FORM OFFLINE SURVEILAN SIPTM

No Tanggal Pemeriksaan *
No KTP Nama Pasien *

1 11-Mar-2020 3525034505770003 ROUDHOTUL JANAH

2 11-Mar-2020 3522066002810001 NOVITA DYAH KURNIA P
3 11-Mar-2020 3522065610650003 ZUBAIDAH
4 11-Mar-2020 3522156507630003 SARWILAH
5 11-Mar-2020 3522066306550001 KUSMIATI
6 11-Mar-2020 3522065006830003 NUR ANIS
7 11-Mar-2020 3522064107590074 SUYATMI
8 11-Mar-2020 3522064102630002 SURYATI
9 11-Mar-2020 3522060809590001 DWI TJIPTO LAKSONO
10 11-Mar-2020 3522061108660002 AGUS MIRSUWARJOKO
11 11-Mar-2020 3522060308610001 M MUZON ALI
12 11-Mar-2020 3622066507740006 SITI ULFA
13 11-Mar-2020 3522064110660060 SRINAH
14 11-Mar-2020 3522065207640003 SUKARTI
15 11-Mar-2020 3522067112550136 SUNDARI
16 11-Mar-2020 3522067112560106 DASIRAH
17 11-Mar-2020 3522064605490001 KARTINI
18 11-Mar-2020 3522067112510088 SARTI
19 11-Mar-2020 3522064300770001 KASMI
20 11-Mar-2020 3522066705640001 SUKARMI
21 11-Mar-2020 35220671126000179 SUKINEM
22 11-Mar-2020 3522060303540003 LASMIDI
23 11-Mar-2020 3522064110450060 NASRI
24 11-Mar-2020 3522066208640001 RUKAYAH
25 11-Mar-2020 3522061304570001 KASIYANTO
26 11-Mar-2020 3522067112600100 MASITOH
27 11-Mar-2020 3522065103640003 ZINIROH
28 11-Mar-2020 3522065010500008 NAFIAH
29 11-Mar-2020 3522065511570001 SITI PATIMAH
30 11-Mar-2020 3522064910760003 WARNISIH
31 11-Mar-2020 3522061002570003 M IMAM SUYATI
32 11-Mar-2020 3522067112420001 WAKIJAH
33 11-Mar-2020 3522067112530106 NAFIAH
34 11-Mar-2020 3522064506670004 ISTIQOMAH
35 11-Mar-2020 3522067112620105 LAILATUL MUYASAROH
36 11-Mar-2020 3522067112560101 ENDUN
37 11-Mar-2020 3522065505700003 RUMINI
38 11-Mar-2020 3522065006770008 SITI NURAINI
39 11-Mar-2020 3522065002600003 MAKANAH
40 11-Mar-2020 3522067112620108 NAKIYAH
41 11-Mar-2020 3522066304500006 SUKIMAH
42 11-Mar-2020 3522065002590005 RUKANAH
43 11-Mar-2020 3522066305840002 ROKHIMAH
44 11-Mar-2020 3522065204550003 HARTONO
45 11-Mar-2020 3522065603570001 MUANISAH
46 11-Mar-2020 3522067005890002 PATIMAH
47 11-Mar-2020 3522067101050001 JUWARIYAH
48 11-Mar-2020 3522066603030003 MUSLIKAH
49 11-Mar-2020 3522064801050001 REVALINA HARIP
50
M
Identitas Peserta

Provinsi Asal Kota / Kab Asal

Tanggal Lahir * Jenis Kelamin * Agama
Pasien* Pasien*

3-Apr-1977 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Bojonegoro ISLAM

3-Nov-1965 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Bojonegoro ISLAM
7-Nov-1960 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Bojonegoro ISLAM
7-Nov-1965 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Bojonegoro ISLAM
5-Oct-1960 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Bojonegoro ISLAM
7-Nov-1970 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Bojonegoro ISLAM
7-Nov-1962 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Bojonegoro ISLAM
7-Nov-1965 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Bojonegoro ISLAM
5-May-1960 LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Bojonegoro ISLAM
6-Jul-1965 LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Bojonegoro ISLAM
5-Jun-1968 LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Bojonegoro ISLAM
5-Feb-1966 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Bojonegoro ISLAM
4-Sep-1970 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Bojonegoro ISLAM
7-Nov-1960 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Bojonegoro ISLAM
5-Sep-1971 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Bojonegoro ISLAM
6-Sep-1968 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Bojonegoro ISLAM
5-Feb-1970 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Bojonegoro ISLAM
6-Jan-1990 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Bojonegoro ISLAM
5-Feb-1988 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Bojonegoro ISLAM
3-Nov-1965 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Bojonegoro ISLAM
7-Nov-1960 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Bojonegoro ISLAM
7-Nov-1965 LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Bojonegoro ISLAM
5-Oct-1960 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Bojonegoro ISLAM
7-Nov-1970 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Bojonegoro ISLAM
7-Nov-1962 LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Bojonegoro ISLAM
7-Nov-1965 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Bojonegoro ISLAM
5-May-1960 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Bojonegoro ISLAM
6-Jul-1965 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Bojonegoro ISLAM
5-Jun-1968 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Bojonegoro ISLAM
5-Feb-1966 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Bojonegoro ISLAM
4-Sep-1970 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Bojonegoro ISLAM
7-Nov-1960 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Bojonegoro ISLAM
5-Sep-1971 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Bojonegoro ISLAM
6-Sep-1968 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Bojonegoro ISLAM
5-Feb-1970 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Bojonegoro ISLAM
6-Jan-1990 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Bojonegoro ISLAM
5-Feb-1988 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Bojonegoro ISLAM
7-Nov-1962 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Bojonegoro ISLAM
7-Nov-1965 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Bojonegoro ISLAM
5-May-1960 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Bojonegoro ISLAM
6-Jul-1965 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Bojonegoro ISLAM
5-Jun-1968 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Bojonegoro ISLAM
5-Feb-1966 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Bojonegoro ISLAM
4-Sep-1970 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Bojonegoro ISLAM
7-Nov-1960 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Bojonegoro ISLAM
5-Sep-1971 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Bojonegoro ISLAM
6-Sep-1968 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Bojonegoro ISLAM
5-Feb-1970 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Bojonegoro ISLAM
6-Jan-1990 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Bojonegoro ISLAM
Identitas Peserta

Pendidikan
Alamat * No Telp/ HP Pekerjaan
Terakhir

TIDAK
SUMODKIRAN /06 SEKOLAH PETANI
SUMODIKARAN /01 SD/SLTP PETANI
SUMODIKARAN /01 SD/SLTP PETANI
SUMODIKARAN /01 SLTA LAINNYA
SUMODIKARAN /01 SD/SLTP IBU RUMAH
TANGGA
SUMODIKARAN /01 SD/SLTP PEDAGANG /
WIRASWASTA
SUMODIKARAN /01 SD/SLTP PEDAGANG /
WIRASWASTA
SUMODIKARAN /01 SD/SLTP IBU RUMAH
TANGGA
SUMODIKARAN /01 SD/SLTP IBU RUMAH
TANGGA
SUMODIKARAN /01 SLTA IBU RUMAH
TANGGA
SUMODIKARAN /01 SARJANA KARYAWAN /
PEGAWAI
SUMODIKARAN /01 SD/SLTP PEDAGANG /
WIRASWASTA
IBU RUMAH
SUMODIKARAN /03 SD/SLTP
TANGGA
IBU RUMAH
SUMODIKARAN/03 SLTA
TANGGA
KARYAWAN /
SUMODKARAN/02 SLTA
PEGAWAI
SUMODKARAN/03 SLTA PEDAGANG /
WIRASWASTA
SUMODKARAN/02 SD/SLTP IBU RUMAH
TANGGA
SUMODKARAN/03 SD/SLTP PETANI
SUMODKARAN/03 TIDAK PETANI
SEKOLAH
SUMODKARAN/03 SD/SLTP PETANI
SUMODKARAN/03 SD/SLTP PETANI
SUMODKARAN/03 SLTA LAINNYA
IBU RUMAH
SUMODKARAN/02 SD/SLTP TANGGA
PEDAGANG /
SUMODKARAN/04 SD/SLTP
WIRASWASTA
PEDAGANG /
SUMODKARAN/04 SD/SLTP
WIRASWASTA
TEMPURAN/03 SD/SLTP IBU RUMAH
TANGGA
TEMPURAN/02 SD/SLTP IBU RUMAH
TANGGA
TEMPURAN/02 SLTA IBU RUMAH
TANGGA
TEMPURAN/01 SARJANA KARYAWAN /
PEGAWAI
PEDAGANG /
TEMPURAN/01 SD/SLTP
WIRASWASTA
IBU RUMAH
TEMPURAN/02 SD/SLTP
TANGGA
IBU RUMAH
TEMPURAN/01 SLTA
TANGGA
TEMPURAN/01 SLTA KARYAWAN /
PEGAWAI
TEMPURAN/01 SLTA PEDAGANG /
WIRASWASTA
TEMPURAN/01 SD/SLTP IBU RUMAH
TANGGA
TEMPURAN/01 TIDAK PETANI
SEKOLAH
PEDAGANG /
TEMPURAN/02 SD/SLTP
WIRASWASTA
IBU RUMAH
TEMPURAN/01 SD/SLTP TANGGA
IBU RUMAH
TEMPURAN/01 SLTA TANGGA
IBU RUMAH
TEMPURAN/02 SD/SLTP TANGGA
IBU RUMAH
TEMPURAN/01 SLTA
TANGGA
PEDAGANG /
TEMPURAN/01 SD/SLTP
WIRASWASTA
IBU RUMAH
TEMPURAN/01 SD/SLTP
TANGGA
IBU RUMAH
TEMPURAN/01 SLTA
TANGGA
TEMPURAN/01 SD/SLTP IBU RUMAH
TANGGA
TEMPURAN/01 SLTA IBU RUMAH
TANGGA
TEMPURAN/02 SD/SLTP IBU RUMAH
TANGGA
TEMPURAN/02 SLTA IBU RUMAH
TANGGA
IBU RUMAH
TEMPURAN/01 SD/SLTP TANGGA
IBU RUMAH
SLTA TANGGA
 DIISI OLEH POSBINDU / FKTP
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada

Golongan Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit

Status eMail
Darah Diabetes Hipertensi Jantung Stroke

MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
BELUM TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
BELUM TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
BELUM TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
BELUM TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
BELUM TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
BELUM TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
BELUM TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
BELUM TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
DU / FKTP
akit Tidak Menular Pada Keluarga Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Send

Penyakit Penyakit Kolesterol Benjolan Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit

Asma Kanker Tinggi Payudara Diabetes Hipertensi Jantung Stroke

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
dak Menular Pada Diri Sendiri WAWANCARA Tekanan Darah

Penyakit Penyakit Kolesterol Kurang Kurang Sayur Konsumsi

Merokok Aktivitas Sistol
Asma Kanker Tinggi Fisik dan Buah Alkohol

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA YA TIDAK 100

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA YA TIDAK 140
TIDAK TIDAK TIDAK YA YA YA TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA YA TIDAK 130
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA YA TIDAK 140
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA YA TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA YA TIDAK 100
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA YA TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK YA YA YA YA 170
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA YA TIDAK 130
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA YA TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK YA YA YA TIDAK 100
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA YA TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA YA TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA YA TIDAK 130
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA YA TIDAK 100
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA YA TIDAK 140
TIDAK TIDAK TIDAK YA YA YA TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA YA TIDAK 130
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA YA TIDAK 140
TIDAK TIDAK TIDAK YA YA YA TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA YA TIDAK 100
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA YA TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA YA TIDAK 170
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA YA TIDAK 130
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA YA TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK YA YA YA TIDAK 100
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA YA TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA YA TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK YA YA YA TIDAK 130
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA YA TIDAK 100
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA YA TIDAK 140
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA YA TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA YA TIDAK 130
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA YA TIDAK 140
TIDAK TIDAK TIDAK YA YA YA TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA YA TIDAK 100
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA YA TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK YA YA YA TIDAK 170
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA YA TIDAK 130
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA YA TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA YA TIDAK 100
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA YA TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA YA TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK YA YA YA TIDAK 130
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA YA TIDAK 100
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA YA TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA YA TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA YA TIDAK 130
TIDAK TIDAK TIDAK YA YA YA TIDAK 120
Tekanan Darah IMT Pemeriksaan

Lingkar
Tinggi Berat Perut(CM)
Diastol Gula Kolesterol
Badan(CM) Badan(Kg)

70 146.00 56.00 71.00

90 143.00 61.00 92.00
80 168.00 72.00 80.00
80 144.00 46.00 75.00
80 152.00 63.00 85.00
80 151.00 60.00 82.00
70 159.00 90.00 94.00
80 166.00 65.00 85.00
100 160.00 48.00 65.00
40 144.00 64.00 85.00
90 156.00 60.00 75.00
80 166.00 45.00 63.00
80 157.00 61.00 91.00
70 154.00 69.00 84.00
90 148.00 45.00 75.00
70 146.00 56.00 71.00
90 143.00 61.00 92.00
80 168.00 72.00 80.00
80 144.00 46.00 75.00
80 152.00 63.00 85.00
80 151.00 60.00 82.00
70 159.00 90.00 94.00
80 166.00 65.00 85.00
100 160.00 48.00 65.00
40 144.00 64.00 85.00
90 156.00 60.00 75.00
80 166.00 45.00 63.00
80 157.00 61.00 91.00
70 154.00 69.00 84.00
90 148.00 45.00 75.00
70 146.00 56.00 71.00
90 143.00 61.00 92.00
80 168.00 72.00 80.00
80 144.00 46.00 75.00
80 152.00 63.00 85.00
80 151.00 60.00 82.00
70 159.00 90.00 94.00
80 166.00 65.00 85.00
100 160.00 48.00 65.00
40 144.00 64.00 85.00
90 156.00 60.00 75.00
80 166.00 45.00 63.00
80 157.00 61.00 91.00
70 154.00 69.00 84.00
90 148.00 45.00 75.00
80 166.00 45.00 63.00
80 157.00 61.00 91.00
70 154.00 69.00 84.00
90 148.00 45.00 75.00
80 157.00 61.00 91.00
 Pemeriksaan

Edukasi Rujuk
FKTP
Gangguan Gangguan
Benjolan Payudara
Penglihatan Pendengaran
 DIIS

Benjolan Abnormal Riwayat Hasil Pap

Periksa Krioterapi Curiga Kanker
Payudara Pemeriksaan IVA IVA Smear
 DIISI OLEH : FKTP
DIAGNOSA

Terapi
Anamnesa
Farmakologi Diagnosa 1 Diagnosa 2 Diagnosa 3 Diagnosa 4 Diagnosa 5
Penyuluhan Pelayanan
dilakukan 1 Rujuk RS
Kesehatan tahun/sekali
LAKI-LAKI ISLAM TIDAK SEKOLAH
PEREMPUAN KATOLIK SD/SLTP
PROTESTAN SLTA
HINDU DIPLOMA
BUDDHA SARJANA
KONGHUCU PASCASARJANA
PETANI BELUM A
PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH O
NELAYAN JANDA/DUDA B
PENDIDIKAN AB
PENGEMUDI
PENSIUNAN
LAINNYA
TNI/POLRI
PNS
BURUH
DOSEN/GURU
IBU RUMAH TANGGA
KARYAWAN / PEGAWAI
BELUM BEKERJA
DOKTER/BIDAN
PELAJAR
YA DITEMUKAN POSITIF ASMA BRONCHIALE
TIDAK TIDAK DITEMU NEGATIF HIPER KOLESTEROL
DIABETES MILITUS GESTASIONAL
DIABETES MILITUS TIPE 1
DIABETES MILITUS TIPE 2
DM-TB
GAGAL JANTUNG
GANGUAN REFRAKSI
GINJAL KRONIK
GLAUKOMA
HIPERTENSI
HIPERTIROID
HIPERTROPI PROSTAT
HIPOTIROID
JANTUNG KORONER
KANKER KOLOREKTAL
KANKER PAYUDARA
KANKER SERVIKS
KATARAK
LEUKIMIA
LUPUS/SLE
GPAB
OBESITAS
OMSK
OSTEOPORISIS
PPOK
PRESBICUSIS
PSORIASIS FULGARIS
REMATOID ARTRITIS
RETINOBLASTOMA
SERUMEN PROP
STROKE
THALASEMIA
TIROID
TULI KONGENITAL
PERNAH IVA Curiga Kanker Payudara
BELUM IVA Curiga Kanker Serviks
BELUM PERNAH DIPERIKSA Curiga Keduanya
Provinsi Aceh Sumatera Utara
Aceh Kab. Simeulue Kab. Nias
Sumatera_Utara Kab. Aceh Singkil Kab. Mandailing Natal
Sumatera_Barat Kab. Aceh Selatan Kab. Tapanuli Selatan
Riau Kab. Aceh Tenggara Kab. Tapanuli Tengah
Jambi Kab. Aceh Timur Kab. Tapanuli Utara
Sumatera_Selatan Kab. Aceh Tengah Kab. Toba Samosir
Bengkulu Kab. Aceh Barat Kab. Labuhan Batu
Lampung Kab. Aceh Besar Kab. Asahan
Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Pidie Kab. Simalungun
Kepulauan_Riau Kab. Bireuen Kab. Dairi
Dki_Jakarta Kab. Aceh Utara Kab. Karo
Jawa_Barat Kab. Aceh Barat Daya Kab. Deli Serdang
Jawa_Tengah Kab. Gayo Lues Kab. Langkat
Di_Yogyakarta Kab. Aceh Tamiang Kab. Nias Selatan
Jawa_Timur Kab. Nagan Raya Kab. Humbang Hasundutan
Banten Kab. Aceh Jaya Kab. Pakpak Bharat
Bali Kab. Bener Meriah Kab. Samosir
Nusa_Tenggara_Barat Kab. Pidie Jaya Kab. Serdang Bedagai
Nusa_Tenggara_Timur Kota Banda Aceh Kab. Batu Bara
Kalimantan_Barat Kota Sabang Kab. Padang Lawas Utara
Kalimantan_Tengah Kota Langsa Kab. Padang Lawas
Kalimantan_Selatan Kota Lhokseumawe Kab. Labuhan Batu Selatan
Kalimantan_Timur Kota Subulussalam Kab. Labuhan Batu Utara
Kalimantan_Utara Kab. Nias Utara
Sulawesi_Utara Kab. Nias Barat
Sulawesi_Tengah Kota Sibolga
Sulawesi_Selatan Kota Tanjung Balai
Sulawesi_Tenggara Kota Pematang Siantar
Gorontalo Kota Tebing Tinggi
Sulawesi_Barat Kota Medan
Maluku Kota Binjai
Maluku_Utara Kota Padangsidimpuan
Papua_Barat Kota Gunungsitoli
Papua
 Sumatera Barat Riau Jambi Sumatera Selatan
Kab. Kepulauan MentKab. Kuantan Singingi Kab. Kerinci Kab. Ogan Komering Ulu
Kab. Pesisir Selatan Kab. Indragiri Hulu Kab. Merangin Kab. Ogan Komering Ilir
Kab. Solok Kab. Indragiri Hilir Kab. Sarolangun Kab. Muara Enim
Kab. Sijunjung Kab. Pelalawan Kab. Batang Hari Kab. Lahat
Kab. Tanah Datar Kab. Siak Kab. Muaro Jambi Kab. Musi Rawas
Kab. Padang Pariama Kab. Kampar Kab. Tanjung Jabung Ti Kab. Musi Banyuasin
Kab. Agam Kab. Rokan Hulu Kab. Tanjung Jabung BaKab. Banyu Asin
Kab. Lima Puluh Kota Kab. Bengkalis Kab. Tebo Kab. Ogan Komering Ulu Sela
Kab. Pasaman Kab. Rokan Hilir Kab. Bungo Kab. Ogan Komering Ulu Tim
Kab. Solok Selatan Kab. Kepulauan MerantKota Jambi Kab. Ogan Ilir
Kab. Dharmasraya Kota Pekanbaru Kota Sungai Penuh Kab. Empat Lawang
Kab. Pasaman Barat Kota Dumai Kab.Penukal Abab Lematang Ilir
Kota Padang Kab.Musi Rawas Utara
Kota Solok Kota Palembang
Kota Sawah Lunto Kota Prabumulih
Kota Padang Panjang Kota Pagar Alam
Kota Bukittinggi Kota Lubuklinggau
Kota Payakumbuh
Kota Pariaman

atu Selatan
 Bengkulu Lampung Kepulauan Bangka Belitung
Kab. Bengkulu Selatan Kab. Lampung Barat Kab. Bangka
Kab. Rejang Lebong Kab. Tanggamus Kab. Belitung
Kab. Bengkulu Utara Kab. Lampung Selatan Kab. Bangka Barat
Kab. Kaur Kab. Lampung Timur Kab. Bangka Tengah
Kab. Seluma Kab. Lampung Tengah Kab. Bangka Selatan
Kab. Mukomuko Kab. Lampung Utara Kab. Belitung Timur
Kab. Lebong Kab. Way Kanan Kota Pangkal Pinang
Kab. Kepahiang Kab. Tulangbawang
Kab. Bengkulu Tengah Kab. Pesawaran
Kota Bengkulu Kab. Pringsewu
Kab. Mesuji
Lematang Ilir Kab. Tulang Bawang Barat
Kab. Pesisir Barat
Kota Bandar Lampung
Kota Metro
Kepulauan Riau Dki Jakarta Jawa Barat Jawa Tengah
Kab. Karimun Kab. Kepulauan Seribu Kab. Bogor Kab. Cilacap
Kab. Bintan Kota Jakarta Selatan Kab. Sukabumi Kab. Banyumas
Kab. Natuna Kota Jakarta Timur Kab. Cianjur Kab. Purbalingga
Kab. Lingga Kota Jakarta Pusat Kab. Bandung Kab. Banjarnegara
Kab. Kepulauan Anambas Kota Jakarta Barat Kab. Garut Kab. Kebumen
Kota Batam Kota Jakarta Utara Kab. Tasikmalaya Kab. Purworejo
Kota Tanjung Pinang Kab. Ciamis Kab. Wonosobo
Kab. Kuningan Kab. Magelang
Kab. Cirebon Kab. Boyolali
Kab. Majalengka Kab. Klaten
Kab. Sumedang Kab. Sukoharjo
Kab. Indramayu Kab. Wonogiri
Kab. Subang Kab. Karanganyar
Kab. Purwakarta Kab. Sragen
Kab. Karawang Kab. Grobogan
Kab. Bekasi Kab. Blora
Kab. Bandung Barat Kab. Rembang
Kab. Pangandaran Kab. Pati
Kota Bogor Kab. Kudus
Kota Sukabumi Kab. Jepara
Kota Bandung Kab. Demak
Kota Cirebon Kab. Semarang
Kota Bekasi Kab. Temanggung
Kota Depok Kab. Kendal
Kota Cimahi Kab. Batang
Kota Tasikmalaya Kab. Pekalongan
Kota Banjar Kab. Pemalang
Kab. Tegal
Kab. Brebes
Kota Magelang
Kota Surakarta
Kota Salatiga
Kota Semarang
Kota Pekalongan
Kota Tegal
Di Yogyakarta Jawa Timur Banten Bali
Kab. Kulon Progo Kab. Pacitan Kab. Pandeglang Kab. Jembrana
Kab. Bantul Kab. Ponorogo Kab. Lebak Kab. Tabanan
Kab. Gunung Kidul Kab. Trenggalek Kab. Tangerang Kab. Badung
Kab. Sleman Kab. Tulungagung Kab. Serang Kab. Gianyar
Kota Yogyakarta Kab. Blitar Kota Tangerang Kab. Klungkung
Kab. Kediri Kota Cilegon Kab. Bangli
Kab. Malang Kota Serang Kab. Karang Asem
Kab. Lumajang Kota Tangerang SeKab. Buleleng
Kab. Jember Kota Denpasar
Kab. Banyuwangi
Kab. Bondowoso
Kab. Situbondo
Kab. Probolinggo
Kab. Pasuruan
Kab. Sidoarjo
Kab. Mojokerto
Kab. Jombang
Kab. Nganjuk
Kab. Madiun
Kab. Magetan
Kab. Ngawi
Kab. Bojonegoro
Kab. Tuban
Kab. Lamongan
Kab. Gresik
Kab. Bangkalan
Kab. Sampang
Kab. Pamekasan
Kab. Sumenep
Kota Kediri
Kota Blitar
Kota Malang
Kota Probolinggo
Kota Pasuruan
Kota Mojokerto
Kota Madiun
Kota Surabaya
Kota Batu
Nusa Tenggara Barat Nusa Tenggara Timur Kalimantan Barat Kalimantan Tengah
Kab. Lombok Barat Kab. Sumba Barat Kab. Sambas Kab. Kotawaringin
Kab. Lombok Tengah Kab. Sumba Timur Kab. Bengkayang Kab. Kotawaringin
Kab. Lombok Timur Kab. Kupang Kab. Landak Kab. Kapuas
Kab. Sumbawa Kab. Timor Tengah Selatan Kab. Mempawah Kab. Barito Selatan
Kab. Dompu Kab. Timor Tengah Utara Kab. Sanggau Kab. Barito Utara
Kab. Bima Kab. Belu Kab. Ketapang Kab. Sukamara
Kab. Sumbawa Barat Kab. Alor Kab. Sintang Kab. Lamandau
Kab. Lombok Utara Kab. Lembata Kab. Kapuas Hulu Kab. Seruyan
Kota Mataram Kab. Flores Timur Kab. Sekadau Kab. Katingan
Kota Bima Kab. Sikka Kab. Melawi Kab. Pulang Pisau
Kab. Ende Kab. Kayong Utara Kab. Gunung Mas
Kab. Ngada Kab. Kubu Raya Kab. Barito Timur
Kab. Manggarai Kota Pontianak Kab. Murung Raya
Kab. Rote Ndao Kota Singkawang Kota Palangka Raya
Kab. Manggarai Barat
Kab. Sumba Tengah
Kab. Sumba Barat Daya
Kab. Nagekeo
Kab. Manggarai Timur
Kab. Sabu Raijua
Kab. Malaka
Kota Kupang
 Kalimantan Selatan Kalimantan Timur Kalimantan Utara Sulawesi Utara
Kab. Tanah Laut Kab. Paser Kab. Malinau Kab. Bolaang Mongo
Kab. Kota Baru Kab. Kutai Barat Kab. Bulungan Kab. Minahasa
Kab. Banjar Kab. Kutai Kartanegara Kab. Tana Tidung Kab. Kepulauan Sangi
Kab. Barito Kuala Kab. Kutai Timur Kab. Nunukan Kab. Kepulauan Talau
Kab. Tapin Kab. Berau Kota Tarakan Kab. Minahasa Selata
Kab. Hulu Sungai SelatanKab. Penajam Paser Utara Kab. Minahasa Utara
Kab. Hulu Sungai TengahKab. Mahakam Hulu Kab. Bolaang Mongon
Kab. Hulu Sungai Utara Kota Balikpapan Kab. Siau Tagulandan
Kab. Tabalong Kota Samarinda Kab. Minahasa Tengg
Kab. Tanah Bumbu Kota Bontang Kab. Bolaang Mongon
Kab. Balangan Kab. Bolaang Mongo
Kota Banjarmasin Kota Manado
Kota Banjar Baru Kota Bitung
angka Raya Kota Tomohon
Kota Kotamobagu
Sulawesi Tengah Sulawesi Selatan Sulawesi Tenggara Gorontalo Sulawesi Barat
Kab. Banggai Kepul Kab. Kepulauan Selayar Kab. Buton Kab. BoalemoKab. Majene
Kab. Banggai Kab. Bulukumba Kab. Muna Kab. GorontalKab. Polewali Ma
Kab. Morowali Kab. Bantaeng Kab. Konawe Kab. PohuwatKab. Mamasa
Kab. Poso Kab. Jeneponto Kab. Kolaka Kab. Bone BolKab. Mamuju
Kab. Donggala Kab. Takalar Kab. Konawe Selat Kab. GorontalKab. Mamuju Uta
Kab. Toli-toli Kab. Gowa Kab. Bombana Kota GorontalKab. Mamuju Ten
Kab. Buol Kab. Sinjai Kab. Wakatobi
Kab. Parigi Mouton Kab. Maros Kab. Kolaka Utara
Kab. Tojo Una-una Kab. Pangkajene Dan KepulauKab. Buton Utara
Kab. Sigi Kab. Barru Kab. Konawe Utara
Kab. Banggai Laut Kab. Bone Kab. Kolaka Timur
Kab. Morowali UtarKab. Soppeng Kab. Konawe Kepulauan
Kota Palu Kab. Wajo Kab. Muna Barat
Kab. Sidenreng Rappang Kab. Buton Tengah
Kab. Pinrang Kab. Buton Selatan
Kab. Enrekang Kota Kendari
Kab. Luwu Kota Baubau
Kab. Tana Toraja
Kab. Luwu Utara
Kab. Luwu Timur
Kab. Toraja Utara
Kota Makassar
Kota Parepare
Kota Palopo
Maluku Maluku Utara Papua Barat
Kab. Maluku Tenggara Barat Kab. Halmahera Barat Kab. Fakfak
Kab. Maluku Tenggara Kab. Halmahera Tenga Kab. Kaimana
Kab. Maluku Tengah Kab. Kepulauan Sula Kab. Teluk Wondama
Kab. Buru Kab. Halmahera Selata Kab. Teluk Bintuni
Kab. Kepulauan Aru Kab. Halmahera Utara Kab. Manokwari
Kab. Seram Bagian Barat Kab. Halmahera Timur Kab. Sorong Selatan
Kab. Seram Bagian Timur Kab. Pulau Morotai Kab. Sorong
Kab. Maluku Barat Daya Kab. Pulau Taliabu Kab. Raja Ampat
Kab. Buru Selatan Kota Ternate Kab. Tambrauw
Kota Ambon Kota Tidore Kepulauan Kab. Maybrat
Kota Tual Kab. Manokwari Selatan
Kab. Pegunungan Arfak
Kota Sorong
Papua
Kab. Merauke
Kab. Jayawijaya
Kab. Jayapura
Kab. Nabire
Kab. Kepulauan Yapen
Kab. Biak Numfor
Kab. Paniai
Kab. Puncak Jaya
Kab. Mimika
Kab. Boven Digoel
Kab. Mappi
Kab. Asmat
Kab. Yahukimo
Kab. Pegunungan Bintang
Kab. Tolikara
Kab. Sarmi
Kab. Keerom
Kab. Waropen
Kab. Supiori
Kab. Mamberamo Raya
Kab. Nduga
Kab. Lanny Jaya
Kab. Mamberamo Tengah
Kab. Yalimo
Kab. Puncak
Kab. Dogiyai
Kab. Intan Jaya
Kab. Deiyai
Kota Jayapura