PATHOLOGICAL FRACTURES

Fraktur Fractures may occur even with normal stresses if the bone has been weakened by
a change in its structure (e.g. in osteoporosis, osteogenesis imperfecta or Pagets
disease) or through a lytic lesion (e.g. a bone cyst or a metastasis).

TYPES OF FRACTURE

Fractures are variable in appearance but for practical reasons they are divided into a few
well-defined groups.

COMPLETE FRACTURES

The bone is split into two or more fragments. The fracture pattern on x-ray can help
predict behaviour after reduction: in a transverse fracture the fragments usually remain
in place after reduction; if it is oblique or spiral, they tend to shorten and re-displace
even if the bone is splinted. In an impacted fracture the fragments are jammed tightly
together and the fracture line is indistinct. A comminuted fracture is one in which there
are more than two fragments; because there is poor interlocking of the fracture surfaces,
these are often unstable.

INCOMPLETE FRACTURES

Here the bone is incompletely divided and the periosteum remains in continuity. In a
greenstick fracture the bone is buckled or bent (like snapping a greentwig); this is seen in
children, whose bones are more springy than those of adults. Children can also sustain
injuries where the bone is plastically deformed (misshapen) without there being any
crack visible on the x-ray. In contrast, compression fractures occur when cancellous bone
is crumpled. This happens in adults and typically where this type of bone structure is
present, e.g. in the vertebral bodies, calcaneum and tibial plateau.

CLASSIFICATION OF FRACTURES

Sorting fractures into those with similar features brings advantages: it allows any
information about a fracture to be applied to others in the group (whether this concerns
treatment or prognosis) and it facilitates a common dialogue between surgeons and
others
involved in the care of such injuries. Traditional classifications, which often bear the
originators name, are hampered by being applicable to that type of injury only; even
then the term is often inaccurately applied, famously in the case of Potts fracture, which
is often applied to any fracture around the ankle though that is not what Sir Percival Pott
implied when he described the injury in 1765. A universal, anatomically based system
facilitates communication and the sharing of data from a variety of countries and
populations, thus contributing to advances in research and treatment. An alphanumeric
classification developed by Muller and colleagues has now been adapted and revised
(Muller et al., 1990; Marsh et al., 2007; Slongo and Audige 2007). Whilst it has yet to be
fully validated for reliability and reproducibility,it fulfils the objective of being
comprehensive. In this system, the first digit specifies the bone
(1 = humerus, 2 = radius/ulna, 3 = femur, 4 = tibia/fibula) and the second the segment
(1 = proximal, 2 = diaphyseal, 3 = distal, 4 = malleolar). A letter specifies the fracture
pattern (for the diaphysis: A = simple, B = wedge, C = complex; for the metaphysis: A =
extra-articular, B = partial articular, C = complete articular). Two further numbers specify
the detailed morphology of the fracture (Fig. 23.3).

HOW FRACTURES ARE DISPLACED

After a complete fracture the fragments usually become displaced, partly by the force of
the injury, partly by gravity and partly by the pull of muscles attached to them.
Displacement is usually described in terms of translation, alignment, rotation and altered
length:
Translation (shift) The fragments may be shifted sideways, backward or forward in
relation to each other, such that the fracture surfaces lose contact. The fracture will
usually unite as long as sufficient contact between surfaces is achieved; this may occur
even if reduction is imperfect, or indeed even if the fracture ends are off-ended but the
bone segments come to lie side by side.
Angulation (tilt) The fragments may be tilted or angulated in relation to each other.
Malalignment, if uncorrected, may lead to deformity of the limb.

 Rotation (twist) One of the fragments may be twisted on its longitudinal axis; the
bone looks straight but the limb ends up with a rotational deformity.
Length The fragments may be distracted and separated, or they may overlap, due to
muscle spasm, causing shortening of the bone.

HOW FRACTURES HEAL

It is commonly supposed that, in order to unite, a fracture must be immobilized. This

cannot be so since, with few exceptions, fractures unite whether they are splinted or not;
indeed, without a built-in mechanism for bone union, land animals could scarcely have
evolved. It is, however, naive to suppose that union would occur if a fracture were kept
moving indefinitely; the bone ends must, at some stage, be brought to rest relative to
one another. But it is not mandatory for the surgeon to impose this immobility artificially
nature can do it with callus, and callus forms in response to movement, not to
splintage. Most fractures are splinted, not to ensure union but to: (1) alleviate pain; (2)
ensure that union takes place in good position and (3) permit early movement of the limb
and a return of function. The process of fracture repair varies according to the type of
bone involved and the amount of movement at the fracture site.

HEALING BY CALLUS

This is the natural form of healing in tubular bones; in the absence of rigid fixation, it
proceeds in five stages:
1. Tissue destruction and haematoma formation Vessels are torn and a haematoma
forms around and within the fracture. Bone at the fracture surfaces, deprived of a blood
supply, dies back for a millimetre or two.
2. Inflammation and cellular proliferation Within 8 hours of the fracture there is an
acute inflammatory reaction with migration of inflammatory cells and the initiation of
proliferation and differentiation of mesenchymal stem cells from the periosteum, the
breached medullary canal and the surrounding muscle. The fragment ends are
surrounded by cellular tissue, which creates a scaffold across the fracture site. A vast
array of inflammatory mediators (cytokines and various growth factors) is involved. The
clotted haematoma is slowly absorbed and fine new capillaries grow into the area.
3. Callus formation The differentiating stem cells provide chrondrogenic and osteogenic
cell populations; given the right conditions and this is usually the local biological and
biomechanical environment they will start forming bone and, in some cases, also
cartilage. The cell population nowalso includes osteoclasts (probably derived from the
new blood vessels), which begin to mop up dead bone. The thick cellular mass, with its
islands
of immature bone and cartilage, forms the callus or splint on the periosteal and
endosteal surfaces. As the immature fibre bone (or woven bone) becomes more densely
mineralized, movement at the fracture site decreases progressively and at about 4 weeks
after injury the fracture unites.
4. Consolidation With continuing osteoclastic and osteoblastic activity the woven bone
is transformed into lamellar bone. The system is now rigid enough to allow osteoclasts to
burrow through the debris at the fracture line, and close behind them. Osteoblasts fill in
the remaining gaps between the fragments with new bone. This is a slow process and it
may be several months before the bone is strong enough to carry normal loads.
5. Remodelling The fracture has been bridged by a cuff of solid bone. Over a period of
months, or even years, this crude weld is reshaped by a continuous process of
alternating bone resorption and formation. Thicker lamellae are laid down where the
stresses are high, unwanted buttresses are carved away and the medullary cavity is
reformed. Eventually, and especially in children, the bone reassumes something like its
normal shape.

HEALING BY DIRECT UNION

Clinical and experimental studies have shown that callus is the response to movement at
the fracture site (McKibbin, 1978). It serves to stabilize the fragments as rapidly as
possible a necessary precondition for bridging by bone. If the fracture site is absolutely
immobile for example, an impacted fracture in cancellous bone, or a fracture rigidly
immobilized by a metal plate there is no stimulus for callus (Sarmiento et al., 1980).
Instead, osteoblastic new bone formation occurs directly between the fragments. Gaps
between the fracture surfaces are invaded by new capillaries and osteoprogenitor cells

growing in from the edges, and new bone is laid down on the exposed surface (gap
healing). Where the crevices are very narrow (less than 200 m), osteogenesis produces
lamellar bone; wider gaps are filled first by woven bone, which is then remodelled to
lamellar bone. By 34 weeks the fracture is solid enough to allow penetration and
bridging of the area by bone remodelling units, i.e. osteoclastic cutting cones followed
by osteoblasts. Where the exposed fracture surfaces are in intimate contact and held
rigidly from the outset, internal bridging may occasionally occur without any intermediate
stages (contact healing). Healing by callus, though less direct (the term indirect could
be used) has distinct advantages: it ensures mechanical strength while the bone ends
heal,
and with increasing stress the callus grows stronger and stronger (an example of Wolffs
law). With rigid metal fixation, on the other hand, the absence of callus means that there
is a long period during which the bone depends entirely upon the metal implant for its
integrity. Moreover, the implant diverts stress away from the bone, which may become
osteoporotic and not recover fully until the metal is removed.

UNION,

CONSOLIDATION AND NON-UNION

Repair of a fracture is a continuous process: any stages into which it is divided are
necessarily arbitrary. In this book the terms union and consolidation are used,
and they are defined as follows:
Union Union is incomplete repair; the ensheathing callus is calcified. Clinically the
fracture site is still a little tender and, though the bone moves in one piece (and in that
sense is united), attempted angulation is painful. X-Rays show the fracture line still
clearly visible, with fluffy callus around it. Repair is incomplete and it is not safe to
subject the unprotected bone to stress.
Consolidation Consolidation is complete repair; the calcified callus is ossified.
Clinically the fracture site is not tender, no movement can be obtained and attempted
angulation is painless. X-rays show the fracture line to be almost obliterated and crossed
by bone trabeculae, with well-defined callus around it. Repair is complete and further
protection is unnecessary.
Timetable How long does a fracture take to unite and to consolidate? No precise
answer is possible because age, constitution, blood supply, type of fracture and other
factors all influence the time taken. Approximate prediction is possible and Perkins
timetable is delightfully simple. A spiral fracture in the upper limb unites in 3 weeks; for
consolidation multiply by 2; for the lower limb multiply by 2 again; for transverse
fractures multiply again by 2. A more sophisticated formula is as follows. A spiral fracture
in the upper limb takes 68 weeks to consolidate; the lower limb needs twice as long.
Add 25% if the fracture is not spiral or if it involves the femur. Childrens fractures, of
course, join more quickly. These figures are only a rough guide; there must be clinical and
radiological evidence of consolidation before full stress is permitted without splintage.
Non-union Sometimes the normal process of fracture repair is thwarted and the bone
fails to unite. Causes of non-union are: (1) distraction and separation of the fragments,
sometimes the result of interposition of soft tissues between the fragments; (2) excessive
movement at the fracture line; (3) a severe injury that renders the local tissues nonviable
or nearly so; (4) a poor local blood supply and (5) infection. Of course surgical
intervention, if ill-judged, is another cause! Non-unions are septic or aseptic. In the latter
group, they can be either stiff or mobile as judged by clinical examination. The mobile
ones can be as free and painless as to give the impression of a false joint
(pseudoarthrosis). On x-ray, non-unions are typified by a lucent line still present between
the bone fragments; sometimes there is exuberant callus trying but failing to bridge
the gap (hypertrophic non-union) or at times none at all (atrophic non-union) with a
sorry, withered appearance to the fracture ends.

CLINICAL FEATURES HISTORY

There is usually a history of injury, followed by inability to use the injured limb but
beware! The fracture is not always at the site of the injury: a blow to the knee may
fracture the patella, femoral condyles, shaft of the femur or even acetabulum. The
patients age and mechanism of injury are important. If a fracture occurs with trivial
trauma, suspect a pathological lesion. Pain, bruising and swelling are common symptoms

but they do not distinguish a fracture from a soft-tissue injury. Deformity is much more
suggestive. Always enquire about symptoms of associated injuries: pain and swelling
elsewhere (it is a common mistake to get distracted by the main injury, particularly if it is
severe), numbness or loss of movement, skin pallor or cyanosis, blood in the urine,
abdominal pain, difficulty with breathing or transient loss of consciousness. Once the
acute emergency has been dealt with, ask about previous injuries, or any other
musculoskeletal abnormality that might cause confusion when the x-ray is seen. Finally, a
general medical history is important, in preparation for anaesthesia or operation.

GENERAL SIGNS

Unless it is obvious from the history that the patient has sustained a localized and fairly
modest injury, priority must be given to dealing with the general effects of trauma (see
Chapter 22). Follow the ABCs: look for, and if necessary attend to, Airway obstruction,
Breathing problems, Circulatory problems and Cervical spine injury. During the secondary
survey it will also be necessary to exclude other previously unsuspected injuriesand to be
alert to any possible predisposing cause (such as Pagets disease or a metastasis).

LOCAL SIGNS

Injured tissues must be handled gently. To elicit crepitus or abnormal movement is

unnecessarily painful; x-ray diagnosis is more reliable. Nevertheless the familiar headings
of clinical examination should always be considered, or damage to arteries, nerves and
ligaments may be overlooked. A systematic approach is always helpful:
Examine the most obviously injured part.
Test for artery and nerve damage.
Look for associated injuries in the region.
Look for associated injuries in distant parts.

Look
Swelling, bruising and deformity may be obvious, but the important point is whether the
skin is intact; if the skin is broken and the wound communicates with the fracture, the
injury is open (compound). Note also the posture of the distal extremity and the colour
of the skin (for tell-tale signs of nerve or vessel damage).

Feel
The injured part is gently palpated for localized tenderness. Some fractures would be
missed if not specifically looked for, e.g. the classical sign (indeed the only clinical sign!)
of a fractured scaphoid is tenderness on pressure precisely in the anatomical snuff-box.
The common and characteristic associated injuries should also be felt for, even if the
patient does not complain of them. For example, an isolated fracture of the proximal
fibula should always alert to the likelihood of an associated fracture or ligament injury of
the ankle, and in high-energy injuries always examine the spine and pelvis. Vascular and
peripheral nerve abnormalities should be tested for both before and after treatment.

Move

Crepitus and abnormal movement may be present, but why inflict pain when x-rays are
available? It is more important to ask if the patient can move the joints distal to the
injury.

X-RAY

X-ray examination is mandatory. Remember the rule of twos:

Two views A fracture or a dislocation may not be seen on a single x-ray film, and at
least two views (anteroposterior and lateral) must be taken.
Two joints In the forearm or leg, one bone may be fractured and angulated.
Angulation, however, is impossible unless the other bone is also broken, or a joint
dislocated. The joints above and below the fracture must both be included on the x-ray
films.
Two limbs In children, the appearance of immature epiphyses may confuse the
diagnosis of a fracture; x-rays of the uninjured limb are needed for comparison.
Two injuries Severe force often causes injuries at more than one level. Thus, with
fractures of the calcaneum or femur it is important to also x-ray the pelvis and spine.
Two occasions Some fractures are notoriously difficult to detect soon after injury, but
another x-ray examination a week or two later may show the lesion. Common examples

are undisplaced fractures of the distal end of the clavicle, scaphoid, femoral neck and
lateral malleolus, and also stress fractures and physeal injuries wherever they occur.

SPECIAL IMAGING

Sometimes the fracture or the full extent of the fracture is not apparent on the plain
x-ray. Computed tomography may be helpful in lesions of the spine or for complex joint
fractures; indeed, these crosssectional images are essential for accurate visualization of
fractures in difficult sites such as the calcaneum or acetabulum. Magnetic resonance
imaging may be the only way of showing whether a fractured vertebra is threatening to
compress the spinal cord. Radioisotope scanning is helpful in diagnosing a suspected
stress fracture or other undisplaced fractures.

DESCRIPTION

Diagnosing a fracture is not enough; the surgeon should picture it (and describe it) with
its properties: (1) Is it open or closed? (2) Which bone is broken, and where? (3) Has it
involved a joint surface? (4) What is the shape of the break? (5) Is it stable or unstable?
(6) Is it a high-energy or a low-energyinjury? And last but not least (7) who is the person
with the injury? In short, the examiner must learn to recognize what has been aptly
described as the personalityof the fracture.

Shape of the fracture

A transverse fracture is slow to join because the area of contact is small; if the broken
surfaces are accurately apposed, however, the fracture is stable on compression.
A spiral fracture joins more rapidly (because the contact area is large) but is not stable on
compression.
Comminuted fractures are often slow to join because: (1) they are associated with more
severe softtissue damage and (2) they are likely to be unstable.

Displacement
For every fracture, three components must be assessed:
1. Shift or translation backwards, forwards, sideways, or longitudinally with impaction or
overlap.
2. Tilt or angulation sideways, backwards or forwards.
3. Twist or rotation in any direction. A problem often arises in the description of
angulation.Anterior angulation could mean that the apex of the angle points anteriorly
or that the distal fragment is tilted anteriorly: in this text it is always the latter meaning
that is intended (anterior tilt of the distal fragment is probably clearer).

SECONDARY INJURIES

Certain fractures are apt to cause secondary injuries and these should always be
assumed to have occurred until proved otherwise:
Thoracic injuries Fractured ribs or sternum may be associated with injury to the lungs
or heart. It is essential to check cardiorespiratory function.
Spinal cord injury With any fracture of the spine, neurological examination is essential
to: (1) establish whether the spinal cord or nerve roots have been damaged and (2)
obtain a baseline for later comparison if neurological signs should change.
Pelvic and abdominal injuries Fractures of the pelvis may be associated with visceral
injury. It is especially important to enquire about urinary function; if a urethral or bladder
injury is suspected, diagnostic urethrograms or cystograms may be necessary.
Pectoral girdle injuries Fractures and dislocations around the pectoral girdle may
damage the brachial plexus or the large vessels at the base of the neck. Neurological and
vascular examination is essential.

TREATMENT OF CLOSED

General treatment is the first consideration: treat the patient, not only the fracture. The
principles are discussed in Chapter 22. Treatment of the fracture consists of
manipulation
to improve the position of the fragments, followed by splintage to hold them together
until they unite; meanwhile joint movement and function must be preserved. Fracture
healing is promoted by physiological loading of the bone, so muscle activity and early
weightbearing are encouraged. These objectives are covered by three simple injunctions:
Reduce.
Hold.

 Exercise.
Two existential problems have to be overcome. The first is how to hold a fracture
adequately and yet permit the patient to use the limb sufficiently; this is a conflict (Hold
versus Move) that the surgeon seeks to resolve as rapidly as possible (e.g. by internal
fixation). However the surgeon also wants to avoid unnecessary risks here is a second
conflict (Speed versus Safety). This dual conflict epitomizes the four factors that
dominate fracture management (the term fracture quartet seems appropriate). The fact
that the fracture is closed (and not open) is no cause for complacency. The most
important
factor in determining the natural tendency to heal is the state of the surrounding soft
tissues and the local blood supply. Low-energy (or low-velocity) fractures cause only
moderate soft-tissue damage; high-energy (velocity) fractures cause severe soft-tissue
damage, no matter whether the fracture is open or closed. Tscherne (Oestern and
Tscherne, 1984) has devised a helpful classification of closed injuries:
Grade 0 a simple fracture with little or no softtissue injury.
Grade 1 a fracture with superficial abrasion or bruising of the skin and subcutaneous
tissue.
Grade 2 a more severe fracture with deep softtissue contusion and swelling.
Grade 3 a severe injury with marked soft-tissue damage and a threatened
compartment syndrome. The more severe grades of injury are more likely to require
some form of mechanical fixation; good skeletal stability aids soft-tissue recovery.

REDUCTION

Although general treatment and resuscitation must always take precedence, there should
not be undue delay in attending to the fracture; swelling of the soft parts during the first
12 hours makes reduction increasingly difficult. However, there are some situations in
which reduction is unnecessary: (1) when there is little or no displacement; (2) when
displacement does not matter initially (e.g. in fractures of the clavicle) and (3) when
reduction is unlikely to succeed (e.g. with compression fractures of the vertebrae).
Reduction should aim for adequate apposition and normal alignment of the bone
fragments. The greater the contact surface area between fragments the more likely
healing is to occur. A gap between the fragment ends is a common cause of delayed
union or nonunion. On the other hand, so long as there is contact and the fragments are
properly aligned, some overlap at the fracture surfaces is permissible. The exception is a
fracture involving an articular surface; this should be reduced as near to perfection as
possible because any irregularity will cause abnormal load distribution between the
surfaces and predispose to degenerative
changes in the articular cartilage. There are two methods of reduction: closed and open.

CLOSED REDUCTION

Under appropriate anaesthesia and muscle relaxation, the fracture is reduced by a threefold manoeuvre: (1) the distal part of the limb is pulled in the line of the bone; (2) as the
fragments disengage, they are repositioned (by reversing the original direction of force if
this can be deduced) and (3) alignment is adjusted in each plane. This is most effective
when the periosteum and muscles on one side of the fracture remain intact; the softtissue strap prevents over-reduction and stabilizes the fracture after it has been reduced
(Charnley 1961). Some fractures are difficult to reduce by manipulation because of
powerful muscle pull and may need prolonged traction. Skeletal or skin traction for
several days allows for soft-tissue tension to decrease and a better alignment to be
obtained; this practice is helpful for femoral and tibial shaft fractures and even
supracondylar humeral fractures in children. In general, closed reduction is used for all
minimally displaced fractures, for most fractures in children and for fractures that are not
unstable after reduction and can be held in some form of splint or cast. Unstable
fractures can also be reduced using closed methods prior to stabilization with internal or
external fixation. This avoids direct manipulation of the fracture site by open reduction,
which damages the local blood supply and may lead to slower healing times;
increasingly, surgeons resort to reduction manoeuvres that avoid fracture-site exposure,
even when the aim is some form of internal or external fixation. Traction, which reduces
fracture fragments through ligamentotaxis (ligament pull), can usually be applied by
using a fracture table or bone distractor.

OPEN REDUCTION

Operative reduction of the fracture under direct vision is indicated: (1) when closed
reduction fails, either because of difficulty in controlling the fragments or because soft
tissues are interposed between them; (2) when there is a large articular fragment that
needs accurate positioning or (3) for traction (avulsion) fractures in which the fragments
are held apart. As a rule, however, open reduction is merely the first step to internal
fixation.

HOLD REDUCTION

The word immobilization has been deliberately avoided because the objective is seldom
complete immobility; usually it is the prevention of displacement. Nevertheless, some
restriction of movement is needed to promote soft-tissue healing and to allow free
movement of the unaffected parts. The available methods of holding reduction are:
Continuous traction.
Cast splintage.
Functional bracing.
Internal fixation.
External fixation.
In the modern technological age, closed methods are often scorned an attitude arising
from ignorance rather than experience. The muscles surrounding a fracture, if they are
intact, act as a fluid compartment; traction or compression creates a hydraulic effect that
is capable of splinting the fracture. Therefore closed methods are most suitable for
fractures with intact soft tissues, and are liable to fail if they are used as the primary
method of treatment for fractures with severe soft-tissue damage. Other
contraindications to nonoperative methods are inherently unstable fractures, multiple
fractures and fractures in confused or uncooperative patients. If these constraints are
borne in mind, closed reduction can be sensibly considered in choosing the most suitable
method of fracture splintage. Remember, too, that the objective is to splint the fracture,
not the entire limb!

CONTINUOUS TRACTION

Traction is applied to the limb distal to the fracture, so as to exert a continuous pull in the
long axis of the bone, with a counterforce in the opposite direction (to prevent the
patient being merely dragged along the bed). This is particularly useful for shaft fractures
that are oblique or spiral and easily displaced by muscle contraction. Traction cannot
hold a fracture still; it can pull along bone straight and hold it out to length but to
maintain accurate reduction is sometimes difficult.
Meanwhile the patient can move the joints and exercise
the muscles.
Traction is safe enough, provided it is not excessive
and care is taken when inserting the traction pin. The
problem is speed: not because the fracture unites
slowly (it does not) but because lower limb traction
keeps the patient in hospital. Consequently, as soon as
the fracture is sticky (deformable but not displaceable),
traction should be replaced by bracing, if this
method is feasible. Traction includes:
Traction by gravity This applies only to upper
limb injuries. Thus, with a wrist sling the weight of
the arm provides continuous traction to the
humerus. For comfort and stability, especially with
a transverse fracture, a U-slab of plaster may be
bandaged on or, better, a removable plastic sleeve
from the axilla to just above the elbow is held on
with Velcro.
Skin traction Skin traction will sustain a pull of no
more than 4 or 5 kg. Holland strapping or onewaystretch Elastoplast is stuck to the shaved skin
and held on with a bandage. The malleoli are protected
by Gamgee tissue, and cords or tapes are

used for traction.

Skeletal traction A stiff wire or pin is inserted
usually behind the tibial tubercle for hip, thigh and
knee injuries, or through the calcaneum for tibial
fractures and cords tied to them for applying traction.
Whether by skin or skeletal traction, the fracture
is reduced and held in one of three ways: fixed
traction, balanced traction or a combination of the
two.

Fixed traction
The pull is exerted against a fixed point. The usual
method is to tie the traction cords to the distal end of
a Thomas splint and pull the leg down until the proximal,
padded ring of the splint abuts firmly against the
pelvis.

Balanced traction
Here the traction cords are guided over pulleys at the
foot of the bed and loaded with weights; counter-traction
is provided by the weight of the body when the
foot of the bed is raised.

Combined traction
If a Thomas splint is used, the tapes are tied to the
end of the splint and the entire splint is then suspended,
as in balanced traction.

Complications of traction
Circulatory embarrassment In children especially,

traction tapes and circular bandages may constrict the

circulation; for this reason gallows traction, in which
the babys legs are suspended from an overhead beam,
should never be used for children over 12 kg in weight.
Nerve injury In older people, leg traction may
predispose to peroneal nerve injury and cause a dropfoot;
the limb should be checked repeatedly to see that
it does not roll into external rotation during traction.
Pin site infection Pin sites must be kept clean and
should be checked daily.

CAST SPLINTAGE

Plaster of Paris is still widely used as a splint, especially

for distal limb fractures and for most childrens fractures.
It is safe enough, so long as the practitioner is
alert to the danger of a tight cast and provided pressure
sores are prevented. The speed of union is neither
greater nor less than with traction, but the patient can
go home sooner. Holding reduction is usually no
problem and patients with tibial fractures can bear
weight on the cast. However, joints encased in plaster
cannot move and are liable to stiffen; stiffness, which
has earned the sobriquet fracture disease, is the
problem with conventional casts. While the swelling
and haematoma resolve, adhesions may form that
bind muscle fibres to each other and to the bone; with
articular fractures, plaster perpetuates surface irregularities
(closed reduction is seldom perfect) and lack of
movement inhibits the healing of cartilage defects.
Newer substitutes have some advantages over plaster
(they are impervious to water, and also lighter) but as
long as they are used as full casts the basic drawback

is the same.
Stiffness can be minimized by: (1) delayed splintage
that is, by using traction until movement has been
regained, and only then applying plaster; or (2) weeks, when the limb can be handled
without too
much discomfort, replacing the cast by a functional
brace which permits joint movement.

Technique
After the fracture has been reduced, stockinette is
threaded over the limb and the bony points are protected
with wool. Plaster is then applied. While it is
setting the surgeon moulds it away from bony prominences;
with shaft fractures three-point pressure can
be applied to keep the intact periosteal hinge under
tension and thereby maintain reduction.
If the fracture is recent, further swelling is likely;
the plaster and stockinette are therefore split from top
to bottom, exposing the skin. Check x-rays are essential
and the plaster can be wedged if further correction
of angulation is necessary.
With fractures of the shafts of long bones, rotation
is controlled only if the plaster includes the joints
above and below the fracture. In the lower limb, the
knee is usually held slightly flexed, the ankle at a right
angle and the tarsus and forefoot neutral (this plantigrade
position is essential for normal walking). In the
upper limb the position of the splinted joints varies
with the fracture. Splintage must not be discontinued
(though a functional brace may be substituted) until
the fracture is consolidated; if plaster changes are
needed, check x-rays are essential.

Complications
Plaster immobilization is safe, but only if care is taken
to prevent certain complications. These are tight cast,
pressure sores and abrasion or laceration of the skin.
Tight cast The cast may be put on too tightly, or it may
become tight if the limb swells. The patient complains
of diffuse pain; only later sometimes much later do
the signs of vascular compression appear. The limb
should be elevated, but if the pain persists, the only safe
course is to split the cast and ease it open: (1)
throughout its length and (2) through all the padding
down to skin. Whenever swelling is anticipated the cast
should be applied over thick padding and the plastershould be split before it sets, so as
to provide a firm
but not absolutely rigid splint.
Pressure sores Even a well-fitting cast may press upon
the skin over a bony prominence (the patella, heel,
elbow or head of the ulna). The patient complains of
localized pain precisely over the pressure spot. Such
localized pain demands immediate inspection through
a window in the cast.
Skin abrasion or laceration This is really a complication
of removing plasters, especially if an electric saw is
used. Complaints of nipping or pinching during plaster
removal should never be ignored; a ripped forearm
is a good reason for litigation.
Loose cast Once the swelling has subsided, the cast
may no longer hold the fracture securely. If it is loose,

the cast should be replaced.

FUNCTIONAL BRACING

Functional bracing, using either plaster of Paris or one

of the lighter thermoplastic materials, is one way of
preventing joint stiffness while still permitting fracture
splintage and loading. Segments of a cast are applied
only over the shafts of the bones, leaving the joints
free; the cast segments are connected by metal or plastic
hinges that allow movement in one plane. The
splints are functional in that joint movements are
much less restricted than with conventional casts.
Functional bracing is used most widely for fractures
of the femur or tibia, but since the brace is not very
rigid, it is usually applied only when the fracture is
beginning to unite, i.e. after 36 weeks of traction or
conventional plaster. Used in this way, it comes out
well on all four of the basic requirements: the fracture
can be held reasonably well; the joints can be moved;
the fracture joins at normal speed (or perhaps slightly
quicker) without keeping the patient in hospital and
the method is safe.

Technique
Considerable skill is needed to apply an effective
brace. First the fracture is stabilized: by a few days on
traction or in a conventional plaster for tibial fractures;
and by a few weeks on traction for femoral fractures
(until the fracture is sticky, i.e. deformable but
not displaceable). Then a hinged cast or splint is
applied, which holds the fracture snugly but permits
joint movement; functional activity, including weightbearing,
is encouraged. Unlike internal fixation, functional
bracing holds the fracture through compression
of the soft tissues; the small amount of movement that
occurs at the fracture site through using the limb
encourages vascular proliferation and callus formation.
Details of the rationale, technique and applications
are given by Sarmiento and Latta (Sarmiento
and Latta 1999, 2006).

INTERNAL FIXATION

Bone fragments may be fixed with screws, a metal

plate held by screws, a long intramedullary rod or nail
(with or without locking screws), circumferential
bands or a combination of these methods.
Properly applied, internal fixation holds a fracture
securely so that movement can begin at once; with
early movement the fracture disease (stiffness andthe patient can leave hospital as
soon as the wound
is healed, but he must remember that, even though
the bone moves in one piece, the fracture is not
united it is merely held by a metal bridge and
unprotected weightbearing is, for some time,
unsafe.
The greatest danger, however, is sepsis; if infection
supervenes, all the manifest advantages of internal fixation
(precise reduction, immediate stability and early
movement) may be lost. The risk of infection depends
upon: (1) the patient devitalized tissues, a dirty
wound and an unfit patient are all dangerous; (2) the

surgeon thorough training, a high degree of surgical

dexterity and adequate assistance are all essential
and (3) the facilities a guaranteed aseptic routine, a
full range of implants and staff familiar with their use
are all indispensable.

Indications
Internal fixation is often the most desirable form of
treatment. The chief indications are:
1. Fractures that cannot be reduced except by
operation.
2. Fractures that are inherently unstable and prone to
re-displace after reduction (e.g. mid-shaft fractures
of the forearm and some displaced ankle
fractures). Also included are those fractures liable
to be pulled apart by muscle action (e.g. transverse
fracture of the patella or olecranon).
3. Fractures that unite poorly and slowly, principally
fractures of the femoral neck.
4. Pathological fractures in which bone disease may
prevent healing.
5. Multiple fractures where early fixation (by either
internal or external fixation) reduces the risk of
general complications and late multisystem organ
failure (Pape et al., 2005; Roberts et al., 2005).
6. Fractures in patients who present nursing
difficulties (paraplegics, those with multiple
injuries and the very elderly).

Types of internal fixation

Interfragmentary screws Screws that are only partially

threaded (a similar effect is achieved by overdrilling the

near cortex of bone) exert a compression or lag
effect when inserted across two fragments. The technique is useful for reducing single
fragments onto
the main shaft of a tubular bone or fitting together
fragments of a metaphyseal fracture.
Wires (transfixing, cerclage and tension-band) Transfixing
wires, often passed percutaneously, can hold major
fracture fragments together. They are used in situations
where fracture healing is predictably quick (e.g. in
children or for distal radius fractures), and some form
of external splintage (usually a cast) is applied as
supplementary support.
Cerclage and tension-band wires are essentially
loops of wire passed around two bone fragments and
then tightened to compress the fragments together.
When using cerclage wires, make sure that the wires
hug the bone and do not embrace any of the closelying
nerves or vessels.
Both techniques are used for patellar fractures: the
tension-band wire is placed such that the maximum
compressive force is over the tensile surface, which is
usually the convex side of the bone.
Plates and screws This form of fixation is useful for
treating metaphyseal fractures of long bones and
diaphyseal fractures of the radius and ulna. Plates have
five different functions:
1. Neutralization when used to bridge a
fracture and supplement the effect of
interfragmentary lag screws; the plate is to

resist torque and shortening.

2. Compression often used in metaphyseal
fractures where healing across the cancellous
fracture gap may occur directly, without
periosteal callus. This technique is less
appropriate for diaphyseal fractures and there
has been a move towards the use of long plates
that span the fracture, thus achieving some
stability without totally sacrificing the
biological (and callus producing) effect of
movement.
3. Buttressing here the plate props up the
overhang of the expanded metaphyses of long
bones (e.g. in treating fractures of the proximal
tibial plateau).
4. Tension-band using a plate in this manner,
again on the tensile surface of the bone, allows
compression to be applied to the biomechanically
more advantageous side of the fracture.
5. Anti-glide by fixing a plate over the tip of a
spiral or oblique fracture line and then using
the plate as a reduction aid, the anatomy is restored with minimal stripping of soft
tissues.
The position of the plate acts to prevent
shortening and recurrent displacement of the
fragments.
Intramedullary nails These are suitable for long bones.
A nail (or long rod) is inserted into the medullary canal
to splint the fracture; rotational forces are resisted by
introducing transverse interlocking screws that transfix
the bone cortices and the nail proximal and distal to
the fracture. Nails are used with or without prior
reaming of the medullary canal; reamed nails achieve
an interference fit in addition to the added stability
from interlocking screws, but at the expense of
temporary loss of the intramedullary blood supply.

Complications of internal fixation

Most of the complications of internal fixation are due
to poor technique, poor equipment or poor operating
conditions:
Infection Iatrogenic infection is now the most common
cause of chronic osteomyelitis; the metal does
not predispose to infection but the operation and
quality of the patients tissues do.
Non-union If the bones have been fixed rigidly with a
gap between the ends, the fracture may fail to unite.
This is more likely in the leg or the forearm if one
bone is fractured and the other remains intact. Other
causes of non-union are stripping of the soft tissues
and damage to the blood supply in the course of operative
fixation.
Implant failure Metal is subject to fatigue and can fail
unless some union of the fracture has occurred. Stress
must therefore be avoided and a patient with a broken
tibia internally fixed should walk with crutches and stay
away from partial weightbearing for 6 weeks or longer,
until callus or other radiological sign of fracture healing
is seen on x-ray. Pain at the fracture site is a danger signal
and must be investigated.

Refracture It is important not to remove metal

implants too soon, or the bone may refracture. A year

is the minimum and 18 or 24 months safer; for several
weeks after removal the bone is weak, and care or protection
is needed.

EXTERNAL FIXATION

A fracture may be held by transfixing screws or tensioned

wires that pass through the bone above and below the
fracture and are attached to an external frame. This is
especially applicable to the tibia and pelvis, but the
method is also used for fractures of the femur, humerus,
lower radius and even bones of the hand.

Indications
External fixation is particularly useful for:
1. Fractures associated with severe soft-tissue damage
(including open fractures) or those that are
contaminated, where internal fixation is risky and
repeated access is needed for wound inspection,
dressing or plastic surgery.
2. Fractures around joints that are potentially suitable
for internal fixation but the soft tissues are too
swollen to allow safe surgery; here, a spanning
external fixator provides stability until soft-tissue
conditions improve.
3. Patients with severe multiple injuries, especially if
there are bilateral femoral fractures, pelvic
fractures with severe bleeding, and those with limb
and associated chest or head injuries.
4. Ununited fractures, which can be excised and
compressed; sometimes this is combined with
bone lengthening to replace the excised segment.
5. Infected fractures, for which internal fixation
might not be suitable.

Technique
The principle of external fixation is simple: the bone is
transfixed above and below the fracture with screws or
tensioned wires and these are then connected to each
other by rigid bars. There are numerous types of
external fixation devices; they vary in the technique of
application and each type can be constructed to provide
varying degrees of rigidity and stability. Most of
them permit adjustment of length and alignment after
application on the limb.
The fractured bone can be thought of as broken into
segments a simple fracture has two segments whereas
a two-level (segmental) fracture has three and so on. Each
segment should be held securely, ideally with the half-pins
or tensioned wires straddling the length of that segment.
The wires and half-pins must be inserted with care.
Knowledge of safe corridors is essential so as to avoid
injuring nerves or vessels; in addition, the entry sites
should be irrigated to prevent burning of the bone (a
temperature of only 50oC can cause bone death).
The fracture is then reduced by connecting the various
groups of pins and wires by rods.
Depending on the stability of fixation and the
underlying fracture pattern, weightbearing is started
as early as possible to stimulate fracture healing.

Some fixators incorporate a telescopic unit that allows

dynamization; this will convert the forces of weightbearing
into axial micromovement at the fracture site,
thus promoting callus formation and accelerating
bone union (Kenwright et al., 1991).

Complications
Damage to soft-tissue structures Transfixing pins or

wires may injure nerves or vessels, or may tether

ligaments and inhibit joint movement. The surgeon
must be thoroughly familiar with the cross-sectional
anatomy before operating.
Overdistraction If there is no contact between the
fragments, union is unlikely.
Pin-track infection This is less likely with good
operative technique. Nevertheless, meticulous pin-site
care is essential, and antibiotics should be administered
immediately if infection occurs.

EXERCISE

More correctly, restore function not only to the

injured parts but also to the patient as a whole. The
objectives are to reduce oedema, preserve joint movement,
restore muscle power and guide the patient
back to normal activity: Prevention of oedema Swelling is almost inevitable after
a fracture and may cause skin stretching and blisters.
Persistent oedema is an important cause of joint
stiffness, especially in the hand; it should be prevented
if possible, and treated energetically if it is already
present, by a combination of elevation and exercise.
Not every patient needs admission to hospital, and less
severe injuries of the upper limb are successfully
managed by placing the arm in a sling; but it is then
essential to insist on active use, with movement of all
the joints that are free. As with most closed fractures,
in all open fractures and all fractures treated by internal
fixation it must be assumed that swelling will occur;
the limb should be elevated and active exercise begun
as soon as the patient will tolerate this. The essence of
soft-tissue care may be summed up thus: elevate and
exercise; never dangle, never force.
Elevation An injured limb usually needs to be elevated;
after reduction of a leg fracture the foot of the bed is
raised and exercises are begun. If the leg is in plaster
the limb must, at first, be dependent for only short
periods; between these periods, the leg is elevated on
a chair. The patient is allowed, and encouraged, to
exercise the limb actively, but not to let it dangle.
When the plaster is finally removed, a similar routine of
activity punctuated by elevation is practised until
circulatory control is fully restored.
Injuries of the upper limb also need elevation. A
sling must not be a permanent passive arm-holder; the
limb must be elevated intermittently or, if need be,
continuously.
Active exercise Active movement helps to pump away

oedema fluid, stimulates the circulation, prevents softtissue

adhesion and promotes fracture healing. A limb
encased in plaster is still capable of static muscle
contraction and the patient should be taught how to

do this. When splintage is removed the joints are

mobilized and muscle-building exercises are steadily
increased. Remember that the unaffected joints need
exercising too; it is all too easy to neglect a stiffening
shoulder while caring for an injured wrist or hand.
Assisted movement It has long been taught that passive
movement can be deleterious, especially with injuries
around the elbow, where there is a high risk of
developing myositis ossificans. Certainly forced
movements should never be permitted, but gentle
assistance during active exercises may help to retain
function or regain movement after fractures involving
the articular surfaces. Nowadays this is done with
machines that can be set to provide a specified range
and rate of movement (continuous passive motion).
Functional activity As the patients mobility improves,
an increasing amount of directed activity is included in
the programme. He may need to be taught again how
to perform everyday tasks such as walking, getting in
and out of bed, bathing, dressing or handling eating
utensils. Experience is the best teacher and the patient
is encouraged to use the injured limb as much as
possible. Those with very severe or extensive injuries
may benefit from spending time in a special
rehabilitation unit, but the best incentive to full
recovery is the promise of re-entry into family life,
recreational pursuits and meaningful work.

TREATMENT OF OPEN
FRACTURES
INITIAL MANAGEMENT

Patients with open fractures may have multiple injuries;

a rapid general assessment is the first step and any lifethreatening
conditions are addressed (see Chapter 22).
The open fracture may draw attention away from
other more important conditions and it is essential
that the step-by-step approach in advanced trauma life
support not be forgotten.
When the fracture is ready to be dealt with, the
wound is first carefully inspected; any gross contamination
is removed, the wound is photographed with a
Polaroid or digital camera to record the injury and the
area then covered with a saline-soaked dressing under
an impervious seal to prevent desiccation. This is left
undisturbed until the patient is in the operating theatre.
The patient is given antibiotics, usually co-amoxiclav
or cefuroxime, but clindamycin if the patient is
allergic to penicillin. Tetanus prophylaxis is administered:
toxoid for those previously immunized, human
antiserum if not. The limb is then splinted until surgery
is undertaken.
The limb circulation and distal neurological status
will need checking repeatedly, particularly after any
fracture reduction manoeuvres. Compartment syndrome
is not prevented by there being an open fracture;
vigilance for this complication is wise.

CLASSIFYING THE INJURY

Treatment is determined by the type of fracture, the

nature of the soft-tissue injury (including the wound

size) and the degree of contamination. Gustilos classification
of open fractures is widely used (Gustilo et
al., 1984):
Type 1 The wound is usually a small, clean puncture
through which a bone spike has protruded. There is
little soft-tissue damage with no crushing and the
fracture is not comminuted (i.e. a low-energy
fracture).
Type II The wound is more than 1 cm long, but
there is no skin flap. There is not much soft-tissue
damage and no more than moderate crushing or
comminution of the fracture (also a low- to
moderate-energy fracture).
Type III There is a large laceration, extensive
damage to skin and underlying soft tissue and, in the
most severe examples, vascular compromise. The
injury is caused by high-energy transfer to the bone
and soft tissues. Contamination can be significant.
There are three grades of severity. In type III A the
fractured bone can be adequately covered by soft tissue
despite the laceration. In type III B there is extensive
periosteal stripping and fracture cover is not
possible without use of local or distant flaps. The fracture
is classified as type III C if there is an arterial
injury that needs to be repaired, regardless of the
amount of other soft-tissue damage.
The incidence of wound infection correlates
directly with the extent of soft-tissue damage, rising
from less than 2 per cent in type I to more than 10 per
cent in type III fractures.

PRINCIPLES OF TREATMENT

All open fractures, no matter how trivial they may

seem, must be assumed to be contaminated; it is
important to try to prevent them from becoming
infected. The four essentials are:

Antibiotic prophylaxis.
Urgent wound and fracture debridement.
Stabilization of the fracture.
Early definitive wound cover.

Sterility and antibiotic cover

The wound should be kept covered until the patient
reaches the operating theatre. In most cases co-amoxiclav
or cefuroxime (or clindamycin if penicillin allergy
is an issue) is given as soon as possible, often in the
Accident and Emergency department. At the time of
debridement, gentamicin is added to a second dose of
the first antibiotic. Both antibiotics provide prophylaxis
against the majority of Gram-positive and Gramnegative
bacteria that may have entered the wound at
the time of injury. Only co-amoxiclav or cefuroxime
(or clindamycin) is continued thereafter; as wounds of
Gustilo grade I fractures can be closed at the time of
debridement, antibiotic prophylaxis need not be for
more than 24 hours. With Gustilo grade II and IIIA
fractures, some surgeons prefer to delay closure after
a second look procedure. Delayed cover is also usually
practised in most cases of Grade IIIB and IIIC

injuries. As the wounds have now been present in a

hospital environment for some time, and there are
data to indicate infections after such open fractures
are caused mostly by hospital-acquired bacteria and
not seeded at the time of injury, gentamicin and vancomycin
(or teicoplanin) are given at the time of
definitive wound cover. These antibiotics are effective
against methicillin-resistant Staphylococcus aureus
and Pseudomonas, both of which are near the top of
the league table of responsible bacteria. The total
period of antibiotic use for these fractures should not
be greater than 72 hours (Table 23.1).

Debridement
The operation aims to render the wound free of foreign
material and of dead tissue, leaving a clean surgical
field and tissues with a good blood supply
throughout. Under general anaesthesia the patients
clothing is removed, while an assistant maintains traction
on the injured limb and holds it still. The dressing
previously applied to the wound is replaced by a
sterile pad and the surrounding skin is cleaned. The
pad is then taken off and the wound is irrigated thoroughly
with copious amounts of physiological saline.
The wound is covered again and the patients limb
then prepped and draped for surgery.
Many surgeons prefer to use a tourniquet as this
provides a bloodless field. However this induces
ischaemia in an already badly injured leg and can make
it difficult to recognize which structures are devitalized.
A compromise is to apply the tourniquet but not
to inflate it during the debridement unless absolutely
necessary.
Because open fractures are often high-energy
injuries with severe tissue damage, the operation
should be performed by someone skilled in dealing
with both skeletal and soft tissues; ideally this will be
a joint effort by orthopaedic and plastic surgeons. The
following principles must be observed:
Wound excision The wound margins are excised, but

only enough to leave healthy skin edges.

Wound extension Thorough cleansing necessitates
adequate exposure; poking around in a small wound
to remove debris can be dangerous. If extensions are
needed they should not jeopardize the creation of skin
flaps for wound cover if this should be needed. The
safest extensions are to follow the line of fasciotomy
incisions; these avoid damaging important perforator
vessels that can be used to raise skin flaps for eventual
fracture cover.
Delivery of the fracture Examination of the fracture surfaces
cannot be adequately performed without extracting
the bone from within the wound. The simplest (and
gentlest) method is to bend the limb in the manner in
which it was forced at the moment of injury; the fracture
surfaces will be exposed through the wound without
any additional damage to the soft tissues. Large
bone levers and retractors should not be used.
Removal of devitalized tissue Devitalized tissue provides

a nutrient medium for bacteria. Dead muscle can be

recognized by its purplish colour, its mushy
consistency, its failure to contract when stimulated and
its failure to bleed when cut. All doubtfully viable
tissue, whether soft or bony, should be removed. The
fracture ends can be nibbled away until seen to bleed.
Wound cleansing All foreign material and tissue debris
is removed by excision or through a wash with copious
quantities of saline. A common mistake is to inject
syringefuls of fluid through a small aperture this only
serves to push contaminants further in; 612 L of
saline may be needed to irrigate and clean an open
fracture of a long bone. Adding antibiotics or
antiseptics to the solution has no added benefit.
Nerves and tendons As a general rule it is best to leave
cut nerves and tendons alone, though if the wound is
absolutely clean and no dissection is required and provided
the necessary expertise is available they can be
sutured.

Wound closure
A small, uncontaminated wound in a Grade I or II
fracture may (after debridement) be sutured, provided
this can be done without tension. In the more severe
grades of injury, immediate fracture stabilization and
wound cover using split-skin grafts, local or distant
flaps is ideal, provided both orthopaedic and plastic
surgeons are satisfied that a clean, viable wound has
been achieved after debridement. In the absence of
this combined approach at the time of debridement,
the fracture is stabilized and the wound left open and
dressed with an impervious dressing. Adding gentamicin
beads under the dressing has been shown to help,
as has the use of vacuum dressings. Return to surgery
for a second look should have definitive fracture
cover as an objective. It should be done by 48
72 hours, and not later than 5 days. Open fractures do
not fare well if left exposed for long and multiple
debridement can be self-defeating.

Stabilizing the fracture

Stabilizing the fracture is important in reducing the
likelihood of infection and assisting recovery of
the soft tissues. The method of fixation depends
on the degree of contamination, length of time from
injury to operation and amount of soft-tissue damage.
If there is no obvious contamination and definitive
wound cover can be achieved at the time of debridement,
open fractures of all grades can be treated as for
a closed injury; internal or external fixation may be
appropriate depending on the individual characteristics
of the fracture and wound. This ideal scenario of
judicious soft-tissue and bone debridement, wound
cleansing, immediate stabilization and cover is only
possible if orthopaedic and plastic surgeons are present
at the time of initial surgery.
If wound cover is delayed, then external fixation is
safer; however, the surgeon must take care to insert
the fixator pins away from potential flaps needed by
the plastic surgeon!

The external fixator may be exchanged for internalfixation at the time of definitive wound
cover as long
as (1) the delay to wound cover is less than 7 days; (2)
wound contamination is not visible and (3) internal
fixation can control the fracture as well as the external
fixator. This approach is less risky than introducing
internal fixation at the time of initial surgery and leaving
both metalwork and bone exposed until definitive
cover several days later.

Aftercare
In the ward, the limb is elevated and its circulation
carefully watched. Antibiotic cover is continued but
only for a maximum of 72 hours in the more severe
grades of injury. Wound cultures are seldom helpful as
osteomyelitis, if it were to ensue, is often caused by
hospital-derived organisms; this emphasizes the need
for good debridement and early fracture cover.

SEQUELS TO OPEN FRACTURES

Skin

If split-thickness skin grafts are used inappropriately,

particularly where flap cover is more suited, there can
be areas of contracture or friable skin that breaks
down intermittently. Reparative or reconstructive surgery
by a plastic surgeon is desirable.

Bone
Infection involves the bone and any implants that may
have been used. Early infection may present as wound
inflammation without discharge. Identifying the
causal organism without tissue samples is difficult but,
at best guess, it is likely to be S. aureus (including
methicillin-resistant varieties) or Pseudomonas. Suppression
by appropriate antibiotics, as long as the fixation
remains stable, may allow the fracture to
proceed to union, but further surgery is likely later,
when the antibiotics are stopped.
Late presentation may be with a sinus and x-ray evidence
of sequestra. The implants and all avascular
pieces of bone should be removed; robust soft tissue
cover (ideally a flap) is needed. An external fixator can
be used to bridge the fracture. If the resulting defect is
too large for bone grafting at a later stage, the patient
should be referred to a centre with the necessary
experience and facilities for limb reconstruction.

Joints

When an infected fracture communicates with a joint,

the principles of treatment are the same as with bone
infection, namely debridement and drainage, drugs and
splintage. On resolution of the infection, attention
can be given to stabilizing the fracture so that joint
movement can recommence. Permanent stiffness is a real
threat; where fracture stabilization cannot be achieved to
allow movement, the joint should be splinted in the
optimum position for ankylosis, lest this should occur.

COMPLICATIONS OF
FRACTURES

The general complications of fractures (blood loss,

shock, fat embolism, cardiorespiratory failure etc.) are

dealt with in Chapter 22.
Local complications can be divided into early (those
that arise during the first few weeks following injury)
and late.

EARLY COMPLICATIONS

Early complications may present as part of the primary

injury or may appear only after a few days or weeks.

VISCERAL INJURY

Fractures around the trunk are often complicated by

injuries to underlying viscera, the most important
being penetration of the lung with life-threatening
pneumothorax following rib fractures and rupture of
the bladder or urethra in pelvic fractures. These
injuries require emergency treatment.

VASCULAR INJURY

The fractures most often associated with damage to a

major artery are those around the knee and elbow,
and those of the humeral and femoral shafts. The
artery may be cut, torn, compressed or contused,
either by the initial injury or subsequently by jagged
bone fragments. Even if its outward appearance is
normal, the intima may be detached and the vessel
blocked by thrombus, or a segment of artery may be
in spasm. The effects vary from transient diminution
of blood flow to profound ischaemia, tissue death and
peripheral gangrene.

Clinical features
The patient may complain of paraesthesia or numbness
in the toes or the fingers. The injured limb is cold
and pale, or slightly cyanosed, and the pulse is weak or
absent. X-rays will probably show one of the highrisk
fractures listed above. If a vascular injury is suspected
an angiogram should be performed
immediately; if it is positive, emergency treatment
must be started without further delay.

Treatment
All bandages and splints should be removed. The fracture
is re-x-rayed and, if the position of the bones suggests
that the artery is being compressed or kinked,
prompt reduction is necessary. The circulation is then reassessed
repeatedly over the next half hour. If there is no
improvement, the vessels must be explored by operation
preferably with the benefit of preoperative or peroperative
angiography. A cut vessel can be sutured, or a segment
may be replaced by a vein graft; if it is thrombosed,
endarterectomy may restore the blood flow. If vessel repair
is undertaken, stable fixation is a must and where it
is practicable, the fracture should be fixed internally.

NERVE INJURY

Nerve injury is particularly common with fractures of

the humerus or injuries around the elbow or the knee(see also Chapter 11). The telltale
signs should be
looked for (and documented) during the initial examination
and again after reduction of the fracture.

Closed nerve injuries

In closed injuries the nerve is seldom severed, and

spontaneous recovery should be awaited it occurs in
90 per cent within 4 months. If recovery has not
occurred by the expected time, and if nerve conduction
studies and EMG fail to show evidence of recovery,
the nerve should be explored.

Open nerve injuries

With open fractures the nerve injury is more likely to
be complete. In these cases the nerve should be
explored at the time of debridement and repaired at
the time or at wound closure.

Acute nerve compression

Nerve compression, as distinct from a direct injury,

sometimes occurs with fractures or dislocations
around the wrist. Complaints of numbness or paraesthesia
in the distribution of the median or ulnar
nerves should be taken seriously and the patient monitored
closely; if there is no improvement within 48
hours of fracture reduction or splitting of bandages
around the splint, the nerve should be explored and
decompressed.

COMPARTMENT SYNDROME

Fractures of the arm or leg can give rise to severe

ischaemia, even if there is no damage to a major vessel.
Bleeding, oedema or inflammation (infection)
may increase the pressure within one of the osseofascial
compartments; there is reduced capillary flow,
which results in muscle ischaemia, further oedema,
still greater pressure and yet more profound ischaemia
a vicious circle that ends, after 12 hours or less, in
necrosis of nerve and muscle within the compartment.
Nerve is capable of regeneration but muscle, once
infarcted, can never recover and is replaced by inelastic
fibrous tissue (Volkmanns ischaemic contracture).
A similar cascade of events may be caused by swelling
of a limb inside a tight plaster cast.

Clinical features
High-risk injuries are fractures of the elbow, forearm
bones, proximal third of the tibia, and also multiple fractures of the hand or foot, crush
injuries and circumferential
burns. Other precipitating factors are
operation (usually for internal fixation) or infection.
The classic features of ischaemia are the five Ps:
Pain
Paraesthesia
Pallor
Paralysis
Pulselessness.
However in compartment syndrome the ischaemia
occurs at the capillary level, so pulses may still be felt
and the skin may not be pale! The earliest of the classic
features are pain (or a bursting sensation),
altered sensibility and paresis (or, more usually, weakness
in active muscle contraction). Skin sensation
should be carefully and repeatedly checked.
Ischaemic muscle is highly sensitive to stretch. If
the limb is unduly painful, swollen or tense, the muscles
(which may be tender) should be tested by stretching

them. When the toes or fingers are passively hyperextended,

there is increased pain in the calf or forearm.
Confirmation of the diagnosis can be made by measuring
the intracompartmental pressures. So important
is the need for early diagnosis that some surgeons advocate
the use of continuous compartment pressure
monitoring for high-risk injuries (e.g. fractures of the
tibia and fibula) and especially for forearm or leg fractures
in patients who are unconscious. A split catheter
is introduced into the compartment and the pressure is
measured close to the level of the fracture. A differential
pressure (P) the difference between diastolic
pressure and compartment pressure of less than
30 mmHg (4.00 kilopascals) is an indication for immediate
compartment decompression.

Treatment
The threatened compartment (or compartments)
must be promptly decompressed. Casts, bandages and
dressings must be completely removed merely splitting
the plaster is utterly useless and the limb should
be nursed flat (elevating the limb causes a further
decrease in end capillary pressure and aggravates the
muscle ischaemia). The P should be carefully monitored;
if it falls below 30 mmHg, immediate open fasciotomy
is performed. In the case of the leg,
fasciotomy means opening all four compartments
through medial and lateral incisions. The wounds
should be left open and inspected 2 days later: if there
is muscle necrosis, debridement can be carried out; if
the tissues are healthy, the wounds can be sutured
(without tension) or skin-grafted.
NOTE: If facilities for measuring compartmental
pressures are not available, the decision to operate will
have to be made on clinical grounds. If three or more
signs are present, the diagnosis is almost certain
(Ulmer, 2002). If the clinical signs are soft, the limb
should be examined at 30-minute intervals and if
there is no improvement within 2 hours of splitting
the dressings, fasciotomy should be performed. Muscle
will be dead after 46 hours of total ischaemia
there is no time to lose!

HAEMARTHROSIS

Fractures involving a joint may cause acute

haemarthrosis. The joint is swollen and tense and the
patient resists any attempt at moving it. The blood
should be aspirated before dealing with the fracture.

INFECTION

Open fractures may become infected; closed fractures

hardly ever do unless they are opened by operation.
Post-traumatic wound infection is now the most
common cause of chronic osteitis. The management
of early and late infection is summarized under the
section Sequels to open fractures (page 710).

GAS GANGRENE

This terrifying condition is produced by clostridial

infection (especially Clostridium welchii). These are
anaerobic organisms that can survive and multiply
only in tissues with low oxygen tension; the prime site

for infection, therefore, is a dirty wound with dead

muscle that has been closed without adequate
debridement. Toxins produced by the organisms
destroy the cell wall and rapidly lead to tissue necrosis,
thus promoting the spread of the disease.
Clinical features appear within 24 hours of the
injury: the patient complains of intense pain and
swelling around the wound and a brownish discharge
may be seen; gas formation is usually not very marked.
There is little or no pyrexia but the pulse rate is
increased and a characteristic smell becomes evident
(once experienced this is never forgotten). Rapidly the
patient becomes toxaemic and may lapse into coma
and death.
It is essential to distinguish gas gangrene, which is
characterized by myonecrosis, from anaerobic cellulitis,
in which superficial gas formation is abundant but
toxaemia usually slight. Failure to recognize the difference
may lead to unnecessary amputation for the
non-lethal cellulitis.

Prevention

Deep, penetrating wounds in muscular tissue are dangerous;

they should be explored, all dead tissue should be completely excised and, if there is the
slightest doubt about tissue viability, the wound
should be left open. Unhappily there is no effective
antitoxin against C. welchii.

Treatment
The key to life-saving treatment is early diagnosis.
General measures, such as fluid replacement and intravenous
antibiotics, are started immediately. Hyperbaric
oxygen has been used as a means of limiting the
spread of gangrene. However, the mainstay of treatment
is prompt decompression of the wound and
removal of all dead tissue. In advanced cases, amputation
may be essential.

FRACTURE BLISTERS

Two distinct blister types are sometimes seen after

fractures: clear fluid-filled vesicles and blood-stained
ones. Both occur during limb swelling and are due to
elevation of the epidermal layer of skin from the dermis
(Giordano et al., 1994). There is no advantage to
puncturing the blisters (it may even lead to increased
local infection) and surgical incisions through blisters,
whilst generally safe, should be undertaken only when
limb swelling has decreased.

PLASTER AND PRESSURE SORES

Plaster sores occur where skin presses directly onto

bone. They should be prevented by padding the bony
points and by moulding the wet plaster so that
pressure is distributed to the soft tissues around the
bony points. While a plaster sore is developing the
patient feels localized burning pain. A window must

FRAKTUR P ATHOLOGICAL
Fraktur Fraktur dapat terjadi bahkan dengan tegangan normal jika tulang telah melemah
oleh perubahan dalam struktur (misalnya dalam osteoporosis, imperfecta osteogenesis
atau Paget penyakit) atau melalui lesi litik (misalnya tulang kista atau metastasis a).

JENIS FRAKTUR
Fraktur adalah variabel dalam penampilan tetapi untuk praktis mereka dibagi menjadi
beberapa baik-de f ined kelompok.

FRAKTUR C omplete

Tulang dibagi menjadi dua atau lebih fragmen. Itu Pola fraktur pada x-ray dapat
membantu memprediksi perilaku setelah pengurangan: di melintang sebuah patah
fragmen biasanya tetap di tempat setelah pengurangan; jika miring atau spiral, mereka
cenderung untuk mempersingkat dan re-menggusur bahkan jika tulang adalah splint.
Dalam terkena dampak patah fragmen yang macet erat dan fraktur line adalah tidak
jelas. Fraktur dipecah adalah salah satu di yang ada lebih dari dua fragmen; karena ada
saling miskin dari permukaan fraktur, ini sering tidak stabil.

Saya NCOMPLETE FRAKTUR

Berikut tulang yang tidak lengkap dibagi dan periosteum tetap dalam kontinuitas. Pada
fraktur greenstick tulang yang melengkung atau bengkok (seperti gertakan greentwig a);
ini terlihat pada anak-anak, yang tulangnya lebih kenyal dibandingkan orang dewasa.
Anak-anak juga dapat mempertahankan cedera di mana tulang mengalami deformasi
plastis (cacat) tanpa ada retak yang terlihat pada x-ray. Sebaliknya, fraktur kompresi
terjadi ketika tulang cancellous yang kusut. Hal ini terjadi pada orang dewasa dan
biasanya di mana jenis ini struktur tulang hadir, misalnya di badan vertebra, calcaneum
dan tibialis dataran.

KLASIFIKASI FRAKTUR
Menyortir fraktur menjadi mereka dengan fitur serupa membawa keuntungan: itu
memungkinkan informasi tentang fraktur yang akan diterapkan kepada orang lain dalam
kelompok (apakah ini menyangkut pengobatan atau prognosis) dan memfasilitasi dialog
umum antara ahli bedah dan lain-lain
yang terlibat dalam perawatan cedera tersebut. Klasifikasi tradisional, yang sering
menanggung
nama pembuat, terhambat dengan menjadi yang berlaku untuk jenis cedera saja; bahkan
kemudian istilah ini sering akurat diterapkan, terkenal dalam kasus Pott fraktur, yang
sering diterapkan untuk fraktur setiap sekitar pergelangan kaki meskipun itu tidak apa
Sir Percival Pott tersirat ketika ia menggambarkan cedera di 1765. A, sistem anatomis
berdasarkan universal yang memfasilitasi komunikasi dan berbagi data dari varietas
negara dan penduduk, sehingga memberikan kontribusi untuk kemajuan dalam
penelitian dan pengobatan. alfanumerik klasifikasi yang dikembangkan oleh Muller dan
rekan memiliki kini telah diadaptasi dan direvisi (Muller et al., 1990; Marsh et al., 2007;
Slongo dan Audige 2007). Sementara itu belum sepenuhnya divalidasi untuk keandalan
dan reproduktifitas, itu memenuhi tujuan menjadi komprehensif. Dalam sistem ini, digit
pertama menentukan tulang
(1 = humerus, 2 = radius / ulna, 3 = femur, 4 = tibia / fibula) dan yang kedua segmen (1
= proksimal, 2 = diaphyseal, 3 = distal, 4 = malleolar). Sebuah surat menentukan pola
fraktur (untuk diaphysis yang: A = sederhana, B = wedge, C = kompleks; Untuk
metafisis: A = extra-artikular, B = parsial artikular, C = artikular lengkap). Dua nomor
lebih menentukan morfologi rinci fraktur (Gambar. 23,3).

CARA FRAKTUR YANG DISPALCED

Setelah fraktur lengkap fragmen biasanya menjadi pengungsi, sebagian dengan
kekuatan cedera, sebagian dengan gravitasi dan sebagian oleh tarikan otot yang melekat
mereka. Perpindahan biasanya digambarkan dalam hal terjemahan, keselarasan, rotasi
dan panjang diubah:

 Translation (shift) - The fragmen dapat digeser ke samping, mundur atau maju dalam
hubungan satu sama lain, sehingga permukaan fraktur kehilangan kontak. Fraktur
biasanya akan bersatu selama memadai kontak antara permukaan dicapai; ini dapat
terjadi bahkan jika pengurangan tidak sempurna, atau memang bahkan jika ujung fraktur
yang off-berakhir tetapi segmen tulang datang untuk berbaring berdampingan.
Angulation (tilt) - The fragmen dapat miring atau bengkok dalam hubungan satu sama lain.
malalignment, jika tidak dikoreksi, dapat menyebabkan kelainan anggota badan yang.
Rotasi (memutar) - Salah satu fragmen dapat memutar pada sumbu longitudinal; tulang
terlihat lurus tapi dahan berakhir dengan rotasi kelainan bentuk.
Panjang - Fragmen dapat terganggu dan dipisahkan, atau mereka mungkin tumpang tindih,
karena kejang otot, menyebabkan pemendekan tulang.

CARA FRAKTUR HEAL

Hal ini umumnya diduga bahwa, dalam rangka untuk bersatu, sebuah fraktur harus
bergerak. Ini tidak bisa begitu karena, dengan beberapa pengecualian, patah tulang
bersatu apakah mereka splint atau tidak; memang, tanpa built-in mekanisme untuk
serikat tulang, hewan darat bisa hampir telah berevolusi. Hal ini, bagaimanapun, naif
untuk mengira bahwa serikat akan terjadi jika patah tulang yang terus bergerak tanpa
batas; ujung tulang harus, pada tahap tertentu, menjadi dibawa untuk beristirahat relatif
terhadap satu sama lain. Tapi itu tidak wajib bagi ahli bedah untuk memaksakan
imobilitas ini artifisial - alam dapat melakukannya dengan kalus, dan kalus bentuk dalam
menanggapi gerakan, tidak splint. Sebagian besar patah tulang yang splint, tidak untuk
memastikan serikat tapi untuk: (1) mengurangi rasa sakit; (2) memastikan bahwa serikat
berlangsung dalam posisi yang baik dan (3) mengizinkan gerakan awal anggota tubuh
dan pengembalian fungsi. Proses perbaikan fraktur bervariasi sesuai dengan jenis tulang
yang terlibat dan jumlah gerakan patah di situs.

H Ealing BY CALLUS
Ini adalah bentuk 'alami' penyembuhan di tulang tubular; dengan tidak adanya fiksasi
kaku, itu hasil dalam lima tahapan:
1. Tissue kehancuran dan hematoma pembentukan - Kapal yang robek dan bentuk
hematoma di sekitar dan dalam fraktur. Tulang pada fraktur permukaan, kehilangan
suplai darah, mati kembali untuk satu atau dua milimeter.
2. Peradangan dan proliferasi sel - Dalam waktu 8 jam dari fraktur ada akut reaksi inflamasi
dengan migrasi sel-sel inflamasi dan inisiasi proliferasi dan diferensiasi mesenchymal sel
induk dari periosteum, yang dilanggar kanal meduler dan otot sekitarnya. Itu ujung
fragmen dikelilingi oleh jaringan seluler, yang menciptakan perancah di situs fraktur.
SEBUAH sejumlah mediator inflamasi (sitokin dan berbagai faktor pertumbuhan) yang
terlibat. Itu hematoma bergumpal secara perlahan diserap dan baik-baik saja kapiler
baru tumbuh menjadi daerah.
3. Pembentukan kalus - Sel-sel induk membedakan menyediakan sel chrondrogenic dan
osteogenik populasi; mengingat kondisi yang tepat - dan ini adalah biasanya biologis
lokal dan biomekanik lingkungan - mereka akan mulai membentuk tulang dan, di
beberapa kasus, juga tulang rawan. Populasi sel nowalso termasuk osteoklas (mungkin
berasal dari pembuluh darah baru), yang mulai mengepel tulang mati. Massa seluler
tebal, dengan pulau-pulau

tulang dewasa dan tulang rawan, membentuk kalus atau belat pada permukaan
periosteal dan endosteal. Sebagai belum matang tulang serat (atau 'anyaman' tulang)
menjadi lebih padat mineral, gerakan pada situs fraktur menurun secara progresif dan
pada sekitar 4 minggu setelah cedera patah tulang 'menyatukan'.
4. Konsolidasi - Dengan osteoklastik terus dan aktivitas osteoblastik tulang anyaman
ditransformasikan menjadi tulang pipih. Sistem ini sekarang kaku cukup untuk
memungkinkan osteoklas untuk menggali melalui puing-puing di garis fraktur, dan di
belakangnya mereka. Osteoblas mengisi kekosongan yang tersisa antara fragmen
dengan tulang baru. Ini adalah sebuah proses yang lambat dan mungkin beberapa bulan
sebelum tulang cukup kuat untuk membawa beban yang normal.
5. Remodelling - fraktur telah dijembatani oleh manset tulang padat. Selama periode bulan,
atau bahkan bertahun-tahun, ini mentah 'weld' dibentuk kembali oleh proses terusmenerus bolak resorpsi tulang dan pembentukan. Lamellae tebal yang ditetapkan di
mana tekanan tinggi, penopang yang tidak diinginkan diukir pergi dan rongga meduler
direformasi. Akhirnya, dan terutama pada anak-anak, tulang reassumes sesuatu seperti
bentuk normal.

H Ealing BY DIRECT UNION

Studi klinis dan eksperimental telah menunjukkan kalus yang adalah respon terhadap
gerakan patah di situs (McKibbin, 1978). Ini berfungsi untuk menstabilkan fragmen
secepat mungkin - prasyarat yang diperlukan untuk menjembatani oleh tulang. Jika situs
fraktur benar-benar bergerak - misalnya, dampak fraktur di cancellous tulang, atau patah
tulang kaku bergerak oleh pelat logam - tidak ada stimulus untuk kalus (Sarmiento et al.,
1980). Sebaliknya, pembentukan tulang baru osteoblastik terjadi secara langsung antara
fragmen. Celah antara fraktur permukaan diserang oleh kapiler baru dan sel
osteoprogenitor tumbuh di dari tepi, dan tulang baru diletakkan di atas permukaan
terkena (Gap penyembuhan). Di mana celah-celah yang sangat sempit (kurang dari 200
m), osteogenesis menghasilkan pipih tulang; kesenjangan yang lebih luas diisi pertama
dengan tulang tenunan, yang kemudian direnovasi untuk tulang pipih. 3-4 minggu fraktur
cukup kuat untuk memungkinkan penetrasi dan bridging daerah melalui perbaikan unit
tulang, yaitu osteoklastik 'memotong kerucut' diikuti oleh osteoblas. Di mana permukaan
fraktur terkena berada di intim hubungi dan diselenggarakan secara kaku dari awal,
internal yang bridging mungkin kadang-kadang terjadi tanpa perantara tahap (kontak
penyembuhan). Penyembuhan dengan kalus, meskipun kurang langsung (istilah 'Tidak
langsung' dapat digunakan) memiliki kelebihan yang berbeda: menjamin kekuatan mekanik
sedangkan ujung tulang sembuh,
dan dengan meningkatnya stres kalus tumbuh kuat dan kuat (contoh hukum Wolff).
dengan kaku fiksasi logam, di sisi lain, tidak adanya kalus berarti bahwa ada jangka
waktu yang panjang selama mana tulang tergantung sepenuhnya pada implan logam
untuk nya integritas. Selain itu, implan mengalihkan stres pergi dari tulang, yang
mungkin menjadi osteoporosis dan tidak sembuh sampai logam dihapus.

U NION, KONSOLIDASI DAN NON - UNION

Perbaikan fraktur adalah proses yang berkesinambungan: setiap tahap ke yang dibagi
adalah tentu sewenang-wenang. Didalam memesan istilah 'union' dan 'konsolidasi' yang
digunakan,
dan mereka didefinisikan sebagai berikut:

 Union - Union adalah perbaikan lengkap; kalus ensheathing adalah kalsifikasi. Klinis situs fraktur
adalah masih tender kecil dan, meskipun tulang bergerak di satu potong (dan dalam arti
yang bersatu), berusaha angulation menyakitkan. X-Rays menunjukkan garis fraktur
masih terlihat jelas, dengan kalus lembut di sekitarnya. Perbaikan tidak lengkap dan
tidak aman untuk subjek tulang yang tidak dilindungi terhadap stres.
Konsolidasi - Konsolidasi adalah perbaikan lengkap; kalus kalsifikasi yang mengeras. Secara
klinis fraktur Situs ini tidak lembut, tidak ada gerakan dapat diperoleh dan berusaha
angulation tidak menimbulkan rasa sakit. Sinar-X menunjukkan garis fraktur akan hampir
lenyap dan dilintasi trabekula tulang, dengan kalus yang terdefinisi dengan baik di
sekitarnya. Perbaikan selesai dan perlindungan lebih lanjut tidak perlu.
Jadwal - Berapa lama patah tulang ambil untuk bersatu dan mengkonsolidasikan? Tidak ada
jawaban yang tepat adalah mungkin karena usia, konstitusi, suplai darah, jenis fraktur
dan faktor-faktor lain semua mempengaruhi waktu yang dibutuhkan. Prediksi perkiraan
yang mungkin dan Perkins ' jadwal adalah menyenangkan sederhana. Fraktur spiral di
ekstremitas atas menyatukan dalam 3 minggu; untuk konsolidasi kalikan dengan 2;
untuk ekstremitas bawah kalikan dengan 2 lagi; untuk fraktur transversal kalikan lagi
dengan 2. A formula yang lebih canggih adalah sebagai berikut. Sebuah spiral fraktur
pada ekstremitas atas membutuhkan waktu 6-8 minggu untuk mengkonsolidasikan;
ekstremitas bawah kebutuhan dua kali lebih lama. Menambahkan 25% jika fraktur tidak
spiral atau jika melibatkan tulang paha. Patah tulang anak-anak, tentu saja, bergabung
dengan lebih segera. Angka-angka ini hanya panduan kasar; sana harus menjadi bukti
klinis dan radiologis konsolidasi sebelum stres penuh diperbolehkan tanpa splint.
Non-union - Kadang-kadang proses normal perbaikan fraktur adalah digagalkan dan tulang
gagal untuk bersatu. Penyebab non-union adalah: (1) gangguan dan pemisahan fragmen,
kadang-kadang hasil interposisi jaringan lunak antara fragmen; (2) gerakan yang
berlebihan di garis fraktur; (3) a cedera parah yang membuat jaringan lokal nonviable
atau hampir jadi; (4) pasokan darah lokal miskin dan (5) infeksi. Tentu saja intervensi
bedah, jika kurang bijaksana, adalah penyebab lain! Non-serikat adalah septik atau
aseptik. Pada kelompok kedua, mereka dapat berupa kaku atau mobile sebagaimana
dinilai oleh klinis pemeriksaan. Yang mobile dapat menjadi bebas dan tanpa rasa sakit
untuk memberikan kesan sendi palsu (Pseudoarthrosis). Pada x-ray, non-serikat ditandai
oleh garis lucent masih ada antara fragmen tulang; kadang-kadang ada kalus riang
mencoba - tapi gagal - Untuk menjembatani kesenjangan (hypertrophic non-union) atau kali
tidak sama sekali (atrofi non-union) dengan menyesal, layu penampilan ke ujung fraktur.

KLINIS H istory
Biasanya ada riwayat cedera, diikuti dengan ketidakmampuan untuk menggunakan
anggota tubuh terluka - tetapi berhati-hatilah! fraktur tidak selalu di lokasi cedera:
pukulan ke lutut mungkin fraktur patela, kondilus femoralis, poros femur atau bahkan
acetabulum. Usia pasien dan mekanisme cedera yang penting. Jika patah tulang terjadi
dengan trauma sepele, menduga patologis luka. Nyeri, memar dan bengkak adalah
gejala umum tetapi mereka tidak membedakan patah tulang dari jaringan lunak cedera.
Kelainan bentuk jauh lebih sugestif. Selalu menanyakan tentang gejala terkait cedera:
rasa sakit dan bengkak di tempat lain (itu adalah umum kesalahan untuk mendapatkan
terganggu oleh cedera utama, terutama jika sudah parah), mati rasa atau kehilangan
gerakan, pucat kulit atau sianosis, darah dalam urin, perut rasa sakit, kesulitan bernapas
atau kehilangan kesadaran sementara. Setelah darurat akut telah ditangani, meminta
tentang cedera sebelumnya, atau muskuloskeletal lainnya kelainan yang mungkin
menyebabkan kebingungan ketika x-ray terlihat. Akhirnya, sejarah medis umum adalah
penting, dalam persiapan untuk anestesi atau operasi.

G eneral TANDA

Kecuali itu adalah jelas dari sejarah bahwa pasien memiliki menderita lokal dan cukup
sederhana cedera, prioritas harus diberikan kepada berurusan dengan efek umum
trauma (lihat Bab 22). Ikuti ABC: mencari, dan jika hadir diperlukan untuk, A obstruksi
irway, B reathing masalah, masalah C irculatory dan C tulang ervical cedera. Selama
survei sekunder juga akan diperlukan mengecualikan injuriesand tak terduga
sebelumnya lain untuk waspada terhadap kemungkinan faktor predisposisi (seperti
sebagai penyakit Paget atau metastasis a).

L OKAL TANDA
Jaringan yang terluka harus ditangani dengan lembut. Untuk memperoleh crepitus atau
gerakan abnormal tidak perlu menyakitkan; sinar X diagnosis lebih handal. Namun
demikian judul familiar dari pemeriksaan klinis harus selalu dipertimbangkan, atau
kerusakan arteri, saraf dan ligamen mungkin terlewatkan. Sebuah pendekatan sistematis
selalu membantu:
Periksa bagian yang paling terluka jelas.
Pengujian kerusakan arteri dan saraf.
Mencari cedera terkait di wilayah tersebut.
Mencari cedera terkait di bagian yang jauh.

Melihat
Pembengkakan, memar dan deformitas mungkin jelas, tapi yang penting adalah apakah
kulit masih utuh; jika kulit rusak dan luka berkomunikasi dengan fraktur, cedera adalah
'terbuka' ( 'senyawa'). Perhatikan juga postur ekstremitas distal dan warna kulit (tandatanda kirim-kisah dari saraf atau kerusakan pembuluh).

Merasa
Bagian yang cedera adalah teraba lembut untuk nyeri lokal. Beberapa patah tulang akan
terlewatkan jika tidak secara khusus mencari, misalnya tanda klasik (memang satusatunya tanda klinis!) dari skafoid retak adalah nyeri pada tekanan tepatnya di anatomi
tembakau-kotak. Itu umum dan karakteristik cedera terkait harus juga dirasakan untuk,
bahkan jika pasien tidak mengeluh dari mereka. Misalnya, fraktur terisolasi dari
proksimal fibula harus selalu waspada terhadap kemungkinan suatu terkait fraktur atau
cedera ligamen pergelangan kaki, dan di energi tinggi cedera selalu memeriksa tulang
belakang dan panggul. Pembuluh darah dan kelainan saraf perifer harus diuji untuk
sebelum dan setelah pengobatan.

Pindah
Krepitus dan gerakan abnormal dapat hadir, tapi mengapa menyakiti ketika x-ray yang
tersedia? ini lebih penting untuk menanyakan apakah pasien dapat memindahkan sendi
distal cedera tersebut.

X- RAY
Pemeriksaan X-ray adalah wajib. Ingat aturan berpasangan:

 Dua pandangan - Sebuah fraktur atau dislokasi mungkin tidak terlihat pada film x-ray
tunggal, dan setidaknya dua pandangan (anteroposterior dan lateral) harus diambil.
Dua sendi - Di lengan atau kaki, satu tulang mungkin retak dan angulated. Angulation,
bagaimanapun, adalah mustahil kecuali tulang lainnya juga rusak, atau sendi terkilir.
Sendi di atas dan di bawah fraktur keduanya harus disertakan pada film x-ray.

Dua anggota badan - Pada anak-anak, penampilan dewasa epifisis dapat

membingungkan diagnosis patah tulang; x-ray dari ekstremitas terluka diperlukan untuk
perbandingan.
Dua luka - gaya berat sering menyebabkan cedera pada lebih dari satu tingkat.
Dengan demikian, dengan fraktur calcaneum atau tulang paha penting untuk juga x-ray
yang panggul dan tulang belakang.
Dua kesempatan - Beberapa patah tulang yang sangat sulit untuk mendeteksi segera
setelah cedera, tapi lain x-ray pemeriksaan satu atau dua minggu kemudian dapat
menunjukkan luka. Contoh umum adalah patah tulang undisplaced dari ujung distal
klavikula, skafoid, femoral patah tulang leher dan maleolus lateral, dan juga menekankan
dan cedera physeal dimanapun terjadi.

S pecial IMAGING
Kadang-kadang fraktur - atau sepenuhnya fraktur - Tidak jelas di dataran x-ray. dihitung
tomografi dapat membantu dalam lesi tulang belakang atau untuk patah tulang sendi
yang kompleks; memang, ini cross sectional gambar adalah penting untuk visualisasi
yang akurat patah tulang di situs 'sulit' seperti calcaneum atau acetabulum. Magnetic
resonance imaging mungkin -satunya cara untuk menunjukkan apakah tulang belakang
retak adalah mengancam untuk kompres sumsum tulang belakang. radioisotop scanning
sangat membantu dalam mendiagnosis stres diduga fraktur atau patah tulang
undisplaced lainnya.

D ESCRIPTION
Mendiagnosis patah tulang tidak cukup; ahli bedah harus membayangkannya (dan
menggambarkannya) dengan sifat-sifatnya: (1) Apakah itu terbuka atau tertutup? (2)
tulang yang rusak, dan dimana? (3) Memiliki melibatkan permukaan sendi? (4) Apa
bentuk istirahat? (5) Apakah stabil atau tidak stabil? (6) Apakah itu energi tinggi atauenergyinjury rendah? Dan terakhir namun tidak sedikit (7) yang merupakan orang
dengan cedera? Singkatnya, pemeriksa harus belajar untuk mengenali apa yang telah
tepat digambarkan sebagai 'personality'of fraktur.

Bentuk fraktur
Fraktur transversal lambat untuk bergabung karena daerah kontak kecil; jika permukaan
yang rusak adalah akurat apposed, bagaimanapun, fraktur stabil pada kompresi.
Fraktur spiral bergabung lebih cepat (karena bidang kontak besar) tetapi tidak stabil
pada kompresi.
Fraktur kominuta sering lambat untuk bergabung karena: (1) mereka yang terkait
dengan softtissue lebih parah kerusakan dan (2) mereka cenderung tidak stabil.

Pemindahan

Untuk setiap fraktur, tiga komponen harus dinilai:

1. Shift atau terjemahan - mundur, ke depan, ke samping, atau longitudinal dengan impaksi
atau
tumpang tindih.
2. Tilt atau angulasi - sideways, belakang atau ke depan.
3. Putar atau rotasi -. Segala arah Masalah sering muncul dalam deskripsi
angulation.'Anterior angulasi 'bisa berarti bahwa puncak poin sudut anterior atau
fragmen distal dimiringkan anterior: dalam teks ini selalu yang terakhir makna yang
dimaksudkan ( 'tilt anterior distal fragmen 'mungkin lebih jelas).

CEDERA SEKUNDER
Fraktur tertentu cenderung menyebabkan cedera sekunder dan ini harus selalu
diasumsikan telah terjadi sampai terbukti sebaliknya:
Cedera dada - tulang rusuk retak atau tulang dada mungkin terkait dengan cedera pada paruparu atau jantung. ini penting untuk memeriksa fungsi kardiorespirasi.
Cedera tulang belakang - Dengan setiap fraktur tulang belakang, pemeriksaan neurologis
adalah penting untuk: (1) membangun apakah sumsum tulang belakang atau saraf akar
memiliki rusak dan (2) memperoleh data dasar untuk nanti perbandingan jika tandatanda neurologis harus berubah.
Panggul dan perut cedera - Fraktur pelvis dapat berhubungan dengan cedera visceral.
Hal ini terutama penting untuk menanyakan tentang fungsi kemih; jika sebuah uretra
atau cedera kandung kemih dicurigai, diagnostik urethrograms atau cystograms mungkin
diperlukan.
Cedera korset dada - Patah tulang dan dislokasi sekitar korset dada dapat merusak brakialis
yang pleksus atau pembuluh besar di pangkal leher. Pemeriksaan neurologis dan
pembuluh darah sangat penting.

PENGOBATAN TERTUTUP
Pengobatan umum adalah pertimbangan pertama: mengobati pasien, tidak hanya
fraktur. Prinsip-prinsip yang dibahas dalam Bab 22. Pengobatan fraktur terdiri dari
manipulasi
untuk meningkatkan posisi fragmen, diikuti oleh splint untuk menahan mereka bersamasama sampai mereka bersatu; Sementara gerakan sendi dan fungsi harus dilestarikan.
Penyembuhan patah tulang dipromosikan oleh fisiologis pemuatan tulang, sehingga
aktivitas otot dan awal berat tubuh didorong. Tujuan-tujuan ini adalah ditutupi oleh tiga
perintah sederhana:
Mengurangi.
Memegang.
Olahraga.

Dua masalah eksistensial harus diatasi. Itu pertama adalah cara memegang patah tulang
memadai dan belum mengizinkan pasien untuk menggunakan anggota badan cukup; ini
adalah sebuah konflik (Tahan terhadap Move) bahwa ahli bedah berusaha untuk
menyelesaikan secepat mungkin (misalnya dengan fiksasi internal). Namun ahli bedah
juga ingin menghindari yang tidak perlu risiko - di sini adalah konflik kedua (Kecepatan vs
Keselamatan). Konflik ganda ini melambangkan empat faktor yang
manajemen fraktur mendominasi (yang 'fraktur jangka Kuartet 'tampaknya tepat). Fakta
bahwa fraktur tertutup (dan tidak terbuka) ada alasan untuk berpuas diri. Yang paling
penting
faktor dalam menentukan kecenderungan alami untuk menyembuhkan adalah keadaan
jaringan lunak sekitarnya dan lokal suplai darah. Rendah energi (atau rendah-kecepatan)
fraktur menyebabkan kerusakan jaringan lunak hanya moderat; energi tinggi (kecepatan)
patah tulang menyebabkan kerusakan jaringan lunak yang parah, tidak peduli apakah
fraktur terbuka atau tertutup. Tscherne (Oestern dan Tscherne, 1984) memiliki menyusun
klasifikasi bermanfaat dari cedera ditutup:
Kelas 0 - fraktur sederhana dengan sedikit atau tidak ada cedera softtissue.
Kelas 1 - fraktur dengan abrasi dangkal atau memar kulit dan jaringan subkutan.
Kelas 2 - fraktur yang lebih berat dengan memar softtissue dalam dan pembengkakan.
Kelas 3 - cedera berat dengan kerusakan jaringan lunak yang ditandai dan sindrom kompartemen
terancam. The nilai lebih parah cedera lebih mungkin untuk membutuhkan beberapa
bentuk fiksasi mekanik; baik skeletal stabilitas membantu pemulihan jaringan lunak.

PENGURANGAN
Walaupun pengobatan umum dan resusitasi harus selalu diutamakan, seharusnya tidak
ada yang tidak semestinya menunda dalam menghadiri untuk fraktur; pembengkakan
lembut bagian selama 12 jam pertama membuat pengurangan semakin sulit. Namun,
ada beberapa situasi di mana pengurangan tidak perlu: (1) ketika ada sedikit atau tidak
ada perpindahan; (2) saat perpindahan Tidak peduli awalnya (misalnya dalam fraktur
klavikula) dan (3) saat reduksi tidak mungkin untuk berhasil (misalnya dengan fraktur
kompresi tulang belakang). Pengurangan harus bertujuan untuk aposisi yang memadai
dan keselarasan normal fragmen tulang. Semakin besar luas permukaan kontak antara
fragmen yang lebih kemungkinan penyembuhan terjadi. Sebuah kesenjangan antara
fragmen berakhir adalah penyebab umum dari serikat tertunda atau nonunion. Di sisi
lain, asalkan ada kontak dan fragmen yang benar sejajar, beberapa tumpang tindih di
permukaan fraktur diperbolehkan. Pengecualian adalah fraktur yang melibatkan
permukaan artikular; ini harus berkurang karena dekat dengan sempurna mungkin
karena setiap ketidakteraturan akan menyebabkan distribusi beban yang abnormal
antara permukaan dan predisposisi degeneratif
perubahan dalam tulang rawan artikular. Ada dua metode pengurangan: tertutup dan
Buka.

C PENGURANGAN LOSED
Anestesi yang sesuai dan relaksasi otot, fraktur berkurang dengan manuver tiga kali
lipat: (1) bagian distal dari ekstremitas ditarik di garis tulang; (2) sebagai fragmen
melepaskan diri, mereka direposisi (dengan membalik arah asli gaya jika ini dapat
disimpulkan) dan (3) keselarasan disesuaikan di setiap pesawat. Ini adalah yang paling

efektif bila periosteum dan otot di satu sisi fraktur tetap utuh; tali jaringan lunak
mencegah over-pengurangan dan menstabilkan patah tulang setelah telah berkurang
(Charnley 1961). Beberapa patah tulang sulit untuk mengurangi dengan manipulasi
karena tarikan otot yang kuat dan mungkin perlu traksi berkepanjangan. Skeletal atau
kulit traksi selama beberapa hari memungkinkan untuk ketegangan jaringan lunak untuk
mengurangi dan keselarasan yang lebih baik akan diperoleh; Praktek ini bermanfaat
untuk femoralis dan tibialis poros patah tulang dan bahkan patah tulang humerus
supracondylar pada anak-anak. Secara umum, pengurangan ditutup digunakan untuk
semua minimal fraktur pengungsi, untuk sebagian besar patah tulang pada anak-anak
dan untuk fraktur yang tidak stabil setelah reduksi dan dapat diselenggarakan dalam
beberapa bentuk bidai atau melemparkan. Fraktur yang tidak stabil juga dapat dikurangi
dengan menggunakan metode tertutup sebelum stabilisasi dengan internal maupun
fiksasi eksternal. Hal ini untuk menghindari manipulasi langsung dari situs fraktur dengan
reduksi terbuka, yang merusak suplai darah lokal dan dapat menyebabkan penyembuhan
lebih lambat waktu; semakin, ahli bedah resor untuk pengurangan manuver yang
menghindari paparan fraktur-situs, bahkan ketika tujuannya adalah beberapa bentuk
fiksasi internal atau eksternal. Traksi, yang mengurangi fragmen fraktur melalui
ligamentotaxis (ligamen tarik), biasanya dapat diterapkan dengan menggunakan tabel
fraktur atau jebakan tulang.

O PEN PENGURANGAN
Pengurangan operasi fraktur di bawah penglihatan langsung diindikasikan: (1) reduksi
ketika tertutup gagal, baik karena kesulitan dalam mengendalikan fragmen atau karena
jaringan lunak sela antara mereka; (2) ketika ada sebuah fragmen artikular besar yang
membutuhkan posisi yang akurat atau (3) untuk traksi (avulsion) fraktur di mana
fragmen diadakan terpisah. Sebagai aturan, Namun, pengurangan terbuka hanyalah
langkah pertama untuk fiksasi internal.

TAHAN PENGURANGAN
Kata 'imobilisasi' telah sengaja dihindari karena tujuannya adalah jarang lengkap
imobilitas; biasanya itu adalah pencegahan perpindahan. Namun demikian, beberapa
pembatasan gerak adalah diperlukan untuk mempromosikan penyembuhan jaringan
lunak dan untuk memungkinkan gerakan bebas dari bagian-bagian tidak terpengaruh.
Metode yang tersedia memegang pengurangan adalah:
Traksi kontinyu.
Cast splint.
Bracing fungsional.
Fiksasi internal.
Fiksasi eksternal.
Di era teknologi modern, 'ditutup' metode sering dicemooh - sikap yang timbul dari
ketidaktahuan bukan pengalaman. Otot-otot yang mengelilingi fraktur, jika mereka masih
utuh, bertindak sebagai kompartemen cairan; traksi atau kompresi menciptakan efek
hidrolik yang mampu splinting fraktur. Oleh karena itu ditutup metode yang paling cocok
untuk patah tulang dengan utuh jaringan lunak, dan bertanggung jawab untuk gagal jika
mereka digunakan sebagai metode utama pengobatan untuk patah tulang dengan berat
kerusakan jaringan lunak. Kontraindikasi lain untuk nonoperative metode yang patah
inheren tidak stabil, beberapa patah tulang dan patah tulang di bingung atau tidak

kooperatif pasien. Jika kendala ini ditanggung pikiran, pengurangan tertutup dapat
bijaksana dipertimbangkan dalam memilih metode yang paling cocok dari splint fraktur.
Ingat juga, bahwa tujuannya adalah untuk belat fraktur, tidak seluruh anggota tubuh!

C traksi ONTINUOUS
Traksi diterapkan pada distal ekstremitas untuk fraktur, sehingga untuk mengerahkan
tarik terus menerus dalam sumbu panjang tulang, dengan kekuatan penyeimbang dalam
arah yang berlawanan (untuk mencegah pasien yang hanya diseret tempat tidur). Hal ini
sangat berguna untuk patah tulang poros yang miring atau spiral dan mudah
dipindahkan oleh otot kontraksi.
Traksi tidak bisa menahan patah tulang masih; itu dapat menarik tulang panjang lurus
dan tahan untuk panjang tetapi untuk mempertahankan pengurangan akurat kadangkadang sulit. Sementara itu pasien dapat memindahkan sendi dan latihan otot. Traksi
adalah cukup aman, asalkan tidak berlebihan dan perawatan diambil saat memasukkan
pin traksi. Itu masalah adalah kecepatan: bukan karena menyatukan fraktur perlahan
(tidak) tetapi karena traksi ekstremitas bawah membuat pasien di rumah sakit.
Akibatnya, secepat fraktur 'lengket' (berubah bentuk tetapi tidak dapat diganti), traksi
harus diganti dengan bracing, apakah ini Metode layak. Traction meliputi:
Traksi oleh gravitasi - ini hanya berlaku untuk bagian atas
cedera ekstremitas. Dengan demikian, dengan pergelangan tangan selempang berat
lengan memberikan traksi terus menerus ke humerus. Untuk kenyamanan dan stabilitas,
terutama dengan fraktur melintang, U-lempengan plester mungkin diperban atau, lebih
baik, lengan plastik removable dari ketiak ke tepat di atas siku diadakan pada dengan
Velcro.
Traksi kulit - traksi kulit akan mempertahankan tarikan ada
lebih dari 4 atau 5 kg. Holland strapping atau oneway- stretch Elastoplast terjebak pada
kulit dicukur dan diadakan pada dengan perban. The malleoli dilindungi oleh Gamgee
jaringan, dan kabel atau kaset digunakan untuk traksi.
Skeletal traksi - Sebuah kawat kaku atau pin dimasukkan biasanya di belakang tuberkulum tibialis untuk pinggul, paha dan cedera lutut, atau
melalui calcaneum untuk tibialis fraktur - dan tali terikat kepada mereka untuk
menerapkan traksi. Apakah dengan kulit atau traksi skeletal, fraktur berkurang dan
diadakan di salah satu dari tiga cara: tetap traksi, traksi seimbang atau kombinasi dari
dua.

traksi tetap
Tarik yang diberikan terhadap titik tetap. Biasa metode adalah untuk mengikat tali traksi
ke ujung distal dari Thomas 'belat dan tarik kaki ke bawah sampai proksimal, cincin
empuk dari belat berbatasan tegas terhadap panggul.

traksi yang seimbang

Berikut tali traksi dipandu lebih katrol di kaki tempat tidur dan sarat dengan beban;
kontra-traksi disediakan oleh berat tubuh ketika kaki tempat tidur dinaikkan.

dikombinasikan traksi
Jika Thomas 'belat digunakan, kaset terikat dengan akhir belat dan seluruh belat
kemudian ditangguhkan, seperti dalam traksi yang seimbang.

Komplikasi traksi
Malu peredaran darah Pada anak-anak terutama, kaset traksi dan perban melingkar

mungkin menyempitkan sirkulasi; untuk alasan ini 'tiang gantungan traksi', di mana kaki
bayi yang ditangguhkan dari sinar di atas kepala, tidak boleh digunakan untuk anak di
atas 12 kg berat. Cedera saraf Pada orang tua, kaki traksi mungkin predisposisi peroneal
cedera saraf dan menyebabkan dropfoot a; dahan harus diperiksa berulang kali untuk
melihat bahwa itu tidak menggulung ke dalam rotasi eksternal selama traksi. Pin situs Pin
infeksi situs harus tetap bersih dan harus diperiksa setiap hari.

C AST splint
Plaster of Paris masih banyak digunakan sebagai belat, terutama untuk fraktur
ekstremitas distal dan patah tulang yang paling anak-anak. Hal ini cukup aman, asalkan
praktisi yang waspada terhadap bahaya cast ketat dan tekanan yang disediakan luka
dicegah. Kecepatan serikat yang tidak lebih besar atau kurang dari dengan traksi, tetapi
pasien bisa pulang lebih cepat. Memegang pengurangan biasanya tidak ada masalah dan
pasien dengan patah tulang tibia tahan berat pada pemain. Namun, sendi terbungkus
gips tidak bisa bergerak dan bertanggung jawab menjadi kaku; kekakuan, yang telah
mendapat julukan 'penyakit fraktur', adalah masalah dengan gips konvensional.
Sementara pembengkakan dan hematoma tekad, perlengketan dapat membentuk bahwa
serat otot mengikat satu sama lain dan ke tulang; dengan fraktur artikular, plester
melanggengkan penyimpangan permukaan (reduksi tertutup jarang sempurna) dan
kurangnya Gerakan menghambat penyembuhan cacat tulang rawan. Pengganti yang
lebih baru memiliki beberapa keunggulan dibandingkan plester
(mereka tahan terhadap air, dan juga lebih ringan) tetapi sebagai Selama mereka
digunakan sebagai penuh melemparkan kelemahan dasar adalah sama. Kekakuan dapat
diminimalkan dengan: (1) splint tertunda - Yaitu, dengan menggunakan traksi sampai
gerakan telah kembali, dan hanya kemudian menerapkan plester; atau (2) minggu, ketika
anggota badan dapat ditangani tanpa terlalu banyak ketidaknyamanan, menggantikan
yang dilemparkan oleh fungsional brace yang memungkinkan gerakan bersama.

Teknik
Setelah fraktur telah berkurang, stockinette adalah ulir lebih tungkai dan titik-titik tulang
dilindungi dengan wol. Plester kemudian diterapkan. Sementara itu pengaturan cetakan
bedah itu jauh dari prominences tulang; dengan poros patah tulang tekanan tiga titik
dapat diterapkan untuk menjaga engsel periosteal utuh di bawah ketegangan dan
dengan demikian mempertahankan pengurangan. Jika fraktur baru-baru ini,
pembengkakan lebih lanjut kemungkinan; plester dan stockinette karena itu berpisah
dari atas ke bawah, mengekspos kulit. Periksa x-ray yang penting dan plester dapat
terjepit jika koreksi lanjutan angulasi diperlukan. Dengan fraktur poros dari tulang
panjang, rotasi dikendalikan hanya jika plester termasuk sendi atas dan di bawah fraktur.
Di ekstremitas bawah, yang lutut biasanya diadakan sedikit menekuk, pergelangan kaki
di kanan sudut dan tarsus dan kaki depan netral (ini 'plantigrade' Posisi penting untuk
berjalan normal). Dalam ekstremitas atas posisi sendi displint bervariasi dengan fraktur.
Splint tidak harus dihentikan (Meskipun penjepit fungsional bisa diganti) sampai fraktur
konsolidasi; jika perubahan plester yang dibutuhkan, cek x-ray sangat penting.

komplikasi
Plaster imobilisasi aman, tetapi hanya jika perawatan diambil untuk mencegah
komplikasi tertentu. Ini adalah cor ketat, Tekanan luka dan abrasi atau laserasi kulit. Cor
ketat Gips dapat diletakkan pada terlalu ketat, atau mungkin menjadi ketat jika
membengkak tungkai. Pasien mengeluh nyeri difus; hanya kemudian - kadang-kadang
banyak kemudian - lakukan tanda-tanda kompresi pembuluh darah muncul. dahan harus
ditinggikan, tetapi jika sakit terus berlanjut, satu-satunya yang aman tentu saja adalah
untuk membagi pemain dan lepaskan membuka: (1) seluruh panjangnya dan (2) melalui
semua padding ke kulit. Setiap kali pembengkakan diantisipasi pemain harus diterapkan
lebih bantalan tebal dan plastershould yang dibagi sebelum set, sehingga memberikan
suatu perusahaan tetapi tidak benar-benar kaku belat. Tekanan luka Bahkan cast yang pas
bisa menekan pada kulit di atas penonjolan tulang (patella, tumit, siku atau kepala ulna).
Pasien mengeluh nyeri terlokalisasi tepatnya di atas tempat tekanan. Seperti itu nyeri
terlokalisasi menuntut pemeriksaan segera melalui jendela di cor. Kulit abrasi atau laserasi
ini adalah benar-benar komplikasi menghapus plester, terutama jika gergaji listrik adalah
bekas. Keluhan menggigit atau mencubit selama plester removal tidak boleh diabaikan;
lengan bawah robek adalah alasan yang baik untuk litigasi. Cor longgar Setelah
pembengkakan telah mereda, pemain mungkin tidak lagi memegang fraktur aman. Jika
longgar, pemain harus diganti.

UNCTIONAL bracing

bracing fungsional, baik menggunakan plester dari Paris atau satu dari bahan
termoplastik ringan, adalah salah satu cara mencegah kekakuan sendi sementara masih
memungkinkan fraktur splint dan pemuatan. Segmen dari gips diterapkan hanya atas
poros dari tulang, meninggalkan sendi bebas; segmen cor dihubungkan oleh logam atau
plastik engsel yang memungkinkan gerakan dalam satu pesawat. Itu splints adalah
'fungsional' dalam gerakan bersama yang apalagi dibatasi daripada dengan gips
konvensional. bracing fungsional digunakan paling banyak untuk patah tulang femur atau
tibia, tapi karena brace sangat tidak kaku, biasanya diterapkan hanya bila fraktur mulai
bersatu, yaitu setelah 3-6 minggu traksi atau plester konvensional. Digunakan dengan
cara ini, ia keluar baik pada semua empat persyaratan dasar: fraktur dapat diadakan
cukup baik; sendi dapat dipindahkan ; fraktur bergabung di yang normal kecepatan (atau
mungkin sedikit lebih cepat) tanpa menjaga pasien di rumah sakit dan metode ini aman.

Teknik
keterampilan yang cukup diperlukan untuk menerapkan efektif penjepit. Pertama fraktur
'stabil': oleh beberapa hari di traksi atau plester konvensional untuk patah tulang tibia;
dan oleh beberapa minggu di traksi untuk fraktur femur (Sampai patah tulang adalah
lengket, yaitu dideformasi tapi tidak dapat diganti). Kemudian pemain berengsel atau
belat adalah terapan, yang memegang fraktur pas tapi izin Gerakan bersama; aktivitas
fungsional, termasuk berat tubuh, dianjurkan. Tidak seperti fiksasi internal, fungsional
bracing memegang fraktur melalui kompresi dari jaringan lunak; jumlah kecil dari
gerakan yang terjadi patah di situs melalui menggunakan dahan mendorong pembuluh
darah proliferasi dan pembentukan kalus. Rincian alasan, teknik dan aplikasi diberikan
oleh Sarmiento dan Latta (Sarmiento dan Latta 1999, 2006).

Saya

NTERNAL Fiksasi

fragmen tulang dapat diperbaiki dengan sekrup, logam piring yang dipegang oleh
sekrup, batang intramedulla panjang atau kuku (Dengan atau tanpa mengunci sekrup),
melingkar band atau kombinasi dari metode ini. Benar diterapkan, fiksasi internal
memegang patah tulang aman sehingga gerakan dapat mulai sekaligus; dengan Gerakan

awal 'penyakit fraktur' (kekakuan pasien andthe dapat meninggalkan rumah sakit
sesegera luka disembuhkan, tapi dia harus ingat bahwa, meskipun tulang bergerak
dalam satu potong, fraktur tidak bersatu - itu hanya dipegang oleh jembatan logam dan
berat tubuh terlindungi adalah, untuk beberapa waktu, tidak aman. Bahaya terbesar,
bagaimanapun, adalah sepsis; jika infeksi supervenes, semua keuntungan nyata fiksasi
internal (Tepat pengurangan, stabilitas segera dan awal gerakan) mungkin akan hilang.
Risiko infeksi tergantung pada: (1) pasien - jaringan devitalized, kotor luka dan pasien
tidak layak semua berbahaya; (2) Dokter bedah - pelatihan yang menyeluruh, tingkat
tinggi bedah ketangkasan dan bantuan yang memadai semua penting dan (3) fasilitas rutin aseptik dijamin, sebuah berbagai implan dan staf akrab dengan penggunaan
mereka semua sangat diperlukan.

indikasi
fiksasi internal sering bentuk yang paling diinginkan pengobatan. Indikasi utama adalah:
1. Fraktur yang tidak dapat dikurangi kecuali dengan operasi.
2. Fraktur yang secara inheren tidak stabil dan rawan re-menggusur setelah
pengurangan (misalnya patah tulang pertengahan poros lengan bawah dan beberapa
pergelangan kaki pengungsi fraktur). Juga termasuk adalah mereka patah jawab harus
ditarik terpisah oleh aksi otot (misalnya melintang fraktur patella atau olekranon).
3. Fraktur yang menyatukan buruk dan perlahan-lahan, terutama fraktur leher femur.
4. fraktur patologis di mana penyakit tulang mungkin mencegah penyembuhan.
5. Beberapa patah tulang di mana fiksasi awal (dengan baik internal atau eksternal
fiksasi) mengurangi risiko komplikasi umum dan akhir organ multisistem kegagalan (Pape
et al, 2005;. Roberts et al., 2005).
6. Patah tulang pada pasien yang hadir keperawatan kesulitan (lumpuh, orang-orang
dengan beberapa cedera dan sangat tua).

Jenis fiksasi internal

Interfragmentary sekrup Sekrup yang hanya sebagian threaded (efek yang sama dicapai

dengan overdrilling yang ' Dekat ' korteks tulang) mengerahkan kompresi atau ' lag ' efek ketika
dimasukkan di dua fragmen. Itu Teknik ini berguna untuk mengurangi fragmen tunggal ke
poros utama dari tulang tubular atau pas bersama-sama fragmen fraktur metaphyseal.
Kabel (transfixing, cerclage dan ketegangan-band) transfixing kabel, sering melewati
perkutan, dapat terus utama fraktur fragmen bersama-sama. Mereka digunakan dalam
situasi di mana penyembuhan patah tulang adalah diduga cepat (misalnya di anak-anak
atau untuk fraktur radius distal), dan beberapa bentuk dari splint eksternal (biasanya cor)
diterapkan sebagai dukungan tambahan. Cerclage dan ketegangan-band kabel dasarnya
loop kawat diedarkan dua fragmen tulang dan kemudian diperketat untuk kompres
fragmen bersama-sama. Bila menggunakan kabel cerclage, pastikan bahwa kabel
memeluk tulang dan tidak merangkul salah closelying yang saraf atau pembuluh. Kedua
teknik yang digunakan untuk fraktur patela: the Ketegangan-band kawat ditempatkan
sedemikian rupa sehingga maksimum gaya tekan adalah di atas permukaan tarik, yang
biasanya sisi cembung tulang. Piring dan sekrup Bentuk fiksasi berguna untuk mengobati
patah tulang metaphyseal tulang panjang dan fraktur diaphyseal dari radius dan ulna.
pelat memiliki lima fungsi yang berbeda:

1. Netralisasi - bila digunakan untuk menjembatani fraktur dan melengkapi efek sekrup lag
interfragmentary; piring adalah untuk menolak torsi dan shortening.
2. Kompresi - sering digunakan dalam metaphyseal patah tulang di mana penyembuhan di
cancellous yang gap fraktur dapat terjadi secara langsung, tanpa kalus periosteal. Teknik
ini kurang sesuai untuk fraktur diaphyseal dan ada telah bergerak menuju penggunaan
pelat panjang yang span fraktur, sehingga mencapai beberapa stabilitas tanpa benarbenar mengorbankan biologi (dan kalus memproduksi) efek gerakan.
3. Buttressing - sini piring alat peraga up ' Overhang ' dari metafisis diperluas panjang tulang (misalnya
dalam mengobati patah tulang dari proksimal tibialis dataran tinggi).
4. Ketegangan-band - menggunakan piring dengan cara ini, lagi pada permukaan tarik dari
tulang, memungkinkan kompresi untuk diterapkan biomechanically yang lebih sisi
menguntungkan fraktur.
5. Anti-glide - dengan memperbaiki piring di atas ujung dari spiral atau garis fraktur miring dan
kemudian menggunakan piring sebagai bantuan pengurangan, anatomi yang dipulihkan
dengan stripping minimal jaringan lunak. Posisi piring bertindak untuk mencegah
shortening dan perpindahan berulang dari fragmen. Intramedulla kuku ini cocok untuk
tulang panjang. Sebuah paku (atau batang panjang) dimasukkan ke dalam saluran
medula untuk belat fraktur; Pasukan rotasi yang ditentang oleh memperkenalkan
melintang sekrup saling yang terpaku korteks tulang dan proksimal kuku dan distal
fraktur. Kuku digunakan dengan atau tanpa terlebih dahulu reaming kanal meduler; kuku
reamed mencapai fit gangguan selain stabilitas ditambahkan dari saling sekrup, tetapi
dengan mengorbankan kerugian sementara suplai darah intramedulla.

Komplikasi fiksasi internal

Sebagian besar komplikasi fiksasi internal karena teknik miskin, peralatan miskin atau
operasi miskin kondisi:
Infeksi Infeksi iatrogenik sekarang yang paling umum penyebab osteomyelitis kronis;

logam tidak tidak predisposisi infeksi tetapi operasi dan kualitas jaringan pasien lakukan.
Non-union Jika tulang telah diperbaiki kaku dengan kesenjangan antara ujung, fraktur

mungkin gagal untuk bersatu. Hal ini lebih mungkin terjadi pada kaki atau lengan jika
salah satu tulang retak dan lainnya tetap utuh. Lain penyebab non-serikat stripping dari
jaringan lunak dan kerusakan pada suplai darah dalam perjalanan operasi fiksasi.
Implan kegagalan Logam tunduk kelelahan dan bisa gagal kecuali beberapa serikat fraktur

telah terjadi. Menekankan Oleh karena itu harus dihindari dan pasien dengan patah tibia
internal tetap harus berjalan dengan kruk dan tinggal jauh dari berat tubuh parsial
selama 6 minggu atau lebih, sampai kalus atau tanda radiologis lainnya penyembuhan
patah tulang terlihat pada x-ray. Nyeri patah di situs adalah sinyal bahaya dan harus
diselidiki.
Refracture Hal ini penting untuk tidak menghapus logam implan terlalu cepat, atau tulang

mungkin refracture. Tahun adalah minimum dan 18 atau 24 bulan lebih aman; untuk
beberapa minggu setelah pengangkatan tulang lemah, dan perawatan atau perlindungan
diperlukan.

XTERNAL Fiksasi

Fraktur dapat dipegang oleh sekrup transfixing atau dikencangkan kabel yang melewati
tulang atas dan di bawah fraktur dan melekat pada frame eksternal. Ini adalah terutama
berlaku untuk tibia dan panggul, tetapi Metode ini juga digunakan untuk fraktur femur,
humerus, radius yang lebih rendah dan tulang bahkan tangan.

indikasi
fiksasi eksternal sangat berguna untuk:
1. Fraktur berhubungan dengan kerusakan jaringan lunak yang parah (Termasuk fraktur
terbuka) atau mereka yang terkontaminasi, dimana fiksasi internal berisiko dan Akses
diulang diperlukan untuk pemeriksaan luka, ganti atau operasi plastik.
2. Fraktur sekitar sendi yang berpotensi cocok untuk fiksasi internal tetapi jaringan lunak
terlalu bengkak untuk memungkinkan operasi yang aman; di sini, spanning sebuah
fixator eksternal memberikan stabilitas sampai jaringan lunak kondisi membaik.
3. Pasien dengan beberapa luka-luka parah, terutama jika ada patah tulang femur
bilateral, panggul patah tulang dengan perdarahan hebat, dan mereka dengan tungkai
dan terkait dada atau kepala cedera.
4. patah tulang Ununited, yang dapat dipotong dan dikompresi; kadang-kadang ini
dikombinasikan dengan tulang memperpanjang untuk menggantikan segmen dipotong.
5. patah tulang terinfeksi, yang fiksasi internal mungkin tidak cocok.

Teknik
Prinsip fiksasi eksternal sederhana: tulang adalah terpaku di atas dan di bawah fraktur
dengan sekrup atau dikencangkan kabel dan ini kemudian terhubung satu sama lainnya
oleh bar kaku. Ada banyak jenis perangkat fiksasi eksternal; mereka berbeda dalam
teknik aplikasi dan masing-masing jenis dapat dibangun untuk memberikan berbagai
tingkat kekakuan dan stabilitas. Kebanyakan mereka mengizinkan penyesuaian panjang
dan keselarasan setelah aplikasi pada anggota badan. Tulang retak dapat dianggap
sebagai dipecah menjadi segmen - fraktur sederhana memiliki dua segmen sedangkan
dua tingkat (segmental) fraktur memiliki tiga dan seterusnya. Setiap segmen harus
disimpan dengan aman, idealnya dengan setengah-pin atau dikencangkan kabel
mengangkangi panjang segmen tersebut. Kabel dan setengah-pin harus dimasukkan
dengan hati-hati. Pengetahuan tentang 'koridor aman' adalah penting untuk menghindari
melukai saraf atau pembuluh; di samping itu, situs entri harus diairi untuk mencegah
pembakaran tulang (a suhu hanya 50oC dapat menyebabkan kematian tulang). fraktur
kemudian dikurangi dengan menghubungkan berbagai kelompok pin dan kabel dengan
batang. Tergantung pada stabilitas fiksasi dan mendasari pola fraktur, berat tubuh
dimulai sedini mungkin untuk 'merangsang' penyembuhan patah tulang. Beberapa
fixators menggabungkan unit teleskopik yang memungkinkan ' Dinamisasi ' ; ini akan
mengkonversi kekuatan berat tubuh ke micromovement aksial patah di situs, sehingga
mempromosikan pembentukan kalus dan mempercepat serikat tulang (Kenwright et al.,
1991).

komplikasi
Kerusakan struktur jaringan lunak transfixing pin atau kawat dapat melukai saraf atau

pembuluh, atau mungkin menambatkan ligamen dan menghambat gerakan bersama.

dokter bedah harus benar-benar akrab dengan cross-sectional anatomi sebelum operasi.

Overdistraction Jika tidak ada kontak antara fragmen, serikat tidak mungkin.
Infeksi Pin-lagu ini kurang mungkin dengan baik Teknik operasi. Namun demikian, teliti pin-

situs perawatan adalah penting, dan antibiotik harus diberikan segera jika infeksi terjadi.

OLAHRAGA
Lebih tepatnya, mengembalikan fungsi - tidak hanya untuk terluka bagian tetapi juga
untuk pasien secara keseluruhan. Itu Tujuannya adalah untuk mengurangi edema,
melestarikan gerakan sendi, mengembalikan kekuatan otot dan membimbing pasien
kembali ke aktivitas normal: Pencegahan edema Pembengkakan hampir tak terelakkan
setelah fraktur dan dapat menyebabkan peregangan kulit dan lecet. edema persisten
merupakan penyebab penting dari sendi kekakuan, terutama di tangan; itu harus
dicegah jika mungkin, dan diperlakukan penuh semangat jika sudah ini, dengan
kombinasi elevasi dan olahraga. Tidak setiap pasien perlu masuk ke rumah sakit, dan
kurang luka parah ekstremitas atas yang berhasil dikelola dengan menempatkan lengan
di gendongan; tetapi kemudian penting untuk menuntut penggunaan aktif, dengan
pergerakan semua sendi yang bebas. Seperti kebanyakan patah tulang tertutup, dalam
semua patah tulang terbuka dan semua patah tulang dirawat oleh intern fiksasi harus
diasumsikan bahwa pembengkakan akan terjadi; ekstremitas harus ditinggikan dan
olahraga aktif mulai segera setelah pasien akan mentolerir ini. Inti dari perawatan
jaringan lunak dapat disimpulkan demikian: mengangkat dan olahraga; tidak pernah
menjuntai, tidak pernah memaksa. Elevasi Sebuah cedera ekstremitas biasanya perlu
ditinggikan; setelah pengurangan kaki patah kaki tempat tidur mengangkat dan latihan
yang dimulai. Jika kaki di plester ekstremitas harus, pada awalnya, tergantung hanya
pendek periode; antara periode ini, kaki ditinggikan di kursi. Pasien diperbolehkan, dan
didorong, untuk latihan ekstremitas aktif, tapi tidak membiarkan hal itu menjuntai. Ketika
plester akhirnya dihapus, rutinitas yang sama Kegiatan diselingi oleh elevasi
dipraktekkan sampai kontrol peredaran darah sepenuhnya pulih. Cedera ekstremitas atas
juga perlu elevasi. SEBUAH sling tidak harus menjadi pasif lengan pemegang permanen;
itu ekstremitas harus ditinggikan sebentar-sebentar atau, jika perlu, terus menerus. Aktif
latihan gerakan aktif membantu untuk memompa pergi cairan edema, merangsang
sirkulasi, mencegah softtissue adhesi dan mempromosikan penyembuhan patah tulang.
Sebuah ekstremitas terbungkus plester masih mampu otot statis kontraksi dan pasien
harus diajarkan bagaimana melakukan hal ini. Ketika splint dihapus sendi yang
dimobilisasi dan latihan otot-bangunan yang terus meningkat. Ingat bahwa sendi
terpengaruh butuhkan berolahraga terlalu; itu semua terlalu mudah untuk mengabaikan
kekakuan sebuah bahu sementara merawat pergelangan tangan yang terluka atau
tangan. Dibantu gerakan Telah lama mengajarkan bahwa pasif Gerakan dapat merusak,
terutama dengan cedera sekitar siku, di mana ada risiko tinggi mengembangkan myositis
ossificans. tentu dipaksa gerakan tidak boleh diizinkan, tapi lembut bantuan selama
latihan aktif dapat membantu untuk mempertahankan berfungsi atau kembali gerakan
setelah patah tulang yang melibatkan permukaan artikular. Saat ini dilakukan dengan
mesin yang dapat diatur untuk memberikan kisaran tertentu dan laju pergerakan ( 'terus
menerus gerak pasif'). Aktivitas fungsional Sebagai mobilitas pasien membaik, peningkatan
jumlah kegiatan diarahkan termasuk dalam program. Dia mungkin perlu diajarkan lagi
bagaimana untuk melakukan tugas sehari-hari seperti berjalan, semakin dalam dan
keluar dari tempat tidur, mandi, berpakaian atau penanganan makan perkakas.
Pengalaman adalah guru terbaik dan pasien didorong untuk menggunakan anggota
tubuh terluka sebanyak mungkin. Mereka yang luka sangat parah atau luas dapat
mengambil manfaat dari menghabiskan waktu di khusus unit rehabilitasi, tapi insentif
terbaik untuk penuh recovery adalah janji masuk kembali ke dalam kehidupan keluarga,
kegiatan rekreasi dan pekerjaan yang berarti.

Saya

MANAJEMEN NITIAL

RAKTUR

Pasien dengan fraktur terbuka mungkin memiliki beberapa luka-luka; penilaian umum
yang cepat adalah langkah pertama dan lifethreatening setiap kondisi ditangani (lihat
Bab 22). Fraktur terbuka dapat menarik perhatian dari kondisi lain yang lebih penting dan
sangat penting bahwa pendekatan langkah-demi-langkah dalam hidup trauma canggih
mendukung tidak dilupakan. Ketika fraktur siap untuk berurusan dengan, luka pertama
hati-hati diperiksa; kontaminasi bruto dihapus, luka difoto dengan Polaroid atau kamera
digital untuk merekam cedera dan daerah kemudian ditutup dengan saus garamdirendam di bawah segel kedap untuk mencegah pengeringan. Ini dibiarkan tidak
terganggu sampai pasien di ruang operasi. pasien diberikan antibiotik, biasanya coamoxiclav atau cefuroxime, tapi clindamycin jika pasien alergi terhadap penisilin. Tetanus
profilaksis diberikan: toxoid bagi mereka yang sebelumnya diimunisasi, manusia
antiserum jika tidak. dahan kemudian splinted sampai operasi dilakukan. Ekstremitas
sirkulasi dan status neurologis distal akan perlu memeriksa berulang kali, terutama
setelah setiap manuver pengurangan fraktur. sindrom kompartemen tidak dicegah
dengan ada menjadi fraktur terbuka; kewaspadaan untuk komplikasi ini adalah bijaksana.

LASSIFYING THE CEDERA

Pengobatan ditentukan oleh jenis fraktur, yang sifat cedera jaringan lunak (termasuk luka
ukuran) dan tingkat kontaminasi. klasifikasi Gustilo ini patah tulang terbuka secara luas
digunakan (Gustilo et al, 1984).:
Tipe 1 - Luka biasanya kecil, bersih tusuk melalui mana lonjakan tulang telah menonjol.
Ada sedikit kerusakan jaringan lunak tanpa menghancurkan dan fraktur tidak dihaluskan
(yaitu energi rendah patah).
Tipe II - Luka panjang lebih dari 1 cm, tapi tidak ada lipatan kulit. Tidak ada banyak
jaringan lunak kerusakan dan tidak lebih dari menghancurkan sedang atau kominusi
fraktur (juga rendah untuk moderat-energi patah).
Tipe III - Ada laserasi besar, luas kerusakan pada kulit dan jaringan lunak yang mendasari
dan, di contoh yang paling parah, gangguan vaskular. Itu cedera ini disebabkan oleh
perpindahan energi tinggi ke tulang dan jaringan lunak. Kontaminasi dapat menjadi
signifikan. Ada tiga kelas dari tingkat keparahan. Dalam tipe III A yang tulang yang patah
dapat cukup tertutup oleh jaringan lunak meskipun laserasi. Dalam tipe III B ada luas
stripping periosteal dan penutup fraktur tidak mungkin tanpa menggunakan flaps lokal
atau jauh. fraktur diklasifikasikan sebagai tipe III C jika ada arteri cedera yang perlu
diperbaiki, terlepas dari jumlah kerusakan jaringan lunak lainnya. Insiden berkorelasi
infeksi luka langsung dengan tingkat kerusakan jaringan lunak, naik dari kurang dari 2
persen di tipe I untuk lebih dari 10 per sen di tipe III patah tulang.

PRINSIP PENGOBATAN
Semua patah tulang terbuka, tidak peduli seberapa sepele mereka mungkin tampaknya,
harus diasumsikan terkontaminasi; ini penting untuk mencoba mencegah mereka
menjadi terinfeksi. Keempat penting adalah:
profilaksis antibiotik.
luka mendesak dan debridement fraktur.
Stabilisasi fraktur.
Awal penutup luka definitif.

Kemandulan dan penutup antibiotik

luka harus tetap tertutup sampai pasien mencapai teater operasi. Dalam kebanyakan
kasus co-amoxiclav atau cefuroxime (atau klindamisin jika penisilin alergi adalah
masalah) diberikan sesegera mungkin, sering dalam Kecelakaan dan departemen
darurat. Pada saat debridement, gentamisin ditambahkan ke dosis kedua antibiotik
pertama. Kedua antibiotik profilaksis terhadap mayoritas Gram-positif dan Gramnegative
bakteri yang mungkin telah memasuki luka di saat cedera. Hanya co-amoxiclav atau
cefuroxime (Atau klindamisin) dilanjutkan setelahnya; sebagai luka Gustilo fraktur grade I
dapat ditutup pada saat debridement, profilaksis antibiotik tidak perlu untuk lebih dari 24
jam. Dengan Gustilo kelas II dan IIIA patah tulang, beberapa ahli bedah lebih memilih
untuk menunda penutupan setelah prosedur 'melihat kedua'. penutup tertunda juga
biasanya dipraktekkan di sebagian besar kasus kelas IIIB dan IIIC cedera. Sebagai luka
kini telah hadir di lingkungan rumah sakit untuk beberapa waktu, dan ada Data
menunjukkan infeksi setelah fraktur terbuka seperti disebabkan sebagian besar oleh
bakteri didapat di rumah sakit dan tidak diunggulkan pada saat cedera, gentamisin dan
vankomisin (Atau Teicoplanin) diberikan pada saat penutup luka definitif. antibiotik ini
efektif terhadap methicillin-resistant Staphylococcus aureus dan Pseudomonas, yang
keduanya dekat bagian atas tabel liga bakteri bertanggung jawab. Jumlah seluruhnya
masa penggunaan antibiotik untuk patah tulang ini tidak seharusnya lebih besar dari 72
jam (Tabel 23.1).

debridement
Operasi ini bertujuan untuk membuat luka bebas dari asing
material dan jaringan mati, meninggalkan bersih bedah lapangan dan jaringan dengan
pasokan darah yang baik sepanjang. Di bawah anestesi umum pasien pakaian dihapus,
sementara asisten mempertahankan traksi pada anggota tubuh terluka dan memegang
masih. saus sebelumnya diterapkan pada luka diganti dengan pad steril dan kulit di
sekitarnya dibersihkan. Itu pad kemudian diambil off dan luka irigasi secara menyeluruh
dengan jumlah berlebihan garam fisiologis. Luka tertutup lagi dan anggota tubuh pasien
kemudian disiapkan dan terbungkus untuk operasi. Banyak ahli bedah lebih suka
menggunakan tourniquet karena ini menyediakan lapangan berdarah. Namun ini
menginduksi iskemia dalam leg sudah terluka parah dan dapat membuat sulit untuk
mengenali mana struktur yang devitalized. Kompromi adalah untuk menerapkan
tourniquet tetapi tidak untuk mengembang selama debridement kecuali benar-benar
perlu. Karena patah tulang terbuka sering tinggi-energi luka dengan kerusakan jaringan
yang parah, operasi harus dilakukan oleh seseorang yang ahli dalam menangani dengan
jaringan baik skeletal dan lembut; idealnya ini akan upaya bersama oleh ahli bedah
ortopedi dan plastik. Itu Prinsip-prinsip berikut harus diperhatikan: Luka Eksisi Luka Margin
yang dipotong, tapi hanya cukup untuk meninggalkan tepi kulit yang sehat. Ekstensi luka
Teliti pembersihan membutuhkan eksposur yang memadai; mengaduk-aduk dalam luka
kecil untuk menghilangkan kotoran bisa berbahaya. Jika ekstensi diperlukan mereka tidak
harus membahayakan penciptaan kulit flaps untuk menutupi luka jika ini harus
diperlukan. Itu ekstensi yang paling aman adalah mengikuti garis fasciotomy sayatan; ini
menghindari perforator penting merusak kapal yang dapat digunakan untuk menaikkan
flap kulit untuk akhirnya penutup fraktur. Pengiriman fraktur Pemeriksaan permukaan
fraktur tidak dapat secara memadai dilakukan tanpa penggalian tulang dari dalam luka.
Yang paling sederhana (dan lembut) metode adalah untuk menekuk tungkai dengan cara
di yang dipaksa pada saat cedera; fraktur permukaan akan terpapar melalui luka tanpa
kerusakan tambahan untuk jaringan lunak. Besar tuas tulang dan retraktor tidak boleh
digunakan. Pengangkatan jaringan devitalized jaringan Melemah memberikan media nutrisi
untuk bakteri. Otot yang mati bisa diakui oleh warna keunguan yang, yang lembek
konsistensi, kegagalan untuk kontrak ketika dirangsang dan kegagalan untuk berdarah
saat memotong. Semua ragu layak jaringan, apakah lunak atau tulang, harus dihapus. Itu
ujung fraktur dapat menggigiti pergi sampai terlihat berdarah. Luka membersihkan Semua

bahan asing dan puing-puing jaringan dihilangkan dengan eksisi atau melalui mencuci
dengan berlebihan kuantitas garam. Sebuah kesalahan umum adalah untuk
menyuntikkan syringefuls cairan melalui lubang kecil - ini hanya berfungsi untuk
mendorong kontaminan lebih lanjut dalam; 6-12 L dari saline mungkin diperlukan untuk
mengairi dan membersihkan terbuka fraktur tulang panjang. Menambahkan antibiotik
atau antiseptik untuk solusi tidak mendapat manfaat tambahan. Saraf dan tendon Sebagai
aturan umum yang terbaik adalah meninggalkan memotong saraf dan tendon saja,
meskipun jika luka tersebut benar-benar bersih dan tidak ada diseksi diperlukan - dan
tersedia keahlian yang diperlukan tersedia - mereka dapat dijahit.

penutupan luka
Sebuah kecil, luka terkontaminasi dalam kelas I atau II fraktur mungkin (setelah
debridement) dijahit, disediakan ini dapat dilakukan tanpa ketegangan. Dalam lebih
parah nilai cedera, stabilisasi fraktur segera dan penutup luka menggunakan cangkok
split-kulit, lokal atau jauh flaps ideal, baik yang disediakan ortopedi dan plastik ahli
bedah puas bahwa, luka yang layak bersih memiliki telah dicapai setelah debridement.
Karena ketiadaan pendekatan gabungan ini pada saat debridement, fraktur stabil dan
luka dibiarkan terbuka dan berpakaian dengan saus tahan. menambahkan gentamisin
manik-manik di bawah saus telah ditunjukkan untuk membantu, sebagai memiliki
penggunaan dressing vakum. Kembali ke operasi untuk 'melihat kedua' harus memiliki
fraktur definitif menutupi sebagai tujuan. Ini harus dilakukan oleh 48- 72 jam, dan tidak
lebih dari 5 hari. Terbuka fraktur lakukan tidak tarif baik jika dibiarkan terbuka untuk
panjang dan beberapa debridement dapat merugikan diri sendiri.

Menstabilkan fraktur
Menstabilkan fraktur penting dalam mengurangi kemungkinan infeksi dan membantu
pemulihan jaringan lunak. Metode fiksasi tergantung pada tingkat kontaminasi, lamanya
waktu dari cedera operasi dan jumlah kerusakan jaringan lunak. Jika tidak ada yang jelas
kontaminasi dan definitif penutup luka dapat dicapai pada saat debridement, fraktur
terbuka dari semua nilai dapat diperlakukan sebagai untuk cedera tertutup; fiksasi
internal atau eksternal mungkin sesuai tergantung pada karakteristik individu fraktur dan
luka. skenario yang ideal ini bijaksana jaringan lunak dan debridement tulang, luka
pembersihan, stabilisasi segera dan penutup hanya mungkin jika ahli bedah ortopedi dan
plastik yang hadir pada saat operasi awal. Jika penutup luka tertunda, fiksasi kemudian
eksternal lebih aman; Namun, ahli bedah harus berhati-hati untuk memasukkan pin
fixator jauh dari flaps potensi yang dibutuhkan oleh ahli bedah plastik! The fixator
eksternal dapat ditukar internalfixation pada saat penutup luka definitif selama sebagai
(1) penundaan untuk penutup luka kurang dari 7 hari; (2) kontaminasi luka tidak terlihat
dan (3) internal yang fiksasi dapat mengontrol fraktur serta eksternal fixator. Pendekatan
ini kurang berisiko daripada memperkenalkan fiksasi internal pada saat operasi awal dan
meninggalkan baik logam dan tulang terkena sampai definitif menutupi beberapa hari
kemudian.

Rehabilitasi
Di bangsal, ekstremitas ditinggikan dan peredarannya diwaspadai. penutup antibiotik
dilanjutkan tapi hanya untuk maksimal 72 jam dalam lebih parah nilai cedera. budaya
luka jarang membantu sebagai osteomyelitis, jika itu untuk terjadi, sering disebabkan
oleh organisme rumah sakit yang diturunkan; ini menekankan perlunya untuk
debridement baik dan penutup fraktur awal.

Sekuel BUKA FRAKTUR

Kulit
Jika cangkok kulit membagi-ketebalan yang digunakan tidak tepat, terutama di mana
penutup penutup lebih cocok, ada bisa menjadi daerah kontraktur atau kulit gembur
yang memecah turun sebentar-sebentar. Reparatif atau bedah rekonstruksi oleh seorang
ahli bedah plastik yang diinginkan.

Tulang
Infeksi melibatkan tulang dan setiap implan yang mungkin Telah digunakan. Infeksi awal
dapat hadir sebagai luka peradangan tanpa discharge. mengidentifikasi organisme
penyebab tanpa sampel jaringan sulit tetapi, di tebakan terbaik, itu adalah mungkin S.
aureus (termasuk methicillin-resistant varietas) atau Pseudomonas . Penekanan oleh
antibiotik yang tepat, asalkan fiksasi tetap stabil, memungkinkan patah tulang untuk
melanjutkan ke serikat, tetapi operasi lebih lanjut mungkin nanti, ketika antibiotik
dihentikan. Akhir presentasi mungkin dengan bukti sinus dan x-ray dari sequestra.
Implan dan semua avaskular potongan tulang harus dihapus; jaringan lunak yang kuat
penutup (idealnya flap) diperlukan. Fixator eksternal dapat digunakan untuk
menjembatani fraktur. Jika cacat yang dihasilkan adalah terlalu besar untuk cangkok
tulang pada tahap berikutnya, pasien harus dirujuk ke pusat dengan yang diperlukan
pengalaman dan fasilitas untuk rekonstruksi tungkai.

sendi
Ketika patah tulang yang terinfeksi berkomunikasi dengan sendi, prinsip-prinsip
pengobatan adalah sama seperti dengan tulang infeksi, yaitu debridement dan drainase,
obat-obatan dan splint. Pada resolusi infeksi, perhatian dapat diberikan untuk
menstabilkan patah tulang sehingga sendi Gerakan bisa mulai lagi. kekakuan permanen
adalah nyata ancaman; mana stabilisasi fraktur tidak dapat dicapai untuk memungkinkan
gerakan, sendi harus splinted di posisi optimal untuk ankilosis, jangan-jangan ini harus
terjadi.
Komplikasi umum patah tulang (kehilangan darah, shock, emboli lemak, kegagalan
kardiorespirasi dll) dibahas dalam Bab 22 . Komplikasi lokal dapat dibagi menjadi awal
(mereka yang muncul selama beberapa minggu pertama setelah cedera) dan akhir.

KOMPLIKASI AWAL
Komplikasi dini dapat hadir sebagai bagian dari primer cedera atau mungkin muncul
hanya setelah beberapa hari atau minggu.

ISCERAL CEDERA

Fraktur sekitar batang sering dipersulit oleh cedera jeroan yang mendasari, yang paling
penting menjadi penetrasi paru dengan mengancam jiwa pneumothorax berikut patah
tulang rusuk dan pecahnya kandung kemih atau uretra patah tulang panggul. Ini cedera
memerlukan perawatan darurat.

ASCULAR CEDERA

Fraktur yang paling sering dikaitkan dengan kerusakan pada arteri utama adalah orang di
sekitar lutut dan siku, dan orang-orang dari poros humerus dan femur. Itu arteri dapat
dipotong, robek, dikompresi atau Dipipis, baik oleh cedera awal atau kemudian oleh
bergerigi fragmen tulang. Bahkan jika penampilan luar adalah normal, intima mungkin

terlepas dan kapal diblokir oleh trombus, atau segmen arteri mungkin kejang. Efek
bervariasi dari penurunan transient dari aliran darah ke iskemia yang mendalam,
kematian jaringan dan gangren perifer.

Gambaran klinis
Pasien mungkin mengeluhkan parestesia atau mati rasa di jari kaki atau jari-jari.
ekstremitas yang cedera dingin dan pucat, atau sedikit sianosis, dan denyut nadi lemah
atau tidak hadir. sinar-X mungkin akan menunjukkan salah satu 'highrisk' fraktur yang
tercantum di atas. Jika cedera vaskular dicurigai angiogram harus dilakukan segera; jika
hasilnya positif, pengobatan darurat harus dimulai tanpa penundaan lebih lanjut.

Pengobatan
Semua perban dan splints harus dihapus. fraktur adalah-ulang x diperiksa dengan sinar
dan, jika posisi tulang menyarankan bahwa arteri sedang dikompresi atau tertekuk,
Penurunan yang cepat diperlukan. sirkulasi kemudian dinilai kembali berulang kali
selama setengah jam berikutnya. Jika tidak ada perbaikan, kapal harus dieksplorasi oleh
operasi - Sebaiknya dengan manfaat dari pra operasi atau peroperative angiografi.
Sebuah kapal dipotong dapat dijahit, atau segmen dapat diganti dengan cangkok vena;
jika thrombosed, endarterektomi mungkin mengembalikan aliran darah. Jika perbaikan
kapal
dilakukan, fiksasi yang stabil adalah suatu keharusan dan di mana itu dipraktekkan,
fraktur harus diperbaiki secara internal.

Erve CEDERA

cedera saraf sangat umum dengan fraktur humerus atau cedera di sekitar siku atau lutut
(lihat juga Bab 11). The tanda-tanda harus mencari ( dan didokumentasikan ) selama
pemeriksaan awal dan sekali lagi setelah pengurangan fraktur.

cedera saraf tertutup

Dalam cedera tertutup saraf jarang terputus, dan pemulihan spontan harus ditunggu - itu
terjadi di 90 persen dalam waktu 4 bulan. Jika pemulihan belum terjadi dengan waktu
yang diharapkan, dan jika konduksi saraf Studi dan EMG gagal menunjukkan bukti
pemulihan, saraf harus dieksplorasi.

cedera saraf terbuka

Dengan fraktur terbuka cedera saraf lebih mungkin untuk lengkap. Dalam kasus ini saraf
harus dieksplorasi pada saat debridement dan diperbaiki di waktu atau penutupan luka.

kompresi saraf akut

Saraf kompresi, berbeda dari cedera langsung, kadang-kadang terjadi dengan fraktur
atau dislokasi sekitar pergelangan tangan. Keluhan mati rasa atau parestesia dalam
distribusi median atau ulnar saraf harus ditanggapi dengan serius dan pasien dipantau
rapat; jika tidak ada perbaikan dalam waktu 48 jam pengurangan fraktur atau pemisahan
dari perban sekitar belat, saraf harus dieksplorasi dan didekompresi.

OMPARTMENT SINDROM

Fraktur lengan atau kaki dapat menimbulkan parah iskemia, bahkan jika tidak ada
kerusakan pada kapal besar. Pendarahan, edema atau peradangan (infeksi) dapat
meningkatkan tekanan dalam salah satu osseofascial yang kompartemen; ada aliran
kapiler berkurang, yang menghasilkan iskemia otot, edema lanjut, Tekanan masih lebih
besar dan iskemia namun lebih mendalam - Sebuah lingkaran setan yang berakhir, setelah 12 jam
atau kurang, di nekrosis saraf dan otot dalam kompartemen. Saraf mampu regenerasi tapi
otot, sekali infark, tidak pernah bisa pulih dan digantikan oleh inelastis jaringan fibrosa (
kontraktur iskemik Volkmann ini ). Sebuah kaskade yang sama kejadian dapat
disebabkan oleh pembengkakan anggota tubuh di dalam gips ketat.

Gambaran klinis
cedera berisiko tinggi adalah patah tulang siku, lengan bawah tulang, ketiga proksimal
tibia, dan juga beberapa patah tulang tangan atau kaki, cedera menghancurkan dan
melingkar luka bakar. Faktor pencetus lainnya adalah operasi (biasanya untuk fiksasi
internal) atau infeksi. Fitur klasik dari iskemia adalah lima Ps:
Rasa sakit
parestesia
Muka pucat
Kelumpuhan
Pulselessness.
Namun pada sindrom kompartemen iskemia yang terjadi pada tingkat kapiler, sehingga
pulsa mungkin masih dirasakan dan kulit mungkin tidak pucat! Awal dari 'klasik' fitur
yang sakit (atau 'meledak' sensasi), sensibilitas diubah dan paresis (atau, lebih biasanya,
kelemahan dalam kontraksi otot aktif). sensasi kulit harus hati-hati dan berulang kali
diperiksa. otot iskemik sangat sensitif untuk meregangkan. Jika ekstremitas adalah
terlalu menyakitkan, bengkak atau tegang, otot-otot (Yang mungkin tender) harus diuji
oleh peregangan mereka. Ketika jari-jari kaki atau jari secara pasif hyperextended, ada
rasa sakit meningkat di betis atau lengan bawah. Konfirmasi diagnosis dapat dibuat
dengan mengukur tekanan intracompartmental. Sangat penting adalah kebutuhan untuk
diagnosis dini bahwa beberapa ahli bedah menganjurkan penggunaan tekanan
kompartemen terus menerus pemantauan untuk luka berisiko tinggi (misalnya fraktur
tibia dan fibula) dan terutama untuk lengan atau kaki patah tulang pada pasien yang
tidak sadar. Sebuah kateter perpecahan diperkenalkan ke kompartemen dan tekanan
diukur dekat dengan tingkat fraktur. A diferensial Tekanan ( P) - perbedaan antara
diastolik tekanan dan kompartemen tekanan - kurang dari 30 mmHg (4.00 kilopascal)
merupakan indikasi untuk segera dekompresi kompartemen.

Pengobatan
kompartemen terancam (atau kompartemen) harus segera didekompresi. Gips, perban
dan dressing harus benar-benar dihapus - hanya membelah plester sama sekali tidak
berguna - dan dahan harus dirawat datar (mengangkat dahan menyebabkan lebih lanjut
penurunan tekanan kapiler akhir dan memperburuk iskemia otot). The P harus hati-hati
dipantau; jika jatuh di bawah 30 mmHg, fasciotomy terbuka langsung dilakukan. Dalam
kasus kaki, ' Fasciotomy ' berarti membuka semua empat kompartemen melalui medial dan sayatan
lateral. luka-luka harus dibiarkan terbuka dan diperiksa 2 hari kemudian: jika ada adalah
nekrosis otot, debridement dapat dilakukan; jika jaringan sehat, luka dapat dijahit (Tanpa
ketegangan) atau kulit-dicangkokkan.

CATATAN: Jika fasilitas untuk mengukur kompartemen tekanan tidak tersedia, keputusan
untuk mengoperasikan kehendak telah dibuat atas dasar klinis. Jika tiga atau lebih tandatanda yang hadir, diagnosis hampir pasti (Ulmer, 2002). Jika tanda-tanda klinis yang
'lembut', ekstremitas harus diperiksa pada interval 30 menit dan jika tidak ada perbaikan
dalam waktu 2 jam membelah Dressing, fasciotomy harus dilakukan. Otot akan mati
setelah 4-6 jam total iskemia - tidak ada waktu untuk kalah!

AEMARTHROSIS

Fraktur yang melibatkan sendi dapat menyebabkan akut haemarthrosis. sendi bengkak
dan tegang dan pasien menolak upaya apapun yang bergerak itu. Darah harus disedot
sebelum berhubungan dengan fraktur.

saya

NFECTION

Terbuka fraktur dapat terinfeksi; patah tulang tertutup hampir tidak pernah melakukan
kecuali mereka dibuka oleh operasi. infeksi luka pasca-trauma sekarang yang paling
Penyebab umum dari osteitis kronis. Manajemen dari awal dan infeksi akhir dirangkum di
bawah Bagian Sekuel untuk membuka fraktur (halaman 710).

AS gangren

Kondisi menakutkan ini diproduksi oleh clostridial infeksi (terutama welchii Clostridium ).
Ini adalah organisme anaerob yang dapat bertahan dan berkembang biak hanya di
jaringan dengan tekanan oksigen rendah; situs utama untuk infeksi, karena itu, adalah
luka kotor dengan mati otot yang telah ditutup tanpa memadai debridement. Racun yang
dihasilkan oleh organisme menghancurkan dinding sel dan dengan cepat menyebabkan
nekrosis jaringan, sehingga mempromosikan penyebaran penyakit. Gambaran klinis
muncul dalam waktu 24 jam dari Cedera: pasien mengeluh sakit intens dan
pembengkakan di sekitar luka dan debit kecoklatan dapat dilihat; pembentukan gas
biasanya tidak sangat ditandai. Ada sedikit atau tidak ada demam tapi denyut nadi
meningkat dan bau khas menjadi jelas (Pernah mengalami ini tidak pernah lupa).
cepatnya pasien menjadi toxaemic dan dapat jatuh dalam koma dan kematian. Hal ini
penting untuk membedakan gangren gas, yang ditandai dengan myonecrosis, dari
selulitis anaerobik, di mana pembentukan gas dangkal berlimpah tapi toksemia biasanya
sedikit. Kegagalan untuk mengenali perbedaan dapat menyebabkan amputasi yang tidak
perlu untuk non-mematikan selulitis.

Pencegahan
Mendalam, luka tembus di jaringan otot yang berbahaya; mereka harus dieksplorasi,
semua jaringan yang mati harus benar-benar dipotong dan, jika ada sedikit pun keraguan
tentang kelangsungan hidup jaringan, luka harus dibiarkan terbuka. Sayangnya tidak ada
yang efektif antitoksin terhadap C. welchii .

Pengobatan
Kunci untuk pengobatan yang menyelamatkan jiwa adalah diagnosis dini. langkahlangkah umum, seperti penggantian cairan dan intravena antibiotik, dimulai segera.
hiperbarik oksigen telah digunakan sebagai sarana membatasi penyebaran gangren.
Namun, pengobatan utama adalah dekompresi cepat dari luka dan penghapusan semua
jaringan yang mati. Dalam kasus lanjut, amputasi mungkin penting.

Lecet RACTURE

Dua jenis blister yang berbeda kadang-kadang terlihat setelah fraktur: cairan jernih
vesikel dan bernoda darah yang. Kedua terjadi selama tungkai bengkak dan karena
ketinggian lapisan epidermis kulit dari dermis (Giordano et al., 1994). Tidak ada
keuntungan untuk menusuk lepuh (bahkan mungkin menyebabkan peningkatan infeksi
lokal) dan sayatan bedah melalui lecet, sementara umumnya aman, sebaiknya hanya
dilakukan ketika tungkai bengkak mengalami penurunan.

Laster dan dekubitus

luka plester terjadi di mana kulit menekan langsung ke tulang. Mereka harus dicegah
dengan padding tulang yang poin dan dengan cetakan plester basah sehingga tekanan
didistribusikan ke jaringan lunak sekitar poin tulang. Sementara sakit plester sedang
mengembangkan pasien merasa lokal nyeri terbakar. Sebuah jendela harus