Form-Offline-puskesmas Mei 2023 17

TANGGAL PEMERIKSAAN*
NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR *
23-05-2023 m yahya 20-02-2020
23-05-2023 MISNI 10-08-1966
23-05-2023 3603302110150005 ALENA 09-06-2020
23-05-2023 3603300901120002 FAJAR HERMAWAN 09-01-2012

23-05-2023 3603305406120003 CAHYA CONDRO NING
14-06-2012
23-05-2023 DIMAS 06-04-2015
23-05-2023 3603304605980001 KARLINA 06-05-1998
23-05-2023 3603305006170001 ANITA FATMAHWATI10-06-2017

23-05-2023 dafa 14-09-2020
23-05-2023 3603306705760001 SUNIAH 27-05-1976
23-05-2023 3603145204770004 PATMAWATI BT JAM12-04-1977
23-05-2023 3603300709620003 ARTA SANJAYA 07-09-1962

23-05-2023 3603305310050001 TRIA ADINDA 13-10-2005
23-05-2023 3603305712110002 FITRIA 17-12-2011
23-05-2023 AFRIDA 22-04-2020
23-05-2023 3603300503160002 ADIYASTHA 05-03-2016
23-05-2023 m alfariski 11-05-2021
23-05-2023 3603302002210001 LUCKY AL FATIH 20-02-2021
23-05-2023 3603306104920004 MIRNAH WATI 10-05-2000
23-05-2023 3603307012030003 HERPA VIANA 30-12-2003
23-05-2023 3603104105920003 SOPIAH 01-05-1992
23-05-2023 3603304506210001 SITI HUMAYA 05-06-2021
23-05-2023 3603150802920003 RASIM 08-02-1992
23-05-2023 3603302610160002 ERLANGGA 26-10-2016
23-05-2023 7308170809950001 HAIRIL ANWAR 08-09-1995
23-05-2023 3603305008990003 DWI RATNASARI 10-08-1999
23-05-2023 st aisyah 07-01-2022
23-05-2023 REIKHANSA 23-11-2021

23-05-2023 3603304706010005 TRI ANJANI 07-06-2001
23-05-2023 3603304508030003 SAPNAH INDRIYANI 05-08-2003
23-05-2023 3603305001800006 SOPIAH BINTI BUAN 10-01-1980
23-05-2023 3603301303470001 WIMAN L. 13-03-1959
23-05-2023 AQILA 27-01-2021
23-05-2023 3603303103180007 ARIFIN ZIDAN 31-03-2018
23-05-2023 6306015503640002 PARAMITHA ANDALA15-03-1964
23-05-2023 3603305505820008 SITI RUMAYATI 15-05-1982
23-05-2023 3603304910920007 SITI FATIMAH 09-10-1992
23-05-2023 1402076704870001 SURIANA 27-04-1987
23-05-2023 3603300808910007 MUHAMAD ANHAR 14-05-1991
23-05-2023 3603306209990001 NURSITI HASANAH 22-09-1999
23-05-2023 3671074206030005 ELSA SHINTIA RAHA 02-06-2003
23-05-2023 3603305010020003 RISKA INDRIANI 10-10-2002
23-05-2023 3216226207760003 IDA YULIANTI 22-07-1976
23-05-2023 3603304305750004 MULYATI BINTI MUD03-05-1975
23-05-2023 3671089291120003 EMMANUEL CRISTIA29-10-2008
23-05-2023 3603306703160001 AINURRAHMAH 27-03-2016

23-05-2023 3603306303160001 ADEEVA KHANZA 23-03-2016
23-05-2023 3603304802590001 MUNI 08-02-1959

23-05-2023 3671075206880005 MIRNAWATI 12-06-1988
23-05-2023 nabila 06-08-2022
23-05-2023 3204054406920014 EVI NOVIYANI 04-06-1992
23-05-2023 3603304506780005 ERNAWATI BINTI U 05-06-1978
23-05-2023 3603302809950001 SAIPUL ANWAR 28-09-1996
23-05-2023 3671054509960001 SULISTIA AULIA 05-09-1996

23-05-2023 3603304706010003 IRA SELVIAH 07-06-2001
23-05-2023 3603305811090001 SYPAH NURAJIJAH 18-11-2009
23-05-2023 3204065808010003 MULYANI AGUSTINA18-08-2001
23-05-2023 3603305412920001 MARCELINA 14-12-1992
23-05-2023 RANISA OKTAVIA 18-06-2022
23-05-2023 6172025505920003 SU CHIN 15-05-1992

23-05-2023 M ARIANSYAH 16-10-2010
23-05-2023 3603302407040002 MUHAMAD USTOHRI24-07-2004
23-05-2023 3603302412210002 ILHAM SETIAWAN 24-12-2021
23-05-2023 KREN KEZYA 14-08-2016
23-05-2023 ABRIZAN 22-03-2021
23-05-2023 1803073108920003 NANG AGUS GANTIR31-08-1992
23-05-2023 1305054803190001 FARZANA 08-03-2019
23-05-2023 SALBIAH 01-07-1982

23-05-2023 3603304505790002 MARNAH BINTI SAR 05-05-1979
23-05-2023 3603306512600002 rum 01-01-1959
23-05-2023 PUTRI AGUSTINA 24-08-2011
23-05-2023 PETRUS 11-06-2010
23-05-2023 3603135011990002 ROSMITA SARI 10-11-1999
23-05-2023 3603144612170001 ZIDNY RIZKIANA KHO06-12-2017
23-05-2023 ABAS 01-12-1958

23-05-2023 3603306007870005 SITI NURJANAH 20-07-1987
23-05-2023 KAYLA 15-12-2018
23-05-2023 SITI SAADAH 04-05-1988
23-05-2023 ST HALIMAH 09-09-2013

23-05-2023 3603141807140002 AL FATHIN IBNU KHO18-07-2014
23-05-2023 3603304901720002 IYUM 09-01-1972
23-05-2023 3603301310150001 MUHAMMAD RIZKY 13-10-2015
23-05-2023 DEWI PRASANTI 11-08-1988

23-05-2023 UMI NURHAYATI 07-12-1990
23-05-2023 SITI ASIYAH 21-05-1994
23-05-2023 3603305005930002 SITI ANISA 10-05-1993
23-05-2023 MELIANA 14-12-2003

23-05-2023 3603306405010002 TIARA 24-05-2001
23-05-2023 FITRIYANI 02-02-1996
23-05-2023 3603305904710001 HOLELAH 19-04-1971
23-05-2023 3603304710010002 SITI NURAJIZAH 07-10-2001
23-05-2023 3603301603730003 IDIN BIN GELEONG 16-03-1973
23-05-2023 3603086807710001 HJ. R. TATI HARYATI 28-07-1971
23-05-2023 RANI 01-11-1970
23-05-2023 3603304301880003 KARLINAH 03-01-1988
23-05-2023 TINI 15-07-1970
23-05-2023 MALIKA 09-09-2008
23-05-2023 ENTIN SUMARTINI 08-04-1951
23-05-2023 3603301706760002 ABDUL KHOIR BIN A 17-06-1976

23-05-2023 1225054805940001 MENIRIA GULO 08-05-1994
23-05-2023 3603306904960001 KOKOM BINTI IING 29-04-1996
23-05-2023 3603304107850030 MARYATI 01-07-1985
23-05-2023 3603305209960002 INDRIYANI 12-09-1996
23-05-2023 3603304911870004 SUCI ANGGRAINI 09-11-1987
23-05-2023 3603300505890010 SUHENDRIK 01-05-1989
23-05-2023 3202058811880002 DINIARY SAGITA MI 28-11-1986
23-05-2023 m riski 09-05-2021
23-05-2023 JIHAN AL MAHIRA QI19-05-2021
23-05-2023 RAYAN PUTRA 06-06-2021
23-05-2023 3173080101111008 MUHAMAD KHAIRUL01-01-2011

23-05-2023 3603306806000001 YULIA AYU NINGSIH 28-06-2000
23-05-2023 3671136810810004 LIS HARTINI 28-10-1981
23-05-2023 3603306002000002 FINA FEBRIANA 20-02-2000
22-05-2023 M ASKA ALFARIZKI 16-09-2021

22-05-2023 3603300408920008 SOPIYAN 04-08-1992
22-05-2023 3603300810160001 M ALBY AL GHIFARI 08-10-2016
22-05-2023 3671101108730001 ANG KIM WAT 11-08-1973
22-05-2023 3603300806860002 AHMAD SOPIAN 08-06-1986
22-05-2023 3603120709880006 MAHYUDIN 07-09-1988
22-05-2023 M ALWI SYAIKHONI 02-03-2022

22-05-2023 3671072704880002 GUNAWAN 27-04-1988
22-05-2023 3671041103220001 KAISAN 11-03-2022
22-05-2023 3603306206970001 SITI HOLILAH 22-06-1997
22-05-2023 3302036903920003 NURYANTI 29-03-1992
22-05-2023 3603305308870007 ULFIYAH 13-08-1987
22-05-2023 3603304104950004 HOLIPAH 01-04-1995
22-05-2023 3603301005830003 MARDIN 10-05-1983
22-05-2023 3603306103190002 DINDA AFRILIA 21-03-2019

22-05-2023 3602214707040002 DARYUNAH 02-10-2004
22-05-2023 3603305509030001 FINASTI 15-09-2003

22-05-2023 3175045706860012 LINDA KURNIATI 17-06-1986
22-05-2023 3302191308860004 RESI SUGIONO 13-08-1986
22-05-2023 3603302202710001 ADI SUHARDI 22-02-1971
22-05-2023 3603301004790001 AHMAD SURYANTO 10-04-1979
22-05-2023 arsy 02-08-2022
22-05-2023 RAKA ARDINARA 15-08-2014
22-05-2023 3603160201580004 NANA SUHANA 02-01-1958
22-05-2023 ELSA 24-12-2015
22-05-2023 HENDRIYANSAH 12-06-2008
22-05-2023 3603300110810001 MARDANI BIN NIAN 01-10-1981
22-05-2023 3603306108950002 IRAWATI 21-08-1995
22-05-2023 3603305410200001 NAZWA MAHENDRA14-10-2020
22-05-2023 3603300507950010 NASRUL 05-07-1995

22-05-2023 3603305407140002 SITI FANDAYATI 14-07-2014
22-05-2023 3603301305690002 MUHAMAD YUSUP 13-05-1969
22-05-2023 3603304102600007 SURI 01-02-1960
22-05-2023 3603305811010003 IE LIEN RISEY JUNIA 18-11-2001
22-05-2023 3603302604580001 ROHAMIN RAMIN BI26-04-1958
22-05-2023 ANITA SUKMADEWI 26-09-1995

22-05-2023 BY NY ANITA 07-08-2022
22-05-2023 3603305402860003 WATI SURYATI 14-02-1986
22-05-2023 3603305507910008 DIYAN 15-07-1991
22-05-2023 3603305711160002 SITI NUR ASYIFAH 17-11-2016
22-05-2023 3671104106780003 FITA ELISJA 01-06-1978
22-05-2023 3603301212850002 YAMIN 12-12-1985
22-05-2023 3603304407850005 SANAH 04-07-1985
22-05-2023 3603304950500002 SITI MUNAWAROH 09-05-2000

22-05-2023 3603305010770004 NAROH 10-10-1977
22-05-2023 YULIYANTI 12-12-1992
22-05-2023 3603164802930003 ELIN 08-02-1993
22-05-2023 NURLELA 07-02-2001

22-05-2023 3603300509000003 MUHAMAD JAMALUD
05-09-2000
22-05-2023 3671104612970004 DESI RATNA SARI 06-12-1997

22-05-2023 3603161911010002 ANDREAN 19-11-2001
22-05-2023 1204105209960002 SILINA GULO 22-09-1996
22-05-2023 3603305703960002 ERNI 17-03-1996
22-05-2023 ASNAH 22-05-1993
22-05-2023 3603304407780003 SUANAH 04-07-1978
22-05-2023 HOIRUL BAHRI 15-06-2016
22-05-2023 3603304906880001 IMSAH 09-06-1988
22-05-2023 3603304304900003 WARSIH BINTI WARD03-04-1990
22-05-2023 3208064905870002 UTIN WARTINI 09-05-1987

22-05-2023 3603162404970003 M BAHRUL WILIYAND24-04-1997
22-05-2023 3603304111830003 UNI SURYANI 01-11-1986

22-05-2023 3603306809910001 SURYANAH 01-05-1992
22-05-2023 3603306312940003 DINA NURYANAH 23-12-1994
22-05-2023 3201145601930003 JAYANTI 06-05-1996

22-05-2023 3603304601890003 ISAH 06-01-1989
22-05-2023 3529184609780002 HANAWIYA 06-09-1978

22-05-2023 SOPIAH 01-06-1981
22-05-2023 ZIdNI 05-05-2015
22-05-2023 MONA 17-09-2012

22-05-2023 3603305204680002 ROMSAH 12-04-1968
22-05-2023 ADELIA 14-02-2012
22-05-2023 MARIKA PUTRI 16-05-2014
22-05-2023 3603304807550003 SAANAH 01-07-1955
22-05-2023 fiqih 10-01-2019
22-05-2023 AULIA 19-12-2011
22-05-2023 3671041606730001 ROHMAN 16-06-1973
22-05-2023 ROHATI 11-01-1979
22-05-2023 3603305208920002 RATNA SARI 12-08-1992
22-05-2023 ST MARIAH 19-12-2017

22-05-2023 ASNAWATI 24-06-1983
22-05-2023 3603304411910004 MENIH 04-11-1991
22-05-2023 3603085812890008 DAHLIA 18-12-1989

23-05-2023 3603306005180003 ADEVA MYSHA 20-05-2018
23-05-2023 ST HODIJAH 24-03-1985
23-05-2023 3603304107550002 ASIAH 01-07-1955
23-05-2023 3603304202720001 SOPIAH 02-02-1972
23-05-2023 IYAT 02-06-1940
IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS
KOTA/KAB. ASAL
PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA
PASIEN (JIKA TIDAK
JENIS KELAMIN * TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI ALAMAT*
DIISI AKAN MENGIKUTI
PROVINSI PUSKESMAS)
KAB.KOT PUSKESMAS)
LAKI-LAKI Banten Kab. Tangerang KED BARAT 02/03
PEREMPUAN KP TANAH MERAH RT 4/4

DESA TANAH MERAH
Banten Kab. Tangerang SEPATAN TIMUR

DESA TANAH MERAH KEC
LAKI-LAKI Banten Kab. Tangerang JT MULYA 01/01

PEREMPUAN KP KELOR RT 2/2 DESA
KAMPUNG KELOR KEC
Banten Kab. Tangerang SEPATAN TIMUR K AB
TANGERANG
LAKI-LAKI PERUMAHAN CLUSTER

Banten Kab. Tangerang PONDOK JAYA BLOK D2
NO.6, 02/08, PD JAYA
PEREMPUAN KP. TANAH MERAH RT 4/4

DESA TANAH MERAH KEC
SEPATAN TIMUR KAB
Banten Kab. Tangerang TANGERANG
PEREMPUAN Banten Kab. Tangerang TANAH MERAH 04/04

LAKI-LAKI Banten Kab. Tangerang PD KELOR 04/02
PEREMPUAN KP BULAK ENGKONG RT
1/4 DS KAMPUNG KELOR
KEC SEPATAN TIMUR KAB
Banten Kab. Tangerang TANGERANG
PEREMPUAN SANGIANG RT : 006 RW :

Banten Kab. Tangerang 002
LAKI-LAKI KP RAWA BEREUM RT 3/3
DS LEBAK WANGI KEC
Banten Kab. Tangerang SEPATAN TIMUR KAB
TANGERANG
PEREMPUAN KP PONDOK KELOR RT 1/1
DS PD KELOR KEC
TANGERANG
PEREMPUAN KP BULAK BONG 02/04 DS

Banten Kab. Tangerang KP KELOR
PEREMPUAN KP CEGER 010/06 DS LB
Banten Kab. Tangerang WANGI
LAKI-LAKI KP TANAH MERAH 02/01
Banten Kab. Tangerang DS TANAH MERAH
LAKI-LAKI KP DAMPRIT RT 2/3 DS

KEDAUNG BARAT KEC
TANGERANG
LAKI-LAKI KP CEGER RT 4/2 DS

LEBAK WANGI KEC
TANGERANG
PEREMPUAN KP RAWA INDAH RT 2/3

DS TANAH MERAH KEC
TANGERANG
PEREMPUAN KP SANGIANG RT 3/2 DS

Banten Kab. Tangerang SANGIANG
PEREMPUAN KP UTAN JATI RT 4/3 DS
Banten Kab. Tangerang KEDAUNG BARAT
LAKI-LAKI KP BULAK EBE RT 3/3 DS
Banten Kab. Tangerang KP KELOR
LAKI-LAKI KP MINYAK 04/03 DS JATI
Banten Kab. Tangerang MULYA
LAKI-LAKI PESONA LB WANGI 2 BLOK
Banten Kab. Tangerang G5 NO 12
PEREMPUAN KP.SANGIANG RT 004 /
RW
Banten Kab. Tangerang 002,DS.SANGIANG,KEC.SE
PATAN TIMUR.
PEREMPUAN KP BAYUR 6/5 LEBAK

PEREMPUAN Banten Kab. Tangerang TN MERAH 02/03
PEREMPUAN KP. RAWA INDAH RT : 002
Banten Kab. Tangerang RW : 003,DS TANAH
MRAH
PEREMPUAN KP. GAGA KECIL RT : 003
Banten Kab. Tangerang RW : 007 DS GEMPOL SARI
PEREMPUAN KP. MALANG RT : 003 RW :

Banten Kab. Tangerang 005,DS GP SARI
LAKI-LAKI KP KEDAUNG RT 5/1 DS
PEREMPUAN KP BAYUR OPAK 03/06 DS
Banten Kab. Tangerang LB WANGI
LAKI-LAKI KP utan JATI RT 4/3 DS
PEREMPUAN PERUM PANORAMA
Banten Kab. Tangerang SEPATAN BLOK B4 NO.6
DS LEBAK WANGI
PEREMPUAN KP. KEDAUNG BARAT RT :

Banten Kab. Tangerang 005 RW : 002
PEREMPUAN KP. RAWA INDAH RT : 002
Banten Kab. Tangerang RW : 003,DS TANAH
MERAH
PEREMPUAN ALAMAT KTP DASANA

INDAH BLOK BA 4/33
04/17 BOJONG NANGKA
Banten Kab. Tangerang KELAPA DUA, ALAMAT
TINGGAL RAWA
BEUREUM 11/03
LAKI-LAKI KP RAJEG 02/04 DS KED

Banten Kab. Tangerang BARAT
PEREMPUAN KP CEGER RT 9/2 DS
Banten Kab. Tangerang LEBAK WANGI
PEREMPUAN KP RAWA BEREUM 15/07
Banten Kab. Tangerang DS LB WANGI
PEREMPUAN KP. BAYUR KALI RT : 003
Banten Kab. Tangerang RW : 004 LEBAK WANGI
PEREMPUAN PERUM GRAND VILLAGE
Banten Kab. Tangerang PISANGAN JAYA 02/14
SEPATAN
PEREMPUAN KP RAWA INDAH RT 2/3

LAKI-LAKI PERUM PESONA LEBAK
Banten Kab. Tangerang WANGI 2 BLOK D3 NO.7
LAKI-LAKI Banten Kab. Tangerang KP BAYUR RT 1/1
PEREMPUAN KP BAUR 07/01 DS LB
PEREMPUAN KP SANGIANG KECIL RT
Banten Kab. Tangerang 2/4
PEREMPUAN KP RAWA BEREUM RT
Banten Kab. Tangerang 13/7 DS LEBAK WANGI
PEREMPUAN KP RAWA GEMPOL 04/03
Banten Kab. Tangerang DS GP SARI
PEREMPUAN SANGIANG RESIDEN BLOK
Banten Kab. Tangerang F16 DS SANGIANG
PEREMPUAN KP BULAK ENGKONG RT
Banten Kab. Tangerang 3/4 DS KP KELOR
LAKI-LAKI KP. KEDAUNG BARAT RT :
PEREMPUAN Banten Kab. Tangerang GP SARI 02/03
PEREMPUAN KP RAWA BEREUM RT
Banten Kab. Tangerang 12/7 DS LEBAK WANGI
PEREMPUAN SANGIANG RT : 006 RW :
PEREMPUAN ALAMAT KTP PADA SUKA
CIMENYAN 01/12
BANDUNG. ALAMAT
Banten Kab. Tangerang TINGGAL PERUM DUTA
ASRI PALM 7 DS PD JAYA
PEREMPUAN KP.CEGER RT : 006 RW :

Banten Kab. Tangerang 002,DS LB WANGI
PEREMPUAN KP PISANGAN PULO RT
PEREMPUAN Banten Kab. Tangerang TN MERAH 01/01
LAKI-LAKI KP RAWA BEREUM 10/03
Banten Kab. Tangerang DS LB WANGI
LAKI-LAKI KP SANGIANG KECIL RT
LAKI-LAKI KP TANAH MERAH RT 1/1
Banten Kab. Tangerang
LAKI-LAKI KP BAYUR DS LB WANGI
LAKI-LAKI PERUM SAMAWA VILLAGE
Banten Kab. Tangerang BLOK D5 NO.3 DS JATI
MULYA
PEREMPUAN KP GAGA KECIL 01/01 DS

Banten Kab. Tangerang GP SARI
PEREMPUAN Banten Kab. Tangerang KP K BARAT RT 3/4
PEREMPUAN Banten Kab. Tangerang KP G SARI RT 3/6
PEREMPUAN Banten Kab. Tangerang KP UTAN JATI 2/1
PEREMPUAN Banten Kab. Tangerang KP.LEBAK WANGI 02/04
LAKI-LAKI Banten Kab. Tangerang PD JAYA RT 1/10
PEREMPUAN Banten Kab. Tangerang KP.KELOR 02/01
PEREMPUAN KP.TANAH MERAH 04/05
LAKI-LAKI Banten Kab. Tangerang KP LB WANGI RT 3/6
PEREMPUAN Banten Kab. Tangerang KP SANGIANG RT 2/4
PEREMPUAN Banten Kab. Tangerang LB WANGI 01/03
PEREMPUAN KP. UTAN JATI RT 002/ RW
001,DS.JATIMULYA,KEC.SE
Banten Kab. Tangerang PATAN TIMUR.
PEREMPUAN Banten Kab. Tangerang JT MULYA 02/03

LAKI-LAKI Banten Kab. Tangerang TN MERAH rt 6/4
LAKI-LAKI LEBAK WANGI RT 04 RW
PEREMPUAN Banten Kab. Tangerang KP K BARAT RT 3/5
PEREMPUAN Banten Kab. Tangerang KP LB WANGI RT 12/7
PEREMPUAN KP rawiru rt 8/7 ds lebak
Banten Kab. Tangerang wangi
PEREMPUAN Banten Kab. Tangerang LB WANGI RT 11/
PEREMPUAN Banten Kab. Tangerang PD KELOR 02/03
PEREMPUAN Banten Kab. Tangerang LB WANGI RT 12/7
LAKI-LAKI Banten Kab. Tangerang G SARI RT 3/6
PEREMPUAN Banten Kab. Tangerang MAUK
PEREMPUAN Banten Kab. Tangerang PD KELOR RT 1/2
PEREMPUAN KP. SANGIANG RT : 003
Banten Kab. Tangerang RW : 001
PEREMPUAN KP PD KELOR DESA PD
Banten Kab. Tangerang KELOR RT 4/1
PEREMPUAN PERUM DUTA ASRI PALM
Banten Kab. Tangerang 9 LB WANGI
PEREMPUAN PERUM TANGERANG
RESEDENCE BLOK C 06 NO
Banten Kab. Tangerang 3,PONDOK JAYA SEPATAN
LAKI-LAKI KP TEMPE RT 2/4 DESA

Banten Kab. Tangerang JATI MULYA SEPATAN
TIMUR
PEREMPUAN ALAMAT KTP ABADI JAYA
01/01,SUKAMJAYA
DEPOK. ALAMAT TINGGAL
KP DAMPRIT 02/03 DS

DESA PONDOK KELOR KEC
PEREMPUAN KP.PONDOK KELOR RT 003

/ RW 004,DS.PONDOK
KELOR,KEC.SEPATAN
Banten Kab. Tangerang TIMUR.
PEREMPUAN KP. BUARAN JARAK RT :

005 RW : 001,DS.
Banten Kab. Tangerang SANGIANG,KEC.SEPATAN
TIMUR.
PEREMPUAN KP. KEDAUNG BARAT RT :

Banten Kab. Tangerang 003 RW : 004,DS
KEDAUNG BARAT
LAKI-LAKI KP CEGER RT 4/2 DESA

LEBAK WANGI KEC
TANGERANG
PEREMPUAN PERUM PURI ANGKASA

BLOK S2 NO 15 DS
KEDAUNG BARAT KEC
TANGERANG
LAKI-LAKI KP RAWA BEREUM RT

11/3 DS LEBAK WANGI
Banten Kab. Tangerang KEC SEPATAN TIMUR KAB
TANGERANG

DS PONDOK KELOR KEC
TANGERANG
LAKI-LAKI TN MERAH 04/04 KP

Banten Kab. Tangerang POJONG ECENG
LAKI-LAKI PERUM GRAHA LEBAK
Banten Kab. Tangerang WANGI INDAH BLOK I 1
NO 2 DS LEBAK WANGI
PEREMPUAN LB WANGI PERUM GRAHA
Banten Kab. Tangerang LB WANGI BLOK I NOMOR
2
PEREMPUAN KP. BAYUR RT : 006 RW :

Banten Kab. Tangerang 005,DS LB WANGI
LAKI-LAKI Banten Kab. Tangerang TN MERAH 01/04
LAKI-LAKI PONDOK KELOR 03/02
Banten Kab. Tangerang PONDOK KELOR
LAKI-LAKI RT 08/05 DESA LEBAK
LAKI-LAKI PANORAMA SEPATAN
Banten Kab. Tangerang BLOK A NO 1 TANAH
MERAH
LAKI-LAKI KP. MALANG RT : 001 RW :

Banten Kab. Tangerang 005-,DS GP SARI
LAKI-LAKI KP PONDOK KELOR RT 1/4
Banten Kab. Tangerang DS PD KELOR
LAKI-LAKI Banten Kab. Tangerang KP KELOR 04/01
LAKI-LAKI JL IMAM BONJOL
Banten Kab. Tangerang SUKAJADI 05/03
SUKAJADI KARAWACI
PEREMPUAN PERUM PALM 1 BLOK B1

Banten Kab. Tangerang NO 5 DS KED BARAT
Banten Kab. Tangerang DS PONDOK KELOR
PEREMPUAN ALAMT KTP KAPUK
MUARA PENJARINGAN
04/01 JAKARTA, ALAMAT
Banten Kab. Tangerang TINGGAL KP PD DADAP
05/02 DS KED BARAT

Banten Kab. Tangerang DS PD KELOR
PEREMPUAN KP. BULAK ENGKONG RT :
Banten Kab. Tangerang 003 RW : 004 KAMPUNG
KELOR
LAKI-LAKI KP PISANGAN PULO RT

Banten Kab. Tangerang 3/1 DS TANAH MERAH
PEREMPUAN KP PISANGAN PULO RT
Banten Kab. Tangerang 3/1 DS TANAH MERAH
PEREMPUAN ALMAT KTP KATAPANG
04/02 LEBAK. ALAMAT
Banten Kab. Tangerang TINGGAL KP PD DADAP
KED BARAT 05/02
PEREMPUAN Banten Kab. Tangerang SANGIANG 03/01

PEREMPUAN PERUM TANGERANG
Banten Kab. Tangerang RESIDEN BLOK A1 NO 6 DS
PD JAYA
LAKI-LAKI PERUM PURI ANGKASA

Banten Kab. Tangerang BLOK S 1 NO. 15 RT : 003
RW : 005,DS KED BARAT
LAKI-LAKI KP KEDAUNG BARAT RT

LAKI-LAKI KP. SANGIANG RT : 001
PEREMPUAN PERUM DUTA ASRI CADAS
Banten Kab. Tangerang BLOK A NO 1 DS LB
WANGI
LAKI-LAKI PURI ANGKASA DS KED

Banten Kab. Tangerang BARAT
LAKI-LAKI KP PISANGAN RT 2/3 DS
Banten Kab. Tangerang SARAKAN
PEREMPUAN KED BARAT 03/03 KP
Banten Kab. Tangerang UTAN JATI
LAKI-LAKI LB WANGI KP BAYUR KALI
LAKI-LAKI KP BENDA RT 5/3 DS
PEREMPUAN KP. BAYUR RT : 003 RW :
Banten Kab. Tangerang 006 DS LB WANGI
LAKI-LAKI Banten Kab. Tangerang PD KELOR 02/04
PEREMPUAN KP BAYUR RT 8/1 DS
PEREMPUAN KP. TANGGA JIMAN RT :
Banten Kab. Tangerang 004 RW : 002-
PEREMPUAN KP KEDAUNG BARAT RT
PEREMPUAN Banten Kab. Tangerang KEDAUNG BARAT
PEREMPUAN Banten Kab. Tangerang KED BARAT
PEREMPUAN KP. UTAN JATI RT : 003
Banten Kab. Tangerang RW : 001-,DS KED BARAT

PEREMPUAN GREEN LOTUS BLOK C5 DS
LAKI-LAKI KP UTAN JATI RT 4/3 DS
Banten Kab. Tangerang KEEDAUNG BARAT
PEREMPUAN KP. GAGA KECIL RT : 002
Banten Kab. Tangerang RW : 007-
PEREMPUAN Banten Kab. Tangerang PONDOK KELOR 02/01
PEREMPUAN KP. CEGER RT : 008 RW :
PEREMPUAN KP. PONDOK KELOR RT :
PEREMPUAN KP. PONDOK KELOR RT :
PEREMPUAN Banten Kab. Tangerang PONDOK KELOR 02/02
LAKI-LAKI KP. GEMPOL SARI RT : 007
LAKI-LAKI KP KEBON NANGKA RT 2/4
Banten Kab. Tangerang DS PONDOK JAYA
PEREMPUAN LB WANGI PERUM
Banten Kab. Tangerang PESONA LB WANGI BLOK
B 7 NO 5
PEREMPUAN KP. KELOR RT : 003 RW :

Banten Kab. Tangerang 001-
Banten Kab. Tangerang 001-
LAKI-LAKI KP BAYUR 02/01 DS LB
PEREMPUAN KP. TANGGULUN RT : 001
LAKI-LAKI KP PISANGAN 03/04DS
Banten Kab. Tangerang KAYU AGUNG
PEREMPUAN KP. PANGSOR RT : 002 RW
Banten Kab. Tangerang : 003
PEREMPUAN KP. PANGSOR RT : 003 RW
Banten Kab. Tangerang : 003
PEREMPUAN KP.BUARAN JARAK RT :
PEREMPUAN Banten Kab. Tangerang KP SANGIANG 004/002
PEREMPUAN Banten Kab. Tangerang KP T MERAH RT 02/04
PEREMPUAN KP.RAWA BEUREUM
PEREMPUAN Banten Kab. Tangerang KP.GEMPOL SARI 04/03
PEREMPUAN Banten Kab. Tangerang KP.GEMPOL SARI 04/07
PEREMPUAN Banten Kab. Tangerang KP LB WANGI RT 6/7
LAKI-LAKI Banten Kab. Tangerang KP.LEBAK WANGI
LAKI-LAKI Banten Kab. Tangerang KP KELOR RT 1/3
PEREMPUAN KP.BAYUR RT 001 / RW
004,DS.LEBAK
Banten Kab. Tangerang WANGI,KEC.SEPATAN
TIMUR
PEREMPUAN Banten Kab. Tangerang JT MULYA 01/01

PEREMPUAN Banten Kab. Tangerang GP SARI
PEREMPUAN KP.GEMPOL SARI RT 004 /
RW 003,DS.GEMPOL
Banten Kab. Tangerang SARI,KEC.SEPATAN
TIMUR.
PEREMPUAN Banten Kab. Tangerang T MERAH RT 4/4

PEREMPUAN Banten Kab. Tangerang SANGIANG RT 6/1
PEREMPUAN Banten Kab. Tangerang T MERAH RT 4/4
PEREMPUAN Banten Kab. Tangerang KP KELOR RT 3/1
PEREMPUAN Banten Kab. Tangerang LB WANGI RT 12/1
STATUS STATUS
NO.TELP/HP PEKERJAAN
PENDIDIKAN PERKAWINAN
RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA
GOLONGAN DARAH RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI
RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK

FAKTOR RISIKO
POLA MAKAN
KURANG AKTIFITAS
FISIK LEMAK
GULA BERLEBIHAN GARAM BERLEBIHAN
BERLEBIHAN
TEKANAN DARAH
AN
KONSUMSI
KURANG MAKAN BUAH SISTOL DIASTOL
ALKOHOL
DAN SAYUR
200 100
120 80
100 60
120 80
120 80
100 60
120 80
110 70
120 90
110 60
120 80
100 60
120 70
110 70
120 80
110 70
111 70
120 80
120 80
100 70
100 70
90 60
110 70
150 90
100 70
120 80
120 80
90 60
110 80
110 70
120 80
100 70
- -
120 80
120 80
120 90
120 80
120 80
160 90
130 80
100 70
181 90
120 80
100 70
100 70
120 80
100 70
120 80
110 70
110 70
120 80
120 80
120 90
120 80
140 90
130 80
100 80
100 70
120 85
100 70
120 80
110 70
100 80
90 60
100 70
170 100
120 80
100 70
140 90
100 70
100 80
110 72
90 60
120 80
110 70
90 70
110 70
120 70
170 90
120 80
120 70
120 80
120 70
120 80
110 70
120 80
120 80
99 70
120 70
110 70
120 80
100 70
110 70
100 70
120 80
110 70
120 80
90 60
120 80
120 80
120 70
110 70
110 70
90 70
120 80
120 70
110 70
100 70
100 70
110 70
120 80
120 100
120 90
120 80
110 70
140 80
90 60
100 70
120 80
120 80
100 70
120 80
90 70
120 80
110 70
120 80
110 70
110 80
100 70
120 80
100 90
140 90
100 70
110 70
110 80
110 70
110 70
120 70
110 70
120 80
100 70
120 80
120 70
120 80
110 70
110 70
90 60
120 80
110 90
130 100
120 80
110 70
120 80
110 70
100 70
120 80
100 70
120 80
110 70
120 80
120 80
110 70
120 80
120 80
110 70
120 80
120 80
120 80
120 80
110 70
120 70
120 70
120 80
140 90
120 80
120 80
IMT
LINGKAR
PEMERIKSAAN GULA
TINGGI PERUT(CM)
BERAT BADAN (KG)
BADAN(CM)
87 10.8 35
160 77 70
86 12 35
135 30 66
165 58 70
155 55 88
155 55 88
90 15 60
82 9 35
159 83 0
155 55 88
160 67 70
160 42 65
155 55 88
81 9 35
115 15 60
78 9 35
75 10 35
155 60 70
155 55 88
155 51 75
72 6.2 35
155 55 88
155 55 88
155 55 88
140 40 75
70 7 35
71 6 35
158 51
155 60
160 77
160 43 65
83 10 35
107 17 40
159 48 0
155 45 77
142 45
157 77
155 55 88
155 55 80
160 46
160 60 70
149 64 0
155 55 88
160 57 70
111 18 0
107 14 0
160 52 70
151 87
155 60 65
165 70 80
165 54 0
160 46 70
159 61
159 49 0
150 83
152 83 0
64 5.1 35
155 55 88
160 45 70
155 55 88
74 9.1 35
155 55 88
78 10 35
182 80 70
93 14.4 36
152 73
155 55 88
150 48 75
120 34 60
145 51 70
160 54
108 15.82 40
155 55 88
143 52
99 13 40
155 55 88
120 27 60
118 19
150 45 70
115 27 66
150 54 75
155 70 75
153 56
148 50 88
150 40 65
148 53 88
153 49 0
150 50 70
150 40
155 65 88
158 59 70
150 50 75
163 87 0
150 60 75
147 35 0
150 56 70
155 55 88
154 56
155 55 75
142 40
150 55
155 52 73
170 53 64
160 50
84 11.3 45
75 9 40
83 9 40
115 24 66
161 88 75
149 52 0
160 70
77 10 35
165 65 88
100 15 60
162 66 77
173 53 0
155 50 70
66 6.5 30
165 58 66
67 6.9 30
157 74
157 70
160 76
160 65
155 50 60
96 12 40
161 57
155 50 75
155 65 88
160 60 75
165 65 88
163 55
115 21 55
165 55 72
120 17 50
155 53 70
158 62 0
155 69 0
82 11 40
176 70 0
121 19 55
155 55 88
142 42 70
155 55 88
158 68 75
154 59
154 60
160 55 70
120 18 60
155 50 70
150 45 70
169 69
155 70
153 63.13
145 41
165 85
153 42
155 65 88
150 41
165 65 88
155 52 72
158 77
155 59
155 55
130 26 60
153 62
140 54
152 75
155 52 72
158 63
150 54
150 48
150 85
155 47.2
152 56
155 55 88
125 24 66
135 23 66
155 75 88
130 28 55
120 20 0
155 55 88
95 13 95
155 45 88
155 55 88
155 55 88
155 55 88
105 18 105
155 55 88
155 53 77
150 55 70
108 16 35
155 65 88
155 54 88
155 73 99
155 58 88
RUJUK RS
DIAGNOSIS
DIAGNOSIS 1
Acute nasopharyngitis [common cold]
Acute abdomen

Cough; Dermatitis, unspecified
Gastritis, unspecified
Dermatitis, unspecified
Necrosis of pulp; Pulpitis
Atherosclerotic heart disease; Chronic renal failure, unspecified

Tuberculosis of lung, confirmed by unspecified means
Fever, unspecified
Cleft lip, unilateral
Acute nasopharyngitis [common cold]; Tuberculosis of lung, bacteriologically and histologically negative
Cough; Dermatitis, unspecified
Diarrhoea and gastroenteritis of presumed infectious origin
Acute nasopharyngitis [common cold]; Cough; Tuberculosis of lung, bacteriologically and histologically negative
Acute nasopharyngitis [common cold]; Contraceptive management, unspecified

Pregnancy confirmed
Pregnancy confirmed
Pregnancy confirmed; Routine postpartum follow-up; Spontaneous vertex delivery
Essential (primary) hypertension
Caries limited to enamel
Pregnancy confirmed
Care and examination immediately after delivery; Pregnancy confirmed; Routine postpartum follow-up
Pregnancy confirmed
Caries of dentine; Pulpitis
Allergic rhinitis, unspecified; Cutaneous abscess, furuncle and carbuncle of face

Embedded teeth
Embedded teeth
Essential (primary) hypertension; Gastritis, unspecified

Pregnancy confirmed
Singleton, born in hospital
General medical examination
Angina pectoris, unspecified
Embedded teeth
Pregnancy confirmed
Pulpitis
Pregnancy confirmed
Embedded teeth
Cough
Conjunctivitis, unspecified
Acute nasopharyngitis [common cold]; Dermatitis, unspecified

Pregnancy confirmed
Status asthmaticus
Unspecified diabetes mellitus with unspecified complications
Chronic gastritis, unspecified
Pregnancy confirmed

Malignant neoplasm of skin, unspecified
Pregnancy confirmed
Contraceptive management, unspecified

Embedded teeth
Chlamydial conjunctivitis
Delayed milestone
Headache
Allergic purpura; Headache
Pregnancy confirmed

Pulpitis
Non-insulin-dependent diabetes mellitus without complications
Pregnancy confirmed
Status asthmaticus
Cardiomegaly
Impacted teeth
Status asthmaticus
Necrosis of pulp; Pulpitis
Angina pectoris, unspecified; Insulin-dependent diabetes mellitus with renal complications
Pregnancy confirmed
Papillomavirus as the cause of diseases classified to other chapters
Pregnancy confirmed
Pregnancy confirmed
Cough
Unspecified human immunodeficiency virus [hiv] disease
Deposits [accretions] on teeth; Pulpitis
Dengue haemorrhagic fever
Epilepsy, unspecified
Headache
Caries limited to enamel
Pregnancy confirmed
Acute nasopharyngitis [common cold]; Fever, unspecified
Deposits [accretions] on teeth; Gastric ulcer, acute with haemorrhage
Gingival recession
Chronic gastritis, unspecified

Fever, unspecified
Cough
Pregnancy confirmed
Pregnancy confirmed
Pregnancy confirmed
Pregnancy confirmed

Routine postpartum follow-up
Malignant neoplasm of skin, unspecified
Malignant neoplasm of connective and soft tissue of head, face and neck
Gingival enlargement; Pulpitis
Cutaneous abscess, furuncle and carbuncle, unspecified; Motorcycle rider injured in collision with pedestrian or animal, driv
Cardiomegaly; Essential (primary) hypertension
Acute nasopharyngitis [common cold]; Viral conjunctivitis, unspecified
Impacted teeth
Impacted teeth

Deposits [accretions] on teeth
Acute appendicitis, unspecified
Vitreous prolapse
Cluster headache syndrome
Cutaneous abscess, furuncle and carbuncle of other sites

Care and examination immediately after delivery
Pregnancy confirmed
Cardiomegaly
Cough
Cough; Tuberculosis of lung, bacteriologically and histologically negative
Pregnancy confirmed
Pregnancy confirmed
Pregnancy confirmed
Pregnancy confirmed
Pregnancy confirmed
Pregnancy confirmed

Pregnancy confirmed
Pregnancy confirmed
Pregnancy confirmed
Pregnancy confirmed
Pregnancy confirmed
Pregnancy confirmed
Pregnancy confirmed

Pregnancy confirmed
Pregnancy confirmed
Pregnancy confirmed
Pregnancy confirmed
Pregnancy confirmed
Pregnancy confirmed
Schizophrenia, unspecified

Embedded teeth; Gastritis, unspecified
Headache; Pulpitis
Embedded teeth
Colostomy status; Ileus, unspecified
Headache
Other contraceptive management
Thalassaemia, unspecified
Rheumatism, unspecified
Essential (primary) hypertension
Rheumatism, unspecified
TERAPI FARMAKOLOGI
DIAGNOSIS 2 DIAGNOSIS 3
ally negative
pedestrian or animal, driver, nontraffic accident; Open wound of unspecified body region
KONSELING, GANGGUAN PENGLIHATAN
INFORMASI DAN
EDUKASI KESAHATAN KATARAK
MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
GANGGUAN INDERA
NGGUAN PENGLIHATAN
KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL
MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK


















GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENDENGARAN
CURIGA TULI KONGENITAL (OMSK/CONGEK)
TELINGA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI


















ENDENGARAN
CONGEK) SERUMEN
RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS


















PEMERIKSAAN IVA & SADANIS
PEMERIKSAAN IVA PEMERIKSAAN SADANIS
TINDAK LANJUT IVA TINDAK LANJUT

HASIL IVA HASIL SADANIS
POSITIF SADANIS
FORM UBM
KONSELING CAR RUJUK UBM KONDISI

LAKI-LAKI Provinsi Aceh Sumatera_Utara
PEREMPUAN Aceh Kab. Simeulue Kab. Nias
Sumatera_Utara Kab. Aceh Singkil Kab. Mandailing Natal
TIDAK SEKOLAH Sumatera_Barat Kab. Aceh Selatan Kab. Tapanuli Selatan
SD/SLTP Riau Kab. Aceh TenggarKab. Tapanuli Tengah
SLTA Jambi Kab. Aceh Timur Kab. Tapanuli Utara
DIPLOMA Sumatera_Selatan Kab. Aceh Tengah Kab. Toba Samosir
SARJANA Bengkulu Kab. Aceh Barat Kab. Labuhan Batu
PASCASARJANA Lampung Kab. Aceh Besar Kab. Asahan
Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Pidie Kab. Simalungun
PETANI Kepulauan_Riau Kab. Bireuen Kab. Dairi
PEDAGANG / WIRDki_Jakarta Kab. Aceh Utara Kab. Karo
NELAYAN Jawa_Barat Kab. Aceh Barat D Kab. Deli Serdang
PENDIDIKAN Jawa_Tengah Kab. Gayo Lues Kab. Langkat
PENGEMUDI Di_Yogyakarta Kab. Aceh Tamian Kab. Nias Selatan
PENSIUNAN Jawa_Timur Kab. Nagan Raya Kab. Humbang Hasundut
LAINNYA Banten Kab. Aceh Jaya Kab. Pakpak Bharat
TNI/POLRI Bali Kab. Bener MeriahKab. Samosir
PNS Nusa_Tenggara_Barat Kab. Pidie Jaya Kab. Serdang Bedagai
BURUH Nusa_Tenggara_Timur Kota Banda Aceh Kab. Batu Bara
DOSEN/GURU Kalimantan_Barat Kota Sabang Kab. Padang Lawas Utara
IBU RUMAH TANGKalimantan_Tengah Kota Langsa Kab. Padang Lawas
KARYAWAN / PEGKalimantan_Selatan Kota LhokseumawKab. Labuhan Batu Selatan
BELUM BEKERJA Kalimantan_Timur Kota SubulussalamKab. Labuhan Batu Utara
DOKTER/BIDAN Kalimantan_Utara Kab. Nias Utara
PELAJAR Sulawesi_Utara Kab. Nias Barat
Sulawesi_Tengah Kota Sibolga
BELUM Sulawesi_Selatan Kota Tanjung Balai
MENIKAH Sulawesi_Tenggara Kota Pematang Siantar
JANDA/DUDA Gorontalo Kota Tebing Tinggi
Sulawesi_Barat Kota Medan
A Maluku Kota Binjai
O Maluku_Utara Kota Padangsidimpuan
B Papua_Barat Kota Gunungsitoli
AB Papua
YA
TIDAK
Sumatera_Barat Riau Jambi Sumatera_Selatan
Kab. Kepulauan MenKab. KuantaKab. Kerinci Kab. Ogan Komering Ulu
Kab. Pesisir Selatan Kab. IndragKab. Merangin Kab. Ogan Komering Ilir
Kab. Solok Kab. IndragiKab. Sarolangun Kab. Muara Enim
Kab. Sijunjung Kab. Pelal Kab. Batang Hari Kab. Lahat
Kab. Tanah Datar Kab. Siak Kab. Muaro Jambi Kab. Musi Rawas
Kab. Padang PariamaKab. KampaKab. Tanjung Jabung Timur Kab. Musi Banyuasin
Kab. Agam Kab. RokanKab. Tanjung Jabung Barat Kab. Banyu Asin
Kab. Lima Puluh KotaKab. Bengka Kab. Tebo Kab. Ogan Komering Ulu Selatan
Kab. Pasaman Kab. RokanKab. Bungo Kab. Ogan Komering Ulu Timur
Kab. Solok Selatan Kab. Kepul Kota Jambi Kab. Ogan Ilir
Kab. Dharmasraya Kota PekanKota Sungai Penuh Kab. Empat Lawang
Kab. Pasaman Barat Kota Dumai Kab.Penukal Abab Lematang Ilir
Kota Padang Kab.Musi Rawas Utara
Kota Solok Kota Palembang
Kota Sawah Lunto Kota Prabumulih
Kota Padang Panjang Kota Pagar Alam
Kota Bukittinggi Kota Lubuklinggau
Kota Payakumbuh
Kota Pariaman
Lawas Utara
n Batu Selatan
n Batu Utara Penyakit Diabetes Penyakit Diabetes
Penyakit Hipertensi Penyakit Hipertensi
Penyakit Jantung Penyakit Jantung
Penyakit Stroke Penyakit Stroke
Penyakit Asma Penyakit Asma
Penyakit Kanker Penyakit Kanker
Kolesterol Tinggi Kolesterol Tinggi
Benjolan Abnormal Pada Payudara
Bengkulu Lampung Kepulauan_Bangka_Belitung
Kab. Bengkulu Selatan Kab. Lampung Barat Kab. Bangka
Kab. Rejang Lebong Kab. Tanggamus Kab. Belitung
Kab. Bengkulu Utara Kab. Lampung Selatan Kab. Bangka Barat
Kab. Kaur Kab. Lampung Timur Kab. Bangka Tengah
Kab. Seluma Kab. Lampung Tengah Kab. Bangka Selatan
Kab. Mukomuko Kab. Lampung Utara Kab. Belitung Timur
Kab. Lebong Kab. Way Kanan Kota Pangkal Pinang
Kab. Kepahiang Kab. Tulangbawang
Kab. Bengkulu Tengah Kab. Pesawaran
Kota Bengkulu Kab. Pringsewu
Kab. Mesuji
Kab. Tulang Bawang Barat
Kab. Pesisir Barat
Kota Bandar Lampung
Kota Metro
ASMA BRONCHIALE Diberikan Obat Gizi

HIPER KOLESTEROL Tidak Diberikan Obat Aktifitas Fisik
DIABETES MILITUS GESTASIONAL
DIABETES MILITUS TIPE 1 OPERASI OPERASI
DIABETES MILITUS TIPE 2 TIDAK TINDAKAN LAINNYA
DM-TB TIDAK
GAGAL JANTUNG
GANGUAN REFRAKSI POSITIF DOKTER OBGYN
GINJAL KRONIK NEGATIF DOKTER OBGYN ONKOLOGI
GLAUKOMA CURIGA KANKER DOKTER BEDAH UMUM
HIPERTENSI DOKTER BEDAH ONKOLOGI
HIPERTIROID KRIOTERAPI
HIPERTROPI PROSTAT RUJUK KONSELING 1
HIPOTIROID COLD COAGULATION KONSELING 2
JANTUNG KORONER TCA KONSELING 3
KANKER KOLOREKTAL KONSELING 4
KANKER PAYUDARA KONSELING 5
KANKER LEHER RAHIM KONSELING 6
KATARAK
LEUKIMIA
LUPUS/SLE
GPAB
OBESITAS
OMSK
OSTEOPORISIS
PPOK
PRESBICUSIS
PSORIASIS FULGARIS
REMATOID ARTRITIS
RETINOBLASTOMA
SERUMEN PROP
STROKE
THALASEMIA
TIROID
TULI KONGENITAL
LESI PRAKANKER SERVIKS
RETINOPATI DIABETIK
KEBUTAAN PADA ANAK
LOW VISION
GANGGUAN PENDEGARAN AKIBAT BISING
TULI AKIBAT OBAT OTOTOKSIK
Kepulauan_Riau Dki_Jakarta Jawa_Barat Jawa_Tengah
Kab. Karimun Kab. Kepulauan Seribu Kab. Bogor Kab. Cilacap
Kab. Bintan Kota Jakarta Selatan Kab. Sukabumi Kab. Banyumas
Kab. Natuna Kota Jakarta Timur Kab. Cianjur Kab. Purbalingga
Kab. Lingga Kota Jakarta Pusat Kab. Bandung Kab. Banjarnegara
Kab. Kepulauan Anambas Kota Jakarta Barat Kab. Garut Kab. Kebumen
Kota Batam Kota Jakarta Utara Kab. Tasikmalaya Kab. Purworejo
Kota Tanjung Pinang Kab. Ciamis Kab. Wonosobo
Kab. Kuningan Kab. Magelang
Kab. Cirebon Kab. Boyolali
Kab. Majalengka Kab. Klaten
Kab. Sumedang Kab. Sukoharjo
Kab. Indramayu Kab. Wonogiri
Kab. Subang Kab. Karanganyar
Kab. Purwakarta Kab. Sragen
Kab. Karawang Kab. Grobogan
Kab. Bekasi Kab. Blora
POSITIF Kab. Bandung Barat Kab. Rembang
NEGATIF Kab. Pangandaran Kab. Pati
Kota Bogor Kab. Kudus
BENJOLAN Kota Sukabumi Kab. Jepara
TIDAK ADA BENJOLAN Kota Bandung Kab. Demak
CURIGA KANKER Kota Cirebon Kab. Semarang
Kota Bekasi Kab. Temanggung
Kota Depok Kab. Kendal
Kota Cimahi Kab. Batang
Kota Tasikmalaya Kab. Pekalongan
Kota Banjar Kab. Pemalang
Kab. Tegal
CAR 3 SUKSES Kab. Brebes
CAR 6 KAMBUH Kota Magelang
CAR 9 DO Kota Surakarta
Kota Salatiga
Kota Semarang
Kota Pekalongan
Kota Tegal
Di_Yogyakarta Jawa_Timur Banten Bali Nusa_Tenggara_Barat
Kab. Kulon Progo Kab. Pacitan Kab. PandeKab. JembrKab. Lombok Barat
Kab. Bantul Kab. Ponorogo Kab. LebakKab. TabanKab. Lombok Tengah
Kab. Gunung Kidul Kab. Trenggalek Kab. TangeKab. BadunKab. Lombok Timur
Kab. Sleman Kab. Tulungagung Kab. Seran Kab. Giany Kab. Sumbawa
Kota Yogyakarta Kab. Blitar Kota TangeKab. Klung Kab. Dompu
Kab. Kediri Kota CilegoKab. BangliKab. Bima
Kab. Malang Kota SeranKab. Karan Kab. Sumbawa Barat
Kab. Lumajang Kota TangeKab. BuleleKab. Lombok Utara
Kab. Jember Kota DenpaKota Mataram
Kab. Banyuwangi Kota Bima
Kab. Bondowoso
Kab. Situbondo
Kab. Probolinggo
Kab. Pasuruan
Kab. Sidoarjo
Kab. Mojokerto
Kab. Jombang
Kab. Nganjuk
Kab. Madiun
Kab. Magetan
Kab. Ngawi
Kab. Bojonegoro
Kab. Tuban
Kab. Lamongan
Kab. Gresik
Kab. Bangkalan
Kab. Sampang
Kab. Pamekasan
Kab. Sumenep
Kota Kediri
Kota Blitar
Kota Malang
Kota Probolinggo
Kota Pasuruan
Kota Mojokerto
Kota Madiun
Kota Surabaya
Kota Batu
Nusa_Tenggara_Timur Kalimantan_Barat Kalimantan_Tengah Kalimantan_Selatan
Kab. Sumba Barat Kab. Sambas Kab. Kotawaringin Barat Kab. Tanah Laut
Kab. Sumba Timur Kab. Bengkayang Kab. Kotawaringin Timur Kab. Kota Baru
Kab. Kupang Kab. Landak Kab. Kapuas Kab. Banjar
Kab. Timor Tengah Selatan Kab. Mempawah Kab. Barito Selatan Kab. Barito Kuala
Kab. Timor Tengah Utara Kab. Sanggau Kab. Barito Utara Kab. Tapin
Kab. Belu Kab. Ketapang Kab. Sukamara Kab. Hulu Sungai Selatan
Kab. Alor Kab. Sintang Kab. Lamandau Kab. Hulu Sungai Tengah
Kab. Lembata Kab. Kapuas Hulu Kab. Seruyan Kab. Hulu Sungai Utara
Kab. Flores Timur Kab. Sekadau Kab. Katingan Kab. Tabalong
Kab. Sikka Kab. Melawi Kab. Pulang Pisau Kab. Tanah Bumbu
Kab. Ende Kab. Kayong Utara Kab. Gunung Mas Kab. Balangan
Kab. Ngada Kab. Kubu Raya Kab. Barito Timur Kota Banjarmasin
Kab. Manggarai Kota Pontianak Kab. Murung Raya Kota Banjar Baru
Kab. Rote Ndao Kota Singkawang Kota Palangka Raya
Kab. Manggarai Barat
Kab. Sumba Tengah
Kab. Sumba Barat Daya
Kab. Nagekeo
Kab. Manggarai Timur
Kab. Sabu Raijua
Kab. Malaka
Kota Kupang
Kalimantan_Timur Kalimantan_Utara Sulawesi_Utara Sulawesi_T
Kab. Paser Kab. Malinau Kab. Bolaang Mongondow Kab. Bangg
Kab. Kutai Barat Kab. Bulungan Kab. Minahasa Kab. Bangg
Kab. Kutai Kartanegara Kab. Tana Tidung Kab. Kepulauan Sangihe Kab. Morow
Kab. Kutai Timur Kab. Nunukan Kab. Kepulauan Talaud Kab. Poso
Kab. Berau Kota Tarakan Kab. Minahasa Selatan Kab. Dongg
Kab. Penajam Paser Utara Kab. Minahasa Utara Kab. Toli-to
Kab. Mahakam Hulu Kab. Bolaang Mongondow Utara Kab. Buol
Kota Balikpapan Kab. Siau Tagulandang Biaro Kab. Parig
Kota Samarinda Kab. Minahasa Tenggara Kab. Tojo
Kota Bontang Kab. Bolaang Mongondow Selatan Kab. Sigi
Kab. Bolaang Mongondow Timur Kab. Bangga
Kota Manado Kab. Morow
Kota Bitung Kota Palu
Kota Tomohon
Kota Kotamobagu
Sulawesi_Selatan Sulawesi_Tenggara Gorontalo
Kab. Kepulauan Selayar Kab. Buton Kab. Boalemo
Kab. Bulukumba Kab. Muna Kab. Gorontalo
Kab. Bantaeng Kab. Konawe Kab. Pohuwato
Kab. Jeneponto Kab. Kolaka Kab. Bone Bolango
Kab. Takalar Kab. Konawe Selatan Kab. Gorontalo Utara
Kab. Gowa Kab. Bombana Kota Gorontalo
Kab. Sinjai Kab. Wakatobi
Kab. Maros Kab. Kolaka Utara
Kab. Pangkajene Dan Kepulauan Kab. Buton Utara
Kab. Barru Kab. Konawe Utara
Kab. Bone Kab. Kolaka Timur
Kab. Soppeng Kab. Konawe Kepulauan
Kab. Wajo Kab. Muna Barat
Kab. Sidenreng Rappang Kab. Buton Tengah
Kab. Pinrang Kab. Buton Selatan
Kab. Enrekang Kota Kendari
Kab. Luwu Kota Baubau
Kab. Tana Toraja
Kab. Luwu Utara
Kab. Luwu Timur
Kab. Toraja Utara
Kota Makassar
Kota Parepare
Kota Palopo
Sulawesi_Barat Maluku Maluku_UtPapua_BaraPapua
Kab. Majene Kab. MalukKab. HalmaKab. FakfakKab. Merauke
Kab. Polewali Mandar Kab. MalukKab. HalmaKab. KaimaKab. Jayawijaya
Kab. Mamasa Kab. MalukKab. Kepul Kab. Telu Kab. Jayapura
Kab. Mamuju Kab. Buru Kab. HalmaKab. Teluk Kab. Nabire
Kab. Mamuju Utara Kab. Kepul Kab. HalmaKab. ManokKab. Kepulauan Yapen
Kab. Mamuju Tengah Kab. SeramKab. HalmaKab. SorongKab. Biak Numfor
Kab. SeramKab. Pulau Kab. SoronKab. Paniai
Kab. MalukKab. Pulau Kab. Raja Kab. Puncak Jaya
Kab. Buru SKota TernaKab. Tamb Kab. Mimika
Kota AmboKota Tidor Kab. MaybrKab. Boven Digoel
Kota Tual Kab. ManokKab. Mappi
Kab. PegunKab. Asmat
Kota SoronKab. Yahukimo
Kab. Pegunungan Bintang
Kab. Tolikara
Kab. Sarmi
Kab. Keerom
Kab. Waropen
Kab. Supiori
Kab. Mamberamo Raya
Kab. Nduga
Kab. Lanny Jaya
Kab. Mamberamo Tengah
Kab. Yalimo
Kab. Puncak
Kab. Dogiyai
Kab. Intan Jaya
Kab. Deiyai
Kota Jayapura

Form-Offline-puskesmas Mei 2023 17

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Form-Offline-puskesmas Mei 2023 17

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Form-Offline-puskesmas Mei 2023 17

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

TANGGAL PEMERIKSAAN*

NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR *

23-05-2023 m yahya 20-02-2020

23-05-2023 MISNI 10-08-1966

23-05-2023 3603302110150005 ALENA 09-06-2020

23-05-2023 3603300901120002 FAJAR HERMAWAN 09-01-2012

23-05-2023 DIMAS 06-04-2015

23-05-2023 3603304605980001 KARLINA 06-05-1998

23-05-2023 3603305006170001 ANITA FATMAHWATI10-06-2017

23-05-2023 3603145204770004 PATMAWATI BT JAM12-04-1977

23-05-2023 3603300709620003 ARTA SANJAYA 07-09-1962

23-05-2023 3603305712110002 FITRIA 17-12-2011

23-05-2023 AFRIDA 22-04-2020

23-05-2023 3603300503160002 ADIYASTHA 05-03-2016

23-05-2023 m alfariski 11-05-2021

23-05-2023 3603302002210001 LUCKY AL FATIH 20-02-2021

23-05-2023 3603306104920004 MIRNAH WATI 10-05-2000

23-05-2023 3603307012030003 HERPA VIANA 30-12-2003

23-05-2023 3603104105920003 SOPIAH 01-05-1992

23-05-2023 3603304506210001 SITI HUMAYA 05-06-2021

23-05-2023 3603150802920003 RASIM 08-02-1992

23-05-2023 3603302610160002 ERLANGGA 26-10-2016

23-05-2023 7308170809950001 HAIRIL ANWAR 08-09-1995

23-05-2023 3603305008990003 DWI RATNASARI 10-08-1999

23-05-2023 st aisyah 07-01-2022

23-05-2023 REIKHANSA 23-11-2021

23-05-2023 3603305001800006 SOPIAH BINTI BUAN 10-01-1980

23-05-2023 3603301303470001 WIMAN L. 13-03-1959

23-05-2023 AQILA 27-01-2021

23-05-2023 3603303103180007 ARIFIN ZIDAN 31-03-2018

23-05-2023 6306015503640002 PARAMITHA ANDALA15-03-1964

23-05-2023 3603305505820008 SITI RUMAYATI 15-05-1982

23-05-2023 3603304910920007 SITI FATIMAH 09-10-1992

23-05-2023 1402076704870001 SURIANA 27-04-1987

23-05-2023 3603300808910007 MUHAMAD ANHAR 14-05-1991

23-05-2023 3603306209990001 NURSITI HASANAH 22-09-1999

23-05-2023 3671074206030005 ELSA SHINTIA RAHA 02-06-2003

23-05-2023 3603305010020003 RISKA INDRIANI 10-10-2002

23-05-2023 3216226207760003 IDA YULIANTI 22-07-1976

23-05-2023 3603304305750004 MULYATI BINTI MUD03-05-1975

23-05-2023 3671089291120003 EMMANUEL CRISTIA29-10-2008

23-05-2023 3603306703160001 AINURRAHMAH 27-03-2016

23-05-2023 3603304802590001 MUNI 08-02-1959

23-05-2023 nabila 06-08-2022

23-05-2023 3204054406920014 EVI NOVIYANI 04-06-1992

23-05-2023 3603304506780005 ERNAWATI BINTI U 05-06-1978

23-05-2023 3603302809950001 SAIPUL ANWAR 28-09-1996

23-05-2023 3671054509960001 SULISTIA AULIA 05-09-1996

23-05-2023 3603305811090001 SYPAH NURAJIJAH 18-11-2009

23-05-2023 3204065808010003 MULYANI AGUSTINA18-08-2001

23-05-2023 3603305412920001 MARCELINA 14-12-1992

23-05-2023 RANISA OKTAVIA 18-06-2022

23-05-2023 6172025505920003 SU CHIN 15-05-1992

23-05-2023 3603302407040002 MUHAMAD USTOHRI24-07-2004

23-05-2023 3603302412210002 ILHAM SETIAWAN 24-12-2021

23-05-2023 KREN KEZYA 14-08-2016

23-05-2023 ABRIZAN 22-03-2021

23-05-2023 1803073108920003 NANG AGUS GANTIR31-08-1992

23-05-2023 1305054803190001 FARZANA 08-03-2019

23-05-2023 SALBIAH 01-07-1982