PERNYATAAN DAFTAR KETERANGAN PRIBADI

Salah satu tujuan saya memasuki Sekolah Menengah Kejuruan

Kesehatan Bhakti Indonesia Medika adalah untuk memperoleh hasil yang A. DATA PRIBADI
baik dalam belajar agar dapat mencapai cita-cita. 1. Nama :
Dengan mematuhi tata tertib sekolah serta bimbingan para guru ………………………………………….
mata pelajaran, guru pembimbing dan wali kelas akan membantu saya …
dalam belajar dan mencapai cita-cita. 2. Tempat / tgl lahir :
Kami menyadari bahwa untuk memberikan bantuan agar kami ……………………………………………..
bisa berhasil di sekolah, diperlukan bahan-bahan sebagai keterangan. 3. Jenis kelamin : ………………………………………….
Oleh karena itu daftar isian yang termuat dalam BUKU PRIBADI SISWA …
ini saya isi dengan sejujur-jujurnya dan berdasarkan keadaan sebenarnya. 4. Suku / WNI / WNA :
…………………………………………….
Kediri, …………….………… 20…... 5. Agama :
Siswa …………………………………………….
6. Alamat tempat tinggal

………………………………………. : .................................................................
.....
…………………………………………………………………….
….
7. Jarak rumah ke sekolah :
……………………………………………………………………
…..
8. Transportasi ke sekolah :
……………………………………………………………………
…..
 9. Jumlah saudara :
…………………………………………………………………… Pernah
tinggal
…..
kelas
10. Nama orangtua Lama
a. Ayah : sekolah
…………………………………………….
NILAI UN
b. Ibu :
…………………………………………….
11. Pekerjaan orangtua Tamat
tahun
a. Ayah :
…………………………………………….
b. Ibu :
2. Pernah mengikuti kursus / les / pendidikan lain
…………………………………………….
………………………………………………………………….
12. Alamat orangtua
…..…
a. Ayah :
……………………………………………………………………
……………………………………………..
…...
b. Ibu :
3. Tanda penghargaan yang pernah diperoleh (baik yang diberikan
……………………………………………..
oleh sekolah maupun luar sekolah)
B. RIWAYAT PENDIDIKAN
……………………………………………………………………
1. Tuliskan riwayat sekolahmu sejak TK sampai masuk SMK
…..
Jenis TK SD SMP SMK
……………………………………………………………………
sekolah
Nama …..
sekolah 4. Pengalaman organisasi (pernah menjadi ketua kelas / pengurus
OSIS / pengurus organisasi / perkumpulan di luar sekolah)
Masuk
tahun
 ………………………………………………………………….
……………………………………………………………………
……….
C. KETERANGAN KELUARGA

N URAIAN AYAH IBU

E. STATUS SOSIAL EKONOMI KELUARGA
O
1 Nama KLASIFIKASI (Rp)
2 Umur Kriteria A : < 500.000
3 Agama Kriteria B : < 500.000 – 1.000.000
4 Alamat Kriteria C : 1.001.000 – 1.500.000
5 No telpon Kriteria D : 1.501.000 – 2.000.000
6 Pekerjaan Kriteria E : 2.001.000 – 3.000.000
7 Pendidikan Kriteria F : lebih dari 3.000.000
terakhir
8 Wali
F. DATA KESEHATAN
9 Pekerjaan
Catatlah data-data kesehatanmu :
10 No telpon
 Tidak tahan terhadap obat tertentu
11 Alamat
…………………………………………………………………
…
D. SUSUNAN KELUARGA / SAUDARA …………………………………………………………………
…
NO NAMA L/ HUBUNGAN KET
…………………………………………………………………
P
…
 Tidak diperbolehkan olahraga / renang dokter
 …………………………………………………………………  Aktivitas lain yang dilakukan di luar sekolah
………………………………………………………………… ………………………………………………………………
………………………………………………………………… ………………………………………………………………
……… …………
 Pernah sakit keras ? Sebutkan dan berapa lama  Menjadi anggota organisasi lain di luar sekolah
………………………………………………………………… ………………………………………………………………
………………………………………………………………… ………………………………………………………………
…… …………
………………………………………………………………… ………………………………………………………………
… ……
 Gangguan terhadap kesehatan mata, telinga, pernafasan,  Kegiatan ekstrakurikuler yang diikuti
pencernaan makanan peredaran darah dan sebagainya ………………………………………………………………
………………………………………………………………… ………………………………………………………………
………………………………………………………………… …………
………………………………………………………………… H. CITA-CITA STUDI SETELAH SMK
………  Menurut siswa :
G. AKTIVITAS SISWA …………………………………………….
 Hobby yang dikerjakan dengan sungguh-sungguh Alasan :
……………………………………………………………… …………………………………………….
……………………………………………………………… ………………………………………………………………
………… ……
 Olahraga yang dilakukan di luar sekolah  Menurut orangtua :
……………………………………………………………… …………………………………………….
……………………………………………………………… Alasan :
……….... …………………………………………….
 ………………………………………………………………
……  Apakah anda punya jadwal untuk belajar
………………………………………………………………..
I. CARA BELAJAR dan PRASARANA …
 Biasanya belajar sendiri atau kelompok  Kesulitan / gangguan anda belajar
………………………………………………………………...
……………………………………………………………… …
……
 Dimana anda belajar ……………………………………………………………….......
………………………………………………………………... ……………………………………………………………….
… …..
 Kapan biasanya anda belajar  Pelajaran yang paling mudah bagi anda
…………………………………………………………..
…….... ……………………………………………………………………
………………………………………………………………..
… ………………………………………………………………....
 Berapa lama anda belajar
…………………………………………………………………
………………………………………………………………  Pelajaran yang paling sulit bagi anda
…..
 Siapa yang biasa membantu anda belajar …………………………………………………………………

…………………………………………………………………… ………………………………………………………………....
……………………………………………………………………
… …………………………………………………………………
 …………………………………………………………………

TATA TERTIB

CATATAN PELANGGARAN SISWA DI SEKOLAH

No Tanggal Jenis pelanggaran Poin Paraf Paraf

siswa konselor
 KARTU KONSULTASI / WAWANCARA

No Tanggal Jenis masalah Paraf Paraf

siswa konselor
 BUKU KEPRIBADIAN SISWA

NAMA : …………………………………………………
KELAS : …………………………………………………

ALAMAT : …………………………………………………

SMK KESEHATAN BHAKTI INDONESIA MEDIKA KEDIRI

Jl. Ahmad Yani No. 12 Kota Kediri