[REV. MED. CLIN.

CONDES - 2016; 27(6) 808-811]

IMPLANTE COCLEAR Y AUDICIÓN

RESIDUAL
COCHLEAR IMPLANT AND RESIDUAL HEARING

DR. LEOPOLDO CORDERO (1)

(1) Director Centro de Investigaciones Oto-Audiológico. Buenos Aires, Argentina.

Email: leopoldo-cordero@hotmail.com

RESUMEN Aspectos relacionados con preservación de la audi-

Desde los comienzos de la década del 80 y en las ción, diseño de electrodos y técnicas quirúrgicas
primeras indicaciones de implante coclear (IC) en atraumáticas serán discutidos en este trabajo.
el adulto, la selección del paciente se basaba en
pérdidas totales de audición, es decir, hipoacusias Palabras clave: Implante coclear, preservación de la
neurosensoriales profundas y sin expectativa respecto audición, estimulación electro-acústica.
a la preservación de los restos auditivos que por otra
parte eran limitados. En los años 90 se amplió la
indicación a niños, en forma regular, con las mismas SUMMARY
características audiológicas, hipoacusia profunda y Since the beginning of the 80’s, in the early indications
las mismas expectativas respecto a la audición rema- of Cochlear Implant (CI) for adults, the choice of the
nente, que era limitada. La evolución de las indica- patient used to be based on total heating loss, i.e.
ciones a hipoacusias severas con mayores porcentajes deep Neurosensory Hypoacusia and this implied
de discriminación de la palabra y audición residual, no expectations with respect to the preservation of
sobre todo en bajas frecuencias, la necesidad también the residual hearing that was limited. In the 90’s,
de preservar las estructuras anatómicas para respetar on a regular basis, children with the same hearing
esa audición y futuras reimplantaciones, dio lugar a characteristics were incorporated in the CI indication,
los primeros trabajos sobre cirugía atraumática de la deep hypoacusia and the equivalent expectations with
cóclea ,”soft surgery”. reference to the residual hearing that was reduced. The
Los avances en diseño de electrodos y técnicas quirúr- evolution of indications in the case of severe hypoacusia
gicas demuestran que es posible esta preservación with higher percentages of speech discrimination and
de la audición residual, en un número cada vez más residual hearing, mainly at low frequencies, in addition
importante de casos, según últimos trabajos publi- to the need to preserve the anatomic structures of the
cados. Conceptos como estimulación acústica para cochlea, respect that residual hearing and foresee
bajas frecuencias con audífono y eléctrica de las altas future reimplantations led to the first atraumatic
frecuencias a través del implante (EEA) se verán con surgeries of the cochlea ”soft surgery”.
más frecuencia en pacientes que presentan rema- The advances in the design of electrodes and surgical
nente funcional de audición antes de ser implantado. techniques show that the preservation of residual
La preservación de audición residual en bajas hearing is possible in more and more cases, according
frecuencias, favorece la discriminación en ambientes to the latest published works..
ruidosos, reconocimientos melódicos e inteligibilidad Concepts such as low frequency acoustic stimulation
de la palabra en ambientes poco favorables pero with hearing aid and electrical for high frequencies
habituales en la vida diaria. through the implant (EEA) will become more common

Artículo recibido: 15-09-2016

808 Artículo aprobado para publicación: 26-10-2016
 [IMPLANTE COCLEAR Y AUDICIÓN RESIDUAL - Dr. Leopoldo Cordero]

in patients with functional residual hearing before entorno sonoro, como el tono y la melodía (6).
being implanted. The preservation of residual hearing
at low frequencies favors discrimination in noisy Múltiples trabajos científicos corroboran la posibilidad a través
environments and melodic recognition and speech de electrodos standard (largos) de diferentes compañías, con
intelligibility in environments that are unfavorable inserciones más allá de los 360º la conservación de audición
but common in everyday life. residual en frecuencias graves con la ventaja de la posibi-
This paper sets to discuss aspects related to hearing lidad de estimulación completa de la cóclea en casos que la
preservation, electrode design and atraumatic preservación de esta audición pos cirugía fuera insuficiente.
surgical techniques. Igualmente tanto en niños como en adultos las características
evolutivas de la enfermedad como así su etiología pueden
Key words: Cochlear implant, hearing preservation hacer progresar estas pérdidas de la audición residual por sí
electro-acoustic estimulation. mismas, independiente del electrodo usado o la cirugía (7-9).

En 1995 conjuntamente la Universidad de Iowa y Cochlear

INTRODUCCIÓN Corporation Australia desarrollan un electrodo corto para
Con el primer implante coclear (IC) multicanal colocado ser insertado solo en la espira basal, Hybrid S, de 6mm de
en un paciente adulto diseñado por Clark en Melbourne, longitud y 0.2 diámetro distal, con 6 electrodos, más tarde
Australia, en1978 (1), al día de hoy, los cambios en este cambiado por 10mm de longitud y también 6 electrodos,
campo han sido sorprendentes y abarcan desde el diseño con un ángulo ideal de inserción de 195º, buscando el
del electrodo, el procesamiento de la palabra, el recono- menor trauma posible, en la inserción del electrodo y la
cimiento de las estructuras anatómicas y el respeto por máxima preservación de los restos auditivos. En el año 2003
ellas, modificando las técnicas de abordaje quirúrgico de Gantz y Turner reportan resultados con ambos modelos de
la cóclea, hasta, en esta última etapa, la preservación de Hybrid S, siendo los resultados mejores en el de 10mm en
la audición residual que favorece y expande la indicación reconocimiento de consonantes y también combinado con
y utilización de esta prótesis auditiva (2). el uso de audífonos (10). Con este IC corto, Hybrid S 10mm,
se realizó un trabajo multicéntrico, 13 centros y se valo-
El IC ha demostrado considerable beneficio en el recono- raron 87 pacientes cuyos resultados publicados en el 2009
cimiento de la palabra hablada en hipoacusias severas y (11). Los resultados mostraron preservación de la audición
profundas tanto en niños como adultos. Muchos de estos residual del 98% al mes y del 91% a los dos años, pero en
pacientes reciben adicional beneficio con equipamiento este tiempo el 30% de los pacientes tuvieron pérdidas de
auditivo contralateral, audífono (estimulación bimodal) más del 30 decibeles (db) en los umbrales auditivos.
o eléctrica con un IC. Esta información auditiva bilateral
mejora el reconocimiento de la palabra en ambiente silen- Otro electrodo corto desarrollado por la compañía Cochlear
cioso y ruidoso (3). Corporation ha sido el Hybrido L24, con 22 electrodos, de
16mm de longitud y con un ángulo de inserción de 250º
con la idea de preservar la audición residual en bajas
ESTIMULACIÓN ELECTRO-ACÚSTICA frecuencias pero con mayor posibilidad de estimular toda
Tipos de Electrodos la cóclea si esa audición se perdiera. Los resultados mues-
El interés está enfocado, actualmente, en la preservación de tran que el 96% de pacientes (24 pacientes), preservaron
audición residual preexistente, que permita una estimula- con hasta 30db de descenso de umbral y 68% 15db, estos
ción eléctrica y acústica (EEA) en el mismo oído (4). valores se mantuvieron en el tiempo (12). En la actualidad
también se utiliza como electrodo flexible y delicado de esta
Esta preservación ha permitido que pacientes con pérdidas compañía para preservar la audición el CI N422 o 522 con el
severas a profundas desde la frecuencia 1000Hz, en mismo electrodo recto de 0.3 de diámetro distal con opción
adelante y con pérdidas leves o moderadas en frecuen- de inserción 20 o 25mm dependiendo de la presencia de
cias graves (125 y 500Hz), mejores que 60db de pérdida y restos auditivos con resultados comparativos semejantes a
porcentaje de discriminación menores de 40% en monosí- los obtenidos con el Hybrid L24 (13).
labos y 60% en palabras en el peor oído, sean considerados
candidatos a IC (5). Otras compañías de Implante Coclear han desarrollado elec-
trodos delgados y flexibles, como Med-EL Corporation con
Las frecuencias bajas o graves o apicales nos permiten Flex 20 y 24 con 20 y 24mm de largo, y Advance Bionics
percibir aspectos suprasegmentales de la palabra y del Corporation con Mid-scala CI de 18.5mm de largo y 0.5mm

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en su porción distal, electrodos atraumáticos que buscan del electrodo se podrá realizar a través de una incisión de la
respetar la audición residual (14, 15). membrana. En caso de cocleostomía se recomienda el fresado
de la zona antero-inferior de la VR con fresa de 1.2 expo-
niendo el endostio que se abrirá con un pequeño ganchillo en
TÉCNICAS QUIRÚRGICAS ATRAUMÁTICAS el momento de la inserción del electrodo para que no quede
Lendhard en 1993 describe por primera vez la cirugía atrau- expuesta la rampa timpánica con anterioridad (18).
mática de la cóclea, “soft surgery” (16) donde menciona los
elementos a tener en cuenta para un abordaje cuidadoso Actualmente se recomienda la utilización de solución de
de la misma con la idea de preservación anatómica y de la córtico esteroide o ácido hialurónico (Healon) como antiin-
audición residual. flamatorio el primero y protector del oído interno, (2).
Diversos autores y diversos puntos a tener en cuenta, se fueron
desarrollando, vamos a mencionar algunos de ellos (2). Igualmente, también se indica tratamiento de corticoides
La inserción del electrodo puede provocar daño en las pre, intra y pos quirúrgico.
estructuras internas de la cóclea, lámina espiral, membrana
basilar, lesión de la pared lateral, entre otros. El sellado de la cocleostomía con fascia temporalis, es nece-
Del mismo modo, la inserción brusca del electrodo, produce sario para aislar el oído interno del oído medio evitando la
un movimiento traumático de los líquidos peri linfáticos y posibilidad de fistula y contaminación del oído interno (20).
pérdida del mismo.
Para control intraquirúrgico de la evolución de la audi-
Secundaria fibrosis y osificación pos implante, responden a ción residual, hay ciertos test de medición de parámetros
cicatrización postraumática en donde el ángulo, la profun- electrofisiologicos, tales como medición de microfónicos
didad, la velocidad de inserción debe ser controlado. cocleares (2), potenciales auditivos de tronco cerebral
El fresado produce trauma acústico, debe realizarse a bajas durante la inserción (4) y audiometría por estado estable
revoluciones. (21) que permite al cirujano pausar la inserción de acuerdo
a las respuestas obtenidas al momento de la cirugía.
La posibilidad de una infección bacteriana se puede
controlar con la utilización de antibióticos locales y gene- Sean reportados casos de reimplantación con preservación
rales durante la intervención, evitando las cirugías en oídos de audición residual (22).
con procesos inflamatorios o infecciosos activos.

Se debe evitar, también, el ingreso de polvo óseo o sangre CONCLUSIONES

en la rampa timpánica para eso el lavado y la hemostasia Los resultados en preservación de la audición residual
previa a la apertura de la cóclea es muy importante. muestran una evolución significativa a través del tiempo,
cambios en los electrodos cada vez más aptos para estimular
El lugar de apertura: ventana redonda (VR) o cocleostomia la cóclea sin dañarla, la depuración de las técnicas quirúr-
deben definirse según características anatómicas y tipo de gicas más delicadas y atraumáticas, da la posibilidad de
implante, ha habido controversias respecto del lugar más persistencia de audición acústicamente estimulable lo que
adecuado de ingreso a la rampa timpánica, en aquellos casos permite una audición más natural y beneficio en compren-
que el acceso por timpanotomía posterior amplia impide una sión de la palabra, sobre todo en ambientes ruidosos, la
buena visualización de la VR, o donde la cóclea esté rotada y apreciación de la música; reconocimiento de melodías y
nos impida acceder adecuadamente a la VR podemos realizar beneficios auditivos gracias a la conservación de esos restos
cocleostomías y también en la situación de uso de IC peri- auditivos en frecuencias graves.
modiolar donde la curvatura previa nos obliga entrar más
anteriormente por una extensión o ampliación de la VR o por Esto permite una ampliación de la indicación del IC hacia
cocleostomia antero-inferior a la misma para no traumatizar pacientes que tienen perdidas parciales de audición y que a
las estructuras internas de la cóclea, modiolo, lamina espiral través de la estimulación electro-acústica pueden desarro-
o membrana basilar (17,18). De todas maneras, una reciente llar una integración mas adecuada al mundo sonoro mejo-
revisión no muestra diferencias respecto a estos dos abor- rando su calidad de vida.
dajes en función de la preservación de audición residual (19).
Nuevas expectativas se avecinan en cuanto a conservación
Los bordes de la VR, superior y posterior, serán fresados, y regeneración de estructuras neurosensoriales para bene-
para exponer adecuadamente la misma y la introducción ficio de estos pacientes.

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El autor declara no tener conflictos de interés, en relación a este artículo.

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