Know Your Customer Form

Download as pdf or txt
Download as pdf or txt
You are on page 1of 4

‫نموذج اعرف زبونك أفراد‬

‫البيانات الشخصية للزبون‬

‫الجنس‬ ‫اللقب بدون أل التعريف‬ ‫الجد‬ ‫إسم األب‬ ‫إسم الزبون‬


‫ذكر‬
‫أنثى‬
‫مكان الميالد‬ ‫اللقب بدون أل التعريف‬ ‫الجد‬ ‫إسم األب‬ ‫إسم األم‬
‫تاريخ الميالد‬
‫االسم الثالثي باألحرف الالتينية‬

‫مكان‬ ‫وثيقة إثبات‬


‫الحالة اإلجتماعية‬ ‫تاريخ اإلنتهاء‬ ‫تاريخ اإلصدار‬ ‫اإلصدار‬ ‫رقم الوثيقة‬ ‫الشخصية‬
‫أعزب‬ ‫بطاقة شخصية‬
‫متزوج‬ ‫جواز سفر‬
‫عدد أفراد‬
‫األسرة‬ ‫الرقم الوطني‬
‫أخرى تحديد‬

‫الجنسية‬ ‫عنوان السكن ‪ /‬اإلقامة‬ ‫المؤهل العلمي‬


‫هل لديك جنسية أخرى‬ ‫هاتف المنزل‬ ‫الشارع‬ ‫حتى الثانوية العامة‬
‫في حالة إن اإلجابة‬ ‫هانف نقال‬ ‫المنطقة‬ ‫دبلوم‬
‫نعم الرجاء تحديدها‬ ‫بريد إلكتروني‬ ‫المدينة‬ ‫بكالوريوس‬
‫إيجار‬ ‫ماجستير‬
‫ملك‬ ‫دكتوراة‬
‫أخرى تحدد‬

‫بيانات الوظيفة والمهنة للزبون ( يمكن إختيار أكثر من بند )‬

‫جهة العمل‬ ‫قطاع حكومي‬


‫إسم جهة العمل السابقة‬ ‫قطاع خاص‬
‫إسم جهة العمل الحالية‬ ‫موظف‬
‫عدد سنوات العمل ككل‬ ‫غير موظف‬
‫المسمى الوظيفي‬ ‫متقاعد‬
‫هاتف جهة العمل‬ ‫طالب‬
‫عمل حر ‪ /‬يرجى تحديد طبيعة النشاط‬
‫أخرى ‪ /‬يرجى التحديد‬

‫‪1‬‬
‫بيانات الدخل ( يمكن إختيار أكثر من بند )‬

‫الثروة التقريبية باستثناء المنزل‬ ‫متوسط الدخل السنوي‬ ‫مصدر األموال‬


‫إلى ‪ 200‬ألف‬ ‫إلى ‪ 20‬ألف‬ ‫رواتب‬
‫إلى ‪ 500‬ألف‬ ‫إلى ‪ 50‬ألف‬ ‫تمويل ‪ /‬قرض‬
‫مليونان فأكثر‬ ‫إلى ‪ 150‬الف‬ ‫ميراث‬
‫ال توجد ثروة‬ ‫إلى ‪ 200‬ألف‬ ‫أرباح تجارة‬
‫مليون فأكثر‬ ‫استثمار تجاري‬
‫أخرى ‪ /‬يرجى‬
‫الدخل الشهري‬ ‫التحديد‬

‫بيانات الحساب‬

‫النشاط المتوقع للحساب‬ ‫رقم الحساب‬


‫منخفض‬ ‫نوع الحساب‬
‫متوسط‬ ‫تاريخ فتح الحساب‬
‫عالي‬ ‫تاريخ قفل الحساب‬
‫الغرض من الحساب‬
‫نوع الخدمات المستخدمة‬
‫إسم المفوض على الحساب‬

‫هل لديك حسابات أخرى ؟‬

‫نوع الخدمات‬ ‫الغرض من‬ ‫تاريخ قفل‬ ‫تاريخ فتح‬ ‫الفرع ‪/‬‬
‫إسم المفوض‬ ‫المستخدمة‬ ‫الحساب‬ ‫الحساب‬ ‫الحساب‬ ‫نوع الحساب‬ ‫رقم الحساب‬ ‫المصرف‬

‫بيانات ( المستفيد الحقيقي ‪ -‬المفوض ) عن الحساب‬

‫بيانات المستفيد الحقيقي من الحساب‬

‫هل أنت المستفيد الحقيقي من الحساب ؟‬

‫لصالح المستقيد التالي ‪ /‬المستفيدين التاليين ( مستندات تحدد هويتهم )‬


‫طبيعة الصلة أو العالقة‬ ‫اإلسم‬

‫‪2‬‬
‫بيان تفصيلي عن المفوض عن الحساب والحسابات األخرى‬
‫المدة من‬ ‫التفويض‬ ‫الجهة المصدرة لإلجراءات‬ ‫المفوض عن‬
‫إلى‬ ‫الصالحية‬ ‫بموجب‬ ‫اإلسم ‪ -‬العنوان‬ ‫الصفة‬ ‫الحساب‬ ‫الفرع ‪ /‬المصرف‬ ‫رقم الحساب‬
‫عقد‬ ‫محرر عقود‬
‫تفويض‬ ‫محامي‬
‫وكالة‬ ‫محكمة‬
‫وصاية‬ ‫أخرى تحدد‬
‫أخرى تحدد‬
‫البيانات الشخصية للمفوض ‪ /‬المفوضين عن الحساب‬

‫الجنس‬ ‫اللقب بدون أل التعريف‬ ‫الجد‬ ‫إسم األب‬ ‫إسم المفوض‬


‫ذكر‬
‫أنثى‬
‫اللقب بدون أل التعريف‬ ‫الجد‬ ‫إسم األب‬ ‫إسم األم‬
‫مكان الميالد‬
‫تاريخ الميالد‬
‫رقم‬
‫تاريخ اإلنتهاء‬ ‫تاريخ اإلصدار‬ ‫مكان اإلصدار‬ ‫الوثيقة‬ ‫وثيقة إثبات الشخصية‬
‫بطاقة شخصية‬
‫جواز سفر‬
‫الرقم الوطني‬
‫أخرى تحدد‬
‫الجنسية‬ ‫عنوان السكن ‪ /‬اإلقامة‬ ‫المؤهل العلمي‬
‫هل لديك جنسية أخرى ؟‬ ‫حتى الثانوية‬
‫في حالة ا أن إلجابة نعم‬ ‫هاتف المنزل‬ ‫الشارع‬ ‫العامة‬
‫الرجاء تحديدها‪.‬‬
‫هاتف النقال‬ ‫المنطفة‬ ‫دبلوم‬
‫بريد إلكتروني‬ ‫المدينة‬ ‫بكالوريوس‬
‫إيجار‬ ‫ماجستير‬
‫ملك‬ ‫دكتوراه‬
‫أخرى تحدد‬
‫بيانات الوظيفة والمهنة للمفوض ( يمكن إختيار أكثر من بند )‬
‫جهة العمل‬ ‫قطاع حكومي‬
‫إسم جهة العمل السابقة‬ ‫قطاع خاص‬
‫إسم جهة العمل الحالية‬ ‫موظف‬
‫عدد سنوات العمل ككل‬ ‫غير موظف‬
‫المسمى الوظيفي‬ ‫متقاعد‬
‫عنوان جهة العمل‬ ‫طالب‬
‫هاتف جهة العمل‬ ‫عمل حر ‪ /‬يرجى تحديد طبيعة النشاط‬
‫أخرى ‪ /‬يرجى التحديد‬
‫حسابات المفوض الشخصية‬

‫تاريخ قفل الحساب‬ ‫تاريخ فتح الحساب‬ ‫نوع الحساب‬ ‫رقم الحساب‬ ‫المصرف‬ ‫الفرع‬

‫‪3‬‬
‫في حالة حيازتك للجنسية األمريكية أو بطاقة اإلقامة الدائمة ( الجرين كارد ) أو تأشيرة عمل أمريكية أو أي من المؤشرات التالية الرجاء اإلجابة عن هذا‬
‫الجزء من النموذج‬

‫تاريخ اإلنتهاء‬ ‫تاريخ اإلصدار‬ ‫مكان اإلصدار‬ ‫رقم الوثيقة‬ ‫نوع الوثيقة‬

‫مكان الميالد في الواليات المتحدة األمريكية‬

‫رقم التعريف الضريبي‬

‫تعريف صاحب الحساب أو المستفيد الحقيقي أو المفوض عن الحساب كمواطن أمريكي أو مقيم دائم في الواليات المتحدة األمريكية‬

‫هل لديك سكن أو عنوان دائم ( صندوق بريد ) بالواليات المتحدة األمريكية‬

‫هل لديك رقم هاتف بالواليات المتحدة األمريكية‬

‫هل لديك أمر ( حصري و ساري المفعول ) للدفع عنك ( من حساب في مصرف أجنبي ) إلى حساب مصرفي بالواليات المتحدة االمريكية‬

‫هل لديك توكيل ( حصري و ساري المفعول ) عن حساب مصرفي أو حق التوقيع المخول عن أي حساب لشخص لديه عنوان في الواليات المتحدة األمريكية‬

‫هل لديك ( الزبون ) عنوان مستعمل عن طريق شخص آخر بالواليات المتحدة األمريكية‬

‫كم قضيت من الوقت في الواليات المتحدة خالل الثمانية عشر شهراً الماضية‬

‫بيانات المنصب السياسي ( صاحب الحساب ‪ -‬المفوض عن الحساب ‪ -‬المستفيد الحقيقي من الحساب ) ( إن وجد )‪.‬‬

‫إذا كنت ذو منصب سياسي يرجى نحديد المنصب‬


‫عضو برلمان‬
‫مسؤول سياسي‬
‫مسؤول حكومي‬
‫مسؤول قضائي‬
‫مسؤول عسكري‬
‫مسؤول حزب سياسي‬
‫إذا كات أحد أقاربك المباشرين ( الدرجة األولى ) أو المتعاونين معك ( شريك ‪ -‬مستشار ) ذو منصب سياسي يرجى تحديد المنصب‬
‫طبيعة الصلة أو القرابة‬ ‫اإلسم‬ ‫المنصب‬
‫عضو برلمان‬
‫مسؤول سياسي‬
‫مسؤول حكومي‬
‫مسؤول قضائي‬
‫مسؤول عسكري‬
‫مسؤول حزب سياسي‬

‫إعتماد ‪:‬‬ ‫مراجعة‪:‬‬ ‫إعداد‪:‬‬


‫اإلسم ‪:‬‬ ‫اإلسم‪:‬‬ ‫اإلسم ‪:‬‬

‫لتوقيع ‪:‬‬ ‫التوقيع‪:‬‬ ‫التوقيع ‪:‬‬

‫‪4‬‬

You might also like

pFad - Phonifier reborn

Pfad - The Proxy pFad of © 2024 Garber Painting. All rights reserved.

Note: This service is not intended for secure transactions such as banking, social media, email, or purchasing. Use at your own risk. We assume no liability whatsoever for broken pages.


Alternative Proxies:

Alternative Proxy

pFad Proxy

pFad v3 Proxy

pFad v4 Proxy