
10*
148

Глава IV Операции при заболеваниях уха 14

9
179.
Тампонада слухового прохода.

180. Первый вариант слухулучшающей операции после общеполостной опера-

ции на среднем ухе (реконструкция барабанной полости и задней стенка
слухового прохода).
1 — остаток наружной стенки аттика; 2 — молоточек; 3 — окно преддверия; 4—
шпора; 5 — мастоидальная полость; 6 — канал лицевого нерва; 7 — хрящевая
пластинка для реконструкции задней стенки слухового прохода; 8 — хрящевая
пластинка для реконструкции наружной стенки аттика; 9 — кусочки хряща для
мастоидопластики; 10 — фасция; 11 — форма хрящевой пластинки.
вводят стерильную турунду; на 3, 4 и 5-й день проводят то же са - Домашний и производственный режим назначают индивидуально
мое; находящиеся глубоко шарики ваты не меняют, если они сухие в зависимости от эффекта тимпанопластики, условий работы, про-
••или слегка пропитаны сукровичным отделяемым, если нет болей в фессии больного и т. д. В среднем срок пребывания больного в до-
ухе и других признаков обострения процесса в среднем ухе. С 6— 7- машних условиях 1—2 мес.
го дня начинают удалять глубоко расположенные шарики и обыч-
SHO при отсутствии обострения удаление шариков заканчивается на
7—8-й день. К 9—10-му дню удаляют и резиновые полоски. Однако Реконструктивные слухулучшающие операции
,при повышенной раневой экссудации их вынимают раньше. Такая после общеполостной операции на среднем ухе
же тактика применима и для тимпанопластики при интактной ка-
нальной антромастоидэктомии, поскольку барабанную полость Реконструкция механизма звукопроведения после общеполостной са-
дре-«нируют еще и через антрум. При интрамеатальной или нирующей операции возможна при определенных условиях: отсут-
эндаураль-ной тимпанопластике у больных с воспалительным ствии воспаления, сохранении эпителиальной выстилки, хорошей
процессом в «реднем ухе растампонирование слухового прохода проходимости слуховой трубы, мобильности окон лабиринта, наличии
осуществляют .раньше и заканчивают к 4—5-му дню. Дренаж,
введенный под меа-тотимпанальный лоскут, удаляют по мере
исчезновения необходимости в нем (в среднем через 10—14 дней). При
необходимости более .длительного дренирования дренаж меняется
несколько раз.
Для уменьшения раневой транссудации назначают инъекции
глю-:коната кальция, аскорбиновой кислоты, прием внутрь
аскорутина и др. Полезны инъекции витаминов группы В,
кокарбоксилазы, .алоэ, антигистаминные препараты. При вялом
заживлении показана аутогемотерапия, местная физиотерапия (УВЧ,
микроволны). В случае хорошей дооперационной тубарной функции и
ненадежного соединения между собой отдельных элементов слуховой
цепи продувание слуховой трубы проводят с 6—7-го дня. У других
больных про-.дувание целесообразно начинать раньше, со 2—3-го 181. Второй вариант операции.
дня, сначала применяя пробу Тойнби, затем пробу Вальсальвы, а • — общий исходный вид полости ж линия разреза; б — вид барабанной полости
позже с помощью баллона или катетера. нмл» нолюмелиж»ациж и укладкж фасции; в, г — вид полости после укладки меа-
тетжмпажального лоскута: 1 — линия разреза, 2 — остаток барабанной перепонки.
1 — хрящ, 4 — фасция, 5 — меатальный лоскут, 6 — кожа слухового прохода.
150 Операции при заболеваниях уха 15
1
Глава IV
улиткового резерва (не менее 25—30 дБ) и отсутствии глубокой
сенсоневральной тугоухости. На успех можно рассчитывать в тех
случаях, когда имеются остатки барабанной перепонки в переднем
и нижнем отделах и сохранена хотя бы часть рукоятки молоточка,
а также когда уровень звукового восприятия (по костной проводимо-
сти) не ниже 20 дБ в речевом диапазоне. Операции по трансформа -
ции звукового давления можно производить при снижении уровня
костного проведения до 30 дБ.
Реконструктивная операция сводится либо к восстановлению зву-
кового трансформационного механизма, либо к усилению звуковой
защиты окна улитки. Операции первого типа могут улучшить слух
на 20—40 дБ, а второго — лишь на 10—15 дБ.
Все хирургические вмешательства можно разделить на следующие
виды: 1) реконструкция задней стенки слухового прохода с форми-
рованием большой полости, приближающейся к нормальной, и осси-
кулопластикой; 2) формирование малой тимпанальной полости до
уровня рукоятки молоточка с включением аттика (или без него) и
оссикулопластика; 3) формирование тимпанальной полости на уров-
не окна улитки; 4) мобилизация окон лабиринта как подготовитель -
ный этап искусственного протезирования.
Хирургический подход внутри- или позадиушной. Последний пред-
почтителен при одновременной мастоидопластике, которая показана
при наличии больших полостей, особенно глубоких, в области вер-
хушки сосцевидного отростка. Мастоидопластику можно выполнять
как самостоятельную операцию и одновременно с реконструкцией
слуховой цепи.
Первый вариант операции схематически представлен на рис. 180
Позадиушным разрезом отсепаровывают кожную выстилку масто-
идальной полости и кожу слухового прохода вместе с фиброзным
кольцом. Слизистую оболочку сохраняют. Стенки мастоидальной 182. Варианты установки колюмеллы.
полости сглаживают бором, молоточек мобилизуют (головку а, б, в, г — колюмелла из хряща, укладываемая под барабанную перепонку (или
при необходимости резецируют). Всю полость и слуховую трубу трансплантат); д — перемещение рукоятки молоточка на головку стремени; е —
установка кортикальной кости между рукояткой молоточка и головкой стремени;
промывают теплым раствором антибиотика. Затем заготавливают ж — колюмелла протезом из пластипора [Shea, 1975]; з — комбинированный про-
хрящевую пластинку (одну или две) соответствующих размеров для тез из тефлонового протеза и хрящевой пластинки [Kupermann, 1975): 1 — плас-
тинка хряща на канале лицевого нерва (для увеличения размера полоста). 2 —
пластики задней и наружной стенок аттика. Бором делают бороздки колюмелла.
на шпоре и верхнепередней стенке слухового прохода. Изготавлива-
ют колюмеллу из хряща или кортикальной кости. Мастоидальную
полость заполняют мелкими фрагментами хряща (ауто- или аллоген- Важным условием этой операции является надежность функций
ного). Устанавливают колюмеллу и пластинку хряща для пластики слуховой трубы и проходимости вновь созданного адитуса. При ус-
задней стенки. Укладывают фасцию под остаток барабанной пере- пешном исходе возможно полное закрытие костно-воздушного интер-
понки, на молоточек (и колюмеллу), на край шпоры и хрящевую вала. Неудачи обычно обусловлены западением хрящевой пластинки
пластинку слухового прохода. Затем снимают ранорасширитель и в мастоидальную полость, фиксацией колюмеллы.
эндаурально расправляют поверх фасции отсепарованный кожнып Второй вариант операции показан на рис. 181. Он применим у
лоскут. На обнаженный участок фасции помещают полоски перча- большинства больных, у которых отсутствуют противопоказания к
точной резины и слуховой проход рыхло тампонируют ватными ша- реконструктивному вмешательству. Внутриушной разрез производят
риками и антибиотиком. На заушный разрез накладывают швы в по нижней стенке слухового прохода на расстоянии 0,5—0,7 см от
вводят дренаж в нижний угол на 3—6 дней.
152 Операции при заболеваниях уха 15
Глава IV S
барабанного кольца, продолжая его на шпору, медиальную стенку
адитуса и аттика. Освежают края барабанной перепонки. После от-
сепаровки лоскута удаляют рубцы, кисты, мобилизуют окна лаби-
ринта, промывают барабанную полость. Затем укладывают один —
три фрагмента хряща на канал лицевого нерва и кпереди от него.

4 3
Барабанную перепонку формируют так же, как при перфоратив-
ных отитах, т. е. преимущественно из фасции с выкраиванием кож-
ного лоскута на ножке для частичного покрытия фасции. В качестве
колюмеллы можно использовать хрящ, кость, аллогенный трансплан-
тат слуховых косточек и др. Искусственный пластический материал
менее пригоден для этой цели. Варианты оссикулопластики представ-
лены на рис. 182.
После реконструкции цепи косточек фасцию укладывают под края
перепонки (можно и поверх нее, но после удаления эпидермального
покрова), которую выводят на костную стенку слухового прохода
и на уложенные хрящевые пластинки. Для предупреждения запа-
дения фасции при наличии большого дефекта барабанной перепонки
целесообразно либо заполнить барабанную полость рассасывающейся 183. Третий вариант операции.
губкой, либо на область рукоятки уложить еще одну очень тонкую а — общий вид полости; б — отсепаровка лоскута с основания стремени; в —•
отсепаровка лоскута с области окна улитки и мыса; г — укладка опорных хря -
хрящевую опорную пластинку. После этого отсепарованный лоскут щевых пластинок; д — окончательный вид полости; е — общая схема третьего
возвращают на место. На раневую поверхность укладывают полоски варианта операции на разрезе: 1 — линия разреза, 2 — эпидермальная выстилка,
3 — окно преддверия, 4 — канал VII нерва, 5 — отсепарованный лоскут, 6 —< окно
резины и слуховой проход тампонируют. При показаниях одновре- улитки, 7 — хрящевые пластинки, 8 — основание стремени, 9 — слуховая труба.
менно можно произвести мастоидопластику (до реконструкции цепи
косточек).
Некроз фасции наблюдается редко; для его профилактики необ-
ходимы достаточно большая отсепаровка кожи слухового прохода в окна делают надрез (рис. 183, а) и снимают покров с основания стре-
переднем, нижнем и верхнем отделах и надежное прикрытие фасции мени полностью (рис. 183,6), а затем его хорошо мобилизуют. При
кожей. Назначают антибиотики на 7 дней (парентерально), анти- нарушении целости кольцевидной связки основание стремени по-
гистаминные препараты, витамины группы В и С, аутогемотерапию крывают веной. Для обеспечения подхода к окну улитки делают
и др. В послеоперационном периоде следует продувать слуховую разрез кожи по нижнепередней стенке слухового прохода и отсепа-
трубу с 3—4-го дня. Ватные шарики удаляют полностью не ранее ровывают кожу и эпидермальный покров фиброзного кольца, а так-
7—8-го дня, резиновые полоски — на 10—12-й день. Лоскут при пе- же провисающую мембрану, ограничивающую воздушную полость
ревязках инсуффлируют антисептическим порошком, смазывают ре- около устья слуховой трубы. Отсепаровку заканчивают на уровне
тинолом и т. д. мыса кверху от окна улитки (рис. 183,в). Для падежной звукоза-
Сущность третьего варианта операции заключается в обеспечении щиты окна улитки над ним укладывают хрящевую пластинку и вы-
надежной звуковой защиты окна улитки и мобилизации основания водят один край ее на костное кольцо (рис. 183, г). Для увеличения
стремени. Эта операция в функциональном отношении менее выгод- воздушной полости можно дополнительно уложить еще одну плас-
на, поэтому даже при полном отсутствии барабанной перепонки, но тинку над устьем слуховой трубы. После этого лоскут возвращают
при наличии хорошей эпителиальной выстилки и проходимости слу- в исходное положение (рис. 183,д, е). При разрыве тимпанального
ховой трубы следует попытаться провести второй вариант операции. покрова следует положить кусочек вены или фасции под лоскут.
Третий вариант непригоден при тубарной дисфункции и выражен- Если в формируемой полости отсутствует слизистая оболочка, то
ной сенсорной тугоухости. Успех этой операции более вероятен при можно пересадить ее или уложить полоску силастика с обязатель-
наличии хотя бы небольшой воздушной полости («воздушный пузы- рым введением узкого его конца в устье трубы до участка эпителия.
рек») около устья слуховой трубы. Лечение после операции мало отличается от описанного выше. Необ-
Схематично этот вариант изображен на рис. 183. После проведе -
ния местной анестезии проверяют подвижность окон лабиринта. Ес-
ли мобильность основания стремени вызывает сомнение, то вокруг
154 Операции при заболеваниях уха 15
5
Глава IV
 184. ней глухоте. Относительным противопоказанием служит молодой
Слуховой проход и барабанная пере- возраст больных — до 20 лет, когда может наблюдаться особо тя -
понка. Точками указаны места для желая юношеская форма отосклероза, при которой повреждение оча-
инъекции анестетика.
гов приводит к еще более бурному их росту, а внутреннее ухо вы-
сокочувствительно к вмешательству. Эффект операции у таких боль-
ных кратковременный, а повторные вмешательства нередко приводят
к улитковой глухоте.
Вопрос о костно-воздушном интервале при определении показа-
ний возникает только у больных с низким уровнем слуха по костной
проводимости. Улучшение слуха даже на 10 дБ может улучшить
контакт больного с окружающими. Для больных с нормальным кост-
но-ткапевым звукопроведением повышение порогов слуха по воздуш-
ной проводимости до 30 дБ незаметно, и они редко обращаются за
помощью. Многие отоларингологи считают операцию показанной при
ходимо лишь дополнительно проводить интенсивное и раннее про- костно-воздушном интервале от 20 до 30 дБ и более, но при сме-
дувание полости. шанной форме тугоухости операцию следует производить и при ин-
Четвертый вариант заключается в удалении из ниш обоих окон тервале, равном 15 дБ (в зоне 500—2000 Гц). Вестибулярные рас-
лабиринта патологически измененных тканей и хорошей мобилиза- стройства не являются противопоказанием, однако больного необхо-
ции окон. Целесообразно удалить либо весь зпидермально-рубцовый димо предупреждать о возможности сохранения их в послеопераци-
покров с окон и мыса, либо только с окон (с отдельными окаймля- онном периоде.
ющими разрезами). Первое более надежно; при большой ране - Цри подозрении на активный отосклеротический процесс при уме-
вой поверхности следует пересадить вену или слизистую обо - ренной тугоухости у больного молодого возраста операцию целесо-
лочку. Учитывая, что после операции будет проводиться искусствен- образно отложить. Однако при выраженной тугоухости операция
ное протезирование для усиления звуковой защиты окна улитки, возможна лишь на одном ухе с однократной попыткой улучшения
целесообразно также сформировать маленький навес (козырек) над слуха. При обнаружении во время операции мягких очагов лучше
окном улитки из хряща или, лучше, кортикальной кости. Козырек использовать обходную тактику (атравматично по отношению к оча-
будет способствовать удержанию протеза. гу) без широкого вскрытия преддверия. В послеоперационном пе-
риоде рекомендуют те меры и средства, которые могут способствовать
Операции при отосклерозе инактивации очага.
Распространенность отосклеротических очагов в области окон ла-
Хирургическое лечение больных отосклерозом заключается в восста- биринта не служит противопоказанием, но имеет значение при вы -
новлении свободного доступа звуковых колебаний через среднее ухо боре метода операции. Более того, даже при кажущейся облитера-
во внутреннее. Оно может быть осуществлено с помощью операции ции окна улитки целесообразно выполнение стапедопластики, так
на стремени, более физиологичной в сравнении с редко применяемой как иногда в таких случаях она оказывается эффективной, в связи
в настоящее время фенестрацией горизонтального полукружного ка- с тем что ход к вторичной мембране остался незамеченным.
нала. Таким образом, противопоказания к проведению операций на стре-
Операции на стремени мени весьма ограничены. Эти операции могут быть выполнены прак-
тически у всех больных. Лишь некоторых из них следует предуп-
Показания. Каждому больному с тимпанальной или смешанной фор- реждать о возможности появления вестибулярных расстройств и не-
мой отосклероза может быть произведена операция на стремени. Врач достаточного улучшения слуха, о необходимости сменить профессию
обязан предвидеть функциональный исход операции, сложность ее и т. п. Однако при общем плохом состоянии больного, особенно при
выполнения и наметить срок операции, руководствуясь следующими активной форме отосклероза у лиц молодого возраста и односторон-
критериями: величиной костно-воздушного интервала; состоянием ней глухоте, следует предпочесть слуховой аппарат.
рецепторного аппарата улитки; активностью отосклеротического про- Операция на другом ухе возможна при получении хорошего ре-
цесса и его распространенностью; общими и местными противопока- зультата при вмешательстве на одном, но не ранее чем через 2 года
заниями. у больных старше 50 лет и 3 года у больных в возрасте 30—50 лет,
Операции противопоказаны при острых и тяжелых хронических если при первой операции выявлена неактивная стадия отосклероза.
заболеваниях, при наружном или среднем отите и при одттостороп-
156 Глава IV Операции при заболеваниях уха 15
Г
186. Барабанная полость до (а) и после (б) удаления костного навеса.
1 — тимпанальный лоскут; 2 — хорда; 3 — наковальня.
Через 5 лет рекомендуется производить операцию больным моложе-
30 лет. Однако при смешанной тугоухости и неактивном отосклерозе,
когда даже при отличном результате невозможно свободное общение
с окружающими, операция возможна и через год.
Предоперационная подготовка. В день операции очищают ухо от
серы (тщательную очистку кожи слухового прохода производят на
операционном столе после анестезии), длинные волосы закалывают
или забинтовывают, вокруг уха накладывают полосы лейкопластыря,.
а на голову надевают медицинскую шапочку. Обязательно измеряют
185. Инструменты, необходимые для операций на стремени.
1 — иструменты с движущейся рабочей частью; 2 — долота; 3 — скаль--
пель; 4 — измеритель с выступами; 5 — элеватор; 6 — распатор-отсос; 7-»
крючки; 8 — шаберы; 9 — хирургические иглы; 10 — микролощка; И — 187. Варианты (а, б, в) мобилизации стремени.
пуговчатый зонд; 12 — мобилизатор; 13 — воронка; 14 — боры, фреза, пила. 1 — штифт; 2 — вена.
«58 Глава IV
артериальное давление; при его повышении вводят 3—6 мл 0,5% Операции при заболеваниях уха
раствора дибазола и/или 7—10 мл 25% раствора сульфата магния
либо операцию откладывают.
15»
Анестезия. Операцию выполняют под местной анестезией новокаи-
ном (3 мл 2% раствора) с добавлением адреналина (1мл 0,1% рас -
твора на 10—15 мл новокаина). При повышенной кровоточивости в
проведении операции должен участвовать анестезиолог, который про-
водит умеренную управляемую гипотонию.
Головной конец операционного стола приподнимают на 15 °. Го -
лову больного укладывают на мягкий подголовник (например, круг
из поролона). Кожу слухового прохода, ушной раковины и на 7 —
10 см вокруг нее протирают спиртом, затем спиртовым раствором
йода и снова спиртом. Хирургический подход, как правило, внутри-
ушной. При узком слуховом проходе и резко выступающей передней
•стенке слухового прохода, при наличии больших экзостозов рекомен-
дуется позадиушной подход, при котором расширяют слуховой про -
ход путем снятия экзостозов или частичного удаления кости с задней
и нижней стенок, но все основные этапы операции удобнее выпол -
нять эндаурально с помощью дополнительного внутриушного раз-
реза.
При внутриушном подходе анестетик вводят внутрикожно или под-
•надкостнично в три точки: заднюю — на границе перепончато-хря -
щевого и костного отделов слухового прохода, верхнезаднюю —
в костном отделе и нижепереднюн? — на расстоянии 1—0,5 см от
•фиброзного кольца (рис. 184). Всю операцию, включая проведение
анестезии, выполняют без лобного рефлектора. Для проведения ане-
стезии достаточно пучка света, идущего от микроскопа. Разрез кожи
и все последующие этапы операции проводят под микроскопом. Хи-
рург сидит на протяжении всей операции; его правая рука должна
иметь упор для локтя. Целесообразно использовать воронкодержа-
тель для высвобождения обеих рук хирурга. При отсутствии ворон-
кодержателя можно использовать воронку с более широкой, чем у
обычных воронок, входной и удлиненной суженной частью.
Инструментарий. В идеально оснащенной операционной должны 188. Варианты и этапы перемещения задней ножки.
•быть, помимо операционного микроскопа и отсоса, также бормашина а, б — перфорация основания стремени и удаление передней ножки; в — удаление
срединной части основания; г — передней части; д — мобилизация заднего сектор»
и электрокоагулятор. Набор инструментов (рис. 185), который необ- стремени и его перемещение; е — прокладка позади задней ножки из вены и хря ща
ходим для выполнения любых операций на стремени, включает: тон- (тефлона).
кую черную воронку длиной 5 см, шириной в области раструба 4 см,
с наружным диаметром сечения 0,5—0,7—0,9 см (всего 3—4 разме -
ра) ; полукруглый скальпель; элеватор плоский, изогнутый под уг -
лом, и элеватор-отсос; острые кюретки или ложки трех размеров; линейку; микроранорасширитель для забора хряща ушной ракови -
отсосные иглы; хирургические иглы — прямые, изогнутые под углом ны; узкий общехирургический скальпель; небольшие ножницы; иг-
15°, 30° и 45°; крючки разные под углом 90° не менее трех; изо - лодержатель с иглой для наложения кожного шва.
гнутую иглу с утолщением на конце; прямой и изогнутый шаберы Техника выполнения начального этапа операции — тимпанотомии-и
(желателен и чечевицеобразный); микроножницы прямые и изогну тые Обнажения стремени. Разрез кожи слухового прохода проводят по его
под углом; микрощипцы; измеритель расстояния; инструмент для задней стенке на расстоянии 0,5—0,7 см от фиброзного кольца — от
закрепления протеза; кусачки (или пилка) для передней ножки; 11 до 6 часов для правого уха и от 1 до 6 часов для левого. В
нижний и верхний углы раны вводят небольшие шарики ваты, по-
возляющие атравматично отсасывать кровь и удерживать лоскут,
Для отсепаровки меатального лоскута удобно пользоваться распато-
ром-отсосом. Меатальный лоскут отделяют от кости постепенно по.
всей длине разреза вплоть до фиброзного кольца, которое выслаива-
460 Глава IV 16
Операции при заболеваниях уха
1
ют из костной бороздки с помощью того же элеватора или иглы.
«Откинутый кпереди меатотимпанальный лоскут удерживают с по- Передняя крурэктомия и перемещение задней ножки
мощью ватных шариков, смоченных адреналином. В барабанную по- Начало применению передней крурэктомии положил Fowler [Fowler,
лость также следует ввести ватный шарик для отсасывания крови 1956]. Развитие такой обходной (по отношению к очагам отоскле -
,и защиты слизистой оболочки. Затем находят барабанную струну, роза) операции шло по пути мобилизации заднего сектора стремени
которая иногда проходит в костном канале. Пересечение ее нежела- и смещения его кпереди. Эта операция имеет большие преимущества
тельно. перед полной стапедэктомией ввиду большей физиологичное™ и
Для обеспечения лучшего обзора всего стремени и канала лицево- меньшей травматичности. Она показана при локализации очагов ото-
со нерва снимают костный навес над ними с помощью кюреток, ло- склероза только в переднем отделе окна преддверия, при неактивном
жек, бора или долота (рис. 186). По нашему мнению, в данном процессе, при достаточно широкой для проведения манипуляций ни-
случае наиболее удобны ложки и кюретки. Барабанную струну ше окна преддверия. Одна передняя крурэктомия менее эффективна,
удерживают с помощью куска ваты или поролона. После этого уста- чем перемещение задней ножки. Патологические изменения и топо-
навливают подвижность стремени и других слуховых косточек лег- графоанатомические варианты позволяют выполнить эту операцию
кой инструментальной пальпацией, детально осматривают очаги ото- примерно у 25% больных. Технически она более сложна, чем стапед-
склероза, определяют кровенаполнение слизистой оболочки, состоя- эктомия.
ние лицевого нерва и ниши окна улитки, размеры ниши окна пред- Начальные этапы операции те же, что и при мобилизации. Оценив
дверия и т. д. операционные находки и наметив ход выполнения этой операции,
хирург с помощью крючка или пилки пытается сломать переднюю
•Мобилизация стремени ножку. Если она фиксирована недостаточно плотно и есть подозре -
ние на преждевременную мобилизацию, то целесообразно сначала
Мобилизация стремени тесно связана с именем Rosen [Rosen, 1952], сделать иглой отверстие в основании стремени и поперечный пере -
-хотя ее пытались применить и до него, еще в конце прошлого века. лом, далее мобилизовать заднюю ножку вместе с основанием
В настоящее время мобилизацию выполняют редко ввиду кратко- (рис. 188, 189), а затем уже переломить переднюю ножку в двух
временности эффекта у большинства больных. В плановом порядке участках — сначала ближе к головке стремени, а затем к его осно-
•она показана при небольшой фиксации стремени (о чем можно су- ванию (см. рис. 188, 189). Удаляют ножку и среднюю или всю пе-
дить по костно-воздушному интервалу до 20 дБ), когда в другом реднюю часть основания; надавливанием на задний полюс основания
ухе выявлена высокая степень нейросенсорной тугоухости (но не полностью разрывают аннулярную связку, а заднюю ножку смещают
глухота). При плановой мобилизации используют мобилизатор или кпереди. Открытую часть преддверия прикрывают узкой полоской
хирургические иглы, которыми надавливают либо на наковальню, вены или клетчатки. Для предупреждения смещения задней ножки
либо на ножки стремени, либо непосредственно на его основание . в исходное положение иногда целесообразно пересечь сухожилие
(рис. 187). О хорошей подвижности всей цепи косточек можно су- стременной мышцы (например, если выражено сокращение ее в ответ
дить по передаче движений с молоточка на вторичную мембрану. на звуки — шум отсоса и т. д.), либо уложить сзади тефлоновую или
Смещение светового рефлекса в окне улитки при движении стремени хрящевую пластинку, либо ввести костный штифт в наковальне-
указывает на его мобильность. Для предупреждения раннего реан- стременное сочленение.
килоза стремени допустимо пересечение сухожилия стременной
мышцы (рис. 187, а), а также введение костного штифта между сус-
тавными поверхностями наковальни и стремени (рис. 187, б). В случае Стапедэктомия и стапедопластика
полного разрыва суставной сумки накладывают полоску вены яа
область сустава (рис. 187,в). Принцип стапедэктомии и стапедопластики заключается в полном
Затем меатотимпанальный лоскут возвращают в исходное поло- или почти полном удалении стремени (по частям, реже целиком),
жение. На разрез кожи укладывают полоски перчаточной резины, закрытии преддверия каким-либо материалом и замещении стреме-
л слуховой проход рыхло тампонируют ватными шариками с сухим ни протезом. Наиболее подходящим материалом для закрытия пред-
антибиотиком. Назначают постельный режим на сутки, антибиотики дверия служит вена, взятая со стопы или кисти, но можно исполь-
вводят в течение 5 дней. При повышенной кровоточивости анемизи- зовать также фасцию, клетчатку, перихондрий и др. Венозный транс-
руют глоточное устье слуховой трубы в течение 5 дней 3% раство- плантат укладывают на открытое преддверие внутренней поверх-
ром эфедрина. ностью, менее «загрязненной» в процессе ручной обработки. Для
протезирования стремени наиболее рационально использовать ауто-
11 Атлас оперативной оториноларингологии
162 Глава IV
Операции при заболеваниях уха 16
3
189. Варианты операции с использованием задней ножки.
а — установка задней ножки на вену с сохранением сухожилия; б, в — перемеще -
ние задней ножки с прикрытием преддверия полосками вены или с хрящевой под-
поркой: 1 — венозный трансплантат; 2 — тефлоновая или хрящевая пластинка.
191.Пластмассовое стекло с измерительной насечкой и вена, продетая череа
иглу.
192.Забор хряща ушной раковины.
 1Г

193.
Этапы удаления основания
стремени.
190. Удаление ножек стремени и а — перфорация и перелом основания; б —
подготовка ложа для венозного Удаление заднего отдела основания; в —
трансплантата. преддверие открыто (оставлен передний
а — г — этапы операции. полюс); г — преддверие закрывают
веной.
164 16
Операции при заболеваниях уха
'Глава IV 5
тканевые материалы — ножки стремени, хрящ ушной раковины или
козелка, аллогенные ножки стремени или хрящ. Из эксплантатов
получили распространение тефлоновые, проволочные или комбини-
рованные протезы.

Начальные этапы операции те же, что и при мобилизации стре - торожно приподнимают крючком, взятым в левую руку, а правой
мени. При стапедопластике хрящевым протезом или протезом из рукой хрящевой протез подталкивают под лентикулярный отросток.
тефлона (проволоки) тонким ножом, крючком либо кусачками отде - Дугу тефлонового протеза надевают на длинную ножку, которую
ляют сухожилие стременной мышцы от ножки стремени (рис. 190, а),
затем рассекают суставную сумку. Изогнутой иглой или крючком
надламывают заднюю ножку, при этом, как правило, ломгется и пе -
редняя; ножки извлекают щипцами или отсосом (рис. 190,6). После
этого рассекают слизистую оболочку на основании стремени
(рис. 190, в) и отсепаровывают по его окружности, отступя на 1 —
2 мм (рис. 190, г). Затем измеряют расстояние между основанием и
лентикулярным отростком или длинной ножкой наковальни
(рис. 191).
На основание укладывают комочек ваты, пропитанный раствором
адреналина, слуховой проход слегка тампонируют ватой, и хирург
приступает к подготовке протеза. Хрящ берут из ушной раковины
через задний разрез (рис. 192) или из козелка. Изготовленный про -
тез опускают в изотонический раствор хлорида натрия, и хирург
продолжает манипуляции внутри уха. Тонкой иглой путем нежного
царапания по кости делают отверстие в основании стремени
(рис. 193,а), расширение которого осуществляют иглами и крючка -
ми. Осколки и все части стремени извлекают наружу (рис. 193, б).
При открытом преддверии отсос не используют. Кровь удаляют с
помощью зонда с навернутой на него ватой. Желательно оставить
Vs всего основания стремени у переднего полюса, который, как прави -
ло, поражен отосклерозом в неактивной стадии (рис. 195, в). Это
полезно потому, что для обеспечения надежной передачи движений
лет необходимости в полном удалении основания; оставление части
основания уменьшает хирургическую травму (меньше продуктов ме-
таболизма трансплантата попадает в перилимфу). Кроме того, сли -
зистая оболочка вокруг переднего полюса богата кровеносными со -
судами и травмирование ее при отсепаровке сопровождается интен-
сивным кровотечением.
После удаления основания стремени преддверие быстро закрыва -
ют венозным трансплантатом (рис. 193, г), края его расправляют
иглой, после чего на него устанавливают приготовленный хрящевой
протез в одном из трех вариантов (рис. 194) или тефлоновый протез.
Проволочный протез применяют реже ввиду частого развития некро -
за наковальни при плотном обжатии ее протезом. Хрящевой протез,
как и тефлоновый, помещают сначала на середину окна преддверия
(поверх вены) и слегка углубляют; длинную ножку наковальни ос-
 196. Варианты тефлоновых и металлических протезов.
а — тефлоновые протезы отечественного производства; б — проволочно-тефлоно-
вый протез; в — проволочный протез о клетчаткой; г — проволочный протез о
губкой (Шукнехта).
194. Стапедопластика аутохрящом с прикрытием окна венозным лоскутом, а, б,
в — варианты соединения хряща с наковальней.

195. Стапедопластика тефлоновым протезом по поршневой методике (1) с ис-

пользованием вены (2).
 Глава IV 167
166 Операции при заболеваниях уха

предварительно обкладывают полоской вены (рис. 195, 196). Затем

дугу протеза сдавливают инструментом.
Легким надавливанием на наковальню проверяют правильность
позиции протеза. Сухожилие стременной мышцы в конце операции
подтягивают к кончику наковальни кусочком соединительной ткани,
которой обкладывают сверху протез во избежание контакта его с
барабанной перепонкой. В результате улучшается кровоснабжение
дистальной части наковальни.
Стапедопластика с помощью ножек стремени получила название
«метод интерпозиции стремени по Портманну» [Portmann, 1958].
Как правило, в данном случае пригодна задняя ножка, которая
должна быть плотной и длинной. Учитывая возможность развития
в ножке очагов отосклероза, иногда рациональнее установить ее па
вену в положении инверсии. Сухожилие часто пересекают для про-
филактики смещения головки стремени, если суставная сумка ра-
зорвана. Иногда для удлинения ножки дополнительно укладывают
фрагмент кости (например, часть передней ножки или основания
стремени). Пересечение сухожилия и суставной сумки у лиц пожи-
лого возраста является фактором, способствующим быстрому расса-
сыванию ножки.
Оригинальную методику стапедопластики полиэтиленовым проте-
зом [Shea, 1958] в настоящее время применяют крайне редко из-за
опасности возникновения фистулы лабиринта и ампутации конца на-
ковальни. За рубежом широко применяют протезы из стальной про-
волоки, одновременно производят закрытие преддверия губкой, ве- 197. Поэтапное выполнение стапедопластики при облитерирующей форме ото-
ной или клетчаткой в виде стержня, вводимого в открытое преддве- склероза.
1 — общий вид облитерации окна преддверия; 2 — удаление кости шабером и
рие. Эта операция получила название поршневой стапедопластики. бором; 3 — широкое открытие преддверия; 4 — небольшое открытие преддверия.
Хотя под таким протезом затем образуется мембрана и он не функ-
ционирует как поршень, название за этим методом утвердилось в
литературе. Поршневую методику можно рекомендовать при опре-
деленных неблагоприятных ситуациях: резком нависании лицевого Варианты ее представлены на рис. 198 и 199. При всякой операции,
нерва, лишенного костного канала, узкой нише окна преддверия за когда ясно, что ножки стремени непригодны для протезирования,
счет массивных и активных очагов отосклероза на мысе, массивной можно с самого начала сохранить сухожилие и частично суставную
облитерации окна преддверия (рис. 197), при которой операция тех- сумку (рис. 200).
нически наиболее трудно выполнима. После постепенного соскабли-
вания кости шаберами (за рубежом для этого чаще применяют бо - Реоперации и осложнения
ры) , если затем не удается обнажить преддверие в пределах '/2 осно-
вания и более, можно ограничиться установлением протеза в Первоначальный хороший эффект операции иногда снижается в
открытое преддверие, прикрыв затем открытую часть преддверия дальнейшем, но не столько под влиянием воспалительного процесса,
полоской вены для более надежной и ускоренной герметизации, сколько вследствие погрешностей выполнения операции и несостоя-
а длинную ножку наковальни предварительно окутав также веной. тельности избранного варианта. Если исходить из необходимости сни-
Заслуживает внимания операция под названием «физиологическая жения числа осложнений в ближайший и отдаленный послеопера-
стапедэктомия», при которой сохраняется неповрежденным сухожи- ционный период, а не только получения эффекта па операционном
лие стременной мышцы и целость наковальне-стременного сочлене- столе, то хирург должен подойти индивидуально к выбору наиболее
ния с их кровеносной сетью, столь необходимой для кровоснабжения выгодного варианта операции и соблюдать все меры, необходимые
наковальни, а возможно, и акустической защиты внутреннего уха. для предупреждения осложнений.
Эта операция возможна при установке тонких стержневых протезов.
168 Операции при заболеваниях уха 169
Глава IV
 Реоперации показаны при регрессе слуха по кондуктивному типу
'(тимпанальные осложнения и неудачи операции) и при лабиринт-
ных осложнениях. Регресс кондуктивной тугоухости может быть
обусловлен некрозом наковальни, смещением или анкилозом протеза
(рис. 201, 202), реоссификацией окна преддверия и т. д. Он может
наблюдаться в различные сроки после операции, но чаще отмечается
в 1-й год. Повторные операции обычно приводят к улучшению слуха.
Следует помнить, что число улитковых осложнений при повторных
операциях увеличивается примерно в 3 раза по сравнению с пер-
вичными, поэтому число реопераций должно быть ограничено, а при
активной стадии болезни у молодых больных оправдана лишь одно-
кратная реоперация.

При реопераций выясняют причину нарушения звукопроведепия 198. Варианты стапедопластики (а, б) с применением тефлонового протеза по
и восстанавливают цепь косточек. После удаления протеза по воз- поршневой методике.
можности наименее травматично вскрывают преддверие, затем за-
крывают его веной и на нее устанавливают протез. В данной ситуа-
ции лучше применить протез из костной или хрящевой ткани. Хрящ лах двоякая. Можно ограничиться освежением ее краев и прикры-
целесообразнее использовать при дефекте наковальни, когда протез, тием новой тканью или осторожно отсепаровать рубцово-измененныи
изготовленный из него, подводят к рукоятке молоточка или к остат- трансплантат и уложить вену, а на нее — хрящевой протез. Первый
ку длинной ножки наковальни (см. рис. 202). Если обнаружена по- вариант целесообразнее применять при небольшой тугоухости (осо-
вторная облитерация окна преддверия, то необходимо максимально бенно сопровождающейся рекрутированием), а также при «погиб-
удалить кость и расширить окно преддверия, тщательно удалить шей» улитковой функции, когда нет вестибулярных расстройств и
всю костную пыль из его ниши и насколько возможно широко от- нет подозрения на провалившиеся костные осколки. Второй вариант
крыть преддверие, закрыв затем его веной. При достаточно широкой применяют с целью улучшения слуха, если определяется кондуктив-
нише окна и широком вскрытии преддверия лучшим будет протез ный тип тугоухости (чтобы создать надежное закрытие преддверия),
из хряща, но при узкой нише можно установить тефлоновый протез или для избавления от головокружений при провалившихся оскол-
или, лучше, протез из аллогенного реберного хряща, достаточно
жесткого, чтобы обеспечить надежную трансмиссию звуков при ис-
тончении его до размеров тефлонового стержня. При повторных опе-
рациях необходимо особенно бережно относиться к слизистой обо-
лочке во избежание повторного рубцевания. Иссекать рубцы следует
ножницами, а не щипцами.
Регресс кондуктивной тугоухости после неудачной фенестрацип
лабиринта можно устранить также операцией па стремени. Из ла-
биринтных осложнений наиболее часто встречается фистула лаби-
ринта. Подозревать ее можно при «флюктуации» слуха, сопровож-
дающейся усилением шума в ушах и головокружением, а также при
однократном (или повторяющихся) приступе головокружения. Чаще
она возникает при использовании протезов из эксплантатов, жела-
тиновой губки, а также установке длинного протеза. В этих случаях
фистулы располагаются центрально, под протезом (рис. 203). Крае-
вые фистулы образуются при недостаточной отсепаровке мукопери-
оста перед укладкой тканевого трансплантата (вены) на преддверие
независимо от того, какой протез используют — тканевый или син-
тетический.
При подозрении на фистулу лабиринта требуется срочная опера-
ция с ревизией окна преддверия. Хирургическая тактика при фисту-
199. Варианты стапедопластшш (а, б) с применением тефлонового протеза
при его установке на вену. ^
170 Глава IV Операции при заболеваниях уха 17
1
ках. В настоящее время тяжелая сенсоневральная глухота наблюда-
ется, по данным многих авторов, у 0,2—4%, а по нашим данным —
у 0,2% всех больных после первичных операций и у 0,6—1% после
повторных. Общий процент хороших результатов современных опе-
раций со временем снижается до 90—95 в зависимости от сроков
исследования и формы отосклероза.

Фенестрация лабиринта

Фенестрация горизонтального полукружного канала показана тем

больным отосклерозом, которым нельзя произвести операцию на стре-
мени, т. е. когда обнаруживаются весьма неблагоприятные анатоми-
ческие варианты или тяжелые патологические изменения, например
при массивной облитерации окна преддверия очагами отосклероза 200. Удаление стремени с сохранением сухожилия стременной мышцы.
(особенно в активной стадии) или при прохождении лицевого нерва, а, б — этапы операции.
лишенного костного канала, над стременем. Правда, нам всегда уда-
валось выполнить операцию на стремени даже в таких случаях.
В случаях же массивного отосклероза часто пороги звукового вос-
приятия настолько высоки, что фенестрация лабиринта не может
быть эффективной. В настоящее время эта операция имеет крайне
ограниченное применение при отосклерозе — в случаях повторного
костного зарагцения окна преддверия у лиц молодого возраста с об-
литерирующей формой отосклероза в активной стадии и уровнем
слуха при костно-тканевом звукопроведении не выше 20 дБ. Эта
операция показана главным образом при врожденной аномалии
среднего уха, при персистирующей стапедиальной артерии. Следует
помнить, что при этой операции полностью закрыть костыо-воздуш-
ный интервал удается нечасто, обычно остается интервал в 10—
15 дБ.
Перед операцией сбривают волосы вокруг уха на расстоянии 5—
7 см, остальные волосы закалывают или закрывают медицинской ша-
почкой; слуховой проход очищают от серы. Накануне на ночь боль-
ной получает седативный или снотворный препарат, утром — еще
раз седативный, а за 30 мин до начала операции — инъекцию про-
медола, пипольфена и атропина. Операцию проводят, применяя об-
щее (но можно и местное) обезболивание. Удобен внутриушной
разрез (рис. 204, а) с дополнительными передним и задним разре -
зами, поперечно направленными к основному (рис. 204, б). Обна-
жают костную поверхность сосцевидного отростка, задней и верхней
стенок слухового прохода. С помощью боров вскрывают антрум и
клеточную систему сосцевидного отростка. Антрум и адитус расши-
ряют вплоть до обнажения наковальни и головки молоточка
(рис. 205, а). Костный мостик слухового прохода снимают и сглажи-
вают шпору (рис. 205,6). Наковальне-стременное сочленение рассе-
кают, наковальню удаляют, головку молоточка скусывают
(рис. 206, а). После этого находят костную ампулу горизонтального
201. Возможные причины послеоперационных неудач.
а — нормальное положение протеза; б — неправильная установка протеза- в —
укороченный протез; г — удлиненный протез с образованиемwфистулы- л '— не
кроз наковальни. * ' А
17? Операции при заболеваниях уха 17
Глава IV 3
полукружного канала. Меатальный лоскут освобождают ножницами
или скальпелем от подкожной клетчатки.

Далее операцию продолжают под микроскопом. Костную капсулу Регресс слуха после фенестрации горизонтального полукружного ка-
полукружного капали истончают бором до «синевы» и просвечаваю- нала обусловлен, как правило, несостоятельностью фистулы (кост-
щей полоски перепончатого лабиринта (рис. 206,6). Полость про- ным или мощным фиброзным заращением). В таких случаях воз-
мывают изотоническим раствором хлорида натрия с антибиотиком. можно проведение слухулучшающей стапедопластики внутриушным
Далее может быть применена двоякая тактика. При использовании подходом. Обезболивание — местная анестезия. Разрез кожи прово-
первой кпереди и сзади от указанной полоски бором проводят две дят по нижней стенке слухового прохода на расстоянии 0,5—0,7 см
бороздки до эндоста, которые затем соединяют вверху и внпзу от барабанного кольца, продолжая его кзади и кверху по медиаль -
(рис. 207). с помощью крючков и игл удаляют всю пластинку над ной стенке (рис. 208). Разрез не должен проходить через фистулу,
перепончатой частью (рис. 207,3;. Этот вид вскрытия полукружного он должен быть кпереди от нее. Затем лоскут отсепаровывают и
канала носит название купуло-техники по Лемперту.
При применении техники фенестрапии после равно мерного истон-
чения кости капсулы полукружного канала по частям извлекают
фрагменты кости для формирования достаточного отверстия
(рис. 207,2).
Участок кости вокруг фистулы очищают от костной пыли,
осторожно протирают ватным тампоном, смоченным изотоническим
раствором хлорида натрия с антибиотиком. Фистулу закрывают под-
готовленным меатальным лоскутом (см. рис. 207). Целесообразно
сначала прикрыть фистулу большой полоской тонкого венозного
трансплантата, интимой обращенного в сторону перилимфатического
пространства. Лоскут по окружности фистулы расправляют и при-
давливают тампоном (над фистулой манипуляции должны быть край-
не осторожными). Мастоидальная полость и слуховой проход за-
крывают тампоном, слегка пропитанным маслом с примесью неото-
токсического антибиотика. Накладывают швы на кожу и повязку
вокруг головы. В послеоперационном периоде назначают противовос-
палительные и антигистаминные средства и препараты, угнетающие
вестибулярную возбудимость. Через 7 дней тампон полностью из-
влекают, а затем полость при перевязках инсуффлируют сухим ан-
тибиотиком. Больных выписывают обычно через 15—20 дней в за-
висимости от места жительства и особенностей послеоперационного
течения.

Реоперации после сренестрации горизонтального

полукружного канала
202. Варианты пластики стремени при повторной операции в СВЯЗЕ с некрозом
наковальни.

производят стапедэктомию (см. выше), как обычно при отосклерозе.

Стапедопластика имеет свои особенности ввиду отсутствия наковальни.
Лучше применять протез из аутохряща (козелка или ушной ра-
ковины), форма и размеры которого варьируют в зависимости от
того, куда подводят наружный конец хряща — под рукоятку, шейку
молоточка или под барабанную перепонку. Внутренний конец его
конусообразно сужен до 0,6—0,7 мм. Один из вариантов установки
такого протеза представлен на рис. 205, б.
Во избежание западения лоскута в верхнезаднем отделе и с целью
увеличения барабанной полости мы всегда укладываем дополнитель-
но один — два кусочка хряща на область канала лицевого нерва
(рис. 208,6, в); можно использовать также фрагменты кортикальной
кости. После этого меатотимпанальный лоскут возвращают в исход-

203. Возникновение фистулы лабиринта.

174 17
Глава IV Операции при заболеваниях уха
3
 ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
БОЛЕЗНИ МЕНЬЕРА

Дренирование эндолимфатического пространства

Показания: приступы системного головокружения, флюктуирующая
тугоухость, наличие вестибулярного и кохлеарного гидропса лаби-
ринта. Операцию выполняют под общим обезболиванием. Техника
операции состоит в следующем. В заушной области производят раз -
рез мягких тканей до периоста, отступя 0,8 см от заушной складки,
начиная его на уровне прикрепления ушной раковины и заканчивая
у верхушки сосцевидного отростка. Мягкие ткани отсепаровывают
над периостом, накладывают ранорасширитель, затем выкраивают и
отсепаровывают свободный периостальный лоскут размером 1,5Х
Х1)5 см, который фиксируют между двумя предметными стеклами
204. Разрез (а) и обнажение кортикальной кости сосцевидного отростка (б). или в специальном зажиме и сохраняют до конца операции.
1 — линия разреза; 2 — дополнительные поперечные разрезы; 3 — откинутая
кпереди кожа слухового прохода; 4 — обнаженная кость.
Затем производят тщательную отсепаровку мягких тканей кпереди
до обнажения гребня и далее к задней стенке наружного слухового
прохода на расстояние до 0,5 см, а также частично нижней стенки
наружного слухового прохода, чтобы четко можно было установить
уровень его нижней костной стенки. Кзади мягкие ткани отсепаро-
ное положение и герметически закрывают барабанную полость. На вывают на расстояние до 3 см от задней стенки наружного слухового
линию разреза укладывают полоски перчаточной резины и слуховой прохода, книзу обнажают среднюю треть сосцевидного отростка. Для
проход рыхло тампонируют ватными шариками с антибиотиками. оптимальной фиксации краев раны и свободной манипуляции борами
Послеоперационное лечение такое же, как и после обычной стапе- накладывают два ранорасширителя во взаимно перпендикулярных
добластики. Некоторые хирурги применяют проволочный протез с плоскостях (рис. 209).
жировой клетчаткой [Sheehy, 1963] для протезирования стремени Трепанацию сосцевидного отростка проводят борами, при этом ос-
после неудачной фенестрации полукружного канала (рис. 208, д). новными ориентирами в области planum mastoideum являются: в вер-
тикальной плоскости — средняя линия, делящая вдоль заднюю кост-
ную стенку слухового прохода пополам, впереди — наружный край
задней стенки костного слухового прохода; ориентирами заднего края
трепанационной раны служат в начале операции расстояние в 2,5 см
от края задней стенки слухового прохода, а затем передняя стенка
сигмовидного синуса, которая просвечивает через истонченную кость.
Кость снимают вначале большим бором, при продвижении вглубь
операционную полость конусовидно суживают, а диаметр боров
уменьшают.
На глубине 0,5—1 см появляется синеватое просвечивание синуса
(рис. 210). Обнажать его не следует. Передняя стенка синуса явля-
ется важным ориентиром; продвигаясь вглубь рядом с этой стенкой,
не следует отступать от нее более чем на 0,8 см, так как впереди
(в задней стенке наружного слухового прохода) лежит канал лице-
вого нерва. После обнажения твердой мозговой оболочки алмазным
бором, который минимально травмирует ее, следует удалять кость
205. Вскрытие антрума и клеточной системы сосцевидного отпостка Гя\ * на 1 см кпереди от синуса, при этом снимают значительную часть
лением костного мостика (б). ч^идаию отростка (а) с уда- стенки эндолимфатпческой ямки, следовательно, обнажается стенка
1 - головка молоточка; 2 - наковальня; 3 - барабанная струна.
эндолимфатического мешка (см. рис. 210).
176 Глава IV Операции при заболеваниях уха 17
7
 Опознавательными признаками эндолимфатического мешка, нахо-
дящегося в дубликаторе твердой мозговой оболочки, являются: на-
личие сосудистой сети по периферии мешка, белесоватый цвет его
стенки, иногда незначительное его выбухание в трепанационпую ра-
ну. Кроме того, мы определяем место расположения мешка ощупы-
ванием тонким элеватором пространства между твердой мозговой
оболочкой и lamina vitrea через трепанационное отверстие в задней
черепной ямке кпереди от сигмовидного синуса (рис. 210, е). Этим
премом удается определить костный выступ на задней поверхности
пирамиды височной кости, прикрывающий эндолимфатическую ямку.
После установления всех перечисленных выше признаков изогну-
той иглой расслаивающим движением производят вскрытие мешка
по его периферии. Полученное отверстие расширяют специальным
микроэлеватором, которым дополнительно проводят зондирование эн-
206. Подготовка операционного поля к фенеетрации полукружного канала. долимфатического пространства, затем вводят шунт-дренаж
а — выведение головки молоточка для резекции; б — истончение костной кап - (рис. 211, а). Шунт-дренаж и обнаженную dura mater задней череп-
сулы канала перед фенестрацией; 1 — головка молоточка; 2 — стремя 3 — об -
ласть ампулы горизонтального полукружного канала. ной ямки прикрывают свободным периостальным лоскутом, взятым
в начале операции. Рану зашивают наглухо.

Хордоплексустомия
Во время операции помощник постоянно орошает операционную
рану в месте трепанации бором изотоническим раствором хлорида Показания: приступы системного головокружения, постоянный шум
натрия комнатной температуры и одновременно отсасывает его. Та- в ухе, отсутствие гидропса лабиринта. Операцию производят под
кая методика позволяет избежать перегрева костной ткани и удалять местным обезболиванием. Типичную интрамеатальную тимпанотомию
костные опилки. выполняют под операционным микроскопом при увеличении в
12'/2 раз (см. Стапедэктомия). После того как chorda tympani выве-
дена в просвет барабанной полости, часть ее, длиной около 2 мм,
иссекают микроножницами.
Иссечение plexus tympanicus производят поэтапно. Вначале иссе-
кают слизистую оболочку промонториальной стенки на всем протя-
жении основного завитка улитки; отсепаровку и удаление слизистой
оболочки осуществляют острой иглой. Затем тщательно удаляют
нервные стволы plexus tympanicus, заложенные в костных полука-
нальцах. Выскабливание полуканальцев производят иглой и узким
распатором в виде копья. Операцию заканчивают укладыванием меа-
тотимпанального лоскута на прежнее место.

Хирургические вмешательства на лабиринте

Показания: гнойное воспаление лабиринта, наличие вестибулярных
расстройств, не поддающихся консервативному лечению, при резко
выраженной тугоухости или глухоте пораженного уха. Обезболива-
ние — общее. Все операции на лабиринте можно разделить на три
группы в зависимости от подхода к патологическому очагу и объема
207. Окончательный вид послеоперационной полости (а) и два варианта фе хирургического вмешательства.
неетрации лабиринта (б). г ч- К первой группе хирургических методов вскрытия лабиринта от-
- вид вскрытог. лабиринта . носятся те, при которых производят частичное вскрытие лабиринта
перепончатой ампулой.
12 Атлас оперативной оторяволарингологин
178 Глава IV Операции при заболеваниях уха 17
9
 209. Вид операционной раны после отсепаровки мягких тканей и взятия перио-
стального лоскута при дренировании эндолимфатического пространства,
а — задняя костная стенка наружного слухового прохода, б — граница верхней
стенки трепанационного канала; в — бор; г — граница нижней стенки трепанаци-
онного канала; д — медиальная граница трепанационного канала. Дугообразными
линиями показаны этапы трепанации.
210. Вид операционной раны при обнаженной dura mater и вскрытом эндо-
лимфатическом мешке.
а — проекция сигмовидного синуса; б — участок обнаженной dura mater задней
черепной ямки; в — место вскрытия эндолимфатического мешка; г — задняя стен -
ка наружного слухового прохода; д — послеоперационный костный канал; е —
элеватор, которым производят зондирование эндолимфатической ямки.

208. Варианты стапедопластики после фенестрации горизонтального полукруж^

ного канала.
а — разрез кожи; б — стапедопластика хрящевым протезом; в — стапедопластика
тефлоновым протезом; г — стапедопластика проволочным протезом с жировой
клетчаткой по Шихи; д — смещение рукоятки молоточка на мобилизованное стре -
мя.
через переднюю поверхность преддверия и удаление патологического нем ухе. Важным моментом операции является снятие шпоры до
содержимого лабиринта, — способы Гинзберга I, Бурге 1. уровня наружного полукружного канала и даже ниже.
Вторую группу составляют способы, при которых также удаляют Подход к лабиринту осуществляют через промонториальную стен-
только патологически измененную часть лабиринта, но преддверие ку. Вначале вскрывают окно преддверия, для этого из ниши окна
вскрывают сзади, не выходя за пределы пирамиды височной кости, удаляют все сохранившиеся элементы стремени. Затем вскрывают
а также вскрывают все полукружные каналы в той или иной по- улитку фрезой в области верхушки, которая находится довольно по-
следовательности, — способы Нейманна, Руттина и Бохона. верхностно, непосредственно под каналом m. tensor tympani и кана-
Третью группу составляют способы собственно лабирннтэктомии, лом лицевого нерва, на расстоянии 5—6 мм кпереди от края окна
при которых доступ к преддверию осуществляют сзади. Операция улитки. Вскрыв вершину улитки, удаляют костную ткань в направ-
не ограничивается только вскрытием и выскабливанием полостей лении к окну преддверия и часть промонториальной стенки книзу.
внутреннего уха, производят обнажение полостей черепа и почти Таким образом удается вскрыть все завитки улитки, при этом луч-
полное удаление слуховой и неслуховой части внутреннего уха — ше пользоваться фрезой.
способы Янсена II, Нейманна II, Гипзберга II, Уффенорде. Мы предпочитаем на этом этапе операции удалять костную ткань
Лабиринтотомия по Гинзбергу I. Первым этапом при любом вме- в области нижнепереднего края окна преддверия по направлению
шательстве на лабиринте выполняют радикальную операцию на сред- книзу и кпереди, доходя до верхушки улитки. Полученного отвер-
12*
ISO Глава IV
Операции при заболеваниях уха 18
1
 211 торым горизонтальный полукружный канал в ампулярном отделе
Вид операционной раны при уста-
новленном шунте-дренаже, а — шунт-
дренаж; б — проекция сигмовидного
синуса; в — задняя стенка наружного
слухового прохода; г — тре-панационный
канал.

стия вполне достаточно для удаления патологически измененных

тканей из преддверия и улитки.
Обязательным условием лабиринтэктомии по Гинзбергу I являет-
ся наложение контрапертуры на наружный полукружный канал,
который находится на дне aditus ad antrum и легко определяется
после вскрытия антрума. Близкое расположение канала лицевого
нерва обусловливает значительную опасность этого момента опера-
ции, так как минимальное отклонение инструмента от правильного
направления может привести к травме лицевого нерва.
Для предотвращения повреждения лицевого нерва в окно преддве-
рия под канал нерва вводят крючок. Конец крючка попадает в ам -
пулу наружного полукружного канала, что служит ориентиром. Со-
ответственно положению крючка производят вскрытие полукружного
канала бором сверху вниз. После вскрытия канала ориентировку
производят с помощью щупа, которым определяют направление тре-
панации вдоль канала по его просвету.
Метод Бурге I отличается от способа Гинзберга I тем, что вскры-
тие лабиринта начинают со стороны латерального полукружного ка-
нала, а не со стороны промонториума, который вскрывают более
широко. Кроме того, используют защититель канала лицевого нерва
особой конструкции.
Способ Бохона. Первым этапом производят радикальную операцию
на среднем ухе, формируют полость по возможности больших разме-
ров. Затем вскрывают лабиринт через горизонтальный канал. Ори-
ентиром при вскрытии является бороздка между горизонтальным по-
лукружным каналом и нисходящим коленом канала лицевого нерва:
она определяет пределы трепанации снизу. Если бороздка плохо вы-
ражена, то нужно руководствоваться данными Bourque, согласно ко-
расположен выше канала лицевого нерва на 1,5—2 мм, а в области
нисходящего канала лицевого нерва на 3 мм.
Другим важным ориентиром является processus cochlearifonnis.
При вскрытии горизонтального канала нельзя приближаться к нему
ближе чем на 2 мм, так как на этом уровне канал лицевого нерва
делает изгиб. Определив необходимые ориентиры, вскрывают ампулу
горизонтального полукружного канала в направлении от лицевого
нерпа. Вскрыв ампулу, зондом проникают в преддверие и устанав-
ливают расположение полукружного канала, который вскрывают до
его дуги, как правило, отстоящей кзади от края окна преддверия на
5 мм.
Следующим моментом операции является вскрытие ампулы фрон-
тального полукружного канала, который располагается непосредст-
венно над ампулой горизонтального полукружного канала. Затем
продолжают трепанацию костного массива спереди назад над гори-
зонтальным полукружным каналом, смещаясь на 2—3 мм кзади от
его дуги, где в толще медиальной стенки aditus ad antrum распола-
гается сагиттальный полукружный канал. Постепенно углубляясь,
вскрывают и сагиттальный канал.
На этом этапе операции горизонтальный полукружный канал
вскрыт на протяжении от ампулы до изгиба гладкого колена, капал
представляет ссбой /келоб, открытый кверху. Фронтальный полукруж-
ный канал вскрыт сз;<ди от ампулы до изгиба гладкого колена, его
желоб открыт кзади. Задний (сагиттальный) полукружный канал
вскрывают частично выше дуги горизонтального полукружного ка-
нала. После этого производят зондирование фронтального полукруж-
ного канала, находящегося в переднем углу костной раны и веду-
щего к гладкому колену; в заднем отделе костной раны зондируют
отверстие, ведущее в гладкое колено горизонтального канала, а не-
сколько сзади от этого отверстия — два отверстия сагиттального ка-
нала, сообщающиеся желобом.
Руководствуясь указанными выше отверстиями полукружных ка-
налов и ориентируясь с помощью зонда, производят трепанацию
кости в направлении к crus communae, доступ к которому прикрыт
гладким коленом горизонтального полукружного канала. Последним
вскрывают ампулярныи отдел сагиттального канала, располагающий-
ся параллельно нисходящему колену канала лицевого нерва и от-
крывающийся на дне преддверия.
Таким образом, на этом этапе операции преддверие широко от-
крыто кзади, полукружные каналы вскрыты на всем их протяжении.
Снята верхняя половина горизонтального полукружного канала в
области ампулы, резецированы дуга и гладкое колено. Удалена зад-
няя половина фронтального канала, латеральная половина crus
commune и латеральная половина сагиттального канала. На послед-
нем этапе операции производят вскрытие улитки, которое осуществ-
ляют трепанацией костного массива промонтириума между окнами
преддверия.
182 Глава IV Операции при заболеваниях уха 18
3
 Расширенная лабиринтэктомия по Нейманну. Показанием к рас- ного обнажения эндолимфатической ямки. Внутренний слуховой про-
ширенной лабиринтоктомии является гнойный лабиринт с внутриче- ход вскрывают после удаления улитки.
репным осложнением. Принципиальным отличием этого способа от В результате этой операции формируется большая, хорошо обо-
описанных выше является обнажение твердой мозговой оболочки зримая полость, в которой свободно лежит лицевой нерв. Заушную
задней черепной ямки так широко, как это только возможно. рану при расширенных операциях на ухе не зашивают, полость там-
После выполнения радикальной операции на среднем ухе, вскры- понируется рыхло турундами, пропитанными мазями, содержащими
тия лабиринта и обнажения твердой мозговой оболочки задней череп- антибиотики. Вначале тампонируется полость со стороны вскрытой
ной ямки снимают заднюю поверхность пирамиды по направлению улитки и вскрытых полукружных каналов, а затем все полости сред-
к внутреннему слуховому проходу. Кость снимают строго параллель- него уха.
но задней поверхности пирамиды, постепенно продвигаясь вперед
по направлению к верхушке пирамиды до тех пор, пока не появится
спинномозговая жидкость как свидетельство того, что внутренний
слуховой проход вскрыт. ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ОТОГЕННЫХ И
Для более широкого обнажения твердой мозговой оболочки и сво- РИНОГЕННЫХ ВНУТРИЧЕРЕПНЫХ ОСЛОЖНЕНИЯХ
бодного доступа к внутреннему слуховому проходу операцию иногда
дополняют обнажением твердой мозговой оболочки средней черепной Ото- и риногенные внутричерепные осложнения встречаются в кли-
ямки от угла пирамиды до барабанного устья слуховой трубы со нической практике еще сравнительно часто и являются тяжелыми в
снесением верхней грани пирамиды от ее угла до верхушки. прогностическом отношении заболеваниями. Они имеют целый ряд
Способ Уффенорде заключается в широком и полном вскрытии общих черт.
всех полостей лабиринта, обнажении твердой мозговой оболочки зад- Отогенные внутричерепные осложнения развиваются как при ост-
ней черепной ямки в области saccus endolymphaticus и вскрытии дна рых, так и при хронических средних отитах и лабиринтитах, риноген-
внутреннего слухового прохода. Операция в полном объеме может ные — главным образом при острых и хронических синуитах. Рино-
быть выполнена только после освобождения лицевого нерва из его генные внутричерепные осложнения встречаются реже, но по кли-
канала. ническому течению и в прогностическом отношении они значитель-
Лабиринтэктомию выполняют после общеполостной операции на но тяжелее отогенных.
среднем ухе, при которой полость формируют возможно больших Есть основание считать, что ото- и риногенные внутричерепные
размеров, особенно наружное отверстие костной раны. Первым эта- осложнения часто представляют собой последовательные звенья еди-
пом вскрывают заднюю черепную ямку медиально от сигмовидного ного патологического процесса. Едиными для них в основном яв -
синуса. Затем удаляют кость позади лицевого нерва в виде желоба, ляются и принципы лечения. Главный из них, провозглашенный
что облегчает дальнейшее его обнажение. Шпору сглаживают сна- еще в прошлом веке, сохранился до настоящего времени — ведущим
ружи возможно больше, что позволяет начать вскрытие канала ли- методом лечения является хирургический, направленный на устра-
цевого нерва именно в этом месте. В большинстве случаев достаточ- нение первичного очага.
но обнажить лицевой нерв только в области горизонтального колена, При выполнении соответствующих операций необходимо придер-
в нисходящей части лицевого нерва можно обнажить его до processus живаться ряда правил, методических приемов и рекомендаций, в зна-
pyramidalis. В этот ответственный момент операции, чтобы избежать чительной степени общих для всех гнойных внутричерепных отоген-
повреждения нерва, анестезиолог тщательно наблюдает за мимиче- ных и рпногенных осложнений.
ской мускулатурой больного и о каждом подергивании мышц лица 1. Хирургическое вмешательство по поводу ото- и риногенных
информирует хирурга. внутричерепных осложнений всегда является срочным, и произво
После обнажения латеральной половины лицевого нерва удаляют дить его следует безотлагательно. Исход операции находится в пря
кость между обнаженной dura mater задней черепной ямки и лице- мой зависимости от сроков ее проведения.
вым нервом. Отсюда же вскрывают сзади преддверие и наружный 2. Выжидательная тактика с целью тонкой дифференцировки, точ
полукружный канал. После удаления костной ткани основного за- ного определения в предоперационном периоде формы, локализации
витка улитки и широкого вскрытия преддверия сзади и сверху по- и распространенности внутричерепного процесса недопустима.
зади лицевого нерва, как правило, отделяют весь блок, содержащий 3. Даже крайне тяжелое общее состояние больного при наличии
наружные части полостей преддверия вместе с желобом канала ли- гнойного ото- или риногенного осложнения не должно служить про
цевого нерва. Затем удаляют нависающие костные стенки и широко тивопоказанием к проведению операции, ибо только она может пред
обнажают твердую мозговую оболочку задней черепной ямки до пол- отвратить летальный исход.
184 Операции при заболеваниях уха 18
Глава 5
 4. Хирургическое вмешательство при внутричерепных ото- и рк проведения операции и других факторов. Особая роль принадлежит
ногенных осложнениях желательно проводить под общим эндотрГ* врачу, его общей и хирургической квалификации, оперативности в
хеальным наркозом. В отдельных случаях приемлемой для этой ' обследовании и лечении больного.
является и местная анестезия с использованием НЛА.
5. Операции на ухе и придаточных пазухах носа при Операции при экстрадуральном абсцессе
репных осложнениях всегда следует проводить через широкий д 0~
ступ. Экстрадуральный абсцесс возникает в результате скопления гноя
6. Удаление кости во время операции следует производить щад^, между наружной поверхностью твердой мозговой оболочки и соот-
щим, безмолотковым способом, с помощью фрез, стамесок, ложечек ветствующим участком кости черепа. В зависимости от источников
и лишь в крайнем случае долотом. гноя и путей его проникновения к мозговой оболочке экстрадураль-
7. В процессе выполнения операции на ухе и придаточных пазухах вый абсцесс отогенного происхождения локализуется обычно в сред-
носа необходимо тщательно удалять все патологически измененные ней или задней черепной ямке, риногенного — в передней, реже в
ткани, максимально щадя при этом здоровую кость и слизистую обо. средней черепной ямке.
лочку. Риногенный экстрадуральный абсцесс чаще возникает при пора-
8. Для обеспечения широкого и безопасного обнажения твердой жении лобных, основных и решетчатых придаточных пазух носа.
мозговой оболочки следует избегать формирования над ней узкой в В случаях расположения гнойника рядом с сигмовидным синусом
глубокой костной раны, она должна быть по возможности оптималь его называют перисинуозным абсцессом. Исключительно редко экст-
ных размеров. радуральные абсцессы отогенной природы локализуются вне границ
9. С целью предупреждения травмы твердой мозговой оболочки височной кости.
при ее обнажении целесообразно предварительно отслаивать распа Подозрение на рино- или отогенный экстрадуральный абсцесс,
тором или ложечкой от краев дефекта кость, подлежащую удалению. а тем более наличие убедительных доказательств являются основа-
Особая осторожность при этом требуется при манипуляциях в об нием для хирургического вмешательства. Операцию на ухе или
ласти венозных синусов. придаточных пазухах носа в этих случаях следует производить не-
10. Твердую мозговую оболочку при ото- и риногенных внутриче медленно, в экстренном порядке, с соблюдением основных правил и
репных осложнениях всегда необходимо обнажать достаточно ши рекомендаций, изложенных выше.
роко, за пределы патологически измененных участков. При остром среднем отите, осложненном экстрадуральным абс-
11. Обнаженную твердую мозговую оболочку необходимо тщатель цессом, производят простую трепанацию сосцевидного отростка, при
но обследовать визуально и пальпацией, иногда с помощью оптиче хроническом — общеполостную операцию на ухе. В случаях гнойно-
ских приспособлений; грануляции на ней удалять не следует. го поражения лабиринта и его причинной роли в возникновении внут-
12. При наличии свободного гноя в ране необходимо принимать ричерепного осложнения осуществляют также элиминацию патоло-
все меры предосторожности для предупреждения инфицирования гического очага в лабиринте. При остром и хроническом синуите,
окружающих тканей. послужившем источником развития экстрадурального абсцесса, про-
13. Заушную рану после операций на ухе, произведенных по по изводят вскрытие соответствующих придаточных пазух.
воду внутричерепных осложнений, зашивать не следует. Она обес Во время операции на первичном гнойном очаге обязательно об-
печивает возможность динамического наблюдения за течением бо нажают твердую мозговую оболочку. Место и размеры обнажения
лезни и последующего терапевтического воздействия на патологиче оболочки определяются главным образом характером и распростра-
ский процесс, в том числе и очередного хирургического вмешатель ненностью патологического процесса, локализацией и величиной
ства, если в этом возникает необходимость. экстрадурального абсцесса. Однако в любом случае твердую мозго-
14. Хирургическое лечение ото- и риногенных внутричерепных вую оболочку следует обнажать широко, за пределы измененных
осложнений всегда необходимо сочетать с рациональной и активной участков.
антибактериальной, противовоспалительной, антитоксической, дезин Последовательно и тщательно удаляют все патологически изменен-
фицирующей, дегидратирующей, десенсибилизирующей, общеукреп ные ткани, широко вскрывают абсцесс и создают благоприятные ус-
ляющей терапией. ловия для дренирования раны в основном за счет устранения в ране
15. Результаты хирургического лечения ото- и риногенных внут узких и глубоких карманов, формирования гладких и ровных стенок
ричерепных осложнений зависят от его вида и стадии заболевания, я краев. Техника выполнения этого ответственного этапа операции
пола и возраста больного, общего его состояния, времени поступле в значительной степени зависит от состояния височной кости или
ния в клинику от начала заболевания, характера инфекции, сроков церебральных стенок соответствующих придаточных пазух носа.
186 Глава IV 18
Операции при заболеваниях уха
7
 212 ложечки (рис. 213). Необходимо заметить, что отслаивание твердой
Обнажение твердой мозговой оболоч* мозговой оболочки от прилежащей кости можно производить лишь
ки в области средней черепной ямк»
костными кусачками. при отсутствии в ране свободного гноя, скопления холестеатомных
масс, инфицированных грануляций, кариозной костной ткани. Осво
213 . бождать рану от гноя, крови, промывной жидкости, мелких твердых
Отслаивание твердой мозговой обо- частиц удобно с помощью водоструйного или электрического отсоса.
лочки от прилежащей кости изог- Необходимо придерживаться следующего правила: манипуляции на
нутым распатором.
твердой мозговой оболочке можно проводить лишь на завершающих
этапах операции, когда основные действия по обнаружению и устра
нению патологического Содержимого из уха уже закончены.

Я
Обнажать твердую мозговую оболочку необходимо очень осторож-
но, но достаточно широко, за границы измененных участков. Обна-
женную мозговую оболочку следует тщательно осмотреть и обследо-
вать путем пальпации тупым зондом на наличие очагов деструкции
и свищей, ведущих в субдуральное пространство. Целесообразно при
В случаях обширного разрушения их патологическим процессом этом пользоваться оптическими приборами. Грануляции на твердой
обнажение твердой мозговой оболочки не представляет для хирурга мозговой оболочке необходимо не травмировать и не удалять.
особых трудностей. Его производят в основном без использования Операцию заканчивают контрольным осмотром, туалетом всей ра-
дополнительных технических приемов, одновременно с изъятием раз- ны и рыхлой тампонадой ее по общим правилам. Заушную рану
рушенной кости и вскрытием гнойника. оставляют открытой для последующего лечения и наблюдения за
Труднее обнажить твердую мозговую оболочку и удалить экстра- течением болезни.
дуральный абсцесс при склеротическом строении сосцевидного от- При положительной динамике заболевания на заушную рану на-
ростка и ограниченной деструкции кости — лишь в приантральной кладывают отсроченные или вторичные швы. У некоторых больных
области. То же самое относится и к стенкам придаточных пазух после выздоровления приходится делать пластическую операцию по
носа. Поиску гнойника в этих случаях помогает обнаружение кост- закрытию образовавшегося заушного отверстия.
ной фистулы, ведущей в экстрадуральное пространство. У отдельных При наружном подходе к пораженной придаточной пазухе носа
больных экстрадуральный абсцесс выявляется лишь после кропотли- рану обычно зашивают, однако в полость ее целесообразно ввести
вого и трудоемкого процесса снятия толстого слоя склеротически из- дренажную трубку. Особое внимание следует обратить на создание
мененной кости. широкого соустья пазухи с полостью носа. Функционирование его
Как и на других этапах хирургического вмешательства, удаление в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде обеспечива-
костной ткани в данном случае целесообразно производить безмо- ется использованием резиновых, силиконовых, фторопластовых и
лотковым способом, лучше всего различными по конфигурации и других эластических трубок, а также трубок из гетерогенной брю-
величине прямолинейными, изогнутыми и желобоватыми стамесками. шины. Хирургическое лечение экстрадуральных абсцессов необхо-
После небольшого обнажения стамеской твердой мозговой оболочки димо сочетать с соответствующей консервативной терапией.
снимать прилежащую кость удобно костными ложечками разных
размеров и кусачками различной конфигурации и величины Операции при субдуральном абсцессе
(рис. 212).
При расширении отверстия в кости во время обнажения твердой Субдуральный абсцесс как изолированное, самостоятельное ослож-
мозговой оболочки имеется повышенная опасность повреждения ее нение при воспалительных процессах уха и придаточных пазух носа
инструментами вплоть до разрыва. Если разрыв произойдет в стенке' встречается очень редко. Чаще он сочетается с другими внутриче-
венозного синуса, появляется значительное кровотечение, которое репными осложнениями. В зависимости от источника инфицирова -
резко осложняет операцию. Во избежание травмирования мозговой ния субдуральный абсцесс наблюдается в задней, средней или пе -
оболочки целесообразно предварительно отслоить ее от прилежащей редней черепной ямке.
кости тупым изогнутым распатором или выпуклой стороной костной Отогенные субдуральные абсцессы локализуются, как правило,
в средней черепной ямке, значительно реже в задней и как исклю-
чение в передней; риногенные — обычно в передней, реже в средней
и как исключение в задней. Субдуральный абсцесс нередко сочетает-
188 Глава IV Операции при заболеваниях уха 18
9
 кания гноя в экстрадуральное пространство. С этой целью следует
избегать излишнего отслаивания мозговой оболочки от прилежащей
кости и предохранять окружающие непораженные ткани марлевыми
прокладками.
При наличии в твердой мозговой оболочке точечной фистулы, ве-
дущей в абсцесс, ее расширяют узким скальпелем линейным или
крестообразным разрезом, через который извлекают гной шприцем
или отсосом, не травмируя окружающие ткани. В случае отсутствия
свища субдуральное пространство пунктируют через твердую мозго-
вую оболочку толстой иглой со шприцем в нужных направлениях.
Для предупреждения травмирования и дополнительного инфициро-
вания подлежащих оболочек и мозгового вещества игле всегда при-
дают тангенциальное направление (рис. 214).
При обнаружении гноя в субдуральном пространстве его сразу же,
не вынимая иглы, максимально извлекают шприцем, после чего ост-
роконечным скальпелем производят крестообразное рассечение твер-
214. Пункция субдурального пространства в области средней черепной ямки.
дой мозговой оболочки над гнойником для последующего его дрени-
215. Рассечение твердой мозговой оболочки в области средней черепной обо рования (рис. 215). Если гнойник обнаружен за пределами обна -
лочки.
женной твердой мозговой оболочки, ее целесообразно дополнительно
обнажить в направлении абсцесса. Чем ближе к ране удается вскрыть
гнойник, тем легче и эффективнее его дренировать, тем быстрее на-
ся с экстрадуральным абсцессом, гнойным лептоменингитом, энце- ступает обратное развитие процесса.
фалитом. В этих случаях клиническая картина заболевания соответ- Дренирование абсцесса производят полосками перчаточной рези-
ственно усложняется. Однако неизменной должна оставаться тактика ны, полиэтиленовыми и другими мягкими и инертными по отноше-
врача — обязательное и безотлагательное хирургическое лечение нию к тканям материалами до прекращения выделения гноя
больного. Без элиминации первичного гнойного очага и удалс аия (рис. 216). Преждевременное закрытие дренажного отверстия в
сформировавшегося абсцесса излечение практически невозможно. твердой мозговой оболочке является причиной рецидивов абсцесса
Недопустимо терять время на ожидание или поиски дополнительных или возникновения других, еще более тяжелых внутричерепных
симптомов, чтобы уточнить форму внутричерепного осложнения. осложнений. Ушивать заушную операционную рану до установления
Этот вопрос не главный в лечении больных с внутричерепными полного излечения не следует.
осложнениями, его достаточно легко решить во время операции. При субдуральном абсцессе риногенного происхождения все прие-
При остром гнойном отите, послужившем источником возникнове- мы по его обнаружению и вскрытию, а также послеоперационное
ния субдурального абсцесса, производят простую трепанацию сосце- ведение в основном такие же, как и при гнойнике отогенной приро-
видного отростка, при хроническом — радикальную операцию на ухе, ды. Обнажение мозговой оболочки и дренирование риногенных абс-
при синуите — широкое вскрытие соответствующих пазух. После изъ- цессов производят чаще всего через пораженные лобные пазухи,
ятия патологического содержимого из первичного очага и широкого вскрытые, как правило, наружным путем (рис. 217, 218, 219). Редко
обнажения твердой мозговой оболочки до непораженных тканей ее для этой цели пользуются самостоятельным подходом — через здоро-
тщательно обследуют. При наличии субдурального абсцесса твердая вые ткани. Такие операции, как правило, выполняют нейрохирурги.
мозговая оболочка над гнойником часто бывает желто-белого или Выздоровлению больного способствует комплексное использование
желто-зеленого цвета, истончена, покрыта гнойно-некротическим, в послеоперационном периоде современных методов и средств кон-
фибринозным налетом, грануляциями, иногда набухшая, выпячена. сервативного лечения.
без пульсации, с участками некроза, свищами, ведущими в субду-
ральное пространство. Иногда через измененную мозговую оболочку Операции при гнойном лептоменингите
просвечивает гной.
Перед манипуляциями по обнаружению и вскрытию субдураль- Ото- и риногенные лептоменингиты развиваются в результате инфи-
ного абсцесса твердую мозговую оболочку дезинфицируют 5% спир- цирования мозговых оболочек непосредственно из первичного гной-
товым раствором йода и принимают меры для предупреждения зате~ ного очага в ухе, носу или придаточных пазухах носа или являются
190 Глава IV Операции при заболеваниях уха 19
1
216. Дренирование субдурального пространства в области средней черепной 218.Крестообразное рассечение твердой мозговой оболочки через отверстие в
ямки резиновой полоской. церебральной стенке лобной пазухи.
219.Дренирование субдурального абсцесса передней черепной ямки киллианов-
ским носовым зеркалом через отверстие в церебральной стенке лобной па
зухи.

217. Отслаивание твердой мозговой оболочки в области передней черепной ям-,

ки изогнутым распатором через отверстие в церебральной стенке лобной
пазухи.
вторичными, присоединяясь к другим внутричерепным осложнениям.
Единственно эффективный способ лечения ото- и риногенных гной-
ных лептоменингитов, как и других внутричерепных осложнений, —
хирургический. Установление диагноза гнойного лептоменингита или
даже обоснованное подозрение на него диктует необходимость про-
ведения соответствующего хирургического вмешательства. Его необ-
ходимо предпринимать срочно, безотлагательно, ибо исход операции
находится в прямой зависимости от сроков ее проведения после на-
чала заболевания. Данная закономерность присуща практически
всем внутричерепным осложнениям в отдельности и различным их
сочетаниям. Даже очень тяжелое, бессознательное состояние боль-
ного не должно служить в этих случаях противопоказанием для про-
ведения хирургического вмешательства.
Имеются многочисленные наблюдения благоприятных исходов опе-
раций, казалось бы, у безнадежно тяжелых больных. Спасительная
роль хирургического вмешательства при этом объясняется не только
устранением обнаруженной и предполагаемой в процессе обследова-
ния патологии в первичном очаге и полости черепа, но и нередко
выявлением во время операции и ликвидацией других грозных внут-
ричерепных осложнений — экстра- и субдуральных абсцессов, синус-
тромбоза, абсцесса мозга. Основная цель хирургического вмешатель-
ства при ото- и риногенном лептоменингите заключается в элимини-
ровании причинного очага, выявлении и устранении всех промежу-
точных гнойных очагов, широком обнажении твердой мозговой обо-
лочки, обеспечении эффективной декомпрессии и дренирования.
При острых средних отитах, послуживших причиной развития леп-
томенингита, производят расширенную простую трепанацию сосце-
видного отростка, при хронических — расширенную радикальную
операцию на ухе. Обязательным условием эффективного проведения
обоих видов операций является тщательное вскрытие и удаление
всех патологически измененных ячеек и участков височной кости и
широкое обнажение мозговой оболочки в области средней и задней
черепных ямок. Если во время операции выявляют экстрадуральный
абсцесс, то после его опорожнения мозговая оболочка в соответст-
вующем месте оказывается обнаженной самим патологическим про-
цессом. В этом случае костный дефект над твердой мозговой обо-
лочкой следует расширить до неизмененных ее участков. Мозговую
оболочку необходимо тщательно визуально обследовать и пропаль-
пировать с целью выявления свищей, некротических участков, суб-
дурального абсцесса, синустромбоза. Подозрение на их наличие слу-
жит основанием для расширения объема операции.
Такая же тактика применима в случаях обнаружения во время
операции гнойного лабиринтита. При отсутствии значительных раз-
рушений сосцевидного отростка и сколько-нибудь заметного свище-
вого хода к мозговой оболочке ее все равно следует широко обна -
жить и тем самым обеспечить благоприятные условия для декомп-
рессии мозга.
192 Операции при заболеваниях уха 19
Глава IV
3
 Удаление кости при менингите, как и при других внутричерепных отогенного синустромбоза. При остром среднем отите, послужившем
осложнениях, на всех этапах операции необходимо производить мак- причиной внутричерепного осложнения, первоначально следует про-
симально щадящим способом, используя для этой цели стамески извести простую трепанацию соответствующего сосцевидного отрост-
Воячека, костные ложечки, щипцы и фрезы. ка, при хроническом — расширенную радикальную операцию уха.
Принципы хирургического лечения лептоменингитов риногенной
природы аналогичны: соответствующим подходом, чаще наружным, Обнажение сигмовидного синуса
производят широкое вскрытие и элиминацию первичного гнойного
очага в пораженной пазухе или одновременно в нескольких пазухах, После выполнения основного этапа хирургического вмешательства на
затем широко обнажают и тщательно обследуют прилегающую твер- ухе, связанного с удалением первичного очага, послужившего при-
дую мозговую оболочку. В случае обнаружения экстра- или субду- чиной развития внутричерепного осложнения, сигмовидный синус
рального абсцесса, а также других внутричерепных осложнений осу- может оказаться уже обнаженным. В этом случае изъятие патоло-
ществляют дополнительное хирургическое вмешательство для их гического содержимого сосцевидного отростка должно быть особенно
устранения. Рану в послеоперационном периоде ведут открытым осторожным. Повышенная внимательность требуется при удалении
способом. грануляций из костной полости, если ими покрыта и стенка
Как при отогенных, так и при риногенных гнойных лептомешш- синуса.
гитах операция является главным, но пе единственным средством Обнажать синус необходимо во всех направлениях за пределы из-
лечения больного. С целью нормализации внутричерепного давления мененной стенки. Если в процессе обнажения синуса возникает необ-
в послеоперационном периоде, освобождения субарахноидального ходимость расширения заушной раны, то это следует сделать после
пространства от патологически измененной спинномозговой жидкости проведения дополнительных разрезов мягких тканей вместе с над-
используют спинномозговую и субокципитальную пункцию, а также костницей сзади по ходу поперечного синуса и книзу. Соответственно
вскрытие боковой цистерны. Ввиду сложности и повышенной опас- расширяют и костную рану. При снятии кости в области поперечно-
ности две последние манипуляции в широкой клинической практике го синуса обычно приходится прикладывать значительные усилия,
применяют исключительно редко. В настоящее время значительно поскольку кость здесь особенно толстая. Расширение костного де-
реже, чем раньше, прибегают и к лечебным спинномозговым пунк- фекта над сигмовидной бороздой в дистальном направлении следует
циям, применяя их в основном при тяжелом течении заболевания. производить с большой осторожностью ввиду повышенной опасности
Для эндолюмбального введения применяют только натриевую соль разрыва при этом стенки синуса, а также близкого расположения
пенициллина. лицевого нерва и горизонтального полукружного канала.
Антибиотики при лечении гнойных лептоменингитов вводят внут- Для облегчения манипуляций инструментами в нижних отделах
римышечно, а также путем внутривенной и интракаротидной инфу- сигмовидного синуса и уменьшения возможности его травмирования
зии. В зависимости от состояния больного, выраженности общих и этот участок костной раны следует расширить за счет экстирпации
неврологических симптомов в послеоперационном периоде необходи- верхушки сосцевидного отростка. Целесообразно освободить от кости
мо рационально использовать большие возможности современной также небольшие участки твердой мозговой оболочки кпереди от
этиологической, патогенетической и симптоматической терапии. синуса и кзади от него (задняя черепная ямка). Это способствует
правильному формированию костной раны, обеспечивает безопасность
Операции при синустромбозе и сепсисе дальнейшего ее расширения и лучшую декомпрессию, облегчает кон-
трольное наблюдение за динамикой заболевания и обследование глуб-
Из внутричерепных ото- и риногенных осложнений достаточно часто жележащих отделов мозга.
встречаются синустромбоз и сепсис. Как при подозрении на изоли- Обнажение синуса всегда производят с особой осторожностью во
рованный тромбоз мозговых синусов, так и при сочетании их с дру- избежание его травмирования, которое часто сопровождается крово-
гими внутричерепными осложнениями ведущий метод лечения таких течением, иногда весьма значительным. Удаление кости над синусом
больных — хирургический. лучше начинать в области сигмовидной борозды, где внутренняя
Хирургическое вмешательство при тромбозах кавернозного и про- костная пластинка обычно наиболее тонкая. Удобными инструмен-
дольного синусов риногенного происхождения ввиду особенностей их тами являются желобоватые стамески, костные щипцы и ложечки
топографии ограничивают главным образом широким вскрытием по- различных размеров. Стамесками следует пользоваться для истонче-
раженных придаточных пазух носа, элиминацией первичного пато- ния кости над синусом и образования над ним окошечка. Дальнейшее
логического очага и последующим его дренированием. Значительно удаление костной ткани и обнажение синуса лучше производить
большие возможности для оперативного лечения имеются в случаях острыми ложечками, делая ими тракцию всегда только от синуса.
13 Атлас оперативной оториноларингологии
194 Операции при заболеваниях уха 19
Глава IV 5
 направлению к его стенке облегчает все последующие действия по
обнажению синуса на нужном участке и уменьшает опасность его
220. Удаление кости электрической повреждения.
фрезой и обнажение сигмовид
ного синуса. Приступая к обнажению сигмовидного синуса и в процессе его
221. Неправильно (а) и правильно осуществления, всегда необходимо помнить о предлежании синуса.
(б) сформированная костная Предварительные сведения об этом можно получить с помощью рент-
рана над обнаженной твердой генологического исследования височной кости. В случае предлежания
мозговой оболочкой. синуса все оперативные действия на подступах к нему необходимо
выполнять с повышенной осторожностью.
В процессе и после обнажения синуса в пределах здоровых тканей
его следует тщательно обследовать (рис. 222). При этом обращают
внимание на общий вид синуса, его пульсацию, толщину стенки,
гиперемию, наличие грануляций, гнойно-некротических наложений,
дефектов, выделений из синуса. Внешний вид синуса не всегда от-
ражает его истинное состояние. Иногда при незначительной гипе-
ремии и утолщении стенки синуса его просвет оказывается полностью
закрытым тромбом. Встречаются и обратные несоответствия: при вы-
В местах, где кость толстая, следует дополнительно истончить ее раженных клинических признаках сепсиса и резко измененном внеш-
стамесками и продолжать удалять ложечками. нем виде синуса он функционирует. Окончательное мнение о нали-
Кзади от сигмовидного синуса и по ходу его к поперечному си - чии или отсутствии тромбоза синуса складывается после тщательного
нусу кость обычно толстая. Для ее удаления целесообразно пользо- его обследования, которое всегда следует производить осторожно,
ваться щипцами Люэра. Ими вполне возможно производить и непо- помня о повышенной ранимости его измененной стенки, возможности
средственное обнажение синуса, но в этом случае необходимо пред- кровотечения и нарушения целости септического тромба с попада-
варительно отслоить его стенку от кости распатором. Ввиду того нием его в общий ток крови.
что классические щипцы Люэра по размерам не всегда подходят При клинической картине отогенного сепсиса возможны различные
для достаточно тонкой работы на кости в области мозговых синусов, варианты внешнего вида сигмовидного синуса. Не вызывает сомне-
хирург должен иметь набор подобных щипцов с разной величиной ния наличие тромбоза синуса в случаях, если стенка его некротизи-
и формой их рабочей части. Это в значительной степени облегчает рована, покрыта гнойно-некротическим налетом и легко надрывается,
выполнение операции. в ней зияет обширный дефект, имеется свищевое отверстие. Однако
Истончение кости над синусом можно производить и фрезами часто по внешнему виду синуса невозможно с абсолютной достовер-
(рис. 220). Однако работать ими в непосредственной близости от ностью определить состояние его просвета, особенно при наличии в
незащищенной стенки синуса весьма опасно. Вместе с тем опасность нем пристеночного тромба. Не отличаются высокой диагностической
можно уменьшить, проложив между стенкой синуса и отслоенной надежностью в этом отношении пальпация синуса, выявление его
костью тонкую металлическую или пластмассовую прокладку. В этом пульсации, изменение объема при дыхательных движениях и ряд
случае фрезы становятся вполне пригодными и для непосредствен- других известных проб и симптомов.
ного обнажения синуса. Фрезами целесообразно пользоваться при
склеротическом строении сосцевидного отростка.
Обнажение синуса любыми инструментами на любом участке,, Диагностическая пункция сигмовидного синуса
а тем более на большом протяжении всегда сопряжено с опасностью
его травмирования и появления кровотечения, которая возрастает Для окончательного решения вопроса о состоянии синуса, наличии
или уменьшается в зависимости от методики выполнения данного или отсутствии в нем тромба применяют пробную пункцию. Однако
этапа операции. Подход к синусу через узкие и глубокие костные к ней прибегают не только в сомнительных случаях, но и при до-
ниши, через раны с отвесными и высокими краями всегда таит в статочно достоверных признаках заболевания — для уточнения ха-
себе не только повышенную опасность его ранения, но и значитель- рактера, локализации и распространенности тромба.
но затрудняет процесс обнажения синуса (рис. 221). Наоборот, ши- Диагностический прокол синуса выполняют иглой со шприцем.
рокое удаление кости вокруг предполагаемого места открытия синуса Целесообразно использовать недлинную иглу с достаточно широким
и по возможности одновременное углубление костной раны по> просветом. Во избежание дополнительного инфицирования синуса
13*
196 Операции при заболеваниях уха 19
Глава IV
7
222. Вид костной раны сосцевидного отростка с обнаженным сигмовидным си 224 Иссечение наружной стенки сигмовидного синуса ножницами. 22б!
нусом.
Извлечение из сигмовидного синуса тромботических масс костной ложеч-кой.
223. Диагностическая пункция сигмовидного синуса.
стенку его предварительно дезинфицируют 5% спиртовым раствором
йода.
Техника выполнения пункции достаточно проста. Иглу со шпри -
цем, обращенную срезом к стенке синуса, из удобного положения
осторожно вкалывают в него под острым углом. После преодоления
препятствия наружной стенки синуса, что обычно хорошо ощущает -
ся рукой, поршнем отсасывают из него содержимое (рис. 223). При
этом иглу можно медленно и осторожно продвигать вперед, а также
менять ее направление в просвете синуса, постоянно помня о воз -
можности ранения противоположной стенки синуса, попадания иглы о»
за его пределы, инфицирования мозговой ткани. I'
Необходимо иметь в виду, что результаты правильно выполненной
пункции синуса, даже при явном отогенном сепсисе, бывают различ-
ными. В частности, отсутствие крови в шприце обычно указывает на
наличие обтурирующего тромба в синусе. Отсасывание гнойного сек-
рета из синуса свидетельствует о его тромбозе и гнойном расплав -
лении тромба. Получение крови при пункции является доказатель -
ством отсутствия обтурирующего тромба в синусе в месте прокола.
Однако это не исключает наличие пристеночного тромба в исследуе -
мом отрезке синуса и даже обтурирующего тромба в других его от -
делах или венозных пазухах. 226. Введение марлевой «куколки» в нишу между костью и наружной стенкой
Для уточнения состояния синуса проксимальнее и дистальнее мес - верхнего колена сигмовидного синуса.
та прокола можно использовать пробу с выключением кровотока в 227. Тампонада верхнего и нижнего колена сигмовидного синуса марлевыми
соответствующих местах синуса путем поперечного наружного при- турундами.
жатия его тампонами. Так, прекращение поступления крови в шприц
198 Глава IV Операции при заболеваниях уха 19
9
при сдавливании проксимального отрезка синуса свидетельствует о тальная глазная петля. Периферические отделы тромба удаляют из
наличии обтурируюгцего тромба в дистальном его сегменте и наобо- синуса обычно раздельно: вначале верхний, затем нижний.
рот. Извлечение тромба из просвета всегда следует производить не то-
Более подробные сведения о характере, локализации и распрост- ропясь, медленно. Форсированные движения инструментом в просвете
раненности тромба можно получить, применяя две — три пункции синуса часто вызывают кускование тромба и влекут за собой травму
синуса и даже более в соответствующих местах и направлениях. внутренней поверхности стенки синуса. В случае глубокого рас-
пространения тромба следует произвести дополнительное удаление
Вскрытие сигмовидного синуса • кости в нужном направлении и с большой осторожностью повторно
и тромбэктомия попытаться освободить синус.
Достоверным признаком полного удаления тромба является насту-
Обнаружение обтурируюгцего тромба в синусе у больных с отогеп- пающее вслед за этим кровотечение из просвета синуса, часто зна-
ным сепсисом является абсолютным показанием для вскрытия сину- чительное. Кровотечение останавливают введением марлевого тампо-
са и удаления тромба. Техника этой операции различна в зависимо- на в нишу между костью и стенкой синуса (рис. 226). Для быстрого
сти от исходного состояния и характера тромба. При некрозе наруж- и эффективного выполнения этого ответственного этапа операции
ной стенки синуса ее следует иссечь ножницами до здоровых тканей. следует заранее приготовить несколько тампонов в виде куколки
При наличии свища в стенке синуса его расширяют скальпелем или разной величины. Для гемостаза обычно достаточно одного такого
ножницами в проксимальном и дистальном направлениях и наруж- тампона, надежно фиксирующего наружную стенку синуса к внут-
ную стенку синуса соответственно иссекают. В случаях, когда вы- ренней. При остановке кровотечения из синуса следует обращать
стоящая в рану стенка синуса сохранена, в ней целесообразно пред- внимание на соответствие величины тампона и ниши, в которую его
варительно сделать скальпелем небольшое отверстие. Если через не- вводят. Очень тугая тампонада синуса излишне большим тампоном
го виден тромб и нет кровотечения, то поступают так же, как и в может повлечь за собой дополнительную травму, сдавление и нару-
предыдущем случае, т. е. отверстие над тромбом расширяют нож- шение питания окружающих тканей, в том числе и вещества мозга
ницами или скальпелем в проксимальном и дистальном направлени- (рис. 227). Использование небольшого тампона опасно тем, что он
ях и стенку синуса соответственно иссекают (рис. 224). может выпасть из ниши и откроется кровотечение из синуса.
В зависимости от патологических изменений синуса, особенностей У некоторых больных полностью удалить тромб из синуса не уда-
тромба и клиники заболевания стенку синуса в переднезаднем на- ется. Как показывает клиническая практика, прилагать особые уси-
правлении можно иссекать до непосредственной границы ее с твер - лия во всех этих случаях для обязательного удаления тромба не сле-
дой мозговой оболочкой черепной ямки, в проксимальном и дисталь- дует. Элиминация первичного гнойного очага в ухе, частичная тромб-
ном направлениях —- до границы с неизмененными тканями. Костный эктомия из синуса и проведение общей комбинированной терапии
навес в соответствующем месте целесообразно снять и тем самым в большинстве случаев приводят к выздоровлению больного.
расширить дефект кости над синусом за пределы дефекта его стенки. Если же болезнь продолжает прогрессировать, что становится до-
Обнажение синуса перед извлечением тромба всегда необходимо статочно ясным уже через 1—3 дня после операции, то необходимо
завершать дополнительным отслаиванием его стенки от кости на глу- более радикальное хирургическое вмешательство на венозных сину-
бину 0,5—1 см. Образующаяся между костью и синусом ниша пред- сах, чаще поперечном, или внутренней яремной вене, включая ее
назначена для введения в нее тампонов с целью остановки кровоте- луковицу.
чения из синуса или профилактической его тампонады. Удаление тромба из поперечного синуса обычно не представляет
При всем многообразии клинических проявлений отогенного сеп- больших трудностей. Этого достигают дополнительным расширением
сиса у конкретного больного на фоне тромбоза сигмовидного синуса костной бреши в верхнезаднем направлении по ходу синуса и при-
всегда следует стремиться удалить по возможности весь инфициро- менением тех же технических приемов, как и при извлечении тромба
ванный тромб. Техника удаления тромба из синуса достаточно про- из сигмовидного синуса.
ста. После вскрытия и иссечения наружной стенки синуса выстоя-
щую в рану расплавленную или сохранившуюся часть тромба извле- Обнажение луковицы яремной вены
кают пинцетом или окончатыми щипцами. Иногда при этом удаляют
весь тромб или большую его часть. Чаще же тромботические массы Первые этапы операции по устранению первичного гнойного очага
из просвета синуса приходится удалять ложечкой соответствующего в среднем ухе и обнажению сигмовидного синуса производят по об-
размера или кюреткой (рис. 225). Удобным инструментом, который щим правилам, цель последующих — обеспечить подход к луковице.
применяют для этой цели, в некоторых случаях является катарак- Этого достигают последовательным расширением нижнего угла раны
200 Глава IV
Операции при заболеваниях уха 20!
228
230 229

228.
Удаление верхушки сосцевидного от>
ростка костными щипцами.

229. 231. Начальный этап обнажения сигмовидного синуса, луковицы и внутренней

Обнажение нижнего колена сигмо- яремной вены по Грунерту.
видного синуса по Иванову. 232. Сигмовидный синус, луковица и внутренняя яремная вена после обнаже
ния по Грунерту.
230.
Обнажение луковицы яремной вены
по Иванову.
путем удаления кости по ходу дистального отрезка сигмовидного си- живаться, продвигаясь в дистальном направлении (рис. 229). Дойдя
нуса, который постепенно и осторожно обнажают до нижней грани - таким образом до нижней границы сигмовидной пазухи, тупым крюч-
цы при минимальной травме окружающих тканей. Исключением в ком приподнимают ее кверху, после чего становится хорошо обозри -
этом отношении является верхушка сосцевидного отростка: ее следу- мым восходящее колено пазухи и расположенный спереди от него
ет удалить радикально (рис. 228), что значительно облегчает даль- костный гребень (рис. 230).
нейший ход операции. Доступ к луковице возможен после удаления костной перемычки,
Из хирургических вмешательств, предназначенных для обнажения являющейся одновременно задней стенкой яремной ямки, в которой
и дренирования луковицы яремной вены, чаще других в настоящее располагается луковица, и передней стенкой восходящего колена си-
время применяют операцию Иванова. Основным ориентиром при нуса. Приступая к удалению костной перемычки, следует иметь в
углублении раны книзу и подходе к луковице яремной вены являет ся виду, что ее размеры и форма в значительной степени обусловлены
наружная стенка сигмовидного синуса, которой и следует придер- топографией яремной ямки. Выполнение операции облегчается при
невысокой костной пластинке, что соответствует обычно плоской и
неглубокой яремной ямке, а также плавному и почти горизонталь -
ному переходу сигмовидного синуса в луковицу яремной вены. Труд-
202 Глава IV Операции при заболеваниях уха 20
3
нее обнажать луковицу при сильно углубленной кверху, высокой Опыт последних десятилетий показывает, что при отогенном сеп -
яремной ямке, что связано с высоким восходящим коленом синуса сисе с тромбозом сигмовидного синуса, распространяющимся на лу -
и резко выраженным изгибом его кверху, а также более выраженной ковицу и даже яремную вену, потребность в обнажении и хирурги -
костной перемычкой. ческом вскрытии луковицы яремной вены крайне мала. Это вмеша -
Осторожно сняв костную перемычку между восходящим коленом тельство применяют только в редких случаях воспаления самой кост-
синуса и яремной ямкой, обнажают заднюю стенку луковицы. Если ной стенки, окружающей луковицу.
образовавшийся при этом доступ к луковице окажется недостаточ -
ным, то его увеличивают за счет дополнительного удаления кости у Перевязка внутренней яремной вены
основания костной перемычки, имея при этом в виду, что оно явля -
ется одновременно краем яремного отверстия. Расширить подход к Вопрос о хирургической тактике в отношении внутренней яремной
луковице можно также за счет осторожного удаления кости с части вены при отогенном сепсисе является дискутабельным.
наружной стенки яремной ямки. Широкое и эффективное использование в отиатрии большого числа
Удаление тромба из луковицы производят через самостоятельный антибиотиков и других препаратов противомикробного действия спо-
разрез в ее стенке или продолженный на нее с сигмовидного синуса. собствовало устранению крайних точек зрения на этот счет. В на -
Тромб можно считать полностью извлеченным из луковицы, если стоящее время весьма сомнительна прогностическая достоверность
вслед за его удалением появилось кровотечение. Гемостаз осуществ- и ценность категорического отрицания или столь же категорического
ляют тампонадой луковицы. утверждения необходимости перевязки внутренней яремной вены у
Хотя метод обнажения луковицы яремной вены по Иванову по больного с отогенным сепсисом на этапе составления плана его ле -
сравнению с другими является относительно простым и технически чения.
не очень сложным, выполнять все этапы операции следует крайне Большинство авторов считают целесообразным устанавливать по-
осторожно и атравматично. казания к перевязке яремной вены не столько на стадии первона-
Для ликвидации распространенного тромбоза, захватывающего од- чального обследования больного, сколько в процессе лечения и ди-
новременно поперечный и сигмовидный синусы, луковицу и ярем- намического наблюдения. Вероятность правильного обоснования по-
ную вену, предназначена операция Грунерта (рис. 231). Сущность казаний к операции при такой тактике значительно возрастает,
ее сводится к обнажению пораженных венозных коллекторов и пре - а число необоснованно произведенных операций соответственно со-
вращению их после тромбэктомии и рассечения или иссечения на- кращается. Убедительным показанием к операции на внутренней
ружной стенки в единый, открытый кнаружи желоб, образованный яремной вене служит сепсис, продолжающийся у больного спустя
внутренней стенкой синуса, луковицы и яремной вены (рис. 232). 2—3 дня после элиминации первичного гнойного очага в среднем
Однако ввиду сложности выполнения, большой травматичности, по- ухе и ревизии синуса при подозрении на тромбоз луковицы или са -
вышенной опасности повреждения позвоночной артерии, ряда дру - мой яремной вены.
гих сосудов и нервов, особенно лицевого, и неадекватности эффекта Перевязку вены следует предпочесть вскрытию луковицы при ее
по сравнению с другими, более простыми хирургическими вмеша- тромбозе и неудавшемся извлечении тромба через сигмовидный си-
тельствами, предназначенными для той же цели, операция Грунерта нус. В зависимости от состояния больного операцию на яремной ве-
не получила широкого распространения, в современной отиатрии ее не в данном случае производят одновременно с основным хирургиче-
практически не применяют. ским вмешательством на ухе или спустя несколько дней после него.
При тромбозе сигмовидного синуса, спускающемся на луковицу и Редко показанием для перевязки внутренней яремной вены служат
внутреннюю яремную вену, более щадящую операцию предложил изолированный тромбоз ее и спустившиеся на шею из среднего уха
В. Ф. Войно-Ясенецкий. В отличие от операции Грунерта по Войно- гнойники. При необходимости перевязки внутренней яремной вены
Ясенецкому внутреннюю яремную вену обнажают возможно выше в операцию на ней производят через несколько дней после основного
зачелюстной ямке, перевязывают и пересекают, луковицу не вскры- хирургического вмешательства или одновременно с ним.
вают. При невозможности удаления тромба из луковицы через ниж - Техника и объем операции на внутренней яремной вене при ото -
нюю часть сигмовидного синуса его извлекают снизу через культю генном сепсисе различны в зависимости от индивидуальных особен-
пересеченной яремной вены или вымывают струей жидкости, направ- ностей больного и течения болезни. Однако ряд рекомендаций и
ленной в луковицу, в один из ее концов. Будучи технически более правил является общим. Поиск и обнажение внутренней яремной
простой и менее травматичной, операция Войно-Ясенецкого в соче- вены целесообразно производить в месте наиболее поверхностного ее
тании с антибактериальной терапией обеспечивает достаточно ради- залегания, которое соответствует переднему краю грудино-ключично-
кальный дренаж и санацию луковицы. сосцевидной мышцы в средней трети шеи. Для лучшего контуриро*
204 Глава IV Операции при заболеваниях уха 205
вания мышцы и всего переднебокового треугольника шеи под нее Перевязку внутренней яремной вены производят по-разному в за-
подкладывают валик и голову больного поворачивают в здоровую висимости от уровня ее поражения и распространенности тромба.
сторону. Хирургу удобнее стоять со стороны больного уха. Накладывая лигатуры на яремную вену при любом варианте пере-
Доступ к вене обеспечивают через разрез мягких тканей шеи дли- вязки, всякий раз необходимо тщательно мобилизовать ее, припод-
ной 8—10 см, проведенный по переднему краю грудино-ключично- нять и изолировать от располагающегося рядом блуждающего нерва,
сосцевидной мышцы от уровня верхней границы щитовидного хряща чтобы одновременно не перевязать и не пересечь его вместе
книзу. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фас- с веной.
цию с заключенной между ее листками подкожной мышцей. В верх- При тромбозе только синуса и луковицы внутреннюю яремную ве-
нем углу раны берут на лигатуры наружную яремную вену и пере- ну перевязывают в верхнем ее отделе, но не очень высоко с таким
секают между ними. Рассекают передний листок влагалища грудино- расчетом, чтобы после пересечения вены между лигатурами прокси-
ключично-сосцевидной мышцы и тупым крючком оттягивают ее мальную ее культю можно было вывести из раны для проведения
кнаружи. Через задний листок мышечно-фасциального ложа, которое дальнейших манипуляций по извлечению тромба из луковицы, про-
одновременно является передней стенкой влагалища сосудисто-нерв- мывания и дренирования ее.
ного пучка, обычно видна и определяется пальпаторно пульсация В случае распространения тромба на верхнюю треть яремной вены
общей сонной артерии. Кнаружи от артерии просвечивается синева- ее по возможности следует перевязать выше места впадения
тая внутренняя яремная вена. Над фасцией в нижнем углу раны лицевой вены, тем самым сохраняя кровоток в ней и дистальном
хорошо просматривается лопаточно-подъязычная мышца. отделе внутренней яремной вены. Яремную вену пересекают между
Осторожно вскрывают влагалище сосудисто-нервного пучка. Лопа- лигатурами, из проксимального отдела извлекают тромб и культю
точно-подъязычную мышцу при этом оттягивают книзу, а если она вены используют для последующей санации вышележащих отделов
мешает дальнейшему ходу операции, то пересекают. Тупым путем венозной системы.
и ножницами освобождают внутреннюю яремную вену из общего
фасциального ложа, по возможности сохраняя ее собственный фас- Если тромб опускается ниже устья лицевой вены, то лиги-
циальный футляр. При этом кнутри и кзади от вены, между ней и рованию подлежат оба сосуда. Вначале, отступя на 1 см ниже тром -
сонной артерией в клетчатке общего сосудистого ложа обнаружива- ба, перевязывают двумя лигатурами внутреннюю яремную вену. Так-
ется блуждающий нерв, который следует максимально щадить и на тика в отношении лицевой вены обусловлена ее состоянием.
всех последующих этапах операции. Такое же отношение следует Если вена не тромбирована, то ее перевязывают двумя лигатурами,
проявлять к нисходящей ветви подъязычного нерва, расположенного отступя на 0,1 см от устья, и пересекают, тем самым полностью
в верхней части сосудистого ложа на передней поверхности сонной изолируя от яремной вены. Если лицевая вена оказывается
артерии. тромбированной, то предварительно через надрезанную стенку сле-
дует извлечь из нее тромб, после чего перевязать вену двумя лига-
Особенно аккуратно необходимо вычленять яремную вену из со- турами и отсечь от яремной вены. В случае глубокого ретроградного
судистого влагалища в месте впадения в нее общей лицевой и верх- распространения тромба по лицевой вене и невозможности его
нещитовидной вен. Случайное ранение их, особенно лицевой полного удаления пораженную вену целесообразно мобилизовать
вены, вызывает значительное кровотечение. Верхнещитовидную вену в доступных пределах и иссечь, предварительно перевязав ее цент-
по ходу препаровки яремной вены перевязывают и пересекают. ральный и периферический концы.
В процессе осмотра, пальпации и освобождения яремной вены из По окончании манипуляций с лицевой веной пересекают внут-
сосудистого ложа перед ее перевязкой необходимо окончательно реннюю яремную вену между лигатурами и иссекают поражен-
уточнить состояние вены, наличие в ней тромба и его распростра- ный ее фрагмент вместе с тромбом. При этом вверху оставляют не-
ненность. Иногда при тромбозе яремной вены, сочетающемся с фле- большую культю вены с целью ее дальнейшего использования. Куль-
битом и перифлебитом, резко меняется ее внешний вид. Стенки ве- тю яремной вены выводят в верхний угол раны и сшивают с ее
ны становятся толстыми, окружены спаянными с окружающими тка- краями; формируя таким образом кожно-югулярную фистулу, через
нями плотными рубцевыми тяжами, имеют бледно-розовую или которую извлекают остатки тромба, вводят необходимые лекарства,
грязно-серую окраску. Часто при этом вена окружена и сдавлена дренируют вышележащие отделы вены и луковицу. В случае рас-
лежащими на ней увеличенными лимфатическими узлами, поэтому пространения тромба до уровня ключицы яремную вену следует про-
измененную вену нередко трудно обнаружить и выделить из своего следить до впадения в подключичную вену. Однако независимо от
ложа. Отличить ее от рядом расположенной сонной артерии помога- того, окажется ли при этом дистальный конец яремной вены свобод-
ет пальпация. Иногда для этой цели прибегают к диагностической ным или тромбированным, на него необходимо наложить две лига -
пункции одного или обоих сосудов. туры. Иногда это возможно только после резекции соответствующего
206 20
Операции при заболеваниях уха
Глава IV 7
 фрагмента ключицы. С пораженным отрезком яремной вены посту- вскрытием сосцевидного отростка, при хроническом производят ра-
пают, как и в предыдущем варианте. дикальную операцию на ухе. В обоих случаях хирургическое вмеша-
Все хирургические действия в области надключичной ямки, а тем тельство заканчивают широким обнажением твердой мозговой обо-
более в непосредственной близости от подключичной вены необхо- лочки в области средней или задней черепной ямки либо обеих од-
димо осуществлять максимально осторожно. При распространении новременно в зависимости от распространенности местного гнойно-
тромба с яремной вены на надключичную появляется весьма харак- кариозного процесса и предполагаемой локализации гнойника. Если в
терная клиническая картина застоя крови в верхней конечности. До- ходе санирующей операции на ухе будет обнаружено, что твердая
полнительное обследование и лечение таких больных целесообразно мозговая оболочка обнажена патологическим процессом, то дефект
проводить совместно с ангиохирургами. кости в соответствующем месте следует расширить до непораженных
Операционная рана после хирургических действий на яремной ве- участков мозговой оболочки. При подозрении на абсцесс височной
не заслуживает пристального внимания ввиду инфицирования, воз- доли мозга подлежит удалению крыша барабанной полости и пещеры.
можного нагноения, распространения инфекции на окружающие ор- При абсцессе мозжечка создают широкий доступ к твердой мозговой
ганы и ткани, особенно в средостение. Для лучшего наблюдения за оболочке задней черепной ямки за счет удаления кости кпереди и кзади
раной в нижний ее угол целесообразно ввести резиновый дренаж и от обнаженного сигмовидного синуса. При наличии тромбоза синуса
сохранять его до тех пор, пока не будет полной уверенности в бла- его необходимо вскрыть, тромб по возможности целиком удалить,
гополучном заживлении. синус затампонировать. На этом этапе операции обнажать твердую
Просвет кожно-югулярной фистулы в верхнем углу раны также мозговую оболочку особенно широко не всегда необходимо, ибо в
необходимо поддерживать определенное время, до исчезновения при- некоторых случаях абсцесса в предполагаемом месте может и не
знаков задержки патологического содержимого в синусе и луковице оказаться. Если он будет обнаружен, то расширение дефекта кости в
яремной вены. Следует заметить, что удаление тромба из внутренней соответствующем направлении можно произвести уже с учетом
яремной вены и ее луковицы, а также ликвидация первичного гной- локализации и величины гнойника, а также других индивидуальных
ного очага в ухе еще не гарантируют полного устранения опасности особенностей больного.
дальнейшего прогрессирования заболевания у соответствующих боль- Обнаженная в пределах здоровых тканей твердая мозговая оболоч-
ных. ка подлежит тщательному осмотру. При нормальной или малоизме-
Эти сложные хирургические вмешательства являются главными, ненной твердой мозговой оболочке, обнаружении и устранении во
адекватными, но не единственными лечебными мероприятиями, ко- время санирующей операции на ухе или придаточных пазухах носа,
торые необходимо использовать для устранения патологических про- например, экстра- или субдурального абсцесса, не совсем убедитель-
цессов и реакций, развивающихся в организме при отогенном сепси- ных данных о наличии гнойника мозга или мозжечка, отсутствии
се. Оперативное лечение таких больных необходимо сочетать с ис- экстренности в его немедленном поиске и опорожнении хирургиче-
пользованием широкого арсенала современных средств антибактери- ское вмешательство на этом можно завершить, обеспечив за больным
альной, дезинтоксикационной, десенсибилизирующей, дегидратирую- особо тщательное динамическое наблюдение. Сохранение, а тем бо-
щей, стимулирующей и симптоматической терапии. лее нарастание признаков абсцесса мозга или мозжечка служат осно-
ванием для продолжения операции.
Обнаружение абсцесса облегчается, если на твердой мозговой обо-
Операции при абсцессах мозга и мозжечка лочке выявлены изменения (грануляции, свищи, выбухание, напря-
жение, отсутствие пульсации), указывающие на сущность и локали-
Из всех ото- и риногенных внутричерепных осложнений абсцессы зацию внутричерепного осложнения. Труднее решить эту задачу, ес-
мозга и мозжечка являются наиболее тяжелыми в прогностическом ли твердая мозговая оболочка макроскопически не изменена или
отношении. Прогноз ото- и риногенных абсцессов мозга и мозжечка
находится в прямой зависимости от своевременного их распознава- выявленные изменения незначительны и нехарактерны. Главным
ния и удаления па стадиях, предшествующих терминальной. ориентиром при поиске абсцесса в этих случаях служит клиническая
Хирургическое лечение ото- и риногенных абсцессов мозга и моз- картина заболевания.
жечка складывается обычно из двух операций. Первая из них пред- Поиск абсцесса мозга и мозжечка осуществляют обычно с помощью
назначена для вскрытия и удаления первичного гнойного очага, вто- диагностических пункций. Перед манипуляциями на твердой мозго-
рая — для поиска и ликвидации внутричерепного осложнения. При вой оболочке и веществе мозга необходимо изъять патологическое
остром воспалении среднего уха, послужившем причиной развития содержимое из полости среднего уха или соответствующих прида-
абсцесса мозга или мозжечка, обычно ограничиваются широким точных пазух носа и рану максимально освободить от инфицирован-
ных тканей и гноя.
208 Операции при заболеваниях уха 209
Глава IV
233. Направление игл при пункции мозжечка.
234. Обнажение твердой мозговой оболочки задней черепной ямки и пункция
мозжечка.
 Место, направление пункции и глубина продвижения иглы в мозг 237. Вскрытие абсцесса височной доли мозга скальпелем по игле.
зависят 'от предполагаемой локализации абсцесса. При подозрении 238. Дренирование абсцесса височной доли мозга киллиановским носовым зер
на абсцесс височной доли мозга пункции подлежат прежде всего те калом.
его отделы, которые прилежат к крыше барабанной полости и ан-
трума (иглу следует направлять попеременно вверх, кпереди и кза -
ди). При поиске гнойника в мозжечке иглу направляют кпереди от него или даже через заднюю стенку синуса после предварительного
сигмовидного синуса через траутмановский треугольник, кзади от его выключения (рис. 233, 234).
Поиск риногенных абсцессов мозга, обусловленных чаще всего-
гнойными фронтитами, целесообразно вести через обнаженный учас-
ток твердой мозговой оболочки, прилежащий к церебральной стенке
лобных пазух, в трех основных направлениях — кзади, вверх,,
и кнутри (рис. 235).
Следует иметь в виду, что достоверность диагностических пункций
мозга неабсолютна. Отрицательный результат пункции может быть
обусловлен не только отсутствием гнойника в полости черепа или
непопаданием иглы в него, но и другими причинами, в частности
узким просветом иглы, непроходимостью ее в результате закупорки
мозговым веществом, густым гноем, недостаточной герметизацией
шприца, форсированным продвижением иглы через полость абсцесса.
Производить пункцию мозга или мозжечка более чем в трех —
четырех направлениях и на глубину более 4 см нежелательно. Вмес-
те с тем при убедительной симптоматике абсцесса и нарастающей
тяжести состояния больного указанное число диагностических пунк-
ций с отрицательным результатом не должно служить препятствием
235. Направление игл при пункции лобной доли мозга через отверстие в цере для дальнейших целенаправленных пункций, поисков абсцесса и его
бральной стенке лобной пазухи (вид сбоку). опорожнения.
235.Промывание абсцесса височной доли мозга через две иглы. При попадании иглы в абсцесс содержимое его обычно достаточно
свободно отсасывается шприцем. Отсоединение шприца от иглы спо-
14 Атлас оперативной оториноларингологии
210 Глава IV
Операции при заболеваниях уха 21
$
•собствует самопроизвольному истечению гноя. Во избежание инфи-
цирования прилежащих тканей обнаженную твердую мозговую обо- абсцесса, их несколько раздвигают и тем самым создают необходимой
лочку необходимо изолировать от гноя марлевыми тампонами, смо- величины канал для оттока гноя из абсцесса и последующего его
ченными антисептическим раствором. дренирования. После вскрытия абсцесса его содержимое частично
Опорожнения гнойника можно достигнуть тремя основными спо- изливается в рану, нередко под значительным давлением. Во избе-
•собами: повторными пункциями с отсасыванием гноя и введением в жание вторичного инфицирования при этом мозговых оболочек и
полость абсцесса различных лекарственных веществ; вскрытием абс- вещества мозга их предварительно тщательно изолируют марлевыми
цесса с последующим его дренированием; одномоментным радикаль- тампонами. Для снижения давления гноя в абсцессе и уменьшения
аым иссечением гнойника вместе с капсулой. вытекания его в рану абсцесс перед вскрытием желательно пунк-
Первый метод подкупает своей относительной простотой и атрав- тировать и по возможности опорожнить.
матичностью. Для лучшей ориентировки в локализации абсцесса н Извлечение гноя из абсцесса производят марлевыми тампонами,.
•облегчения повторного попадания в него иглой в нее можно ввести легким промыванием стерильным изотоническим раствором хлорида
тонкую поливиниловую, полиэтиленовую, тефлоновую или другую натрия или дезинфицирующими растворами, с помощью вакуумного
.аналогичную трубку либо нить, которая служит проводником при отсоса. После опорожнения абсцесса полость п стенки его желатель-
последующих пункциях. но подвергнуть визуальному обследованию через дренажный канал.
Отсасывание и промывание гнойника значительно облегчается, если при этом можно определить форму и величину абсцесса, выявить,
пользоваться двумя иглами (Д. М. Рутенбург). Одну из них соединяют имеющиеся отроги и карманы. С этой целью можно произвести кон-
со шприцем, другая служит для вытекания жидкости при промывании трастную абсцессграфию с йодолиполом. Зная исходную величину и
абсцесса. Предложены спаренные иглы (В. Ф. Ундриц, Б. В. форму абсцесса, можно правильнее судить о их динамике, целена-
правленно проводить лечение больного.
Еланцев) (рис. 236). Для промывания абсцесса пригодны стерильный
изотонический раствор хлорида натрия и различные стерильные Дренирование абсцесса осуществляют с помощью различного рода-
дренажей (марлевые турунды, резиновые и стеклянные трубки, пер-
антисептические растворы в соответствующих концентрациях чаточная резина и др.). Менее травматичными и более эффективны -
(раствор фурацилина, риванола, новокаина, перманганата калия, ми являются полоски из перчаточной резины.
дерекиси водорода и др.). Перевязки и смену дренажей в первые дни после операции про-
После промывания в полость абсцесса можно ввести растворы изводят ежедневно, при обильном отделяемом даже 2 раза в сутки.
йодолипола, метиленового синего, пенициллина и др. Частота пунк- Сроки и кратность дренирования абсцесса в послеоперационном пе-
дий и интервалы между ними зависят от индивидуальных особенно- риоде определяются индивидуальными особенностями больного.
стей больного и динамики заболевания. В первые 2—3 дня после Большое значение в этом отношении имеет динамика местных репа-
•обнаружения абсцесса пункции его целесообразно производить еже- ративных процессов.
дневно, в последующие дни — реже, через 2—3 дня. При эффективном дренировании абсцесса, быстром уменьшении:
При благоприятном течении болезни клинические признаки абс- гнойного отделяемого потребность в ежедневных осмотрах рапы ис-
цесса исчезают через 2—3 нед. Если после трех — четырех пункций чезает. Во время очередной перевязки в таких случаях резиновую по-
обратного развития патологического процесса не наступает, а тем лоску погружать глубоко в полость абсцесса не следует. По мере
«более состояние больного ухудшается, то следует без промедления сокращения полости абсцесса дренаж постепенно выталкивается тка-
принять меры для радикального опорожнения гнойника с помощью нями наружу.
других методов. Однако небольшое дренажное отверстие в абсцессе необходимо со-
Наиболее часто ото- и риногенные абсцессы мозга и мозжечка хранять до полного исчезновения патологического отделяемого, от-
лечат путем их вскрытия и последующего дренирования. Этот метод сутствие которого при стабильной и убедительной положительной;
применяют как самостоятельно, так и в дополнение к пункциям абс- динамике заболевания позволяет удалить дренаж из раны и прекра-
цесса. Вскрытие абсцесса производят обычно по игле, введенной в тить хирургические манипуляции в ней. Мозговая рана после этого
«го полость. Вначале делают небольшой (1—1,5 см) линейный или быстро закрывается. Форсировать извлечение дренажа из абсцесса
крестообразный разрез твердой мозговой оболочки, после чего скаль- и сокращать время функционирования дренажного отверстия недо-
пелем осторожно проникают в полость абсцесса. Дренажное отвер- пустимо.
•стие в гнойник из разреза в твердой мозговой оболочке можно сде - Если гнойные выделения из раны не прекращаются или периоди-
лать и более атравматичным способом — киллиановским зеркалом, чески увеличиваются, то это заставляет думать о наличии в абсцессе
ушным пинцетом, удлиненным кровоостанавливающим или кишеч- плохо дренируемых бухт и карманов и принимать дополнительные
ным зажимом (рис. 237, 238). Введя бравши инструмента в полость меры по их выявлению и опорожнению. При этом не исключается.
14*
212 Глава IV
.возможность генерализации гнойного процесса в полости черепа, раз-
вития менингоэнцефалита, а также наличия множественных абсцес -

5
сов мозга, об этом свидетельствует отсутствие обратного развития
общих мозговых и очаговых симптомов заболевания, появление но - ГЛАВА
вых признаков внутричерепных осложнений, а тем более ухудшение
состояния больного. В таких случаях необходимы безотлагательное
целенаправленное дополнительное обследование больного, активные
поиски и срочная хирургическая элиминация вторичных гнойных Операции при заболеваниях
очагов, присоединившихся к абсцессу мозга.
Послеоперационный период у больных с абсцессами мозга иногда верхних дыхательных и
осложняется пролапсом мозгового вещества, мозговой грыжей, хи-
рургическое иссечение которой, как правило, неэффективно. Более пищепроводных путей
оправданными в этом случае являются назначения лекарственной
дегидратирующей и противовоспалительной терапии, повторные люм-
бальные пункции, обеспечение эффективного дренирования абсцес -
са, декомпрессионные трепанации черепа, поиск и устранение очагов
инфекции. Важное место в предупреждении и ликвидации отека моз -
га принадлежит реанимационным мероприятиям, коррекции обмен -
ных процессов и кислотно-щелочного состояния. ОПЕРАЦИИ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ НОСА И
Показания к применению в клинической практике третьего спосо ба ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ
удаления абсцессов мозга и мозжечка — через самостоятельный
разрез, в обход уха и придаточных пазух носа, весьма ограничены. Операции в полости носа
Его применяют в основном при абсцессах, располагающихся вдали
от первичного гнойного очага и имеющих хорошо оформленную кап- В данный раздел мы сочли необходимым включить наряду с хирур -
сулу. Однако, ввиду того что ото- и риногенные абсцессы в абсолют- гическими ряд «полухирургических» вмешательств (манипуляций):
лом большинстве случаев локализуются вблизи первичного источни - химическую каустику слизистой оболочки носовых раковин, гальва^
ка инфекции и, как правило, не имеют выраженной капсулы, в ото- нокаустику носовых раковин, удаление инородных тел из полости
риноларингологии метод удаления абсцессов мозга и мозжечка через носа, остановку носовых кровотечений.
самостоятельный хирургический подход применяется весьма редко.
Пользуются им главным образом нейрохирурги. Описание соответст- Каустика носовых раковин химическими веществами
вующих операций приведено в руководствах по нейрохирургии.
Показания: хронический гипертрофический ринит с умеренно вы-
раженной гиперплазией слизистой оболочки, вазомоторный ринит
(нейро-вегетативная форма). С этой целью используют 40—50%
раствор нитрата серебра, хромовый ангидрид, трихлоруксусную кис -
лоту.
Перед прижиганием слизистую оболочку носа смазывают 1—2 ра за
3—5% раствором кокаина с 0,1% раствором адреналина. Нитрат
серебра и трихлоруксусную кислоту наносят на слизистую оболочку
носовой раковины зондом с тонкой ватной кисточкой. Хромовый ан-
гидрид в виде нескольких кристаллов набирают металлическим зон -
дом с нарезкой, проводят его над пламенем спиртовки, пока кристал -
лы не расплавятся, образуя «жемчужину». При каустике носовых
раковин необходимо избегать прижигания симметричного участка
носовой перегородки во избежание образования синехий. После кау-
стики необходимо смазать полость носа маслом (вазелиновым, олив-
ковым, персиковым и т. п.) и назначить закапывание масляных ка -
пель в нос в последующие дни по 5 капель 3 раза в день до ликви -
дации реактивных явлений.
214 Операции при заболеваниях верхних дыхательных и пищепроводных путей 215
Глава V
Гальванокаустика носовых раковин

Показания к гальванокаустике носовых раковин при хроническом

вазомоторном и гипертрофическом рините в настоящее время значи-
тельно сужены. Это обусловлено внедрением в клиническую практику
криогенного воздействия, ультразвуковой дезинтеграции и лазер ной
деструкции носовых раковин. Однако в ряде случаев этот метод не
утратил своего значения до настоящего времени, оставаясь методом
выбора.
Гальванокаустику осуществляют с помощью наконечника (иголь-
чатого или плоского), насаженного на ручку (рис. 239), к которой
через трансформатор подается электрический ток. До манипуляции
проверяют накал наконечника от красного до белого цвета.
Анестезия — смазывание слизистой оболочки носа (или орошение)
3—5% раствором кокаина с 0,1% раствором андреналина. Положе -
ние больного сидя. Под контролем носового зеркала гальванокаутер
239.
в холодном виде вводят в полость носа как можно дальше кзади,
прижимают к носовой раковине, включают ток и ведут наконечник Гальванокаустика нижней носовой
медленно сзади наперед. Извлекают раскаленный наконечник осто- раковины.
рожно, чтобы не сорвать образовавшийся струп, не прикасаясь к 240.
коже преддверия носа. Таким образом проводят одну — три бороз - Резекция нижней носовой раковины
ды. При узости носовых ходов между носовой раковиной и перего - конхотомом.
родкой носа во избежание образования синехий можно прокладывать
марлевые турунды, пропитанные маслом, или свернутую пополам 241.
рентгеновскую пленку и держать до тех пор, пока не ликвидируется Резекция переднего конца средней
носовой раковины конхотомом.
отек тканей и опасность образования синехий. В нос назначают мас -
ляные капли.

Резекция носовых раковин (конхотомия) 241

Истинная гипертрофия нижних носовых раковин сопровождается не

только гипертрофией слизистой оболочки и соединительнотканной Кожу лица и главным образом наружного носа обрабатывают 70%
стромы, но и самой кости. В связи с этим гипертрофия носовых ра - спиртом (1% водным раствором роккала, 1% раствором йодоната
ковин является причиной стойкого затруднения носового дыхания. или другими антисептиками). Операционное поле отграничивают
В таких случаях показано хирургическое лечение — конхотомия. стерильными простынями.
Анестезия — смазывание слизистой оболочки носа 5% раствором При операции удаляют лишь фиброзные, полипозно-измененные
кокаина или 0,5% раствором лидокаина, инфильтрационно вводят в участки раковины. Нормальную ткань раковины следует щадить.
область нижних носовых раковин 5 мл 1% раствора новокаина или Операцию обычно производят с помощью ножниц или режущих
лидокаина. щипцов. Удаляют свободный край раковины на всем протяжении,
Мы предпочитаем оперировать в положении бо тьнътх лежа на опе- а затем надрезанный участок раковины захватывают режущей пет -
рационном столе с приподнятым изголовьем'. Однако ряд хирургов лей вместе с гипертрофированным задним концом (рис. 240). Нельзя
предпочитают проводить эндоназальные хирургические вмешательст- отрывать участки слизистой оболочки раковины тупыми щипцами
ва в положении больного сидя в кресле. из-за опасности кровотечения и плохого заживления.
Некоторые авторы предлагают производить подслизистую конхо-
1
Такое положение больных не только сохраняет их физические силы, сни- томию. Для этого делают вертикальный разрез по переднему краю
мает напряжение, но и позволяет шире использовать премедикацию и значи- раковины до кости, отсепаровывают слизистую оболочку, удаляют
тельно уменьшить возможность возникновения ортостатического коллапса. конхотомом кость и укладывают па место слизистую оболочку.
216 Глава V Операции при заболеваниях верхних дыхательных и пищепроводных путей 217

Удаление средней раковины (рис. 241), чаще всего переднего ее онно в область полипа или средней раковины вводят 2—3 мл 1%
конца, осуществляют изогнутыми в виде дуги ножницами. В разрез раствора новокаина. Под контролем зрения режущей петлей охваты-
вводят петлю и отсекают часть раковины. Если обнаруживают в вают полип или группу полипов и затем, постепенно уменьшая про -
ней зияющие пневматические клетки, то их удаляют конхотомом свет петли у ножки полипа, производят отсечение с одновременной
или щипцами. тракцией. Чаще всего полипы бывают неединичными, поэтому про -
После операции производят тампонаду полости носа короткими цедуру повторяют необходимое число раз (рис. 242). Геморрагия
марлевыми турундами, пропитанными гемостатической пастой Ва- бывает разной степени: от незначительной, не требующей тампонады
сильевой, или эластичными тампонами (кусок поролона в резиновом носа, до выраженной. В связи с этим чаще приходится производить
пальце от перчатки). Мы предпочитаем последние. Тампоны извле - тампонаду носа теми же способами, что и при конхотомии.
кают через 24 ч и в дальнейшем производят ежедневную анемиза- Хоапальные полипы чаще диагностируют при задней риноскопии.
цию слизистой оболочки носа, туалет полости носа и смазывание Обычно они бывают одиночными, на длинной тонкой ножке, исхо-
слизистой оболочки маслом или димедроловой мазью до ликвидации дящей из среднего носового хода, и достигают иногда огромной ве-
образования корок в полости носа. личины, заполняют всю носоглотку. Для удаления хоанального по -
В последние годы предложены новые методы частичного разруше- липа используют крючок Ланге, который вводят по нижнему носо-
ния носовых раковин при гипертрофическом рините: криогенное воз- вому ходу клювом вниз (рис. 243). Затем клюв поворачивают на
действие, низкочастотный ультразвук, облучение лазером. Поскольку 90 ° кнаружи. Когда ножка полипа зацеплена крючком, приподни -
криогенному воздействию при различной ЛОР-патологии посвящена мают его выше к месту прикрепления ножки, снова поворачивают
специальная глава, мы на этом подробно не останавливаемся. клювом вниз и отрывают ножку. Кровотечение обычно ничтожное.
Низкочастотный ультразвук нашел широкое применение в ЛОР- Полип чаще падает в полость рта, и больной его отхаркивает.
практике, в частности при лечении вазомоторного и гипертрофиче -
ского ринита. Техника проведения ультразвуковой дезинтеграции Подслизистая резекция носовой перегородки
(деструкции) носовых раковин такова: анестезия — инфильтрацион-
но в толщу раковины вводят 5 мл 1% раствора новокаина (или ли- Операция Киллиана. Показания: 1) затруднение или отсутствие но-
докаина) без адреналина! Ультразвуковой дезинтегратор вводят сового дыхания вследствие деформации перегородки носа или ее
толчкообразными движениями в область переднего конца нижней утолщения; 2) невозможность эндоназального подхода к придаточ -
(средней) носовой раковины до заднего ее отдела и такими же дви - ным пазухам носа; 3) наличие рефлекторных неврозов (головные
жениями выводят наружу. После этого место приложения дезинте - боли и т. п.); нарушения функции уха и слезопроводящих путей.
гратора «приваривают» вращательными движениями дезинтегратора. Противопоказания: выраженный атрофический процесс в слизистой
При больших размерах носовых раковин приходится делать несколь - оболочке носа, заболевания крови. Положение больного лежа на опе-
ко подобных «каналов» в виде веера или параллельно друг другу. рационном столе с приподнятым изголовьем. Анестезия — смазыва-
Геморрагия при этом бывает, как правило, незначительной, тампо - ние слизистой оболочки носа 5% раствором кокаина с 0,1% раство-
нады не требуется. Вмешательство легко переносится больными, без - ром адреналина, инфильтрационно под надхрящницу вводят 10 мл
болезненно. Отдаленные результаты при этом вмешательстве хоро - 1% раствора новокаина (или лидокаина) с 5 каплями 0,1% раствора
шие. В настоящее время для этих же целей начинают внедрять в адреналина.
практику лазерную коагуляцию. Независимо от того, па какой стороне выпуклость, целесообразно
производить разрез слева в переднем отделе перегородки носа. Раз -
рез вертикальный сверху вниз, дугообразный с выпуклостью кпереди
Полипотомия носа или под прямым углом, открытым кзади, до хряща (рис. 244). Сли -
зистую оболочку с надхрящницей отсепаровывают распатором на
Носовые полипы представляют собой соединительнотканные образо- всем протяжении слева. Затем, несколько отступая от разреза сли -
вания, пропитанные серозной жидкостью и покрытые слизистой обо- зистой оболочки с надхрящницей, перерезают хрящ, не повреждая
лочкой. Чаще всего они исходят из клеток решетчатого лабиринта — надхрящницы противоположной стороны. Распатором под контролем
средних носовых ходов. Иногда вся слизистая оболочка носа склонна зрения отделяют слизистую оболочку с надхрящницей справа на
к образованию полипов. всем протяжении. После этого в разрез вводят киллиановское зерка -
Показанием к удалению полипов носа является затруднение но- ло среднего размера так, чтобы перегородка носа находилась между
сового дыхания. Анестезия — смазывание слизистой оболочки носа "брашнами зеркала. Ножом Беланджера или узким скальпелем вы -
5% раствором кокаина с 0,1% раствором адреналина, инфильтраци- резают хрящевую часть перегородки. Разрез вначале ведут парал-
218 Операции при заболеваниях верхних дыхательных и пищепроводных путей 219
Глава V
242. Удаление полипов носа (полипотомия) с помощью носовой петли.
243. Удаление хоанального полипа полипной петлей.
лельно спинке носа спереди назад до костного отдела, оставляя свер- 244. Подслизистая резекция носовой перегородки по Киллиану.
ху полоску не менее 0,5 см (во избежание западения спинки носа). а — удаление хрящевой части перегородки; б — шов слизистой оболочки; в
раздувной баллончик; г — фиксация раздувных баллончиков в полости носа.
Потом нож направляют книзу и по дну носа поворачивают разрез
кпереди. Костную искривленную часть удаляют щипцами Брюнингса,
а шипы и гребни после тщательной отсепаровки сбивают долотом.
Если сближенные листки слизистой оболочки с надхрящницей и над-
костницей представляют отвесную плоскость, то операцию можно Редрессация (мобилизация) носовой перегородки по Воячеку. Ре-
закончить. В противном случае удаляют участки хряща или кости, дрессацию производят как предварительную операцию при маловы-
препятствующие дыханию. раженной деформации и отсутствии узости носовых ходов. Произво-
Некоторые авторы после тщательного удаления костных отломков дят типичный разрез и сепаровку мукоперихондрия и мукопериоста
и крови производят реимплантацию предварительно истонченного и на стороне разреза, а также разрез хряща (пунктир). Хрящевой
обработанного в растворе пенициллина четырехугольного хряща. Это лоскут связан со слизистой оболочкой противоположной стороны.
мероприятие показано при истончении слизистой оболочки носовой Делают надлом хряща долотом или браншами Киллиана с изогнутой
перегородки, особенно если с одной ее стороны не удалось избежать стороны перегородки. Осуществляют тугую тампонаду носа. Мо-
перфорации. Реимплаитированный хрящ придает большую устойчи- билизацию перегородки носа производят как предварительную опе-
вость носовой перегородке и препятствует возникновению в дальней- рацию при косметических вмешательствах на наружном носе. Про-
шем сквозной перфорации. После операции на область разреза на- тивопоказана при большой узости носовых ходов или наличии греб-
кладывают кетгутовые швы, но это необязательно. В обе половины ней. Техника выполнения такая же, как и при редрессации.
носа вводят эластичные тампоны (марлевые турунды), равномерное Циркулярная резекция. Если после указанных выше вмешательств
давление которых способствует более плотному прилеганию листков подвижность вырезанного четырехугольного хряща недостаточна, то
слизистой оболочки и быстрому их склеиванию и рубцеванию. Там- иссекают четырехугольную пластинку в хряще (заштрихована) и
поны удаляют через 24 ч. В последующие дни производят анемиза- после редрессации носовой перегородки производят тампонаду носо-
цию слизистой оболочки носа 3—5% раствором кокаина с 0,1% рас- вых ходов (рис. 245).
твором адреналина 3 раза в день, в нос закапывают сосудосуживаю- Частичная резекция носовой перегородки. Частичная резекция но-
щие капли, чередуя их с масляными. Ежедневно производят совой перегородки — комбинация циркулярной резекции с редресса-
туалет полости носа, удаляют сукровично-слизистые корки после- цией и удалением искривленного скелета перегородки носа.
предварительного размягчения их маслом. Все эти мероприятия со- Каждый ринохирург при вмешательствах на перегородке носа дол-
четают с назначением десенсибилизирующей терапии (супрастин, жен избирать наиболее щадящий метод, по не в ущерб функциональ-
тавегил, диазолин, димедрол и др. по 1 таблетке 2—3 раза в день). ному эффекту.
220 Операции при заболеваниях верхних дыхательных и пищепроводных путей 22
Глава V 1
 Осложнения. Осложнения во время и после корригирующей опе-
рации на перегородке носа по времени их развития можно разделить
на группы.
1. Осложнения в ходе операции:
— обморочные состояния, которые иногда отмечаются во время ане
стезии и в самом начале оперативного вмешательства, поэтому опе
рацию лучше производить в положении больного лежа или полулежа;
— кровотечения, возникающие при отслойке слизистой оболочки и
надхрящницы, а также после резекции деформированной части пере
городки и затрудняющие действия хирурга;
— перфорации перегородки, которые могут возникнуть как в самом
начале оперативного вмешательства, так и при выполнении после
дующих его этапов.
2. Осложнения в ближайшем послеоперационном периоде:
— гематома перегородки, которая может развиться в первые дни
после операции: нагноиться и перейти в абсцесс;
— отек слизистой оболочки в области глоточного устья слуховой
трубы, иногда развивающийся в результате тампонады полости носа,
что, как правило, ведет к развитию острого отита;
— воспаления глазницы, внутричерепные осложнения или септиче
ские состояния, которые очень редко развиваются после подслизи- 245. Циркулярная резекция носовой перегородки,
стой резекции перегородки.
3. Поздние осложнения: деформация носа (опущение копчика или
западение спинки), атрофический ринит, поздняя перфорация пере
городки в результате атрофии, синехии перегородки с боковой стен
кой носа, флотация перегородки и возвращение надхрящницы в
прежнее положение (которое имела перегородка носа до операции).

Вскрытие абсцесса носовой перегородки

Повреждения носовой перегородки сопровождаются обычно кровоте-

чением и кровоизлиянием под слизистую оболочку. При затруднен-
ном оттоке образуется гематома, которая нередко нагнаивается;
вследствие присоединения вторичной инфекции образуется абсцесс.
Клинические проявления: затруднение или отсутствие носового
дыхания, повышение температуры тела, изменения в периферической
крови, характерные для воспалительного процесса (лейкоцитоз, па-
лочкоядерный сдвиг, повышенная СОЭ и т. п.). Лечение — хирурги-
ческое. Анестезия — двукратное смазывание слизистой оболочки но са
5% раствором кокаина или 1% раствором лидокаина. Стерильным
шприцем производят пункцию с аспирацией содержимого для уточ- а, б — этапы операции.
нения диагноза и бактериологического исследования. Затем делают
разрез в месте наибольшего набухания слизистой. Полость абсцесса
промывают дезинфицирующими растворами или антибиотиками
(с учетом переносимости) и в место разреза вводят полоску резины
(от перчатки). Соответствующую половину носа рыхло тампонируют
стерильными турундами. В последующие дни производят перевязки.
1222 Глава V
Операции при заболеваниях верхних дыхательных и пищепроводных путей 22$
 лости носа, где проходят главные сосуды, питающие слизистую

246.

Вскрытие абсцесса носовой перего-

родки.

:повторяя указанные выше манипуляции. Кроме этого, назначают

КУФ и токи УВЧ на область носа, по показаниям — общую апти-
биотикотерапию. Своевременное вмешательство, как правило, пре-
дупреждает абсцедирование и некроз хряща (рис. 246).
247.
Устранение синехии полости носа Задняя тампонада носа.
а — введение тампона; б — фиксация
'Синехии носа — сращения в полости носа между перегородкой и ла -
теральной стенкой — чаще бывают приобретенными (после нагнои-
тельных, язвенных процессов, а также после гальванокаустики и
хирургических вмешательств). Они характеризуются затруднением
или выключением носового дыхания. Лечение — удаление сращений
тножом, ножницами, щипцами, при костных атрезиях — долотом или
ультразвуковым скальпелем. В дальнейшем производят тампонирова-
ние полости носа до полной эпителизации раневой поверхности.
Обезболивание — местная анестезия.
При искривлении носовой перегородки в сторону синехии целесо-
образно одновременно удалить шип (гребень) или произвести под-
слизистую резекцию носовой перегородки. В таких случаях при рас-
сечении синехии захватывают часть нижней или средней раковины.
При узости носовых ходов для предупреждения рецидива синехни
можно вводить в полость носа свернутую пополам рентгеновскую
иленку.

Методы остановки носового кровотечения

Кровотечения из полости носа являются не самостоятельным забо -

леванием, а лишь симптомом какого-либо общего или местного про -
цесса. Они делятся на две группы: 1) травматические кровотечения,
в том числе и послеоперационные; 2) спонтанные.
В основе спонтанных носовых кровотечений всегда лежит какое-
либо общее заболевание организма или местное — полости носа. Сре-
ди общих заболеваний первое место занимает атеросклероз, при ко -
тором кровотечения чаще всего возникают из задних отделов по -
оболочку носа. Такие кровотечения отличаются интенсивностью IE
имеют угрожающий характер. Сходные кровотечения возникают на
почве гипертонической болезни.
В возникновении носовых кровотечений важное значение имеют
заболевания кровеносной системы: авитаминоз С, болезнь Верльгофа,
а также белой и красной крови (гемофилия, хлороз, лейкозы и др.).
Причиной кровотечения при этих заболеваниях является повышен -
ная ранимость сосудистой стенки и недостаточная свертываемость
крови.
Кровотечения на почве геморрагического диатеза обычно очень
интенсивные и иногда могут угрожать жизни больного. Весьма опас-
ными являются также кровотечения, наблюдающиеся при инфекци -
онных заболеваниях (брюшной тиф, скарлатина, корь, грипп, сепсис
и др.). Причиной кровотечения могут быть также заболевания серд -
ца, легких, печени и почек.
Местных заболеваний носа, которые могут быть причиной носо -
вых кровотечений, также очень много. Наиболее часто наблюдаются*
кровотечения из области передненижнего отдела перегородки носа
(Locus Kisselbachi). Важное значение в возникновении носовых кро-
вотечений имеют атрофический ринит, доброкачественные и злока-
чественные опухоли и т. п.
224
Глава V Операции при заболеваниях верхних дыхательных и пищепроводных путей 225
 249.
Пункция верхнечелюстной
(гайморовой) пазухи через
нижний носовой ход.

248.
Удаление инородного тела из нижне-
го носового хода крючком Ланге.
 Прогноз при кровотечениях, как правило, благоприятный. Однако
даже небольшие, но часто повторяющиеся носовые кровотечения мо-
гут вызвать хроническое малокровие. Однократное обильное крово- При кровотечениях из задних отделов носа более эффективна зад-
течение в ряде случаев бывает причиной острого малокровия. няя тампонада носа. Для этого используют специально приготовлен-
Способы остановки носовых кровотечений следует разделить на ный стерильный подушкообразный тампон из плотно свернутой мар-
две группы: 1) местные мероприятия; 2) меры общего характера. ли (с ватой внутри или без нее), крест-накрест перевязанный шел-
Наиболее эффективны местные мероприятия. Основное правило для ковой нитью. От тампона должны отходить три длинные (30—
отоларинголога — найти кровоточащий участок и закупорить его тем 40 см) нити. Катетер вводят по нижнему носовому ходу в носо- и
или иным способом. ротоглотку, зажимом вытягивают один конец наружу и привязыва-
Остановка кровотечения из киссельбахова сплетения не представ- ют к нему две нити тампона. После этого выводят из носа катетер
ляет трудностей: достаточно ввести ватный или марлевый тампон, вместе с двумя нитями; подтягивая за нити, проводят тампон в по-
смоченный в 5% растворе кокаина с 0,1% раствором адреналина лость рта и с помощью указательного пальца фиксируют в соответ-
(1 капля адреналина на 1 мл кокаина). После этого производят при- ствующей половине носоглотки, плотно закрывая хоану (рис. 247).
жигание кровоточащего места хромовым ангидридом, напаянным на Не ослабляя нитей, удерживающих тампон, производят переднюю
металлический зонд, предварительно накаленный над пламенем го- тампонаду полости носа марлевым тампоном в виде гармошки, про-
релки. На месте прижигания тотчас образуется струп желтого цвета. питанным гемостатической пастой Васильевой, или эластичным там-
Избыток прижигающего вещества следует удалить ваткой, смоченной поном (поролон в резиновой оболочке). После этого обе нити завя-
в масле (вазелиновом, оливковом, персиковом). Для прижигания зывают над марлевым валиком у входа в нос. Третью нить, свисаю-
можно использовать трихлоруксусную кислоту или раствор 40—50% щую изо рта, следует фиксировать на щеке лейкопластырем. Эта
нитрата серебра. В ряде случаев целесообразно производить цирку- нить служит для извлечения тампона из носоглотки. Время извле-
лярную гальванокаустику кровоточащего участка слизистой оболоч- чения тампона устанавливают в зависимости от состояния больного
ки. При отсутствии эффекта применяют переднюю тампонаду. и причин, вызвавших кровотечение; необходимо, чтобы после про-
В особо упорных случаях ряд авторов предлагают назначать инъ- изведенной тампонады кровотечение отсутствовало не менее суток.
екции под кровоточащую слизистую оболочку различных склерози- Чаще всего тампон из носоглотки удаляют через 24—36 ч во избе -
рующих веществ (10% раствор карболовой кислоты в масле, 5% жание осложнений. В редких случаях заднюю тампонаду приходится
раствор хинина). Смесь 1% раствора новокаина, 10% раствора глю- повторять. Для задней тампонады можно использовать поролон в
коната кальция и 1% раствора викасола (по 1 мл каждого) можно резиновой оболочке (С. Н. Лапченко, Б. Н. Невский).
использовать для медикаментозной отслойки слизистой оболочки После остановки носового кровотечения немедленно по показани-
(А. А. Чоргина). В ряде случаев кровоточащий участок целесооб- ям назначают сердечно-сосудистые средства (кордиамин, кофеин, сим-
разно прижечь гальванокаутером. патол и др.), вливают кровезаменители: плазмагель внутривенно
При профузном кровотечении следует незамедлительно произвести капельно до 30 мл в 1 мин и до 2000 мл в течение 24 ч. Целесооб -
тампонаду носа. С этой целью используют марлевые тампоны, про- разно также введение ацепрамина: по 20 мл 40% раствора внутри-
питанные гемостатической пастой, и различные эластичные тампоны венно медленно в течение 5—10 мин. Особенно эффективно перели-
Шезрин М. П., 1937; Нестеров А. И., 1973, и др.]. вание свежей цитратной крови, а при интенсивных кровотечениях —
прямое переливание крови с гемостатической и заместительной
15 Атлас оперативной оториноларингологии
223 Глава V 227
Операции при заболеваниях верхних дыхательных и пищепроводных путей
 251.
Радикальная операция на верхнече^
люстной пазухе по Колдуэллу—Лю-
ку.
а — в — этапы операции.

250. Вскрытие верхнечелюстной пазухи через нижний носовой ход после пред -
варительной резекции переднего отдела нижней носовой раковины, а —
арепанация боковой стенки носа; б — вид соустья пазухи с полостью носа.

целью. Однако в связи с возросшим числом осложнений после гемо-

трансфузий к вопросу об их целесообразности следует подходить е
большой осторожностью.
При развившемся малокровии необходимо назначать препараты,
стимулирующие кроветворение.
Следует помнить об общих мероприятиях при оказании первой
помощи больным с носовым кровотечением: возвышенное положение
головы или полусидячее положение больного, запрещение активных В редких случаях, при заклинившихся инородных телах, приходит-
движений, лед на область носа. Для повышения свертываемости кро- ся прибегать к мобилизации носовой перегородки или вмешательству
ви назначают внутривенно 10 мл 10% раствора хлорида кальция или на придаточных пазухах носа.
глюконата кальция, 2—3 мл 1% раствора викасола внутримышечно
2—3 раза в день. В дальнейшем проводят патогенетическую тера- Операции на придаточных пазухах носа
пию.
Часто встречающееся сочетание патологии в полости носа и парана-
Удаление инородных тел из носа зальных синусах нередко обусловливает необходимость производить
по нескольку операций одновременно или последовательно, с интер-
Инородные тела, попадающие в полость носа, очень разнообразны валами 6—7 дней, по стихании общих и местных реактивных явле-
по форме, величине и консистенции. Если инородное тело остается аий.
в носу долго, на нем откладываются неорганическое соли, содержа- Как правило, все эндоназальные операции (полипотомия носа,
щиеся в носовой слизи. Постепенно инородное тело может обрастать конхотомия, подслизистая резекция носовой перегородки) произво-
плотной оболочкой, в результате чего образуется ринолит. дят первым этапом, а экстраназальные на придаточных пазухах носа
Симптомы при инородных телах носа разнообразны. Чаще отмеча- — вторым. Такая последовательность вмешательств объясняется
ются затруднение дыхания одной половиной носа, гнойные выделе- тем, что одновременное выполнение эндоназального и экстраназаль-
ния, головные боли и т. п. Диагноз устанавливают на основании
анамнеза, данных риноскопии, рентгенологического исследования, ного вмешательств на одной стороне нередко представляет большие
тщательного зондирования полости носа. технические трудности из-за кровоточивости в процессе операции,
Инородные тела из передних отделов полости носа удаляют крюч- требующей тампонады полости носа, не говоря уже о возможном
ком (рис. 248). Предварительно слизистую оболочку анемизируют. препятствии со стороны перегородки носа при подходе к челюстным
Иногда инородные тела удобнее захватить щипцами или зажимом. 15*
228 22»
Глава V
при заболеваниях верхних дыхательных и пищепроводных путей
Операции

_____________________________________________________________________________
~»
или лобным пазухам. При наличии сочетанной патологии последо-
вательность вмешательств может быть изменена: первым этапом
осуществляют санирующую, а вторым — корригирующую операцию.
Все операции на придаточных пазухах носа производят в положении
больного лежа на операционном столе с приподнятым изголовьем.
Для обезболивания при внутриносовых вмешательствах на при-
даточных пазухах носа, а также при радикальной операции на верх-
нечелюстной (гайморовой) пазухе, как правило, вполне достаточно
местной анестезии (смазывание слизистой оболочки носа 5% рас-
твором кокаина, инфильтрационно 20 мл 1 % раствора новокаина
или лидокаина с пятью каплями 0,1% раствора адреналина) с со-
ответствующей премедикацией. При неустойчивой психике больного, 252. Радикальная операция на верхнечелюстной пазухе с разрезом по Рудако-
одновременном вмешательстве на обеих челюстных пазухах, а так- ву.
же при радикальной операции на лобной пазухе лучше применять 253. Операция на верхнечелюстной пазухе с эндоназалъным, доступом в мод*
эндотрахеальный наркоз. фикации Воячека.

Операции на верхнечелюстной пазухе

Все операции на верхнечелюстной пазухе можно разделить на нера-

дикальные и радикальные. К нерадикальным вмешательствам отно-
сятся: экстракция зуба, являвшегося причиной гайморита; вскрытие
пазухи через альвеолярный отросток; пункция верхнечелюстной па-
зухи через средний носовой ход; резекция костей, образующих сред-
ний носовой ход; пункция через нижний носовой ход; резекция ла-
теральной стенки носа в нижнем носовом ходу. 254.
Из перечисленных нерадикальных вмешательств наиболее распро-
страненными являются пункция верхнечелюстной пазухи через ниж-
ний носовой ход и эндоназальное вскрытие пазухи через нижний
носовой ход.
Пункция верхнечелюстной пазухи. Вмешательство осуществляют
иглой Куликовского с изогнутым концом. После анестезии слизистой
оболочки нижнего носового хода 5% раствором кокаина с 0,1% рас-
твором адреналина под контролем носового зеркала вводят иглу в Внутриносовое вскрытие решетчатого
нижний носовой ход кверху и кнаружи, к месту прикрепления ниж- лабиринта, а, б — этапы операции (схема).
ней носовой раковины. Сверлящими движениями прокалывают сли-
зистую оболочку носа и стенку верхнечелюстной пазухи. Проникно-
вение в полость ощущается как проваливание. Мандрен иглы извле-
кают и шприцем отсасывают содержимое. Если оно густое, то следует
через иглу ввести изотонический раствор хлорида натрия, после чего
вновь повторить отсасывание (для бактериологического иссле-
дования), а затем промыть пазухи дезинфицирующими растворами
и ввести антибактериальные и антигистаминные средства. При со-
блюдении осторожности этот метод безопасен (рис. 249).
Вскрытие верхнечелюстной пазухи через нижний носовой ход. По-
казанием к операции является хронический гнойный или катараль-
ный гайморит, не поддающийся консервативному лечению. Анесте-
зия— смазывание слизистой оболочки нижнего носового хода 5%
 Глава V Операции при заболеваниях верхних дыхательных и пищепроводных путей 231
230

через полость носа в нижний носовой ход вводят изогнутый зажим

раствором кокаина с 0,1% раствором адреналина, инфильтрационно Кохера. Натянутую им слизистую оболочку берут вторым таким за-
5—10 мл 1% раствора новокаина с 5 каплями 0,1% раствора адре - жимом со стороны пазухи и иссекают ее по краю костного «окна ж
налина. Операцию выполняют следующим образом. Производят ре- Можно из латеральной стенки нижнего носового хода выкроить П-
зекцию ножницами или щипцами Штруйкена переднего отдела ниж- образный лоскут и уложить его на дно верхнечелюстной пазухи. В
ней носовой раковины. При благоприятных анатомических соотно- ряде случаев при резкой гипертрофии переднего конца нижней
шениях достаточно элеватором, подведенным под нижнюю раковину, раковины приходится его частично резецировать.
надломить ее у места прикрепления и отвернуть кверху. Затем слег - Некоторые авторы (А. Ф. Иванов и др.) предлагают сохранять
ка отогнутым желобоватым долотом пробивают отверстие в середине неизмененную слизистую оболочку пазухи; И. М. Розенфельд (1949)
нижнего носового хода, которое расширяют щипцами Брюнингса или и др. рекомендуют тщательно выскабливать всю слизистую оболочку.
конхотомом. Затем отверстие расширяют до передней границы верх- Область нижнего носового хода и аппертуры в верхнечелюстную
нечелюстной пазухи (для удобства последующих промываний). От- пазуху при наличии геморрагии тампонируют марлевым тампоном.
верстие должно быть достаточно широким — 2,5X13 см. Не следует На область разреза слизистой оболочки переходной складки верхней
расширять отверстие слишком высоко, так как можно повредить губы накладывают кетгутовые швы, которые к 5—7-му дню обычно
слезно-носовой канал, а также слишком кзади из-за опасности ра- рассасываются, рана заживает первичным натяжением. Тампон из
нения нисходящей небной артерии в крылонебном канале. Следует верхнечелюстной пазухи удаляют через 24 ч и, начиная с 3-го дня
хорошо сгладить порог между пазухой и дном носа (рис. 250). Сли- после операции, приступают к систематическим промываниям па-
зистую оболочку пазухи при этом не выскабливают. В проделанное зухи.
отверстие вводят стерильный марлевый тампон на 24 ч, спустя 2— Возможные осложнения: кровотечение, которое обычно останав^
3 дня приступают к систематическим промываниям пазухи. ливается после выскабливания слизистой оболочки; невралгия
К радикальным методам хирургического лечения верхнечелюстной II ветви тройничного нерва; анестезия щеки и зубов (обычно пол-
пазухи относятся: резекция лицевой стенки верхнечелюстной пазухи; ностью проходит через 1—3 мес); травма слезно-носового канала;
резекция лицевой и носовой стенок верхнечелюстной пазухи; резек- инфильтрат и абсцесс щеки при больших травмах периоста и гема-
ция лицевой и носовой стенок верхнечелюстной пазухи с удалением
cristae piriiormis; та же операция, но выполненная эндоназально. гомах.
Наиболее распространенной является операция по Колдуэллу — После операции для уменьшения отека мягких тканей на щеку
Люку, но несколько модифицированная. Показания: хронический можно наложить давящую повязку, лед и поместить больного на
гнойный, гнойно-полипозный или кистозный гайморит. Анестезия — кровать с приподнятым изголовьем.
смазывание слизистой оболочки носа 5% раствором кокаина с 0,1% Другие модификации данной операции представлены на рис. 252,
раствором адреналина, инфильтрационно вводят 20 мл 1% раствора 253.
новокаина с 5 каплями 0,1 % раствора адреналина в область нижнего
носового хода и поднадкостнично в область переходной складки верх- Операции на решетчатом лабиринте
ней губы и по направлению к лицевой стенке верхнечелюстной па-
зухи. Кроме этого, в нижний носовой ход вводят марлевую турунду, Основным условием при лечении этмоидита является обеспечение
смоченную в 5% растворе кокаина, и оставляют ее до завершающего достаточного оттока гноя в полость носа. Этого достигают путем
этапа операции. После вскрытия лицевой стенки верхнечелюстной эндоназального удаления препятствий, суживающих область вывод-
пазухи делают инфильтрационную анестезию под слизистую оболочку ного отверстия решетчатых клеток (отечная, полипозно-измененная
пазухи. слизистая, гипертрофия переднего конца средней носовой раковины).
Производят разрез по переходной складке слизистой оболочки При наличии орбитальных или внутричерепных осложнений показа-
верхней губы до кости длиной 2—3 см (от 6 до 8 зуба). Мягкие но наружное (экстраназальное) вскрытие решетчатого лабирцнта.
ткани с надкостницей отсепаровывают распатором кверху, обнажая Внутриносовое вскрытие решетчатого лабиринта (операция Гал~
ямцевую стенку челюстной пазухи (рис. 251). Долотом (или фрезой ле). Анестезия — смазывание слизистой оболочки полости носа 5%
'бормашины) делают отверстие в лицевой стенке верхнечелюстной раствором кокаина, инфильтрационно вводят 5 мл 1% раствора но-
лазухи небольших размеров, но достаточное для манипулирования вокаина с 5 каплями 0,1% раствора адреналина в область agger nasi
инструментами. Патологически измененную слизистую оболочку тща- и в передний конец средней носовой раковины. Конхотомом (двой-
тельно выскабливают из всех бухт. ная ложка) вскрывают bullae ethmoidalis и разрушают перегородки
В передненижнем отделе медиальной стенки верхнечелюстной па решетчатой кости. Если bullae ethmoidalis невыражена, то среднюю
зухи долотом (фрезой) делают «окно» в нижний носовой ход. Затем носовую раковину отодвигают медиально. Костные перегородки ре--
232 Глава V Операции при заболеваниях верхних дыхательньпс и пшдепроводнь^х путей 233
Шётчатого лабиринта выскабливают изогнутой хирургической ложеч- носовой костью и лобным отростком верхней челюсти. Параллельно-
кой (кюреткой Галле) вплоть до основной пазухи (рис. 254). Необ- этому шву снизу вверх в кости делают «коридор». Передней его
ходимо соблюдать большую осторожность при работе кюреткой (или границей будет носовая кость, задней — начало слезно-носового хо-
конхотомом) вверху, чтобы не повредить верхнюю стенку решетча- да, т. е. ямка слезного мешка. Кость снимают послойно до слизистой
того лабиринта, и латерально, чтобы не нарушить целость глазнич- оболочки носа, которую затем вскрывают вертикальным разрезом.
ной стенки. Необходимо постоянно придерживаться уровня средней Продвигаясь параллельно средней носовой раковине и латерально
носовой раковины. от нее, можно вскрыть все клетки решетчатого лабиринта. Вскрытие
Грануляции, полипы и костные перемычки удаляют конхотомом. производят узкой ложечкой или конхотомом. Удаляют перегородки
Передние клетки вскрывают изогнутой хирургической ложечкой или между клетками, грануляции, полипы, формируя широкое сообще-
сдалбливают кость желобоватым долотом впереди средней раковины, ние с полостью носа. При этом необходимо щадить среднюю носовую
на месте proc. uncinatus. Таким образом обеспечивают широкий до- раковину, а в верхнем этаже раневой полости стараться не повре-
ступ к передним клеткам. Затем электроотсосом тщательно удаляют дить продырявленную пластинку. Наружную рану зашивают наглу-
сгустки крови, обрывки тканей и костные отломки. Гемостаз осу- хо. Швы снимают на 5—6-й день.
ществляют введением в средний носовой ход турунд, смоченных в 2. Когда операция Калдвелла — Люка на верхнечелюстной пазухе
0,1% растворе адреналина. После этого вновь тщательно осматрива- закончена, производят операцию Янсена — Винклера. Конхотомом
ют образовавшуюся полость, чтобы установить, не осталось ли по - или ложечкой разрушают стенку верхнечелюстной пазухи в углу
липов и костных пластинок. При отсутствии геморрагии полость но- между глазничной и носовой стенками, а также перемычки между
са лучше не тампонировать, в противном случае область среднего клетками решетчатого лабиринта. Этим способом можно вскрыть в
носового хода рыхло тампонируют отдельными марлевыми турунда- основную пазуху. По окончании выскабливания в средний носовой
ми (5—7 см длиной) или эластичным тампоном соответствующего ход вводят желобоватый зонд, хорошо видимый со стороны опера-
размера. Выкраивание лоскута слизистой оболочки впереди средней ционной раны. Тщательно удаляют обрывки слизистой оболочки в
раковины, предложенное Галле, необязательно. костные отломки.
Тампоны удаляют, как правило, через 24 ч. Ежедневно произво -
дят туалет полости носа и анемизацию слизистой оболочки с после-
дующим смазыванием маслом (оливковым, персиковым, вазелино- Вскрытие основной пазухи
вым). После выписки из стационара больной продолжает в течение 2
—3 нед закапывать в нос масляные капли, а также производить Вскрытие основной пазухи как самостоятельную операцию произво-
туалет полости носа. дят редко. Чаще ее вскрывают вместе с решетчатым лабиринтом
Наружное вскрытие решетчатого лабиринта. Наружные способы (рис. 255). Основная пазуха может быть вскрыта по способу Вояче-
вскрытия решетчатого лабиринта применяют при: 1) наличии фис- ка (рис. 256). Для этого производят мобилизацию носовой перего -
тул, ведущих в решетчатый лабиринт; 2) хронических эмпиемах, родки, которую отодвигают в сторону. Основную пазуху вскрывают
когда эндоназальное вскрытие решетчатого лабиринта выполнить узкой желобоватой стамеской и выскабливают ложечкой или кюрет-
невозможно, а состояние больного требует обеспечения достаточного кой Галле.
оттока гноя; 3) ранениях и опухолях области решетчатого лабирин- Прежде чем приступить к операции, необходимо предпринять тща-
та; 4) орбитальных и внутричерепных осложнениях риногенного про- тельное рентгенологическое исследование придаточных пазух носа,
исхождения. включая аксиальную проекцию. После этого производят анемизацию
Различают следующие способы наружного вскрытия решетчатого слизистой оболочки носа и на ощупь вводят зонд с отогнутым вниз
лабиринта. концом в естественное отверстие пазухи. При этом зонд, упираясь
1. Разрез на коже начинают от верхнего края lig. palpebrae interna в spina nasalis anterior, должен касаться середины нижнего края
над crista lacrimalis anterior и проводят в направлении к верхнему средней носовой раковины. Таким же образом можно ввести каню-
краю глазницы; периост отсепаровывают на небольшом протяжении лю для промывания пазухи. При значительной гипертрофии средней
по направлению ко лбу и более обширно в направлении глазницы. носовой раковины, деформации носовой перегородки, полипозе зон-
Периост следует отсепаровывать очень осторожно, особенно у fossa дирование основной пазухи без предварительных корригирующих
trochlearis. Далее разрез продолжают книзу по боковой поверхности хирургических вмешательств невозможно.
наружного носа до края apertura pmformis. Мягкие ткани разреза- Способ Гаека. Анестезия: в глубину обонятельной щели у основ-
ют сразу до кости и распатором отсепаровывают в стороны. Кро- ной пазухи вводят марлевую турунду, пропитанную 5% раствором
вотечение обычно быстро останавливается. Отыскивают шов между кокаина с 0,1% раствором адреналина; инфильтрационно в слизи-
234 Операции при заболеваниях верхних дыхательных и пищепроводных путей 235
Глава V
 255.
255 Вскрытие задних клеток ре-
шетчатого лабиринта и основ-
ной пазухи через обонятель*
ную щель, а, б — этапы
операции.

256.
Вскрытие основной пазухи
после мобилизации носовой пе-
регородки по Воячеку.
256

257.
стую оболочку латеральной Внутриносовое вскрытие лобной
стенки носа инъецируют 5 пазухи.
а, б — этапы операции.
мл 1% раствора новокаина.
Крючком Гаека или
двойными ложечками
вскрывают все задние клетки
решетчатого лабиринта до отломки. Раневую поверхность припудривают гемостатической губ"-
бумажной пластинки. После кой. По показаниям производят рыхлую тампонаду отдельными мар-
этого отчетливо видна вся левыми турундами, пропитанными гемостатической пастой Василь^
передняя стенка основной пазухи. Затем расширяют естественное евой.
или проделывают конхотомом новое отверстие в передней стенке Способ Галле. Делают отверстие в основной пазухе максимально
пазухи. Специальными костными щипцами или долотом удаляют всю большим, удаляя всю переднюю и часть нижней стенки пазухи. Кил-
переднюю стенку пазухи. Полипы и гиперпла-зированную слизистую лиановским зеркалом среднюю носовую раковину сильно оттесняют
оболочку удаляют щипцами Гартмана, по возможности сохраняя латерально (если нужно мобилизуют носовую перегородку) и затем,
слизистую оболочку. Электроотсосом удаляют патологическое удаляя задние решетчатые клетки, освобождают переднюю стенку
содержимое из пазухи, сгустки крови и костные пазухи. Делают крестообразный разрез через естественное отверстие
пазухи, рассекают слизистую оболочку и надкостницу. Лоскуты от-
еепаровывают элеватором. После этого резецируют переднюю стенку
пазухи.

Операции на лобной пазухе

Операции на лобной пазухе могут быть произведены внутриносовым
и наружным доступом. Показанием к внутриносовой операции яв-
ляется хронический, главным образом гнойный, фронтит.
236 Операции при заболеваниях верхних дыхательных и пищепроводных путей 23
Глава V
7
258.
Операция на лобной пазухе наруж-
ным доступом по Киллиану.
а — в — этапы операции.

259.
Остеопластический метод вскрытия
лобной пазухи.
а б — этапы операции; в — дренажная
трубка, предложенная А. А. Горлиной.
 Противопоказана эта операция при любом подозрении на внутри-
черепное осложнение, прорыве гнойного процесса наружу, под мяг- икание образования грануляций и сужения образованного отверстия.
кие ткани или в орбиту, при остеомиелите, опухолях, а также после В послеоперационном периоде необходимо систематически произво-
наружных операций и травм. дить анемизацию слизистой оболочки среднего носового хода, туалет
Внутриносовое вскрытие лобной пазухи (способ Галле). На пер- полости носа и промывание пазухи через канюлю.
вом этапе производят операцию на решетчатом лабиринте. Выкраи- Операции на лобной пазухе наружным доступом — метод Рети
вают лоскут, вскрывают передние клетки решетчатого лабиринта, (рис. 257). Различают следующие типы операций на лобных пазу -
сачиная с .agger nasi, после чего сдалбливают или истончают задне- хах; а) пробное вскрытие лобной пазухи; б) лицевой метод; в) глаз-
верхнюю часть лобного отростка верхней челюсти. Клетки agger nasi ничный метод; г) смешанный (глазнично-лицевой) метод; д) остео-
ii инфундибулярные обычно образуют переднюю и внутреннюю стенки пластический метод. Каждый из них имеет свои преимущества и
лобно-носового канала, поэтому после вскрытия этих клеток и недостатки.
удаления косточек и грануляций сразу открывается отверстие лоб - Показания: 1) хронический гнойный или гнойно-полипозный фрон-
ной пазухи, через которое можно провести зонд в лобную пазуху. тит, не поддающийся консервативному лечению и не устраняющий-
Затем в пазуху вводят изогнутую кпереди острую ложечку, которой ся при эндоназальном хирургическом вмешательстве; 2) хроническая
удаляют хрупкую часть дна лобной пазухи — передние решетчатые эмпиема лобной пазухи при появлении каких-либо симптомов моз-
клетки. Затем, вскрывая bulla ethmoidalis и удаляя ее пластинку до говых или глазничных осложнений или даже при подозрении на
свода, разрушают заднюю стенку лобно-носового канала. Ложечкой таковые; 3) свищи, секвестрации костных стенок; 4) инородные тела
и электроотсосом удаляют остатки косточек, измененную слизистую вследствие ранения лобной пазухи; 5) опухоли лобной пазухи. При
оболочку и грануляции (рис. 257). выборе способа операции на лобной пазухе хирург должен обязательно
Дальнейшее расширение хода в лобную пазуху производят за счет учитывать анатомическое строение пазухи.
удаления костного массива путем сбивания кости долотом. По окон- Одним из наиболее рациональных методов операции на лобной
чании операции лоскут укладывают на место и фиксируют тампоном. пазухе считают способ Киллиана. Обезболивание — эндотрахеальный
Слизистую оболочку лобной пазухи необходимо сохранять во избе- наркоз. Для уменьшения кровотечения из места разреза целесоооб-
238 Глава V
Операции при заболеваниях верхних дыхательных и пищепроводных путей 239
260. Введение аденотома за мягкое небо, 261. Три направления движения аде- 262. Пальцевой контроль тщательно-
а — вид спереди; б — вид сбоку. нотома. сти аденотомии.
разно инфильтрационно ввести 5 мл 1% раствора новокаина с
10 каплями 0,1% раствора адреналина. На коже поперек будущего ливают все клетки решетчатого лабиринта. После тщательной очист-
разреза наносят насечки острым скальпелем (через эпидермис). За - ки раневой полости вводят окончатый резиновый дренаж из лобной
тем делают дугообразный разрез до кости по боковой поверхности пазухи до носового входа. На края кожной раны накладывают швы
наружного носа с переходом на медиальные 2/з брови. Осуществля- (тонким шелком или волосом), следя за тем, чтобы совпали насечки
ют гемостаз наложением лигатур кетгутом. Отслаивают мягкие ткани на коже, и производят рыхлую тампонаду полости носа.
на 1—1,5 см кверху от верхнего края глазницы, не трогая надкост- Недостатки: 1) в части случаев возникает омертвение «мостика»
ницы (рис. 258). Делают надрез надкостницы параллельно первому и западение лба; 2) рецидивы фронтита; 3) иногда наблюдается ди-
разрезу на 0,5—1 см выше его, в результате чего образуется костная плопия при удалении нижней стенки глазницы вместе с trochlea.
перекладина — «мостик». Затем производят отслойку надкостницы Остеопластический метод применяют при наличии больших и глу-
кверху от последнего разреза и обнажают переднюю стенку лобной боких лобных пазух (рис. 259). Мы отдаем предпочтение при вме-
пазухи. шательстве на лобной пазухе способу Белоголовова (показания и
Долотом выдалбливают в кости желоб соответственно верхнему методы обезболивания — см. выше).
краю костной перекладины. Далее вскрывают переднюю стенку па^ Производят дугообразный разрез до кости, как при операции Кил-
зухи над «мостиком» и выскабливают все патологическое содержи- лиана. Осуществляют гемостаз, отслаивают надкостницу. Долотом
мое и слизистую оболочку пазухи. Еще до вскрытия лобной пазухи или фрезой бормашины делают отверстие в нижней стенке лобной
отсепаровывают мягкие части и надкостницу медиально до спинки пазухи и выскабливают слизистую оболочку. Производят осмотр и
носа, а латерально до нижнего края глазницы и по глазничной стен ке зондирование пазухи. Затем продалбливают канавку в лобном от-
лобной пазухи внутрь глазницы. С большой осторожностью ре- ростке верхней челюсти параллельно шву между носовой костью и
зецируют нижнюю стенку лобной пазухи под «мостиком». Затем отростком. Вверху канавка доходит до первоначального отверстия в
удаляют лобный отросток верхней челюсти и большую часть носо- Дне лобной пазухи, внизу — до грушевидного отверстия. Кость сни-
вой кости, выкраивают лоскут слизистой оболочки боковой стенки мают до слизистой оболочки носа на всем протяжении канавки. При
носа. Далее резецируют большую часть средней раковины и выска&- этом стараются не поранить слизистую оболочку. По переднему или
заднему краю канавки делают разрез слизистой оболочки и лоскут
240
Глава V Операции при заболеваниях верхних дыхательных и пищепроводных путей 241.
 263.

ОПЕРАЦИИ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ГЛОТКИ

Аденотомия под наркозом. Аденотомия

Операция показана при увеличении глоточной миндалины, которая

вызывает нарушение носового дыхания, ухудшение слуха, заболева-
ее откидывают в сторону. После этого тщательно выскабливают клет- ния среднего уха. Чаще всего операцию производят в возрасте 5—
ки решетчатого лабиринта, удаляют все патологическое содержимое. 7 лет. Однако если имеются показания, то аденоиды удаляют и ь
Через полость носа или со стороны лобной пазухи вводят оконча- более раннем возрасте, даже в грудном.
тую резиновую трубку с раструбом в виде зонтика. Дренаж такой
формы хорошо фиксируется в области дна лобной пазухи и позволя-
ет укоротить ее до уровня среднего носового хода, а это в свою оче-
редь предотвращает раздражение преддверия носа.
На края разреза накладывают швы (кетгут на подкожную клет-
чатку и волос на кожу). Делают асептическую наклейку на область
раны, производят рыхлую тампонаду полости носа. Швы снимают на
5—6-й день, трубку удаляют на 12—14-й день. Глаз в послеопера-
ционном периоде промывают 10% раствором сульфацил-натрия 3 раза
в день. Слизистую оболочку носа ежедневно анемизируют. Начиная с
3-го дня после операции, производят промывание лобной пазухи
через дренажную канюлю различными антисептиками или
антибиотиками. Назначают УФ-облучение на область раны, токи
УВЧ или микроволновую терапию, антибактериальную терапию, ан-
тигистаминные средства.
 мощник. Аденотом вводят за мягкое небо к своду носоглотки
(рис. 260) и доводят кпереди до края сошника. Быстрым движением
вдоль свода носоглотки, прижимая нож аденотома кверху и кзади,,
срезают аденоиды и вместе с ножом выносят их в полость рта. Иног-
16 Атлас оперативной оториноларингологии

264.

Точки введения новокаина при тон-

зиллэктомип.
265.
Разрез слизистой оболочки вдоль
края передней небной дужки.
266.
Отслоение миндалины от передней
небной дужки.

Детям аденотомию производят в амбулаторных условиях без обез-

боливания, а взрыслым в связи с возможностью кровотечения —
в стационаре, используя местную аппликационную анестезию (за-
капывание в каждую половину носа по 4—5 капель 1% раствора
дикаина или 5% раствора кокаина). Если под местным обезболива -
нием или без обезболивания аденотомию произвести невозможно, то»
в некоторых случаях ее выполняют под наркозом.
Подбирают необходимый по размеру аденотом (существует пять
размеров). Ребенка, завернутого в простынь, держит на руках по-
242 Глава V заболеваниях верхних дыхательных и пищепроводных путей 24$

да аденоиды остаются на лоскутке слизистой оболочки задней стенки

глотки и свисают из-за мягкого неба. Их захватывают зажимом и
срезают ножницами. При нарушении функции слуховой трубы очень
важно удалить аденоиды, прикрывающие ее глоточное устье, поэто му
рекомендуют вести нож аденотома не только по средней линии, но
и по краям задней стенки носоглотки (рис. 261). В таких случаях
аденотом вводят в носоглотку трижды, что вызывает излишние пе-
реживания ребенка. Учитывая это, мы ведем аденотом сверху вниз
зигзагообразно и тем самым добиваемся более полного удаления гло-
точной миндалины. Тщательность проведения операции можно про-
верить пальцевым исследованием глотки (рис. 262).
При аденотомии существует опасность аспирации удаленной мин-
далины со всеми вытекающими отсюда последствиями (необходи -
мость срочной прямой ларингоскопии, бронхоскопии или даже тра -
хеотомии) . Чтобы избежать такого осложнения, пользуются адено-
томами с коробочками или крючками для фиксации удаленных
аденоидов. При применении наркоза аденоиды можно удалять под
контролем зрения теми же инструментами, что и при операции, осу-
ществляемой под местным обезболиванием с использованием задней
риноскопии, при оттянутом кпереди и кверху мягком небе (рис. 263).
Если аденотомия произведена амбулаторно, то ребенка оставляют 267. „ ..
яа 2—3 ч под наблюдением врача, после чего при отсутствии кро - Отслоение миндалины от задней несь
вотечения его отпускают домой. При неполном удалении аденоидов ной дужки.
возможны кровотечения, которые прекращаются после повторного
выскабливания носоглотки. Очень редко (чаще у взрослых) крово- 268.
течение не останавливается, и тогда необходима задняя тампонада. Рассечение треугольной складки.

Тонзиллотомия 269.
Отсечение миндалины петлей.
Тонзиллотомия показана при гипертрофии небных миндалин II и
III степени, которая наблюдается в детском возрасте и нередко со-
четается с гипертрофией глоточной миндалины. Степень гипертрофии
по Преображенскому определяют при фарингоскопии. Если минда - операции бывает редко. Если кровотечение самостоятельно не оста -
лина занимает '/з расстояния от края передней небной дужкп до навливается, то после назначения гемостатических средств можно
язычка, то это — гипертрофия I степени. При гипертрофии II степе- применить криоаппликацию раневой поверхности.
ни миндалина занимает 2 /з этого расстояния, а при III степени до-
водит до язычка. Тонзиллэктомия
Обезболивание — местная анестезия: смазывают слизистую оболоч-
ку глотки 1% раствором дикаина или 5% раствором кокаина. Сре - Тонзиллэктомия — одна из самых частых в оториноларингологиче-
зают выступающие части миндалин тонзиллотомом Матье. Режущие ской практике операций. Показания: 1) простая и токсико-аллерги-
кольца гильотинного типа надевают на миндалину и отсекают. Отсе- ческая форма хронического тонзиллита I степени, неподдающегося
ченную часть миндалины фиксируют с помощью копьевидной вилки консервативному лечению; 2) токсико-аллергическая форма хрони-
тонзиллотома. Операцию можно произвести и с помощью петли Бо- ческого тонзиллита II степени; 3) хронический тонзиллит, осложнен-
хона, захватив миндалину зажимом или щипцами. ный паратонзиллитом; 4) тонзиллогенный сепсис [Пальчун В. Т.,
При сочетании гипетрофии небных миндалин с аденоидами сразу 1978]. 16*
же после тонзиллотомии выполняют аденотомию. Тонзиллотомию,
,как и аденотомию, производят амбулаторно. Кровотечение после этой
244
Глава V 'Операции при заболеваниях верхних дыхательных и пищепроводных путей 245
 273. Вид операционного поля при 274. Разрез слизистой оболочки по
тонзиллэктомии под наркозом. краю передней небной дужки.
270. Наложение зажима на кровото- 271 Пт,
чащий сосуд. р"иош /71. Прошивание кровоточащего со-
суда. К абсолютным противопоказаниям к данной операции относят тя-
желые нарушения сердечно-сосудистой деятельности с явлениями де-
компенсации, недостаточность функции почек, тяжелую форму са-
харного диабета, который может осложниться диабетической комой,
заболевания крови и сосудов, грозящие опасными для жизни крово-
течениями. Эти противопоказания значительно сужены в связи с
появлением криохирургического метода (см. соответствующую гла-
Гаднй не™дужек П$Яе™ЮЩ™ сшиванием над тампоном передней
275. Отслоение миндалины распато- 276. Отсечение миндалины петлей
рОМ> при операции, проводимой под
наркозом.
246 Глава V
•Операции при заболеваниях верхних дыхательных и пищепроводных путей 247
 27
277 8
 277. 280. Вскрытие абсцесса через надминдальную ямку.
Определение места разреза слизистой
оболочки. 281. Линия разреза (указана стрелкой) при вскрытии заднего паратонзилляр-
ного абсцесса.
278.
Разрез слизистой оболочки в месте-
наибольшего выпячивания.
279. •больного сидя, а под наркозом — лежа на спине с максимально за-
Расслоение более глубоких тканей прокинутой головой.
тупым путем. Большинство хирургов начинают операцию с надреза слизистой
279 оболочки вдоль края верхней трети передней небной дужки
(рис. 265). Этот разрез не должен проникать глубже слизистой обо-
лочки. Через разрез за капсулу миндалины вводят распатор
Обезболивание — чаще местная (рис. 266). Распатором стараются выделить верхний полюс миндалины,
анестезия. Пользуются 1 % раствором а затем берут его вместе с капсулой на зажим или захватывают
новокаина, тримекаина или лидокаина. специальными щипцами. Некоторые хирурги захватывают миндалину
Слизистую оболочку глотки иногда щипцами и оттягивают ее к средней линии в самом начале операции.
смазывают 1% раствором дикаина Только потом они производят разрез слизистой оболочки вдоль края
(некоторые оториноларингологи избегают применения передней небной дужки и выделяют верхний полюс. Тупым путем
аппликационной анестезии во избежание аспирации крови во время отделяют переднюю небную дужку от миндалины до трехугольной
операции). Раствор новокаина вводят за капсулу миндалины чаще в складки, прикрывающей нижний полюс миндалины. Таким же
трех точках (рис. 264), дополнительно — в область нижнего полюса образом отделяют от миндалины и заднюю дужку (рис. 267).
миндалины и в заднюю небную дужку. Существует ряд других Миндалину вместе с капсулой выделяют до нижнего полюса распа-
вариантов местного обезболивания. Реже операцию производят под тором или ложкой. Край треугольной складки надрезают с помощью
интратрахеальным наркозом. Операцию под местным ножниц (рис. 268). Спайки расслаивают и разрушают тупым путем.
обезболиванием выполняют в положении Если это не удается, то их рассекают ножницами ближе к капсуле
миндалин. Полностью выделенную до нижнего полюса миндалину
отсекают петлей (рис. 269), которую надевают на миндалину и до-
водят до основания нижнего полюса таким образом, чтобы отсечь
миндалину полностью, без остатка.
248 Операций при заболеваниях верхних дыхательных и пищепроводных путей 24
Глава V 9
282. Пункция заглоточного абсцесса. 283. Разрез стенки заглоточного аб-
сцесса после его пунктирования..

Аналогичным образом удаляют и другую миндалину. Производят

тщательный гемостаз. В ниши миндалин помещают марлевые там-
поны, прижимают их к стенкам на 1—2 мин. Если кровотечение
не удается остановить с помощью марлевых тампонов, то на крово-
точащие места накладывают зажимы (рис. 270), а затем перевязы-
вают или прошивают кровоточащий сосуд (рис. 271).
Иногда определить его невозможно: кровоточит вся стенка ниши
миндалины (паренхиматозное кровотечение). Если такое кровотече-
ние не удается остановить с помощью тампонады и гемостатических
средств, то прошивают кровоточащую нишу или же тампонируют ее-
с последующим сшиванием над тампоном передней и задней небных
дужек (рис. 272). В редких случаях при упорном кровотечении?
производят перевязку наружной сонной артерии.
Тонзиллэктомия, осуществляемая под интубационным наркозом,
состоит из тех же этапов, что и вмешательство, которое производят
под местным обезболиванием (рис. 273, 274, 275, 276). Положение-
больного на спине с максимально запрокинутой (свисающей) голо-
вой.
Вскрытие паратонзиллярного абсцесса
Паратонзиллярный абсцесс может развиться как осложнение ангины
и значительно реже — как обострение хронического тонзиллита.
В зависимости от локализации различают: 1) передний абсцесс, ло-
кализующийся в паратонзиллярной клетчатке между миндалиной и
передней небной дужкой; 2) задний, развившийся кзади от минда- 284. Набор инструментов.
лины; 3) наружный или боковой, локализующийся кнаружи от мин- а — .общий вид; б — рабочая часть инструментов.
250
Глава V 25
Операции при заболеваниях верхних дыхательных и пищепроводных путей
1
 "Т?
287.
Шприц для введения тефлоновой
пасты.

285. Ларингоскоп с самофиксирующимся приспособлением.

далины; 4) нижний паратонзиллярный абсцесс, расположенный у

нижнего полюса миндалины. 288. Расширитель гортанного желудочка.
Абсцесс созревает обычно на 4—5-й день после появления первых
признаков распространения инфекции за пределами миндалины. На-
личие паратонзиллярного абсцесса является показанием к его вскры-
тию, которое производят в большинстве случаев амбулаторно. Лишь

289. Зубчатый зажим.

286. Ларингоскоп Арнольда.

252
Глава V' Операции при заболеваниях верхних дыхательных и пищепроводных путей 25$
 292. Третий этап ларингоскопии — выпрямление угла между полостью рта
290. Первый этап ларингоскопии — введение клинка ларингоскопа в полость гортанью, обнаружение черпаловидных хрящей (третий ориентир).
рта, обнаружение язычка (первый ориентир).

слизистую оболочку в месте перекреста горизонтальной линии, про-

при тяжелом течении болезни больного оставляют в стационаре. Если ходящей через основание язычка, с вертикальной, которая идет or
гноя не получено, но признаки абсцесса налицо, то такого больного нижнего края передней небной дужки вверх. Разрез должен быть
также желательно госпитализировать. неглубоким (всего на 1—1,5 см), глубже ткани разводят тупым пу-
Разрез производят под аппликационным обезболиванием 2% рас- тем (рис. 278, 279).
твором дикаина или 5% раствором кокаина, а нередко без обезболи- Нередко паратонзиллярный абсцесс вскрывают через надминдали-
вания в участке наибольшего выпячивания (рис. 277) или разрезают новую ямку с помощью изогнутого зажима или глоточных щипцов^
(рис. 280). Щипцы или зажим вводят над верхним полюсом минда-
291. Второй этап ларингоскопии — выпрямление угла между полостью рта и 293. Четвертый этап ларингоскопии — сопоставление просвета клинка и про--
глоткой, обнаружение лепестка надгортанника (второй ориентир),
света гортани (максимальное запрокидывание головы), обнаружение го>-
лосовой щели и голосовых складок (четвертый ориентир).
 Глава V Операции при заболеваниях верхних дыхательных и пищепроводных путэй; 255
254

.лины в паратонзиллярную клетчатку и тупо разводят ткани, раскры- При введении тефлоновой пасты в голосовую складку с целью-
вая щипцы. Задний паратонзиллярный абсцесс вскрывают разрезом, ее смещения к срединной линии и для криогенного воздействия на
который проводят кзади от миндалины вдоль задней небной дужки опухоль или патологические процессы в области передней комиссуры
* месте наибольшего выпячивания (рис. 281). Разрезают обычно пользуются ларингоскопом Арнольда с клинком цилиндрической
только слизистую оболочку. Глубжележащие ткани расслаивают за- формы и фиксатором в виде дуги (рис. 286). Пасту вводят металли-
жимом или щипцами, стараясь разрушить перемычки в полости абс- ческим шприцем храповикового типа (рис. 287). Чтобы осмотреть
цесса, чтобы улучшить отток гноя. гортанный желудочек, вестибулярную складку оттягивают кверху с
помощью специального инструмента — гортанного шпателя или же
Вскрытие заглоточного абсцесса посредством присоски. Набор инструментов для проведения микро-
хирургических операций на гортани дополнен расширителем гортан-
Заглоточный абсцесс встречается преимущественно в детском воз- ного желудочка (рис. 288), захватом-присоской, зубчатыми зажима-
расте и представляет собой нагноение заглоточных лимфатических ми (рис. 289), наконечниками для гортанного выкусывателя.
.узлов, которые с возрастом, как и рыхлая клетчатка, редуцируются. Показания. Хирургический микроскоп применяют для удаления
Эти абсцессы бывают преимущественно односторонними. очаговых гиперплазии, дискератозов, опухолеподобных образований,
Во избежание аспирации гноя желательно перед вскрытием произ- доброкачественных опухолей и злокачественных новообразований.
вести пункцию абсцесса и отсосать его содержимое (рис. 282). После Эндоларингеальное вмешательство допустимо лишь при раке I ста-
этого в месте наибольшего выпячивания делают вертикальный разрез дии инвазивного роста с локализацией на голосовой складке и сво-
«слизистой оболочки, а глубжележащие ткани разводят в стороны бодном крае надгортанника. В этих случаях допустимо и криогенное
{расслаивают) тупым путем (рис. 283). Некоторые авторы рекомен- воздействие, но данный способ лечения не нашел широкого приме-
дуют после вскрытия заглоточного абсцесса наклонить ребенка вниз нения в клинической практике. Микроскопом пользуются и для при-
головой для предупреждения аспирации гноя. цельной биопсии.
Выбор метода обезболивания. Определенные трудности испытывает
хирург при выборе обезболивания. Местным обезболиванием чаще-
МИКРОХИРУРГИЯ ГОРТАНИ И ГОРТАНОГЛОТКИ пользуются для проведения диагностической непрямой ларингоско-
пии, а также для введения тефлоновой пасты, при одностороннем
Обеспечение метода. Хирургический микроскоп прочно вошел в кли- некомпенсированном параличе. Большинство микрохирургических
вическую оториноларингологическую практику. Современная отори- рмешательств производят под наркозом. Больше, чем другие виды
еохирургия немыслима без применения микроскопа. В ларингологи- наркоза, требованиям микрохирургии гортани и гортаноглотки отве-
ческой практике хирургический микроскоп стали применять значи- чает внутривенный наркоз с миорелаксацией и инжекционной ИВЛ
тельно позже. (см. главу 2).
Успех микрохирургической операции во многом зависит не только
«т навыков врача, но и от ее технического оснащения. Микроскоп, Прямая ларингоскопия
предназначенный для операций на ухе, имеет фиксированное фокус-
ное расстояние, равное 200 мм. Такого фокусного расстояния для Проведение прямой ларингоскопии под наркозом с миорелаксацией?
«смотра гортани явно недостаточно. Кроме того, в этих микроскопах не представляет больших трудностей. Опытный хирург в большинст-
световой луч и оптическая ось не совпадают. Для создания оптималь- ве случаев может выполнить ее за 20—40 с.
ных условий, необходимых для выполнения микрохирургических опе- Положение больного — на спине со слегка запрокинутой и уложен-
раций на гортани, нужно увеллчить фокусное расстояние и совмес- ной на специальный кружок головой. При максимально запрокину-
тить оптическую ось с ходом светового луча. той голове могут возникнуть трудности уже в самом начале введения
Сменив линзы объектива, можно легко увеличить фокусное рас- клинка ларингоскопа. В этом случае лепесток надгортанника зани-
стояние до 400 мм. Однако в этом случае уменьшится увеличительная мает почти вертикальное положение и составляет с осью клинка ла-
способность микроскопа. Фокусное расстояние можно увеличить также рингоскопа угол, близкий к прямому. Ввести клинок ларингоскопа
с помощью револьверной насадки с диском отрицательных линз. под надгортанник и отвести его кпереди при таком положении труд-
Удобен для использования при вмешательствах на гортани но. Надгортанник сгибается и «складывается» вдвое, это мешает
операционный микроскоп OPMf-б фирмы К. Storz (ФРГ). Мы при ввести клинок в преддверие гортани, поэтому ларингоскопию начи-
•операциях на гортани пользуемся набором инструментов, предложен- нают при слегка запрокинутой голове. Максимально запрокидывают
ным О. Kleinsasser (рис. 284). В состав набора входит ларингоскоп голову больного лишь после того, как обнаружат надгортанник, при-
<с фотоприставкой и самофиксирующимся устройством (рис. 285).
256 Глава V
Операции при заболеваниях верхних дыхательных и пищепроводных путей 257
 294.

Этапы удаления полипа голо-

совой складки.

•введение клинка ларингоскопа в полость рта вдоль языка до мягкого

«поднимут его и продвинут клинок ларингоскопа до уровня черпа- •неба. В просвете клинка снизу виден язычок (первый ориентир),
ловидных хрящей. -а сверху — корень языка. Как только конец клинка достиг уровня
Наиболее частой ошибкой при прямой ларингоскопии, особенно мягкого неба, необходимо начать выпрямлять угол между полостью
при недостаточном опыте и мастерстве хирурга, следует считать ,рта и глоткой — второй этап прямой ларингоскопии. Если не учесть
на-,рушение последовательности этапов исследования и недоучет «ори- первый ориентир и провести конец клинка глубже, до задней стенки
ентиров» на каждом из этапов. Первый этап прямой ларингоскопии— глотки, то при выпрямлении этого угла можно травмировать слизи-
•стую оболочку задней стенки глотки, кроме того, значительно труд-
яее выпрямить угол между полостью рта и просветом глотки и обна-
ружить следующий ориентир — лепесток надгортанника.
После появления в поле зрения лепестка надгортанника клинок 295. Удаление гиперпластического узел
ларингоскопа продвигают до соприкосновения с ним, но так, чтобы ка.
ше сместить лепесток вниз и кзади. Если нарушить это правило, то 296. Вид голосовой «кладки после удале
ния гиперпластического узелка.
297. Удаление гранулемы в области го
лосового отростка черпаловидного
хряща.

можно допустить вторую ошибку — произойдет смещение и «скла-

дывание» надгортанника, что мешает выпрямлению угла между
глоткой и гортанью и обнаружению третьего ориентира — черпало-
видных хрящей. Выпрямить «сложенный» надгортанник нелегко. Это
можно сделать, применив следующий прием. Продвигают клинок ла-
рингоскопа внутрь и кзади по направлению ко «рту» пищевода за
черпаловидные хрящи, а затем при извлечении его стараются рас-
править надгортанник и отодвинуть его вверх и кпереди. «Сложен -
ный» надгортанник самостоятельно не выпрямляется до прекращения
действия миорелаксантов.
При появлении в поле зрения лепестка надгортанника приступают
к третьему этапу ларингоскопии. Клинком ларингоскопа стараются
приподнять надгортанник и отвести его кпереди и кверху. В резуль-
тате становится виден третий ориентир — черпаловидные хрящи.
Клинок ларингоскопа продвигают ниже в просвет гортани до уровня
черпаловидных хрящей. Максимально запрокидывают голову боль-
17 Атлас оперативной оториноларингологии
258 Глава V •Операции при заболеваниях верхних дыхательных и пищепроводных путей 259
ного и в поле зрения появляется голосовая щель, голосовые складки, .певческими узелками. Наиболее распространенный и эффективный
передняя комиссура. Этапы прямой ларингоскопии представлены на метод лечения — хирургический.
рис. 290, 291, 292, 293.
Гиперпластические узелки удаляют с помощью гортанного выку-
сывателя. Под микроскопом границы узелка хорошо видны. Узелок
Удаление полипов из гортани захватывают таким образом, чтобы он был хорошо виден в просвете
Полипы гортани подлежат хирургическому удалению. Это вмеша- наконечника выкусывателя. Размер наконечника выкусывателя под-
тельство лучше выполнять под микроскопом. Однако при полипах с •бирают соответственно величине узелка (рис. 295). После удаления
успехом применяют и криодеструкцию. При полипах больших раз- узелка на крае голосовой складки остается ниша, глубина которой
меров, вызывающих стеноз гортани, показано хирургическое вмеша- не превышает толщины эпителиального слоя слизистой оболочки
тельство. Операцию выполняют при небольшом увеличении (Х5, (рис. 296). После заживления в результате эпителизацжи край го-
Х8). Удаление начинают с передних отделов. Особую осторожность лосовой складки выравнивается. При двусторонних узелках вначале
соблюдают во время работы у передней комиссуры. С помощью ножа удаляют больший, узелок на противоположной голосовой складке
и ножниц отсекают полип по краю голосовой складки, берут на зажил люжет рассосаться.
и постепенно отделяют его спереди назад (от комиссуры к голосово-
му отростку черналовидного хряща). Линию разреза по верхней по- Операции при контактной гранулеме
верхности голосовой складки ведут вдоль границы плоского и дыха-
тельного эпителия ближе к краю голосовой складки. Если ограни - Вопрос о лечении больных с контактной гранулемой остается спор-
читься удалением полипа строго по краю голосовой складки, то часть еым. Одни авторы предпочитают консервативное лечение, другие —
его, которая расположена на нижней поверхности, как правило, ос - хирургическое. По-видимому, в решении этого вопроса не должно
тается, в послеоперационном периоде отекает и выступает в просвет 'быть крайностей. Операция показана при отсутствии эффекта от кон -
гортани в виде «гранулемы». В результате послеоперационный пери - сервативного лечения, а также при наличии гранулемы, мешающей
од удлиняется. В связи с этим, приподняв гортанным шпателем го - смыканию голосовых складок.
лосовую складку кверху, разрез ведут по нижней ее поверхности Вмешательство производят при прямой ларингоскопии под внутри-
таким образом, чтобы удалить полип полностью. венным наркозом с инжекционной ИВЛ. Ножом разрезают слизи -
Разрезы по верхней и нижней поверхности голосовой складки про - стую оболочку вокруг гранулемы. Отслоив слизистую оболочку вмес те
изводят лишь на глубину слизистой оболочки. Избежать травмы го - с частью гранулемы у наружного ее края, захватывают удаляемые
лосовой связки (часть эластического конуса) и голосовой мышцы ткани зажимом (рис. 297), приподнимают и осторожно отслаивают
легче, если захватить край полипа зажимом, оттянуть медиально и от голосового отростка черпаловидного хряща. Чтобы как можно
кверху, а затем осторожно отсечь (рис. 294). Травму слизистой обо- меньше травмировать ткани при удалении контактной гранулемы,
ЛОЧКР ! передней комиссуры и противоположной голосовой складки избегают применения щипцов, ножниц и выкусывателя. Пользуются
нужно считать осложнением операции, которое в последующем преимущественно ножом. Послеоперационный период у больных с
может привести к рубцовому сращению передних отделов голосовых гранулемой несколько удлинен, как и после удаления полипов го-
складок. лосовых складок. Гранулемы могут рецидивировать.
При двусторонних полипах вмешательство выполняют в два при-
ема. Сроки удаления полипа другой голосовой складки определяют
индивидуально в зависимости от заживления послеоперационной Удаление интубационной гранулемы
раны. Интубационные гранулемы встречаются сравнительно редко. Разви-
ваются они в области голосовых отростков черпаловидных хрящей
Удаление гиперпластических узелков после травмы слизистой оболочки интубационной трубкой во время
проведения интубационного наркоза. Гранулема может быть двусто-
Гиперпластические узелки могут быть различными по размерам, ло - ронней. Удаляют интубационные гранулемы аналогично контактным.
кализации и внешнему виду. В литературе до настоящего времени Иногда интубапионная гранулема спускается далеко в нижний от -
можно встретить различные названия этих образований: фиброма, по - дел гортани и удалить ее полностью непросто. Как и при контактной
лип на ножке, полип, ангиофиброма и др. Двусторонние гиперпла- гранулеме, если процесс двусторонний, то сначала удаляют большую
стические узелки с локализацией на границе передней и средней гранулему, а спустя 3—4 нед — меньшую. Эти гранулемы тоже могут
третей голосовой складки принято называть узелками крикунов или рецидивировать. 17*
260 Операции при заболеваниях верхних дыхательных и пищепроводных путей 161
Глава V
298.Линия разреза слизистой оболочки при удалении кисты язычной поверх-- 300. Отслоение кисты от подлежащих тканей.
ности надгортанника. 301. Отделение кисты от покрывающей ее слизистой оболочки (а) и пластика
299. Разрез слизистой оболочки до капсулы кисты. раневой поверхности (б).
Операции при папилломе шглломатозные разрастания. В это время анестезиолог производит
несколько вдуваний воздушно-кислородной смеси. Только после это-
Папиллома — одна из наиболее часто встречающихся доброкачествен- го хирург быстро удаляет наиболее выступающие в просвет гортани
ных опухолей гортани. В гортаноглотке как первичная опухоль встре- папилломы и расширяет голосовую щель. Условия для инжекционной
чается редко. Хирургический метод лечения наиболее распростра- вентиляции легких улучшаются, и операцию продолжают в более
ненный и общепринятый. спокойной обстановке.
Единичные папилломы удаляют так же, как и другие доброкаче-
ственные опухоли и гиперпластические узелки, т. е. их скусывают Операции при кистах гортани
гортанным выкусывателем. При папилломатозе сначала удаляют наи-
более выступающую часть опухоли. Расширяют просвет гортани, Некоторыми особенностями отличается эндоларингеальное удаление
но полностью удалить новообразование за один прием, как правило, кист гортани. Тактика хирурга зависит от величины, локализации и
не удается: мешает кровотечение. Во время контрольного осмотра характера кисты. Мелкие кисты, локализующиеся на свободном крае
через 5—6 дней после вмешательства под микроскопом можно вы- голосовой или вестибулярной складки, удалить нетрудно. Их легко
явить остатки новообразования. Поверхностно расположенные остатки скусить с помощью гортанного выкусывателя. Такого удаления бы -
удаляют острым путем, плоские же с локализацией на надгортаннике, вает достаточно. Несколько труднее удалить ретенционные кисты
черпалонадгортанных складках и в подкомиссуральной области, а надгортанника. Мелкие кисты, расположенные на язычной поверх-
также остатки папиллом в области комиссуры подвергают криоген- ности надгортанника и валлекул, если они не вызывают неприятных
ному воздействию. Острое удаление остатков папиллом из комиссуры ощущений, не удаляют. Кисты, достигающие 1 см в диаметре, как
таит в себе опасность повреждения слизистой оболочки и возникно- правило, вызывают ощущение инородного тела, парастезии, попер*
вения синехий. Опасность образования рубцов после криовоздействия хивание при приеме жидкой пищи. Такие кисты нужно удалять. Их
значительно меньше. можно удалить при непрямой микроларингоскопии под местным
Папилломатоз может стать причиной обструкции гортани, при уст- обезболиванием. Такое удаление связано с некоторыми неудобства-
ранении которой требуются быстрые и слаженные действия хирурга ми как для больного, так и для хирурга.
и анестезиолога. Гипервентиляцию легких с помощью маски до вве- Значительно легче провести операцию под внутривенным наркозом
дения клинка ларингоскопа в гортань анестезиолог провести не мо- с интубационной искусственной вентиляцией легких. Интубацию
жет, поэтому сразу после введения миорелаксантов и выключения осуществляет анестезиолог, а хирург вводит клинок ларингоскопа
спонтанного дыхания стараются провести прямую ларингоскопию и независимо от направления инжекционной иглы (безынтубационный
каким-либо инструментом расширить голосовую щель, раздвинув па- метод ИВЛ), захватывает кисту зажимом и оттягивает в сторону та-
262 Глава V Операции при заболеваниях верхних дыхательных и пищепроводных путей 863
302. Иссечение выступающей части кисты с помощью ножниц.

ким образом, чтобы увидеть границу кисты со здоровой слизистой

оболочкой. Вдоль этой границы производят разрез слизистой оболоч-
ки до капсулы кисты (рис. 298, 299). Отсосом-распатором капсулу
отслаивают от подлежащих тканей (рис. 300), а затем и от покры -
вающей ее слизистой оболочки. Лоскут укладывают на раневую по-
верхность и фиксируют (рис. 301). Если отделить кисту от покры-
вающей ее слизистой оболочки не удается, то кисту удаляют вместе
со слизистой оболочкой. При «свернутом» надгортаннике, глубоких
валлекулах и увеличенной язычной миндалине отслоить и выделить
кисту не удается. В таких случаях допустимо иссечение выступаю-
щей части кисты с помощью ножниц (рис. 302).
Значительно труднее удалить эндоларингеально воздушную
кисту гортани. Трудности связаны с тем, что стенка ларинго-
целе довольно толстая. Она состоит из слизистой оболочки и других
 304. Подслизистое удаление воздушной кисты вестибулярной складки, а
303. Линия разреза при удалении воздушной кисты гортани. —ж — этапы операции.
264 Глава V Операции при заболеваниях верхних дыхательных и пищепроводных путей 26
5
305. Удаление воздушной кисты вместе со слизистой оболочкой вестибулярной
складки. а — е — этапы операции.
 набора О. Kleinsasser. Для этой операции необходимы особые
инструменты (см. рис. 288, 289).
Разрез слизистой оболочки начинают на верхней поверхности вес-
тибулярной складки у края кисты (рис. 303). Затем стараются по
мере возможности выделить капсулу ларингоцеле, отделив ее от сли-
зистой оболочки,вестибулярной складки. Если это удается, то посте-
пенно выделяют кисту с латеральной стороны до дна гортанного же-
лудочка. Таким образом отслаивают и внутреннюю, обращенную в
просвет гортани поверхность и тоже до дна гортанного желудочка
(рис. 304). Полностью выделить кисту, сохранив слизистую оболочку

306.

Иссечение
выпавшей
слизистой
оболочки
гортанного 1
желудочка. а —
вид сверху; б —
схема операции.
307.
Деэ голосовой
пит
елиз
аци
я
скла
дки.

элементов, входящих в состав вестибулярной

складки (соединительная ткань, эластическая
мембрана, волокна мышцы Симановского), а
изнутри полость кисты выстлана слизистой
оболочкой гортанного желудочка. Слои тканей,
образующих оболочку воздушной кисты, часто не
удается расслоить с помощью инструментов из
266 Глава V Операции при заболеваниях верхних дыхательных и пищепроводных путей 267
 310.
Положение иглы и направление уко-
ла при введении тефлоновой пасты.
а — вид на фронтальном разрезе; б —
308. вид при ларингоскопии,
Эндоларингеальная хордэктомия.
а — вид на фронтальном разрезе; б
вид при ларингоскопии.
 вестибулярной складки, не всегда удается. В таких случаях кисту
отслаивают лишь с латеральной стороны и отсекают вместе со сли-
зистой оболочкой вестибулярной складки (рис. 305), Особую осто-
рожность нужно соблюдать при отсечении кисты у дна гортанного
желудочка, чтобы не извлечь слизистую оболочку его нижней стенки
(верхней поверхности голосовой складки). Такое осложнение опера-
ции может привести к рубцовой деформации голосовой складки,
а следовательно, к стойкому нарушению голосовой функции. Если
удается сблизить края раны, то на слизистую оболочку можно на-
ложить швы. Операцию выполняют без предварительной трахеото-
мии.

Операции при выпадении слизистой оболочки

гортанного желудочка
Выпадение слизистой оболочки гортанного желудочка нередко воз-
никает вследствие какого-то другого патологического процесса (опу-
холь, туберкулез, воспаление и др.), поэтому после установления
причины выпадения главное внимание уделяют лечению основного
заболевания. Консервативное лечение, направленное на ликвидацию
воспаления, может оказаться эффективным при преобладании отека
309. Эндоларингеальная резекция свободной части надгортанника. слизистой оболочки и незначительном ее выпадении. Истинное выпа-
а — вид на фронтальном разрезе; б — на саггитальном.
дение слизистой оболочки гортанных желудочков плохо поддается кон-
сервативному лечению. Необходимо хирургическое вмешательство —
268 Операции при заболеваниях верхних дыхательных и пищепроводных путей 269
Глава V
 а — д — этапы операции.

311.
Подслизистая хордэктомия с од-
новременной резекцией черпало-
видного хряща.
 е дискератозов и диффузных
гиперплазии
Особый вид патологии гортани представляют дискератозы.
Большинство из них относятся к предраковым состояниям (лейкопла-
кия, пахидермия и др.). При дискератозах отдают предпочтение хи-
рургическому лечению. Своевременное удаление очага дискератоза
многие рассматривают как профилактику возможной малигнизации.
Аналогичным образом поступают и при очаговых гиперкератозах.
Диффузная гиперплазия является показанием к деэпите-
лизации (рис. 307). В последнее время отдают предпочтение крио-
генному воздействию, за исключением тех случаев, когда имеется
312.
подозрение на малигнизацию. В этих случаях подозрительные участ-
Вид ки широко иссекают, а удаленные ткани подвергают гистологическо-
расширит му исследованию.
еля
просвета
гортани, Эндоларингеальная хордэктомия
введенног
о после Эндоларингеальная хордэктомия показана при интраэпителиальном
подслизис раке голосовой складки, а также при инвазивной форме опухолевого
той хорд- роста I стадии. К эндоларингеальному вмешательству при раковом
эктомии
и
одноврем
енной
резекции
черпалов
идного
хряща.
а — на
сагитталь
ном
разрезе; б
— при
ларингоско
пии.

иссечение выпавшей в
просвет гортани слизистой
оболочки. Иссекать
необходимо лишь
выпавшую часть, не
травмируя слизистую
оболочку верхней
поверхности голосовой
складки (рис. 306).

Хирург
ическо
е
лечени
270 Глава V
Лперации при заболеваниях верхних дыхательных и пищепроводных путей 271

поражении гортани нужно относиться с большой осторожностью.

Расширение показаний к этой операции может дискредитировать ее цию производят под местным обезболиванием с премедикацией. Счи-
и принести вред больному. Эндоларингеальное вмешательство в виде тают, что контакт с больным в ходе операции необходим для наблю-
резекции свободной части надгортанника допустимо при ограничен- дения за функциональным состоянием голосовой складки и коррек-
ной опухоли (рак I стадии) свободного края надгортанника. цией дефекта смыкания по мере введения пасты. Возможности такого
Этапы эндоларингеальнои хордэктомии показаны на рис. 308, а эн- контроля при проведении операции под наркозом нет. Однако у тех
доларингеалъной резекции надгортанника — на рис. 309. Хордэкто- больных, которым не удается ввести пасту под местным обезболива-
мию выполняют при прямой микроларингоскопии с увеличением Х5 нием, можно провести вмешательство под наркозом.
под наркозом. Суть операции — в удалении голосовой складки от ко- Непосредственно перед операцией вскрывают тюбик пасты и вы-
миссуры до голосового отростка черпаловидного хряща. Определив давливают в резервуар стерильного шприца. Движением поршня
нижнюю границу новообразования, разрез начинают от комиссуры уплотняют ее до появления столбика пасты на конце иглы. Иглу
и ведут по направлению к черпаловидному хрящу по нижней поверх- вводят в просвет клинка ларингоскопа и продвигают до соприкосно-
ности голосовой складки, отступя от предполагаемой границы опухо- вения кончика ее с верхней поверхностью голосовой складки. Иглой
ли минимум на 0,5 см. Аналогичным образом проводят разрез выше- отодвигают вестибулярную складку максимально в сторону и у ла-
голосовой складки по дну гортанного желудочка. Передние концы терального края голосовой складки вводят ее на глубину в несколько
этих разрезов соединяют дополнительным разрезом вдоль комиссу- миллиметров (рис. 310). Инъекцию производят в положении больно-
ры. Разрез этот нужно проводить осторожно, чтобы не скальпировать, го лежа под контролем микроскопа. При отсутствии рубцовых дефор-
слизистую оболочку здоровой голосовой складки. Все упомянутые маций паста распределяется вдоль основания складки равномерно и
разрезы выполняют гортанным скальпелем. Отсосом-распатором от- тень ее при диафаноскопии имеет веретенообразную форму.
слаивают переднюю треть голосовой складки, захватывают ее зажи- При выполнении данной операции нужно придерживаться следую-
мом и постепенно распатором и ножницами отделяют до голосового щего принципа: лучше ввести пасты меньше, чем надо, а потом про-
отростка черпаловидного хряща. Выделенный блок тканей, состоящий извести повторную инъекцию, чем передозировать и вызвать дефор-
из дупликатуры слизистой оболочки, голосовой мышцы и голосовой: мацию складки. Место укола иглы для инъекции пасты выбирают в
связки (часть эластического конуса), у голосового отростка черпа- зависимости от формы дефекта смыкания складок при фонации. От
ловидного хряща отсекают. формы и величины дефекта смыкания зависит и количество вводи-
мой пасты. В среднем оно составляет 0,5—0,6 мл. Максимальное ее
При повышенной кровоточивости послеоперационной раны приме- количество не превышает 1 мл.
няют с гемостатической целью криоаппликации. После отсасывания Голос может улучшиться сразу после введения тефлоновой пасты
крови воздействуют на кровоточащие места сверхнизкой температу- яли же после прекращения реакции раздражения тканей. Явлелия
рой (—196 °С), экспозиция 20—30 с. раздражения тканей появляются почти у всех больных уже на
2-й день после операции. Голосовая складка выглядит утолщенной,
Восстановление голосовой функции отечной, гиперемированной. Больные жалуются на боль в глотке при
при одностороннем некомпенсированном глотании. Отек может распространиться на область черпаловидны г
параличе гортани хрящей и вызвать стеноз гортани.

Эндоларингеальные вмешательства
Идея лечения больных с односторонним параличом гортани с по - при двустороннем параличе гортани
мощью введения в основание голосовой складки жидкого парафина
принадлежит Brunings. Значительно позже Arnold для этой цели Эндоларингеальные операции при двустороннем параличе гортани с
применил измельченный хрящ, а затем — тефлоновую пасту. развитием эндоларингеальнои микрохирургии получили широкое рас-
Показаниями к введению тефлоновой пасты могут быть: односто- пространение. Этот доступ менее травматичен, а по эффективности
ронние некомпенсированные параличи гортани, деформации и нару- не уступает многим операциям, выполненным с применением наруж-
шение подвижности голосовой складки после операций по поводу ного подхода.
опухолевого или других патологических процессов данной локализа-
ции. Подслизистая резекция голосовой складки оказалась малоэффек-
тивной. Несколько больше эффект от аритеноидэктомии, но и после
Больного подготавливают к введению тефлоновой пасты, как и к этой операции далеко не всегда получают желаемые результаты.
другим эндоларингеальным хирургическим вмешательствам. Опера- Кроме того, в послеоперационном периоде наблюдаются явления дис-
272 Глава V Операции при заболеваниях верхних дыхательных и пищепроводных путей 27$
313. Иссечение врожденной или приобретенной мембраны.
а — вид мембраны при ларингоскопии; б — вид на фронтальном срезе; в 'ния
разреза.

фагии, которые нередко носят довольно стойкий характер. В связи

с этим .в последнее время стали прибегать к комбинации этих двух
вмешательств, причем черпаловидный хрящ удаляют неполностью
(В. С. Погосов, В. Ф. Антонив), ограничиваясь иссечением голосово-
го отростка черпаловидного хряща и части его тела.
Операцию начинают с трахеотомии, которую можно выполнить
под местным обезболиванием. Последующие этапы вмешательства
производят под интубационным наркозом. Интубационную трубку 314.
вводят через трахеостому.
При прямой ларингоскопии под контролем операционного микро-
скопа с увеличением Х5 инфильтруют голосовую складку и область
черпаловидного хряща 1% раствором новокаина. В этой области но-
вокаин стараются ввести под надхрящницу черпаловидного хряща,
чтобы отслоить ее и тем самым облегчить выделение хряща.
Разрез слизистой оболочки начинают на верхней поверхности го-
Введение в просвет гортани теф-
лосовой складки, несколько отступя от передней комиссуры, и ведут лоновой или селаксановой трубоч-
его вдоль основания этой складки спереди назад до черпаловидного ки для предупреждения сращения
хряща. Отсосом-распатором отслаивают слизистую оболочку и вы- голосовых складок после иссече-
деляют голосовую мышцу вместе с голосовой связкой (часть эласти- ния рубцов или врожденной мем-
браны по Мессерклингеру (этапы
ческого конуса) от комиссуры до голосового отростка черпаловидно- операции).
го хряща. После выделения мышцы с латеральной и медиальной
сторон ее отсекают от комиссуры и постепенно отслаивают от сли-
зистой оболочки, прилегающей к ней снизу. Этот этап операции до-
вольно сложный: трудно выделить атрофированную голосовую мышцу
и голосовую связку, не травмировав слизистую оболочку.
Лишь после выделения голосовой мышцы и голосовой связки от
комиссуры до голосового отростка черпаловидного хряща приступают
18 Атлас оперативной оториноларингологии
274 Глава V
.ко второму этапу операции — аритеноидэктомии. Такая последова-
тельность объясняется тем, что удаление черпаловидного хряща
свя-.зано с повышенной кровоточивостью. 6
Выделить черпаловидный хрящ поднадхрящнично тоже нелегко: ГЛАВА
трудно отделить окостеневшие участки от надхрящницы. Оставле -
ние мышечного отростка и части тела хряща не влияет на степень
расширения голосовой щели, а явления дисфагии у этих больных в
Операции при опухолях
послеоперационном периоде менее выражены и быстрее проходят.
Разрез слизистой оболочки из голосовой складки продолжают на ЛОР-органов
черпаловидный хрящ и ведут до его верхушки, а затем проводят по
черпалонадгортанной складке. Через этот разрез резецируют
черпа-.ловидный хрящ и удаляют вместе с прикрепляющимися к
голосовому отростку, ранее выделенными голосовой мышцей и
связкой.
После гемостаза с помощью электрокаутера или криогенного воз-
действия иссекают избыток слизистой оболочки из нижнего лоскута ОПЕРАЦИИ ПО ПОВОДУ РАКА ГОРТАНИ '
вдоль голосовой складки и в области черпаловидного хряща, а затем
накладывают швы. Этапы операции представлены на рис. 311. В настоящее время при хирургическом лечении, больных раком гор -
Заканчивают вмешательство вставлением селаксанового расшири- тани применяют три основных вида операций: 1) полное удаление;
теля просвета гортани, который фиксируют, как показано на 2) резекции; 3) реконструктивные вмешательства. История хирур -
рис. 312. Деканюляцию и извлечение расширителя просвета гортани гического лечения началась с резекций гортани. Затем от них отошли
производят через 3—4 нед после операции. Расширитель извлекают и независимо от стадии заболевания производили полное удаление
ва 2—3 дня раньше. органа. В последние десятилетия картина резко изменилась: снова
стали производить резекции. Эти вмешательства, основным преиму-
ществом которых является сохранение функции гортани при равной
Удаление врожденной мембраны с полным удалением выживаемости больных, находят все больше и
больше сторонников, а ларингэктомии производят все реже. Этот
Врожденная мембрана гортани встречается редко. Чаще голосовая процесс, по-видимому, будет продолжаться, и ларингэктомия в хи-
щель суживается из-за приобретенных в результате травмы и опе - рургическом лечении больных будет занимать незначительное место,
раций рубцовых сращений. Соотношение резекций и ларингэктомии в основном зависит от со-
Эндоларингеальное иссечение врожденной мембраны и вторичных стояния ранней диагностики заболевания и до некоторой степени
Рубцовых сращений не представляет особого труда. Труднее предуп- от квалификации хирургов-отоларингологов.
редить повторное рубцевание. В этом отношении выгодно отличается В последние годы в некоторых клиниках разных стран развивает -
от других видов операций методика, предложенная Messerklinger. ся еще одно хирургическое направление — реконструктивные опера-
После полного иссечения мембраны или рубца (рис. 313) эндола- ции на гортани. По своим целям и методике выполнения эти вмеша -
рингеально в просвет гортани вводят тефлоновую или селаксановую тельства ближе к резекциям, хотя по объему вмешательства мало
трубочку диаметром 0,5 см, длиной 2—2,5 см и фиксируют ее с по - отличаются от ларингэктомии.
мощью шелковой нити, как показано на рис. 314. Трубочка находит ся
в гортани 3—4 нед. Наличие такой трубочки мешает повторному
рубцеванию и сращению голосовых складок. Однако иногда вследст - Хордэктомия
вие процесса рубцевания эластическая трубочка сдвигается кзади. Хордэктомия — удаление голосовой складки, одна из самых эффек-
Передняя комиссура приобретает дугообразную форму. Это отрица- тивных и небольших по объему операций. Показанием к ней явля-
тельно сказывается на голосовой функции.
1
В данной главе подробно описаны операции при злокачественных опухо-
лях. Доброкачественные новообразования чаще удаляют эндоларингеально (см.
раздел «Микрохирургия гортани»). Операции при доброкачественных опухолях,
требующих экстраларингеального доступа, отличаются в основном путями под-
хода к новообразованию. В качестве путей подхода используют тиреотомию,
ларингофиссуру, редко — тиреотомию в комбинации с фаринготомией. Все эти
подходы применяют и при операциях по поводу злокачественных опухолей.
18» 27
5
276 Глава VI 27
"Операции при опухолях ЛОР-органов
7
ется опухолевое поражение одной голосовой складки без перехода
процесса на комиссуру и голосовой отросток черпаловидного хряща,
без иммобилизации складки.
Хордэктомия может быть выполнена под местным обезболиванием
или под наркозом. Некоторые хирурги производят вмешательство без
предварительной трахеотомии. На наш взгляд, операцию лучше вы-
полнить с предварительной трахеотомией. Она обеспечивает спокой-
ное дыхание в течение 2—3 дней после операции и не утяжеляет
послеоперационный период.
Делают срединный разрез кожи и подкожной клетчатки, который
ведут вниз от верхнего края щитовидного хряща до дуги перстневид-
ного или до яремной вырезки грудины, если с помощью одного раз -
реза собираются произвести и трахеотомию. Трахеотомию можно вы-
полнить, применив поперечный разрез, и тогда срединный разрез
достаточно довести только до дужки перстневидного хряща. И в том,
и другом случае вмешательство начинают с трахеотомии.
Тупым и острым путем расслаивают переднюю группу мышц шеи
и обнажают переднюю часть щитовидного хряща и щитоперстневид-
ную (коническую) связку. Поперечным разрезом вдоль нижнего края
щитовидного хряща производят коникотомию (рис. 315). Рассекают
по средней линии щитовидный хрящ (рис. 316). Рассечение пред-
ставляет некоторые трудности, связанные в основном с окостенением
хряща. Долгое время при этом пользовались специальными ножни-
цами, затем — циркулярной пилой, а в настоящее время — ультра - 316. Тиреотомия.
звуковым ножом. 315. Коникотомия.
После тиреотомии пластинки хряща крючками разводят в стороны.
'Становится доступным осмотру просвет гортани. Основное внимашге
обращают на пораженную голосовую складку. Необходимо четко по дну гортанного желудочка, прижимаясь к вестибулярной складке,
•определить границы опухолевого процесса. С этой целью нередко так что слизистую оболочку, выстилающую этот желудочек, пол -
используют операционный микроскоп. Лишь после определения гра- ностью удаляют. Такая последовательность позволяет до некоторой
ниц новообразования, убедившись, что хордэктомия возможна, пе - степени предупредить возможность аспирации крови, а главное все
реходят к следующему этапу операции. разрезы находятся под контролем зрения, кровотечение не мешает.
Распатором, скальпелем и ножницами отслаивают внутренний Самый трудный задний разрез нужно произвести в первую очередь.
листок надхрящницы с прилегающими к ней элементами голосовой Верхний и нижний — более легкие. После гемостаза еще раз убеж -
складки (рис. 317). Надхрящницу отслаивают спереди назад от ко- даются в абластичности вмешательства. Для этого изучают макро -
миссуры до уровня голосового отростка черпаловидного хряща, препарат удаленной голосовой складки и слизистую оболочку вокруг
кверху — до вестибулярной складки, книзу — не доходя 0,5—0,3 см операционной раны. Это же можно сделать с помощью операцион -
до нижнего края щитовидного хряща. Убедившись, что такое отслое - ного микроскопа. Если технически трудно выполнить этот вариант
ние позволит удалить опухолевый очаг, приступают к следующему хордэктомии, производят следующее вмешательство. Производят три
этапу вмешательства — иссечению опухолевого очага в пределах разреза: задний, нижний, верхний до хряща. Затем острым и тупым
здоровых тканей. Разрез лучше сделать маленьким скальпелем или путем удаляют пораженную связку. Если рана небольшая (верхний
специальным ножом-тяпкой, причем начать его нужно с глубины. и нижний края ее можно сблизить без натяжения тканей) то на
обходя опухоль сзади в пределах здоровых тканей, обращая внима - слизистую оболочку накладывают кетгутовые швы (рис. 51У).
ние на голосовой отросток черпаловидного хряща (рис. 318). В течение нескольких последних лет мы применяем первичную
После выполнения внутреннего разреза кзади от опухоли (отсече - пластику голосовой складки мышечным лоскутом Шогосов Ь. U,
ние пораженной голосовой складки от черпаловидного хряща) от- Кубатко Т М., 1978] (рис. 320). Метод эффективный и позволяет
слаивают голосовую складку снизу, затем производят верхний разрез добиться хороших функциональных результатов (см. раздел «Плас-
тические операции на глотке и гортани у больных раком гортани»).
278

Глава VI врации при опухолях ЛОР-органов 27

9
317.
Отслоение голосовой складки вместе с над-
хрящницей. 318.
Отсечение пораженной голосовой складки.
319.
Наложение швов на слизистую оболочку
после хордэктомии.
Убедившись в абластичности вмешательства и отсутствии кровотече- 320. Пластика голосовой складки мышечным лоскутом на ножке по методу По-
ния, послойно зашивают рану. Первый ряд кетгутовых швов накла- госова — Кубатко. а — в — этапы операции.
дывают на наружную надхрящницу щитовидного хряща, тщательно
сопоставляя края его разреза. Несколькими наводящими кетгутовы-
ми швами сближают края расслоенных мышц и сшивают кожу шел- чиванием» или прижатием кровоточащего места марлевым тампоном
ковым швом. После выхода больного из наркоза и восстановления да несколько минут, чаще возникают при проведении манипуляций
спонтанного дыхания извлекают интубационную и вставляют трахео- ц глубине раны вблизи таорпаловидного хряща. В тех случаях, когда
томическую трубку. На этом операцию заканчивают. Через 2—3 дня операция отличается повышенной кровоточивостью тканей, тампо-
после операции больного деканюлируют, если голосовая щель ши- нируют просвет гортани специальным марлевым тампоном на длин-
рокая и дыхание через естественные пути свободное. Имеются и ных шелковых нитях (рис. 321), которые выводят на переднюю по-
другие варианты хордэктомии при раке, однако все они существенно верхность шеи через верхний угол операционной раны (рис. 321,в).
не отличаются от описанной методики. Рану послойно зашивают. Нити завязывают на шее сзади. Таким
Во время хордэктомии и в послеоперационном периоде возможны образом фиксируют тампон в просвете гортани. Через сутки после
осложнения, основное из которых — кровотечение. Кровотечение в операции тампон извлекают через рот под контролем непрямой ла-
ходе операции затрудняет ее выполнение, а аспирация крови может рингоскопии. К такой тампонаде прибегают нечасто.
стать причиной бронхолегочных осложнений в послеоперационном В ближайшем послеоперационном периоде может развиться под-
периоде. Для остановки незначительных кровотечений пользуются кожная эмфизема, если швы на внутренних слоях тканей менее гер-
ультразвуковым воздействием («озвучивание») на кровоточащий метичны, чем на коже. Развитию эмфиземы может способствовать
участок через смоченную в изотоническом растворе хлорида натрия кашель, связанный с попаданием в трахею крови или даже с нали-
салфетку. Больших кровотечений при хордэктомии мы не наблюда- чием трахеотомической трубки. Если эмфизема нарастает, нужно
ли. Незначительные кровотечения, которые легко остановить «озву- распустить несколько кожных швов.
Стеноз гортани после хордэктомии — явление крайне редкое.
О стенозе пишут, но мы ни разу его не наблюдали, Отек мягких
280 28
Глава VI |?перации при опухолях ЛОР-органов
1
 тканей, в первую очередь черпаловидного хряща, возможен. Он, как
правило, связан с травмой голосового отростка. Реактивные явления,
в том числе и отек, выражены слабо, не влияют на дыхание и до-
вольно быстро проходят. Стойкие отеки с нарушением дыхания воз-
можны у больных, которым до операции проводили облучение.
В более позднем послеоперационном периоде (через 2—3 нед) мо-
жет начаться рост грануляций. Если во время хордэктомии не уда-
лось сшить слизистую оболочку и не произведена пластика голосовой
складки мышечным лоскутом на ножке по методу Погосова — Ку-
батко, то заживление раны идет посредством гранулирования. Однако
возможен избыточный рост грануляций даже в тех случаях, когда
удалось наложить швы на слизистую оболочку, реже — после пласти-
ки. Излюбленная локализация грануляций — передняя комиссура.
Развиваются они у больных, которым недостаточно хорошо сопоста-
вили и сблизили края щитовидного хряща. Иногда приходится
несколько раз удалять такие грануляции. Каждый раз их необходи-
мо направлять на гистологическое исследование. После удаления та-
ких грануляций могут развиться рубцы у передней комиссуры.

Боковая резекция гортани

321. Тампонада гортани после хордэктомии.
а — тампон; б — вид тампона в гортани; в — фикса-
Боковая резекция гортани по сравнению с хордэктомией предусмат- ция тампона с помощью шелковых нитей; г — извле-
ривает удаление большего объема тканей. Показанием к этой опе- чение тампона.
рации являются опухоли среднего отдела гортани, иммобилизующие
голосовую складку, распространяющиеся на гортанный желудочек,
вестибулярную складку и даже на нижний отдел гортани, при усло- наружным и внутренним листками надхрящницы и слизистой обо-
вии, что в процесс не вовлечены комиссура и черпаловидный хрящ. лочкой. Рассечь хрящ легче с помощью циркулярной пилы. Мы для
Если учесть, что опухоли среднего отдела гортани распространяются этого применяем ультразвуковой нож. Острыми крючками разводят
на верхний преимущественно через комиссуру, то понятно, почему в стороны пластины щитовидного хряща. Как и при хордэктомии,
боковую резекцию выполняют чаще при опухолях голосовой складки, определяют границы поражения. В неясных случаях пользуются опе-
не перешедших на верхний отдел. То же самое можно отметить при рационным микроскопом. Убедившись, что опухоль не распространя-
распространении новообразования на нижний отдел. ется на комиссуру и черпаловидный хрящ, приступают к следующему
Начальные этапы операции не отличаются от таковых при хорд- этапу вмешательства — удалению пораженного участка гортани.
эктомии. Срединный разрез кожи и подкожной клетчатки ведут сверху Объем удаляемых тканей находится в прямой зависимости от рас-
вниз, начиная на 1,5—2 см выше верхнего края щитовидного пространенности опухолевого процесса. Если опухоль не выходит за
хряща, до яремной вырезки. Обнажают трахею и производят трахео- пределы голосовой складки, можно оставить полоску щитовидного
томию. До этого момента операцию выполняют под местным обез- хряща вдоль верхнего и такую же вдоль нижнего его края
боливанием или масочным наркозом, последующие этапы — уже под (рис. 322). Иссекают в пределах здоровых тканей пораженную голо-
интратрахеальным наркозом. И при этой операции трахеотомия мо- совую складку с подлежащим участком пластины щитовидного хря-
жет быть выполнена с помощью поперечного разреза, не соединенного ща. После тщательного гемостаза и осмотра макропрепарата (можно
с вертикальным срединным. Тупым путем расслаивают переднюю с использованием операционного микроскопа) рану зашивают послой-
группу мышц шеи, обнажают угол щитовидного хряща. Хрящ на но наглухо. При повышенной кровоточивости поступают так же, как
стороне поражения освобождают от прикрепляющихся к нему мышц. и после хордэктомии, •— тампонируют просвет гортани тампоном на
Вскрывают просвет гортани поперечным разрезом щитоперстневид- длинных шелковых нитях.
пой связки вдоль нижнего края щитовидного хряща. Через этот раз- При таком варианте боковой резекции гортани остается сравни-
рез в просвет гортани вводят одну из бранш ножниц или специаль - тельно хороший каркас, что является предпосылкой формирования
ных щипцов и рассекают хрящ строго по средней линии вместе с широкого просвета гортани и восстановления основных ее функций.
В случае если опухоль распространяется на гортанный желудочек
и вестибулярную складку, горизонтальную полоску щитовидного
282 Глава VI 28
'У'«Пп«?ации при опухолях ЛОР-органов
3
322. Вариант боковой резекции с оставлением полоски щитовидного хряща сни 324.Вариант боковой резекции без оставления горизонтальных полосок щи
зу и сверху. Пунктиром обозначен удаляемый участок тканей.
товидного хряща.
323. Вариант боковой резекции с оставлением горизонтальной полоски щи
товидного хряща снизу. 325.Наложение швов на края кожи и оставшейся части гортани (формирова
ние ларингостомы).

хряща можно оставить только снизу (рис. 323). Верхний разрез Осложнения в ходе вмешательства и в послеоперационном периоде
проводят выше верхнего края хряща по щитоподъязычной мембране. аналогичны таковым при хордэктомии. Кроме того, может развиться
Почти полностью удаляют пластинку щитовидного хряща, если стеноз оставшейся части гортани, мешающей деканюляции больного.
опухоль занимает все три отдела (кверху распространяется на вести- Иногда в ближайшем послеоперационном пеориде наступает рас-
булярную складку, а книзу — на нижний отдел гортани). Остается стройство акта глотания, обусловленное травмой основания надгор-
только вертикальная полоска хряща вдоль заднего края пластины танника или соответствующей черпалонадгортанной складки, если
(рис. 324). Эта полоска соединяет, нижний рог щитовидного хряща верхний горизонтальный разрез проводят слишком высоко, также с
с верхним. Верхний горизонтальный разрез проводят по щитоподъ- отечностью черпаловидного хряща на стороне вмешательства. Такая
язычной мембране, а нижний — по щитоперстневидной связке. Раз- дисфагия, как правило, быстро проходит. Нарушение акта глотания
резы проводят на уровнях, которые определяют в зависимости от может быть связано со слишком высоким положением тампона. Же-
границ опухолевого очага. лательно, чтобы тампон не был очень тугим, а верхний конец его
Если просвет оставшейся части гортани большой и нет опасности не поднимался выше уровня черпаловидных хрящей.
развития стеноза, то рану зашивают наглухо, а трахеотомическую
трубку удаляют после восстановления дыхания. У тех больных, Переднебоковая резекция гортани
у которых просвет оставшейся части гортани небольшой, лучше сфор-
мировать ларингостому (рис. 325) — сшить края кожи с краями ос- Переднебоковая резекция гортани предусматривает дальнейшее уве-
тавшейся части гортани и закрыть просвет гортани тампоном Ми- личение объема хирургического вмешательства по сравнению с бо-
кулича (рис. 326). После удаления тампона трахеотомическую труб- ковой за счет удаления угла щитовидного хряща и передней комис-
ку можно вынуть: больной будет дышать через ларингостому. Через суры. Согласно терминологии А. И. Цыганова и Л. А. Бухмана, это
1—2 мес после операции производят закрытие ларингостомы (см. вмешательство называют диагональной резекцией.
раздел «Пластические операции»). Показанием к операции являются опухоли среднего отдела, огра-
ничивающие подвижность голосовой складки, распространяющиеся
284 285
Глава Vf 'фяерации при опухолях ЛОР-органов
-
 327.
Линия разреза щитовидного
хряща при переднебоковой ре-
зекции гортани.
326. 328
Тампонада по Микуличу. рассечение печатки перстне-
а—-вид спереди; б — вид на горизон- видного хряща по средней ли-
тальном срезе гортани. нии.
на переднюю комиссуру, гортанный желудочек, вестибулярную
складку и нижний отдел гортани без вовлечения в процесс черпало-
видного хряща. вотечение, которое легко остановить наложением зажимов на крово-
Срединным разрезом кожи, подкожной клетчатки и поверхностной точащий сосуд. В отличие от боковой резекции, при которой
фасции шеи от подъязычной кости до яремной вырезки грудины щитовидный хрящ рассекают строго по средней линии, при перед-
обнажают переднюю группу мышц шеи, расслаивают их тупым пу- небоковой этот разрез смещен от средней линии в сторону, противо-
тем и отводят тупыми крючками в стороны. Обнажают трахею и положную поражению, на 1—1,5 см (рис. 327). Этот разрез, как
производят трахеотомию. Перешеек щитовидной железы, как и при и при описанных выше вмешательствах, производят без предвари-
всех описанных выше вмешательствах, стараются не травмировать, тельного отслоения надхрящницы. Острыми крючками разводят края'
сместить вниз (лучше) или поднять вверх. Пересекать перешеек нужно разреза в стороны. Становится доступна осмотру большая часть про-
только в крайних случаях, когда ни опустить, ни поднять его не света гортани. Тщательно определяют границы опухолевого очага.
удается. До трахеотомии операцию проводят под местным обез- Нередко для этой цели используют операционный микроскоп.
боливанием, реже — под масочным наркозом. Трахеотомию можно Следующим этапом операции является удаление пораженной час-
выполнить с помощью поперечного разреза, проведенного на 2—3 см ти гортани в пределах здоровых тканей. Данный этап — один из
ниже уровня дужки перстневидного хряща. Тогда продольный сре- самых ответственных при выполнении любого вида резекции. Хирург
динный разрез доводят только до уровня дужки упомянутого выше должен четко видеть ткани, по которым должна пройти линия раз-
хряща. Два подобных разреза допустимы при высокой шее. Широко реза. Если этому мешает кровотечение, то необходимо вначале оста-
обнажают щитовидный хрящ и его угол. Разрезом конической связ- новить его и лишь тогда продолжать вмешательство. Мы строго при-
ки вдоль нижнего края щитовидного хряща вскрывают просвет гор- держиваемся следующего правила: полоска здоровых тканей должна
тани. При выполнении этого разреза почти всегда отмечается кро- быть снизу и сзади не меньше 0,5 см, а спереди и сверху — 1 ем~
286
при опухолях ЛОР-органов 28Г
Глава VI
329.
Схема гемиларингэктомии (вид свер- 331
ху). Заштрихованы участки, подле- Схема передней (фронтальной) ре-
жащие удалению. зекции гортани. Пунктиром очерчен
участок, подлежащий удалению.
330.
Формирование трахеостомы и ларин- 332.
гостомы. Обнажение щитовидного хряща и от-
слоение надкостницы от внутренней
-поверхности подъязычной кости
(8*ап подподъязьтчной фарингото-
шш).
 Верхний и нижний горизонтальные разрезы под контролем зрения Боковая и переднебоковая резекции гортани, выполненные по опи-
гведут от срединного разреза до рога (верхнего, нижнего) щитовидно - санной выше методике, дают хорошие результаты. При определенных
го хряща. Если позволяют размеры опухоли, то мы стараемся со - навыках выполнить их нетрудно, так как они сравнительно просты.
хранить полоску хряща, соединяющую верхний и нижний его рога,
что является залогом хорошего функционального результата. Перст-
невидный хрящ остается фиксированным с двух сторон посредством Гемиларингэктомия
нижних рогов щитовидного хряща. Сохранение обычного положения
перстневидного хряща способствует удержанию обоих черпаловидных Гемиларингэктомия по методу Глюка — Серенсена, хотя и считается
хрящей на одинаковом уровне. классической, в настоящее время в том объеме, в каком ее предло -
После переднебоковой резекции, как правило, приходится форми- жили авторы, почти не применяется.
ровать ларипгостому, чтобы в последующем избежать сужения про- Показания к операции те же, что и к боковой резекции гортани.
света гортани. Это делают так же, как и при боковой резекции. Кроме того, операцию выполняют при распространении опухоли на
Просвет гортани тампонируют по Микуличу. Через 3—4 дня тампон голосовой отросток черпаловидного хряща. Начальные этапы вмеша-
меняют, а спустя 7—8 дней удаляют. После этого можно удалить тельства не отличаются от таковых при боковой резекции гортани.
и трахеотомическую трубку. Больной дышит через ларипгостому. Че - После обнажения щитовидного и дужки перстневидного хрящей рас -
рез 1—2 мес после операции ларипгостому можно закрыть. Мы при - секают гортань (щитовидный и перстневидный хрящи) по средней
даем большое значение формированию ларингостом. Тампон Мику- линии. Разводят края раны в стороны. По средней линии через про -
лича предупреждает послеоперационное кровотечение, предотвраща ет свет гортани рассекают печатку перстня (рис. 328), отслаивают по -
попадание пищи в дыхательные пути. Наличие ларингостомы ловину ее от пищевода и отсекают прикрепляющиеся к ней мышцы,
позволяет рано выявить возможные рецидивы. Наращенные полосы пересекают черпалонадгортанную складку на стороне поражения и
ложи расширяют просвет гортани, предупреждая сужение, и обес-
печивают деканюляцию. таким образом почти полностью удаляют половину гортани
(рис. 329). Формируют ларингостому, в нижнем углу которой вшита
трахея (рис. 330).
288 Глава VI 289
при опухолях ЛОР-органов

Показания к такого рода вмешательству очень ограничены. В тех

•случаях, где опухолью поражен нижний отдел гортани и черпало-
видный хрящ, как правило, нет возможности ограничиться удалени-
ем половины перстневидного хряща. В этих случаях производят либо
реконструктивную операцию, либо полное удаление гортани.
Удаление половины гортани без реконструкции по функциональ -
ным результатам почти не отличается от ларингэктомии. У больных
наступает стойкое расстройство акта глотания. Деканюляция их почти
невозможна из-за опасности развития тяжелых бронхолегочных
осложнений.
По объему удаленных тканей очень близка к гемиларингэктомии
резекция по Отану. Разница в том, что при данной операции удаля -
ют полоску щитовидного хряща на непораженной стороне и перед -
нюю комиссуру, но полностью сохраняют печатку перстневидного и
большую часть черпаловидного хряща.
Операцию начинают со срединного разреза кожи -и подкожной
клетчатки. Тупо расслаивают мышцы шеи, обнажают щитовидный,
перстневидный хрящи и несколько колец трахеи. Производят тра-
хеотомию. Рассекают наружную надхрящницу, отступив от средней
линии на 0,5 см в непораженную сторону. Через разрез надхрящницы
по нижнему краю щитовидного хряща распатором отслаивают «низу
вверх внутренний листок надхрящницы соответственно разрезу
наружного. В созданный таким образом канал вводят специальные
кусачки Омбредана и иссекают узкую полоску хряща. Аналогичным 333. Выведение надгортанника в рану после подподъязычной фаринготомин.
образом проводят разрез хряща без нарушения целости внутреннего 334. Двусторонняя боковая фаринготомия с оттягиванием надгортанника мак
листка надхрящницы на пораженной стороне гортани. Ведут этот симально вверх.
разрез снизу вверх по границе средней и задней трети хряща. Сле -
дующим этапом поднадхрящнично иссекают (без повреждения внут-
реннего листка надхрящницы) дужку перстневидного хряща на сто- язычной мембраны. Горизонтальным рассечением последней смыка ют
роне поражения гортани. При этом рассекают прикрепляющиеся к кольцо разреза и удаляют пораженную часть гортани.
боковой поверхности дужки перстневидного хряща боковую перст- Техника операции, на наш взгляд, неоправданно сложная. Недо -
нечерпаловидную и перстнещитовидную мышцы. статок ее и в том, что почти все разрезы проводят вслепую, без учета
Не вскрывая просвета гортани, ножницами рассекают черпаловид- границ опухолевого очага.
еый хрящ. Внутренняя часть его вместе с голосовым отростком вхо -
дит в блок удаляемых тканей, а задненаружная с мышечным от - Передняя резекция гортани
ростком остается вместе с печаткой перстня. Все эти довольно слож -
ные элементы операции выполняют без вскрытия просвета гортани Передняя резекция гортани (фронтальная) заключается в удалении
независимо от величины и распространенности опухолевого очага. передней комиссуры и прилегающих к ней участков обеих голосовых
Только после выполнения этих этапов вскрывают просвет гортани складок (рис. 331). Показанием к операции являются опухоли, ис -
разрезом внутренней надхрящницы и слизистой оболочки сверху ходящие из комиссуры и поражающие, кроме того, прилегающие к
вниз по линии разреза хрящей (щитовидного и перстневидного) на ней участки обеих голосовых складок. Возможно распространение
непораженной стороне. Этот разрез продолжают, рассекая перстне- опухоли на субкомиссуральную область и передние участки вести-
трахеальную связку вдоль проекции нижнего края удаленного участ - булярных складок. Нужно подчеркнуть, что показания к данному
ка дуги перстневидного хряща до уровня вертикального разреза хря - виду вмешательства весьма ограничены.
щей на стороне поражения. Поворачивают разрез кверху и ведут его . Срединным разрезом кожи, подкожной клетчатки и поверхностной
по линии разреза наружной надхрящницы и хрящей (перстневидно - фасции от подъязычной кости до яремной вырезки грудины обнажа -
го, черпаловидного и щитовидного) до задних отделов щитоподъ- ют переднюю группу мышц шеи. Тупо расслаивают их и разводят в
стороны, обнажая передние отделы гортани и несколько верхних
19 Атлас оперативной оториноларингологии
290 Глава Vt
-И i
335. Вид послеоперационной раны при удалении надгортанника (сагиттальный
срез, схема). 337.

336. Отслоение внутреннего листка надхрящницы после удаления части щито '. Линия разреза при горизонтальной резекции гортани по Алонсо.
видного хряща.
колец трахеи. Опускают книзу перешеек щитовидной железы, про-
изводят трахеотомию. Эту часть операции выполняют под местным
обезболиванием. В дальнейшем операцию продолжают под интуба-
ционным наркозом.

Вскрывают просвет гортани поперечным разрезом конической связ-

ки. Через этот разрез в просвет вводят браншу ножниц или специ - 338. Схема горизонтальной операции по Алонсо (участки гортани, подлежащие
альных щипцов и рассекают снизу вверх пластину щитовидного хря-
ща на стороне менее выраженного поражения, отступя от средней осТавШейся чаат. гортани к остатку под.яз^ной
линии соответственно распространению опухоли на голосовую склад- кости с помощью швов.
ку данной стороны. Стараются провести эту линию таким образом,
чтобы она прошла на 0,5 см кзади от границы опухоли. Поскольку 19*
разрез этот проводят, ориентируясь на данные клинического обсле-
дования, то после визуального определения границ опухоли в ходе
операции могут потребоваться определенные коррективы.
Края разреза разводят острыми крючками в стороны, осматривают
гортань и определяют линии разрезов соответственно распространен-
ности опухолевого очага. Верхний горизонтальный разрез проводят
выше верхнего края щитовидного хряща, а затем оба горизонталь -
ных разреза (верхний и нижний) соединяют вторым продольным
рассечением снизу вверх щитовидного хряща и мягких тканей на
стороне, противоположной первому аналогичному разрезу. В отли-
чие от первого второй продольный разрез проводят после осмотра
просвета гортани.
После выполнения этого этапа операции оставшиеся участки голо-
совых складок подшивают кетгутовыми швами к краям щитовидного
292 Глава УГ
293
ПРИ опухолях ЛОР-органов

341. Разрез кожи при горизонтальной

резекции гортани по Погосову-Автони-

339. Разрез кожи яри горизонтальной резекции гортани по Леру-Роберу.

340. Разрез и удаление части щитовидного хряща при горизонтальной резекции
гортани по Леру-Роберу.

хряща. Если объем удаленных тканей небольшой (ширина удален-

ной полоски хряща не превышает 1—1,5 см), то рану можно зашить
наглухо. Если же ширина этой полоски составляет 2 см и больше
и вместе с хрящом удалены передние трети обеих голосовых скла -
док, то во избежание стеноза лучше сформировать ларингостому.
Просвет гортани на 2—3 дня тампонируют. После извлечения там-
пона больного можно деканюлировать, если просвет гортани доста-
точен для дыхания, а реактивные явления незначительны. При на - 342. Формирование единого языкообразного кожно-мышечного лоскута с осно-
личии ларингостомы больной дышит через нос. ванием у подъязычной кости.
Осложнения в ходе операции и в ближайшем послеоперационном
периоде аналогичны тем, которые описаны при других видах резек -
ций. Спустя некоторое время после операции в области сопоставле-
ния краев щитовидного хряща и оставшихся частей голосовых скла-
док могут появиться избыточные грануляции, а затем грубый рубец,
суживающий просвет гортани. Подшивание оставшихся частей голо-
совых складок, их фиксация к хрящу и тщательное сопоставление
его краев являются до некоторой степени профилактикой развития
таких рубцов.

Удаление надгортанника
Удаление надгортанника и горизонтальная надскладочная резекция
гортани как отдельные операции были разработаны и внедрены в
клиническую практику значительно позже, чем резекции по поводу
343. Подподъязычная фаринготомия.
294 Глава VI

опухолей среднего отдела гортани. Показания к удалению одного

надгортанника довольно ограничены. Опухоли фиксированной его
части склонны преимущественно к инфильтративному росту, быстро
растут, проникают в преднадгортанниковое пространство, а также
на передние отделы вестибулярных складок. Изолированное удале-
ние надгортанника считают целесообразным при поражении его сво-
бодной части без перехода опухоли на валлекулы и корень языка.
Срединным разрезом кожи, подкожной клетчатки и поверхностной
фасции от подъязычной кости до верхних колец трахеи обнажают
переднюю группу мышц шеи, тупо расслаивают их и крючками раз-
водят в стороны. Обнажают щитоподъязычную мембрану и передние
отделы щитовидного хряща. Производят трахеостомию, стараясь при
этом не травмировать щитовидную железу. Трахеотомию, как и при
других резекциях, можно производить с помощью как срединного,
так и горизонтального разреза. Эти этапы вмешательства выполняют
под местным обезболиванием или под масочным наркозом, а после-
дующие — под интратрахеальным.
Следующим этапом операции является подподъязычная фаринго-
томия. При ее выполнении стараются сохранить мышцы, прикрепля-
ющиеся к подъязычной кости снизу. Желательно рассечь только щи-
топодъязычную мембрану вдоль нижнего края подъязычной кости.
Выполнение подподъязычной фаринготомии требует от хирурга со-
ответствующих навыков, чтобы выйти в полость глотки между над- 344
гортанником и корнем языка (рис. 332). После подподъязычной фа- 344
ринготомии и выведения в рану свободной части надгортанника Выведение в рану надгортанника и
(рис. 333) хирург занимает место у изголовья больного и на стороне боковая фаринготомия.
менее выраженного поражения производит боковую фаринготомию
(рис. 334). Отвернув треугольный лоскут книзу и в сторону, осмат- 345.
ривают переднюю стенку просвета гортани, определяют границы опу- Вид послеоперационной раны после
холи и только тогда приступают к следующему этапу вмеша - удаления верхней части гортани.
тельства. 346
Под контролем зрения, ориентируясь на границы опухолевого оча- Пластика дефекта передней стенки
га, производят второй вертикальный разрез сверху вниз от подъ- глотки и гортани.
язычной кости до верхнего края щитовидного хряща. Разрез прохо-
дит вдоль верхнего рога щитовидного хряща. При выполнении этого
и предыдущего (боковая фаринготомия) разрезов нужно помнить о
верхнем сосудистом пучке гортани. Сосуды желательно предвари-
тельно перевязать. 346
После выполнения этих разрезов надгортанник оказывается выде-
ленным с трех сторон — с боков и сверху. При проведении боковых
разрезов пересекают черпалонадгортанные складки вблизи надгор- Вводят носопищеводный зонд и зашивают
танника. Остается отделить его от щитовидного хряща. Для этого
вдоль верхнего края этого хряща на 1 см вправо и влево от средней
линии разрезают надхрящницу и отслаивают ее внутренний листок
вместе с основанием надгортанника, который затем отсекают. Таким ее
образом удается полностью удалить надгортанник с клетчаткой пред-
надгортанникового пространства, не вскрывая его (рис. 335). методик, отличается срашительной Ч»™
хорошие результаты, в том числе и функциональные. Полностью
296 Глава VI ^Операции при опухолях ЛОР-органов 29
7
 350. Трахеогиоидопексия (схема).
а — заштрихован блок тканей, подлежащих удалению; б
— вид дыхательных путей после реконструкции.
347. Схема расширенной горизонтальной резекции гортани по Погосову—Ан- 351. Подтягивание перстневидного хряща или трахеи к корню языка,
тониву (часть, подлежащая удалению, заштрихована). а — вид сбоку; б — а — блок тканей, подлежащих удалению, заштрихован;
вид на сагиттальном разрезе гортани. б — вид дыхательных путей после операции.
храняется каркас гортани, не нарушается целость подъязычной кости
и передних мышц шеи. Существуют и другие методики удаления Горизонтальная резекция гортани
надгортанника. Заслуживает внимания вариант операции, разрабо-
танный М. С. Хорук и С. В. Лянде и усовершенствованный В хирургии рака гортани с 1947 г. начался период горизонтальных
А. Г. Шантуровым, при котором надгортанник удаляют снизу вверх резекций. J. Alonso опубликовал работу, в которой описал методику
(рис. 336). горизонтальной надскладочной резекции гортани, дал обоснование
этой операции и привел результаты лечения, начиная с 1940 г. По
явление этой работы было подготовлено всем ходом развития хирур
гического метода лечения. '
Показанием к операции служили опухоли надгортанника с вовле-
чением в процесс вестибулярных и черпалонадгортанных складок.
В качестве доступа к пораженному участку гортани автор исполь-
зовал боковую фаринготомию. Разрезом кожи, подкожной клетчатки
и поверхностной фасции (рис. 337) формируют четырехугольный
кожный лоскут, который отсепаровывают и отворачивают в сторону
после трахеотомии. Пересекают вдоль нижнего края тела подъязыч-
ной кости прикрепляющиеся к ней мышцы и отводят их в стороны.
Обнажают подъязычную кость и гортань. Резецируют большой рог
подъязычной кости и верхний рог щитовидного хряща, перевязыва-
ют верхний сосудистый пучок гортани.
После этого вскрывают глотку разрезом вдоль удаленного верхнего
348. Крикоэпиглотопексия (схема). рога щитовидного хряща (боковая фаринготомия). Рассекают над-
гортанно-глоточную складку и ткани вдоль дна валлекулы, в резуль-
349. Трахеоэпиглотопексия (схема). тате становится доступной осмотру пораженная часть гортани. Ре-
а — блок тканей, подлежащих удалению (заштрихован^-
6 — вид дыхательных путей после реконструкции. ' зецируют верхнюю треть щитовидного хряща. Снизу пораженный
 299

Глава VI
*ф>«вации при опухолях ЛОР-органов
блок тканей на стороне более выраженного поражения соразмеряют
с границами опухолевого очага и проводят разрез, аналогичный раз-
резу на стороне менее выраженного поражения (боковая фаринго-
томия). В удаленный блок тканей входит часть или вся подъязычная
кость, надгортанник, преднадгортанниковое пространство с его со-
держимым, вестибулярные, передние отделы черпалонадгортанных
складок, верхняя треть щитовидного хряща (рис. 338). Края остав-
шейся части хряща прикрывают слизистой оболочкой грушевидных
синусов, сшивая ее кетгутом с наружной надхрящницей. Оставшую-
ся часть гортани подтягивают кверху и фиксируют к корню языка
или оставшейся части подъязычной кости. В просвет гортани вводят
раздувной резиновый баллончик, а в пищевод через нос — зонд для
питания. Дефект передней стенки глотки и гортани прикрывают пе-
редней группой мышц шеи, подшивая их к оставшейся части подъ- 352. Формирование надгортанника из корня языка
язычной кости или подбородочным мышцам. Укладывают на место при крикогиоидопексии (схема). а, б — этапы
кожный лоскут. На этом операцию заканчивают. операции.
Несколько другой вариант надскладочной горизонтальной резек-
ции гортани предлагает Leroux-Robert. Показания к операции те же,
а объем вмешательства и методика ее выполнения несколько отли- надсекают щитовидный хрящ. Края его разводят в стороны и про-
чаются. Производят разрез кожи, как указано на рис. 339. Отслаива - должают разрез под контролем зрения. Отслаивают внутренний лис-
ют лоскут снизу вверх до подъязычной кости. Несколько выше щи- ток надхрящницы, который удаляют вместе с мягкими тканями.
товидного хряща пересекают щитоподъязычные мышцы, обнажают Разрез снизу проводят по дну гортанных желудочков, так что вместе с
переднюю стенку гортани, пересекают оба верхних рога щитовидного основанием надгортанника удаляют и передние отделы вестибу-
хряща. Этим удается достичь мобилизации гортани. После того как лярных складок. Блок удаляемых тканей захватывают зажимом снизу,
гортань оттянута книзу, через щитоподъязычную мембрану вы- подтягивают кверху и, постепенно отсекая, выделяют до тех пор, пока
рисовываются контуры надгортанника. По этим контурам определя- в глубине покажется лепесток надгортанника (свободная его часть).
ют место вскрытия глотки под подъязычной костью (подподъязыч- Только после этого пораженную часть гортани удаляют полностью.
ная фаринготомия). В рану выводят надгортанник и дальнейшие Верхний разрез проводят по дну валлекулы. Вводят носопищеводный
разрезы производят, соразмеряя их с границами опухоли. Блок уда- зонд и зашивают рану наглухо. Удаленный блок тканей состоит из
ляемых тканей отличается от такового при операции по Алонсо тем. надгортанника, преднадгортанникового пространства, части
что в него не входит подъязычная кость. Несколько отличается и вестибулярных и черпалонадгортанных складок.
резекция верхней части щитовидного хряща (рис. 340). Рану по- В ЛОР-клинике ЦОЛИУВ долгие годы с успехом применяют ме-
слойно зашивают, обязательно сшивают щитоподъязычные мышцы. тодику горизонтальной надскладочной операции, разработанную
Этим гортань фиксируется к подъязычной кости. Еще до наложения В. С. Погосовым и В. Ф. Антонивом (1963). Разрез кожи, подкож-
швов вводят носопищеводный зонд. Как и все описанные выше опе- ной клетчатки, поверхностной фасции и передних мышц шеи начи-
рации, эту тоже начинают с трахеотомии. нают на уровне подъязычной кости и ведут вниз вдоль внутреннего
В Киевском научно-исследовательском институте уха, горла и носа края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. На уровне 2—3-го по-
им. А. И. Коломийченко надскладочную горизонтальную резекцию лукольца трахеи разрез поворачивают кнутри и ведут горизонтально
гортани при вовлечении в опухолевый процесс свободной части над- почти до внутреннего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы
гортанника выполняют снизу вверх [Цыганов А. И., Бухман К. И., противоположной стороны. В этом месте разрез поворачивают вверх
1976]. Срединным разрезом от подъязычной кости до верхних колеп и ведут до подъязычной кости (рис. 341). Формируют единый язы-
трахеи обнажают переднюю группу мышц шеи. Разводят их в сто- кообразный кожно-мышечный лоскут с основанием у подъязычной
роны, обнажают трахею и производят верхнюю трахеотомию. Пере- кости, состоящий из кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фас-
ходят на интратрахеальный наркоз. Обнажают коническую связку, ции подкожной мышцы и передней группы мышц шеи. Этот лоскут
щитовидный хрящ и частично щитоподъязычную мембрану. Просвет
гортани вскрывают поперечным разрезом конической связки. Через
этот разрез вводят браншу щипцов в гортань и по средней дивии
300 при опухолях ЛОР-органов 30
Глава VI 1
353.
Один из этапов реконструктивной
операции гортани по Пальчуну.
Гортань удалена со срединного
разреза. Черпаловидные хрящи 356.
сохранены. Формирование дыхательной труб-
кя из перемещенных кожных лос-
кутов на мягкотканных ножках.
Нижний конец трубки подшива-
•&т к трахее, а верхний сшивают
со слизистой оболочкой грушевид-
ных синусов и оставшимися чер-
паловидными хрящами (формиро-
вание шунта между дыхательны-
ми и пищепроводными путями).
354.
Формирование двух прямоуголь-
ных лоскутов на шее.

;357.
Сформированная кожная часть
дыхательной трубки. Передняя
часть ее верхнего конца фикси-f
рована к подъязычной кости.
355.
Смещение кожного лоскута на
мягкотканной ножке, через «тун-
нель», проделанный под полоской
кожи, расположенной между сре-
динным разрезом и прямоуголь- 358.
ным кожным лоскутом. Швы, наложенные на мышцы шеи.
302 *Э»ерации при опухолях ЛОР-
органов
30
3
Глава VI
 359. гортани (рис. 345). В состав удаленного блока входят вестибулярные и
часть черпалонадгортанных складок, надгортанник и клетчатка
преднадгортанникового пространства. После выполнения этого этапа
операции вводят носопищеводный зонд и закрывают дефект передней
стенки глотки и гортани единым кожпо-мышечным лоскутом

Швы, наложенные на кожу.

Сформирована трахеостома.

отслаивают снизу вверх до подъязычной кости (рис. 342). Однако,

прежде чем приступить к формированию лоскута, производят тра-
хеотомию.
Дальнейшие этапы операции выполняют под интратрахеальным
наркозом. Обнажив щитовидный хрящ и щитоподъязычную мембра-
ну, производят подподъя зычную фаринготомию, скальпируя при этом
нижнюю поверхность подъязычной кости, не входя в контакт с
преднадгортанниковой клетчаткой (рис. 343). Хирург и ассистент
меняются местами: хирург занимает место у изголовья больного для
лучшего обозрения операционного поля. Становится доступной обо-
зрению верхняя граница опухолевого очага. На стороне менее вы-
раженного поражения сверху вниз от верхнего горизонтального раз-
реза вдоль верхнего рога щитовидного хряща рассекают слизистую
оболочку и щитоподъязычную мембрану до верхнего края щитовид-
ного хряща. Переднюю стенку удается приподнять, отвернуть вниз
и в сторону, осмотреть боковые границы новообразования (рис. 344).
Вертикальный разрез продолжают на щитовидный хрящ и прово-
дят его до необходимого предела. Аналогичным образом производят
второй вертикальный разрез на стороне более выраженного пораже-
ния, соразмеряя линию разреза с границей опухоли. При выполне -
нии вертикальных разрезов нужно помнить о верхнегортанных со-
судах, которые рассекают между зажимами и лигируют. Остается
отсечь пораженную часть гортани снизу.
Приподняв ее кверху и отвернув вниз по направлению к трахео-
стоме, внимательно изучают границы новообразования. Только после
этого по дну гортанных желудочков отсекают пораженную часть
./рис. 346). Мышцы языкообразного лоскута фиксируют кетгутовым
швом к оставшейся части щитовидного хряща. Второй этаж швов
-накладывают на кожу.
' Второй вариант операции Погосова — Антонива носит более рас-
••ширенный характер. Используют этот вариант при крайне низкой
-вижней границе опухоли надгортанника, поразившей комиссуру.
В этом случае наряду с надгортанником с преднадгортанниковой
асдетчаткой и значительной части желудочковых складок обоих гор-
танных желудочков иссекают передние трети обеих голосовых скла-
док и комиссуру вместе с прилегающим хрящом (рис. 347). Техни-
чески это — одна из самых сложных резекций гортани. В обеих ва-
риантах горизонтальной резекции по Погосову — Антониву
оставшаяся часть гортани сохраняет естественную связь с подъ-
язычной костью посредством верхних рогов щитовидного хряща. Для
предупреждения аспирации слюны и крови на несколько суток вво-
дят трахеотомическую трубку фирмы «Portex» с двухкамерной раз-
дувной манжеткой.
: Другие авторы для этой цели через трахеостому, особым образом
сформированную, в просвет оставшейся части гортани вводят надув-
ной баллончик таким образом, чтобы верхний полюс его несколько
возвышался над уровнем черпаловидных хрящей. Такой баллончик
защищает дыхательные пути от попадания пищи. Больной может
питаться самостоятельно без носопищеводного зонда.

Реконструктивные операции
Промежуточное положение между резекциями и полным удалением
гортани занимают реконструктивные вмешательства. Показания к
реконструктивным операциям довольно ограничены, однако их сле-
дует производить во всех случаях, когда это возможно, ибо эти опе-
рации обеспечивают у ряда больных сравнительно хорошие не толь-
ко общие, но и функциональные результаты. Однако ни в коем слу -
чае не должны расширяться показания к реконструктивным
операциям за счет резекций: резекции менее травматичны, а функ-
циональные результаты после них лучше [В, С. Погосов, 19761.
Реконструктивные вмешательства показаны при опухолях III ста-
дии, если невозможно ограничиться резекцией гортани. Однако не
всем больным с опухолью III стадии можно произвести реконструк-
цию в ходе вмешательства. Опыт нашей клиники показывает, что
результаты реконструкции сводятся на нет у больных, получивших
до операции полный курс лучевой терапии, и у больных с метаста -
зами в регионарные лимфатические узлы, которым требуется прове-
дение операции по Крайлю. Рискована реконструкция гортани и при
наличии хронических бронхолегочных заболеваний воспалительного
характера. При распространении опухоли на корень языка,
глотку, ;: реконструкция просто невозможна. И все же 10%
больных,
 304 яерации при опухолях ЛОР-органов 305
Глава VI
кпереди. Становится доступной осмотру задняя стенка гор-
которым раньше удалили гортань, может быть произведена рекон- "8'|угПод контролем зрения отделяют гортань от глотки,
струкция [В. С. Логосов, 1976], а это не так мало. сохраняя перст-
В настоящее время эти виды вмешательства с определенным успе- Д1||йвядньш хрящ и перстнечерпаловидные суставы (по
хом производят и продолжают усовершенствовать В. Т. Пальчун. возможности
С. Н. Лапченко, В. И. Родин, А. Я. Шварцман и др. По мере уве- ^Ч^араются оставить тело и мышечный отросток черпаловидных хря-
личения объема реконструктивных операций их можно сгруппиро- "-Щвй)- Разрезом снизу вверх, проходящим через основание голосового
вать следующим образом: 1) крикоэпиглотопексия (рис. 348); 2) кри- " Чнростка черпаловидного хряща, а затем вдоль черпалонадгортанной
когиоидопексия; 3) трахеоэпиглотопексия (рис. 349); 4) трахеогио- 'Складки отделяют гортань от глотки с одной, а затем аналогичным
идопексия (рис. 350); 5) подтягивание перстня или трахеи к корню «образом с другой стороны. При выделении гортани снизу и с боков-
языка (рис. 351); 6) создание части дыхательной трубки из кожных стараются сохранить возвратные нервы, большую часть черпаловид-
лоскутов. ных хрящей и слизистую оболочку грушевидных синусов. Сохране-
Крикоэпиглотопексия показана при раке III стадии, занимающем .-1шв задней стенки гортани дает хорошие предпосылки для восстанов-
голосовые складки, гортанные желудочки, вестибулярные складки. даения разделительной, а следовательно, голосовой и дыхательной
Вмешательство начинают с трахеотомии, которую можно выполнить функций после реконструкции.
как под масочным наркозом, так и под местным обезболиванием. При данном варианте операции в удаляемый блок входит большая Участь
Через трахеостому интубируют больного и в дальнейшем операцию гортани с содержимым преднадгортанникового пространства, Остаются
проводят под интратрахеальным наркозом. Используют срединный, Т- только свободная часть надгортанника, части черпаловидных хрящей и
образный или фартукообразный разрез. Мы отдаем предпочтение перстневидный хрящ. После проверки абластичности вмешательства
последнему. После отслойки кожных лоскутов освобождают гортань накладывают швы на слизистую оболочку в области черпаловидных
от прикрепляющихся к ней мышц спереди и с боков. Рассекают пе- хрящей. Сшивают слизистую оболочку передней части пищепроводных
решеек щитовидной железы и слегка разводят края разреза в сторо- путей со слизистой оболочкой межчерпаловидной области, затем соединяют
ны. Мобилизуют трахею, освобождая ее от окружающих тканей спе- края слизистой оболочки грушевидных синусов и боковых стенок трахеи
реди и с боков. Отслоение трахеи от тканей сзади невозможно. Кро- (воссоздание черпалонадгортанных складок). Создание наружного кольца
воснабжение трахеи происходит в основном посредством сосудов, вновь формируемой гортани завершают подшиванием к дужке перстня
поступающих в ткани стенки трахеи сзади. При освобождении гор- свободной части надгортанника. Основную операцию заканчивают
тани от мышц, прикрепляющихся с боков, стараются не повредить фиксацией дужки перстня к телу подъязычной кости с помощью
сосудисто-нервный пучок гортани. После выделения гортани и тра - хромированного кетгута после-предварительной тампонады просвета
хеи приступают к удалению гортани. дыхательных путей выше тра^ хеотомической трубки раздувным
Объем вмешательства несколько меньше, чем при ларингэктомии, резиновым баллончиком. До нало-^ жения швов на слизистую оболочку
поэтому его можно обозначить как субтотальная ларингэктомия. Гор- передней стенки пищевода в межчерпаловидпой области в просвет
тань лучше удалять сверху вниз. Производят подподъязычную фа- пищевода вводят селаксановый носопищеводный зонд. Заканчивают
ринготомию, отступя от тела подъязычной кости на 1—1,5 см. Прежде вмешательство послойным ушиванием раны и формированием стойкой
чем вскрыть просвет гортани, тщательно выделяют клетчатку трахеостомы.
преднадгортанникового пространства, смещая ее сверху вниз к осно- Крикогиоидопексию выполняют аналогичным образом. В отличие
ванию надгортанника. Поперечным разрезом рассекают надгортан- от описанного выше вмешательства при ней надгортанник удаляют
ник на 1 см выше предполагаемой верхней границы опухоли. Разрез полностью. Показания к этой операции те же, что и к крикоэпигло-
ведут в одну и другую сторону от средней линии до черпалонадгор- топексии, плюс поражение опухолевым процессом надгортанника в
танных складок. Чтобы мобилизовать гортань и последующие разрезы черпалонадгортанной складки. При данной операции из корня языка
вести соответственно с распространенностью опухолевого процесса, можно создать складку, напоминающую свободную часть надгортан-
определяя его границы визуально, пересекают верхние рожки ника, которая после фиксации дужки перстня к телу подъязычной
щитовидного хряща. Гортань смещают книзу и оттягивают кпереди. кости должна нависать над входом во вновь созданную гортань
После проверки правильности проведения верхнего разреза перехо- (рис. 352).
дят к отсечению гортани снизу. Поперечным разрезом конической Трахеоэпиглотопексия в принципе не отличается от крикоэпиглото-
связки вдоль верхнего края дужкп перстневидного хряща вскрывают пексии, разница лишь в объеме вмешательства. Эту операцию выпол-
просвет гортани снизу. Производят дизартикуляцию щитоперстневид- няют, если нет возможности сохранить перстневидный хрящ. Она
ных суставов, пересекают с двух сторон перстнещитовидные мышцы и показана при распространении опухоли III стадии на нижний отдел
получают возможность сдвинуть нижний край удаляемого блока гортани. Начальные этапы операции выполняются так же, как и при
20 Aci«e оперативной оториноларингологии
306 Операции при опухолях ЛОР-
органов
Глава VI
30
7
описанных выше вмешательствах. Трудности возникают при распро-
странении опухоли на заднюю стенку нижнего отдела гортани и Я последнем случае концы их подшивают к остаткам черпаловидных
черпаловидные хрящи. Если же эти части гортани свободны, то ста- хрящей. Таким образом слизисто-мышечные лоскуты охватывают тра-
раются сохранить печатку перстневидного хряща, сочленованные с явоглоточный шунт с боков и частично сзади. Передняя стенка тра-
ней части трахеи подтягивают кверху и фиксируют к телу подъязыч- г0и или дужки перстневидного хряща при этом подтягиваются вплот-
ной кости хромированным кетгутом, проводя шов под первым коль- 0ую к корню языка. Заканчивают вмешательство тампонадой дыха-
цом трахеи. Как и предыдущие, эту операцию заканчивают послой- тедьной трубки над трахеостомой резиновым баллончиком с введен-
ным наложением швов и формированием стойкой трахеостомы. ным в него поролоном и послойным ушиванием послеоперационной
Трахеогиоидопексия в отличие от трахеоэпиглотопексии включает раны.
полное удаление надгортанника, так же как и при крикогиоидопек- Еще более сложную задачу приходится решать при попытке вос-
сии. Значительные трудности испытывает хирург в тех случаях, ког- становить дыхание через естественные пути у больных, которым ра-
да нет возможности сохранить подъязычную кость и перстневидный цее полностью удалена гортань. Как правило, у этих больных гор-
хрящ и трахею необходимо подшивать непосредственно к корню язы- тань удалена с подъязычной костью и перстневидным хрящом. При
ка. После обнажения передней и боковых стенок гортани и мобили- формировании трахеостомы во время типичной ларингэктомии тра-
зации трахеи производят надподъязычную фаринготомию. Вскрыва- хею пересекают косым разрезом снизу вверх, иссекая ее переднюю
ют глотку на уровне дна валлекул, освобождают подъязычную кость стенку, начиная со второго — третьего полукольца. Выделить и мо-
от прикрепляющихся к ней мышц и выделяют гортань сверху вниз. билизовать такую трахею несколько труднее, чем при реконструкции
По возможности стараются сохранить слизистую оболочку грушевид- в ходе операции по ликвидации опухолевого очага. После ларингэк-
ных синусов. Затем приступают к отделению гортани от трахеи. томии со временем расстояние между трахеостомой и корнем языка
Скальпелем рассекают перстнетрахеальную связку по верхнему краю увеличивается. Трахея опускается вниз, увлекая за собой кожу пе-
первого полукольца трахеи, спереди и с боков, оставляя нетронутой редней поверхности шеи, а корень языка смещается кпереди из-за
заднюю стенку. Приподняв переднюю стенку нижнего края гортани отсутствия подъязычной кости. Оригинальную методику создания
за дужку перстня, осматривают нижний отдел ее и определяют ли - трахеоглоточного шунта с удлинением дыхательной трубки с по-
нии последующих разрезов, стараясь сохранить печатку перстневид- мощью перемещения кожных лоскутов на ножке из передней и бо-
ного хряща и перстнечерпаловидные суставы. ковых поверхностей шеи разработал В. Т. Паяьчун (1973) (рис. 353—
При таком варианте реконструкции от гортани остается лишь пе- 359).
чатка перстня и части черпаловидных хрящей. После наложения Выживаемость после реконструктивных вмешательств такая же г
швов на слизистую оболочку грушевидных синусов и боковых стенок как и после резекций или ларингэктомии. Функциональные резуль -
трахеи формируют ложе для передней стенки трахеи на корне языка. таты хуже, чем после резекций. Они зависят от целого ряда условий,
Продольным разрезом расщепляют часть корня языка по средней в первую очередь от распространенности опухолевого процесса, а сле-
линии и в этот разрез вшивают хромированным кетгутом переднюю довательно, от объема хирургического вмешательства. На хорошие
и среднюю трети боковых стенок трахеи. Швы между трахеей и кор- функциональные результаты можно рассчитывать при сохранении
нем языка испытывают большое натяжение и могут прорезаться, элементов задней стенки гортани (перстня и черпаловидных хрящей).
поэтому некоторые авторы стараются сохранить переднюю группу После таких операций разделительная (защитная) функция гортани
мышц шеи вместе с надхрящницей щитовидного хряща и надкостни- восстанавливается у большинства больных в течение года после вме-
цей подъязычной кости. С помощью этих мышц они стараются до- шательства.
полнительно фиксировать трахею на месте удаленной гортани. Одна- При подшивании трахеи к корню языка и отсутствии перстневид-
ко при опухолях III стадии оставление передней группы мышц шеи, ного и черпаловидных хрящей функциональные результаты резко
а тем более наружной надхрящницы может свести на нет абластич- ухудшаются. Очень медленно идет восстановление разделительной
ность вмешательства. функции или же она вовсе не восстанавливается. Возникает альтер-
По-другому решают эту проблему Д. И. Тарасов, С. Н. Лапченко натива между дыхательной и защитной функцией. Просвет шунта
и В. В. Рево (1978). После удаления пораженной раком гортани суживается настолько, что больной не может дышать без трахеото-
вместе с подъязычной костью и передней группой мышц шеи они мической трубки. Расширение этого шунта ведет к нарушению акта
на обеих сторонах языка выкраивают два слизисто-мышечных лоску- глотания: пища попадает в дыхательные пути. Возникает опасность
та длиной до 6 см, шириной и толщиной до 1,5 см с основанием у бронхолегочных осложнений. С целью предохранения дыхательных
язычно-надгортанных складок. Оттягивают их назад и книзу — по- путей от аспирации пищи и слюны В. В. Рево (1978), В. В. Дорма-
ворачивают раневой поверхностью вниз. Свободные концы этих лос- ков и О. Ф. Драгунов (1978) применяют защитные стенты-протезы,
кутов сшивают со слизистой оболочкой мобилизованной трахеи или прикрывающие дыхательные пути во время приема пищи. 23»
подскладочного отдела гортани, если оставлен перстневидный хрящ.
308

Глава VI при опухолях ЛОР-органов 30

9
 На функциональные результаты реконструктивных операций влия-.
ет течение послеоперационного периода. Нагноение раны, несостоя-
тельность швов ведут, как правило, к опущению трахеи на прежнее
цесто и сводят на нет все старания хирурга. Облучение резко сни -
жает регенеративную способность тканей. Послеоперационный период
у облученных больных протекает тяжелее, нагноение, некроз раны
наблюдаются у них значительно чаще, чем у необлученных.
Чтобы уменьшить натяжение тканей при подтягивании трахеи
яверху, мы стараемся уменьшить расстояние между трахеей и подъ-
язычной костью путем пересечения мышц, прикрепляющихся к телу
подъязычной кости сверху. Это позволяет опустить подъязычную
кость на 1,5—2 см вниз и тем самым уменьшить натяжение тканей.
Компенсация функций гортани наступает медленно: период компен-
сации может длиться от нескольких месяцев до 2—3 лет.
При всех существующих реконструктивных вмешательствах на гор-
тани после ее субтотального удаления связь оставшейся части (перст-
невидного хряща) гортани с подъязычной костью полностью нару-
шается. Оставшуюся часть гортани подтягивают и фиксируют к подъ-
язычной кости. Натяжение тканей — один из отрицательных факто-
ров этого рода операций. Этого недостатка лишена только методика
реконструкции, предложенная В. Т. Пальчуном. Однако и при этом
вмешательстве естественная связь дыхательных путей с подъязыч-
ной костью нарушается.
Нами (В. С. Логосов и В. Ф. Антонив) разработан новый вариант
реконструктивной операции на гортани. Показанием к операции яв-
ляется рак гортани III стадии (поражены все три отдела гортани)
<}ез вовлечения в процесс черпаловидных хрящей. Вмешательство
выполняют под интратрахеальным наркозом.
Этапы операции представлены на рис. 360. Преимуществом опера-
ции нужно считать сохранение естественной связи перстневидного
хряща с подъязычной костью посредством верхних, нижних рогов и
задних частей пластинок щитовидных хрящей (рис. 361). В заклю-
чение операции формируют фаринголарингостому и трахеостому.
Вводят носопищеводный зонд, а просвет гортани и глотки тампони-
руют по Микуличу. Через 2—3 мес после основной операции произ-
водят пластику фаринголарингостомы (рис. 362).

360. Этапы реконструктивной операции на гортани по Погосову - Полное удаление гортани

Долгое время показания к ларингэктомии были очень широкими.
Это калечащее вмешательство довольно часто производили при опу-
В
холях I и II стадии. Со временем показания к ларингэктомии стали
«уживаться. В настоящее время полное удаление гортани при I и
Н стадии ракового процесса не производят, в ряде случаев ее можно
избежать и при III стадии. В ряде клиник количество ларингэкто-
мии резко снизилось и продолжает снижаться, растет удельный вес
резекций и реконструктивных вмешательств. Гортань может быть
310

Операции при опухолях ЛОР-органов 31

Глава VI 1
 362.
Пластика ларингофарингосто-
мы.

361. Часть гортани, подлежащая удалению при реконструктивной операции по

Погосову—Антонину (очерчена пунктирной линией), а — вид сбоку; б — вид
спереди.

удалена лишь в тех случаях, когда нельзя ограничиться резекцией

или реконструкцией органа.
При обширном поражении корня языка требуется дополнить ла-
рингэктомию резекцией корня языка. Резекция с пересечением подъ-
язычных нервов исключает возможность восстановления разделитель-
ной функции после щадящих и реконструктивных вмешательств на
гортани. В связи с этим мы считаем, что распространение новообра-
зования на часть корня языка является показанием к ларингэктомии.
При поражении всех трех отделов гортани и распространении про -

цесса на трахею (4—6 колец) также показано полное удаление ор-

гана. Метастазы рака в шейные лимфатические узлы, требующие
одно- или двусторонней операции по Крайлю, и распространенная
первичная опухоль (занимает все три отдела гортани) исключают
возможность реконструкции, поэтому необходима ларингэктомия.
При установлении показаний к полному удалению гортани нужно
учитывать общее состояние больного, состояние органов
дыхания. а также предшествующие операции, лучевую терапию и
ее дозу.
Из многих методов полного удаления гортани в настоящее
время в основном применяют два: удаление гортани сверху вниз и
снизу вверх. Удаление гортани снизу вверх имеет свои преимущества,
поскольку глотку вскрывают почти в конце операции. Возможность
попадания слюны и слизи в рану минимальная. Данный метод
применим при поражении верхних отделов гортани и переходе
опухоли на язык. Удаление гортани сверху вниз предохраняет
дыхательные пути от аспирации. Однако при сегодняшнем уровне
хирургического мастерства и анестезиологического обеспечения
операций возможность аспирации сведена к минимуму при
удалении гортани снизу вверх.
Операцию, как правило, начинают с трахеотомии, которую произ-
водят под местным обезболиванием или масочным наркозом. После
фенестрации трахеи или проведения косого разреза спереди назад и
снизу вверх интубируют больного и в дальнейшем операцию выпол -
няют под интратрахеальным наркозом. При выполнении этого этапа
операции стараются не травмировать перешеек щитовидной железы.
Если необходимо, то его опускают книзу настолько, насколько нуж -
но для проведения трахеотомии и формирования трахеостомы.
Трахеотомию в качестве предварительной операции производят
крайне редко. Наличие трахеостомы не облегчает, а затрудняет вы -
полнение операции. Кроме того, вокруг трахеостомы ткани воспаля-
ются. Это способствует нагноению послеоперационной раны,
несмотря на иссечение тканей вокруг трахеостомы. Трахеотомия
предшествует основной операции лишь у больных со стенозом и
нарушением дыхания, которым рискованно производить биопсию без
предварительной трахеотомии. Прежде чем взять биопсию,
производят трахеотомию, а спустя неделю при подтверждении
диагноза — основную операцию.
Существует множество разрезов кожи при удалении гортани. Сре-
динный разрез применяют у больных с длинной шеей и чаще при
выполнении операции с экспресс-биопсией. Недостатком такого раз-
реза является совпадение всех послойно наложенных швов, расхож-
дение и нагноение которых ведет к образованию расположенных по
средней линии свищей и фарингостом. Кроме того, такой разрез не
позволяет провести ревизию лимфатических узлов. Этот недостаток
устранен добавлением горизонтальной ветки сверху на уровне подъ-
язычной кости (Т-образный разрез). Оригинальный разрез предло -
жил А. И. Коломийченко: он срединный линейный разрез дополнил
^сечением участка кожи диаметром 3—3,5 см у нижнего конца
раз-
 312
Глава VI Операции при опухолях ЛОР-органов
313

363. Вскрыт просвет трахеи разрезом спереди назад и снизу вверх. Крючком
гортань повернута вправо. Скальпелем пересекают мышцы глотки, при
крепляющиеся к заднему краю пластинки щитовидного хряща. Пунктиром
обозначены линии разреза.
364. Гортань отсечена от трахеи, отделена от пищевода, приподнята кверху.
На уровне черпаловидных хрящей вскрывают глотку. 365. Варианты ушивания глотки.
а — непрерывный шов с прокалыванием слизистой оболочки; б — узловатый шов
с прокалыванием слизистой оболочки; в — шов без прокалывания слизистой обо -
лочки; г — кисетный шов; д — полукисетные швы.
реза (ракеткообразный разрез). Такой разрез, по мнению автора т
позволяет легко сформировать широкую, достаточную для дыхания
трахеостому. Его можно применять у больных, у которых до основ-
ной операции была произведена трахеотомия. Языкообразный раз-
рез с формированием кожного лоскута с основанием несколько выше
подъязычной кости позволяет избежать совпадения глоточных и кож-
ных швов. Если возникают свищи или фарингостомы, то они чаще
линейные и боковые. Такие дефекты ликвидировать легче. Недостат-
ком такого разреза можно считать возникновение глоточных свищей
непосредственно над трахеостомой. В связи с этим некоторые авторы
рекомендуют формировать трахеостомы после проведения дополни-
тельного горизонтального разреза на 2—3 см ниже верхушки языко-
образного лоскута (В. Т. Пальчун).
После отслоения кожных лоскутов приступают к освобождению
гортани снизу и с боков. На уровне первого — второго кольца трахеи
пересекают грудино-подъязычную и грудино-щитовидную мышцы.
Пересекают мышцы глотки, прикрепляющиеся к гортани, а затем—
мышцы, прикрепляющиеся к подъязычной кости сверху (рис. 363).
366. Наложение швов на кожу и дренирование раны.
 Глава VI
•Операции при опухолях ЛОР-органов 315
314
Гортань становится подвижной, легко смещается в стороны и книзу. Новообразования вестибулярного отдела гортани нередко распрост-
После выделения гортани с боков, сверху и снизу приступают к ее раняются на гортаноглотку: наружные поверхности черпалонадгор-
удалению. Чаще всего его производят снизу вверх. Полностью отсе- танных складок, дно грушевидного синуса, а иногда через грушевид-
кают гортань от трахеи, которую подшивают к коже (формируют ный синус и на боковые и заднюю стенки глотки. В этим случаях
трахеостому). Проверяют состояние нижнего отдела гортани и отде- вместе с гортанью удаляют и пораженные части глотки. Распрост-
ляют ее от пищевода до уровня черпаловидных хрящей. На этом ранение новообразования на боковые и заднюю поверхность
уровне на стороне менее выраженного поражения гортани вскрыва- гортано-'Флотки является показанием к циркулярной резекции глотки.
ют глотку (рис. 364). После ':резекции глотки с оставлением полоски слизистой оболочки
Дальнейшее отделение гортани от глотки ведут под контролем зре- шириной ''.менее 2 см, а тем более циркулярной требуется
ния, соразмеряя линии разреза с границами опухолевого процесса, формирование пла- ?-аовой фарингостомы (создание боковых, а после
По возможности стараются щадить слизистую оболочку грушевид- циркулярной резек-• ции и задней стенок из кожи передней и
ных синусов. Отделив гортань от глотки до уровня подъязычной боковых поверхностей "ашеи). Ее формируют после ларингэктомии с
кости, гортань приподнимают и оттягивают кверху таким образом, резекцией глотки, даже если полоска оставшейся слизистой оболочки
чтобы увидеть надгортанник и определить уровень распространения достаточно широкая (3—3,5 см), у ослабленных больных после
опухоли кверху. Над подъязычной костью по дну валлекул отсекают массивной дозы облучения, превышающей 7500—8000 рад.
гортань. Проводят гемостаз, накладывают швы на корень языка. Вво- Поступают так во избежание некроза с возникновением обширных
дят носопищеводный зонд и накладывают швы на слизистую обо- спонтанных дефектов, а иногда и эрозивных кровотечений, ведущих к
лочку глотки. Ряд авторов придают технике наложения этих швов смерти больного.
определенное значение в заживлении раны и профилактике стенозов
глотки. А. И. Коломийченко предложил и широко использовал в
своей практике кисетный и полукисетный шов. Наложение кисетного
шва позволяет свести до минимума или полностью исключить Операции при метастазах рака гортани
возможность попадания содержимого глотки в операционную рану. Одной из самых сложных задач при лечении больных раком горта-
Наложить такой шов можно лишь в том случае, если опухоль не пе- „нж является борьба с метастазами. Появление метастазов резко ухуд/-
реходит на гортаноглотку и удается сохранить слизистую оболочку шает прогноз.
грушевидных синусов (рис. 365). В настоящее время хорошо известно, что метастазы рака в лимф^-
А. И. Начес и Е. С. Огольцова (1971) разработали технику нало- тические узлы малочувствительны к облучению. Стойкое выздоровг
жения механического шва. Это нововведение, как и кисетный шов, ление наблюдается в единичных случаях. Лечение больных с мета-
позволяет полностью избежать попадания в рану слюны и слизи из стазами сводится к хирургическому вмешательству. Если больной
глотки, шов накладывают одномоментно. Механический шов метал- до операции не облучен, то облучение проводят после операции. Су-
лическими скобками может быть применен в тех же случаях, что и
кисетный. Распространение или даже подозрение на распростране- ществуют два вида вмешательств на лимфатических узлах шеи: опе-
ние опухоли на глотку исключает возможность применения данного рация типа Крайля и ранняя шейная лимфонодулэктомия. В отно-
шва. Однако, несмотря на это, шов все же играет некоторую роль шении целесообразности последней мнения авторов расходятся.
в заживлении послеоперационной раны. Мы придаем определенное Про-"тивники ранней шейной лимфонодулэктомии утверждают, что
значение герметичности шва: рассчитываем на то, что, пока разой- такое вмешательство редко оправдано, так как впоследствии
дутся швы на слизистой оболочке, успеют окрепнуть более поверх- метастазы могут появиться в других группах лимфатических узлов шеи
ностные швы в других слоях тканей. (подчелюстных, расположенных вдоль трапециевидной мышцы,
После ушивания глотки сшивают между собой нижние сжиматели надключичных и подключичных) или даже в отдаленных органах.
глотки справа и слева. Эти швы накладывают, стараясь избежать Лимфатические узлы являются барьером на пути опухолевых клеток.
натяжения тканей. Заканчивают операцию наложением швов на ко- Удаляя эти узлы, мы лишаем организм этого барьера.
жу и введением дренажных трубок (рис. 366). Сторонники данного вмешательства в качестве доказательства его
Операция усложняется при распространении новообразования за целесообразности приводят значительное улучшение результатов ле-
пределы гортани. Так, при поражении корня языка необходимо до- чения. Они считают, что ранняя шейная лимфонодулэктомия показана
полнить ларингэктомию резекцией пораженной его части. Удаляют при злокачественных опухолях всех локализаций, за исключением
часть корня единым блоком с гортанью, ориентируясь на видимые голосовых складок. Большинство из них называют эту операцию про-
границы опухоли. филактической.
Мы провели исследование клетчатки бокового отдела шеи у мно-
гих больных и у 70%, у которых имелась инфильтративно растущая
316
317
Глава VI ации при опухолях ЛОР-органов

367. *-эо».
Удаление клетчатки боко- -©бнажение над ключицей
вого отдела шеи и содержа- вну-,,*пенней яремной вены и
щихся в ней глубоких шей- пере-* ее [Светлеков И. М.,
ных лимфатических узлов 1964].
без внутренней яремной
вены и грудино-ключично-
сосцевидной мышцы [Па-
чес А. И, 1974].
368.
Вид послеоперационной ра-
ны после удаления клет-
чатки бокового отдела шеи
вместе с содержащимися в
ней глубокими шейными
лимфатическими узлами
[Пачес А. И., 1974].
370.
Внутренняя яремная вена,
грудино-ключично-сосцевид-
ная мышца, клетчатка боково-
го отдела шеи выделены сни-
зу ж сзади отслоены от под-
лежащих тканей и приподня-
ты кверху и кпереди [Светле-
ков И. М., 1964].
318
Глав, 319
фперации при опухолях ЛОР-органов
опухоль вестибулярного отдела гортани, в неувеличенных лимфати-
ческих узлах с помощью серийных срезов выявили комплексы оцу,
холевых клеток. Надежных методов ранней диагностики метастазов
в настоящее время нет. Высокую вероятность наличия метастазов
мы можем предположить на основании косвенных признаков (лока-
лизация, форма роста, гистологическая структура новообразования),
В тех случаях, когда предполагается наличие метастазов в регио-
яарных лимфатических узлах, мы производим раннюю шейную лим-
фонодулэктомию (рис. 367, 368). Ранней называем ее потому, что
удаляем предполагаемые метастазы в ранние сроки, когда лимфати-
ческие узлы не увеличены. Это вмешательство позволяет увеличить
выживаемость больных в 2—3 раза, но производить его нужно по
строгим показаниям: при инфильтративно растущих опухолях вести-
булярного отдела гортани. Если необходимо двустороннее вмешатель- 371.
ство, то одновременно с первичным опухолевым очагом удаляют клет-
чатку бокового отдела шеи и содержащиеся в ней лимфатические
-узлы на стороне более выраженного поражения гортани, а спустя
2 нед — на другой стороне. Во время ранней шейной лимфонодул-
эктомии тщательно удаляют клетчатку бокового отдела шеи и со-
держащиеся в ней узлы без внутренней яремной вены, которую, как
и грудино-ключично-сосцевидную мышцу, сохраняют. Для большей
радикальности иногда окрашивают лимфатические узлы специальной
-синькой. Вмешательство технически трудно выполнимо, но перено-
сится больными значительно легче, чем операция по Крайлю.
Операция по Крайлю показана при наличии явных признаков ме- Единый блок удаляемых тка-
Вей, в который включена гор-
тастазирования. Операцию желательно производить одновременно с тань, выделенная снизу вверх
ликвидацией первичного опухолевого очага. В удаляемый блок тка- {Светлеков И. М., 1964].
ней входит клетчатка бокового отдела шеи, глубокие яремные лим-
фатические узлы, грудино-ключично-сосцевидная мышца, внутренняя
яремная вена, подчелюстные лимфатические узлы, подчелюстная
слюнная железа и т. д. Данный блок выделяют снизу, снаружи и
сверху. Ткани, соединяющие блок с гортанью, не пересекают, их ос- ронней операции по Крайлю. Эту операцию нередко приходится про-
тавляют нетронутыми и приступают к резекции или удалению гор- изводить в качестве самостоятельного вмешательства в тех случаях,
тани (рис. 369—371). когда метастазы появляются раньше обнаружения первичного опу-
При двусторонних метастазах операцию производят в два этапа. холевого очага.
Одновременное выключение внутренней яремной вены с двух сторон С большими трудностями встречаются хирурги при наличии огра-
может привести к тяжелому и опасному для жизни больного ослож- ниченно подвижных метастатических узлов, спаянных с сосудисто-
нению — отеку мозга. Первым этапом удаляют первичный очаг и нервным пучком шеи вообще и внутренней или общей сонной арте-
метастазы на той стороне, где они больше выражены, а спустя риями в частности. Заблаговременно узнать отношение метастаза к
2 нед — на другой. За это время могут развиться коллатерали и вы- этим сосудам довольно трудно. М. В. Сенюков (1978) предлагает
ключение второй внутренней яремной вены становится менее опас- для этих целей использовать ангиографию. Если метастаз спаян с
ным. На благополучный исход одновременной двусторонней опера- наружной сонной артерией, то прибегают к перевязке и иссечению»
ции по Крайлю можно рассчитывать лишь в тех случаях, когда одна артерии вместе с блоком удаляемых тканей. Сложнее обстоит дело
или обе яремные вены сдавлены метастатическими узлами и не функ- в случаях прорастания вторичного опухолевого очага в стенку внут-
ционировали. У таких больных сдавление вен происходит медленно. ренней или общей сонной артерии. Иногда удается отойти от этих:
По мере роста метастаза развиваются коллатерали. Наличие колла- сосудов с помощью отслоения адвентициальной оболочки — приема,,
тералей может обеспечить отток крови после одновременной двусто- предложенного А. И. Коломийченко и обозначенного им как «раз-
девание» сонных артерий. Этот прием в ряде случаев позволяет из-
бежать перевязки этих жизненно важных сосудов, однако, особенно
У облученных, «раздевание» артерий в послеоперационном периоде 3 г
3
может закончиться разрывом артерии со всеми вытекающими отсюда 2 ©пер 2
последствиями. При современном уровне сосудистой хирургии допу- ации
при
стима резекция пораженного участка сосуда с последующим проте- опух
зированием. олях
ЛОР-
орга
нов
ОПЕРАЦИИ ПРИ ОПУХОЛЯХ РОТОГЛОТКИ И сзади опухолевого очага проводят под контролем зрения кзади от ''_-
ГОРТАНОГЛОТКИ задней небной дужки. При этом блок удаляемых тканей захватыва--'-
ют зажимом и оттягивают кзади и в сторону таким образом, чтобы -
хорошо была видна задняя граница новообразования. Снизу удаляв-4~
Операции при опухолях ротоглотки мые ткани отсекают, если это необходимо, с частью корня языка. •' В
блок удаленных тканей может входить миндалина, передняя и * вадняя
Опухоли ротоглотки составляют особую группу среди новообразова- небные дужки, часть мягкого неба и корня языка, а также
ний ЛОР-органов. Встречаются они значительно реже, чем опухоли околоминдаликовая клетчатка. Кровотечение останавливают проши-
гортани. Лечение больных с опухолями ротоглотки зависит от ха- ванием и лигированием кровоточащих мест. Этапы операции пред-
рактера новообразования, его локализации и распространенности. ставлены на рис. 372.
Из доброкачественных новообразований в ротоглотке наиболее час-
то встречаются папилломы. Они чаще единичные, на ножке, локали-
зуются преимущественно на небных дужках, в области миндалин, Резекция задней стенки глотки по
реже — по краю мягкого неба. Удаление таких папиллом не пред- методу Погосова-Антонива
ставляет труда. Удаляют их с помощью петли или же иссекают нож-
ницами, захватив опухоль щипцами. Ранку после удаления новооб- При опухолях задней стенки глотки вмешательство начинают с тра-
разования коагулируют электрокаутером или обрабатывают криоап- хеотомии, которую выполняют под местным обезболиванием. Через
пликатором. трахеостому больного интубируют и продолжают операцию уже под
Хирургическому лечению доступны лишь ограниченные злокачест- наркозом. В качестве доступа используют над- или подъязычную
венные опухоли, не инфильтрирующие сосудисто-нервный пучок шеи фаринготомию с двусторонней боковой. Переднюю стенку глотки с
и окружающие глотку анатомические области, в частности шейный подъязычной костью оттягивают крючком книзу. Задняя стенка ста-
отдел позвоночника и основание черепа. На успех можно рассчиты - новится обозримой до уровня черпаловидных хрящей. Для уточнения
вать при опухолях миндалин с переходом на небные дужки и мягкое границ новообразования можно использовать операционный микро-
еебо. Такие опухоли могут быть удалены через рот без дополнитель- скоп.
ных разрезов с целью увеличения доступа. Кроме определения распространенности опухоли по поверхности,
Под местным обезболиванием с НЛА первым этапом производят очень важно установить глубину опухолевой инфильтрации. Некото-
раннюю шейную лимфонодулэктомию, а при наличии увеличенных рое представление об инфильтрации подлежащих тканей можно по-
лимфатических узлов — операцию по Крайлю. Перевязывают наруж- лучить с помощью введения под предпозвоночную фасцию 1% рас-
ную сонную артерию. Вторым этапом эндоорально удаляют опухоль. твора новокаина. Свободное расслоение тканей без просачивания но-
Разрезом сверху вниз вдоль свободного края мягкого неба, а затем вокаина на поверхность через опухолевую ткань до определенной
по передней небной дужке до корня языка очерчивают границы уда- степени свидетельствует о целости фасции.
ляемых тканей спереди. Тупо с помощью распатора отслаивают Новообразование иссекают в пределах здоровых тканей, отступя
миндалину и околоминдаликовую клетчатку сверху вниз. Разрез от видимых границ опухолевого очага не менее чем на 1,5—2 см.
Если после удаления опухоли хотя бы 30% площади задней стенки
глотки остается покрытой слизистой оболочкой, то пластику можно
не производить. При обширных послеоперационных дефектах необ-
ходима пластика задней стенки глотки кожным лоскутом на ножке.
В этом случае возникает необходимость формирования боковой фа-
рингостомы. В послеоперационном периоде питание больного осуще-
ствляют через носопищеводный зонд.

Операция при поражении наружной поверхности

372. Этапы операции при опухоли миндалины.
а — линия разреза (обозначена пунктиром); б — отслоение миндалины
черпалонадгортанной складки
вместе с окружающими ее тканями; в — вид послеоперационной раны (схема).
При ограниченных (Ti) новообразованиях данной локализации до-
пустима горизонтальная резекция гортани с сохранением вестибу-
лярной и черпалонадгортанной складок на противоположной опухо-
21 Атлас оперативной оториноларингологии
322 Глава VI Операции при опухолях ЛОР-органов 32
3
левому процессу стороне. Эта операция, как и вмешательство при
опухолях задней стенки глотки, имеет весьма ограниченные показа-
ния, хотя эффективность их и функциональные результаты лечения
довольно высокие.

Циркулярная резекция глотки с

удалением гортани
Опухоли гортаноглотки I и II стадии диагностируют редко. В кли-
нику поступают больные с процессами, занимающими большую часть
глотки и распространяющимися на соседние области. В связи с этим
часто приходится прибегать к расширенным вмешательствам, заклю-
чающимся в полном удалении гортани с циркулярной резекцией
глотки, включая и шейный отдел пищевода.
Операцию начинают с трахеотомии, которую выполняют под мест-
ным обезболиванием. В дальнейшем вмешательство проводят под
наркозом. Двумя горизонтальными разрезами на уровне подъязыч-
ной кости и нижнего края дужки перстня, соединенными вертикаль-
ным разрезом, проведенным по средней линии, формируют двуствор-
чатый кожный лоскут (рис. 373). Ряд следующих этапов операции
ничем не отличаются от таковых при обычной ларингэктомии, вы-
полняемой снизу вверх, разница лишь в заключительных этапах
вмешательства.
После отсечения трахеи формируют трахеостому. Чтобы создать
кожный мостик между трахеостомой и эзофагостомой, трахею вы-
водят па поверхность шеи через специальное отверстие, сформиро-
ванное на 2—2,5 см ниже нижнего горизонтального разреза кожи.
Полностью пересекают шейный отдел пищевода и вместе с гортанью
отслаивают его снизу вверх. Постепенно отслаивают заднюю и бо-
ковые стенки глотки до уровня подъязычной кости или выше. После
удаления блока тканей, состоящего из гортани, гортаноглотки и шей-
ного отдела пищевода, необходимо сформировать эзофагостому в
фарингостому. Питание больного проводят посредством зонда, вве-
денного через эзофагостому.
После такой операции необходима пластика, направленная на вос-
становление пищепроводного пути. Существует множество методов
пластики, но мы отдаем предпочтение методу с использованием в
качестве пластического материала кожно-мышечного лоскута на нож-
ке (В. С. Погосов, Э. Г. Курбанов). Внутреннюю выстилку формиру-
ют из окружающей дефект кожи, а наружную — из кожно-мышечного
лоскута, сформированного из кожи груди и грудино-ключично-сос-
цевидной мышцы. Этапы данной операции представлены в главе
«Пластика дефектов глотки и пищевода».
21' 373. Этапы циркулярной резекции глотки с одновременным
полным удалением гортани.
324 Операции при опухолях ЛОР-органов 32
Глава VI
5
МЕТОДЫ УСТРАНЕНИЯ ДЕФЕКТОВ ГЛОТКИ, Хирургические методы закрытия дефектов
ВОЗНИКАЮЩИХ В СВЯЗИ С ЛЕЧЕНИЕМ БОЛЬНЫХ глотки
РАКОМ ГОРТАНИ И ГЛОТКИ
Цель любого из существующих методов пластики фарингостомы —
восстановление целости глоточно-пищеводного пути, создание перед-
Устранение фарингеальных свищей ней, а иногда и боковых стенок глотки (внутренней выстилки) и за-
без хирургического вмешательства крытие раневой поверхности шеи (наружная выстилка).
Хирург всегда должен составить четкий план действий, определить,,
К фарингеальным свищам относятся дефекты глотки меньше 0,5 см откуда взять материал для пластики: использовать местные ткани,,
в диаметре. Эти дефекты возникают как после вмешательств, направ- расположенные вблизи дефекта, или заготовить их на другом участ ке
ленных на удаление опухолевого очага, так и после пластических тела. Решение этих вопросов в значительной степени зависит or
операций по поводу малых или больших фарингостом. Консерватив- величины дефекта и состояния кожи вокруг него. Обширные рубцы,
ному лечению подлежат в первую очередь свищи в стадии формиро- постлучевые изменения, плохая подвижность кожи препятствуют ис-
вания. пользованию ее в качестве пластического материала. Лоскуты из
Точечные фарингеальные свищи возникают, как правило, через рубцово-измененной кожи плохо васкуляризованы и нередко подвер-
6—10 дней после операции в результате нагноения или частичного гаются послеоперационному некрозу. Плохой исход операции часто
расхождения швов. Края свища могут покрыться грануляциями, зависит от недооценки состояния окружающих тканей. Они могут
а затем постепенно сближаются и свищ закрывается. Если же ре- быть изменены не только послеоперационными рубцами, но и пред-
генерационная способность тканей снижена, то свищ может даже шествующим облучением настолько, что кожу невозможно взять в
увеличиться, а затем перейти в стойкий, края его покрываются сна- складку, она истончена, натянута, с множеством телеангиэктазий на
ружи эпидермисом, а со стороны глотки эпителием слизистой обо- поверхности.
лочки. Ликвидировать такой свищ без хирургического вмешательст- При выкраивании лоскутов из таких тканей хирург встречается с
ва довольно трудно. рядом технических трудностей. Лоскут легко истончается, нередко он
При вялом гранулировании обрабатывают края свища спиртовым спаян с сосудисто-нервным пучком шеи (особенно после операции
раствором йода, припудривают йодоформом, препятствуют враста- по Крайлю), легко травмируется и рвется. Оперировать следует весь-
нию эпидермиса в просвет дефекта путем выскабливания его хода ма осторожно, придерживаясь определенной глубины.
и освежения краев острой ложечкой. После этого накладывают по-
вязку с мазью Вишневского. Кожные лоскуты приходится поворачивать на 90—100°. Такой
Избыточные грануляции, которые приподнимаются над уровнем большой угол поворота возможен лишь при хорошем состоянии окру-
кожи и препятствуют сближению краев свища и эпидермизации ра- жающих тканей. При повороте рубцово-измененных лоскутов суже-
невой поверхности, удаляют. У ряда больных эффективной оказа- ние просвета немногочисленных кровеносных сосудов может повлечь
лась гальванокаустика краев свища. С успехом применяют для этой за собой некроз и развал послеоперационной раны с образованием
цели криогенное воздействие с помощью криозондов, охлажденных такого же или еще большего, чем до пластической операции, де-
в жидком азоте до —196 °С. фекта.
У облученных до операции больных эффективность упомянутых При выборе метода хирургического вмешательства нужно иметь
выше мероприятий значительно ниже. У некоторых из них после в виду следующие моменты: величину, локализацию и форму дефек-
гальванокаустики краев свища появляется некроз тканей и проис- та; состояние кожи шеи, из которой предстоит выкроить лоскуты для
ходит увеличение дефекта. В настоящее время гальванокаустику при- создания внутренней выстилки, состояние кожи шеи, из которой не-
меняют редко, отдают предпочтение криогенному воздействию. Сле- обходимо создать наружную выстилку; соотношение дефекта глотки
дует подчеркнуть, что консервативные методы воздействия на гло- и трахеи. Безусловно, немаловажное значение имеет общее состоя -
точные свищи более эффективны при боковом их расположении, ние больного.
т. е. при наличии извитого хода в глотку, когда края свища как бы Показанием к ушиванию любых дефектов глотки является нару-
накладываются друг на друга. Однако в большинстве случаев даже шение приема пищи. Одной из основных практических задач явля-
свищи требуют хирургического вмешательства. ется определение сроков проведения пластической операции. Через
какое время после операции на гортани по поводу ее ракового по-
ражения можно приступить к вмешательству, направленному на лик-
видацию дефектов глотки и пищевода? Через какой период после
326 Операции при опухолях ЛОР-органов 32
Глава VI 7
 окончания облучения лучше делать такую операцию? От правильно-
го ответа на эти вопросы до некоторой степени зависит результат
лечения. Однако однозначного ответа при этом быть не может, эти
задачи должны решаться индивидуально.
Многие авторы предлагают различные сроки для проведения хи-
рургического вмешательства. Мы стараемся ликвидировать дефект
глотки и шейного отдела пищевода как можно раньше, чтобы изба -
вить больного от целого ряда неудобств, в том числе от ношения
зонда и выключения питания через рот. Длительное ношение посо-
пищеводного зонда, неполноценное питание, исключение начальной
фазы пищеварения, постоянная потеря большого количества слюны 374. Формирование внутренней выстилки дефекта глотки.
сказываются на общем состоянии организма, а следовательно, и на а — линия разреза; б — отслоение тканей вокруг фарингостомы; в — ушивание
регенерационных свойствах тканей. На основании большого личного фарингостомы.
опыта мы пришли к выводу, что оптимальным можно считать срок
2—3 мес после удаления гортани. Однако следует еще раз подчерк-
нуть, что данный вопрос необходимо решать индивидуально в отно- труднее сформировать такую выстилку для дефектов глотки, лока-
шении каждого больного. лизующихся на месте удаленной во время ларингэктомии подъязыч-
На исход пластических операций по закрытию фарингостом опре- ной кости. Трудности связаны с тем, что эти дефекты неправильной
деленное влияние оказывает ряд общих и местных факторов. Важен формы, расположены, как правило, поперечно по отношению к шее,
вопрос и о темпе выполнения вмешательства. Чем сложнее операция, кожа вокруг них малоподвижна.
тем опаснее торопливость при ее выполнении. Если хирург спешит, Внутренняя выстилка может быть сформирована из: 1) слизистой
то он работает неточно, возможны ошибки. Очень важно бережно оболочки; 2) слизистой оболочки и окружающей дефект кожи;
относиться к тканям, однако этот принцип легко может быть нару- 3) окружающей дефект кожи; 4) части филатовского стебля; 5) ок-
шен при излишней торопливости. Вторая крайность — медлитель- ружающей дефект кожи и части филатовского стебля. Схематическое
ность, тоже себя не оправдывает. Если хирург оперирует слишком изображение способа формирования внутренней выстилки представ-
медленно, то обнаженные ткани длительное время подвергаются лено на рис. 374.
охлаждению и высыханию, что способствует инфицированию раны. Из слизистой оболочки внутренняя выстилка может быть сформи-
Очень бережно нужно относиться к краям раны и к кожным лос- рована, если дефект небольшой, а ширина оставшейся части слизи -
кутам. Желательно избегать травмирования лоскутов зажимами и стой оболочки достаточна для формирования пищепроводной трубки.
хирургическим пинцетом. Вместо этих инструментов лучше исполь- Первый способ (формирование внутренней выстилки из слизистой
зовать шелковые держалки. Разрезы и отсепаровку тканей желатель- оболочки) применим при линейных фарингостомах в тех случаях,
но производить скальпелем, так как в этом случае ткани травмиру- когда ширина оставшейся части глотки не меньше 5 см. Если же ее
ются меньше, чем при пользовании ножницами. ширина меньше 5 см, то просвет пищепроводной трубки после фор-
Кожные лоскуты желательно отсепаровывать с определенным сло- мирования внутренней выстилки по первому способу будет узким
ем жировой клетчатки, толщину которого по мере удаления от линии и она не сможет выполнять свою функцию. Может развиться суже-
разреза постепенно увеличивают. Этот прием способствует сохране- ние вновь созданных пищепроводных путей. Для получения хорошего
нию большего числа сосудов, питающих отсепарованный кожный результата необходима мобилизация слизистой оболочки посредством
лоскут. Определяя форму лоскутов, угол их поворота, ход разрезов, отслойки краев разреза настолько, чтобы избежать натяжения тка-
нужно учитывать направление разветвления кровеносных сосудов. ней при сшивании мобилизованных участков.
Лучше, если направления разрезов и ход сосудов совпадают. Если ширина полоски слизистой оболочки глотки, оставшейся пос-
Пластические операции по ушиванию дефектов глотки и шейного ле удаления гортани, меньше 5 см, то для возмещения недостающих
отдела пищевода выполняют, как правило, в два этапа: первый — тканей можно использовать окружающую дефект кожу. Ширина по-
формирование внутренней выстилки недостающей части глотки и лоски кожи зависит от величины фарингостомы и ширины оставшей-
шейного отдела пищевода, второй — создание наружной выстилки ся слизистой оболочки. Так, если ширина заднебоковых стенок глотки
(устранение дефекта кожи на шее). Сравнительно легко сформиро- составляет 3 см, то для формирования пищепроводной трубки
вать внутреннюю выстилку при линейных фарингостомах, располо- недостает 2 см. Кожные лоскуты с двух сторон фарингостомы долж-
женных на 2—3 см выше трахеотомического отверстия. Несколько ны иметь ширину не менее 1 см. Эти лоскуты необходимо отслаивать
328 Глава VI
Операции при опухолях ЛОР-органов 32
9
 Нередко кожа вокруг дефекта рубцово изменена и малоподвижна
вследствие предшествующих попыток пластики фарингостомы. К ана-
логичным изменениям приводит лучевая терапия. Попытка сформи-
ровать из такой кожи внутреннюю выстилку, как правило, кончается
неудачей. У таких больных формируют филатовский стебель, кото-
рый используют также при отсутствии перемычки между трахеосто-
мой и фарингостомой.
Отсутствие кожной перемычки между трахеостомой и дефектом
пищепроводных путей очень осложняет выполнение операции. Преж-
де чем приступить к ушиванию дефекта, необходимо отслоить пище-
вод от трахеи на расстоянии 2—2,5 см. Для лучшей ориентации и с
целью предупреждения истончения стенки пищевода его отслаивают
а — избыток слизистой оболочки; б — формирование нижней части под контролем пальца, введенного в просвет пищевода. Мобилизо-
выстилки из избытка слизистой оболочки.
ванный пищевод можно подтянуть кверху и поднять выше уровня
375. Формирование части внутренней выстилки из выпавшей слизистой обо- трахеостомы на 1,5—2 см. Закрытие дефекта глотки и пищевода с
лочки у нижнего края фарингостомы.
помощью филатовского стебля будет описано отдельно.
внутренней При всех способах формирования внутренней выстилки нужно
376. Формирование наружной выстилки посредством мобилизации кожи, окру- иметь в виду, что после удаления гортани топография сосудисто-
жающей рану.
нервного пучка шеи резко меняется. Он приближается к средней
линии и нередко находится в непосредственной близости от края фа-
рингостомы под кожей и может быть спаян с ней рубцами. При не-
до места перехода кожи в слизистую оболочку боковой стенки глот- достаточно осторожном разрезе кожи можно повредить внутреннюю
ки. Можно осторожно отслаивать и слизистую оболочку. В состав яремную вену или сонную артерию. Повреждение этих сосудов чрез-
сформированных вокруг фарингостомы лоскутов входит полоска ко- вычайно опасно. Ситуация осложняется близостью трахеостомы.
жи шириной 1 см и полоска слизистой оболочки шириной 0,5 см К осложнениям операции следует отнести и повреждение стенки
(кожно-слизистый лоскут). При линейной фарингостоме лоскутов та- глотки при отслойке кожных лоскутов для внутренней выстилки.
кой ширины вполне достаточно для того, чтобы сформировать внут- После создания внутренней выстилки дефекта глотки и шейного
реннюю выстилку без натяжения тканей. отдела пищевода нужно устранить образовавшийся на шее дефект
У тех больных, у которых ширина фарингостомы превышает 2 см, кожи. При выполнении этого этапа операции необходимо учитывать
полоска слизистой оболочки остается только на задней стенке глот- величину и форму дефекта кожи, возникшего после формирования
ки, поэтому внутреннюю выстилку можно создать из окружающей внутренней выстилки, а также состояние окружающей кожи. Если
дефект кожи. В этих случаях разрез кожи для мобилизации лоску - дефект небольшой, а кожа вокруг него подвижная и эластичная,
тов производят, отступив от края фарингостомы на 2—3 см. Обяза- то закрыть его можно без особых трудностей местными тканями.
тельным условием применения этой методики считаем наличие до- В противном случае нужно решать вопрос, откуда взять ткани для
статочного расстояния между фариигостомой и трахеостомой (1,5— ликвидации раневой поверхности. Ответ должен быть найден еще
2 см), а также здоровой мобильной кожи вокруг дефекта. до начала пластической операции.
Нередко у нижнего края фарингостомы имеется «избыток» слизи- Наружную выстилку можно формировать различными способами.
стой оболочки, который как бы выпадает из пищевода и свисает че- Наиболее распространены из них следующие: 1) мобилизация кожи
рез край дефекта над трахеостомой (рис. 375). Этот «избыток» сли- вокруг дефекта; 2) перемещение кожно-жирового лоскута на питаю-
зистой оболочки тоже можно использовать в качестве пластического щей ножке; 3) закрытие дефекта с использованием филатовского
материала для создания части внутренней выстилки. Нужно произ- стебля; 4) перемещение кожно-мышечного лоскута на ножке.
вести разрез по месту сращения «выпавшей» слизистой оболочки с Мобилизация кожи вокруг дефекта и перемещение
краем дефекта, распластать ее и сшить с предварительно отслоенной кожно-жировых лоскутов на ножке
слизистой оболочкой боковых стенок глотки. Таким образом можно
создать внутреннюю выстилку нижней части дефекта. Для закрытия Устранение небольших дефектов не представляет больших трудностей
оставшейся части используют кожные лоскуты. При формировании для хирурга. Дефект кожи, возникший после формирования внут-
внутренней выстилки у большинства больных в качестве шовного ренней выстилки, может быть закрыт без выкраивания кожных лос-
материала мы применяем хромированный кетгут.
ззо Операции при опухолях ЛОР-органов 33
Глава VI 1
 \ "—" у
377. Закрытие раневой поверхности с помощью перемещения кожно-жирового
лоскута па ножке, а — в — этапы операции.

кутов. Кожу вокруг дефекта отсепаровывают с частью подкожной

жировой клетчатки (рис. 376) на ширину, определяемую по ходу
операции. Чем шире отсепарованы кожные покровы, тем они мобиль-
нее. Нужно добиться такой мобильности, чтобы избежать натяжения
тканей. Натяжение кожи нарушает нормальное кровоснабжение, что
связано с уменьшением просвета как кровеносных, так и лимфати-
ческих сосудов. Наступает ишемия натянутых кожных покровов.
Чрезмерно растянутые участки бледнеют или в результате наруше-
ния оттока становятся цианотичными, отечными.

379. Этапы пластики фарингостомы перемещением кожного лоскута на нож -

ках из области груди, а — г — этапы операции.
 В тех случаях, когда нет возможности закрыть дефект глотки пу-
тем мобилизации кожи, окружающую раневую поверхность, возник-
шую после создания внутренней выстилки, пользуются методом фор-
мирования кожно-жировых лоскутов на питающей ножке по методу
Молчановой (рис. 377, 378) или по методу Саноцкого (рис. 379).
Метод Саноцкого показан для закрытия больших линейных и оваль-
ной формы фарингостом, не сообщающихся с трахеостомой (между
фаринго- и трахеостомой имеется кожная перемычка шириной не
менее 1—1,5 см). Заслуживает внимания метод Лимберга и его мо-
дификация (рис. 380). На успех можно рассчитывать при отсутствии
рубцов и постлучевых изменений кожи, из которой предстоит вы-
кроить лоскуты на ножке.
При формировании указанных лоскутов необходимо правильно вы-
брать место создания лоскута, определить его размеры и угол пово-
рота, который не должен превышать 90°. Увеличение этого угла
ведет к чрезмерному перегибу сосудов, а следовательно, к нарушению
а б кровоснабжения лоскута. Большое значение придают соотношению
378. Закрытие раневой поверхности двумя перемещенными кожно-жировымн длины и ширины лоскутов. Дистальный конец чрезмерно длинного
лоскутами на ножко. а, б — этапы операции.
332 33
Глава VI Операции при опухолях ЛОР-органов
3
кожно-жирового лоскута нередко некротизируется, поэтому рекомен-
дуют вместо одного большого формировать несколько маленьких лос-
кутов.
Некоторый интерес представляет использование для пластики де-
фектов глотки так называемого дельтопекторального кожно-жирового
лоскута на ножке. Этот лоскут выкраивают из кожи дельтовидной
области и верхних отделов груди с питающей ножкой у рукоятки
грудины. К положительным сторонам метода следует отнести то,
что лоскут формируют за пределами операционного поля и зон об-
лучения, кроме того, сохранение в питающей его ножке двух — трех
ветвей внутренней грудной артерии обеспечивает достаточную васку-
ляризацию и кровоснабжение пересаженных тканей.

Применение филатовского стебля

Применять круглостебельчатый лоскут для пластических операций

впервые предложил академик В. П. Филатов в 1916 г. Вскоре этот
лоскут стали называть по имени автора филатовским. Филатовский
стебель очень быстро нашел широкое применение в клинической
практике и значительно расширил возможности восстановительной
хирургии. В оториноларингологической практике стебель впервые 380. Закрытие раневой поверхности перемещением треугольных встречных лос -
применен Л. М. Соловьевым в 1936 г. для закрытия дефекта глотки. кутов. а, б. в — методика Лимберга; г, д, е — метод в модификации Погосова —
Антонива.
При разработке плана закрытия дефектов глотки и шейного отде-
ла пищевода с помощью филатовского стебля хирургу необходимо
решить ряд вопросов, на которые до настоящего времени нет одно-
значного ответа. Вопросы эти касаются техники изготовления стеб- жа в этих местах малоподвижна, она натягивается при движении рук
ля, выбора места его формирования, определения длины, толщины. и туловища. Швы, наложенные на материнскую основу, как прави-
Немаловажное значение имеет послеоперационный уход за больным, ло, расходятся или же их вовсе не удается наложить.
борьба с осложнениями, «болезнями лоскута», определение сроков Кровоснабжение филатовского стебля имеет первостепенное значение.
и методов миграции. Хирурги с давних времен старались включить в выкраиваемый
В настоящее время как в отечественной, так и зарубежной лите- лоскут крупные кровеносные сосуды. Как известно, кожа шеи, живота,
ратуре высказывают разноречивые мнения о выборе места форми- отчасти грудной клетки сравнительно плохо снабжается кровью.
рования филатовского стебля. Вопрос о месте заготовки стебля сле- Большинство артерий прободает фасцию и разветвляется в коже.
дует решать индивидуально с учетом конкретных условий и обстоя- Некоторое исключение составляют средние отделы грудной клетки.
тельств. Мы для закрытия различных дефектов шеи создавали Сравнительно крупные сосуды проникают в толщу кожи у краев
стебельчатый лоскут в верхних отделах грудной клетки (пектораль- грудины и направляются в обе стороны параллельно ребрам. При
ная область), на спине, на левой переднебоковой поверхности жи- формировании стебля очень важно знать направление сосудов кожи.
вота. Длина лоскута не должна превышать 25 см, потому что возникает
Большие дефекты целесообразно закрывать лоскутами, сформиро- опасность омертвения части, далеко расположенной от питающих
ванными из кожи живота. На животе можно выкроить мощный сте- Егожек. Длина и ширина лоскута в основном определяется величиной
бель, поскольку кожа здесь подвижная, имеется хорошо развитая дефекта, однако нужно учитывать и количество этапов миграции.
подкожная жировая клетчатка. Это позволяет создать лоскут для После каждого этапа стебель укорачивается примерно на 3 см. Ши-
закрытия любых дефектов шеи, причем из него можно выкроить рина полоски кожи для формирования стебельчатого лоскута должна
не только наружную, но и часть внутренней выстилки. На животе составлять 7з длины (сооотношение 1:3).
легко закрыть раневую поверхность, возникшую после формирования При хорошо развитой подкожной жировой клетчатке толщина лос-
стебля. Создать большой стебель в пекторальной области или на кута на животе может достигать 12—15 мм. Если же подкожный
спине довольно нелегко. Основная трудность состоит в том, что ко- жировой слой выражен слабо, то в состав лоскута можно ввести
подкожную фасцию. Толщина жирового слоя, включенного в состав
334 33
Глава V» Операции при опухолях ЛОР-органов
5
 382. Линия разрезов при формировании внутренней выстилки из части фила-
товского стебля.
381. Отсечение и обработка конца стебля по методике Хитрова. 383. Расслоение стебля для формирования внутренней и наружной выстилок
а — линия разреза; б — отсечение стебля и наложение швов на материнскую ос- при закрытии фарингостомы.
нову ножки; в — обработка конца стебля; г — формирование ложа и наложение
швов при миграции стебля.

уход, особенно в первые дни после операции. Большое значение имеет

лоскута, зависит от ширины последнего. Нужно следить за тем, что- наложение первой повязки. Стебельчатый лоскут сразу же после
бы лоскут не был чрезмерно плотным. Натяжение кожи сопровожда- операции следует отделить марлевыми салфетками от материнской
ется сдавлением сосудов, затрудняет отток, что ведет к отеку тканей основы. Это предотвратит мацерацию кожи и лоскута, а также ин-
стебля и в конечном счете к некрозу. Несоответствие ширины и тол- фицирование швов. Вдоль филатовского стебля с двух сторон укла-
щины лоскута может привести к тому, что стебель окажется «мяг- дывают два ватных валика, поверх них — ватно-марлевую повязку.
ким». Это способствует образованию гематом, нагноению и расхож- Общую повязку желательно фиксировать не бинтованием, а с по-
дению краев раны. мощью клеола или коллодия. Это позволяет избежать сдавления и
В послеоперационном периоде могут развиться и другие осложне- нарушения питания стебля.
ния. Эти осложнения чаще всего связаны с нарушениями кровробра-
щения, причины которых самые разнообразные. Нередко толщина
лоскута, выкроенного для формирования стебля, неодинакова в цент-
ре и вблизи ножек. Избыток подкожной жировой клетчатки вблизи
ножек при наложении швов способствует некоторому натяжению
кожи в этом месте и сдавлению питающих стебель сосудов.
Чрезмерная длительность операции также может отрицательно ска-
заться на состоянии сосудов. Охлаждение лоскута может привести
к замедлению тока крови или даже к стазу. В результате развивает-
ся отек, цианоз, что еще больше ухудшает гемодинамику стебля.
В результате нарушения трофики дермы эпидермис местами отслаи-
вается, появляются пузырьки, напоминающие герпетические. Если
удается улучшить условия кровоснабжения, то эти изменения посте-
пенно исчезают. Иногда гемодинамика продолжает ухудшаться, по-
являются очаги некроза. К этим явлениям может присоединиться
гнойное или даже рожистое воспаление. Большинство этих ослож- 384. Линии разрезов при формировании внутренней выстилки из тканей, окру
нений обусловлено погрешностями в технике формирования стебля. жающих дефект, а наружной — из филатовского стебля.
За сформированным филатовским стеблем необходим тщательный 385. Формирование кожного лоскута из филатовского стебля для закрытия ра
невой поверхности после создания внутренней выстилки.
336 Операции при опухолях ЛОР-органов ЗЗ
Глава V!
Г
 Первую перевязку, если повязка не промокла, нужно делать через если она находится на уровне ключицы или выше ее, снабжает лос -
48 ч после операции. При перевязке прежде всего следует обратить кут кровью хуже, чем дальняя. В связи с этим тренировка такого-
внимание на окраску стебля, а затем на состояние швов, в том числе лоскута должна быть более длительной, чем тренировка стебля, сфор-
и на материнской основе. Бледность кожи свидетельствует о недо- мированного на животе. Зато стебли, сформированные вблизи дефек-
статочности артериального кровообращения, если же лоскут синюш- та (в пекторальной области, на шее, на спине), могут быть сразу
ный, то, по-видимому, имеется застой вследствие нарушения веноз- подсажены непосредственно к дефекту (всего один этап миграции).
ного кровообращения. В том и другом случае мы считаем целесооб- С живота перенести стебель к дефекту сложнее. Для этого требу-
разным распустить несколько швов в средней части тела стебля, ется несколько этапов миграции. Если лоскут мигрировать через ру-
а иногда и вблизи его ножек. При подозрении на гематому также ку, то нужно два таких этапа. Миграцию такого лоскута чаще про-
желательно распустить один — два шва и дренировать ее. Если при изводят через левую руку. Тренированную ножку стебля отсекают
первой перевязке не замечено каких-либо изменений, то следующую от материнской основы и вшивают в область анатомической таба-
перевязку можно делать через 2 дня.
керки, пользуясь разрезами двух видов: линейным или, чаще, полу-
После снятия швов со стебля и с материнской основы встает во- лунным. Отсеченный конец стебля обрабатывают по способу Хитрова
прос о миграции. Миграция стебельчатого лоскута — не такое про- (рис. 381). При этом способе создается большая площадь соприкос-
стое дело, как кажется на первый взгляд. Кроме определения путей новения лоскута с подготовленным для пересадки ложем, что улуч-
миграции и окончательного места приживления, нужно точно уста- шает условия приживления стебля.
новить готовность стебля к пересадке ножки. Довольно ответственным этапом считается пересадка стебля непо-
Как правило, филатовский стебель готов к миграции в среднем на средственно к краю дефекта. Прежде чем приступить к этой части-
20—25-й день после операции. Однако следует помнить, что по од- операции, необходимо выбрать место создания ложа для пересадки.
ному внешнему виду стебля трудно определить готовность его к Это должен быть участок по возможности без рубцов и вне поля
миграции. Жизнеспособность лоскута находится в прямой зависимо- облучения, если больного до операции облучали. К сожалению, найти
сти от развития сосудистой сети. Определить, насколько развита со- такое место не всегда удается, так как большинство больных с
судистая сеть, по внешнему виду трудно. Кроме того, до начала дефектами глотки и пищевода облучены еще до основной операции.
миграции важно знать, какая ножка превалирует в кровоснабжении У некоторых больных до формирования стебля уже были сделаны
лоскута. Это можно установить, последовательно сдавливая ножки попытки закрыть дефект местными тканями (ткани вокруг дефекта
и сравнивая степень побледнения стебля при этом. рубцово изменены). Данный этап миграции требует от хирурга мак-
Большинство хирургов приступают к миграции лишь после соот- симум внимания как во время вмешательства, так и в ближайший
ветствующей тренировки (воспитания) стебельчатого лоскута. В на- послеоперационный период. От того, как приживет лоскут, зависит
стоящее время широко применяют два способа тренировки: первый — окончательный успех операции. Нужно помнить и о том, что сте-
механический, посредством сдавления резиновым жгутом или мяг- бельчатый лоскут должен быть подшит таким образом, чтобы рубец
ким зажимом основания ножки, подлежащей отсечению, второй — был снизу, «смотрел» в дефект. При болезни лоскута, подшитого к
биологический; ножку полностью отсекают, а затем пришивают на дефекту, нельзя спешить с отсечением его от руки. В то же время
прежнее место. Если стебель после биологической тренировки сохра- длительная фиксация конечности в определенном положении можеа
няет свой прежний вид, то через 3—4 дня его можно пересаживать. привести к тугоподвижности в плечевом и локтевом суставах, чти,
Механический способ тренировки менее опасен и более надежен. иногда заставляет врача отсечь лоскут без «тренировки», не дож-
Подлежащую миграции ножку в первый день воспитания пережи- давшись надежного его приживления к краю дефекта.
мают на 5 мин 1—3 раза (утром, днем и вечером) мягким зажимом После того как филатовский стебель готов и находится вблизи
с натянутыми на его бранши резиновыми трубками. Затем время дефекта, можно приступать к завершающему этапу операции —
сдавления лоскута каждый день увеличивают на 10 мин и так до - закрытию фарингостомы. В тех случаях, когда кожа вокруг дефекта
водят до 1'/2—2 ч. Если лоскут при таком длительном сдавлении рубцово изменена, неподвижна, а слизистой оболочки осталось мало,
не бледнеет, то его можно считать готовым к миграции. Для более внутреннюю и наружную выстилку создают из стебля (рис. 382,
точного определения готовности стебля к пересадке применяют тер- 383). По краю дефекта производят окаймляющий его разрез и от-
мографию. Отсутствие снижения температуры стебля при сдавленна слаивают ткани в обе стороны от разреза на 3—4 мм. Стебель про-
ножки свидетельствует о готовности его к миграции. дольным разрезом рассекают на две части — внутреннюю (меньшую)
Некоторые трудности могут встретиться при миграции стебля, за- и наружную (большую). Таким образом из стебля формируют два
готовленного в пекторальной области. Отсечению подлежит ножка, кожных лоскута. Удалив избыток подкожной жировой клетчатки,
которая расположена дальше от дефекта. Ближняя к дефекту ножка, внутренний лоскут, повернутый эпидермисом в просвет дефекта, под-
22 Атлас оперативной оториноларингологии
t
338 Операции при опухолях ЛОР-органов 339
Глава VI
-
шивают к внутренним краям окаймляющего фарингостому pa3pe3as Эффективность операции закрытия дефектов с помощью стебля до-
.а наружный — к наружным краям. И так, внутреннюю и наружную вольно высокая. Однако и этот метод имеет ряд отрицательных сто-
выстилки создают исключительно из филатовского стебля. рон. Одна из них — многоэтапность. Для закрытия дефекта лоскутом.,
Другой вариант операции заключается в том, что внутреннюю вы- сформированным на животе, при самых благоприятных условиях
•стилку формируют из окружающих тканей, а стебельчатый лоскут требуется как минимум 3—4 мес. Нередко этот срок увеличивается'
используют для закрытия раневой поверхности, возникшей после еще на 2—3 мес.
первого этапа вмешательства (формирования внутренней выстилки). Следует указать еще на одну отрицательную сторону применения
Внутренняя выстилка может быть создана из слизистой оболочки, кожных лоскутов, в том числе и филатовского стебля. В состав стен-
:из слизистой оболочки и кожи или только из кожи. При этом вари- ки глотки входят мощные слои поперечнополосатых мышечных во-
анте разрез стебля проводят по рубцу, который желательно иссечь. локон. Части пищепроводного пути, созданные из кожных лоскутов,
Из развернутого стебельчатого лоскута иссекают избыток подкожной лишены мышечных элементов. Во время акта глотания стенки глотки
жировой клетчатки, придают ему форму раневой поверхности и при- испытывают большое давление. Созданные из кожи участки посте-
живают к краям раны (рис. 384, 385). пенно растягиваются. На передней поверхности шеи возникает вы-
Между слоями вновь созданной передней стенки глотки вставляют пячивание (грыжа) наподобие пеликаньего зоба, которое можно счи-
.дренаж из полоски перчаточной резины или нескольких нитей кет- тать поздним осложнением пластики с применением кожных
гута. Это предупреждает образование гематомы и расслоение внут- лоскутов. Зоб развивается постепенно в течение 2—3 лет после пла-
ренней и наружной выстилок. Дренаж удаляют, убедившись, что стической операции. Он не только является косметическим дефектом,
между внутренним и наружным лоскутами не скапливается раневое но и вызывает некоторые неудобства во время приема пищи. Часть
-отделяемое (на 3—4-е сутки). При благоприятном течении после- пищи задерживается в нем, и больным приходится придерживать
юперационного периода швы снимают на 9—10-й день после опера- переднюю стенку глотки рукой, некоторые на время принятия пищи
цди. накладывают на шею тугую повязку. Все это заставило нас искать
После основной операции могут возникнуть осложнения: гемато- новые пути пластики дефектов глотки и шейного отдела пищевода,
ма, нагноение раны или швов, расхождение швов, некроз внутрен- по возможности лишенные перечисленных выше недостатков.
ней, наружной или обеих выстилок. При появлении гематомы нужно
снять несколько швов для дренирования. Если швы разошлись без Пластика дефектов глотки кожно-
некроза и нагноения, то, освежив края раны, можно наложить их мышечным лоскутом на ножке
•вторично. При наличии краевого некроза избирают выжидательную
тактику. После отторжения некротических масс следует дожидаться Учитывая возможности и недостатки перечисленных методов пласти-
полного заживления раны. ки, мы совместно с Э. Г. Курбановым решили применить метод за -
Наиболее простым является метод с применением местных тканей, крытия дефектов глотки с помощью кожно-мышечного лоскута на
без формирования каких-либо лоскутов. Однако он применим только питающей ножке. При этом использовали наш опыт по применению-
для закрытия малых фарингостом при сохранности больших участ- кожно-мышечного лоскута для первичной пластики дефекта перед-
ков слизистой оболочки и окружающей дефект кожи. ней стенки глотки и гортани после горизонтальной резекции гортани
Возможности метода с применением кожно-жировых лоскутов на [Погосов В. С., Антонив В. Ф., 1969, 1972].
питающей ножке ограничены. На успех можно рассчитывать лишь В состав лоскута было решено включить нижние отделы грудино-
при хорошем состоянии кожи шеи. Поскольку большинство больных ключично-сосцевидной мышцы. В кровоснабжении мышцы домини-
G фарингостомами облучены еще до хирургического вмешательства рующее значение имеет грудино-ключично-сосцевидная артерия, от-
по поводу основного заболевания, то регенераторная способность ко- ходящая от верхней щитовидной артерии. Вторыми по значению
жи шеи у них значительно снижена. являются две — три мелкие артерии, начинающиеся от поверхност-
В этом отношении несколько выигрывает метод формирования ной височной и затылочной артерий. Все эти сосуды, как и нервы,,
дельтопекторального лоскута. Кожа этой области находится вне зон проникают в толщу мышцы с внутренней стороны на уровне верх -
лучевого воздействия, и жизнеспособность ее, как правило, не сни- ней и средней трети ее, выше перекреста этой мышцы с лопаточно-
жена. Однако и этот метод неуниверсален, показания к нему огра- подъязычиой. Длина участка ниже перекреста составляет 8—9 см.
ничены. Внутри мышцы кровеносные сосуды, как и нервные волокна, идут
С помощью филатовского стебля можно ликвидировать дефекты сверху вниз параллельно мышечным волокнам. Учитывая это, гру-
любой формы и величины. Данный метод позволяет формировать из дино-ключично-сосцевидную мышцу можно использовать для пласти-
пересаженных тканей как внутреннюю, так и наружную выстилку. ки дефектов глотки и пищевода как в качестве пластического мате-
22'
340 Глава VI Операции при опухолях ЛОР-органов 34
1
386. Линии разреза для формирования внутренней выстилки и кожно-мышеч-
ного лоскута на нояже по методу Погосова и Курбанова.
387. Вид послеоперационной раны при пластике дефекта. 388. Расширение трахеостомы по методу Портмана (а, б, в, rj, д) и Лоре (е, ж).
риала, так и в качестве питающей ножки. Нижнюю треть этой мыш - мирования внутренней выстилки. Затем накладывают швы на кожу.
цы можно отслоить без риска нарушить кровоснабжение. Второй вариант операции отличается от первого тем, что в качестве
Применяют два варианта операции с использованием грудино-клю- питающей лоскут ножки используют не одну медиальную часть
чично-сосцевидной мышцы. При первом варианте операции после нижней трети грудино-ключично-сосцевидной мышцы, а всю ее тол-
формирования внутренней выстилки из окружающих тканей выкраи- щу. После создания внутренней выстилки, как и при первом вари -
вают кожно-мышечный лоскут в форме сапожка. Нижняя его часть анте, отсепаровывают кожу в области рукоятки грудины ниже тра-
состоит только из кожи, взятой ниже трахеотомического отверстия. хеостомы и в медиальной части подключичной ямки. Отсекают обе
В состав верхней части («голенища») входит кожа и медиальная ножки (стернальную и ключичную) мышцы и отслаивают ее снизу
ножка грудино-ключично-сосцевидной мышцы, выделенная до гра- вверх вместе с кожей на протяжении 7—10 см (рис. 386). Послед -
ницы нижней и средней трети. Величина, а отчасти и форма кожной ние участки мышцы нужно отсепаровывать крайне осторожно и же-
части лоскута зависят от величины и формы дефекта, который пред- лательно тупым путем: непосредственно под мышцей находится со-
стоит закрыть. судисто-нервный пучок шеи.
После отсепаровки кожи («носка сапожка») до уровня грудины Как и при первом варианте, лоскут поворачивается на 90°. На-
и ключицы мобилизуют и отсекают только одну ножку мышцы, при- кладывают швы на мышечную часть лоскута и края раны, возник -
крепленную к рукоятке грудины. Расслаивают мышцу тупым путем шей после создания внутренней выстилки, а затем дефект кожи
и выделяют отслоенную часть до средней трети (снизу вверх на прикрывают кожной частью единого кожно-мышечного лоскута
6—7 см от ее начала). Если возникает необходимость увеличить (рис. 387). Возникшую в области верхней части груди раневую по-
длину лоскута и требуется отсепаровать ножку еще выше, то это верхность можно закрыть свободным кожным лоскутом, взятым с
нужно делать с большой осторожностью, чтобы не поранить сосудисто- живота.
нервный пучок самой мышцы и не нарушить кровоснабжение. На Первый вариант операции (использование одной ножки грудино-
расстоянии 8 см и выше от начала мышцы манипулировать же- ключично-сосцевидной мышцы) применяют при линейных и оваль-
лательно только тупыми инструментами. ных фарингостомах с небольшим поперечным размером, безуспешно
Сформированный кожно-мышечный лоскут поворачивают под уг- леченных другими хирургическими методами, а второй — при круп-
лом 90° в сторону дефекта. Сшивают внутреннюю мышечную часть ных фарингостомах и фарингоэзофагостомах и наличии вокруг фа-
лоскута кетгутовыми швами с краями раны, возникшей после фор- рингостом рубцовых и постлучевых изменений кожи.
342 Глава Vf 343
Операции при опухолях ЛОР-органов
Пластика (расширение) трахеостомы ях, занимающих полость носа и ту или иную околоносовую пазуху,
встает вопрос о выборе доступа. При таких вмешательствах вначале
Довольно часто после ларингэктомии трахеостома постепенно сужи- производят операцию по Денкеру.
вается. Этому способствует нагноение послеоперационной раны и Несколько сложнее обстоит дело при необходимости удалить со-
расхождение швов вокруг сформированной после удаления гортани •судистую опухоль наружного носа или его полости. В первом случае
трахеостомы. мы отдаем предпочтение криогенному воздействию, а во втором —
Узкая трахеостома не позволяет больному ходить без трахеотоми- комбинированному лечению, заключающемуся в создании хирурги-
ческой трубки. Длительное ношение трахеотомической трубки спо- ческим путем доступа к сосудистой опухоли и удалении ее в замо-
собствует развитию трахеитов, а главное рубцовому сужению трахеи:
ниже трахеотомической трубки. В связи с этим узкая, недостаточная роженном виде с помощью ультразвукового ножа. Ограниченные опу-
для дыхания трахеостома является показанием для ее пластического- холи могут быть удалены эндоназально без создания дополнительных
расширения. .доступов.
Наиболее распространенными являются методы, предложенные-
Portman и Lore (рис. 388). Мы (В. С. Погосов, В. Ф. Антонив) мо- Удаление ангиофибромы носоглотки
дифицировали метод Лоре. В отличие от Lore мы не производим К разряду сложных и опасных для жизни операций принадлежит
окаймляющего трахеостому разреза, а пользуемся подковообразнылг удаление юношеских ангиофибром носоглотки. Юношеская ангио-
разрезом (рис. 389). Это позволяет сохранить связь трахеи с тканя - •фиброма способна разрушать окружающие ткани, в том числе и
ми и кожей у верхнего края трахеостомы. Кожа в этом месте, как костную. При неполном удалении она рецидивирует. Трудности при
правило, истончена, а зачастую и рубцово изменена. Сохранение этой удалении этой опухоли в основном связаны с профузными кровоте-
связи облегчает выполнение операции, исключается опасность по- чениями, которыми, как правило, сопровождается операция.
вреждения глотки или пищевода, и, кроме того, сохранение крово-
снабжения тканей у верхнего края трахеостомы способствует лучше- При подготовке к вмешательству необходимо решить вопрос о
му заживлению послеоперационной раны. Расширение трахеостомы доступе, который выбирают в зависимости от величины, распростра-
по методу Погосова — Антонива показано на рис. 390. ненности и локализации опухоли. Через естественные пути (через
Производят подковообразный окаймляющий трахеостому снизу в нос и полость рта) могут быть удалены лишь ограниченные новооб-
сбоков разрез кожи. Отсепаровывают переднюю и боковые стенки разования, не выходящие за пределы носоглотки. Если опухоль рас-
трахеи. Иссекают два треугольных лоскута кожи по бокам от тра- пространяется через хоаны в задние отделы полости носа, проникает
хеостомы, оставляя неотслоенным равнобедренный треугольник кожи в основную пазуху и крылонебную ямку, то необходимы другие до-
с вершиной у края трахеостомы (рис. 390, а). Переднюю стенку тра - ступы.
хеи рассекают по средней линии сверху вниз на длину, равную вы- Для получения доступа к пораженной области производят опера-
соте треугольника оставшейся кожи. Трахею подтягивают и края ее ции по Денкеру или по Муру. Мы считаем целесообразной перевязку
сшивают с краями кожи, как показано на рис. 390, б. На рис. 390, в наружной сонной артерии на стороне более выраженного поражения.
и г представлена модификация метода с оставлением трех треуголь- Перевязка наружной сонной артерии и широкий доступ позволяют
ных лоскутов кожи. быстро удалить даже распространенную опухоль и тем самым свести
до минимума кровопотерю.
Операцию выполняют под интратрахеальным наркозом. Первый
ОПЕРАЦИИ ПРИ ОПУХОЛЯХ НОСА, этап вмешательства — перевязка наружной сонной артерии на сто-
ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ И НОСОГЛОТКИ роне большего распространения опухоли; второй — создание широко-
го доступа к опухоли; третий — удаление новообразования; четвер-
Удаление доброкачественных новообразований тый — пальцевое исследование послеоперационной полости и тугая
носа ее тампонада.
Несомненно, наиболее ответственным из всех этапов является уда-
Удаление ограниченных доброкачественных опухолей наружного но- ление новообразования. Этот этап нужно выполнить как можно быст-
са, передних отделов боковой стенки его полости и перегородки не рее. Начинают его с отделения опухоли от ее исходного места. Если
представляет особых трудностей. Такие опухоли могут быть иссече- опухоль не проникла в полость носа и околоносовые пазухи, то пос ле
ны, а если они в капсуле, то вылущены без окружающих здоровых отделения ее от места прикрепления в носоглотке кровотечение
тканей. При распространенных доброкачественных новообразовани- уменьшается, а опухоль целиком можно извлечь через операционную
рану. Большую опухоль извлечь единым конгломератом трудно и
344 Операции при опухолях ЛОР-органов 34
Глава VI 5
 ных отростков верхней челюсти, которые при необходимости также
удаляют. После этого приступают к удалению хрящевого отдела но-
са. Иссекают его вместе с хрящевой частью перегородки. При рас-
пространении новообразования на боковую стенку полости носа уда-
ляют и эту стенку вместе с раковинами, при этом вскрывают перед-
нюю группу клеток решетчатого лабиринта. Заканчивают операцию
тампонадой послеоперационной полости, состоящей из полости носа,
389. Метод Лоре в модификации Погосова—Антонина. одной или обеих верхнечелюстных пазух и передней группы клеток
а — линии разрезов; б — вид трахеостомы после расширения; К — коша; Т • решетчатого лабиринта.
трахея.
тогда приходится удалять ее по частям, пользуясь распатором, щип- Операции при злокачественных опухолях
цами, контролируя свои действия пальцем. При удалении опухоли
по частям возможность большой кровопотери значительно увеличи- верхней челюсти
вается. Кровопотерю необходимо возмещать в ходе операции путем
переливания крови и кровезаменителей. В настоящее время имеется довольно большое число вариантов хи-
рургических вмешательств на верхней челюсти при злокачественных
опухолях данной локализации. Наиболее распространенной опера-
Удаление злокачественных опухолей цией является удаление верхней челюсти. В зависимости от распро-
страненности опухолевого процесса объем вмешательства может быть
наружного носа расширен. Вместе с челюстью удаляют содержимое орбиты, клетки
решетчатого лабиринта, производят ревизию основной пазухи, кры-
При ограниченных поверхностно расположенных новообразованиях лонебной ямки, резецируют вертикальную ветвь нижней челюсти.
(чаще при базалиомах) I стадии (TiNoMo) можно ограничиться ис- Операция довольно травматична. Послеоперационный период про-
сечением очага в пределах здоровых тканей с последующей пласти- текает тяжело. Как правило, после этих вмешательств в дальнейшем
кой дефекта путем перемещения кожных лоскутов на ножке. Если необходимы пластические операции.
опухоль локализуется на поверхности хрящевого отдела носа, то мож- В основном различные варианты операций на верхней челюсти
но выполнить резекцию пораженной части органа. отличаются доступом к удаляемой опухоли. Эндоназальное вмеша-
тельство при злокачественных опухолях не дает достаточного обо-
Удаление наружного носа зрения и широкого доступа, следовательно, может быть нарушен ос-
новной принцип операции — радикальность. Мало отличаются от эн-
Показания: злокачественные опухоли наружного носа без пораже^ ^оназальных вмешательств доступы с рассечением мягких тканей
ния стенок верхнечелюстных пазух, за исключением медиальной (ла- хрящевой части наружного носа. При таком доступе операционное
теральной) стенки носа. Обезболивание — общее. После отслоения поле ограничивается размерами грушевидного отверстия. Эндона-
мягких тканей отделяют носовые косточки от лобной кости и лоб- зальные вмешательства и доступы с рассечением лишь мягких тка-
ней можно применять как исключение при ограниченных новообра-
зованиях нижней части перегородки носа.
Наиболее щадящим доступом при ограниченных новообразованиях
полости носа является операция по Денкеру. Однако и это вмеша-
тельство при злокачественных опухолях имеет очень ограниченные
показания. Операция применима только при локальных процессах в
передненижней части латеральной стенки носа. При более распро-
страненных опухолях этот доступ не может обеспечить необходимой
широты обозрения и свободы действий хирурга.
Наиболее распространенными при таких заболеваниях являются
вмешательства с наружным доступом, через разрезы на лице. Таких
доступов известно довольно много. Б. А. Шварц (1961) разделил эти

390. Расширение трахеостомы по Погосову — Антониву.

а, б — этапы первого варианта операции; в, г — этапы второго варианта операции.
316 Глава Vf Операции при опухолях ЛОР-органов 34
7
доступы на ряд групп, положив в основу деления направление до- рация трудная, травматичная. Ее можно применять лишь при огра-
ступа. В первую группу он отнес упомянутые выше доступы через ниченных опухолях альвеолярного отростка и твердого неба.
естественные пути. Следующую группу составляют доступы через В настоящее время наибольшее распространение нашли лицевые
наружные разрезы с использованием резекции костей для расшире- доступы, предусматривающие расширение операционного поля за
ния операционного поля. Сюда автор отнес челюстно-носовой, неб- счет резекции или полного удаления верхней челюсти. Нужно под-
ный, небно-альвеолярный и лицевой доступы. черкнуть, что резекцию челюсти в том или ином виде применяют
Кратко остановимся на каждой из названных групп. К группе значительно реже, чем удаление ее. Это, как правило, связано с рас-
челюстно-носовых доступов в первую очередь следует отнести опе- пространенностью опухолевого процесса. Резекция не всегда может
рацию Мура, которую начинают с разреза кожи, который проходит обеспечить абластичность вмешательства. Основной операцией при
от середины брови, огибает внутренний край глазницы и идет вниз опухолях околоносовых пазух до настоящего времени остается уда-
вдоль боковой поверхности носа до нижнего края его крыла ление верхней челюсти.
(рис. 391, а). Следующим этапом вмешательства является обнаже- Мы используем модифицированный и дополненный разрез по Му-
ние и резекция грушевидного отверстия и лобного отростка верхней ру. Линия такого разреза идет по нижнему краю брови до внутрен -
челюсти на стороне поражения. Эта операция обеспечивает доступ него угла глазницы, затем — вдоль боковой стенки носа, огибает его
к верхним отделам носа и передним клеткам решетчатого лабиринта. крыло, доходит до середины верхней губы и рассекает ее сверху
Поскольку злокачественные опухоли редко расположены только в вниз. Дальше разрез ведут под верхней губой вдоль альвеолярного
данной области, то и операцию производят редко. отростка по переходной складке спереди назад. Такой разрез создает
Для расширения доступа вскоре это вмешательство было моди- широкий доступ к верхней челюсти, ее скуловому, альвеолярному и
фицировано. Кроме носовой кости и лобного отростка верхней че- лобному отросткам. При необходимости этот разрез может быть до-
люсти, стали резецировать переднюю и медиальную стенки верхне- полнен ветвью, идущей вдоль нижнего края глазницы, или верти-
челюстной пазухи. Мы стали добавлять и рассечение верхней губы кальной ветвью, проходящей от угла рта к краю нижней челюсти и
(рис. 391, д). кзади вдоль края до ее угла (рис. 391, г).
При двустороннем процессе операция Мура и ее модификации не После разреза и отсепаровки мягких тканей кверху и в стороны
могут быть применены. В этом случае можно применить операцию, так, чтобы полностью обнажить переднюю стенку до нижнего края
предложенную Preising. После Т-образного разреза кожи, горизон- глазницы, край грушевидного отверстия, лобный, скуловой и аль-
тальная линия которого проходит в области надбровных дуг, произ- веолярный отростки верхней челюсти, приступают к выполнению
водят удаление обеих носовых костей, лобных отростков верхней че- операции на костных тканях. Проволочной пилой, проведенной че-
люсти, слезных костей, медиальной части орбиты и передних стенок рез нижнюю глазничную щель под скуловой отросток, разъединяют
лобных пазух. По объему операция напоминает вмешательство по челюсть со скуловой и частично с лобной костью. В дальнейшем от-
Муру, произведенное сразу с двух сторон, отличие лишь в линии деляют челюсть от ложной и носовой костей. Ответственным и труд-
кожного разреза и резекции передних стенок лобных пазух. Отнести ным моментом операции является расчленение челюстных костей по
эту операцию к группе челюстно-носовых можно лишь условно, по- средней линии. Прежде чем приступить к этому этапу операции,
скольку по объему она выходит далеко за пределы носа и верхней следует сделать дополнительный разрез слизистой оболочки и над-
челюсти. Мы несколько модифицировали разрез Прайсинга. Гори- костницы вдоль твердого неба по средней линии до мягкого неба,
зонтальную ветвь проводим по нижнему краю бровей. Линия раз- которое отсекают от твердого и отводят кзади. Долотом разъединяют
реза напоминает размах крыльев (рис. 391,в). Это вмешательство, обе кости в области альвеолярного отростка и твердого неба. Поль-
как и операция по Муру, обеспечивает доступ к верхним отделам зуясь долотом, отделяют верхнюю челюсть от небной кости и кры-
носа, передним клеткам решетчатого лабиринта и лобным пазухам, ловидного отростка основной.
однако в чистом виде ее применяют редко. Ни один из перечислен- После разъединения костных швов и сращений верхняя челюсть
ных доступов не позволяет осмотреть верхнечелюстную пазуху, зад- держится только на мягких тканях. Рассечение мягких тканей, как
ние отделы носа, основание черепа и носоглотку. правило, связано с опасностью кровотечения из ветвей внутренней
Небные доступы (через твердое небо со стороны ротовой полости) челюстной артерии. Перевязать сосуды в глубине раны не представ-
при злокачественных опухолях носа и околоносовых пазух не отве- ляется возможным. Останавливают кровотечение тугой тампонадой
чают основным требованиям онкологических операций, в клинике послеоперационной полости. После остановки кровотечения осмат-
эти доступы почти не применяют. Их иногда используют лишь как ривают макропрепарат удаленной челюсти, изучают все ее стенки.
дополнение (расширение) к другим доступам. То же можно сказать Если они целы и нет признаков прорастания новообразования за
и по поводу небно-альвеолярного доступа [Зимонт Д. И., 1957]. One- пределы удаленных тканей, то на этом операцию можно закончить.
При подозрении, что на каком-то участке опухоль вышла за пределы
удаленной челюсти, производят ревизию раны, обращая особое вни-
348 Операции при опухолях ЛОР-органов 34»
Глава VI
 ограничиться резекцией или полным удалением того или иного ор -
гана, в данном случае верхней челюсти. Значительно чаще прихо-
дится затрагивать и смежные с ней участки и органы, меняя по ходу
операции ранее намеченные планы, отступая от классических описа-
ний. Само собой понятно, что чем лучше обследован больной до>
операции, тем детальнее можно разработать и заранее предусмотреть,
ход вмешательства. Мы всегда стремимся разработать заблаговре-
менно план действий, чтобы во время операции не было неожидан-
ностей. Любые трудности в ходе вмешательства преодолеть легче,,
если о них знаешь заблаговременно.
После удаления верхней челюсти послеоперационная рана сооб-
щается с полостью рта. Тампон плохо держится в ране и может
выпадать в ротовую полость, поэтому для больного заранее, до опе-
рации, изготавливают временный протез подлежащей удалению-
части альвеолярного отростка и твердого неба. После операции и
гугой тампонады послеоперационной полости протез устанавливают
на место, фиксируют к зубам здоровой верхней челюсти. Таким об-
разом разобщают раневую и ротовую полости. Это облегчает прием
пищи, позволяет больному разговаривать. Марлевый тампон пол-
ностью удаляем на 3—4-й день после операции. Длительное пребы-
вание тампона в полости считаем нецелесообразным, 3—4 дня до-
391. Виды разрезов при операциях по поводу злокачественных опухолей носа статочно, чтобы сосуды тромбировались окончательно. При удалении-
и верхней челюсти. тамдона в такие сроки мы ни разу не отмечали кровотечений. Кроме
а — по Муру; б — по Прайсингу; в — наша модификация разреза по Прайсингу; того, раннее удаление тампона способствует раннему гранулиро-
г, д — модификации разреза по Муру; е — по Головину. ванию раны, уменьшает возможность ее нагноения. Начинаем уда-
ление тампона уже на 2-й день после операции (подтягиваем,
отрезаем его часть). Это снижает давление на стенки послеопераци-
мание на подозрительные участки послеоперационной полости. Та- онной полости. Уменьшается напряжение, создаются благоприятные-
кой ревизии мешает кровотечение, которое после удаления тампона, условия для улучшения лимфостока и кровообращения в окружаю-
как правило, возобновляется. В этих случаях следует применить от- щих тканях. Уменьшаются боли в области раны и головная боль.
сос, быстро осмотрев послеоперационную полость и исследовать ее Как было отмечено выше, опухоль редко ограничивается верхней
с помощью пальца, подозрительные участки дополнительно выскоб- челюстью и объем вмешательства довольно часто приходится увели-
лить, а при необходимости расширить вмешательство. Поскольку чивать за счет других околоносовых пазух и смежных областей. До-
кровотечение грозит большой кровопотерей, ограничивает действия вольно часто наряду с удалением верхней челюсти приходится ши-
хирурга во времени, мешает провести тщательную ревизию раны, роко вскрывать клетки решетчатого лабиринта. Вскрытие этих кле-
мы при всех таких операциях предварительно перевязываем наруж- ток не представляет особых трудностей, однако связано с опасностью
ную сонную артерию на стороне поражения. Это значительно умень- кровотечения. Кровотечения при выполнении этой части операции
шает кровопотерю в ходе операции и позволяет провести ее более бывают даже после перевязки наружной сонной артерии, так как
тщательно. кровоснабжение передневерхних отделов носа и решетчатого лаби-
После удаления челюсти особое внимание при ревизии раны нуж- ринта осуществляется системой внутренней сонной артерии. Особая
но обратить на состояние клеток решетчатого лабиринта, основной осторожность при вскрытии клеток решетчатого лабиринта требуется
пазухи, крылонебной и подвисочной ямок, а также носоглотки. Опу- вследствие близости продырявленной пластинки, которую нужно
холи верхней челюсти, как и всякой другой анатомической области, щадить.
при своем инфильтративном росте редко придерживаются анатоми- После вскрытия передних и средних клеток решетчатого лабирин-
ческих границ отдела и области. Иногда имеются какие-то опреде- та становится доступной осмотру передняя стенка основной пазухи.
ленные излюбленные направления роста, но они не соответствуют При ревизии этой пазухи также требуется осторожность. Близость
анатомическим границам органа. Вследствие этого не всегда можно кавернозных синусов и крупных ветвей артерии основания черепа
350 Операции при опухолях ЛОР-органов 351
Глава VI
делают манипуляции в пазухе особо опасными. Следующим этапом пазухи, основания черепа и носоглотки, показана при распростра-
.является ревизия задних отделов основания черепа и носоглотки, ненных опухолях, требующих большего расширения вмешательства
а затем крылонебной и подвисочной ямок. (переход опухоли на противоположную сторону, прорастание мягких
тканей носа) за счет удаления наружного носа и резекции некоторых
Экзентерация глазницы частей верхней челюсти и решетчатого лабиринта с противополож-
ной стороны. Иногда, кроме проведения операции по поводу первич-
При распространении новообразования на орбиту требуется еще боль- ного очага, возникает необходимость удаления метастазов в регио-
шее расширение объема операции. К удалению верхней челюсти до- нарные лимфатические узлы.
бавляют экзентерацию глазницы, резецируют соответствующие степ- Тактика и последовательность таких операций должны быть тща-
кп ее, при необходимости вскрывают лобную пазуху и осматривают тельно продуманы. Обширную и травматичную операцию по поводу
•ее стенки. Удаление содержимого орбиты требует дополнительных первичного очага у ослабленных больных нельзя производить одно-
разрезов кожи. временно с операцией Крайля. Ее можно выполнить следующим эта-
На глазницу опухоль распространяется чаще всего из верхней че- пом. Во всех остальных случаях лучше осуществить оба эти вмеша-
люсти через нижнюю стенку или из решетчатого лабиринта, через тельства одновременно. Желательно начать операцию с перевязки
медиальную. Экзентерацию глазницы производят вместе с резекцией наружной сонной артерии и удаления клетчатки шеи с содержащи -
верхней челюсти и решетчатого лабиринта, оставляя лишь интакт- мися в ней увеличенными лимфатическими узлами. Если лимфати-
ные латеральную и верхнюю стенки глазницы. После освобождения ческие узлы подвижны, не спаяны с сосудисто-нервным пучком шеи,,
верхней челюсти от костных швов и соединений отслаивают содер- то можно сохранить внутреннюю яремную вену и грудино-ключцч-но-
жимое глазницы от верхней и боковых стенок, по мере возможности сосцевидную мышцу. В блок удаляемых тканей включают и под-
мобилизуют его пересечением глазодвигательных мышц. Легкой трак- челюстные лимфатические узлы. Затем приступают к удалению пер-
цией на себя выводят глаз из глазницы, на зрительный нерв и со- вичного очага.
судистый пучок глаза накладывают в глубине раны зажим и лишь Не всегда показаны такие обширные и травматичные вмешательст-
после этого отсекают. Таким образом, единым блоком удаляют верх- ва. Иногда можно ограничиться не только удалением одной верхней"
нюю челюсть, содержимое глазницы и решетчатый лабиринт. челюсти, но и ее частичной резекцией. Если новообразование лока-
Иногда злокачественные опухоли развиваются первично в глазни- лизуется в задневерхних отделах верхнечелюстной пазухи и перехо-
це, а затем прорастают в близлежащие области. В этих случаях дит на решетчатый лабиринт, но остаются интактными альвеоляр-
можно ограничиться операцией, основным моментом которой явля- ный отросток и твердое небо, то их можно сохранить. Если опухоль
ется экзентерация глазницы. Это вмешательство, предложенное локализуется только в нижних и передненижних отделах пазухи,
С. С. Головиным (1909), заключается в следующем. Производят раз- то нет необходимости удалять нижнюю стенку глазницы (верхняя
резы кожи: два вертикальных и два горизонтальных, охватывающих стенка верхнечелюстной пазухи). Таким образом, в каждом кон -
глазницу с четырех сторон (рис. 1,д), мягкие ткани отодвигают в кретном случае объем операции необходимо определять индивиду-
стороны, мобилизуют содержимое глазницы и поднадкостнично уда- ально с учетом в первую очередь распространенности опухоли и
ляют. Затем при необходимости производят ревизию направления ее роста. Однако радикализм операции должен быть
верхнечелюст-:ной и лобной пазух, а также клеток решетчатого обеспечен в любом случае. Нельзя придавать большое значение кос-
лабиринта. Заканчивают операцию тампонадой послеоперационной метическому эффекту операции в ущерб радикальности и абластно-
полости с выведением концов тампона в полость носа и сти вмешательства.
накладывают швы на кожу. В. П. Филатов (1930) несколько В последние 2 года для рассечения мягких тканей и костных об-
расширил объем этого вмешательства. Содержимое глазницы разований мы широко используем ультразвуковой нож.
удаляют единым блоком со всеми ее костными стенками (верхней, При злокачественных сосудистых опухолях даже после перевязки
медиальной, нижней и боковой). Таким образом удается достичь наружной сонной артерии операция, как правило, сопровождается
большего радикализма операции. повышенной кровоточивостью. С целью уменьшения потери крови
В оториноларингологической практике эти операции в чистом ви- мы наряду с ультразвуковым ножом применяем замораживание опу-
де применяют редко, их чаще используют как дополнение к более холи. Удаление новообразования и окружающих тканей в заморо-
радикальным и обширным вмешательствам, включающим удаление женном виде уменьшает кровотечение в ходе операции, позволяет
верхней челюсти, содержимого глазницы и ревизию остальных око- манипулировать на «сухом» операционном поле. Это улучшает усло-
лоносовых пазух. Такая обширная операция, как удаление верхней вия операции, позволяет более четко определить распространенность
челюсти с экзентерацией глазницы, вскрытием одной или обеих лоб- новообразования и удалить его в пределах здоровых тканей.
ных пазух, удалением решетчатого лабиринта, ревизией основной
352 Глава VI 353
Операции при опухолях ЛОР-органов
392.Некоторые варианты резекций ушной раковины.
а — иссечение клиновидного участка ушной раковины; б — резекция раковины
при поражении cavum conche; в, г •— полное удаление ушной раковины.

ОПЕРАЦИИ ПРИ ОПУХОЛЯХ УХА

Резекция ушной раковины

Частичное иссечение ушной раковины допустимо при доброкачест-
венных опухолях и ограниченных злокачественных новообразовани- 393. Этапы резекдии ушной раковины при поражении ее центральной части с
ях. Большинство доброкачественных опухолей и ограниченные очаги последующей пластикой.
базалиомы, не распространяющиеся на надхрящницу, могут быть а •— очаг поражения и линия разреза; б — вид ушной раковины спереди посла
удаления пораженной части; в — сшивание кожи заушной области с кожей пе -
удалены без подлежащего хряща. О поражении надхрящницы до редней поверхности ушной раковины вдоль медиального края раны — вид сзади;
некоторой степени можно судить на основании данных гидравличе- г — вид спереди; д— формирование кожного лоскута в области сосцевидного от-
ростка; е — ушную раковину прижимают к сосцевидному отростку, кожный лос -
ской отслойки ее с помощью новокаина во время анестезии. Если кут выводят в дефект, возникший после резекции раковины; ж — сшивание краев
дефекта задней поверхности ушной раковины с краями раны, возникшей после
опухоль инфильтрует надхрящницу, то ввести под нее новокаин, формирования кожного лоскута в области сосцевидного отростка; з — сшивание
как правило, не удается: раствор выливается через изъязвленные краев кожного лоскута с кожей передней поверхности ушной раковины; и — спу-
стя 1—2 мес после резекции и первичной пластики ушной раковины мобилизую»
участки опухоли или же обходит опухолевый очаг. ушную раковину (формирование кожного лоскута с основанием у места прикреп -
После отслойки надхрящницы и удаления опухолевого очага по- ления задней поверхности завитка к. еесцевидному отростку); к т—отделение уш-
ной раковины и сформированного кожного лоскута от сосцевидного отростка; л—
верхность хряща исследуют под микроскопом. Убедившись, что хрящ ушивание послеоперационной раны.
23 Атлас оперативной оториноларингологии ;
Операции при опухолях ЛОР-органов 35!)
354 Глава VI

поставить края раны без существенной деформации ушной раковины;

394. Резекция при поражении верхней части ушной раковины.

а — опухолевый очаг и линии разреза; б — оставшаяся часть раковины после уда -
ления опухолевого очага; в — формирование ложа в области сосцевидного отро -
стка для фиксации оставшейся части раковины; г — наложение кетгутовых швов
на кожу задней поверхности ушной раковины и нижний край раны в области сос -
цевидного отростка; д, е — наложение шелковых швов на верхний край раны №
кожу передней поверхности ушной раковины.

чистый и гладкий, приступают к пластике. Хрящ прикрывают сво-

бодным кожным лоскутом, взятым из области сосцевидного отростка.
Если опухоль локализуется на задней поверхности ушной раковины.,
то пластику можно произвести с помощью кожного лоскута на
ножке.
Злокачественные новообразования, расположенные в области за-
витка, могут быть удалены без существенного косметического дефек-
та посредством иссечения клиновидного участка ушной раковины
(рис. 392). Опухоли ладьевидной ямки, за исключением доброкаче-
ственных новообразований и поверхностных базалиом, необходимо
иссекать с подлежащим хрящом и кожей задней поверхности рак^-
вины. Разрез проводят таким образом, чтобы иметь возможность со-
395. йхема резекции нижней стенки наружного слухового прохода.
3%. Схема резекции ушной раковины и наружного слухового прохода с трепа-
нацией сосцевидного отростка и удалением содержимого барабанной по-
лости.

(рис. 392. б). Возможные варианты резекций ушной раковины пред-

ставлены на рис. 393 и 394.
Удаляя злокачественную опухоль, разрез нужно проводить, отсту -
пя от видимой границы очага не менее чем на 1 см. Для определе -
ния границ опухоли желательно пользоваться операционньш микро-
скопом. Резекции ушной раковины возможны только при ограничен-
ных новообразованиях. Их необходимо выполнять лишь по строгим
показаниям с соблюдением всех правил абластики.

Удаление ушной раковины

Показания: обширное поражение ушной раковины сосудистой и зло -
качественной опухолью с вовлечением в процесс хрящевого остова.
Обезболивание — местное. Этапы операции представлены на
рис. 392, в, г.
У больных, которые носят очки, после удаления ушной раковины
рекомендуют создавать складку из кожи головы для фиксации дуж -
ки. В последующем при отсутствии рецидива по желанию больного
можно приступить к пластическим операциям по созданию ушной
раковины.
23*
35в 35
Глава VI Операции при опухолях ЛОР-органов
7
Операции при опухолях гают криовоздействию. После такой ревизии послеоперационной по-
наружного слухового прохода лости барабанную перепонку укладывают на место. Барабанную по-
лость ориентируют с помощью тефлоновой трубочки, введенной че-
Доброкачественные опухоли могут быть иссечены в пределах здоро- рез разрез в задненижнем квадранте барабанной перепонки.
вых тканей без нарушения хрящевого или костного остова. Злокаче- Наружный слуховой проход рыхло тампонируют. На этом операцию
ственные опухоли I стадии тоже могут быть иссечены эндаурально, заканчивают.
но обязательно с подлежащими тканями (рис. 395). Ограничиться описанным выше объемом вмешательства удается
Если опухоль распространяется на ушную раковину, то вместе с редко. Больные поступают в клинику чаще тогда, когда опухоль
наружным слуховым проходом удаляют и пораженную часть ушной полностью выполняет барабанную полость, интимно сращена со сли-
раковины. В зависимости от распространенности опухоли операция зистой оболочкой слуховых косточек и барабанной перепонкой. В та-
может быть расширена за счет резекции или полного удаления око- ких случаях сохранить цепь слуховых косточек и барабанную пере-
лоушной слюнной железы, трепанации сосцевидного отростка и уда- понку, как правило, не удается.
ления содержимого барабанной полости (рис. 396). Если опухоль выполняет барабанную полость и нарушает целость
барабанной перепонки, то эндауральный доступ неудобный, особенно
Операции при опухолях, не выходящих за при сосудистых и гломусных опухолях. В этих случаях необходимо
пределы среднего уха провести заушный разрез с широким обнажением новообразования.
Осторожно выполняют часть операции на костных тканях. Сбивают
задневерхнюю стенку костной части наружного слухового прохода, а
При доброкачественных опухолях, чаще сосудистых или гломусных, затем — латеральную стенку аттика. Эти этапы считаются подго-
ограниченных барабанной полостью, допустимы эндауральные вме- товительными. Поскольку основной этап — удаление сосудистой опу-
шательства. Обезболивание — местное с НЛА. Поскольку гломусные
опухоли чаще исходят из нижних отделов медиальной стенки бара- холи, связан с опасностью возникновения сильного кровотечения в
банной полости, вскрытие полости отличается от такового при ото- ходе операции, то его выполняют последним и как можно быстрее.
склерозе. После удаления опухоли полость также тампонируют турундами,
пропитанными раствором эпсилон-аминокапроновой кислоты. Добив-
Разрез кожи ведут параллельно барабанному кольцу, отступя от шись остановки кровотечения посредством тампонады или с помощью
него на 2—3 мм, по нижней и задней стенкам наружного слухового криоапшгикаций передней, нижней или задней стенки послеопераци-
прохода. Барабанную перепонку после отслоения приподнимают онной полости (переохлаждение медиальной стенки может вызвать
вместе с кожей наружного слухового прохода кверху и кпереди. Ос- раздражение или даже повреждение внутрилабиринтных структур),
торожно сбивают латеральную стенку аттика, а затем и выступаю - осматривают рану под микроскопом, проверяют целость костных сте-
щую над дном барабанной полости часть нижней стенки наружного нок барабанной полости. Такой объем вмешательства можно считать
слухового прохода. Задненижние отделы барабанной полости осмат- достаточным при доброкачественных опухолях, не выходящих за пре-
ривают с помощью микроскопа, стараются определить границы опу- делы барабанной полости и наружного слухового прохода.
холи, ее цвет, поверхность, консистенцию, а если есть возможность,
то и сосудистый рисунок слизистой оболочки вокруг опухоли. Однако
сделать это трудно, а в большинстве случаев практически невозмож- Операции при гломусных опухолях уха с
но. Повышенная кровоточивость тканей при сосудистых опухолях
мешает детальному осмотру сосудистой сети. поражением основания черепа
Гемостаз производят с помощью криовоздействия или ультразву- Показания к операции устанавливают на основании данных тщатель-
ка. В ходе операции с этой же целью можно выполнить временную ного обследования больного отоларингологом совместно с невропато-
тампонаду барабанной полости марлевым тампоном, пропитанным логом и нейрохирургом. Операцию выполняют под интратрахеаль-
раствором эпсилон-аминокапроновой кислоты. Применение сосудо- вым наркозом. Гломусная опухоль может возникнуть в барабанной
суживающих средств малоэффективно. Стенка атипичных сосудов полости и распространиться через ее нижнюю стенку на основание
опухоли лишена' мышечных элементов и не реагирует на эти сред- черепа или же развиться на основании черепа из гломусных элемен-
ства. Признаком полного 'удаления опухоли' можно считать умень- тов в области луковицы яремной вены. Они вторично могут прони -
шение или прекращение интраоперационного кровотечения. Добив- кать в барабанную полость через ее нижнюю стенку. За гломусную
шись остановки кровотечения, производят ревизию бара'банной или сосудистую опухоль могут быть приняты некоторые сосудистые
полости. Подозрительные участки и исходное место опухоли подвер- аномалии. Иногда в нижней стенке барабанной полости имеются
 Глава VI

широкие дегисценции, через которые луковица внутренней яремной

Операции при опухолях ЛОР-органов
вены вдается в гипотимпанум. Реже встречаются аномалии распо-
ложения внутренней сонной артерии и ее аневризмы. Эти аномалии
от опухолей можно отличить с помощью ангиографии.
Противопоказанием к радикальной операции при гломусной опу -
холи, занимающей среднее ухо и основание черепа, можно считать
ее распространение внутрь (медиальней) от яремного отверстия по
направлению к каналу внутренней сонной артерии. Такую распрост-
раненную опухоль удалить практически невозможно. Эту операцию
нельзя применять и при наличии серьезных нарушений со стороны
сердечно-сосудистой системы и других противопоказаний общего ха-
рактера. В таких случаях рекомендуют частичное иссечение опухоли
с последующим криовоздействием и облучением. Это может приоста-
новить рост новообразования па несколько лет.
Доступ к этим опухолям сложный. Отоларингологи используют
доступ через наружный слуховой проход и сосцевидный отросток.
Выполняют операцию по типу радикальной и таким образом полу -
чают доступ к нижним и передним отделам барабанной полости.
Иногда приходится обнажать лицевой нерв, чтобы получить широкий
доступ к гипотимпануму. При наличии стойкого паралича лицевого
нерва, вызванного опухолевым процессом, эта задача упрощается.
После широкого вскрытия клеток сосцевидного отростка и удале -
ния задней стенки наружного слухового прохода обнажают сигмо-
видный синус по направлению к луковице яремной вены. Чтобы по -
лучить доступ к верхней части внутренней яремной вены, сбпва'ют
верхушку сосцевидного отростка до шилососцевидного отверстия. Об-
нажают лицевой нерв. Затем осторожно фрезой или долотом (лучше
фрезой) убирают участок кости между лицевым нервом и луковицей
яремной вены. Верхнюю треть грудино-ключично-сосцевидной и дву-
брюшной мышц отводят кзади и таким образом получают доступ к
луковице и верхней части внутренней яремной вены. Если новообра -
зование сдавливает внутреннюю яремную вену и тесно сращено с
ее стенкой, то, прежде чем приступить к его удалению, тампонируют
сигмовидный синус по Уайтингу, а вену ниже опухоли перевязыва -
ют и только тогда приступают к основному, заключительному этапу 397. Этапы расширенной операции по Погосову — Антониву при злокачествен-
вмешательства — удалению самой опухоли. Осторожно, по быстро ной опухоли среднего уха (а, б, в, г).
выделяют ее из барабанной полости, а затем отделяют от вены. Если
это не удается, то иссекают и стенку вены или же резицируют по-
раженный участок. Особую осторожность необходимо соблюдать при дение операции и затрудняет действия врача. Участки, где могла
выделении участков опухоли, прорастающих кпереди от луковицы остаться опухолевая ткань, подвергают криогенному воздействию.
внутренней яремной вены по направлению к внутренней сонной ар - После гемостаза рану послойно зашивают. Костную часть послеопе -
терии. Нужно помнить, что в непосредственной близости от опера - рационной полости рыхло тампонируют.
ционного поля находятся IX, X и XI пары черепных нервов. Топо-
графия этих жизненно важных образований (внутренняя сонная ар- Резекция височной кости и окружающих областей '
терия, черепные нервы) может быть нарушена самим патологическим Показанием к операции являются злокачественные опухоли уха с
процессом. Операция связана с повышенной кровоточивостью, а не - поражением костного и хрящевого отделов. Эти опухоли в момент
редко с интенсивными кровотечениями. Это также осложняет прове- установления диагноза редко ограничиваются ухом, они выходят за
его пределы, поражают околоушную слюнную железу, челюстно-ли-
1 Данный вариант операции разработан В. С. Погосовым и В. Ф. Антонивым,
360 Глава VI
цевой сустав, а через сосцевидный отросток новообразование нередко
прорывается в мягкие ткани шеи. Злокачественные опухоли уха, как
и других локализаций, не придерживаются в своем росте каких-либо
анатомических границ. Они склонны к росту наружу и кпереди,
несколько реже распространяются кзади и довольно редко — внутрь
ГЛАВ А 7
и кверху. В связи с этим понятно, что удаление одной височной
кости при этих опухолях редко оправданно. Кроме того, редко име-
ется необходимость удалять полностью пирамиду височной кости,
Криохирургия при заболеваниях
чаще можно ограничиться резекцией латеральной ее части без уда-
ления верхушки. Объем операции приходится увеличивать за счет ЛОР-органов
смещения границ удаляемого блока кпереди и книзу.
Вмешательство выполняют под наркозом. Операцию начинают, как
правило, с перевязки наружной сонной артерии. Разрез кожи и под-
кожной жировой клетчатки проводят, как показано на рис. 397.
Расстояние разреза от заушной складки, от верхнего и нижнего кра-
ев ушной раковины и от котелка определяют в зависимости от ве-
личины и направления роста новообразования. Криохирургия является самостоятельным направлением современной
Обнажают чешую височной кости, части затылочной кости и ви- медицины. Главной задачей криохирургии является эффективное и
сочно-нижнечелюстной сустав. Производят дополнительный разрез безопасное разрушение патологического очага под действием очень
вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы сверху низкой температуры.
вниз от окаймляющего ушную раковину разреза до ключицы. Про- Исследованиями установлено, что в результате криовоздействия в
изводят операцию по Крайлю, а если нет увеличенных лимфатиче- тканях происходят сложные физические, химические и биологиче-
ских узлов, то раннюю шейную лимфонодулэктомию. Раскрывают ские изменения. Гибель клеток при воздействии низкой температуры
сосудисто-нервный пучок до основания черепа. Перевязывают на- происходит в результате: 1) дегидратации клеток в процессе образо-
ружную сонную артерию. Фрезой, долотом и проволочной пилой от- вания кристаллов льда, что сопровождается резким увеличением кон-
деляют подлежащую удалению часть височной кости от окружающих центрации электролитов и приводит к осмотическому шоку; 2) дена-
костных образований. Желательно, если позволяет распространен- турации фосфолипидов клеточных мембран; 3) механического по-
ность и локализация процесса, идти по соответствующим швам. При вреждения оболочки клетки острыми экстра- и интрацеллюлярными
необходимости в удаляемый блок тканей включают прилегающую к кристаллами льда; 4) термического шока; 5) сосудистого стаза в
сосцевидному отростку часть чешуи затылочной кости, а спереди — зоне замораживания, что приводит к нарушению микроциркуляции
скуловой отросток височной и часть скуловой кости. в капиллярах и артериолах и возникновению ишемического некроза.
Мобилизуют околоушную слюнную железу и резецируют сустав- В настоящее время применяют три способа локального замораживания:
ной отросток нижней челюсти. Околоушная слюнная железа и ви- аппликационный (криозонд устанавливают на очаг поражения),
сочно-нижнечелюстной сустав входят в блок удаляемых тканей. Ос- внутритканевой (острый наконечник криозонда вводят в толщу ткани)
торожно освобождают сосудисто-нервный пучок шеи от связей с и орошение хладоагентом заданной зоны.
удаляемым блоком. Тампоном отодвигают твердую мозговую оболоч- В результате локального замораживания образуется ледяная зона,
ку от пирамиды височной кости. Извлекают пораженный опухолью которая четко отграничена от окружающих ее тканей. Криовоздей-
блок тканей. Нередко удается сохранить верхушку пирамиды. ствие приводит к некрозу ткани, причем очаг деструкции всегда
Таким образом, удаленный блок тканей состоит из части височной меньше зоны замораживания. Крионекроз развивается постепенно в
кости, височно-нижнечелюстного сустава, околоушной слюнной же- течение нескольких часов и достигает максимального развития через
лезы, грудино-ключично-сосцевидной мышцы, клетчатки бокового от- 1—3 сут, в нем длительное время прослеживаются контуры клеточ -
дела шеи с содержащимися в ней глубокими шейными лимфатиче- ных элементов. Процесс завершается образованием нежного рубца.
скими узлами, а иногда в него включают часть затылочной и скуло - Если в результате одного сеанса криовоздействия ткань оказывается
вой костей, а также внутреннюю яремную вену. Накладывают швы разрушенной неполностью, то проводят повторные сеансы.
на кожу, по возможности уменьшая раневую поверхность. Рану за- Следует отметить, что ткани имеют различную чувствительность к
крывают тампонами, пропитанными проспидиновой мазью. Через 2 действию низкой температуры: малой чувствительностью обладает
—3 мес производят пластику дефекта. соединительная ткань (кость, хрящ, рубцовая ткань), большей —
ткани, содержащие значительное количество воды. Определенное
значение имеет возраст больного: наиболее чувствительны к низкой
температуре дети.
•МИ . Глава VII

Малой чувствительностью к локальному замораживанию обладают

кровеносные сосуды диаметром более 2 мм. Исследованиями установ- Криохирургия при заболеваниях ЛОР-органов 363
лено, что даже непосредственное замораживание магистрального со-
суда не сопровождается его деструкцией.
Исследователи отмечают, что при проведении повторных сеансов
криовоздействпя наблюдается более выраженный и более длительный
иммунологический ответ, чем при однократном замораживании. Ло-
кальное замораживание безопасно, бескровно, не сопровождается су-
щественными рефлекторными реакциями сердечно-сосудистой систе-
мы. Таким образом, свойства метода локального замораживания сви-
детельствуют о его физиологичыости.
Криовоздействие является методом выбора при некоторых заболе- 398. Хирургический криоаппллкатор.
ваниях уха, горла и носа, в ряде случаев может быть успешно ис-
пользовано при наличии противопоказаний к хирургическому методу
лечения, возможно также применение его в сочетании с хирургиче -
ским вмешательством. Возможность применения криогенного лечения
у большинства больных в амбулаторных условиях определяет высо -
кую экономическую эффективность метода.

ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ
Специфика проведения криовоздействия требует создания определен -
ных условий для работы. Целесообразно выделить отдельное поме- 399. Набор наконечников к криоаппликатору.
щение, в котором удобно разместить криохирургические приборы,
хладоагенты в сосудах Дьюара и штатных баллонах, ЛОР-инстру-
менты, электроотсос, шкаф для хранения медикаментов и инстру -
ментария, хирургический столик, стерилизатор, кресло для больного,
операционный стол, источник света. Комната может быть умеренно
затемнена. В кабинете должна быть инструкция по технике безо -
пасности работы с различными хладоагентами.
Для работы в кабинете требуется специальная подготовка персо - 400. Хирургический криоаппликагор с цилиндрическим наконечником.
нала. Обследование больных (предоперационное) целесообразно осу-
ществлять в условиях поликлиник. В зависимости от характера и
локализации процесса, а также общего состояния больного, криоопе- тур головного мозга. В последующие годы был создан ряд криопри-
рацпи можно производить амбулаторпо или в стационаре. Криовоз- боров различного целевого назначения.
действие проводят под местным и общим обезболиванием, учитывая Имеющиеся в настоящее время криоинструменты можно разделить
специфику криооперащш. У большинства больных целесообразно на две основные группы: автономные приборы и стационарные уста -
применять транквилизаторы. новки. Криогенные приборы предназначены для контактного крио-
воздействия и для орошения заданной зоны струей хладоагента.
Охлаждение наконечника в криоприборах для контактного криовоз-
КРИОХИРУРГИЧЕСКИЕ ПРИБОРЫ
действия достигается за счет циркуляции хладоагента в наконечнике.
Решающим фактором развития криохирургии в нашей стране яви - В ряде приборов циркуляция ускоряется в результате отсасывания
лось создание оригинальных конструкций криохирургической аппа- хладоагента (электроотсосом или водоструйным насосом). Принцип
ратуры. Первой моделью отечественного криоприбора был аппарат работы большинства криораспылителей основан на повышении дав-
нкад. А. II. Шалышкова (Институт физических проблем АН СССР, ления в приборе, что приводит к выбрасыванию струи хладоагента
1962), который предназначался для деструкции подкорковых струк- в атмосферу. В качестве хладоагентов в приборах используют жид -
кий азот (—196 °С), кислород (—182 °С), закись азота (—89 °С)
и др.
364 36
Глава VII Криохирургия при заболеваниях ЛОР-органов
5
Автономные криоприборы
Хирургический криоаппликатор (рис. 398) [Потапов И. И., Тарлы-
чева Л. С., Рудня П. Г., 1970] состоит из теплоизолированного ре-
зервуара вместительностью 120 мл, к дну которого прикрепляется
канюля с рабочим наконечником, соединенным с канюлей посредст-
вом шарнира.
Непосредственно перед операцией жидкий азот заливают в резер-
вуар криоаппликатора, откуда он поступает в полый наконечник и
охлаждают его до температуры —196 °С. Температура наконечника
остается постоянной в течение всей операции. Время работы прибора
при однократной заливке жидкого азота составляет 4—5 мин.
Охлаждение наконечника осуществляется за счет парожидкостной
циркуляции азота. Конструкцией предусмотрены эллипсовидные на-
конечники (25X15, 20X12 и 15X8 мм) и круглый диаметром 10 мм 401.
(рис. 399). Кршшрибор с вакуумированпой к
Приведенная конструкция криоаппликатора является базовым уст-
ройством, пригодным для многих оториноларингологических опера-
ций. Это возможно благодаря тому, что канюля аппликатора и на- 402.
Схема криоустройства для распыления
конечник съемные, их легко можно заменить в зависимости от обла- жидкого азота. Объяснение в тексте.
сти применения. На рис. 400 представлен хирургический
криоаппликатор с цилиндрическим наконечником диаметром 3 мм
и длиной 70 мм.
Криоприбор акад. А. И. Шальникова (1962) с вакуумированной
криоканюлей, модернизированный нами для проведения оторинола-
рингологических операций, представлен на рис. 401. В отличие от в устройстве повышается значительно медленнее, чем при первой.
базовой модели криоприбор снабжен канюлей длиной 350 мм и диа- В этих случаях включают подогревающее устройство, что позволяет
метром 6 мм. Прибор работает на жидком азоте. Ускорение цирку - быстро повысить давление и ускорить выход хладоагента через иглу.
ляции хладоагента достигается отсасыванием азота. Наконечник Поступление хладоагента в заданную зону можно регулировать пу
охлаждается до температуры —180 °С. Время работы прибора при тем изменения давления в резервуаре, а также посредством закрытия
однократной заливке жидкого азота 5 мин. По аналогичному прин - отверстий (9), имеющихся в трубке (4), подающей жидкий азот,
ципу работает криоприбор акад. А. И. Шальникова КДМ-5, специаль- и сменными иглами различного диаметра. Направление струи хла
но изготовленный для локального замораживания небных миндалин. доагента можно изменять в зависимости от угла среза иглы и нали
В случаях, когда для подведения наконечника криоприбора имеются чия дополнительных отверстий в ее стенке. На аналогичном прин
анатомические препятствия или нужно обработать большую поверх- ципе избыточного давления жидкого азота в резервуаре работают
ность, можно пользоваться криораспылителями (шпрей) [Рудня П. Г., криоустройство с жидкостной системой охлаждения [Горлина А. А.
Тарлычева Л. С., 1976], схема которого представлена на рис. 402. и др., 1976] и криорасширитель КА-02МТ [Начес А. И. и др., 1978].
Криоустройство состоит из металлического резервуара (1) вмести- Криозонды (рис. 403) — это металлические стержни со сменными
мостью 200 мл, покрытого теплоизолирующей оболочкой (2), крышки наконечниками различной формы и величины; их охлаждают погру
(3), трубки (4), канюли (5), на которой закрепляется игла (6). жением в жидкий азот непосредственно перед манипуляцией. Во вре
В дно резервуара вмонтировано подогревающее устройство (7), а в мя криовоздействия зонд примораживается к ткани, ж удалить его
крышку — предохранительный клапан (8). Жидкий азот заливают в можно только после ее оттаивания. Экспозиция замораживания кржо-
резервуар и плотно завинчивают крышку; сразу же в резервуаре эондом зависит от размера наконечника и обычно не превышает 15—
повышается давление, хладоагент по трубке поступает в иглу и вы- 20 с. Криозонды аккумулируют «холод», поэтому их мржно рассмат
ходит в атмосферу в виде парожидкостной струи. Давление в устрой- ривать как. «пассивный» КрИОИНСТрумеНТ. < • , • • •:и
стве 0,5—0,9 кг/см2. Однократная заливка жидкого азота обеспечивает
работу в течение 1—1'/2 мин. При повторных заливках давление
Криохирургия при заболеваниях ЛОР-органов 36
7
 366 Глава VII В связи с этим инструменты, имеющие достаточно низкую темпера-
туру, в ряде случаев не имеют обогрева наконечника, что существен -
но упрощает их конструкцию. Стерилизация криоипструментов до-
Стационарные криоустановки стигается погружением их рабочей части в спирт или раствор дио-
цида.
В эту группу входят криоприборы с непрерывной подачей хладоаген-
та, что позволяет осуществлять криовоздействие многократно без до - КРИОВОЗДЕЙСТВИЕ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ТОНЗИЛЛИТЕ
полнительной заправки прибора хладоагентом. Примером такого ап-
парата является криоприбор Шальникова (1965), в котором в каче - Криовоздействие на небные миндалины целесообразно использовать
стве хладоагеита используют закись азота. Работа прибора основана у больных хроническим тонзиллитом при наличии противопоказаний
на^ эффекте Джоуля — Томпсона (дросселирование). Прибор может к элиминации очага инфекции хирургическим путем.
работать также и на сжиженной углекислоте. На рис. 404 показан Локальное замораживание можно применять у больных с тяжелы-
модифицированный криоприбор, который в отличие от криоприбора. ми заболеваниями сердечно-сосудистой системы (гипертоническая
упомянутого выше, имеет более удлиненную и изогнутую под углом болезнь II—III стадии, пороки сердца различной этиологии, выра-
120 ° канюлю. женный атеросклероз мозговых и венечных сосудов сердца с клини -
Криохирургический аппарат (рис. 405) предназначен для ороше чески проявляющейся коронарной недостаточностью и явлениями
ния очага поражения жидким кислородом [Рудня П. Г., Тарлыче- кардиосклероза с нарушением ритма и др.), так как криовоздействие
ва Л. С., 1977]. Эта установка представляет собой автономную при не сопровождается выраженными рефлекторными реакциями.
ставку, навешиваемую на стандартный баллон — источник газа с вы Целесообразно использовать криовоздействие при заболеваниях,
соким давлением (1). Газообразный кислород, находящийся под дав связанных с нарушением свертываемости крови (болезни Верльгофа,
лением 150 атм, поступает по гибкому шлангу (2) в микросжижи- Шеплейна — Гепоха, гемофилия и др.), почек, эндокринной патоло -
тель (3), где происходит трансформация газообразного кислорода в гии, общем неврозе с сердечно-сосудистыми реакциями, климаксе.
жидкий, который выбрасывается в виде свободного капиллярного Криовоздействие на пебпые миндалины может явиться методом вы -
факела в атмосферу. Температура струи кислорода —180 °С. Прин бора у лиц пожилого возраста при наличии у них сопутствующего
цип работы прибора основан на использовании эффекта Джоуля — субатрофического (атрофнческого) фарингита и для разрушения
Томпсона. На этом же принципе (дросселирование) работает крио- лимфаденоидной ткани, оставшейся в нише миндалины после тон-
устройство с газовой системой охлаждения [Гордина А. А. и др . зиллэктомии.
1976]. ' Криовоздействие на пебпые миндалины осуществляют в стациона-
Криодеструктор азотный универсальный медицинский КАУМ-01 ре. В течение 2 сут до операции больным назначают транквилиза -
снабжен канюлей с вакуумированной изоляцией [Пачес А. И. и др., торы. Во время операции больной сидит в кресле с подголовником.
1978]. Циркуляция хладоагепта в приборе осуществляется за счет из- Операцию производят под местным обезболиванием. Следует соче -
быточного давления, создаваемого с помощью электронагревателя. тать поверхностную агтестезттто 1 % раствором длкаипа (2 мл) с вве -
Для предохранения здоровых тканей, окружающих очаг пораже - дением 1% лидоканна ( 1 0 мл) или 1% новокаина (10 мл) через
ния, от повреждающего действия низкой температуры И. И. Пота - переднюю дужку в клетчатку, окружающую миндалину: дужки не
пов, П. Г. Рудня и Л. С. Тарлычева (1971) разработали дополнитель - инфильтрируют обезболивающим раствором. При отсутствии проти-
ное^ устройство в виде защитных тубусов цилиндрической, кониче - вопоказаний к обезболивающему раствору добавляют 0.1% раствор
ской и воронкообразной формы. Для этой цели авторы избрали адреналина (0.5 мл).
фторопласт, обладающий достаточной эластичностью и жесткостью, Криовоз денег вис производят хирургическим крпоаннлпкатором с
что позволяет моделировать нижний торец тубуса по форме очага тубусом. Размер наконечника и тубуса подбирают соответственно ве-
поражения. Приданная тубусу форма сохраняется на протяжении личине и топографическому положению небной миндалины, причем
всей операции. Тубус надежно фиксирует заданную зону и является нижний торец тубуса (моделированный но форме миндалины) дол -
направителем для криоапшшкации. А. И. Пачес и соавт. (1978) поль- жен свободно пропускать наконечник. Выбранный наконечник встав-
зуются тубусами из оргстекла. Этот материал в отличие от фторо - ляют в канюлю аппликатора и. используя шарнирное соединение,
пласта нельзя моделировать по форме очага поражения. устанавливают рабочую поверхность наконечника в плоскости, обес-
В зависимости от характера процесса, локализации очага пораже - печивающей наиболее полный и плотный контакт с миндалиной.
ния и задач локального замораживания криовоздействие можно осу - Локальное замораживание проводят двух цикловым методом, т. е. в
ществлять различными криоприборами (криоипструментами) и хла- те ч е н и е о пе ра ц и и ( се а нс а ) к аж д у ю ми н д а ли н у за мо ра ж и ва ют
доагентами. При работе с криоинструментами следует учитывать, что и оттаивают 2 раза. Непосредственно перед криовоздействием
при охлаждении наконечника ниже —120 °С он не примораживается аппликатор наполняют жидким азотом. Операцию начинают при
к ткани и может быть удален в любой момент с операционного поля.
зм Глава VI» Криохирургия при заболеваниях ЛОР-органов 36S
*
403. Набор криозондов.

404. Криоаппликатор гортанный.

охлаждении наконечника до температуры —196 °С; этому моменту мают к миндалине. Положение аппликатора и тубуса на протяжения
соответствует образование прозрачных капель жидкого воздуха на замораживания остаются неизменными.
поверхности наконечника. Необходимо отметить, что при отсутствии плотного контакта между
Криовоздействие на каждую миндалину состоит из шести этапов: миндалиной и наконечником наступает лишь поверхностное за-
1) ограничение и фиксация миндалины тубусом; 2) установка нако- мораживание; чрезмерное давление на аппликатор приводит к глу-
нечника аппликатора на миндалине; 3) замораживание миндалины; бокому погружению охлажденного наконечника в миндалину и «за-
4) удаление аппликатора из ротоглотки; 5) проведение оттаивания хвату» его замороженной тканью. Операция становится неуправляе-
миндалины; 6) удаление тубуса. мой, так как по истечении экспозиции замораживания невозможно
Для удобства работы с тубусом его верхний торец захватывают удалить наконечник и своевременно прекратить действие низкой,
зажимом Бильрота. Изоляцию миндалины тубусом от мягких тка - температуры, что приводит к развитию значительных реактивных
ней, окружающих ее, проводят следующим образом. Наружной по- явлений в ротоглотке. Следствием такой травматичной операции могут
верхностью тубуса раздвигают дужки, миндалину располагают в про- быть сильные боли в горле, значительное повышение температуры
свете тубуса, который плотно фиксируют к мягким тканям. Следует тела, парезы нервов, находящихся в анатомо-топографической
отметить, что грубое манипулирование тубусом может в последую - близости от зоны криовоздействия, ввиду их высокой чувствительно-
щем привести к отеку слизистой оболочки ротоглотки. сти к действию низкой температуры. Недостаточно плотная фикса-
Чрезвычайно важно точно локализовать зону замораживания, так ция тубуса во время замораживания приводит к попаданию слюнь?
как распространение ее за пределы небных миндалин сопровождает- в зону криовоздействия и примораживанию наконечника к минда-
ся отеком слизистой оболочки ротоглотки. Если при установке тубу- лине, а также к распространению зоны замораживания на ткани,
са в его просвете оказываются дужки или треугольная складка и окружающие миндалину.
они подвергнутся замораживанию, то это неизбежно приведет к раз- По истечении экспозиции замораживания из ротоглотки удаляют
витию значительного послеоперационного отека окружающих минда- только аппликатор, а тубус оставляют фиксированным на миндалине
лину тканей. (как во время замораживания) и закрывают его просвет губкой из
С целью уменьшения ледяной прослойки между небной миндали- полимерного материала или ватой. Миндалина, изолированная ту-
ной и наконечником, препятствующей теплопередаче, поверхность бусом от окружающих ее «теплых» тканей, оттаивает в течение 4—
миндалины перед криовоздействием тщательно просушивают. Через 5 мин. После окончания первого цикла криовоздействия на правой
просвет тубуса вводят криаппликатор и наконечник плотно прижи- миндалине проводят первый цикл на левой и в той же последова-
24 Атлас оперативной оториноларингологии
370 Глава VII
 Криохирургия при заболеваниях ЛОР-органов- 37Т

406. Вид замороженной миндалины. 407. Вид небных миндалин после от-
таивания.

под визуальным контролем, не допуская распространения ледяной

зоны на небные дужки.
В результате криовоздействия на небные миндалины сразу воз -
никают местные изменения в ротоглотке: замороженная миндалина
405. Криохирургический аппарат. Объяснение в тексте.
становится белого цвета, уплощенной и твердой (рис. 406), после 1
оттаивания — набухшей, наполненной кровью, в лакунах появляется
сукровичное отделяемое (рис. 407). Эти изменения в первом цикле 1
криовоздействия выражены меньше, чем во втором. В ближайшие
телыюсти — второй цикл криовоздействия. Экспозиция заморажива - часы после операции гиперемия миндалин нарастает, миндалина при-
ния в каждом цикле 2—3 мин. обретает синюшный (иногда багрово-синий) оттенок. Через сутки на
В отличие от указанной методики при проведении криовоздейст - ее поверхности появляется топкий белый некротический налет; гра -
вия аппаратом А. И. Шалышкова КДМ-5, имеющим вакуумирован- ница крионекроза всегда четкая. В течение последующих 2—3 сут
ную канюлю, к миндалине подводят неохлажденный наконечник ин- отечность миндалин исчезает, некротический налет становится серым
струмента и устанавливают его в заданной зоне. Замораживание и более плотным. Поверхность миндалины освобождается обычно к
осуществляют под визуальным контролем. При использовании этой 12—15-м, реже — 16—21-м суткам. Чем поверхностнее зона некроза,
тем быстрее начинается и заканчивается отторжение некротических
методики криовоздействия не требуется специальная защита тканей, масс. В процессе отторжения как редкое осложнение может наблю -
окружающих миндалину [Шустер М. А. и др., 1975]. Криовоздейст- даться незначительное кровотечение, не требующее проведения спе-
вие аппаратом КДМ-5 переносится больными сравнительно легко, од- циальных мероприятий.
нако глубина некроза меньше, чем при использовании хирургического Различают четыре степени деструкции миндалин: I степень — по-
криоаппликатора. В связи с этим выбор инструмента зависит от верхностное разрушение, II, III степени — глубокое, IV степень —
задач, стоящих перед хирургом. полное разрушение. Разрушение II степени соответствует разруше-
В отдельных случаях локальное замораживание можно произво - нию приблизительно половины обозреваемой части миндалины,
дить криохирургическим аппаратом, распыляющим жидкий кислород. III степени-—большей ее части. При полном разрушении небной
Локальное замораживание криораспылителем можно осуществлять с миндалины в нише образуется тонкий, нежный, малозаметный ру -
тубусом и без него. В последнем случае замораживание проводят бец, не деформирующий дужку и мягкое небо; при частичном раз -
рушении рубцовая ткань не видна. Для получения положительного
лечебного эффекта необходимо через 4—5 нед повторить сеанс криа-
воздействия и добиться разрушения большей части миндалины,
24»
372 Глава VII Криохирургия при заболеваниях ЛОР-органов 373
 После криовоздействия не наблюдается субатрофических (атрофи- местным обезболиванием. Локальное замораживание осуществляют
ческих) изменений слизистой оболочки ротоглотки. Реакция мягких криоприбором А. И. Шальникова с вакуумированной канюлей, хи-
тканей, окружающих миндалины, заключается в развитии послеопе- рургическим криоаппликатором с круглым наконечником длиной 50,
рационного отека. Различают три степени отека. Отек I степени ло- 70, 90 мм и диаметром 3 мм.
кализуется в области дужек, II — на дужках, мягком небе и язычке, По методике Л. Б. Дайняк и М. Е. Загорянской (1980) локально -
при отеке III степени процесс распространяется и на боковую стен- му замораживанию последовательно подвергают пораженные участки
ку глотки, захватывая иногда грушевидный синус. Реактивные явле- небных миндалин. Диаметр ледяной зоны в среднем составляет 4—
ния исчезают через 2—3 сут после операции. При наличии отека 6 мм, реже — 8—10 мм.
целесообразно применять антигистаминные препараты (димедрол, су- Изменения в миндалине, возникающие под действием низкой тем-
прастин, тавегил и др.), внутриносовую новокаиндимедроловую бло- пературы, аналогичны тем, которые развиваются после криовоздей-
каду. ствия у больных хроническим тонзиллитом. По данным Л. Б. Дайняк
Во время локального замораживания дужки, изолированные тубу- и М. Е. Загорянской (1980), через 3—4 нед после вмешательства
сом, у большинства больных не подвергаются действию низкой тем- небные миндалины очищаются от лептотрихотических бляшек; спус-
пературы, в то время как треугольная складка нередко попадает в тя 2—3 мес бляшки исчезают с боковых валиков, а через 4 мес —
зону замораживания, особенно если она значительно выражена и с язычной миндалины. Исчезновение бляшек в области лимфадено-
прикреплена к поверхности миндалины. Следует отметить, что в этом идных образований глотки, не подвергавшихся непосредственно ло-
-случае всегда возникает отек слизистой оболочки III степени, а мин- кальному замораживанию, возможно, обусловлено иммунологической
далина разрушается лишь поверхностно. перестройкой организма, развивающейся при рассасывании крионек-
Криооперация существенно не нарушает общее состояние боль- ротпческих участков.
ного, боль в горле при глотании нерезко выражена, температура При необходимости считаем возможным осуществлять локальное
тела обычно субфебрильная. Как правило, операция и послеопера- замораживание лептотрихотических участков не только на небных
ционный период протекают без осложнений. Крайне редко при от- миндалинах, но и на язычной миндалине и боковых валиках. Воз-
торжении некротических масс может возникнуть незначительное кро- действовать на язычную миндалину лучше изогнутым аппликатором.
вотечение. В. Д. Драгомирецкий и соавт. (1977) наблюдали у 2 боль-
ных паратонзиллярный абсцесс. В прошлом у этих больных КРИОВОЗДЕЙСТВИЕ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ФАРИНГИТЕ
паратонзиллит наблюдался неоднократно.
При положительном результате лечения у больных отсутствуют Криовоздействие является методом выбора при разрушении лимфаде-
•обострения процесса, а также местные и общие признаки хрониче- ноидной ткани на задней стенке глотки и боковых столбах. Локаль-
ского тонзиллита. Клинические проявления хронического тонзиллита ное замораживание применяют как стимулирующее средство при
не наблюдаются при глубоком (III степени) разрушении небных субатрофии (атрофии) слизистой оболочки задней стенки глотки.
миндалин, что обычно достигается проведением двух сеансов крио- Действие низкой температуры целесообразно использовать для лик-
воздействия. Терапевтический эффект криовоздействия на небные видации различных парастезий, сухости, болей в горле при глота -
миндалины можно объяснить стимулирующим действием низкой тем- нии.
пературы [Тарлычева Л. С., 1972], улучшением дренажной функции Криовоздействие у больных хроническим фарингитом осуществля-
миндалин. ют амбулаторно, у большинства без обезболивания. Для подавления
Не следует применять криовоздействие при миндалинах большого глоточного рефлекса пользуются 1% раствором дикаина или 5% рас-
размера и при наличии выраженной, прикрепленной треугольной твором кокаина. Локальное замораживание осуществляют криоап-
складкп. Не рекомендуется применять криовоздействие на небные пликатором с круглым наконечником длиной 50 мм и диаметром
миндалины, если без ущерба для состояния здоровья больного мо- 3 мм, криозондами со сменными наконечниками и криораспылите-
жет, быть произведена тонзиллэктомия. лями; при криовоздействии у некоторых больных применяют тубус.

КРИОВОЗДЕЙСТВИЕ ПРИ ЛЕПТОТРИХОЗЕ ГЛОТКИ Криовоздействие

при гипертрофическом фарингите
Криовоздействие является -методом выбора при лентотрнхотическом
поражении глотки,, Криовоздействие у больных лептотрихозом глот- Методика локального замораживания криоаппли -
ки, осуществляют в стационаре и .амбулаторно. Во время операции катором. Непосредственно перед операцией аппликатор заполня-
больной сидит в^кресде о подголовником. Операцию производят под ют жидким азотом; наконечник инструмента, охлажденный до тем-
Криохирургия при заболеваниях ЛОР-органов 375
374
Глава VII Операция не нарушает общее состояние больного, у большинства
из них она проходит безболезненно; в послеоперационном периоде
болевые ощущения в глотке незначительные, у большинства боль-
пературы —196 °С, фиксируют в течение 5—10 с на каждом участке ных температура тела остается нормальной. Если после одного сеанса
гипертрофированной лимфаденоидной ткани; криовоздействие пре- криовоздействия гипертрофированные участки лимфаденоидной
кращают, когда зона замораживания занимает почти всю гранулу. ткани не были разрушены полностью, проводят повторные сеансы
В течение одного сеанса на задней стенке глотки замораживают 4— с интервалом не менее недели.
6 гранул, при криовоздействии па боковой столб — не более 2— В результате лечения у больных исчезают боли в горле при гло -
3 участков. Криовоздействие осуществляют двухцикловым методом тании и различные парастезии. Рефлекторные реакции сердечно-со-
[Потапов И. И., Тарлычева Л. С., Рудня П. Г., 1973]. Н. А. Преобра- судистой системы, возникающие у некоторых больных в результате
женский и соавт. (1976) применяют большую экспозицию замора- обострения хронического фарингита, после локального заморажива-
живания — до 1 мип. ния обычно не наблюдаются.
При введении охлажденного инструмента в полость рта образуются У больных с субатрофическим и атрофическим фарингитом крио-
пары конденсированного воздуха, которые препятствуют осмотру воздействие в течение 1 с приводит только к гиперемии слизистой
задней стенки глотки; пары рассеиваются, если больной не задержи- оболочки. Воспалительные явления исчезают через сутки, некроз не
вает дыхание. развивается. Рекомендуется проведение 3—8 сеансов криовоздейст-
Методика локального замораживания к р и о з о н- вия с интервалом 3—4 дня.
д а м и. Размер наконечника не должен превышать величину гипер- В результате лечения внешний вид слизистой оболочки существен-
трофированного участка лимфаденоидной ткани. но не изменяется, однако парастезии, боли в горле при глотании,
Криозонд, охлажденный в жидком азоте, фиксируют на заданном сухость, кашель исчезают у большинства больных, что, по-видимому,
участке; примороженный в ткани криозопд удаляют после оттаива- обусловливается улучшением трофики слизистой оболочки (стиму-
ния. Количество аппликаций во время одного сеанса аналогично ука- лирующее действие низкой температуры) и понижением чувстви-
занному при работе аппликатором [Шеврыгип Б. В., Никулина Л. М., тельности нервных окончаний.
1972].
Методика локального замораживания к р и о р а с- КРИОВОЗДЕЙСТВИЕ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ НОСА
пылителями. Распыление хладоагента (жидкий азот, жидкий
кислород) на заданную зону осуществляют в течение 5—20 с. Во Криовоздействие является методом выбора при лечении различных
время операции иглу криораспылителя располагают на расстоянии 5 форм хронического ринита (вазомоторный, гипертрофический, суб-
—15 мм от зоны воздействия [Рудня П. Г., Тарлычева Л. С., 1976, атрофический и атрофический), а также при полипозе носа и носо-
1977]. вых кровотечениях.
Криовоздействие у больных с заболеваниями полости носа осуще-
ствляют преимущественно амбулаторио. Криооперации производят
Криовоздействие после поверхностной анестезии обезболивающими растворами (при
при хроническом субатрофическом фарингите отсутствии противопоказаний в сочетании с раствором адреналина);
при подслизистом криовоздействии пользуются инфилътращгоппой
Методика локального замораживания криорас - анестезией.
пылителя м и, к р и о з о н д а м и и криоаплл и к а т о р о м. Локальное замораживание в полости носа осуществляют криоап-
Локальную гипотермию распылением хладоагента па слизистую обо- пликатором с круглыми (длиной 50, 70, 90 мм и диаметром ?> мм) п
лочку осуществляют в течение 1 — 2 с. Криомассаж охлажденным заостренными (размеры те же) наконечника ми. криопрпбором
инструментом проводят путем быстрых касаний (не более 1 с) сли- А. И. Шалышкова, криозондами со сменными наконечниками и крио-
зистой оболочки задней стенки глотки. Во время одного сеанса про- распылнтелямн, работающими как на жидком азоте, так и па кис-
водят 6—9 аппликаций в шахматном порядке. лороде.
У больных гипертрофическим фарингитом замороженные участки Для защиты кожи входа в нос применяют воронкообразные
лимфаденоидной ткани приобретают белую окраску и уплощаются. тубусы.
После оттаивания они становятся гиперемированными и набухшими,
а слизистая оболочка задней стенки глотки выглядит слегка отечной.
Через сутки на месте криовоздействия появляется некротический на-
лет. Отторжение некротических масс наступает через 5—7 дней. На
месте разрушенной гранулы образуется малозаметный рубец более
бледной окраски, чем окружающие ткани.
76 Криохирургия при заболеваниях ЛОР-органов 37
Глава VII 7
Криовоздействие рующую терапию, в том числе антигистаминными препаратами
при вазомоторном и гипертрофическом ринитах внутрь, в виде инъекций и путем внутриносового электро- и фоно-
фореза и кортикостероидами в виде инъекций и фонофореза.
Методика локального замораживания криоаппли- Сопоставляя эффект локального замораживания в результате при-
катором. В полость носа вводят тубус, через просвет которого менения различных криоинструментов, следует отметить, что более
проводят охлажденный (—196 °С) наконечник аппликатора и фик- глубокий некроз развивается при использовании хирургического
сируют его на медиальной поверхности носовой раковины в течение криоаппликатора.
30—60 с. По истечении экспозиции замораживания наконечник уда- Ценной особенностью метода локального замораживания является
ляют из полости носа. После оттаивания замороженного участка про- восстановление функции мерцательного эпителия после операции.
водят второй цикл криовоздействия [Потапов И. И. и др., 1973]. а также отсутствие синехий, которые нередко возникают после галь-
Для подслизистого криовоздействия применяют наконечники ана- ванокаустики и конхотомии.
логичных размеров с заостренным концом. Охлажденный наконечник Методика и результаты локальной гипотермии при субатрофиче-
вводят в гипертрофированный участок раковины на глубину 4— ском и атрофическом ринитах аналогичны указанным при хрониче -
6 мм. Операцию проводят двухцикловым методом с экспозицией за- ском субатрофическом и атрофическом фарингитах.
мораживания 30—60 с в каждом цикле.
Методика локального замораживания криопри- Криовоздействие при полипозе носа
бором А. И. Шальникова. В качестве хладоагента применя ют
сжиженную углекислоту. Локальному замораживанию последова- У больных с полипозом носа Криовоздействие используют для крио-
тельно подвергают заднюю, среднюю и переднюю трети каждой но- экстракции полипов, а также для разрушения мелких полипов и по-
совой раковины с экспозицией 3 мин в каждой зоне [Дайняк Л. Б., липозно-измененной слизистой оболочки.
Загорянская М. Е., 1973]. Методика локального замораживания криоап-
Методика локального замораживания криорас- пликатором. Локальное замораживание осуществляют криоап-
пылителями. При орошении слизистой оболочки носовых рако - пликатором с круглыми и заостренными наконечниками длиной 50.
вин иглу распылителя устанавливают на расстоянии 5—10 мм от 70, 90 мм и диаметром 3 мм. Целесообразно предварительно произ-
зоны замораживания. Экспозиция замораживания 15—60 с. Приме- вести полипотомию носа, а Криовоздействие осуществить на 4—5-е
няют методику двухциклового криовоздействия [Рудня П. Г., Тар- сутки после операции (время, необходимое для стихания реактивных
лычева Л. С., 1976, 1977]. П. Г. Вайшенкер и соавт. (1979) приме - явлений в полости носа). Охлажденный наконечник вводят в полость
няют экспозицию замораживания до 120 с. носа через воронкообразный тубус и фиксируют на мелких полипах,
После криовоздействия носовые раковины становятся гиперемиро- остатках полипозной ткани или полипозно-измененной слизистой обо-
ванными и набухшими, носовые ходы резко суживаются и носовое лочке носовых раковин в течение 30—90 с. По истечении экспози -
дыхание ухудшается. Через сутки на поверхности раковины появля- ции замораживания наконечник удаляют из полости носа; после от-
ется толстый желеобразный налет бледно-желтого цвета, который таивания замороженной ткани производят второй цикл криовоздей-
можно легко удалить пинцетом. Налет, образующийся в последующие ствия.
дни, более тонкий, легко отделяется самостоятельно. Реактивные яв- При противопоказаниях к полипотомии носа (нарушение сверты-
ления в полости носа исчезают к 7—12-м суткам. Орошение слизи- вания крови, высокое артериальное давление или другие заболева-
стой оболочки раковин приводит к развитию более поверхностного ния, препятствующие хирургическому лечению) ограничиваются
некроза. При подслизистом криовоздействии реактивные явления вы- только криовоздействием. Охлажденный наконечник аппликатора
ражены незначительно, а налет образуется только на месте введения •фиксируют на ножке полипа, а если это не удается, то на его по-
охлажденного наконечника. верхности или погружают в толщу полипа. Экспозиция заморажива-
В результате криовоздействия носовые раковины уменьшаются в ния 60—120 с. Пользуются методикой двухциклового криовоздей-
размере и восстанавливается носовое дыхание. При недостаточном ствия.
эффекте лечения сеанс криовоздействия можно повторить через 4— Методика локального замораживания криозон-
6 нед. После операции состояние больных остается удовлетворитель- д а м и (криоэкстракция). Мелкие полипы и остатки полипозной ткани
ным, температура тела не повышается. Большинство больных сохра- удаляют криозондом на 4—5-е сутки после полипотомии. Охлажденный
няют трудоспособность. криозонд вводят в полость носа до полного соприкосновения с
У больных с аллергической формой вазомоторного ринита в после- тканью, подлежащей удалению; через 5—10 с производят тракцию
операционном периоде проводят общую и местную гипосенсибилизи- криозондом и удаляют из полости носа ткань, примороженную к
378
Глава VIF вести одномоментно локальное замораживание большей части слизи-
стой оболочки полости носа. Методика применения такая же, как
при гипертрофическом рините.
наконечнику криозонда. После криополипэктомии тампонаду носа В результате локального замораживания возникают гиперемия и
обычно не производят, так как операция протекает почти бескровно. отек слизистой оболочки полости носа; к концу 1-х суток в зоне
При необходимости сеансы криовоздействия повторяют с интервалом криовоздействия появляется некротический налет, который исчезает
не менее 7 сут [Басихина Т. И., 1971]. через 4—5 сут. Сеанс кривоздействия следует повторить, если ле-
Me то дика локального замораживания криорас- чебный эффект недостаточен.
пылителями. Локальное замораживание осуществляют криорас- Из современных методов профилактики и лечения кровотечений
пылителями, работающими на жидком азоте и кислороде. Хладоагент при болезни Рандю — Ослера наиболее эффективным является крио-
наносят на полипозно-измененную слизистую оболочку носовых ра- воздействие, так как оно позволяет полностью разрушить телеанги-
ковин в течение 30—60 с. Применяют двухцикловую методику. эктазии, которые исчезают бесследно. Однако на течение заболева-
При замораживании полипов или остатков полипозной ткани ап- ния криовоздействие влияния не оказывает, поэтому телеангиэктазии
пликатором крионекроз завершается через 6—8 сут после вмешатель- могут появляться вновь. Локальное замораживание оказывает также
ства. Если во время операции производят замораживание ножки по- некоторое стимулирующее действие па атрофичную, рубцово-изме-
липа, то он отторгается полностью; замораживание полипа с поверх- ненную слизистую оболочку полости носа.
ности чаще приводит к частичному его разрушению. В этих случаях
производят повторное криовоздействие. Отторжение некротической
ткани протекает бескровно. Повторные сеансы криовоздействия ап- КРИОВОЗДЕЙСТВИЕ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ГОРТАНИ
пликатором следует производить с интервалом не менее 2—3 нед. (ХРОНИЧЕСКИЙ ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИЙ ЛАРИНГИТ,
Сочетание хирургического вмешательства с криовоздействием при- ГИПЕРКЕРАТОЗ И ДРУГИЕ НЕОПУХОЛЕВЫЕ
водит к наиболее полному удалению полипозной ткани из полости ЗАБОЛЕВАНИЯ)
носа, что создает условия для свободного носового дыхания, способ-
ствует снижению вазомоторных явлений. После локального замора- Локальное замораживание является методом выбора при лечении
живания у большинства больных рецидивы заболевания наблюдаются хронического гиперпластического ларингита, в том числе «певче-
значительно реже, что, по-видимому, можно объяснить образованием ских» узелков, пахидермии, отека Райнке, особенно у тех больных,
иммунных антител в результате криодеструкции полипов. которым противопоказана прямая ларингоскопия или она неосущест-
вима по техническим причинам.
Криовоздействие Криовоздействие у больных с заболеваниями гортани осуществляют
при рецидивирующих носовых кровотечениях преимущественно амбулаторно. Его производят под местным
обезболиванием после предварительной премедикации 0,1% раство-
Криовоздействие производят при наличии обозреваемого источника ром атропина и 2% раствором промедола.
кровотечения — инъецированного сосуда, телеангиэктазии и др. Крио- Локальное замораживание осуществляют криоаппликатором при
воздействие целесообразно осуществлять во время ремиссии или непрямой ларингоскопии (хладоагент — закись азота). Под контро-
кратковременной остановки кровотечения. лем гортанного зеркала «теплый» (неохлажденный) прибор вводят
Методика локального замораживания к р и о ап - в гортань, устанавливают в заданной зоне, включают подачу хладо-
пликатором и криозонда ми. Криовоздействие осуществля ют агента. Экспозиция замораживания на голосовых складках не пре-
аппликатором с круглыми наконечниками указанных выше размеров. вышает 60 с. Применяют двухцикловую методику криовоздействия.
Охлажденный наконечник вводят в полость носа через- просвет В процессе охлаждения наконечник прибора примораживается к
тубуса и фиксируют в заданной зоне. Экспозиция замораживания 30— ткани; оттаивание происходит самостоятельно после прекращения
60 с. Производят три — четыре криоапшшкащш. При локальном подачи закиси азота. При необходимости отааивание можно ускорить
замораживании криозоидами охлажденный наконечник фиксируют на с помощью обогревающего устройства.
слизистой оболочке носа и удаляют его после оттаивания. Производят Криовоздействие, как правило, производят на одной голосовой
четыре — пять криоаппликаций. складке, противоположную защищают от повреждающего действия
Методика локального замораживания криорас- низкой температуры фторопластовым щитком, имеющим подвижное
пылителями. При наличии у больных искривления носовой пе- соединение с наконечником канюли; локальное замораживание дру-
регородки, гребня, узких носовых ходов, костной гипертрофии рако- гой голосовой складки осуществляют через 8—10 дней. Такая мето-
вин и других анатомических препятствий для подведения наконеч-
ника к заданной зоне локальное замораживание осуществляют крио-
распылителями. Использование этих криоприборов позволяет произ-
380 Глава VII 38
Криохирургия при заболеваниях ЛОР-органов
1
дика проведения криовоздействия обусловлена возможностью техни- Локальное замораживание применяют для разрушения опухолевой
ческих погрешностей, связанных с непреднамеренным заморажива- ткани при рецидиве злокачественного новообразования в глотке, при-
нием области черпал, межчерпаловидного пространства или черпало- даточных пазухах носа, гортани, а также для обработки сомнитель-
надгортанной складки — зон, замораживание которых сопровождает- ных участков раны.
ся выраженным отеком. У инкурабельных больных со злокачественными новообразования-
В то же время при достаточно отработанной технике проведения ми криовоздействие является одним из способов паллиативного ле-
локального замораживания гортани и при наличии у больных ма- чения е целью гемостаза, уменьшения опухоли в объеме при боль-
леньких двусторонних «певческих» узелков, расположенных в сред- ших экзофитнорастущих новообразованиях. Криовоздействие приме-
ней трети голосовых складок, для разрушения которых требуется няют при лучевых дерматитах. Криогенный метод можно>
очень короткая экспозиция замораживания, возможно одномоментное: использовать при противопоказаниях к хирургическому лечению у
криовоздействие на обеих голосовых складках; обязательным усло- больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, а также в
вием для выполнения этого варианта операции является широкая тех случаях, когда традиционные способы лечения исчерпаны.
голосовая щель. Следует помнить, что во время проведения локаль- Локальное замораживание у больных с новообразованиями осу-
ного замораживания на голосовых складках наконечник аппликатора ществляют амбулаторно или в стационаре в зависимости от характе -
фиксируют на медиальном крае складки, а не на ее поверхности. ра, локализации и объема опухолевого процесса. Криооперации про-
Замораживание осуществляют без фторопластового щитка. водят под местным и общим обезболиванием. Поверхностную анесте-
В редких случаях локальное замораживание осуществляют при зию осуществляют посредством смазывания (или пульверизации) i %
прямой ларингоскопии под общим обезболиванием. В этих случаях раствором дикаина или 5% раствором кокаина, инфильтрационную—
пользуются криоприбором с вакуумированной канюлей. 1% раствором новокаина или 1% раствором лидокаина, к которым
В результате локального замораживания голосовая складка стано- при отсутствии противопоказаний добавляют 1 % раствор адреналина.
вится гиперемированной и слегка отечной (отек исчезает через 2— С целью общего обезболивания применяют интратрахеальный, на-
3 сут). Через сутки на месте криовоздействия появляется некроти- зофарингеальный наркоз, НЛА с местным поверхностным обезболи-
ческий налет, который отторгается через 4—6 сут. Процесс заверша- ванием, внутривенный наркоз с миорелаксацией и инжекционной
ется образованием малозаметного рубца, не приводящего к деформа- вентиляцией легких [Колюцкая О. Д. и др., 1977]. Требованиям
ции голосовых складок (в том заключается одно из принципиальных анестезиологического обеспечения при проведении локального замо-
отличий криогенного метода от хирургического вмешательства). При раживания в глотке и гортани наиболее полно соответствует внут-
необходимости сеанс криовоздействия следует повторить. Интервал ривенный наркоз с миорелаксацией и инжекционной вентиляцией
между сеансами составляет 3—4 нед. Больные легко переносят ло- легких.
кальное замораживание гортани. Выбор криоинструмента обусловливается прежде всего локализа-
Осложнения во время операции и в послеоперационном периоде, цией процесса, его распространенностью, а также характером пора-
как правило, не возникают. жения. Методика локального замораживания должна обеспечить
полную девитализацию опухолевых клеток. С этой целью замора-
КРИОВОЗДЕЙСТВИЕ ПРИ ОПУХОЛЯХ ЛОР-ОРГАНОВ живание опухоли в зависимости от ее размера производят с одного
или нескольких полей. При этом необходимо следить, чтобы каждая
Локальное замораживание является методом выбора при лечении последующая ледяная зона слегка перекрывала предыдущую — ме-
опухолей неинвазивного характера, при наличии процесса в зоне, тодика «олимпийских» колец [Molnar, 1968]. Замораживание опу-
труднодоступной для хирургического вмешательства. Его применяют холи следует осуществлять от периферии к центру. Если размер
также с целью сохранения целости окружающих структур и получе- опухоли существенно не превышает диаметр наконечника, то замо-
ния хорошего косметического эффекта при локализации опухоли на раживание производят с одного поля.
лице, шее, ушных раковинах. В ряде случаев выполняют одномоментное встречное заморажива-
Целесообразно использовать криовоздействие как вспомогательный ние опухоли, например при полном прорастании кончика или кры-
метод разрушения новообразований, удаление которых хтруртжческжк ла носа, губы, мочки уха и др. [Кондрашин Н. И., 1963].
путем сопровождается значительным кровотечением (гемангиома, Экспозиция замораживания зависит от размера и характера по-
гломусная опухоль яремной вены, ангиофиброма основания черепа» ражения: при доброкачественном процессе замораживание прекра-
меланома придаточных пазух носа и др.). Криовоздействие исполь- щают, когда ледяная зона захватывает всю опухоль и окружающие
зуют в сочетании с хирургическим лечением у больных с папилло- здоровые ткани в пределах 5 мм, при злокачественном — не менее
матозом глотки и гортани. 5—10 мм. Криовоздействие производят двухцикловым методом.
 Глава VII

Криовоздействие при опухолях носа и

его придаточных пазух Криохирургия при заболеваниях ЛОР-органов 383

Локальное замораживание осуществляют криоаппликатором с раз-

личными наконечниками и криораспылителями.
Методика локального замораживания криоап -
пликатором. При локализации опухоли па коже наружного но -
са, если возможно, желательно подобрать наконечник, диаметр ко-
торого примерно соответствовал бы размеру новообразования. Пред-
варительно охлажденный наконечник криоаппликатора фиксируют
на опухоли и выполняют замораживание под визуальным контролем.
Опухоль, располагающуюся на копчике носа, целесообразно под-
вергнуть встречному замораживанию, используя два инструмента 408.
одновременно. Подведение охлажденного наконечника криоапплика-
тора к опухоли в полости носа осуществляют через воронкообраз-
ный тубус; при этом используются цилиндрические наконечники.
Локальное замораживание опухоли придаточных пазух носа произ-
водят после обычного хирургического подхода к заданной зоне, после
чего криоаппликатор с охлажденным наконечником устанавливают
на опухоль. Как правило, замораживанию подвергают сосудистые
опухоли, что позволяет удалять их бескровно в замороженном виде.
Методика локального замораживания к р и о р а с-
пылите л е м. Метод орошения хладоагентом используют при на - Замораживание гемангиомы уш-
ной раковины.
личии распространенного опухолевого процесса неинвазивного харак-
тера, так как этот метод позволяет одномоментно заморозить боль-
шую поверхность. Опухоли с бугристой поверхностью и твердой
консистенцией также целесообразно разрушать с помощью криорас-
пылителя, так как использование в этой ситуации криоприборов с метр тубуса всегда должен превышать размеры опухоли. Через про-
наконечником: нежелательно в связи с неполным замораживанием свет тубуса проводят предварительно охлажденный наконечник ап-
опухоли из-за отсутствия достаточного контакта между опухолью и пликатора и фиксируют его на опухоли.
наконечником. Методика локального замораживания к рио при -
бором с вакуумированной канюлей. Прибор применяют
при локализации опухоли в полости рта, глотке и гортани. Локаль-
ное замораживание в гортаноглотке и гортани осуществляют при
Криовоздействие при опухолях полости рта, прямой ларингоскопии. Для этой цели применяют опорный ларин-
глотки и гортани госкоп из набора О. Kleinsasser. Через ларингоскоп к заданной зоне
проводят криоканюлю с «теплым» (неохлажденным) наконечником.
Локальное замораживание осуществляют криоприборами, работаю- Установив наконечник на опухоли, включают подачу хладоагента.
щими па жидком азоте (хирургический криоаппликатор, криоприбор Замораживание выполняют под визуальным контролем.
с вакуумированной канюлей) и на закиси азота (криоприбор Шаль- Необходимо отметить, что при распространенном доброкачествен-
никова, гортанный криоаппликатор). ном опухолевом процессе, в частности при обширных гемапгиомах,
Методика локального замораживания криоап - занимающих несколько отделов глотки и спускающихся в гортань,
пликатор о м. Прибор применяют при опухолевом процессе в по- производят поэтапное разрушение опухоли: сначала в ротоглотке,
лости рта и ротоглотке. Для защиты тканей, окружающих опухоль, затем в гортаноглотке и в гортани, как правило, слева и справа
от повреждающего действия низкой температуры используют фторо- не одномоментно, а раздельно. Такая методика позволяет избежать
пластовые тубусы. При подборе тубуса следует помнить, что зона значительного отека гортани.
замораживания должна выходить за пределы опухоли, поэтому диа- Методика локального замораживания криопри -
бором Шальникова. Прибор применяют преимущественно при
доброкачественных новообразованиях в гортани, диаметр которых
не превышает 3 мм. Локальное замораживание осуществляют также
при прямой ларингоскопии с использованием опорного ларингоскопа.
Наконечник прибора в «теплом» виде подводят к заданной зоне.
после чего включают подачу закиси азота.
384 Глава VII Криохирургия при заболеваниях ЛОР-органов 38
5
410. Гемангиома боковой стенки глотки.
а — до лечения; б — через 5 нед после криогенного воздействия.
409. Гемангиома у входа в нос. в замороженном виде единым блоком (если это не удается, то про-
а — до лечения; б — через 4 лед после криогенного воздействия. изводят удаление опухоли фрагментарно, замораживая отдельные ее
участки), в других ограничиваются замораживанием опухоли с целью
ее деструкции.
Методика локального замораживания гортан - Проведение повторных сеансов криовоздействия можно осуществлять
ным криоаппликатором. Прибор применяют при небольших через заушную рану (при открытом ее ведении), а также че- ! рез
новообразованиях в гортаноглотке и в гортани, на замораживание наружный слуховой проход. Замораживание опухоли в барабан-1 ной
которых требуется экспозиция до 2 мин. Следует учесть, что np.i полости следует производить с осторожностью во избежание вес-'
более длительной работе прибора возможно его отключение. Прибор тибулярной реакции.
можно использовать для замораживания остатков папиллом после Методика локального замораживания криорас-
их иссечения. Методика криовоздействия аналогична указанной в пылителем. Орошение хладоагентом используют преимущественно
разделе «Заболевания гортани». при опухолях наружного уха. Замораживание осуществляют под
визуальным контролем.
Криовоздействие при опухолях уха После оттаивания опухоль всегда становится отечной и приобретает
более насыщенную, чем до операции, окраску. В зависимости от
Локальное замораживание осуществляют криоаппликатором с раз- локализации процесса выраженность набухания опухоли различна,
личными наконечниками и криораспылителями. Так, в полости носа и уха отечность выражена меньше, чем в глотке
Методика локального замораживания криоап- и гортани.
D л и к а т о р о м. Для криовоздействия на опухоль ушной раковины Через сутки опухоль покрывается тонким некротическим налетом
и наружного слухового прохода подбирают наконечник, примерно желтовато-серого цвета, который в последующие дни становится более
•соответствующий ее размерам. Предварительно охлажденный нако толстым. Отторжение некротических масс происходит через 10— 30
нечник аппликатора фиксируют на опухоли и осуществляют замора- сут. Характерно, что чем глубже промораживают ткань, тем про-
яшвание под визуальным контролем (рис. 408). Если опухоль пол должительнее период отторжения некротических масс. Процесс за-
ностью прорастает мочку уха, целесообразно использовать методику вершается образованием нежного депигментированного рубца. На
встречного замораживания. При опухолевом процессе в среднем ухе рис. 409 и 410 показаны результаты криодеструкции гемангиомы
применяют экстраауральный подход. . носа и глотки.
Существуют две методики криовоздействия: в одних случаях опу- Следует отметить, что процесс отторжения некротических масс не
холь подвергают лекальному замораживанию и стремятся удалить сопровождается кровотечением даже у больных с сосудистыми но-
25 Атлас оперативной оториноларингологии
386 Глава VII
вообразованиями. В связи с тем что при криовоздействии на опухоль
замораживанию всегда подвергаются окружающие мягкие ткани,
реактивные явления наблюдаются и в этой зоне. Обычно после от-
таивания развивается отек. Криовоздействие на опухоль наружного
носа нередко сопровождается отеком лица и век. Наиболее распро-
страненный отек наблюдается при локальном замораживании опу-
холи в глотке и гортани. Явления отека мягких тканей, окружающих
ГЛАВА 8
новообразование, ликвидируются в течение 2—10 сут. При выражен-
ном отеке тканей целесообразно применять антигистаминные сред-
Восстановительная хирургия
ства и внутриносовую новокаиндимедроловую блокаду.
Криооперация не нарушает общее состояние больного, температу- ЛОР-органов
ра тела в течение 1—3 сут бывает субфебрильной. Боли после опе-
рации обычно несильные, однако при криовоздействии в полости рта,
глотки и гортани бывают значительными. Таким больным назначают
жидкую пищу.
Послеоперационный период протекает обычно без осложнений.
В числе редких осложнений следует отметить кровотечения, возни-
кающие при отторжении некротических масс, и вторичную инфек- ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ НОСА
цию, которая может развиться в этот же период. У инкурабельных
больных со злокачественными новообразованиями локальное замо- В данном разделе представлены операции, направленные на восста-
раживание уменьшает боли, способствует гемостазу, сокращает объ» новление нарушенных функций носа, главным образом адекватного
ем опухоли, что в известной мере облегчает уход за больными. Мно- дыхания. Естественно, что здесь мы можем изложить лишь некото-
голетний клинический опыт применения локального замораживания рые из них. Более детально ринопластические операции описаны в
в оториноларингологии позволяет считать его эффективным и ща- соответствующих руководствах [Проскуряков С. А., 1947; Хит-
дящим методом лечения при различных патологических процессах ров Ф. М., 1954; Еланцев Б. В., 1959; Михельсон П. М. и др., 1965;
уха, носа и горла. Буриан Ф., 1967; Пешкова Г., 1971, и др.].
Нарушение проходимости воздушного потока возникает на любом
участке носовой полости, начиная от входа и кончая хоанами, и мо-
жет быть связано с наличием рубцов, костных и хрящевых дефор-
маций, а также с дефектом стенок.
Из операций, нормализующих носовое дыхание и исправляющих
форму носа, мы остановимся на пяти, учитывая, что отдельные эта-
пы пластики при них могут быть использованы при довольно раз-
нообразных структурных изменениях. Так, в пластической хирургии
для устранения деформаций и сужения естественных отверстий и
ходов широко используют перемещение тканей по типу встречных
треугольных лоскутов и пластика лоскутами кожи на питающей нож-
ке. На принципе перемещения встречных фигур основана, например,
операция Валличека при сужении входа в носовую полость
(рис. 411). Кожный лоскут со щеки на питающей ножке довольно
часто используют для пластики кончика или крыла носа (рис. 412)
либо для закрытия дефекта в костно-хрящевом отделе. При боль-
ших дефектах, кроме того, приходится использовать лоскут со лба
(рис. 413) или с руки, свободный лоскут по Тиршу либо пластику
филатовским стеблем.
В практике оториноларинголога наиболее часто встречаются трав-
матические деформации носа и носовой перегородки. В одних слу-
чаях при них требуется имплантация каркасной ткани под кожу носа
и укрепление носовой перегородки (рис. 414), в других — подслизи-
25*
388 Глава VIII Восстановительная хирургия ЛОР-органов 389
 411.

Устранение рубцового сужения

входа в левую половину носа, а
— линии разрезов; б — иссе- 413. Пластика дефекта в костно-хрящевом отделе носа щечными и лобными
чение рубцов по краю носового лоскутами на питающих ножках.
отверстия, отсечение крыла носа,
формирование полулунного лоску- а — разрез, окаймляющий дефект, и формирование щечных лоскутов; б — отде-
та; в — лоскутом закрывают ра- ление щечных лоскутов и создание из них внутренней выстилки в области де -
невую поверхность на месте кры- фекта, формирование лобного лоскута; в — пластика раны носа лобным лоскутом.
ла носа, которое перемещают на
место лоскута и фиксируют к
краям раны; г •— результат опе-
рации.

стая резекция последней вместе с остеотомией и репозицией костей

носа. При этом можно использовать наружные разрезы, например
птичкой (рис. 414), или вестибулярные (рис. 415).

ВОССТАНОВИТЕЛЬНА Я ХИРУРГИЯ ГОРТАНИ И ТРАХЕИ

Сужение просвета гортани и трахеи либо нарушение целости их сте-

нок приводит в первом случае к затруднению дыхания через естест-
венные пути, а во втором — к изменению голоса, а нередко и нару-
шению глотания. У некоторых больных, особенно при сочетанной
 патологии, в той или иной степени страдают все или большинство
функций.
В связи с разнообразием стойких патологических изменений, вы-
зываемых различными этиологическими и патогенетическими факто-
рами, необходимо применение восстановительных операций различ-
ного вида. Для систематизации этих операций можно использовать
предложенную нами классификацию, предусматривающую выделение
определенных групп, структурных изменений, требующих различных
оперативных вмешательств.
Все стойкие патологические изменения мы делим следующим об-
разом.
412. Пластика дефекта крыла носа щечным лоскутом. I. Стенозы (атрезии).
а — линии разреза; б — лоскут по краю дефекта крыла опрокинут для создания 1. Хронические рубцовые или конгломератные:
внутренней выстилки, отсепарован щечный лоскут; в — щечный лоскут сдвинут
на раневую поверхность крыла носа, верхушка его подвернута для создания частж а) ограниченные: вестибулярные, складочные, подскладочные, тра-
внутренней выстилки; г — тампон под питающей ножкой лоскута. хеальные;
390 Глава VIII Восстановительная хирургия ЛОР-органов 391
414. Устранение деформации костно-хрящевого отдела. 415. Исправление костно-хрящевой деформации носа.
а — разрез «птичкой»; б — отслойка Сот кончика носа до корня кожи и надхрящ - а — вестибулярный разрез (передний, задний); б — отделение кожной части но -
ницы от носовых костей); в — имплантация «стропилки» из хряща в кожную совой перегородки от хряща после двустороннего вестибулярного разреза; в —
часть носовой перегородки и подсадка хряща под кожу носа; г — положение им- иссечение деформированного хряща носовой перегородки; г — отсепаровка кожи
плантатов. от костно-хрящевого отдела; д н е — срединная и боковая остеотомия; ж «-» репо-
зиция костей; з — шинирование — коллодийная повязка.
392 Глава VIII Восстановительная хирургия ЛОР-органов 393
416. Этапы операции по укреплению передней стенки трахеи хрящем при тра- 417. Укрепление боковых стеяок трахеи хрящем при трахеомаляции.
хеомаляции.
а — линия разреза кожи; б — отсепаровка лоскута от передней стенки трахеи! а — стона неправильной формы из-за пролабпрования боковых стенок в просвет;
в — результат операции; б — линии разреза и проекции имплантированных в бо-
в — пластинка хряща уложена на переднюю стенку трахеи и фиксирована шва - ковые стенки хрящей; г — положение хрящей и фиксация их к стенкам трахеи
ми; г — лоскут кожи уложен на место, наложены швы на края раны. и мышцам шеи.
 б) распространенные. Операции при стенозах (атрезиях)
2. Дистрофические. гортани и трахеи
3. Паралитические.
4. Дислокационные. Для восстановления адекватного для дыхания просвета требуется
II. Дефекты. иссечение тканей, деформирующих и суживающих его (рубцы, ин-
1. Передней стенки (ларинготрахеостома). фильтраты, хрящевые конгломераты), что осуществляют эндо- или
2. Боковых стенок. экстраларингеальным доступом. При стойких изменениях определен-
3. Задней стенки. ной протяженности предпочтительным является экстраларингеаль-
4. Множественные или субтотальные. ный доступ с сохранением постоянной стомы на весь срок форми-
III. Комбинированные повреждения (стенозы и дефекты)'. рования просвета. Таким образом, основной операцией является ла-
IV. Сочетанные повреждения органов шеи. ринготрахеостомия, методику которой мы излагать не будем,
В соответствии с этой классификацией мы и дадим описание опера- поскольку она описана в другом разделе. После операции необходи-
ций, предусматривающих восстановление структуры и функций гор- мо произвести пластику всех раневых дефектов мобилизованной сли-
тани и трахеи. зистой оболочкой либо ауто- или аллогенным трансплантатом. По
окончании операции вновь созданный просвет тампонируют специаль-
ным валиком из марли или поролона либо сохраняют с помощью
трубок-протезов (Т-образные из резины, латекса и других материа-
лов).
394 Глава VIII Восстановительная хирургия ЛОР-органов 395
 419.
Аритенохордэктомия.
а — линии разрезов по нижнему краю желу-
дочковой и голосовой складок и у основания
черпаловидного хряща; б — на дне раны виден
черпаловидный хрящ, который подлежит
418. Хордэктомия (способ Боктейна). иссечению вместе с откинутой полосой ткани; в
— вид гортанной полости после операции.

а — обе половины расщепленной гортани разведены в стороны, распатор введен

в разрез слизистой оболочки, которая отделена от связки и мышцы; б — иссече -
ние, вытянутой в рану голосовой связки вместе с мышцей.
420.
Окончатая резекция
пластины щитовидного
хряща, аритено-идэктомия и
хордопексия.
а — фенестрация правой пласти-
ны щитовидного хряща; б — дез-
артикуляция и удаление черпа-
ловидного хряща; в — наложение
швов на эластический конус и
мышцу в проекции голосовой
складки; г — фиксация швов к
мышцам шеи.

Операции при хронических рубцовых,

или конгломератных, стенозах
Стенозы ограниченной локализации. Вестибулярные стено^
зы. В зависимости от характера структурных изменений, которые
могут ограничиваться мягкими тканями либо захватывать и хрящ,
применяют вмешательства различного вида. Полипоподобные обра-
зования и рубцы иссекают, рана легко закрывается натяжением кра -
ев, поскольку слизистая оболочка гортаноглотки довольно толста и
подвижна.
При рубце диафрагмального типа используют приемы пластики
встречными треугольными лоскутами. В результате такой пластики
увеличивается просвет гортани в переднезаднем и поперечном на-
правлениях на 7з—'/4 первоначального и изменяется направление
рубцевания: вместо поперечного — косое и вертикальное.
Если диафрагмальный рубец почти полностью закрывает просвет
гортани, что обычно бывает при утолщении ножки петиолюса и угла
щитовидного хряща, а также дислокации черпаловидных хрящей,,
396 Глава VIII Восстановительная хирургия ЛОР-органов 39
7
то необходима надщитовидная фаринготомия, истончение или иссе-
чение хрящевых конгломератов, репозиция хряща и, как правило,
мобилизация надгортанника, смещение его и фиксация в правиль-
ном положении. Эта операция названа нами эпиглотопексией [Юни-
на А. И., 1973].
Складочные стенозы. Причиной стенозов этой локализации
являются рубцы, занимающие передний или задний отдел, утолще-
ние с окостенением щитовидного хряща и анкилоз черпалонерстне-
еидных суставов. Рубцы, локализующиеся в переднем отделе, иссе-
кают, а раневую поверхность закрывают слизистой оболочкой с со-
седних участков или свободным слизистым лоскутом (щечным),
а иногда и кожей с прилежащих участков. При диафрагмальных
рубцах используют методику перемещения лоскутов на питающих
ножках. При рубцовой деформации и смещении голосовых складок
в переднем отделе вверх или вниз, а также за среднюю линию вместе
с иссечением рубцов производят операцию, разработанную нами
[Юнина А. И., 1972] и названную хордопексией, которую иногда
дополняют поднадхрящничной окончатой резекцией хряща, после
чего мягкие ткани укладывают на место и фиксируют швами к пе-
рихондрию.
При рубцовых процессах в задних отделах гортани производят ис- _ д.-----------------------— --«-*** yuuvv\J\J J.X-'O.AJ.JUJll I

сечение рубцов и дефект закрывают натяжением слизистой оболочки

глотки, которая хорошо смещается. При недостаточном расширении
голосовой щели приходится прибегать к аритеноидэктомии, техника
которой описана в разделе «Паралитические стенозы».
Подскладочные и трахеальные стенозы. Несмотря
на различную протяженность и степень выраженности стеноза, план
лечения единый — восстановление проходимости дыхательного пути
истончением и иссечением тканей, деформирующих и суживающих
просвет, пластика плоскостных дефектов кожей, слизистой оболоч-
кой или фасцией и создание постоянной ларинготрахеостомы, ниж-
ний угол которой должен быть опущен на 1,5—2 см ниже сужения.
Для формирования просвета, восстановленного во время операции,
вводим Т-образную трубку или валик-тампон над трахеостомической
канюлей.
Помимо сужения просвета трахеи, являющегося следствием рас-
пространения процесса по продолжению, наблюдаются изолирован-
ные от гортани поражения дыхательного горла, чаще всего локали-
зующиеся на уровне нижнего конца трахеотомической трубки. Иногда
такие стенозы лечат специалисты по торакальной хирургии путем 421. Ларингопексия и трахеопексия (способ Юниной).
резекции суженного участка и наложения анастомоза конец в конец.
Способы наложения межтрахеального и гортанно-трахеального ана-
стомозов разработаны также Ф. А. Тышко (1981).
Распространенные стенозы. При распространенных стенозах про-
цесс захватывает несколько отделов гортани или гортань и трахею,
поэтому и лечение слагается из комплекса операций, используемых
при стенозах той или иной локализации.
398 Глава VIII Восстановительная хирургия ЛОР-органов 399
 422.
Пластика стомы кояшо-подкожным
лоскутом на ножке с хрящевым им-
плантатом.
а — окаймляющий стому разрез и фор-
мирование лоскута с предварительно
вживленным имплантатом хряща (пунк-
тир); б — внутренние края раны, по-
вернутые кожей в просвет, сшиты кет-
гутом; по бокам стомы видны имплан-
тированные ранее хрящи с целью укреп-
ления боковых стенок; в — линия швов
после пластики.

Операции при стенозах

дистрофического происхождения
Сужение просвета гортани трахеи может быть обусловлено размяг- 423. Пластика дефекта заднебоковой стенки гортани (способ Хитрова).
чением хрящей под влиянием предшествующего воспалительного а — линия разреза: надсечение верхнего края стомы для доступа к дефекту, вы-
резается лоскут гортанной слизистой оболочки с ножкой у края дефекта и лоскут
процесса либо длительного давления на стенки опухолью, увеличен- кожи с питающей ножкой у нижнего края стомы; б — кожа отсепаровывается,
ной щитовидной железой или трахеотомической канюлей. Стенозы лоскут гортанной слизистой расслаивается с глоточной и откидывается кверху,
фиксируется швами, листовидный кожно-подкожный лоскут укладывается вдоль
при этом возникают в результате западения передней или боковых боковой стенки, а его верхушка — на раневую поверхность задней стенки, фикси -
руется швами; в — дублированием подкожными швами кожного лоскута увеличи-
стенок в просвет. В первом случае применяют операцию, разрабо- вается высота боковой стенки; г — рана закрывается верхним кожно-подкожным
танную нами, по укреплению передней стенки хрящевым импланта- лоскутом.
том (рис. 416).
При размягчении боковых стенок и для увеличения их высоты пластины щитовидного хряща с аритеноидэктомией и хордопексией
пользуются имплантацией пластинок хряща в ткани шеи вдоль бо - (рис. 420).
ковых стенок трахеи с фиксацией их к последним (рис. 417). Раз- При аритеноидэктомии по Рети (1922) производят вычленение чер-
меры хрящевых имплантатов должны превышать протяженность паловидного хряща из черпалоперстневидного сустава после отслой-
участка размягчения стенки. ки от него слизистой оболочки гортани введением распатора в дуго-
образный разрез под основанием черпаловидного хряща.
Операции при стенозах
паралитической этиологии Операции при дислокационных стенозах
Наиболее распространенными методами хирургического лечения та- Такие стенозы возникают обычно в области расхождения концов по-
ких стенозов являются аритеноидэктомия, хордэктомия (рис. 418). лого органа после нарушения его целости. Эти стенозы развиваются
аритенохордэктомия (рис. 419), латерофиксация связки, фенестрация в результате образования рубцовой ткани в области диастаза и могут
400 Глава VIII Восстановительная хирургия ЛОР-органов 40
1
 424.
Пластика фарингоэзофагостомы с
одновременным устранением тубу-
лярного сужения глотки и пищевода
(способ Юниной).
а — надсекаются верхний и нижний углы
фарингоэзофагостомы. Пунктиром
представлены силуэт глотки и пищевода;
б — форма образовавшегося дефекта и
окаймляющий его разрез с формиро-
ванием кожно-подкожного лоскута у края
фарингоэзофагостомы; в — создание вну-
треннего слоя в области дефекта из кож-
но-подкожного лоскута; рана закрыва-
ется обычно натяжением краев либо до-
полнительным кожным лоскутом.

С
быть на уровне вестибулярного отдела при отрыве гортани от подъ- 425. Операция при тубулярном сужении пищевода (способ Хитрова).
язычной кости (ушиб, странгуляция, ранение) или же на уровне а — формирование кожных лоскутов АБВ и ГДЕ; б — лоскуты отслоены, обнажен
трахеи при отрыве перстневидного хряща от трахеи либо ее попереч- суженный пищевод П; в — стенка пищевода рассечена на протяжении сужения,
образовался дефект; г — лоскуты вшиты в дефекты: АБВ — в верхний, ГДЕ —•
ном разрыве. В первом случае иссечение стенозированного участка в нижний, а затем сшиты с краями кожной раны.
следует заканчивать ларингохиоидопексией, а во втором — трахео-
ларингопексией (рис. 421). Доступ к гортани и трахее осуществляют
посредством Т-образного или продольного разреза и расслаивания
тканей по средней линии. Гортань и трахею высвобождают из рубцов
до свободного сближения. необходимость в имплантации опорной ткани. Одним из вариантов
такой пластики является пластика кожно-хрящевым лоскутом, иногда
Операции при дефектах стенок со слизистой оболочкой, предварительно пересаженной на капсулу
гортани и трахеи хряща со щеки. Лоскут имеет питающую ножку у нижнебокового
или верхнебокового края стомы (рис. 422). Способ разработан в
Пластика дефектов передней стенки отделении восстановительной хирургии ЛОР-органов Московского
гортани и трахеи научно-исследовательского института уха, горла и носа Министерства
Существует много способов пластики ларинготрахеостом. Одним из здравоохранения РСФСР. При больших дефектах передней стенки
наиболее распространенных является способ Бокштейна — трехслой- гортани и трахеи, когда длина стомы превышает ее ширину в 3 раза
ного закрытия дефекта. При больших ларинготрахеостомах возникает и более, считаем целесообразной двухмоментную пластику.
26 Атлас оперативной оториноларингологии
Восстановительная хирургия ЛОР-органов 403
426. Операция формирования глоточно-пищеводной трубки (способ Юниной).
а — пищеводная стома (1), линия разреза для вскрытия глотки (2), формирование
лоскута по старому рубцу (биологическая тренировка); б — лоскут отслоен от ма-
теринской почвы и сшит в трубку кожной поверхностью внутрь, повернут на
180 °, проведен в тоннель под кощей и в мышцах шеи, свободным концом к глот -
ке; в — проекция расположения кожной трубки, свободный конец котосой сшит о
краями и образно рассеченной глотки; г — последний этап: пищеводный конец
трубки сшивают с краями эзофагостомы.

428. Пластика частичных дефектов ушной раковины.

а. б, в — верхней части кожным лоскутом; г, д. е — завитка филатовским стеблем.
При дефекте мочки: ж, з — операция Перера; и, к, л, м — операция Сибилевой.

Пластика дефектов боковых стенок

гортани и трахеи

Пластику осуществляют только мягкими тканями либо в сочетании

с хрящом. Мягкие ткани без опорных используют в случаях, когда
укорочение переднезаднего размера гортани и трахеи не превыша-
ет 7з- При более мелком гортанно-трахеальном ложе применяют ме-
тодику увеличения высоты боковых стенок листовидными и сдубли-
26*

427. Формирование наружного слухового прохода (способ Лозанова).

а — формирование лоскута в заушной области с ножкой у начала завитка и про-
должением разреза на стенки слухового прохода, иссечение из последнего рубцов;
б — лоскут отсепарован; в •— уложен по спирали на стенкки слухового прохода;
г — дефект закрыт натяжением краев.
404 Глава VIII
рованными кожно-подкожными лоскутами на питающих ножках по
способу Хитрова.
Предложены и другие способы увеличения высоты боковых стенок
путем использования дубликатуры прямоугольного кожного лоскута
либо спирального лоскута по способу Проскурякова (1965).

Пластика дефектов задней стенки

гортани и трахеи

При дефектах задней стенки гортани мы пользуемся пластикой кож-

ным лоскутом по способу Хитрова (1963), при котором увеличивают
высоту не только задней, но и боковой стенки (рис. 423) опрокиды-
ваемым лоскутом слизистой оболочки гортани либо мышечной лен-
той, которую проводят в тоннель от одной боковой стенки к другой
между расслоенными листками слизистой оболочки гортани и глотки
в области края дефекта. При этом увеличиваются объем мягких тка -
ней задней стенки» ее высота и ригидность.
При дефектах задней стенки трахеи, соединяющих ее с глоткой
или пищеводом, мы, в зависимости от размера дефекта, производим
послойное ушивание краев расслоенной слизистой оболочки по краю
отверстия (свища) со смещением линии швов на трахее и пищеводе
по отношению друг к другу либо пластику дефекта трахеальной
стенки кожным лоскутом на питающей ножке, иногда анастомози-
рование проксимального и дистального отрезков трахеи, а также
пищевода.
Операции при множественных
или субтотальных дефектах

429. Операции при свернутой ушной раковине.

а — е — способ Кручинского: а— линии формирования кожного лоскута в зауш-
При этой патология дефекты устраняют либо последовательными ной области с продолжением на височную; б — лоскут отсепарован, вывернутая
операциями по созданию задней, боковых и, наконец, передней стенки часть раковины отсечена, кроме питающей ножки; в, г — заготовка транспланта та
и формирование противозавитка; д — фиксация расправленной раковины, сшивание
из местных и опорной тканей, либо путем использования фила- ее с хрящевым трансплантатом; е — фиксация кожного лоскута и проведение
матрацных швов для создания рельефа; ж — и — вариант кожно-хрящевой пла -
товского стебля, мигрируемого с места заготовки к дефекту. Мето- стики; ж — линия разреза, отсекающая свернутую часть раковины и продолжаю -
дика формирования гортани из филатовского стебля описана в мо- щаяся по передневерхней стенке слухового прохода, второй разрез соединяется с
первым, формируя кожный лоскут; з — лоскут отслоен, раковина приподнята, фик-
нографии Ф. М.Хитрова (1963). сирована к надкостнице сосцевидного отростка и к краю кожной раны; и — кож-
ный лоскут сшит с краями раны. Под лоскут во время операции или спустя 3—
4 нед имплантируется недостающая часть хряща. Формирование внутренней по-
верхности ушной раковины производится свободным расщепленным кожным лос-
Операции при комбинированных поражениях кутом, приживляемым в «биологическом кармане».

Восстановительные операции при комбинированных поражениях

слагаются из вмешательств, направленных на восстановление про-
света полого органа, т. е. устранение стеноза, и последовательной
пластике дефектов стенок полых органов, выявляемых после созда-
ния стойкого адекватного просвета воздухоносного пути.
406 восстановительная хирургия ЛОР-органов 40
Глава VIII
7
 Операции при сочетанных повреждениях
органов шеи

Восстановительные операции при сужении

При этой патологии сначала выполняют вмешательства, направлен-
ные на восстановление функции глотания, т. е. пищепроводных пу-
тей, а затем уже воздухопроводящих. При этом последовательно мо-
гут быть использованы многие из операций, описанных выше.

ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ ГЛОТКИ И

ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПИЩЕВОДА
Изменение стенок глотки и шейного отдела пищевода при возникно-
вении рубцовой стриктуры (атрезии) или дефекта приводит к на-
рушенш* акта глотания: невозможности прохождения пищи, жидко- (атрезии) просвета глотки и пищевода
сти и слюны либо попаданию их в полость носа, гортань и трахею,
а при наличии стомы и к выхождению на кожу шеи. Нередко при
нарушении глотания отмечается также затруднение или отсутствие
дыхания через естественные пути.
Не останавливаясь на клинике нарушений структуры и функций
глотки и шейного отдела пищевода, изложим лишь некоторые из
оперативных вмешательств восстановительного характера, наиболее
доступных для оториноларинголога с хирургической подготовкой.
Исходя из локализации и характера изменений, вызывающих на-
рушение функции глотания, а нередко и дыхания, мы должны дать
описание восстановительных операций: 1) при сужении (атрезии) Восстановление просвета глотки в области перехода носоглотки в
в области перехода носоглотки в ротоглотку, на уровне различных ротоглотку и ротоглотки в гортаноглотку. Операции технически
отделов гипофарингса, входа и шейного отдела пищевода; 2) при трудны, требуются специальная подготовка хирурга и навыки по
дефектах стенок глотки и пищевода (фарингоэзофагостомы, трахео-
пищеводные свищи или дефекты). В связи с тем что пластика фа-
рингоэзофагостом описана в разделе атласа, посвященном онкологии,
а также достаточно полно изложена в монографиях Ф. М. Хитрова
(1963) и К. А. Молчановой (1970), мы дадим описание только опе-
раций, восстанавливающих адекватный просвет полости глотки, т. е.
применяемых при стенозе и атрезии и операций при трахеопищевод-
ных свищах или дефектах. Мы остановимся также на методике
операции при патологических изменениях, обусловленных наруше-
нием анатомо-топографических взаимоотношений гортани с глоткой.
Операции при заращении носоглотки излагаются в другом разделе
атласа.
430. Формирование ушной раковины по способу Конверса.
а___ шаблон ушной раковины из прозрачной пленки навешен на рудимент; б —
зарисовка контуров раковины; в — формирование хрящевого блока из ребер; 4—
положение блока хрящей в подкожном кармане, матрацные швы фиксируют
трансплантат; д — пересечение рудимента после приживления в биологическом
кармане свободного кожного лоскута, формирующего внутреннюю поверхность ра-
ковины; е — создание частями рудимента мочки и верхней части уха; т — форми-
рование козелка лоскутом, повернутым из заушной области; лоскут фиксирует
матрацный шов; создание ладьевидной ямки иссечением тканей и закрытие раны
свободным дермоэпидермальным трансплантатом.

ведению больного в послеоперационном периоде. На описании мето-

дики этих операций мы останавливаться не будем, так как больные
подлежат лечению в специализированной клинике.
408
Глава Vllf Восстановительная хирургия ЛОР-органоа 409
 Восстановление просвета и рельефа гипофарингса. Заращепие и
изменение рельефа глотки может быть обусловлено концентрическим дующем. Производят подподъязычную фаринготомию, пересекают
рубцом, заращением одного или обоих грушевидных синусов либо ножку надгортанника и вскрывают просвет гортаноглотки. Припаян-
заращением ретроперстневидной области и входа в пищевод. ные черпаловидные хрящи и печатку перстневидного хряща отделяют
Расширение просвета концентрически суженной от задней стенки глотки после формирования из ее слизистой
глотки. Принцип операции Хитрова заключается в фигурной пла- оболочки лоскута на питающей ножке, предназначенного для закры-
стике местными тканями после подподъязычной и надподъязычной тия окровавленной поверхности, отделенной по задней стенке горта-
фаринготомии в зависимости от уровня расположения концентриче- ни. Раны в области рассеченных в грушевидных синусах рубцов за-
ского сужения. Глотку рассекают по гребню рубца до превертебраль- крывают кожными лоскутами на питающих ножках, вырезанными
ной фасции и ее части отслаивают по направлению кверху и книзу. с боковой поверхности шеи или из кишечного трансплантата в слу-
Верхнюю мобилизованную часть глотки рассекают двумя расходя- чаях тотальной эзофагопластики. Созданием ретроперстневидной
щимися от средней линии разрезами, в результате чего образуются полости и довольно высокого вала в области задней стенки гортани
три лоскута треугольной формы на широких питающих ножках, до минимума ограничивается возможность попадания пищи и жид-
а нижнюю часть средней линии рассекают разрезом той же протя- кости в дыхательные пути.
женности на две части. В дефект между двумя лоскутами нижнего Обычно после тяжелых ожогов, когда заращены глотка и пищевод,
отдела задней стенки глотки погружают срединный треугольный возникает необходимость в создании полости и рельефа глотки путем
лоскут верхнего отрезка глотки, а лоскуты нижнего отдела глотки высвобождения надгортанника, припаянного к заднебоковым стен-
вшивают в дефекты между боковыми и срединными лоскутами верх- кам, создания грушевидных синусов и ретроперстневидного прост-
ней части. При таком анастомозировании по типу зацепления глотка ранства.
на месте бывшего сужения ампулообразно расширяется. Расширение просвета глотки и пищевода при комбинированной
Восстановление грушевидных синусов (способ патологии. Тубулярное сужение глотки на протяжении среднего и
Хитрова). Пластическим материалом служат кожно-подкожные нижнего отделов, а также входа в пищевод наблюдается чаще у
лоскуты на питающих ножках из переднебоковых поверхностей шеи больных после ларингэктомии и лучевой терапии. При этом пища
по два с каждой стороны. Основания (питающие ножки) всех лоскутов с трудом проходит через естественные пути, а иногда требуется
находятся на уровне щитоподъязычного промежутка. Медиально предварительное бужирование либо даже наложение гастростомы.
расположенные лоскуты направлены вершинами вниз в противопо- Нередко у таких больных имеется также свищ или трахеопищевод-
ложность латеральным лоскутам, обращенным в сторону нижней че- ный дефект, а в отдельных случаях и концентрический рубец, еще
люсти. Обычно заращение грушевидных синусов сочетается с прира- больше обезображивающий и суживающий просвет глотки или пи-
щением надгортанника, поэтому последний предварительно отделяют щевода. Для восстановления проходимости глотки и пищевода осу-
от заднебоковых стенок глотки и раневой край его закрывают натя- ществляют вмешательства различного типа в зависимости от струк-
жением краев раны слизистой оболочки после подподъязычной фа- турных изменений с использованием как местных тканей, так и фп-
ринготомии. Рубцы в области грушевидных синусов рассекают сверху латовского стебля.
вниз, а в образовавшиеся дефекты вшивают кожные лоскуты, Операция при тубулярном сужении глотки и пи -
сформированные перед фаринготомией. Просвет и рельеф глотки при щевода с использованием местных тканей. В этих
этом восстанавливают. Фарингостому ушивают, за исключением уча- случаях в зависимости от наличия или отсутствия фарингоэзофаго-
стков, ведущих во вновь созданные грушевидные синусы. Эти ма- стомы используют два вида вмешательства. При наличии фаринго-
ленькие поперечно расположенные фарингостомы ушивают послойно эзофагостомы и просвета пищепроводного пути, представляющего
после нормализации глотания. собой открытый эпителизированный канал, помимо сужения его на
Восстановление ретроперстневидной области всем протяжении, имеются особенно стенозированные участки на
(способ Юниной). При сращении задней стенки гортани с глот - уровне верхнего и нижнего углов стомы. В этих случаях необходимо
кой, которое обычно сопровождается заращением входа в пищевод, использовать либо двухэтапную пластику по Молчановой, либо одно-
созданием искусственного отрезка пищевода и включением его в моментное расширение с пластикой глоточно-пищеводного дефекта
глотку далеко не всегда обеспечивается питание через естественные фигурным лоскутом (по Юниной, 1978) (рис. 424). Этот способ яв-
пути без аспирации из них содержимого в дыхательные пути. Для ляется наиболее простым и доступным при комбинированной пато-
нормализации акта глотания в этих случаях необходимо создать не логии, которая нередко встречается у больных, перенесших ларпнг-
только грушевидные синусы, но и ретроперстневидное пространство. эктомию.
Принцип операции по разработанной нами методике состоит в еле- При отсутствии фарингоэзофагостомы и тубулярном сужении
глотки и пищевода на большом протяжении на первом этапе хирур-
410
Глава VIII Восстановительная хирургия ЛОР-органов 41
1
 гыческого лечения создают постоянные глоточную и пищеводную жением краев раны либо дополнительным кожным лоскутом. При
стоны, а на втором закрывают образовавшийся дефект фигурным недостаточности местных тканей осуществляют пластику филатов-
лоскутом либо восполняют лоскутами по Хитрову (рис. 425), а затем ским стеблем.
производят пластику фарингоэзофагостомы. Нами [Юнина А. И., 1978] разработана другая методика операции
М е т о д и к а о п е р а ц и и п р и к о м б и н и р о в а н н о м ц и р ку восстановления шейного отдела пищевода, обеспечивающая более
л я р н о-тубулярном сужении глотки и пищевода. оптимальные условия заживления. В шейно-грудной области выкраи-
Операцию выполняют следующим образом. Послойно рассекают все вают кожно-подкожный лоскут с питающей ножкой у пищеводной
ткани шеи вместе со слизистой оболочкой и вскрывают просвет глотки стомы, проводят его биологическую тренировку, а затем сшивают
и пищевода на уровне сужения, затем мобилизуют слизистую лоскут в трубку, отверстие которой на свободном конце анастомозп-
оболочку глотки путем расслаивания тканей по боковым и задней руют с глоточным по типу пластики встречными лоскутами.
стенкам. При наличии фарингоэзофагостомы операцию начинают с Операцию производят в три этапа: первый — наложение пищевод-
разреза кожи, окаймляющей ее, а затем переходят к мобилизации ной (кишечной) стомы, для чего края пищевода, рассеченного ниже
оставшихся стенок глотки и пищевода в области сужения. Цирку- места сужения или кишечного трансплантата (при тотальной эзо-
лярный рубец, стенозирующий глотку или пищевод, рассекают по фагопластике), сшивают с кожей. Затем выкраивают кожный лоскут
гребню до превертебральной фасции, от которой их отделяют в на- с питающей ножкой у стомы, лоскут отслаивают от материнской
правлении кверху и книзу для хорошей мобилизации и последующего почвы, а затем укладывают на место и фиксируют швами к краям
сведения краев без натяжения. Поперечный рубец иссекают; на- раны (биологическая тренировка). Лоскут имеет языкообразную
ходящуюся выше рубца часть пищепроводного пути рассекают на форму. По длине он должен быть немного больше недостающей
три треугольных лоскута двумя веерообразно расходящимися от части пищевода, а ширина его равна 5—6 см, соотношение ширины
средней линии разрезами, тогда как нижнюю — продольным по сред- лоскута к длине равняется 1 : 2—2,5.
ней линии по задней стенке. Второй этап — через 14—15 дней по старому рубцу вырезают лос-
При резко суженном верхнем отделе и немобильной глотке его кут, освежают его края и сшивают в трубку эпидермисом внутрь,
рассекают на две части, а нижний, более широкий, — на три. Об- начиная от свободного конца, где остается отверстие овальной фор-
разованные рассечением стенки глотки или пищевода пять лоскутов мы. У питающей ножки сформированной кожной трубки распола-
сшивают таким образом, что лоскуты верхнего отдела вшивают в гается пищеводная стома. Сбоку от нее расслаивают мышцы снизу
дефект между лоскутами нижнего отдела и получают фигурный вверх по направлению к глотке, которую обнажают косым разрезом
анастомоз с ампулярным расширением просвета пищепроводного кожи и расслаиванием мышц в промежутке между подъязычной
пути в области циркулярного стеноза. Методика устранения цирку- костью и перстневидным хрящом. Глотку вскрывают U-образным
лярного стеноза при циркулярно-тубулярном сужении глотки и разрезом, края раны и лоскута берут на лигатуры-держалки. При
пищевода на первом этапе вмешательства идентична методике рас- необходимости резецируют большой рожок подъязычной кости и
ширения просвета глотки при ее концентрическом сужении. После верхний рожок щитовидного хряща с прилежащей к нему частью
устранения концентрического стеноза расширяют полость в области пластинки. Кожную трубку проводят в тоннель и кожные края от-
тубулярного сужения путем вшивания кожного лоскута из местных верстия у ее конца сшивают с краями U-образного лоскута и глот-
тканей между краями стомы. После такой пластики стома приобре- кой. Кожную рану над анастомозом ушивают. Через пищеводную
тает не продольное, а поперечное направление. После устранения стому в кожную трубку и глотку вводят носопищеводный зонд, через
циркулярного сужения можно воспользоваться и одномоментной который оттекает содержимое глотки. Нижний конец зонда можно
пластикой фигурным лоскутом, если имеется достаточно хороший погрузить в просвет пищевода. После удаления зонда на 14
запас кожи на шее. —-15-й день после второй операции больной может глотать пищу и
Методика операции при атрезии шейного отдела жидкость, которые частично выливаются на кожу шеи.
пищевода. У больных с атрезией шейного отдела пищевода или Третий этап операции производят через 14—15 дней после второго.
перенесших тотальную эзофагопластику, при которой искусственный Послойно соединяют края пищеводной стомы с краем кожной
пищевод не удалось дотянуть до глотки и включить в ее просвет, трубки, расположенной над стомой. После снятия швов больной при-
можно пользоваться двумя типами операций, осуществляемых в не- нимает пищу через естественные пути. Этапы операции и ее резуль-
сколько этапов. Наиболее распространенным является выведение на таты представлены на рис. 426.
шею глоточного и пищеводного отверстий (стом), а затем их соеди-
нение (через 1—1'/2 мес) с помощью кожной трубки, созданной из
кожи, прилежащей к стомам. Раневую поверхность закрывают натя-
412 Глава VII! Восстановительная хирургия ЛОР-органов 413
Оперативное лечение трахеопищеводных свищей ее кзади, уплощением грушевидных синусов и дефектом тканей (яв-
(дефектов) ным или скрытым) передних отделов гортани.
Исходя из механизма нарушения функций гортаноглотки была
Трахеопищеводные свищи (дефекты) даже небольших размеров разработана [Юнина А. И., Рябина В. П., 1980] одномоментная реко-
трудно поддаются лечению и нередко рецидивируют. Для их устра- структивная операция, предусматривающая восстановление нормаль-
нения могут быть использованы две методики хирургического лече- ного положения гортани или отдельных ее элементов на линии пере-
ния — с закрытым или открытым ведением послеоперационной раны. сечения с глоткой и восполнение недостающих частей органа слож-
В первом случае типичным разрезом кожи по переднему краю левой ным аутолоскутом.
грудино-ключично-сосцевидной мыгацы и расслаиванием тканей со В основу операции положена методика эпиглоттонексии [Юнина
смещением сосудистого пучка кнаружи обнажают боковую стенку тра- А. И., 1973], принцип которой состоит в мобилизации надгортанника и
хеи и пищевод. На уровне свища (дефекта) осторожно отслаивают зад- низведении его к гортани с фиксацией к ее передним отделам и
нюю стенку трахеи от передней стенки пищевода во избежание повреж- мягким тканям П-образным швом с углом наклона в 45—60°. В
дения возвратного нерва. Послойно ушивают дефект пищеводной случаях же наличия дефекта переднебоковых стенок гортани фор-
стенки, а затем трахею. Лигатурами-держалками, наложенными при мируют сложный языкообразной формы лоскут из тканей верхнего
отслаивании на пищеводную стенку без прокола слизистой оболочки, отдела передней поверхности шеи. Лоскут включает надгортанник
пищевод прикрепляют к мышцам шеи с целью ротации для смеще- с прилежащей слизистой оболочкой глотки и щитоперстневидной
ния линии швов, наложенных на стенки пищевода и трахеи. Рану мембраны, мышцы, подкожную клетчатку и кожу. В необходимых
послойно закрывают с оставлением в углу дренажа. случаях в лоскут включают и тело подъязычной кости. Сформиро-
При застарелых, организовавшихся свищах (дефектах) предпоч- ванный лоскут низводят к дефекту гортани и послойно фиксируют
тительнее подход через трахеостому. Увеличивая ее надсечением к его краям.
верхнего и нижнего углов, а также растяжением ее краев, обеспечива- Операция состоит в следующем. Разрезом кожи, окаймляющим
ют хорошую обозримость задней стенки трахеи на уровне дефекта дефект (явный или скрытый) гортани, обнажают оставшийся скелет
(свища). Слизистую оболочку трахеальной стенки рассекают окай- последней от нижней границы дефекта по направлению его боковых
мляющим дефект разрезом и, препарируя внутренние края раны, границ через все тканевые слои, включая слизистую оболочку, вы-
заходят между трахеей и пищеводом, отслаивая его переднюю стен- краивают языкообразной формы лоскут вместе с надгортанником.
ку от трахеи. Кисетным, а затем погружными швами ушивают де- Питающая (широкая!) ножка лоскута располагается у дна полости
фект стенки пищевода, а затем трахеи. При натяжении краев тра- рта. При отсутствии угла щитовидного хряща и недостаточной плот-
хеальной раны для ее закрытия лучше использовать лоскут кожи ности тканей лоскута в него включают и тело подъязычной кости,
на питающей ножке у бокового края стомы. Лоскут фиксируют к дну мобилизации которой достигают отсечением от больших рожков.
раны трахеи, проведя через него два несрезанных шва, наложенных Сформированный таким образом многослойный лоскут низводят в
на стенку пищевода. При повторной пластике при рецидивах свища дефект и послойно фиксируют к его краям. Подъязычная кость
(дефекта) и неполноценности окружающих тканей целесообразно вместе с оставшимися частями щитовидного хряща образует каркас
использовать пластику мышечной тканью. Для этого пучок грудино- гортани. При фиксации лоскута к краям дефекта необходимо распо-
ключично-сосцевидной мышцы после ушивания дефекта пищеводной ложить и прикрепить надгортанник с углом наклона в 45—60° к го-
стенки проводят в тоннель между пищеводом и трахеей и фиксируют ризонтальной плоскости вестибулярного отдела гортани. В случаях
швами к тканям вблизи противоположного края дефекта. Затем за- дислокации и других элементов вестибулярного отдела их правиль-
крывают дефект трахеальной стенки. ное положение восстанавливается пластикой дефекта.
Восстановление анатомо-топографических нару - В результате этой операции восполняются недостающие части
шений гортаноглотки. Нарушение разделительной функции переднебоковых отделов гортани, которая выводится кпереди и сме-
гортани, глотания, а иногда и дыхания может быть обусловлено из- щается вверх. Таким образом восстанавливаются правильные анато-
менением положения всей гортани или ее элементов. Наиболее ча- мо-топографические взаимоотношения гортани с глоткой ж норма-
стой причиной такой патологии являются фронтальные или фронто- лизуются непосредственно после операции либо по достижении
латеральные резекции гортани, суицидальная фаринготомия и под- адаптации нарушенные функции.
кожный отрыв гортани.
ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ УХА
Нарушение функций обусловлено неправильным положением над-
гортанника (смещен вверх, вытянут в вертикальной плоскости), В нашу задачу входит описание лишь некоторых наиболее типичных
опущением гортани на высоту I—II шейных позвонков, смещением операций по восстановлению наружного уха, так как слухулучшаю-
щие вмешательства представлены ранее.
414
Глава VIII Восстановительная хирургия ЛОР-органов 415
 тивокозелок и часть завитка, задняя поверхность ее смотрит вперед,
ножка завитка сращена с козелком. Задачей при устранении этого
вида аномалии развития является смещение ушной раковины кверху,
ее расправление с удлинением завитка и противозавитка. Из многих
предложенных способов пластики приводим метод Кручинского
(рис. 429, а — д) и более простой, но менее эффективный в космети-
ческом отношении способ (рис. 429, е, ж).
При особенно тяжелой форме аномального развития, когда вместо
ушной раковины имеется лишь рудимент, и в случае утраты уш -
ной раковины в результате травмы восстановление ее возможно при
кожей (а—г). использовании сложной пластики. В качестве опорной ткани исполь-
зуют ауто- или аллогенный хрящ, плетеный или сетчатый каркас из
431. Этапы двуслойной пластики ретроаутикального дефекта синтетического материала. Примером тотальной пластики ушной ра-
ковины из кожи и хряща служит операция Конверса (1963)
Встречающиеся в оториноларингологической практике структур- (рис. 430). Она основана на создании раковины, идентичной имею-
ные изменения наружного уха чрезвычайно разнообразны, и, сле- щейся, на использовании различных видов кожной пластики и ру-
довательно, для их устранения не могут быть предложены универ- димента, а также блока пластинок хряща, которые вырезают в месте
сальные способы операций. Более того, при казалось бы идентичных сочленения VI и VII ребер на стороне дефекта. Место расположения
по величине и форме дефектах ушной раковины и стриктурах на - будущей раковины определяется следующими ориентирами: угол
ружного слухового прохода, особенно если эти изменения обуслов- нижней челюсти, основание козелка, основание завитка, угол глаза
лены пороком развития уха, хирургами предлагаются различные ва- и середина надбровной дуги.
рианты пластики, с которыми детально можно познакомиться по их Вопрос о последовательности проведения косметической и слух-
работам [Проскуряков С. А., 1947, 1965; Крикун Л. А., 1961; Чмы- улучшающей операции, а также необходимости применения послед-
рев В. С., 1966; Кручинский Г. В., 1970; Лапченко С. Н., 1972; Бу- ней при одностороннем пороке развития уха различными авторами
риан Ф., 1977; Ombredanne M., 1958, и др.]. решается по-разному. Они вносят свои изменения в методику фор-
Атрезии слухового прохода могут быть соединительнотканными мирования ушной раковины по Конверсу, в частности в создание ее
или костными, на всем протяжении или на ограниченном участке, каркаса. Следует иметь в виду, что аномальное развитие ушной ра-
различной локализации, поэтому для их устранения применяют раз- ковины часто сопровождается дисплазией костей лицевого скелета
личные по сложности вмешательства. В одних случаях ограничива- и другими симптомами, известными под названием синдрома I—
ются рассечением или истончением рубцовой мембраны, в других II жаберных дуг.
истончают костные стенки. Закрытие раны пластическим материа- Наконец, остановимся на пластике ретроаурикулярного дефекта,
лом является законом. Для этого используют кожу в виде свободных который может быть причиной лабиринтных явлений. Одни способы
лоскутов или лоскутов на питающей ножке, иногда в сочетании с предусматривают закрытие дефекта путем натяжения кожи после
фасциальным трансплантатом. заполнения полости в сосцевидном отростке надкостницей, фасцией
Наиболее распространен способ пластики наружного слухового бедра, мышечной тканью, формалинизированной костью, другие —
прохода ретроаурикулярным лоскутом на питающей ножке у задней двухслойную пластику кожей (рис. 431). Однако надо иметь в виду,
стенки слухового прохода, по заднему краю рудимента или у пе- что выбор способа пластики определяется формой, величиной дефек-
редней ножки завитка (рис. 427). Некоторые авторы для этой цели та и состоянием местных тканей.
используют несколько лоскутов, в том числе и свободные.
При утрате части ушной раковины в результате травмы или при
микротии I—II степени применяют различные варианты местной и
свободной кожной и хрящевой пластики, а иногда используют фи-
латовский стебель (рис. 428) или спиральный лоскут.
Одной из разновидностей микротии II степени является свернутое
ухо. При этом объем образующих ушную раковину тканей довольно
значителен, она смещена книзу, имеет ушную ямку, козелок, про-