Dewi PTM 4

Download as xlsx, pdf, or txt
Download as xlsx, pdf, or txt
You are on page 1of 22

TANGGAL

PEMERIKSAAN* NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR *

01-07-2021 3505152702010001 BIMA GALANG R 27-02-2001


01-07-2021 3505150107840109 ELI YANTO 01-07-1984
01-07-2021 3505150107770136 ALEK SUPRIYANDI 05-07-1977
01-07-2021 3505156208700001 SULISTIYANI RAHAYU 22-08-1970
01-07-2021 3505154107630309 SANDI 01-07-1963
01-07-2021 3505151212840006 HENDRIK SUSILO 12-12-1984
01-07-2021 3505150611820001 WAHYUDI 06-11-1982
01-07-2021 3505152704990004 APRI DARMAWAN 27-04-1999
01-07-2021 3505150907900003 SURATIN 09-07-1990
01-07-2021 3505154803990001 LALLI ZUMAROH 08-03-1999
01-07-2021 3505156307970002 MIRA SELVIANA P 23-07-1997
01-07-2021 3505151008710002 KARNADI 10-08-1971
01-07-2021 3505155908820004 PENI SUSARI 19-08-1982
01-07-2021 3505154812850002 NUNIK ANJAR KRISTIYAN08-12-1985
01-07-2021 3505151807810002 HARIANTO 18-07-1981
01-07-2021 3505150107670076 MARIKAN 01-07-1967
01-07-2021 3505155611700001 SUYAMTI 16-11-1970
01-07-2021 3505154504720006 WAJINAH 05-04-1972
01-07-2021 3505154107470114 TUMILAH 01-07-1947
01-07-2021 3505151206730001 JEMIRAN 12-06-1973
01-07-2021 3505156503000002 BINTI MASRIFAH 25-03-2000
01-07-2021 3505154412990004 DITA AJENG PUTRI 04-12-1999
01-07-2021 3505154505820003 PUJI PURNAWATI 05-05-1982
01-07-2021 3505154302890003 TITIK TRISNAWATI 03-02-1989
01-07-2021 3505150607840005 ZAINUL ARIFIN 06-07-1984
01-07-2021 3505155106780001 MUASISUL 11-06-1978
01-07-2021 3505155210000001 MISTIANA 12-10-2000
01-07-2021 3505151205760005 MUDIONO 12-05-1976
01-07-2021 3505155209690003 WANTI 12-09-1969
01-07-2021 3505155106960004 YAYUK FITRIANA 11-06-1996
01-07-2021 3505154811990002 INDAH MUSTIKA SARI 08-11-1999
01-07-2021 3505156307700007 SUMIATI 23-07-1970
01-07-2021 3505154410720001 SUPRIHATIN 04-10-1972
01-07-2021 3505154809660001 PONIYAH 08-09-1966
01-07-2021 3505155607960001 NATASYA LUTFIANA PUT16-07-1996
01-07-2021 3505156710820001 WAHYU ENDARTI 27-10-1982
01-07-2021 3505155611910001 ARIK DWI ASEH 16-11-1991
01-07-2021 3505175606010002 RIMA TUTUT UTAMI 16-06-2001
01-07-2021 3505151307700002 BONADI 13-07-1979
01-07-2021 3505150107780125 SUWANDI 01-07-1978
01-07-2021 3505151208790001 AGUS SUSANTO 12-08-1979
01-07-2021 3505174811900002 NOVIATI 08-11-1990
01-07-2021 3505155707000001 RESITA AULIA K 17-07-2000
01-07-2021 3505152407980001 AZIZ SAFAUDIN 24-07-1998
01-07-2021 3505151608780001 TAMUJI 16-08-1978
01-07-2021 3505154107730143 ROKANIATI 01-01-1973
01-07-2021 3505154107800154 MARYATI 12-06-1979
01-07-2021 3505156906790002 FITRIYAH 29-06-1979
01-07-2021 3505065904970002 AVIA WAHYUNING WUL04-10-1996
01-07-2021 3505150412960001 ROFIQ AJI SAPUTRA 04-12-1996
IDENTITAS PESERTA POSBINDU

PROVINSI ASAL PASIEN KOTA/KAB. ASAL PASIEN


(JIKA TIDAK DIISI AKAN (JIKA TIDAK DIISI AKAN
JENIS KELAMIN * MENGIKUTI PROVINSI MENGIKUTI PROVINSI
PUSKESMAS) PUSKESMAS)

LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Blitar


LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Blitar
LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Blitar
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Blitar
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Blitar
LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Blitar
LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Blitar
LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Blitar
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Blitar
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Blitar
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Blitar
LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Blitar
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Blitar
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Blitar
LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Blitar
LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Blitar
LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Blitar
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Blitar
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Blitar
LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Blitar
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Blitar
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Blitar
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Blitar
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Blitar
LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Blitar
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Blitar
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Blitar
LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Blitar
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Blitar
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Blitar
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Blitar
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Blitar
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Blitar
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Blitar
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Blitar
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Blitar
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Blitar
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Blitar
LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Blitar
LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Blitar
LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Blitar
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Blitar
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Blitar
LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Blitar
LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Blitar
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Blitar
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Blitar
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Blitar
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Blitar
LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Blitar
PESERTA POSBINDU

ALAMAT* NO.TELP/HP STATUS PENDIDIKAN

PURWOSARI 2/1
PURWOSARI 2/2
PURWOSARI 2/1
PURWOSARI 4/1
PURWOSARI 2/1
PURWOSARI 2/1
PURWOSARI 4/1
PURWOSARI 1/1
PURWOSARI 2/1
PURWOSARI 4/1
PURWOSARI 3/1
PURWOSARI 3/2
PURWOSARI 2/1
PURWOSARI 3/2
PURWOSARI 3/2
PURWOSARI 2/2
PURWOSARI 3/1
PURWOSARI 2/2
PURWOSARI 3/1
PURWOSARI 3/1
PURWOSARI 2/2
PURWOSARI 3/2
PURWOSARI 2/2
PURWOSARI 4/2
PURWOSARI 1/1
PURWOSARI 4/1
PURWOSARI 4/1
PURWOSARI 2/2
PURWOSARI 1/1
BINTANG 1/1
BINTANG 2/1
BINTANG 2/1
PURWOSARI 1/1
GONDOROSO 2/1
PURWOSARI 4/1
GONDOROSO 3/1
GONDOROSO 2/1
GONDOROSO 2/2
PURWOSARI 2/1
GONDOROSO 3/1
NGUNUT 3/2
GONDOROSO 2/1
PURWOSARI 1/1
GONDOROSO 3/1
GONDOROSO 1/2
GONDOROSO 2/1
PURWOSARI 3/1
PURWOSARI 1/1
PURWOSARI 1/1
GONDOROSO 1/1
STATUS GOLONGAN
PEKERJAAN PERKAWINAN DARAH
RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3


RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2
LAR PADA DIRI SENDIRI WAWANCARA
POL
KURANG
RIWAYAT 3 MEROKOK AKTIFITAS FISIK
GULA BERLEBIH

YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
WAWANCARA TEKANAN DARAH
POLA MAKAN
KONSUMSI
ALKOHOL SISTOL
GARAM LEMAK KURANG MAKAN
BERLEBIH BERLEBIH BUAH DAN SAYUR

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120


TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 90
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 95
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 150
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 160
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 140
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 90
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 90
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 150
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 160
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 150
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 90
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 140
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 170
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 140
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 160
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TEKANAN DARAH IMT

LINGKAR PEMERIKSAAN
TINGGI BERAT BADAN PERUT(CM) GULA
DIASTOL BADAN(CM) (KG)

80 170 65 80 90
60 154 47 75 90
90 166 80 99 98
60 153 51 90 100
90 154 52 81 98
60 155 48 80 89
80 154 53 77 90
80 159 65 87 92
80 160 57 77 93
70 155 42.9 67 91
70 155 62 89 90
80 155 55 70 92
80 143 45 63 89
80 155 76 106 90
70 160 44 75 90
80 164 58 80 98
90 145 46 82 90
90 146 52 86 88
90 153 53 86 99
90 170 84 106 95
60 140 35 60 98
60 149 36 69 95
60 147 50 78 90
60 155 54 77 89
90 165 73 90 96
90 159 65 91 90
70 150 43 71 96
80 160 75 100 89
90 155 49 90 90
70 158 45 70 80
70 150 43 69 86
90 141 53 80 90
70 151 46 75 85
70 149 55 82 86
60 155 55 78 85
80 153 80 92 90
90 146 51 84 90
70 157 60 75 85
70 160 59 90 100
70 155 71 97 105
100 163 85 109 105
70 144 49 71 110
80 156 40 70 102
80 164 50 74 100
60 164 61 64 99
90 156 63 93 98
80 155 62.4 96 100
90 142 61 90 98
70 147 59 93 100
80 170 54.4 74 95
GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENGELIHATAN
RUJUK
BENJOLAN PAYUDARA
PUSKESMAS
RUJUK
MATA KANAN MATA KIRI
PUSKESMAS

TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK
TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK
TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK
TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK
TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK
TIDAK
GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENDENGARAN
EDUKASI
RUJUK
TELINGA KANAN TELINGA KIRI
PUSKESMAS

You might also like

pFad - Phonifier reborn

Pfad - The Proxy pFad of © 2024 Garber Painting. All rights reserved.

Note: This service is not intended for secure transactions such as banking, social media, email, or purchasing. Use at your own risk. We assume no liability whatsoever for broken pages.


Alternative Proxies:

Alternative Proxy

pFad Proxy

pFad v3 Proxy

pFad v4 Proxy