Data Offline Surveilans PTM berbasis FKTP

IDENTITA
S
Tanggal
No No Rekam Jenis
Pemeriksaan * No KTP * Nama Pasien *
Medis Kelamin *

1 07 February 2019 012590 3315161103900002 Anita P

2 07 February 2019 000238 3315162903800002 Ngatini P
3 07 February 2019 001625 3315162303750001 Juwariyah P
4 07 February 2019 012441 3315161208880002 Sri Susilowati P
5 07 February 2019 000996 3315166710820001 Sri Yati P
6 07 February 2019 000329 3315164902800001 Suprapti P
7 07 February 2019 000110 3315166610890003 Oki Lestari P
8 07 February 2019 012663 3315165710920001 Nuralifah P
9 08 February 2019 001053 3315167012600021 Kustiyah P
10 08 February 2019 001636 3315165603020002 Ismiyati P
11 08 February 2019 000205 3315161404660001 Suwardi L
12 08 February 2019 3315162503940001 Nur Aji P L
13 08 February 2019 3315162911820001 Siti Munazaroh P
14 08 February 2019 3315160608860001 Agus zaenal L
15 08 February 2019 3315162901940002 Idris L
16 08 February 2019 002276 3315161207880002 Kustari L
17 08 February 2019 001637 3315160906870002 Dian Prastowo P
18 08 February 2019 001632 3315160602820002 Taryanti P
19 08 February 2019 000005 3321020707660001 Slamet L
20 08 February 2019 001634 3315166505640006 Suparmi P
21 08 February 2019 000398 3315164807740007 Siti Amirah P
22 08 February 2019 000267 3315163105000002 Muhtarom L
23 08 February 2019 000036 3315160110680003 Sunarti P
24 08 February 2019 000981 3315160709650002 Maspuryanto L
25 08 February 2019 000327 3315160604640002 Yasminah P
26 08 February 2019 000935 3315161204520003 Yasmi P
27 08 February 2019 000485 3315162403800002 Sri Yatun P
28 08 February 2019 3315160704770002 Haryono L
29 08 February 2019 3315161809650002 Parman L
30 08 February 2019 3315161106900003 M. Ekamdah L
31 08 February 2019 3315162211670002 Siti Rotimah P
32 08 February 2019 3315160910850003 Siti Warsi P
33 08 February 2019 3315161408830002 Siti Maskamah P
34 08 February 2019 001480 3315162310830002 Nursiti Jubaidah P
35 08 February 2019 004429 3315162006030002 Suwaidah P
36 08 February 2019 000783 3315162005960002 Sri sumiyatun P
37 08 February 2019 001628 3315165212840007 Kadarti P
38 08 February 2019 001629 3315164307800002 Sri Kiswati P
39 01 February 2019 3315161710700001 Suko Prasetyo L
40 01 February 2019 3319045403920001 Istin Handayani P
41 01 February 2019 3315161105720002 Samaji L
 42 01 February 2019 3315165603600002 Siyam P
43 01 February 2019 3315167004650003 Tuminah P
44 01 February 2019 3315162307850004 Alip Suwanto L
45 01 February 2019 3315164201870003 Nurchayati P
46 01 February 2019 3315162807770002 Muhammad Mashudi L
47 01 February 2019 3321146003860001 Eni Sus Setyowati P
48 09 February 2019 3315161211990001 Fikri L
49 09 February 2019 000315 3315163112590001 Sadiman L
50 09 February 2019 001278 3315160705770002 Endri Retnowati P
xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 Tempat Lahir Tanggal Lahir * Alamat Lengkap * No HP

Grobogan 11 March 1990 Sumurgede rt 09/01 Kec. Godong

Grobogan 29 March 1980 Sambung rt 08/03 Kec.Godong
Grobogan 23 March 1975 Latak rt 04/03 Kec. Godong
Grobogan 12 August 1988 Guyangan rt 01/04 Kec. Godong
Grobogan 27 October 1982 Sambung rt 02/02 Kec.Godong
Grobogan 09 February 1980 Sambung 07/03 Kec. Godong
Grobogan 26 October 1989 Dorolegi rt05/02 Kec. Godong
Grobogan 17 October 1992 Sumberagung rt01/02 Kec. Godong
Grobogan 30 December 1960 Sumurgede rt 03/04 Kec. Godong
Grobogan 16 March 2002 Latak rt 05/02 Kec. Godong
Grobogan 14 April 1966 Sambung rt 02/01 Kec.Godong
Grobogan 25 March 1994 Kopek rt 11/02 kec. Godong
Grobogan 29 November 1982 Guyangan rt 02/03 Kec. Godong
Grobogan 06 August 1986 Dorolegi rt06/03 Kec. Godong
Grobogan 29 January 1994 Latak rt 02/04 Kec. Godong
Grobogan 12 July 1988 Sambung rt 05/03 kec. Godong
Grobogan 09 June 1987 Kopek rt 08/02 kec. Godong
Grobogan 06 February 1982 Kemloko 16/06 Kec. Godong
Grobogan 07 July 1966 Sambung rt 08/03 Kec.Godong
Grobogan 25 May 1964 Sambung rt 01/02 Kec. Godong
Grobogan 08 June 1974 Latak rt 10/02 Kec. Godong
Grobogan 31 May 2000 Dorolegi rt 05/01 kec.Godong
Grobogan 01 October 1968 Dorolegi rt 01/03 Kec. Godong
Grobogan 07 September 1965 Dorolegi rt 01/03 Kec. Godong
Grobogan 06 April 1964 Sambung rt 07/03 Kec. Godong
Grobogan 12 April 1952 Sambung rt 07/03 Kec. Godong
Grobogan 24 March 1980 Ketangirejo rt 03/05 Kec.Godong
Grobogan 07 April 1977 Dorolegi rt 04/03 kec. Godong
Grobogan 18 July 1965 Ketangirejo rt 02/06 Kec.Godong
Grobogan 11 June 1990 Latak rt 05/02 Kec. Godong
Grobogan 22 November 1967 Sumurgede rt 04/01 Kec. Godong
Grobogan 09 October 1985 Sumurgede rt 04/01 Kec. Godong
Grobogan 14 August 1983 Sumurgede rt 01/02 kec. Godong
Grobogan 23 October 1983 Sambung rt 01/001 Kec. Godong
Grobogan 20 June 2003 Sambung rt 01/01 Kec. Godong
Grobogan 20 May 1996 Werdoyo rt 02/04 Kec. Godong
Grobogan 12 December 1984 Werdoyo rt 03/01 Kec. Godong
Grobogan 03 July 1980 Kopek rt 03/01 kec. Godong
Grobogan 17 October 1970 Dorolegi rt 03/01 Kec. Godong
Grobogan 14 March 1992 Dorolegi rt 02/01 Kec. Godong
Grobogan 11 May 1970 Dorolegi rt 02/01 Kec. Godong
 Grobogan 16 March 1960 Dorolegi rt 03/01 Kec. Godong
Grobogan 30 April 1965 Dorolegi rt 02/01 Kec. Godong
Grobogan 23 July 1985 Dorolegi rt 03/01 Kec. Godong
Grobogan 02 January 1987 Dorolegi rt 02/01 Kec. Godong
Grobogan 28 July 1977 Dorolegi rt 02/01 Kec. Godong
Grobogan 20 March 1986 Dorolegi rt 02/01 Kec. Godong
Grobogan 12 November 1999 Sambung rt 01/04 kec. Godong
Grobogan 31 December 1959 Kemloko 07/02 Kec. Godong
Grobogan 07 May 1977 Sambung rt 03/03 Kec. Godong
xxx xxx xxx xxx
 WAWANC

Golongan
No Telp. Rumah Status Pekerjaan Keterangan Merokok
Darah

Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak

Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah Karyawan Swasta Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah Petani Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah Karyawan Swasta Tidak
Menikah Petani Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah Petani Ya
Belum Pedagang Ya
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah Petani Ya
Menikah Karyawan Swasta Ya
Menikah Petani Ya
Belum Karyawan Swasta Ya
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah Petani Ya
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah Petani Tidak
Menikah Karyawan Swasta Ya
Menikah Pegawai Negeri Sipil Tidak
Menikah Pegawai Negeri Sipil Tidak
Menikah Petani Tidak
Menikah Petani Tidak
Menikah Petani Tidak
Menikah Petani Ya
Menikah Petani Ya
Belum IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah Pendidik Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah Pedagang Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Belum IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah Petani Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah Petani Ya
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah Karyawan Swasta Tidak
 Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah Karyawan Swasta Ya
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Janda/Duda Karyawan Swasta Tidak
Menikah Pendidik Tidak
Belum Karyawan Swasta Ya
Menikah Petani Tidak
Menikah Pedagang Tidak
xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 WAWANCARA IMT Tekanan Darah Gula Darah

Kurang Kurang Konsumsi Tinggi Berat Lingkar Gula Darah Gula Darah
Aktivitas Makan Sistol Diastol
Alkohol Badan Badan Perut Sewaktu Puasa
Fisik Sayur

Tidak Tidak Tidak 153 60.4 150 90

Tidak Tidak Tidak 153 57 100 70
Tidak Tidak Tidak 150 55 110 70
Tidak Tidak Tidak 155 71 110 70
Tidak Tidak Tidak 151 62.2 120 80
Tidak Tidak Tidak 151 84.2 110 70
Tidak Tidak Tidak 146 58 100 70
Tidak Tidak Tidak 149 63 100 70
Tidak Tidak Tidak 156 54 120 80
Tidak Tidak Tidak 156 41 110 70
Tidak Tidak Tidak 170 74 120 80
Tidak Tidak Tidak 175 74 120 80
Tidak Tidak Tidak 155 55 120 80
Tidak Tidak Tidak 168 65 120 80
Tidak Tidak Tidak 163 53 120 80
Tidak Tidak Tidak 166 65 90 60
Tidak Tidak Tidak 170 74 110 70
Tidak Tidak Tidak 152 55 110 70
Tidak Tidak Tidak 155 55 160 80
Tidak Tidak Tidak 150 44 160 100
Tidak Tidak Tidak 140 56 160 100
Tidak Tidak Tidak 161 50 100 70
Tidak Tidak Tidak 150 50 110 80
Tidak Tidak Tidak 173 80 120 80
Tidak Tidak Tidak 157 54 120 80
Tidak Tidak Tidak 146 54 150 80
Tidak Tidak Tidak 153 59 130 80
Tidak Tidak Tidak 167 60 110 70
Tidak Tidak Tidak 163 65 120 80
Tidak Tidak Tidak 167 75 110 70
Tidak Tidak Tidak 153 65 110 70
Tidak Tidak Tidak 149 52 110 70
Tidak Tidak Tidak 158 64 120 80
Tidak Tidak Tidak 150 52 110 70
Tidak Tidak Tidak 158 41 110 70
Tidak Tidak Tidak 155 45.3 110 70
Tidak Tidak Tidak 155 50 120 80
Tidak Tidak Tidak 155 58 110 70
Tidak Tidak Tidak 165 91.5 141 76
Tidak Tidak Tidak 155 51 128 76
Tidak Tidak Tidak 172 61.9 140 78
 Tidak Tidak Tidak 145 57.6 111 72
Tidak Tidak Tidak 155 52.4 106 68
Tidak Tidak Tidak 176 72.9 135 87
Tidak Tidak Tidak 152 50.3 109 75
Tidak Tidak Tidak 176 59.9 109 76
Tidak Tidak Tidak 155 74.8 139 90
Tidak Tidak Tidak 167 55 110 70
Tidak Tidak Tidak 155 56 150 90
Tidak Tidak Tidak 150 60 130 90
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 Kolesterol

Arus Kadar Tes Benjolan

Kolesterol Puncak
Trigliserida LDL HDL Alkohol Amfetamin Abnormal Pap Smear
Total Ekspirasi Pernafasan Urin Payudara
(APE)
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 DIAGNOSA

Hasil
Periksa Krioterapi Diagnosa 1 Diagnosa 2 Diagnosa 3 Diagnosa 4
IVA

Hipertensi
 Hipertensi Diabetes Militus Tipe 2

xxx xxx xxx xxx xxx xxx

 Pemeriksaan Penunjang

Urin Rutin
Darah &
Diagnosa 5 EKG Radiologi Lengkap Mikroskop Dirujuk
ik
xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 tgl_periksa rekam_medis nik nama tgl_lahir alamat gender
2019-02-07 012590 3315161103900002 Anita 1990-03-11 Sumurgede rt 09/01 Kec. Godong P
2019-02-07 000238 3315162903800002 Ngatini 1980-03-29 Sambung rt 08/03 Kec.Godong P

2019-02-07 001625 3315162303750001 Juwariyah 1975-03-23 Latak rt 04/03 Kec. Godong P

2019-02-07 012441 3315161208880002 Sri Susilowati 1988-08-12 Guyangan rt 01/04 Kec. Godong P

2019-02-07 000996 3315166710820001 Sri Yati 1982-10-27 Sambung rt 02/02 Kec.Godong P

2019-02-07 000329 3315164902800001 Suprapti 1980-02-09 Sambung 07/03 Kec. Godong P

2019-02-07 000110 3315166610890003 Oki Lestari 1989-10-26 Dorolegi rt05/02 Kec. Godong P

2019-02-07 012663 3315165710920001 Nuralifah 1992-10-17 Sumberagung rt01/02 Kec. Godong P

2019-02-08 001053 3315167012600021 Kustiyah 1960-12-30 Sumurgede rt 03/04 Kec. Godong P
2019-02-08 001636 3315165603020002 Ismiyati 2002-03-16 Latak rt 05/02 Kec. Godong P

2019-02-08 000205 3315161404660001 Suwardi 1966-04-14 Sambung rt 02/01 Kec.Godong L

2019-02-08 3315162503940001 Nur Aji P 1994-03-25 Kopek rt 11/02 kec. Godong L

2019-02-08 3315162911820001 Siti Munazaroh 1982-11-29 Guyangan rt 02/03 Kec. Godong P

2019-02-08 3315160608860001 Agus zaenal 1986-08-06 Dorolegi rt06/03 Kec. Godong L

2019-02-08 3315162901940002 Idris 1994-01-29 Latak rt 02/04 Kec. Godong L

2019-02-08 002276 3315161207880002 Kustari 1988-07-12 Sambung rt 05/03 kec. Godong L

2019-02-08 001637 3315160906870002 Dian Prastowo 1987-06-09 Kopek rt 08/02 kec. Godong P

2019-02-08 001632 3315160602820002 Taryanti 1982-02-06 Kemloko 16/06 Kec. Godong P

2019-02-08 000005 3321020707660001 Slamet 1966-07-07 Sambung rt 08/03 Kec.Godong L

2019-02-08 001634 3315166505640006 Suparmi 1964-05-25 Sambung rt 01/02 Kec. Godong P

2019-02-08 000398 3315164807740007 Siti Amirah 1974-06-08 Latak rt 10/02 Kec. Godong P

2019-02-08 000267 3315163105000002 Muhtarom 2000-05-31 Dorolegi rt 05/01 kec.Godong L

2019-02-08 000036 3315160110680003 Sunarti 1968-10-01 Dorolegi rt 01/03 Kec. Godong P

2019-02-08 000981 3315160709650002 Maspuryanto 1965-09-07 Dorolegi rt 01/03 Kec. Godong L

2019-02-08 000327 3315160604640002 Yasminah 1964-04-06 Sambung rt 07/03 Kec. Godong P

2019-02-08 000935 3315161204520003 Yasmi 1952-04-12 Sambung rt 07/03 Kec. Godong P

2019-02-08 000485 3315162403800002 Sri Yatun 1980-03-24 Ketangirejo rt 03/05 Kec.Godong P

2019-02-08 3315160704770002 Haryono 1977-04-07 Dorolegi rt 04/03 kec. Godong L

2019-02-08 3315161809650002 Parman 1965-07-18 Ketangirejo rt 02/06 Kec.Godong L

2019-02-08 3315161106900003 M. Ekamdah 1990-06-11 Latak rt 05/02 Kec. Godong L

2019-02-08 3315162211670002 Siti Rotimah 1967-11-22 Sumurgede rt 04/01 Kec. Godong P

2019-02-08 3315160910850003 Siti Warsi 1985-10-09 Sumurgede rt 04/01 Kec. Godong P
2019-02-08 3315161408830002 Siti Maskamah 1983-08-14 Sumurgede rt 01/02 kec. Godong P

2019-02-08 001480 3315162310830002 Nursiti Jubaidah 1983-10-23 Sambung rt 01/001 Kec. Godong P

2019-02-08 004429 3315162006030002 Suwaidah 2003-06-20 Sambung rt 01/01 Kec. Godong P

2019-02-08 000783 3315162005960002 Sri sumiyatun 1996-05-20 Werdoyo rt 02/04 Kec. Godong P

2019-02-08 001628 3315165212840007 Kadarti 1984-12-12 Werdoyo rt 03/01 Kec. Godong P

2019-02-08 001629 3315164307800002 Sri Kiswati 1980-07-03 Kopek rt 03/01 kec. Godong P

2019-02-01 3315161710700001 Suko Prasetyo 1970-10-17 Dorolegi rt 03/01 Kec. Godong L

2019-02-01 3319045403920001 Istin Handayani 1992-03-14 Dorolegi rt 02/01 Kec. Godong P

2019-02-01 3315161105720002 Samaji 1970-05-11 Dorolegi rt 02/01 Kec. Godong L

2019-02-01 3315165603600002 Siyam 1960-03-16 Dorolegi rt 03/01 Kec. Godong P

2019-02-01 3315167004650003 Tuminah 1965-04-30 Dorolegi rt 02/01 Kec. Godong P

2019-02-01 3315162307850004 Alip Suwanto 1985-07-23 Dorolegi rt 03/01 Kec. Godong L

2019-02-01 3315164201870003 Nurchayati 1987-01-02 Dorolegi rt 02/01 Kec. Godong P

2019-02-01 3315162807770002 Muhammad Mashudi 1977-07-28 Dorolegi rt 02/01 Kec. Godong L

2019-02-01 3321146003860001 Eni Sus Setyowati 1986-03-20 Dorolegi rt 02/01 Kec. Godong P
2019-02-09 3315161211990001 Fikri 1999-11-12 Sambung rt 01/04 kec. Godong L
2019-02-09 000315 3315163112590001 Sadiman 1959-12-31 Kemloko 07/02 Kec. Godong L

2019-02-09 001278 3315160705770002 Endri Retnowati 1977-05-07 Sambung rt 03/03 Kec. Godong P
telp diagnosa1 diagnosa2 diagnosa3 diagnosa4 diagnosa5 merokok kurang_aktifitas
kurang_sayur
4 2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
1 2 2
1 2 2
2 2 2
1 2 2
1 2 2
1 2 2
1 2 2
2 2 2
1 2 2
2 2 2
2 2 2
1 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
1 2 2
1 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
1 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
1 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
 1 2 2
4 2 2 2 2
2 2 2
konsumsi_alkohol tb bb lp sistol diastol gds gdp
2 153 60.4 150 90
2 153 57 100 70
2 150 55 110 70
2 155 71 110 70
2 151 62.2 120 80
2 151 84.2 110 70
2 146 58 100 70
2 149 63 100 70
2 156 54 120 80
2 156 41 110 70
2 170 74 120 80
2 175 74 120 80
2 155 55 120 80
2 168 65 120 80
2 163 53 120 80
2 166 65 90 60
2 170 74 110 70
2 152 55 110 70
2 155 55 160 80
2 150 44 160 100
2 140 56 160 100
2 161 50 100 70
2 150 50 110 80
2 173 80 120 80
2 157 54 120 80
2 146 54 150 80
2 153 59 130 80
2 167 60 110 70
2 163 65 120 80
2 167 75 110 70
2 153 65 110 70
2 149 52 110 70
2 158 64 120 80
2 150 52 110 70
2 158 41 110 70
2 155 45.3 110 70
2 155 50 120 80
2 155 58 110 70
2 165 91.5 141 76
2 155 51 128 76
2 172 61.9 140 78
2 145 57.6 111 72
2 155 52.4 106 68
2 176 72.9 135 87
2 152 50.3 109 75
2 176 59.9 109 76
2 155 74.8 139 90
2 167 55 110 70
2 155 56 150 90
2 150 60 130 90
apebenjolan_payudara
positif_iva krioterapi papsmear tempat_lahirno_telprum golongan_dastatus
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Belum
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Belum
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Belum
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Belum
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Janda/Duda
Grobogan Menikah
Grobogan Belum
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
suku pekerjaan keterangan kolesterol_totrigliserida ldl hdl kadar_alko
IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

Karyawan Swasta

IRT/Tidak Bekerja

Petani
IRT/Tidak Bekerja

Karyawan Swasta
Petani
IRT/Tidak Bekerja

Petani
Pedagang
IRT/Tidak Bekerja

Petani
Karyawan Swasta
Petani
Karyawan Swasta

IRT/Tidak Bekerja

Petani
IRT/Tidak Bekerja

Petani
Karyawan Swasta

Pegawai Negeri Sipil

Pegawai Negeri Sipil

Petani
Petani
Petani
Petani
Petani
IRT/Tidak Bekerja

Pendidik
IRT/Tidak Bekerja

Pedagang
IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

Petani
IRT/Tidak Bekerja

Petani
IRT/Tidak Bekerja

Karyawan Swasta

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

Karyawan Swasta

IRT/Tidak Bekerja

Karyawan Swasta
Pendidik
Karyawan Swasta
Petani
Pedagang
tesamfetamekg radiologi darah_lengurin_rutin dirujuk
2 fktp