STIKES HAFSHAWATY PESANTREN ZAINUL HASAN PROBOLINGGO

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa : …………………………………………………………………….

NIM : …………………………………………………………………….
Tempat Pengkajian : …………………………………………………………………….

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

I. Identitas Klien
Nama : ……………………………………. No. RM : …………………………………..
Tanggal lahir : ……………………………………. Pekerjaan : …………………………………..
Jenis Kelamin : ……………………………………. Status Perkawinan : …………………………………..
Agama : ……………………………………. Tanggal MRS :………………… Jam : ……….
Pendidikan : ……………………………………. Tanggal Pengkajian :………………… Jam : ……….
Alamat : ……………………………………. Sumber Informasi : …………………………………..
……………………………………. …………………………………..

II. Riwayat Kesehatan

1. Diagnosa Medik:
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2. Keluhan Utama:
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3. Riwayat penyakit sekarang:

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 4. Riwayat kesehatan terdahulu:
a. Penyakit yang pernah dialami:
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b. Alergi (obat, makanan, plester, dll):

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c.Imunisasi:
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d.Kebiasaan/pola hidup/life style:

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e. Obat-obat yang digunakan:

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5. Riwayat penyakit keluarga:

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Genogram:
Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Menikah
// : Cerai
: Anak kandung
: Anak angkat
: Anak kembar
: Pasien
: Meninggal
: Tinggal serumah

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III. Pengkajian Keperawatan
1. Persepsi kesehatan & pemeliharaan kesehatan
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Interpretasi :
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2. Pola nutrisi/ metabolik (ABCD) (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Antropometry……………..………………………………………………………………………….………....………
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Interpretasi :
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Biomedical sign :
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Interpretasi :
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Clinical Sign :
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Interpretasi :
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Diet Pattern (intake makanan dan cairan):
Pola makan Sebelum sakit Saat di rumah sakit

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 Interpretasi :
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3. Pola eliminasi: (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)

BAK Sebelum sakit Saat di rumah sakit
Frekuensi
Jumlah
Warna
Bau
Karakter
BJ
Alat bantu
Kemandirian
(mandiri/dibantu)
Lainnya
Interpretasi:
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BAB Sebelum sakit Saat di rumah sakit

Frekuensi
Jumlah
Warna
Bau
Karakter
Alat bantu
Kemandirian
(mandiri/dibantu)
Lainnya
Interpretasi:
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Balance cairan:
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Interpretasi:
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 4. Pola aktivitas & latihan (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
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Aktivitas harian (Activity Daily Living)
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum
Toileting
Berpakaian
Mobilitas di tempat tidur
Berpindah
Ambulasi / ROM
Ket: 0: tergantung total, 1: dibantu petugas dan alat, 2: dibantu petugas, 3: dibantu alat,
4: mandiri
Status SkorADL : ……………………………………………………………………………………………………….
Status Oksigenasi :
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Fungsi kardiovaskuler :
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Terapi oksigen :
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Interpretasi :
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5. Pola tidur & istirahat (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Istirahat dan Tidur Sebelum sakit Saat di rumah sakit
Durasi
Gangguan tidur
Keadaan bangun
tidur
Lain-lain
Interpretasi :
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6. Pola kognitif & perceptual

Fungsi Kognitif dan Memori :
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 Fungsi dan keadaan indera :
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Interpretasi :
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7. Pola persepsi diri

Gambaran diri :
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Ideal diri :
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Harga diri :
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Peran Diri :
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……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
Identitas Diri :
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……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
Interpretasi :
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8. Pola seksualitas & reproduksi

Pola seksualitas
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Fungsi reproduksi
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 Interpretasi :
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9. Pola peran & hubungan

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Interpretasi :
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10. Pola manajemen koping-stress

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……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
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Interpretasi :
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11. Sistem nilai & keyakinan

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Interpretasi :
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IV. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum:
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Tanda vital:
- Tekanan Darah : mm/Hg
- Nadi : X/mnt
- RR : X/mnt
- Suhu : C

Interpretasi :
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 Pengkajian Fisik Head to toe (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)
1. Kepala
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……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
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2. Mata
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……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
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3. Telinga
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
4. Hidung
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……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
5. Mulut
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……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
6. Leher
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……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
7. Dada
Jantung
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……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
Paru
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……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
Payudara dan Ketiak
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……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
Posterior
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
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 8. Abdomen
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……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
9. Genetalia dan Anus
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……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
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10. Ekstremitas
Ekstremitas atas
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Ekstremitas bawah
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11. Kulit dan kuku
Kulit
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Kuku
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12. Keadaan lokal
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V. Terapi

Farmakodinamik Indikasi dan Implikasi

NO Jenis Terapi Dosis Rute Efek samping
dan farmako kinetik Kontra Indikasi keperawatan

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VI. Pemeriksaan Penunjang & Laboratorium
Nilai normal Hasil(Tanggal/Jam)
No Jenis pemeriksaan
Nilai Satuan

Darah lengkap
Hemoglobin L : 13 - 18 g/dl
P : 12 - 16
4000 - cmm
Lekosit
11000
150.000 - cmm
Trombosit 450.000

ELEKTROLIT
Calsium 1,12 - 1,32 mmol/L
Clorida 96 - 106 mmol/L
Kalium 3,6 - 5,5 mmol/L
Natrium 135 - 155 mmol/L

FUNGSI HATI (LFT)

Alkali fosfatase 60 - 170 U/I
Bilirubin Direct < 0,5 mg/dl
Bilirubin Total <1 mg/dl
SGOT < 31 U/I
SGPT < 31 U/I

RFT
BUN
10 - 20 mg/dl
Creatinin
0,5 - 1,7 mg/dl
UA

Gula Darah Acak 60 _ 150 mg/dl

NLR
ALC
RDT-Ag NEGATIF

Troponin < <0,05

0,05 ng/ml

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Pemeriksaan Radiologi
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……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
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Pemeriksaan Penunjang Lainnya

……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……

……………,….................................
Pengambil Data,

( )
NIM.

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 ANALISIS DATA

Tanggal/Jam :
Paraf &
NO DATA PENUNJANG ETIOLOGI MASALAH
Nama

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 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Tanggal Tanggal
No Diagnosis Keperawatan Keterangan
perumusan pencapaian

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 PERENCANAAN KEPERAWATAN
Tanggal/Jam :
DIAGNOSIS PARAF &
NO TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI
KEPERAWATAN NAMA

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 CATATAN PERKEMBANGAN
Diagnosa :
Tanggal Jam IMPLEMENTASI Paraf EVALUASI Paraf

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